ACTA DE CONSENTI MI ENT O I NFORMADO DEL PACI ENTE DE MI CROPI GMENTACI ÓN

( NO ES MAQUI LLAJE PERMANENTE NI TATUAJE).

1. ENTI ENDO Y ACEPTO que l a mi cr opi gment aci on a l a cual deseo por mi li br e vol unt ad
r eali zar me, al ser una t écni ca menos i nvasi va di f er enci ándose el t at uaj e tr adi ci onal y al
t ener un agr egaci ón menor en a pi el, r equeri r á 2 sesi ones par a obt ener un col or par eo y si n
vaci os. La segunda sesi ón deber á r eali zar se dent r o de un DELI NEDO DE LABI OS O FULL
COL OR EN L OS LBI OS y no menor a 4 ( cuatr o) se manas si es par a CEJAS PEL O A PEL O
( MI CROBLADI G).

2. ENTI ENDO Y ACEPTO que l a mi cr opi gment aci on t endr á un ci cl o vi t al de 2 a 3 años

apr oxi mada ment e, en el caso de l os pr ocedi mi ent os menci onados ant eri or ment e,
excepci ón de l a t écni ca PEL O A PEL O ( MI CROBLADI NG) en est a ul ti ma su ci cl o vi t al ser á
de 1 año a Año y sei s meses, dependi endo de:
- Cui dados habi t ual es en el ár ea f aci al, co mo so Cr e mas Hi dr at ant es y
Despi gment ant es
- Fr ecuenci a de peeli ng quí mi co en el ár ea de pr ocedi mi ent o
- Exposi ci ón pr ol ongada al sol
- Pi gment aci ón de l a pi el
- Ca mbi os fí sicos pr opi os de l a edad

3. ENTI ENDO Y ACEPTO que al r eali zar l a pri mer a sesi ón de l a mi cropi gment aci on, se
pasar a por un pr oceso de ci catri zaci ón en el cual di cho pr ocedi mi ent o se t or nar a más
oscur o por el pr oceso pr opi o de ci catri zaci ón que debe fi nali zar entr e 5 y 8 dí as segui dos de
l a pri mer a sesi ón. Una vez cul mi nado, el col or se t or nar a más cl ar o de l o esper ado y con el
paso de l os dí as hast a co mpl et ar 4 se manas el col or ll ega a un punt o de i nt ensi fi caci ón
donde ya se puede eval uar si es necesari a o no l a segunda sesi ón menci onada en el punt o
1.

4. ENTI ENDO Y ACEPTO que l a mi cr opi gment aci ón r eali zada en l as l í neas de l os oj os, el
obt ener un col or negr o en l a pi el es r el ati vo y sol o se r evel a en pr o medi o del 30 % de l as
per sonas, i ndependi ent ement e de l a r aza, pr ocedenci a o col or de pi el.

5. ENTI ENDO Y ACEPTO que si l a zona donde se r eali zar a mi cr opi gment aci ón poseo un
maquill aj e ant eri or y es necesari o corr egi rl o y perf ecci onarl o, t endr é que acept ar el
di agnósti co y r eco mendaci ón que det er mi nen l os t écni cos especi ali st as, puest o que el
r esul t ado de est e mi smo depende di r ect ament e del di seño y el col or que pr esent a l a
ant eri or pi gment aci ón.

6. DECLARO no padecer o desconocer el padeci mi ent o de al guna enf ermedad, daño fí si co,
ment al o i ncapaci dad gr ave que pueda af ect ar mi i nt egri dad act ual co mo r esul t ado di r ect o o
i ndi r ect o de l a r eali zaci ón de l a mi cr opi gment aci ón. He l eí do y ll enado el f or mat o de
CONRAI NDI CACI ONES CLI NI CAS a fi n de dar a conocer co mo est a mi est ado de sal ud
par a di cho pr ocedi mi ent o. En caso de mi desconoci mi ent o o de mentir a cer ca de mi
padeci mi ent o, exi mo de toda r esponsabili dad a PEL UQUERI A LENI NK.

7. DECLARO ser una per sona r ecepti va, posi ti va y confi ó en el crit eri o de l os pr of esi onal es y
no busco el l ado negati vo de l as si t uaci ones, que se han r esuel t o t odas mi s dudas
concer ni ent es a l a r ealizaci ón de l a mi cr opi gment aci ón, si en al gún mo ment o ca mbi o mi
actit ud f r ent e al pr ocedi mi ent o PELUQUERI A LENI NK se r eser var a su der echo de ad mi si ón
y me negar a l a pr est aci ón del ser vi ci o.
 8. ACEPTO que me han expli cado ver bal ment e ant es del pr ocedi mi ent o t odo l o que conci er ne
a l a t écni ca que voy a r eali zar me i ncl uyendo l os cui dados post mi cr opi g ment aci ón de l os
cual es depender á el 50% del r esul t ado fi nal de mi pr ocedi mi ent o. Reci bi r é por escrit o di chos
cui dados post, en caso de que l os t écni cos especi ali st as vean i ncu mpliendo de part e mí a
exi mo de t oda r esponsabili dad a l a PELUQUERI A LENI NK.

9. DECLARO que soy mayor de edad que t engo consenti mi ent o de mi s padr es acudi ent es
l egal es, que he l eí do, enti endo y acept o co mpl et ament e l os t er mi no e i mpl i caci ones de l a
t ot ali dad de l as cl ausul as ant es menci onadas y certifi co que l a i nf or maci ón consi gnada e
est e contr at o y en el li br o de r egi str o es corr ect a y verí di ca, además por que est oy
pr ocedi endo baj o pri nci pi os de buena f e por l o cual fir mo y dej o mi fi rma di git al en est e
docu ment o por li br e vol unt ad.

FECHA: _______________________

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NOMBRE DEL PACI ENTE: FI RMA DEL PACI ENTE:

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CEDULA _______________________

PROCEDI MI ENTO

TECNI CO PROFESI ONAL: _______________________

 CONTRAI NDI CACI ONES CLI NI CAS
NOMBRE: _____________________________________________________________
GENERO: _________________ EDAD: _________

Mar que con una X, si pr esent a al guno de l os si gui ent es padeci mi ent os:

Uso de Anti coagul ant es:

SI ___ NO___ CÚAL: _________________ CUALES: _____________________
Der matiti s sever as:
SI ___ NO___ CÚAL: _________________ CUALES: ____________________
Pr obl emas de ci catri zaci ón quel oi de u otr as:
SI ____ NO____ CÚAL: ________________ CUALES: ____________________
Lesi ones en el siti o a reali zar Micr opi gment aci ón:
SI ____ NO____ CÚAL: _________________ CUALES: _____________________
Se ha r eali zado ci r ugí a en el ár ea del par pado co mo ‘ ‘ bl ef ar opl astia’ ’ o ci r ugí as en el ár ea a
Mi cr opi gment ar que desea r eali zar se:
SI ___ NO____ CÚAL: __________________ CUALES: ________________________

TI EMPO APROXI MADO DE DI CHA I NTERVENCI ON QUI RURGI CA: ________________

NOTA: Si l a mayorí a de sus r espuest as f ue SI, deber á agendar una ci t a con nuest r o
per sonal médi co par a eval uar sus pr ocedi mient o puede r eali zar se o no.

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FI RMA CÉDULA