DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Historia clínica
Datos de identificación

Nombre: Jose Manuel

Apellido: Martinez Restrepo

Edad: 28

Sexo: Masculino

Ocupacion: Abogado

EPS: Sanitas

Nacimiento: Villavicencio

Cedula: 1122987678

Procedencia: Granada

Religion: no refiere

Rh: +

Tipo de sangre: O

MOTIVO DE CONSULTA
“Paciente quien consulta “ por fuerte dolor en el abdomen”

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente masculino de 28 años quien consulta por dolor gástrico que se irradio al hemiabdomen
derecho el cual empezó con una intensidad baja pero en las ultimas horas se ha incrementado
con un valor de 9 sobre 10 en la escala del dolor , siendo 1 lo menos intenso y 10 lo mas intenso,
el dolor se exacerba al caminar, el paciente no refiere ningún síntoma urinario

Revisión por sistemas

Paciente en mal estado general, refiere que ha tenido fiebre los últimos 3 dias, no puede ingerir
ningún alimento ya que lo vomita de inmediato.

Refiere dolor en todo su cuerpo, se encuentra palido, sudoro y con boca seca

Corazón: se evidencia presencia de taquicardia

Respiratorio: ruidos respiratorios normales sin evidencia de taquiapnea, ni bradiapnea

Urinario: deposiciones normales

Intestinal: deposiciones normales

No refiere ningún otro síntoma

REVISIÓN POR SISTEMAS

ESTADO GENERAL: Refiere astenia, adinamia, fiebre, malestar general.

- NEUROLÓGICO: Niega, cefalea Niega parestesia, insomnio.

- SISTEMA SENSORIAL: ojos: niega dolor, niega secreciones, niega ardor, niega disminución
de la agudeza visual, niega prurito, diplopía.
Oídos: niega hipoacusia, otorrea, otoliquia, otorragia, otalgia, vértigo, prurito.
Nariz; refiere buena agudeza olfatoria, niega dolor y obstrucción nasal;
Boca y garganta: refiere halitosis, odinofagia, disfonía, No refiere xerostomía.
- RESPIRATORIO: niega disnea, hemoptisis, sibilancias y vómica.
- CARDIACO: Niega palpitaciones, dolor torácico alguno, disnea.
- GASTROINTESTINAL: Refiere náuseas y vómito.
- GENITOURINARIO: Niega incontinencia, hematuria, polaquiuria, disuria, nicturia, coluria,
anuria, sensación de peso, secreciones, prurito y dolor genitales.
- ENDOCRINO: Niega polidipsia, polifagia, poliuria, intolerancia al frío o al calor.
- VASCULAR PERIFÉRICO: Niega edema de miembros inferiores, niega claudicación
intermitente.
- OSTEOMUSCULAR: Refiere mialgias, artralgias. Niega crujido articular.
- PIEL Y ANEXOS: Niega resequedad de la piel y prurito.

ANTECEDENTES

Antecedentes:

Personales:

Patológicos: hepatitis A

Quirúrgicos: osteosíntesis en femur derecho, no refiere complicaciones

Traumáticos: fractura de femur derecho

Alérgicos: ibuprofeno y naproxeno

Toxicos: fumador de 4 cigarrilos diarios desde los 16 años

Hospitalarios: no refiere

Farmacológicos: no refiere
Transfusionales: no refiere

Familiares:

 Madre hipertensa
 Abuelo diabético
 Padre: cáncer de próstata

Examen físico

Frecuencia cardiaca: 120 latidos por minuto

Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones por minuto

Tensión arterial: 180/84 mmHg

Temperatura : 39 grados

No vitales

Peso: 70Kg

Tall: 1.69

IMC: 24 Kg/m2

Circunferencia abdominal: 80 cm

EXAMEN FÍSICO

ASPECTO GENERAL: Paciente en buen estado general, alerta, hidratada, febril al tacto, en posición
decúbito supino, visiblemente álgica, sin signos de dificultad respiratoria ni de respuesta
inflamatoria sistémica, colaboradora al interrogatorio.

SIGNOS VITALES
- Presión arterial : 122/80 mmHg
- Frecuencia respiratoria : 18 por min
- Temperatura : 38.9 º
- Frecuencia cardiaca: 84 ppm
- Saturación de O2: 99

SIGNOS NO VITALES
- Peso : 53 Kg
- Talla : 1.56
- IMC: 21
análisis

Paciente quien se muestra con signos y gestos de dolor, al examen físico del abdomen se
encuentra duro con signos peritoneales positivos, paciente el cual manifiesta resistencia al
examinarlo

DIAGNOSTICO

POSIBLE APENDICITIS

PLAN DE MANEJO

Suministrar liquidos via intravenosa, Dejar en observación, y tomar exámenes complementarios

y revisión para Cx