HISTORIA CLINICA

I. ECTOSCOPIA:
1. Estado aparente: Aparenta estado de no gravedad
2. Edad aparente: Novena década
3. Signos destacados: Paciente pálida y caquéctica

II. ANAMNESIS:
 Tipo de anamnesis: Directa e Indirecta
 Tipo de información: Confiable

1. FILIACIÓN
a. Nombre: Enma Díaz de Dávila
b. Fecha de Nacimiento: 07/08/1930
c. Edad: 89 años
d. Sexo: Femenino
e. Raza: Mestiza
f. Religión: Católica
g. Estado civil: Casada
h. Ocupación: Sin oficio u ocupación
i. Lugar de nacimiento: Distrito de Lajas, Provincia de Chota
j. Procedencia: Distrito de Pucalá, Provincia de Chiclayo
k. Fecha de ingreso: 27/09/2019
l. Fecha de realización de HC: 03/10/2019
m. Dirección: Túpac Amaru N° 34, Pucalá
n. Personas responsables: Leidy Reaño Dávila (34 años) e Isabel Cerdán (58 años)

2. ANTECEDENTES
A. PERSONALES
 GENERALES
 Residencia anterior: Pátapo
 Clasificación Socioeconómico: No pobre (SISFOH – PGH, 2018)
  Grado de instrucción: Primaria incompleta
 Ocupaciones: Sin ocupaciones u oficios – Ama de casa
 Vivienda: Construcción de material noble, 2 pisos. 5 habitaciones. Cuenta
con saneamiento básico (agua, luz, desagüe), teléfono fijo e internet.
 Vestimenta: Acorde a la estación
 Alimentación: 3 veces al día. Dieta variada. Bajo consumo de fibra y agua.
Paciente intolerante a la lactosa, usa esta como laxante.
 Hábitos nocivos: Niega consumo excesivo de alcohol (restringido a eventos
sociales, frecuencia 3-5 veces por año). Niega consumo de tabaco y
drogas. Alimentación inadecuada. Sedentarismo y falta de ejercicio físico.
 FISIOLOGICOS
 Desarrollo físico
o Prenatales: No refiere
o Natales: No refiere
o Post-Natales: No refiere
 Desarrollo psíquico: Niega problemas y tratamientos psiquiátricos
 Antecedentes Obstétricos
o Menarquía: 15 años
o Primera Relación Sexual: 18 años
o Régimen Catamenial: 28/4
o Fecha de último parto: No refiere
o Fecha de última regla: No refiere
o Fórmula Obstétrica: G: a=13 / P: b=13; c=No refiere; d=No refiere; e=12

 PATOLOGICOS
 Enfermedades eruptivas: Varicela en etapa de niñez
 Inmunizaciones: Evidencia de BCG (Brazo izquierdo). No cuenta con carnet
de vacunación. No refiere otras vacunas.
 Enfermedades anteriores: Venas varicosas y arañas vasculares en
miembros inferiores (antigüedad de hace tres décadas). Estreñimiento
crónico (última década). Anemia ferropénica (último año).
 Medicación habitual: Analgésicos ocasionales (Paracetamol)
 Enfermedades venéreas: Ninguna
  Transfusiones sanguíneas: Ninguna
 Intervenciones quirúrgicas: Flebectomía ambulatoria
 Traumatismos, lugar, diagnóstico: Ninguno
 Hospitalizaciones previas: Ninguna
 Alergias: No refiere, desconoce

 FAMILIARES: Existen antecedentes de estreñimiento crónico en su árbol

genealógico (hermanos e hijos). Hijo fallecido por NM de Colon. Madre fallecida
por TBC pulmonar. Paciente refiere buena relación con su familia, entorno unido
y consolidado, reciprocidad entre congéneres y apoyo mutuo entre miembros.

3. ENFERMEDAD ACTUAL
A. Motivo de consulta: Dolor abdominal
B. Tiempo de enfermedad: No precisa fecha exacta. Referencia a Agosto, 2018
C. Forma de inicio: Insidiosa
D. Curso de enfermedad: Progresiva
E. Síntomas principales: Dolor abdominal y pérdida de apetito
F. Descripción cronológica y evolución: Paciente mujer de 89 años ingresa por
consulta externa al HNAAA el día 27/09/2019 por la tarde, referida de Pucalá. Esta
manifiesta dolor difuso tipo cólico con inicio insidioso y progresivo, EVA 6/10,
irradiando al hemiabdomen derecho y con agravación.
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 G. Funciones biológicas
 Apetito: Muy disminuido
 Sed: Conservada
 Sueño: Disminuido e intermitente
 Micción: Conservada de 2-3 v/d. Orina con coloración ámbar oscuro, no
espuma.
 Defecación: Conservada de 1-2 v/d. Deposiciones claras no fétidas, con
coloración marrón oscuro y de consistencia sólidas.
 Peso: 42 kg
 Talla: 1.56 m

4. REVISIÓN ANAMNÉSICA DEL SISTEMAS Y APARATOS

a. Cabeza: ____________________________________________________________
b. Ojos: ______________________________________________________________
c. Oídos: _____________________________________________________________
d. Nariz: ______________________________________________________________
e. Boca: ______________________________________________________________
f. Faringe y laringe: ____________________________________________________
g. Cuello: _____________________________________________________________
h. Aparato respiratorio: __________________________________________________
i. Aparato cardiovascular: _______________________________________________
j. Aparato gastrointestinal: _______________________________________________
k. Aparato genito-urinario: ________________________________________________
l. Sistema nervisoso: ___________________________________________________
m. Aparato locomotor: ___________________________________________________
n. Piel y anexos: _______________________________________________________
o. Uñas: ______________________________________________________________
p. Sistema linfático: _____________________________________________________

III. EXAMEN FÍSICO

1. EXAMEN GENERAL
A. Control de signos vitales
  Presión arterial: __________
 Frecuencia del pulso: __________
 Frecuencia respiratoria: __________
 Temperatura: __________
 Peso: __________
 Talla: __________

B. Apreciación general
 Facies: __________________________________________________________
 Tipo constitucional: ________________________________________________
 Actitud: _________________________________________________________
 Estado de nutrición: _______________________________________________
 Estado de hidratación: ______________________________________________
 Estado de conciencia: ______________________________________________
 Orientación temporo-espacial: ________________________________________

C. Piel y faneras
 Piel: ____________________________________________________________
 Uñas: ___________________________________________________________
 Sistema piloso: ___________________________________________________

D. Tejido celular subcutáneo: ____________________________________________

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E. Sistema linfático: ___________________________________________________
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F. Aparato locomotor
 Columna vertebral: _________________________________________________
 Extremidades: ____________________________________________________
 Articulaciones: ____________________________________________________
 Músculos: ________________________________________________________
2. EXAMEN REGIONAL
A. CABEZA
a. Cráneo: _________________________________________________________
b. Cara
 Frente: ______________________________________________________
 Ojos
 Párpados: _________________________________________________
 Esclerótica: ________________________________________________
 Conjuntivas: _______________________________________________
 Pupilas: ___________________________________________________
 Nariz: _______________________________________________________
 Oídos: ______________________________________________________
 Boca:
 Labios: ___________________________________________________
 Lengua: ___________________________________________________
 Dientes: ___________________________________________________
 Encías: ___________________________________________________
 Mucosa oral: _______________________________________________

B. CUELLO
 Tiroides: ____________________________________________________
 Ganglios: ____________________________________________________
 Tráquea: ____________________________________________________
 Sistema vascular: ____________________________________________

C. TÓRAX Y PULMONES
 Inspección
 Tórax estático: ____________________________________________
 Tórax dinámico: ___________________________________________
o Simetría: ________
 o FR: ________
o Amplitud: ________
o Ritmo: ________
 Palpación: ___________________________________________________
 Percusión: ___________________________________________________
 Auscultación: ________________________________________________

D. CARDIOVASCULAR
a. Región del cuello: ________________________________________________
b. Región precordial
 Inspección: ___________________________________________________
 Palpación: ___________________________________________________
 Percusión: ___________________________________________________
 Auscultación: _________________________________________________

E. ABDOMEN
 Inspección: ___________________________________________________
 Auscultación: _________________________________________________
 Percusión: ___________________________________________________
 Palpación:
 Superficial: ________________________________________________
 Profunda: _________________________________________________
F. GENITOURINARIO
 Punto reno-ureterales: _______________________________________
 Puño-percusión-lumbar: ______________________________________

G. SISTEMA NERVIOSO
 Conciencia: __________________________________________________
 Función Motora
 Tono muscular: _____________________________________________
 Trofismo muscular: __________________________________________
 Fuerza muscular: ___________________________________________

 Pares Craneales
o I PAR: __________________________________________________
o II PAR: __________________________________________________
o III PAR: _________________________________________________
o IV PAR: _________________________________________________
o V PAR: _________________________________________________
o VI PAR: _________________________________________________
o VII PAR: ________________________________________________
o VIII PAR: ________________________________________________
o IX PAR: _________________________________________________
o X PAR: _________________________________________________
o XI PAR: _________________________________________________
o XII PAR: ________________________________________________

1. LISTA DE PROBLEMAS
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2. DIAGNOSTICO SINDRÓMICO
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3. DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
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4. PLAN DE TRABAJO
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5. TRATAMIENTO
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