Alteraciones de las membranas fetoovulares

Polihidramnios
El polihidramnios o hidramnios es un síndrome clínico cuyo exponente más caracteristico es el aumento
exagerado de la cantidad de líquido amniótico( normalmente 300 y 900 ml) . Se considera arbitrariamente
que hay polihidramnios cuando en el embarazo de término excede los 2000 ml, o los 1000 ml a las 20
semanas. Utilizando diferentes índices obtenidos por ultrasonografía bidimensional , se puede cuantifican
la cantidad de líquido amniótico midiendo el máximo bolsillo, en el eje vertical, observado en cada uno de
los cuatro cuadrantes en que se divide el abdomen. Cada uno de los valores obtenidos se suman y
configuran el índice. Según esta metodología, el hidramnios es definido cuando se presenta un índice
mayor de 24 cm
Mecanismo que lo produce. Está asociado a algunos factores: fetales y maternos :
 Factores fetales. Embarazos múltiples, sobre todo en embarazos dobles monocigóticos; anencefalia y
espina bífida (en la que el líquido cefalorraquídeo filtrante contribuiría a aumentar el volumen del
compartimiento amniótico); lesiones hipofisarias e hipotalámicas (que al actuar sobre la producción de
hormona antidiurética modificarían la función renal fetal con aumento de la excreción de orina);
atresia de esófago y duodeno (que imposibilita la reabsorción intestinal del líquido amniótico) , hydrops
fetalis por inmunización Rh, o hydrops no inmune y sífilis congénita .
 Factores maternos; diabetes.
Sintomatologia y diagnóstico. Es variable según la época de su aparición, la rapidez de su evolución y su
abundancia.
La embarazada refiere que le ha crecido mucho el vientre y con excesiva rapidez, que percibe menos los
movimientos fetales, que siente dolores en el abdomen y en los muslos y en casos importantes pede
presentar disnea.
A la inspección se aprecia un abdomen más aumentado de tamaño que lo normal, la piel con muchas
grietas y edema suprapúbico
A la palpación se encuentra un útero muy voluminoso, sobredistendidoy fluctuante. El contenido uterino
es difícil de palpar, pero hay sensación de peloteo muy manifiesto simple y doble (signo del témpano) y
onda líquida.

Formas clínicas:
⤷ Crónico: en el último trimestre, el aumento del volumen es discontinuo y bien tolerado.
⤷ Agudo: raro, entre las 20 y 26 semanas y es de mal pronóstico. Grávida agitada, disneica y con dolores
abdominales.

Diagnóstico diferencial:
⤷ El crónico se debe distinguir de: embarazo múltiple, ascitis y quiste de ovario.
⤷ El agudo de: mola hidatiforme, retención de orina, el sondeo la descarta, desprendimiento
normoplacentario.
Evolución: el agudo rápidamente distiende el útero hasta un tamaño enorme. Sobrevienen trastornos
cardiorrespiratorios, náuseas, vómitos, dolor uterino intenso. Puede poner en peligro la vida de la madre.
En general el parto se produce antes de alcanzar la viabilidad fetal. En el crónico el aumento del líquido se
efectúa por brotes intermitentes y el organismo tiene tiempo de adaptarse, generalmente es bien tolerado.

Tratamiento: en el embarazo restricción hídrica, régimen hiposódico, diuréticos, indometacina. En el

crónico, profilaxis del parto prematuro. En el agudo, punción amniótica evacuadora. En el parto, rotura
artificial de la bolsa cuando la dilatación cervical se encuentre entre los 3-4cm. En el alumbramiento,
infusión IV de oxitocina y bolsa de arena para evitar hemorragias atónicas.
OLIGOAMINIOS
Oligoamnios u oligohidramnios, cuadro con una cantidad de líquido amniótico que no excede los 300 ml,
4% de los partos. Puede estar vinculado con anomalías renales del feto (agenesia renal, riñones
poliquísticos, obliteración ureteral, etc.), con restricción del crecimiento intrauterino, en el embarazo de
postérmino y otras anomalías congénitas. La altura uterina es menor y los fetos al nacer, son de escaso
desarrollo, piel dura y seca y presentan deformaciones de columna, pie bot, etc. La hipoplasia pulmonar es
frecuente debido a: que la compresión sobre el tórax dificulta su expansión y por ende la pulmonar, la
ausencia de movimientos respiratorios fetales con disminución del flujo pulmonar y a la imposibilidad de
retener liquido amniótico en los pulmones.
El índice de líquido amniótico es inferior al percentilo 2,5. Durante el TDP es más frecuente la compresión
de los vasos umbilicales produciéndose Dips variables de amplia duración que pueden llevar a sufrimiento
fetal.

Tratamiento: amnioinfusión con el objeto de restituir el volumen de líquido amniótico. Realizarse solo
cuando los beneficios sobrepasan los riesgos, en centros de alta complejidad y con especialistas
entrenados.
Síndrome de rotura prematura de las membranas ovulares
A la rotura de membranas se la denomina prematura cuando ocurre antes del comienzo del trabajo de
parto (para algunos por lo menos 1 hora antes
Se considera periodo de latenciael tiempo trascurrido entre el momento en que se produce la rotura y el
parto.
Cuando este período supera las 24 horas, a la rotura se la define como prolongada
⤷ Riesgo materno: aumenta morbimortalidad a expensas de la infección.
⤷ Riesgo fetoneonatal: eleva la morbimortalidad. Depende de: inmadurez (enfermedad de membrana
hialina, presentaciones pelvianas); infección y accidentes del parto (prolapso del cordón y/o partes fetales).
⤷ La zona más débil de las membranas es la que se presenta sobre el orificio cervical interno: “membranas
cervicales o dependientes”.

Factores de Riesgo de RPO Momento en que se produce la rotura espontánea de

Infección intrauterina, principalmente en las membranas ovulares. Es común observar que en
prematuros condiciones maternas y fetales similares las membranas
Metrorragia del segundo y tercer trimestre se comportar en forma muy variable en cuanto al
Parto prematuro previo momento de su rotura espontánea. Esta puede ocurrir a
Tabaquismo crónico cualquier edad gestacional sin que haya comenzado el
Enfermedades del tejido conectivo (Ehlers- trabajo de parto o en cualquier momento del mismo.
Danlos) Estiramiento de las membranas.
Conización a) La elasticidad de las membranas varía muy poco de un
Cerclaje lugar a otro del saco ovular.
Enfermedad pulmonar crónica b) El momento de la rotura es tan variable que indica que
su resistencia al estiramiento varía mucho de un caso a
Sobredistensión uterina (PHA, embarazo
otro.
múltiple)
c) No hay correlación entre la tensión-presión fisiológica
Amniocentesis o cordocentesis
patológica a que las membranas están sometidas durante
Embarazo con DIU
el embarazo y el parto y la rotura
"Membranas cervicales" o "dependientes". Punto crítico de la rotura.
La zona más débil de las membranas es la que se presenta sobre el orificio cervical interno. Desde la
mitad de la gestación, a las membranas que están obturando esta zona -de hasta 1 cm de diámetro-se las
denomina "membranas cervicales" o "membranas dependientes". Las membranas cervicales se hallan en
contacto con el moco y otros elementos del orificio interno.
Las membranas cervicales están pobremente nutridas en comparación al resto. En la parte cercana al
cérvix, el endometrio y la decidua tienen menor desarrollo. A nivel del orificio cervical las membranas se
hallan sólo en contacto con la decidua capsular. También a este nivel soportan la mayor tensión y
estiramiento por ausencia de la pared uterina.
El punto más frecuente de la rotura (punto crítico) es el de la zona que contacta con el orificio cervical. En
el saco o bolsa que se presenta, si ésta se ha formado, se puede ver retrospectivamente, con técnicas de
tinción, que la rotura del corion y amnios en la mayoría de los casos se inició en esa zona.

Mecanismos de rotura espontanea de membranas:

 Por alteración de la estructura de las membranas cervicales: en cualquier edad gestacional, pero
en particular entre 30-34 semanas.
 Por deformación y estiramiento a nivel del orificio cervical: ocurre espontáneamente después de
cambios funcionales del segmentocérvix (borramiento y comienzo de dilatación) acompañados por
contracciones uterinas. En la mayoría de las roturas prematuras antes del término, el amnios y el
corion se rompen simultáneamente; esto se debe a su fuerte adherencia a la capa esponjosa. Cuando
la rotura es en término, la capa esponjosa, por gelatinización, permite el deslizamiento del amnios
sobre el corion; en un primer término se rompería el corion por estar adherido a la decidua y en un
segundo tiempo al amnios.
 Mecanismos de formación y rotura de dos sacos ovulares: se produce una acumulación de líquido
amniótico en el espacio virtual amniocorial por filtración a través del amnios o por secreción. La rotura
del corion determina salida de líquido al exterior, y al conservarse el amnios integro se forma una
segunda bolsa. Esta se rompe posteriormente

Etiología:

⤷ Traumatismos: tactos digitales, en especial cuando se intenta despegar las membranas de la pared
segmentocervical, la colocación del amnioscopio, catéteres para presión intrauterina, sondas para iniciar
parto, etc.
⤷ Infección local: colonización del tracto genital por trichomonas, EGB, Neisseria gonorrhoae y chlamydia
trachomatis por debilitación de membranas cervicales. También grupo GAMM.
⤷ Incompetencia istmicocervical: al aumentar dilatación cervical, disminuye soporte de las membranas
cervicales. Esto hace que a determinada dilatación se produzca una hernia del saco ovular en ese punto.
Luego las membranas se pueden romper en ausencia de contracciones por: estiramiento – acción
traumática (coito, tacto, etc.) – mayor exposición a gérmenes vaginales.

Diagnóstico:
La embarazada acude de forma espontánea refiriendo perdida de líquido.
⤷ Interrogatorio: color, cantidad, fecha y hora de comienzo.
⤷ Examen genital externo: en zona vulvar se puede ver liquido amniótico blanco claro, a veces opaco o
ambarino o teñido de meconio. Olor semejante al semen o hipoclorito de sodio. Cuando se confirma el
diagnóstico, evitar acción (especulo, tacto, etc.) que pueda llevar a infección.
⤷ Examen genital interno: si por inspección el cuadro no se aclara, se introduce especulo esterilizado y
seco. Si el líquido no fluye en forma espontánea, se puede presionar el fondo uterino para favorecer salida.
En caso positivo, se recoge liquido con una pipeta en el fondo de saco posterior para laboratorio. Si todavía
no es posible obtener líquido, se levantará la presentación con una mano y con la otra se presionará el
fondo uterino.
⤷ Pruebas auxiliares de diagnóstico: pH, cristalización, tinción de células de piel fetal y glóbulos
lipídicos, presencia de fosfatidilglicerol y cambios de color del líquido. Ecografía.
Diagnóstico diferencial:
⤷ Emisión involuntaria de orina
⤷ Flujo vaginal abundante
⤷ Rotura alta de membranas (discutida)
⤷ Saco ovular doble (bolsa amniocorial)

Conducta obstétrica:
Depende de la sospecha o presencia de infección ovular y el desarrollo y madurez fetal (pulmón). Lo ideal
es obtener liquido por vía vaginal (especulo) ya que por amniocentesis puede producirse infección. Si en
muestra de líquido el fosfatidilglicerol no está presente o si dicha muestra no se pudo obtener, se
administran corticoides.

Conducta ante infección ovular: interrumpir gestación, extraer muestra para cultivo y antibiograma,
ATB (ampi y genta).
Conducta cuando no hay signos de infección y se presume inmadurez: reposo absoluto para prevenir
prolapsos o inicio de parto prematuro, higiene perineal cada 6hs y apósito esterilizado, prohibición de
tactos vaginales – especulo – amnioscopio, control de contractilidad uterina durante 30min cada 6-8hs (no
indicar útero-inhibidores), control de T y pulso cada 6hs, recuento y formula leucocitaria a las 24hs del
ingreso, profilaxis con ATB (discutido).
→ En embarazos de 26 semanas o menos (<1000g): la conducta será analizada según el caso. Embarazo
extramembranoso o extramniocorial (rotura de las membranas antes de la fusión de las caducas): cuadro
raro que se da antes de las 21 semanas. Las membranas se retraen y el feto sigue su desarrollo fuera de la
cavidad ovular, en contacto con la pared uterina. El aborto y el parto prematuro son la regla. El feto
presenta deformaciones por compresión que sufre el útero.
→ En gestaciones de 27 a 33 semanas: si no hay posibilidad de estudios de maduración pulmonar, se
administra betametasona a razón de 12mg/día durante 2 días y se mantendrá conducta expectante hasta
las 34 semanas para luego interrumpir embarazo. No practicar uteroinhibición. Si hay posibilidades de
realizar test de maduración y hay evidencia de madurez pulmonar, se interrumpe embarazo. En cuanto se
compruebe presencia de fosfatidilglicerol se interrumpe el embarazo. En caso contrario, se espera a las 34
semanas. En ningún caso se administrarán dosis de rescate cada 7dias de corticoides.
→ En gestaciones de 34 semanas o más: y si el parto no se inicia espontáneamente dentro de las 24 hs de
ocurrida la rotura, se procederá a interrumpir el embarazo.

Conducta general para interrumpir embarazo: se intenta inducción del parto con oxitocina IV. → Se
realiza solo un tacto vaginal al comienzo y otro cuando la embarazada refiera deseos de pujar.
→ Se administran ATB durante todos los trabajos de parto, espontáneos o inducidos para prevenir
endometritis puerperal e infección en neonatos por EGB (ampi 2g cada 6hs IM). Ante fracaso, se decidirá
cesárea. Se trata de que el nacimiento se dé dentro de las 24 hs después de decidir la interrupción.
→ Amnioinfusión: solución salina o Ringer lactato para disminuir compresión umbilical durante el TDP y
Dips variables.

Conducta en puerperio: en ausencia de infección: a) control cada 12 hs de T, pulso, involución uterina y

loquios; b) mantener los ATB dado durante el parto por 4 días más; c) administrar oxitócicos. En presencia
de infección: a) aumentar frecuencia de controles a uno cada 6hs; b) continuar con ATB hasta tener
resultado de cultivo y antibiograma.