Enfermedad Diarreica Aguda

Tratamiento Hidroelectrolítico
Concepto:

Todo proceso mórbido, de etiología múltiple, que tiene entre sus síntomas más
importantes la diarrea, y que se puede o no acompañar de trastornos hidroelectrolíticos
y del equilibrio ácido-base.

La diarrea se define como un aumento brusco en el número de las deposiciones, en el

volumen usual de las mismas, o un cambio en las consistencias de la misma a estado
líquido (toman la forma del recipiente donde se vierten).

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define a la EDA como una enfermedad de

comienzo rápido caracterizada por el incremento en el número y el volumen de las
evacuaciones al día (3 o más), alteración de la consistencia de las heces con una
duración menor de 14 días.

Clasificación:

Según la duración se considera aguda si su duración es menos de 14 días y

persistente 14 días y más.

Las agudas pueden ser:

1. Acuosas:
a) Secretoria: Forma más común de diarrea en la infancia, se caracteriza por
diarreas líquidas, abundantes en número y en cantidad que producen gran
pérdida de agua y electrolitos y con frecuencia llevan a la deshidratación y la
acidosis metabólica. Es producida por: bacterias (ECET, ECEP. Shigella,
salmonella, estafilococo auereus, clostridium perifringens y difficile, klebsiella
aerobacter, pseudomona, vibrios coléricos- no coléricos- no aglutinables);
parásitos (cryptosporidium parvum); virus (rotavirus).
b) Osmótica: Se caracteriza por deposiciones de pequeño volumen y frecuentes,
generalmente no producen deshidratación, presentan una osmolaridad elevada
lo que da lugar al eritema perianal Es producida por: Disalimentación; virus
(rotavirus, agente Norwalk, adenovirus, astrovirus, calicivirus, coronavirus,
enterovirus, pequeños virus redondos); parásitos (giardia lamblia,
microsporidios, enterocytozoon bieneusi, encephalitozoon intestinalis,
cryptosporidium parvum, ciclospora cayetanensis, isospora belli); bacterias
(ECAD, ECEAgg, ECEP).
2. Con sangre:
a) Invasiva (exudativa): Producen un síndrome disenteriforme que puede iniciar
como diarrea secretora y después hacerse mucosanguinolenta, con pujos,
tenesmo, fiebre elevada, gran toma del estado general y en ocasiones
convulsiones. Es producida por: Bacterias (ECEI, salmonella, shigella,
 campylobacter fetus jejuni, yersinia enterocolítica, aeromonas, plesiomonas);
parásitos (Entoameba histolítica, balantidium coli).
b) No invasiva: ECEH y otras.

Según su etiología pueden ser no infecciosas (disalimentación, medicamentos como

sales de fe- antibióticos- citostáticos- laxantes, endocrinometabólicas [hipertiroidismo,
uremias], poliposis difusa, diverticulosis del cólon, otras e infecciosas parenterales o
enterales.

Diagnóstico:

Eminentemente clínico y se basa en una historia clínica detallada con una exploración
física adecuada, pudiendo complementarse con datos de laboratorio. Según la clínica,
no se requieren pruebas de laboratorio.

De ser necesario: hemograma y eritro, HF directo, Test virológicos, Test cólera,

coprocultivo, urocultivo, polimorfos nucleares neutrófilos en HF, gram en HF,
gasometría e ionograma.

Complicaciones:

 Hidrominerales: deshidratación, acidosis metabólica, hipopotasemia,

hipocalcemia, hipernatremia.
 Digestivas: íleo paralítico, invaginación intestinal, enteritis necrotizante,
neumatosis quística intestinal, peritonitis, apendicitis, déficit transitorio de
disacaridasa, trombosis mesentérica, enteropatía perdedora de proteínas.
 Renales: ITU, trombosis de la vena renal, necrosis cortical bilateral, papilitis
necrotizante, síndrome hemolítico urémico.
 Respiratorias, neurológicas, cardivasculares, endocrinas, iatrogénicas.

Tratamiento:

 El principal pilar es la prevención

 Evaluar, clasificar y decidir según estado de hidratación del paciente
 Pesar y conocer el peso previo del niño

La deshidratación se clasifica según la concentración de Na + (130-150mEq/L) en

hipertónica, isotónica o hipotónica y según el porciento de pérdida de peso corporal en
lactantes: menos del 5% deshidratación leve; 5-10% moderada; >10 grave y en niños
mayores: <3% leve, 3-7% moderada, >7% grave.
Signos de deshidratación en el niño:

A B C
Condición Bien alerta Intranquilo Comatoso*
Irritable Hipotónico
Ojos Normales Hundidos Muy hundidos
y secos
Lágrimas Presentes Ausentes Ausentes
Boca y lengua Húmedas Secas Muy secas
Sed Normal Bebe con Bebe mal o
Avidez No es capaz de beber
Signo de pliegue Desaparece Desaparece Desaparece muy
rápidamente lentamente lentamente
Decida No signos 2 o más signos 2 o más que incluya 1 *
de deshidratación Deshidratación Deshidratación grave
Ligera-moderada
Trate Plan A Plan B Plan C
 Composición SRO SRO
(mmol/L) Clásica Bajo contenido
Sodio 90 75
Cloro 80 65
Potasio 20 20
Citrato trisódico 10 10
Glucosa 111 75
Osmolalirad 311 245

Plan A:

 Mantener la alimentación habitual del paciente (corregir si hay errores en la

confección)
 Aumentar los líquidos y SRO:
 Menores de 2 años: Se recomienda administrar de 50 a 100 ml de SRO
después de cada deposición con líquido
 Entre 2-10 años: 100 a 200 cc de SRO
 Mayores de 10 años: A libre demanda
 Otras consideraciones:
10 ml/kg/deposición
2 ml/kg/vómito
 Sulfato de Zn (10mg para <6meses, 20mg de 6 meses en adelante por 14 días)
 Educación a la familia (identificar los signos de empeoramiento y de alarma,
como preparar los alimentos, las SRO)

Plan B:

 Administrar SRO:

• Menores de 10 kg:
  Con deshidratación leve administrar 50 ml/Kg de SRO en 4 horas. Se
recomienda que la cantidad resultante sea administrada cada 5 minutos

 Con deshidratación moderada administrar 100ml/Kg con la misma distribución

explicada anteriormente

• Mayores de 10 kg:

 Con deshidratación leve 30 ml/Kg

 Con deshidratación moderada 60 ml/Kg

 Si después de 4 horas no hay signos de deshidratación retomar Plan A

 Si después de 4 horas mantiene signos de deshidratación repetir Plan B por 2
horas y reevaluar
 Si signos de empeoramiento pasar a Plan C
 Contraindicaciones de la terapia con SRO (vómitos incoercibles, íleo paralítico,
funcionamiento renal alterado, disminución del nivel de conciencia, elevado
gasto fecal (+10-15 ml/kg/h, sospecha de abdomen agudo, convulsiones)
 Alimentar al niño lo antes posible

Plan C:

Sin Shock hipovolémico:

 Evaluar la presencia o no de shock hipovolémico

 Evaluar presencia de diarrea colérica o no
 Evaluar estado nutricional del paciente
 Total de líquidos a utilizar 100 ml/kg (Lactato Ringer, ClNa 0.9%)

Repetir si el pulso humeral es todavía muy débil o no se detecta

Ofrecer SRO tan pronto el niño pueda beber a razón de 5ml x Kg x hora. Usualmente
esto ocurre después de 3- 4 hora en el menor de 1 año y de 1-2 horas en el mayor de 1
año.
  Si no hay acceso venoso y se puede utilizar al tubo digestivo: SRO 20 ml/kg/h
hasta 6 horas ( 120 ml/kg ); reevaluar cada 2 horas, si vómitos ó distensión
abdominal disminuir ritmo de infusión

Con Shock hipovolémico:

 Bolos de NaCl 0.9% o Hartman 20 ml/kg hasta 60 ml/kg

 Diarrea Colérica: Total de líquidos 120 ml/kg en 3 horas, 1era. hora 60 ml/kg,
2da. hora 30 ml/kg y 3era. hora 30 ml/kg. La cantidad total es 200 ml/kg en las
24 primeras horas

Particularidades en el desnutrido agudo severo:

 No usar las SRO clásicas por su elevado contenido en sodio

 Estos pacientes presentan un déficit severo de potasio y magnesio, los cuales
pueden demorar hasta 2 semanas sin corregirse. El edema es el resultado de
esta deficiencia
 No administrar diuréticos, ni cantidades elevadas de sodio, que puedan llevar a
la muerte del paciente
 Administrar una cantidad extra de Potasio (3-4 mmol/Kg/día) y Magnesio (0.4-0.6
mol/Kg/día)
 ReSoMal:

Agua 2000 ml

SRO 1 paq (27 g)

Sacarosa 50 g

Sol. Electrolitos/mineral 40 ml

Administrar muy lentamente por vía oral o por sonda nasogástrica

- Dar 5 ml/Kg cada 30 min en las primeras 2 horas. Dar 5-10 ml/Kg/hora en las
próximas 4 a 10 horas

 Monitoreo en el tratamiento: Deben disminuir la FC, FR e iniciar la diuresis, si

esto no ocurre, debe sospecharse infección coexistente ó sobrehidratación.

- Detener la administración de ReSoMal de inmediato

- Valorar en 1 hora

- Muchas veces el paciente severamente desnutrido está rehidratado y no muestra

signos ni síntomas clínicos de progreso en el tratamiento

Si shock:

 Canalizar una vena (extracción de sangre para exámenes de laboratorio de

urgencias)
 Pesar al paciente para calcular el volumen de líquido a administrar
 Administrar líquidos endovenosos: 15 ml/Kg/ en 1 Hora
 Medir frecuencia cardíaca y respiratoria al inicio y cada 5-10 min, si hay signos
de mejoría (FC/FR bajan):
Administrar líquidos EV 15 ml/Kg/ 1 hora, después pasar rehidratación oral ó
con sonda nasogástrica con ReSoMal a 10 ml/kg/hora hasta 10 horas.
 Reiniciar la alimentación

Tratamiento hidroelectrolítico en pediatría

Agua corporal total:

En el niño mayor o adulto: Intracelular (30-40%), extracelular (20-25%)[Intersticial

15%][Plasma 5%].
Concentraciones de los principales aniones y cationes del líquido intracelular y del
plasma:

Osmolalidad:

El LIC y el LEC están en equilibrio osmótico porque la membrana celular es permeable

al agua. Si la osmolalidad de uno de los compartimentos cambia, el movimiento del
agua igualará rápidamente la osmolalidad.

La osmolalidad normal del plasma es de 285-295 mOsm/kg

Osmolalidad = 2×[Na]+[glucosa]/18+[BUN]/ 2,8

La glucosa y el nitrógeno ureico en sangre (BUN) se miden en mg/dl. a división entre

18 y 2,8, respectivamente, convierte estas unidades en mmol/l.

La osmolalidad efectiva puede calcularse de la siguiente manera:

Osmolalidad efectiva = 2×[Na]+[glucosa]/18

La osmolalidad efectiva (también llamada tonicidad) determina la fuerza osmótica que

condiciona el desplazamiento de agua entre el LEC y el LIC.

Factores que influyen en el balance hídrico:

• Tasa de filtración glomerular.

• Volumen urinario: 60%

• Pérdidas insensibles (a través de la piel y respiración): 35%

• Heces fecales: 3%
Etiología de la deshidratación:

• Incremento de las pérdidas.

• Disminución del aporte.

• Disminución de la absorción.

• Desplazamiento de líquido a un tercer espacio.

Clasificación:

1. Grado según pérdida de peso

2. Según valores séricos de sodio:

Formas de calcular los líquidos en niños de mantenimiento:

1. Por superficie corporal:

Esta forma de cálculo ya no se recomienda porque en niños cuyo peso es menor de 30
kg subestima los requerimientos hídricos mínimos necesarios.

2. Método de Holliday-Segar:

3. Neonatos:

Requerimientos diarios de electrolitos:

• Na: 2-4 meq/kg/24 horas o se recomienda por litro de infusión: 80-90 meq/L

• K: 1-3 meq/kg/24 horas. La recomendación actual es iniciar a 20 mEq por litro de

solución calculada y de ahí incrementar de 10 en 10 mEq por litro de solución de
 acuerdo a las necesidades del paciente. No se recomienda agregar potasio a las
soluciones parenterales en niños que requerirán menos de 24 horas de mantenimiento,
que presenten hiperkalemia o que tengan datos de falla renal aguda o crónica.

• Ca: 50-100 mg/kg/24 horas, no se recomienda el aporte rutinario de Ca, Mg y

fósforo, caso especial niños graves y Ca en operados del corazón.

Fluidos intravenosos más utilizados:

Solución Glucosa (g/L) Na (meq/L) Tonicidad

SSF (0.9%) - 154 Isotónico

Ringer Lactato - 130 Isotónico

D5 %-NaCl 0.9%(Mixta) 50 154 Isotónico

D5%-NaCl 0.45% 50 77 Hipotónico

D5%-NaCl 0.2% 50 33 Hipotónico

Dextrosa 5% 50 - Hipotónico

Bicarbonato 1/6 M - 167 Hipertónica

Pacientes con riesgo de SIADH:

• Cirugía

• Enfermedades del SNC (infecciones, trauma o hemorragia)

• Enfermedad pulmonar (especialmente neumonía y bronquiolitis por VSR)

• Medicamentos que estimulan la liberación de ADH (carbamazepina,

ciclofosfamida, morfina, etc.)

• Respuesta al dolor o ansiedad

En pacientes euvolémicos con riesgo, se recomienda 2/3 partes de la tasa de

mantenimiento más potasio (<10Kg Dex5%+ClNa0.45)(>=10Kg igual o mixta).
Recomendación de soluciones:

- Solución mixta (ClNa 0.9%+Dext 5%, 1:1) +20meq/L (10meq/L en menores de

10Kg) de KCl (después de 24h)
- Solución 80/20: D5% 1000 ml + NaCl 20% 24 ml + KCl 8 ml
- Solución 80/30: D5% 1000 ml + NaCl 20% 24 ml + KCl 12 ml (Para EDA)
- Dex 5%+ ClNa 0.45% (1:1 al mezclar Dex 10%+ ClNa 0.9%)

Tenga en cuenta que los siguientes síntomas están asociados con la

hiponatremia aguda durante la terapia con fluido intravenoso:

1. Dolor de cabeza.

2. Náuseas y vómito

3. Confusión y desorientación.

4. Reducción de la conciencia

Tome las medidas siguientes:

• Utilice un bolo de 2 ml / kg (máximo 100 ml) de cloruro sódico al 3% durante 10-

15 minutos.

• Utilice un bolo adicional de 2 ml / kg (máximo 100 ml) de cloruro de sodio al 3%

durante los próximos 10-15 minutos si los síntomas siguen presentes después
del bolo inicial, compruebe el nivel de sodio en plasma y considere un tercer bolo
de 2 ml / kg (máximo 100 ml) de cloruro de al 3% durante 10-15 minutos.

• Mida la concentración de sodio en plasma por lo menos cada hora.

• A medida que los síntomas se resuelven, disminuya la frecuencia de las

mediciones de sodio en plasma basadas en la respuesta al tratamiento.

• No manejar la encefalopatía hiponatrémica aguda usando restricción de líquidos

por sí sola.

• Después de que se hayan resuelto los síntomas de la hiponatremia, asegúrese

de que la tasa de aumento de sodio en plasma no exceda de 12 mmol / litro en
un período de 24 horas.

Si se presenta hipernatremia durante la fluidoterapia:

• Si no hay evidencia de deshidratación y se está usando un fluido isotónico,

considere la posibilidad de cambiar a un fluido hipotónico
 • Si se diagnostica deshidratación hipernatrémica, calcular el déficit hídrico y
reemplazarlo en 48 horas, inicialmente con cloruro de sodio al 0,9%.

• Si el estado del líquido es incierto, medir el sodio de la orina y la osmolalidad

Esquema lento de rehidratación:

• Menores de 1 mes

• Desnutridos

• Alteraciones electrolíticas severas

• Comorbilidades: cardiopatías, nefropatías, etc.