História Clínica

Hospital: ___________ Serviço: __________ Unidade: _________

Quarto: ______ Cama: _______ Médico: ____________________

1. IDENTIFICAÇÃO
Nome: _______________________________________________________
Sexo: _________ Idade: ____ / _________ Raça / Etnia: ______________
Estado civil: ______________________ Profissão: ____________________
Naturalidade: _____________________ Residência: __________________

2. DATA DE CONSULTA / INTERNAMENTO ___ / _______ /

__________

3. MOTIVO DE CONSULTA / INTERNAMENTO

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

4. HISTÓRIA ACTUAL

DOR
LOCAL
INTENSIDADE
INÍCIO
DURAÇÃO
FREQUÊNCIA
AGRAVAMENTO
ALÍVIO
SINT. ASSOCIADOS

 Sintomas principais:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

1
 5. ANTECEDENTES PESSOAIS

 Doenças anteriores e sua gravidade:

Papeira Escarlatina Cardiopatia

Sarampo Febre reumática Doença renal
Varicela Coreia Hipertensão
Difteria Tuberculose Icterícia
Poliomielite Diabetes Sífilis
Tosse convulsa Pneumonia outra

 História ginecológica:

Menarca Menorragia Leucorreia

U.P.M. Metrorragia Intervenções
Menopausa Hipermenorreia U.O.G.
Infecções Amenorreia T.S.H.
Dismenorreia Disparêunia Contracepção

 História Obstétrica:

Gesta Abortos
Para Filhos vivos
Complicações Infertilidade

 Admissão hospitalar (internamentos):

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

 Intervenções cirúrgicas:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

 Acidentes/Traumatismos:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

 Transfusões:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

 Terapêuticas já realizadas:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

2
  Alergias
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

 Vacinas:

BCG VASPR
TDP HBV
VAP Heamofilus
Outras

 Hábitos:

Alimentares: ____________________________ Tabágicos: __________________

Alcoólicos: ____________ Tóxicos: ___________ Medicamentosos: ____________

 Exercício físico/sedentarismo:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

6. HISTÓRIA SOCIAL/COMPORTAMENTAL
Nível educacional: ________________ Ocupação/Profissões: ______________
________________________________________________________________
Local de nascimento: _______________ Locais de residência: ______________
________________________________________________________________
(Residência) Tipo: __________ Asso.: ___________ Nº pessoas: ___________
Viagens: _______________________________________________________
Estado civil (actual/passado): _______________________________________
Filhos: ____________________________________

7. ANTECEDENTES FAMILIARES

ÁRVORE GENEALÓGICA

 Doenças de transmissão genética conhecida:

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

 Idade, estado de saúde ou causa de morte dos parentes em 1º grau:

3
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

 Inter-relações entre queixas actuais e doenças de familiares:

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

8. REVISÃO DE SISTEMAS
 Geral:
_________________________________________________
_________________________________________________ Perda de peso
Febre
_________________________________________________ Suores nocturnos
_________________________________________________ Arrepios
_________________________________________________ Alterações do apetite
_________________________________________________ Alterações do sono

 Pele e anexos:
_________________________________________________
_________________________________________________ Alt. pigmentação
Alt. textura
_________________________________________________
Prurido
_________________________________________________ Eritema
_________________________________________________ Alt. perspiração
_________________________________________________ Dor
Hemorragias
_________________________________________________
Edemas
_________________________________________________ Pelos/cabelos/unhas
_________________________________________________ Infecções

 Hematopoiético:
_________________________________________________
_________________________________________________ Anemia
_________________________________________________ Tend. Hemorrágicas
Equimoses
_________________________________________________ Adenopatias
_________________________________________________ Alt. do timo
_________________________________________________ Amígdalas/adenóides

 Sistema nervoso central:

_________________________________________________
_________________________________________________ Alt. consciência
_________________________________________________ Tremores
_________________________________________________ Convulsões
Rigidez
_________________________________________________ Visão/audição
_________________________________________________ Cefaleias
_________________________________________________ Alt. olfacto e paladar
_________________________________________________ Alt. linguagem
Ataxia
_________________________________________________ Disartria
_________________________________________________ Nevralgias
_________________________________________________ Vertigens
_________________________________________________ Parestesias/Paralisias
Espasmos
_________________________________________________ Atrofias musculares
_________________________________________________ Incontinência
_________________________________________________ Memória/concentração
_________________________________________________

 Olhos e anexos oculares:

4
_________________________________________________
Acuidade visual
_________________________________________________
Dor
_________________________________________________ Inflamações
_________________________________________________ Epífora
_________________________________________________ Edema palpebral
Escotomas
_________________________________________________
Fotofobia
_________________________________________________ Diplopia
_________________________________________________ Perdas de visão

 Ouvidos:
_________________________________________________
_________________________________________________ Acuidade auditiva
_________________________________________________ Dor
Inflamações
_________________________________________________
Zumbidos
_________________________________________________ Otorreia/otorragia
_________________________________________________

 Nariz, garganta e seios perinasais:

_________________________________________________
_________________________________________________ Dor
_________________________________________________ Inflamação
_________________________________________________ Epistaxis
Rinorreia
_________________________________________________ Sinusite/amigdalite
_________________________________________________ Rouquidão
_________________________________________________ Redução do olfacto

 Cavidade bucal e dentição:

_________________________________________________
_________________________________________________ Dentes presentes
_________________________________________________ Cáries
Dor
_________________________________________________
Inflamação
_________________________________________________ Sialorreia
_________________________________________________ Piorreia/abcessos
_________________________________________________ gengivorragias

 Pescoço:
_________________________________________________
_________________________________________________ Dor
_________________________________________________ Massas
Limitação da mobil.
_________________________________________________ Fístulas
_________________________________________________

 Mamas e região axilar:

_________________________________________________
Massas/nódulos
_________________________________________________ Alt. volume
_________________________________________________ Corrimento mamário
_________________________________________________ Dor
_________________________________________________ Inflamação

 Cardiovascular:
_________________________________________________
_________________________________________________ Dor pré-cordial
_________________________________________________ Cefaleias
Ansiedade
_________________________________________________ Dispneia
_________________________________________________ Ortopneia
_________________________________________________ Alt. consciência
_________________________________________________ Nictúria

5
 DPN
_________________________________________________ Diaforese
Náuseas/vómitos
_________________________________________________ Palidez
_________________________________________________ Cianose
_________________________________________________ Fadiga peq esforços
_________________________________________________ Palpitações/sopros
Edemas extrem.
_________________________________________________ Varizes
_________________________________________________ Tromboflebites
_________________________________________________ Fen. Raynaud
_________________________________________________ Dor membros repouso
Claudicação
_________________________________________________ Arrefec. extremidades

 Respiratório:
_________________________________________________
_________________________________________________ Tosse
_________________________________________________ Dispneia
Expectoração
_________________________________________________ Toracalgias
_________________________________________________ Infecções respiratórias
_________________________________________________ Pieira
_________________________________________________ Hemoptises

 Gastrointestinal:
_________________________________________________
_________________________________________________ Alt. do apetite
Alt. do peso
_________________________________________________
Disfagia
_________________________________________________ Azia/pirose
_________________________________________________ Regurgitação
_________________________________________________ Halitose
Sialorreia
_________________________________________________
Enfartamento
_________________________________________________ Náuseas/vómitos
_________________________________________________ Intolerância alimentos
_________________________________________________ Dispepsia
_________________________________________________ Epigastralgias
Hematemeses
_________________________________________________ Cólicas
_________________________________________________ Flatulência
_________________________________________________ Alt. trânsito intestinal
_________________________________________________ Hérnias
Tenesmo
_________________________________________________ Falsas vontades
_________________________________________________ Alt. morf. das fezes
_________________________________________________ Alt. cor da pele
_________________________________________________ Hemorróidas
Incontinência
_________________________________________________ Perdas sangue/muco
_________________________________________________

 Tracto génito-urinário:
_________________________________________________
_________________________________________________ Jacto urinário
Poliúria
_________________________________________________
Polaquiúria
_________________________________________________ Oligúria
_________________________________________________ Urgência miccional
_________________________________________________ Nictúria
Disúria
_________________________________________________
Hematúria
_________________________________________________ Ardor
_________________________________________________ Patologia venérea
_________________________________________________ Corrimento

 Músculo-esquelético:

6
_________________________________________________
Dor
_________________________________________________
Edemas
_________________________________________________ Calor/rubor
_________________________________________________ Rigidez
_________________________________________________ Deformações
Mialgias
_________________________________________________
Alt. força
_________________________________________________

 Endócrinas:
_________________________________________________
Poliúria
_________________________________________________ Polidipsia
_________________________________________________ Polifagia
_________________________________________________ Tremor
_________________________________________________ Intolerância calor/frio
Alt. da pilosidade
_________________________________________________ Alt. da estru. corporal
_________________________________________________ Massas cervicais
_________________________________________________ Alt. da voz/visão
_________________________________________________ Sudação
Irritabilidade
_________________________________________________

 Psiquiátrico:
_________________________________________________ Nervosismo
_________________________________________________ Depressão
_________________________________________________ Insónias
_________________________________________________ Pesadelos
Alt. do
_________________________________________________ comportamento

9. EPÍCRISE
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

10. EXAME OBJECTIVO

SINAIS VITAIS
Estado de consciência
Pulso
Frequência respiratória
Temperatura axilar
Tensão axilar
Pressão arterial
GENERALIDADES
Tipo constitucional
Idade aparente/real
Nutrição
Peso
Altura IMC:
Alterações do peso
PELE

7
 CABEÇA
Geral
Olhos
Ouvidos
Boca, nariz e orofaringe
PESCOÇO
Inspecção
Palpação
Auscultação
MAMAS
Inspecção
Palpação
Auscultação
TÓRAX
Inspecção
Palpação
Percussão
Auscultação
Pulmonar
Cardíaca
ABDÓMEN
Inspecção
Palpação
Percussão
Auscultação
MEMBROS
Inspecção
Palpação
Auscultação
SISTEMA ÓSTEO-ARTIC.
Inspecção
Palpação
EXAME NEUROLÓGICO
Pares craneanos
Cerebelo
Sistema Motor
Reflexos
Sensibilidade
Funções associativas
Marcha
GENITAIS

REGIÃO ANORECTAL

RESUMO

8
 11. HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS / TERAPÊUTICA PROVISÓRIA

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

12. EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

13. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

14. PROPOSTA TERAPÊUTICA

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

15. PROGNÓSTICO E PLANO DE SEGUIMENTO

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Ass.: _____________________________