UNIVERSIDAD NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIÓN

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE FORMACIÓN PROFESIONAL DE OBSTETRICIA

FICHA DE RECOLECCION DE DATOS

1. APELLIDOS Y NOMBRES:

___________________________________________________________

2. DNI N°: _____________________

3. DIRECCION ACTUAL:

____________________________________________________________

4. EDAD: ______________________

5. NUMERO DE CELULAR: ____________________________

6. ANTECEDENTES OBSTETRICOS:

GESTA ______ PARIDAD ________________

7. GRADO DE INSTRUCCIÓN:
____________________________________________________________

8. OCUPACION:
____________________________________________________________

9. ESTADO CIVIL:
____________________________________________________________

10. RELIGION:
____________________________________________________________

11. TIPO DE SEGURO – NRO DE HISTORIA CLINICA:

___________________________________

12. ANTECEDENTES FAMILIARES Y PERSONALES

____________________________________________________________

13. PESO: __________________

14. TALLA: _________________

 UNIVERSIDAD NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIÓN
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE FORMACIÓN PROFESIONAL DE OBSTETRICIA

PRE TEST
CONOCIMIENTO GENERAL
1. ¿Sabes que es la anemia?
____________________________________________________________
____________________________________________________________

2. ¿Conoce los principales síntomas de la anemia?

______________________
______________________
______________________
______________________
HABITOS Y ESTILOS DE VIDA
3. ¿Consume frecuentemente alimentos ricos en hierro en su dieta (legumbres,
cereales integrales, pollo, pescado, cerdo, res, frejoles?
____________________________________________________________

4. ¿Fuma? ______________ ¿Qué tan seguido? ______________

5. ¿Actualmente consume Sulfato Ferroso? ¿Cómo?

____________________________________________________________

6. ¿Realiza alguna actividad física?

____________________________________________________________

7. ¿Cuántas veces al día ingiere alimentos?

_____________________

8. ¿Cómo puede identificar Usted que tiene anemia?

______________________ ________________________
______________________ ________________________

9. ¿Cuánto de Hemoglobina tiene Usted?

______________________

10. ¿Cree Usted que la anemia puede afectar a su bebe?

SI ( ) NO ( )
¿Por qué? _________________________________________________________________
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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE FORMACIÓN PROFESIONAL DE OBSTETRICIA

POST TEST
CONOCIMIENTO GENERAL
1. ¿Sabes que es la anemia?
____________________________________________________________
____________________________________________________________

2. ¿Conoce los principales síntomas de la anemia?

______________________
______________________
______________________
______________________
HABITOS Y ESTILOS DE VIDA
3. ¿Consume frecuentemente alimentos ricos en hierro en su dieta (legumbres,
cereales integrales, pollo, pescado, cerdo, res, frejoles?
____________________________________________________________

4. ¿Fuma? ______________ ¿Qué tan seguido? ______________

5. ¿Actualmente consume Sulfato Ferroso? ¿Cómo?

____________________________________________________________

6. ¿Realiza alguna actividad física?

____________________________________________________________

7. ¿Cuántas veces al día ingiere alimentos?

_____________________

8. ¿Cómo puede identificar Usted que tiene anemia?

______________________ ________________________
______________________ ________________________

9. ¿Cuánto de Hemoglobina tiene Usted?

______________________

10. ¿Cree Usted que la anemia puede afectar a su bebe?

SI ( ) NO ( )
¿Por qué? _________________________________________________________________
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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE FORMACIÓN PROFESIONAL DE OBSTETRICIA

GUIA DE ENTREVISTA
Información Referencial:
Hora de Inicio: _________________ Hora de término:
_______________________
Nombre de la persona entrevistada:
__________________________________________________________________
Función de la persona entrevistada:
__________________________________________________________________
1. ¿Tiene conocimiento de la anemia en gestante?
Si____________ No____________

2. ¿Con que frecuencia se da los casos de anemia en gestantes en el Centro

de Salud Uliachin?
____________________________________________________________

3. ¿Conoce Usted los valores normales de la Hemoglobina en Cerro de

Pasco?
_______________________________________________________________
4. ¿Sabe Usted la administración correcta de Acido Folico y Sulfato Ferroso?
_______________________________________________________________
5. ¿Sabe Usted a que edad gestacional se le debe administrar AcidoFolico y
Sulfato Ferroso a la gestante ?
_______________________________________________________________
6. ¿ Conoce Usted la consejería nutricional que se le debe brindar a la
gestante?
_______________________________________________________________
7. ¿ Conoce Usted el procedimiento Correcto de Lavados de manos?
 8. ¿Mencione Usted los signos y síntomas de la anemia en gestantes?
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________

9. ¿Se ha tomado medidas correctivas frente a la situación?

______________________________________________________

10. Conoce Usted el estado actual de la anemia en gestantes en el Centro de Salud

Uliachin?