4.

Lesiones funcionales
°La definición de disfonía funcional que considera que son funcionales todas las
formas de trastorno vocal en que la desviación del patrón normal de
funcionamiento es el mayor factor casual. La escuela francesa, considera esta
forma de disfonía como mantenida esencialmente por una perturbación del gesto
vocal.
°Disfonía funcional se utiliza para hacer referencia a un trastorno de la voz que no
se debe a una enfermedad orgánica identificada, sino por uso inadecuado con
habituación de los músculos voluntarios del complejo muscular oral y
faringolaringeo, del sistema de la respiración y de grupos musculares posturales
más grandes.

En la mayoría de los casos, el tratamiento consiste en:

-Evaluación de la voz por un especialista en el habla o un médico especializado
que incluye, cuando está disponible, el uso de un programa asistido por
ordenador para evaluar el tono y la intensidad y para determinar parámetros de
la acústica vocal.
-Tratamiento conductual (disminución de la tensión musculoesquelética de la
laringe al hablar) que utiliza un programa informatizado para la retroalimentación
visual y auditiva.
-Un programa de higiene vocal para eliminar los comportamientos vocales
abusivos, como una voz excesivamente alta, duración prolongada (habla
continua durante >1 h), tensión vocal (tensión muscular excesiva durante la
fonación) y aclaramiento habitual de la garganta.
-Un régimen antirreflujo, cuando corresponda.
-Hidratación adecuada para favorecer la onda de la mucosa glótica adecuada.
-Modificación de la dieta y la conducta antes de las actuaciones vocales, como
evitar el alcohol, la cafeína y los ambientes en los que hay humo de cigarrillo y
otros irritantes que puedan inhalarse.

4.1 Habituales

-Hiperfunción laríngea: está asociada a un abuso o mal uso vocal, da por resultado
alteraciones patológicas laríngeas, por ejemplo laringitis crónica, nódulos y pólipos
vocales, que son reversibles cuando cesa la hiperfunción laríngea. Excesiva
contracción glótica y/o supraglótica para lograr la producción vocal.
Puede ser una forma de respuesta para compensar lesiones orgánicas no siempre
perceptibles, (reflujo faringolaríngeo, lesiones estructurales mínimas) o defectos
de cierre glótico de otra naturaleza, denominándose hiperfunción laríngea
secundaria.

Diagnóstico: debe hacerse luego de la exclusión de trastornos orgánicos, por lo

que será necesario evaluar la probabilidad de presencia de lesiones estructurales
mínimas u otras lesiones que pueden confundir el diagnóstico, sobre todo en
hiperfunciones laríngeas que pueden aparecer secundariamente como
compensación del trastorno primario.
Debe realizarse el examen de rinofibrolaringoscopia para la evaluación de
resonadores vocales, probables lesiones cordales que generen respuestas
funcionales y visualización panorámica de supraglotis que nos permita observar
presencia o ausencia de tensiones musculares ante las distintas maniobras y
formas de vocalización. Ya es indispensable realizar la laringoestroboscopia que
nos permite observar las características vibratorias cordales. Resulta ser el
método gol estándar para descartar posibles lesiones estructurales mínimas que
podrían ser la causa primaria de la disfunción vocal.
El diagnóstico fonoaudiológico es parte del diagnóstico de la disfonía,
proporcionando una visión fisiopatológica y determinando el grado de compromiso
funcional, es decir el grado de severidad de la misma. Por otro lado, existen
patologías que se diagnostican exclusivamente desde el análisis del
comportamiento vocal, como son todas las denominadas patologías del registro.

Tratamiento: uso de técnicas destinadas, a reducir la hiperfunción de los pliegues

vocales, disminuir la tensión muscular en las regiones laríngeas y faríngeas y
restaurar el tono normal que afecta a los músculos del habla.

-Contracción isométrica: Es producida por una contracción generalizada de los

músculos intrínsecos laríngeos que genera una escasa separación glótica en
inspiración y un defecto de cierre posterior en aducción, el cual es el hallazgo más
característico, producido por la contracción del músculo cricoaritenoideo posterior
(músculo separador que actuará en el sector intercartilaginoso posterior de la
glotis). El aumento de presión al cierre, sobre todo a nivel anterior, favorecerá la
generación de zonas inflamatorias que podrían desembocar en lesiones
orgánicas. Este tipo de alteración suele producirse en pacientes con necesidad de
uso prolongado de la voz sobre una mala técnica vocal.
-Contracción medial de bandas: puede ser glótica (por incoordinación respiratoria
y efecto de válvula, fundamentalmente primaria) o supraglótica con un evidente
avance de las bandas ventriculares, que puede llevar a una fonación de bandas
intermitente. El avance de las bandas ventriculares puede ser un mecanismo
compensatorio sobre una disminución de la función de una o de ambas cuerdas
vocales.

-Contracción anteroposterior: Es el hallazgo más frecuente. Principalmente se

debe a un mecanismo de compensación de la pérdida aérea, por lo que puede
aparecer concomitante a la DTM I. Muchas veces, un cierre supraglótico ántero-
posterior se asocia a una posición posteriorizada de la base de lengua en
fonación, hecho que se relaciona con la hiperfunción lingual.

-Contracción esfinteriana:

4.2 Hipofunción laríngea: se caracteriza por defecto de cierre glótico o fonastenia.

Puede generar un defecto de cierre a nivel glótico y en posición anterior, media
(oval) o posterior.

Diagnostico:

Tratamiento:

-Defecto de cierre: Es necesario descartar las patologías orgánicas o neurológicas

que pueden ocasionar este hallazgo: masa en borde libre que puede impedir el
cierre (lesión orgánica benigna o maligna), Sulcus vocalis, parálisis laríngeas,
Parkinson, esclerosis múltiple, disfonía espasmódica abductora, miastenia gravis,
esclerosis lateral amiotrófica. Si las causas secundarias son descartadas la
etiología del defecto funcional radica en la fatiga vocal o fonastenia, producida
generalmente por excesiva contracción laríngea.

-Presbifonia: Es con frecuencia la forma de emisión vocal que traduce la atrofia de

cuerdas vocales por pérdida de fibras elásticas del ligamento vocal, atrofia del
músculo tiroaritenoideo, atrofia mucosa con pérdida de glándulas y disminución de
terminaciones nerviosas que puede ocurrir en la vejez. La disminución de la masa
del cuerpo de la cuerda vocal produce esta falta de cierre glótico.
Tratamiento: consiste en intentar mejorar la condición fisiológica o general del
anciano; en segundo lugar se pueden utilizar tiroplastía tipo 1 no medializadoras,
correctoras de la curvatura (corrigen la curvatura sin medializar, porque el RV se
mueve). Cuando se realiza un mayor esfuerzo fonatorio (subir el tono y la
intensidad) los RV se juntan más, pero todavía no llegan al cierre completo.

-Atrofia de cuerdas: La atrofia de las cuerdas vocales impacta acústicamente

sobre la voz, provocando: la reducción de la extensión vocal para ambos géneros
y de la frecuencia fundamental en mujeres; la disminución de la intensidad y la
presencia de escape de aire en la emisión, como consecuencias del deterioro
muscular.

4.3 Trastorno de la mutación (puberfonia): durante el período de mutación vocal se

produce un eritema cordal muy notorio debido a la acción que la somatotropina
ejerce en la laringe en crecimiento. Esta inflamación unida al cambio morfológico e
histológico de la zona glótica, produce una hipofunción cordal que se supera con
la edad. Puede suceder que el varón en mutación vocal conserve su voz aguda,
comenzando a fonar en falsete, en vez de hacerlo en registro modal. De esta
forma y para mantener el falsete, produce un disbalance entre la acción contráctil
de los músculos tiroaritenoideo y cricotiroideo, con elevación de laringe en
fonación, resultando esto en una hipofunción cordal a largo plazo.

4.4 Disfonia tonal (trastornos de la identidad sexua):

5 Psicogenas: puede ser de conversión o por movimiento vocal paradógico.

-Disfonía psicógena de conversión: Casper la define como, disfonía

musculotensional de etiología psicógena. En general se manifiesta en mujeres con
conflictos interpersonales. Se sospecha cuando la exploración es discordante con
la anamnesis, es decir, en funciones vegetativas (tos, risa) juntan los RV
perfectamente. El tratamiento foniátrico suele ser eficaz.
Existen dos tipos de disfonía psicógena de conversión: la debida a una
hiperaducción con elevación de laringe y mecanismo esfintérico laríngeo en
fonación y la debida a una hipoaducción o falta total de aducción cordal en
situación fonatoria. Como etiología se plantea una situación conflictiva que se
resuelve focalizando el trastorno en una conversión somática (“afonía de
conversión”). Es más frecuente en mujeres jóvenes y en general se desencadena
en relación con algún proceso catarral agudo.
Tratamiento logopédico: es corto y eficaz. Consiste en obtener la voz como primer
paso, para luego ir llenando de significados esa voz.

-Movimiento vocal paradógico: no es de fácil reconocimiento. Suele tomar

apariencia de parálisis cordal que aparece y desaparece y suele ser causa de
confusiones diagnósticas.
Es una alteración funcional involuntaria causada por una aducción inapropiada
durante la inspiración. Se produce una hiperaducción laríngea en toda su
extensión sobre todo en inspiración dando como resultado estridor y disnea. La
etiología no está claramente establecida. Generalmente son pacientes jóvenes,
mujeres y es frecuente la asociación de síntomas psiquiátricos. Si bien la causa
psicógena es la más frecuente, debe tenerse en cuenta causas orgánicas como
compresión del tronco cerebral, lesión cortical o de la motoneurona superior por lo
que la realización de RMN se impone.
Tratamiento: es básicamente logopédico. Durante la crisis se debe tranquilizar al
enfermo y lograr que respire con más calma. A veces esto es difícil, porque el
paciente siente que se está ahogando; puede ser útil darle a respirar una mezcla
de oxígeno. Después corresponde un tratamiento intercrisis, focalizando la
atención del paciente fuera de su laringe e intentando ejercicios de relajación.