HISTORIA CLINICA

I.ECTOSCOPIA

1. Estado aparente: no grave

2. Edad aparente: 60 años
3. Signo (s) destacado (s): ningún signo destacado

II. ANAMNESIS

- Tipo de anamnesis: Directa

- Tipo de información: Confiable

1. FILIACIÓN:

a. Nombre: Rosula Elena lobaton de alvarado

b. Fecha de nacimiento: 21/5/1949

c. Edad: 67

d. Sexo: Femenino

e. Raza: Mestiza

f. Estado civil: Casada

g. Ocupación: Profesora cesante

h. Religión: Católica

i. Grado de instrucción: Superior completa

j. Lugar de nacimiento: conchucos-ancash

k. Procedencia: Chiclayo

l. Domicilio: urb. La primavera- calle juan Ramírez # 198

m. Fecha de ingreso: 5/11/16

n. Fecha de internamiento: 7/11/16

o. Fecha de realización de HC: 7/12/16

p. Persona responsable del paciente: Úrsula Elena Alvarado lobaton (hija)

q. Establecimiento de referencia: Sin referencia

r. Teléfono: 957826460

2. ANTECEDENTES:
A. PERSONALES:
1. GENERALES:
• Residencia anterior: ancash
• Aspecto socioeconómico: Clase media
• Grado de instrucción: Superior completa
• Ocupaciones: Profesora cesante y ama de casa
 • Riesgo de trabajo: No refiere
• Vivienda: Vive con sus 3 hijos y un nieto. Vivienda de material noble 3 piso, con
saneamiento básico (agua, luz, desagüe). cocinadas a gas y Leña cuando vivía en
Áncash en su niñez. Criaba un perro, gato.
• Vestimenta: de acuerdo a la estación.
• Alimentación: 3 veces al día. Dieta variada basada en harina, menestras,
carbohidratos, consumo de carnes rojas y pollo, consumo de verduras, bajo en sal y
azúcar.
• Consumo de agua potable: 2 litro/día aprox.
• Hábitos nocivos:
 Alcohol: si, en eventos o reuniones familiares, consumo de cerveza, vino, wiski.
 Tabaco: si, 1 diario desde los 18 o 19 años hasta los 25
 Drogas: Niega
• Contacto con alguna persona enferma: Niega
2. FISIOLÓGICOS:
• DESARROLLO FÍSICO:
 Nacimiento: Parto normal(a término) , en vivienda (partera)
 Desarrollo motor: Normal
 Antecedentes de traumatismos, convulsiones: Niega
 DESARROLLO PSÍQUICO: Niega problemas y tratamientos psiquiátricos.
 Esfera Sexual y reproductiva:
 Menarquía: Refiere entre los 13 y 14 años
 Fecha de última regla normal: Refiere a los 40 años. Climaterio y menopausia sin
síntomas que lo acompañen, solo el cese de menstruación.
 Ritmo catamenial: 28/4 ritmo regular
 N° de gestaciones: 6
 N° de partos: 4 (a término) de origen natural.
 N° de abortos: 2
 N° de partos pretérminos: No refiere
 Métodos anticonceptivos: No refiere
3. PATOLÓGICOS:
 Grupo sanguíneo: O Rh: (+)
 Inmunizaciones: No refiere, este año para la influenza.
 Enfermedades eruptivas: Sarampión
 Alergias: no refiere
 Enfermedades anteriores: niñez, adolecente y adulto.

 Adulto:
• Diabetes millitus tipo 2 tratado con insulina en la mañana y en la noche y
metformina una antes de desayuno, diagnosticado en el HNAAA (2012).
• Nódulos tiroideos benignos, sin tratamiento, diagnosticado en la clínica san
pablo (2016)

 Intervenciones quirúrgicas:
• Cirugía laparoscópica de vesícula, en la clínica JUAN PABLO II (2015)
• Cirugía coledococistetomia por resto de cálculos, en el HNAAA (2015)
• Histerectomía, por miomatosis uterina, hace más o menos 27 años, en el
HNAAA

 Hospitalizaciones previas: si, para cirugía en ginecología.

  Medicación habitual: con insulina en la mañana y en la noche y metformina una antes
de desayuno
 Enfermedades venéreas: No refiere
 Traumatismo: No refiere
 Transfusiones sanguíneas: si
 Secuelas de enfermedades previas: No refiere
B. FAMILIARES:
Papa: muerte causado por diabetes
Mama: muerte natural
Hermanos: 8 hermanos, no refiere enfermedad

3. ENFERMEDAD ACTUAL:

A. Motivo de consulta: dolor torácico derecho y agitación.

B. Tiempo de enfermedad: 2 meses
C. Forma de inicio: Insidioso
D. Curso de la enfermedad: Progresivo

Signos y síntomas principales: 1. Dolor torácico

2. Disnea al reposo.

E. Descripción cronológica:
Paciente refiere que hace dos meses (setiembre), viaja a Áncash donde presenta poco
apetito, bajo de peso y malestar general, al regresar a Chiclayo hace 1 mes(octubre)
evidencia q ha bajado de peso alrededor de 10 kg, además aparición de fiebre y dolor
en el hemitorax derecho, la sensación de fiebre era intermitente, por la cual refiere
cesa cada 3 días y luego vuelve a presentar, cuando persiste la fiebre más de 6 días y
no cesa ni con antitérmicos acompañado con un dolor del hemitorax derecho con un
EVA 9/10 y con dificultad para respirar, es llevado por sus hijos a emergencia al
HNAAA, 5/11/2016, alrededor de las 10:00 a.m.
Es evaluada por cirugía de tórax y cardiología quienes le realizan una toracocentesis y
estudio del líquido pleural del hemitorax derecho, ya en piso refiere que le han
realizado, diversas pruebas como ecografía, radiografía y administran antibióticos por
la cual la paciente refiere ya sentirse mejor.

F. Funciones biológicas:
a. Micción: aumentada. 6 – 7 V/d. Orina color te cargado, sin espuma.
b. Defecación: Conservada. 1 – 2 v/d. consistencia Blandas y color marrón
oscuro.
c. Sueño: Conservado (8 horas)
d. Sed: aumentada (2 Litro/día)
e. Apetito: Conservado
f. Peso: 54 kg.
g. Talla: 1.57 m.

4. Revisión anamnésica de los sistemas y aparatos

a. General: Niega alteraciones.
b. Cabeza: Niega alteraciones.
c. Ojos: Refiere utilizar lentes para leer.
 d. Oídos: Niega alteraciones.
e. Nariz: Niega alteraciones.
f. Boca: Niega alteraciones
g. Faringe y laringe: Niega alteraciones.
h. Cuello: palpa un nódulo a la parte izquierda.
i. Aparato respiratorio: dolor en el hemitorax derecho.
j. Aparato cardiovascular: Niega alteraciones.
k. Aparato gastrointestinal: Niega alteraciones.
l. Aparato genito-urinario: Niega alteraciones.
m. Sistema nervioso: Niega alteraciones.
n. Aparato locomotor: Niega alteraciones.
o. Piel y anexos: Niega alteraciones.
p. Uñas: palidez.
q. Sistema linfático: Niega alteraciones

III. EXAMEN FÍSICO:

1. Examen general:
A. CONTROL DE SIGNOS VITALES
• Presión arterial: 110/60
• Pulso: 82 puls/min (radial). Rítmico.
• Frecuencia respiratoria : 21 resp/min, respiraciones
superficiales
• Peso : 54 kg
• Talla : 1.57 m
• Temperatura : 36,7°
• Índice de masa corporal : 21.9 (normal)
B. Apreciación general
 Facies : No característica.
 Tipo constitucional : ectomorfo
 Actitud : Sedente activa
 Estado de nutrición : Aparentemente regular estado de nutrición
 Estado de hidratación: Aparentemente regular estado de
hidratación
 Estado de conciencia: Lúcido, en estado de alerta.
 Orientación temporoespacial: Orientado en tiempo, espacio y
persona
 Grado de colaboración: Colaborador
C. Piel y faneras
• Piel: Blanca, normoterma, consistencia fina, lisa, elástica.
• Uñas: Cortas, pálidas, lisas, finas.
• Sistema piloso: Cabello negro parcialmente cano, adecuada
implantación, de consistencia fina, seca y flexible.
D. Tejido celular subcutáneo: Sin edema ni tumoraciones excepto en la región
del cuello.
E. Sistema linfático: no se palpan ganglios s
F. Aparato locomotor
• Columna vertebral : Movimientos conservados.
• Extremidades : Movimientos conservados.
• Articulaciones : dolor en los miembros inferiores.
 • Músculos : Conservados, sin dolor.

2. Examen regional
A. CABEZA:

a) CRÁNEO: Normocéfalo, simétrico, sin depresiones.

b) CARA: sin alteraciones.
 Frente: Sin alteraciones
 Ojos:
 Párpados: De piel delgada, color y características similar al resto del cuerpo.
 Córnea: Ubicación, forma y extensión normal. Transparente y reflejante. Sensible.
 Esclerótica: Blanco marfil
 Conjuntivas: Incoloras, bien adheridas
 Pupilas: Forma y contorno regular, reflejos conservados
 Nariz: Simétrica. Sin secreciones ni sangrado.
 Oídos: Simétricas Sin zumbidos ni tinnitus.
 Boca:
 Labios: finos, simétricos, sin dificultad al movimiento.
 Lengua: Movimiento ilimitado, húmeda, simétrica y agrietada.
 Dientes: Incompletos con prótesis dentaria.
 Encías: Rosadas.
 Mucosa oral: Hidratada.
c) CUELLO: con normal flexión, extensión, lateralización y rotación.
 Tiroides: Levemente palpable, hay presencia de nódulos en lado izquierdo.
 Cadena Ganglionar: No palpación de ganglios.
 Tráquea: Posición central, móvil.
 Sistema vascular: No ingurgitación yugular.
d) TÓRAX Y PULMONES:
 Inspección:
 Tórax estático: Tórax normal, simétrico
 Tórax dinámico:
‐ Respiración toracica
‐ FR: 21 resp/min, superficial
‐ Amplitud: Normal
‐ Ritmo: Rítmicas
 Palpación: Elasticidad conservada, frémitos vocales disminuidas.
 Percusión: matidez en lado inferior derecho.
 Auscultación: Murmullo vesicular abolido.

e) CARDIOVASCULAR
 Región del cuello
 Estructuralmente conservado, sin ingurgitaciones yugulares.
 Región precordial:
 Inspección: No se evidencia choque de punta
 Palpación: Se evidencia choque de punta entre línea medio clavicular y 5° espacio
intercostal. Pulsos periféricos rítmicos de amplitud conservada
 Percusión: Matidez conservada
  Auscultación: Ruidos cardiacos normales, sin soplos.

f) ABDOMEN
 Inspección: Abdomen simétrico, plano, sin protrusión de ombligo, sin circulación
venosa colateral.
 Auscultación: Ruidos Hidroaereos Abdominales presentes
 Percusión: matidez en el hipocondrio derecho
 Palpación:
 Superficial: No masas palpables, no adenopatías
 Profunda: dolor hiocondrio derecho, Blando depresible, no hepatomegalia, no
esplenomegalia , Mc Burney -, Murphy -, no Signo del Rebote
g) GENITOURINARIO
 Inspección: No se evidencia lesiones
 Percusión:
 Punto reno-ureterales: 1° y 2° puntos negativos.
 Puño-percusión-lumbar: Negativo
 Auscultación: No soplos en arterias renales
h) SISTEMA NERVIOSO
 Conciencia: Lúcida.
 Función Nerviosa Superior:
 Habla y Lenguaje: hay coordinación y buen pronunciamiento de las palabras.
 Gnosia: reconoce e interpreta objetos.
 Praxia: conservada
 Memoria: se mantiene
 Juicio y Razonamiento: conservado
 Función Motora:
 Tono muscular: Tonicidad conservada
 Trofismo muscular: sin atrofia muscular
 Fuerza muscular: conservada
 Estación de Pie y Marcha: conservado
 Función Sensitiva
Superficial
 Tacto: se mantiene.
 Dolor: responde ante estímulos dolorosos.
 Temperatura: responde a cambios de temperatura.
Profunda
 Presión: siente variaciones de presión.
 Función de Pares Craneales

I: Distingue olores en ambas fosas nasales

II:
 Agudeza Visual: no conservada
 Campo Visual: no realizado
 Examen de visión de colores: sin alteración cromática, no presenta daltonismo.
 Examen del fondo de ojo: no realizado
III, IV, VI:
  Reflejo Fotomotor: presente
 Reflejo Consensual: presente
 Posición palpebral: Conservada
 Reflejo de Acomodación: presente
 Posición de Globos Oculares: Simétrica
 Movimientos de G. Oculares: normales
V:
 Sensibilidad dolorosa: presente
 Sensibilidad térmica: presente
 Exploración motora: movimientos de lateralización conservados.
 Reflejo Corneal: presente
 Reflejo maseterino: presente
VII:
 Simetría Facial, surcos nasolabiales iguales y no desviación de la comisura labial
 Movimientos de Expresión Facial: conservados.
 Sentido del gusto: conservado
 Reflejo Palpebral: presente

VIII:
 Prueba de Weber, de Rinne y de Schwabach: No realizada
 Prueba de los Índices: positivo
IX:
 Sensibilidad y Sentido del Gusto: conservado
 Reflejo Nauseoso: presente
 Examen Motor: disminuido
X:
 Articulación de la voz: voz grave, sin fallas de articulación, intensidad en alto grado,
voz grave.
 Examen del Velo del Paladar: paladar simétrico, no hay desviación de úvula, no hay
regurgitación de los alimentos por la nariz.
XI:
 Movimientos de Trapecio y ECM: conservado
XII:
 Movilidad Lingual: no hay desviaciones linguales, fuerza conservada.

IV. LISTA DE PROBLEMAS DE SALUD:

1. Dolor en la región torácica.

2. Tumefacción en región del cuello.
3. Dolor en la región hipocondrio derecho
4. Disnea.

V. LISTADO SINDRÓMICO: 1. Síndrome tumoral tiroideo.

2. Síndrome doloroso.

3. síndrome febril.
 3. síndrome disneico.

VI. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

1. Derrame pleural.
2. Diabetes mellitus tipo 2

VII. PLAN DE TRABAJO:

 diagnnostico
 Hemograma
 Glucosa.
 Urea y creatinina.
 Examen de orina.
 Perfil hepático
 TAC

 Terapéutico
 Dieta estricta
 Toracentesis