ANAMNESIS

IDENTIFICACIÓN

Nombre:………………………………………………………………………………………………….. …
Fecha de Nacimiento:……/…/………Edad: ……Años……Meses Religión…………………….
Dirección: …………………………………………………………Teléf.:………………………………….

DNI:

Grado de Instrucción:
Primaria ( ) Secundaria ( ) Universidad ( )
Motivo de consulta
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ANTECEDENTES FAMILIARES
Estado Civil (…………………..)
Antecedentes del Padre:……………………………………………………………………. ..
Ocupación: ……………………………………………Edad: …………………………………
Escolaridad:………………………………………. Trabajo: ……………………………………
Antecedentes de la madre:…………………………………………………… ………………
Ocupación:…………………………………………………… Edad: ……………………………
Escolaridad:……………………………………Trabajo:…………………………………………
N° de hijos:…………………………Lugar que ocupa el/ la alumnos(a):………………………
Persona con quienes vive:…………………………………………………………………… ….
Persona responsable:……………………………………………………………………………..
Hermanos(as).
1. …………………………………………Ocupación:……………Edad………
2. …………………………………………Ocupación:……………Edad………
3. …………………………………………Ocupación:……………Edad………
4. …………………………………………Ocupación:……………Edad………

ANTECEDENTES ESCOLARES
Inicio escolaridad:……………………………Año:…………. Edad:………………..
Repitencias : ……………….. Año:……………… Edad:……………………………
Traslados: ……………………………………………………………………………….
ANTECEDENTES PRENATALES (periodo de embarazo)
Embarazo deseado:…………………………………………
Enfermedades de la madre:…………………………………………………………………
Medicamentos (cuáles): ………………………………………………………………………
Caídas:……………………………… Síntomas de aborto (mes): ………………………
Estado Nutricional: ………………………………………………………………………………….
Estado Emocional:……………………… …………………………………………………………..
Antecedentes Perinatales (parto)………………………… ………………………………………
Parto:………………………………… Peso: ………………………. Talla:………………………
Problemas durante el parto (cuáles):
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ANTECEDENTES POSTNATALES:
Tratamientos posteriores al parto:………………………………………………………………………..
Enfermedades importantes: Encefalitis _______ Meningitis _____ Poliomielitis _____
Tuberculosis ___ Hepatitis_____
Operaciones – hospitalizaciones (tiempo):………………………………………..
Ha sufrido: Pérdida de conciencia______
Problemas de visión _____ ¿Cuál?___________________ Usa anteojos: ____________
Problemas de Audición _____ ¿cuál?_________________
HISTORIA ESCOLAR
Edad de Ingreso al Jardín : ..........................
Edad de Ingreso al colegio : ..........................
Escolaridad Actual…………………………….

DESARROLLO PSICOMOTOR, ¿a qué edad?

Controló la cabeza…………………….. Se sentó…………………………………………….
Se paró……………………………….. Caminó:……………………………………………..
Controló esfínter:……………………………………………………………………………

DESARROLLO DEL LENGUAJE ¿a qué edad?

Dijo primeras palabras:………………………………….. Dijo Frases:……………………………
Dijo Oraciones…………………………………………… Habló espontáneamente…………………
Comprendió instrucciones:………………………………………………………………………………
Ha necesitado evaluación: psicológica_______ cuándo_______________________________
Neurológica ____ cuándo ___________________
Psiquiátrica ____ cuándo ___________________
psicopedagógica _____ cuándo ________________
HABITOS
¿Cuántas horas duerme?_______ ¿Tiene problemas para dormir? _______________________
¿Posee hábitos de estudio?________________________________________________________
¿En qué se entretiene?__________¿cuántas horas del día dedica al juego? ____________________
RELACIONES FAMILIARES:
Como es la relación con su:
Madre:___________________________________________________________________________
Padre:___________________________________________________________________________
Hermanos: ______________________________________________________________________
Otros Familiares: ________________________________________________________________

DESCRIPCIÓN DEL NIÑO

(según la visión de los padres: ¿Cómo describiría usted a su hijo?)
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HISTORIA FAMILIAR
(Estilos de crianza, relación establecida entre hermanos y otros familiares,
actividades
Culturales y recreativas. Antecedentes mórbidos del grupo familiar ,
epilepsia, retardo
Mental, alcoholismo, psicosis, trastornos del lenguaje, trastornos del
aprendizaje, otros.)
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Fecha:.........../.........../................