Introducción

Índice general
I. Valoración

a. Datos generales
ESTABLECIMIENTO DE SALUD: Hospital Nacional Arzobispo Loayza- Servicio de
Medicina 4-II
NOMBRE: Pablo
EDAD: 24 años
SEXO: Masculino.
RAZA: Mestizo
LUGAR DE NACIMIENTO: Huancavelica
FECHA DE NACIMIENTO: 23/01/95
PROCEDENCIA: San Martín de Pandora – Departamento de Junín
OCUPACIÓN: Agricultor
GRADO DE INSTRUCCIÓN: secundaria incompleta
RELIGIÓN: Evangélica
PERSONA RESPONSABLE: Madre
FORMA DE INGRESO: Emergencia
FECHA Y HORA DE INGRESO: 04/05/09 a las 10:00 am
FECHA DE ENTREVISTA:17/05/19
Motivo De Ingreso:
Pablo de 24 años, refiere que hace 1 año utilizó botas de otra persona para una

actividad laboral y presentó lesiones cutáneas dolorosas en pies y tobillo de tipo

pápular puntiforme y vesículas de contenido líquido claro, que duró una semana,
va a una farmacia donde le dan corticoides (Dexametasona + Cetiricina) se
automedica y lesiones desaparecen. 7 meses después durante actividad laboral,
presenta nuevamente lesiones en piel de tipo pruriginosas en abdomen, tórax y
extremidades tanto inferiores como superiores, que aumentan progresivamente
durante 3 días por lo que acude a botica y se automedica nuevamente con
corticoides (Dexametasona + Cetiricina) con cual resuelve lesiones en ese
momento, pero estas reaparecen interdiariamente y vuelve a automedicarse con
 los mismos corticoides de 2-3 veces por semana hasta que ya las lesiones
aumentan su intensidad y permanencia. 1 mes antes del ingreso al hospital
Arzobispo Loayza, acude a una clínica particular donde describen lesiones en la
piel tipo vesículas de mediano tamaño (2-5cm) de contenido líquido claro
pruriginoso, que se rompían muy fácilmente con leve dolor al descamarse, piel
de flictenas, y le diagnostican psoriasis y proceden a darle tratamiento que no
precisa durante 1 semana, no le hace efecto alguno, y nuevamente se
automedica con corticoides (Dexametasona + Cetiricina). 2 semanas antes de
ingreso evidencia mayor tamaño de flictena que se rompen muy fácilmente por
lo que acude de emergencia al hospital de San Martín de pandora y es referido
al hospital Nacional Arzobispo Loayza, donde ingresa por emergencia el sábado
4 de mayo del 2019 a las 10am.

 Exámenes Auxiliares:
EKG: taquicardia sinusal, riesgo quirúrgico Grado I
Hematocrito: 40.3 %
Hemoglobina:13.4 g/dl
Grupo sanguíneo: O
Factor RH: (+)
Recuento de hematíes: 4.210000/mm³
C. Corpusculares
VCM: 95.8 fl
HCM: 31.8 pg
CHCM: 33.2%
RDW- CV: 14.4 %
Recuento de Plaquetas: 515 000/mm³
VPM:7.2 fl
PDW: 14.9%
 Recuento de Leucocitos: 7.900/mm ³
N° de Abastonados: 04%
N° de Segmentados: 65%
Eusófilos: 17%
Basófilos: 00%
Manocitos: 03%
Linfocitos: 11%

 Diagnóstico: Pénfigo Vulgar

 Tratamiento:
1 dextrosa 1000cc C/24h
Clindamicina 600mg 1 ampolla EV C/8h
Vancomicina 500mg 2 ampollas EV C/12h
Ceftazidima 1gr 2 ampollas EV C/8h
Clorfenamina 4mg EV C/8h
Tramadol 100mg en 100cc de ClNa al 9% EV C/8h
Clorfenamina + Hidrocortisona (si procede)
Polimixina B ungüento C/8h
Prednisona 50mg VO C/24h
Lactulosa 30cc VO C/12h
Paracetamol 1gr VO (si procede)
Gluconato de Calcio 10% EV C/8h
Metamizol1gr 1 ampolla EV PRN T° >38 °C
Albúmina humana 1 frasco EV C/12h
CEV C/8h
Dieta: completa + LAV
  Situación Problemática:
Pablo de 24 años con lesión descamativa gruesa en más del 90% de su cuerpo con
pérdida de epidermis, se solicita manejo del paciente como gran quemado
Funciones Vitales
Frecuencia cardiaca : 68xI.
Presión Arterial :120/60
Frecuencia respiratoria : 20 xI.
Temperatura : 38.2 0C.
Peso : 75 kg.

 Examen Físico:

b. Valoración y agrupación por dominios

c. Cuadro de análisis e interpretación de datos
Dominio Confrontación con la Análisis e interpretación de
Datos literatura los datos

II. Diagnósticos de enfermería

a. Formulación de diagnósticos de enfermería

b. Priorización de diagnósticos de enfermería

III. Planeamiento

Plan didáctico
Diagnostico Objetivos o Intervenciones Fundamento Parámetro
enfermería Parámetro de enfermería de las observado
esperado intervenciones
de enfermería
IV. Ejecución

Diagnóstico Objetivo Intervenciones Colocar un aspa (X) en el casillero

enfermería de enfermería según corresponda
Se ejecuto No se En proceso
ejecuto

V. Evaluación

a. Evaluación del plan didáctico (se expresan en porcentajes de las intervenciones

ejecutadas)
b.- Evaluación global del proceso de enfermería (cinco etapas)

Anexos
Bibliografía (mínimo 5 autores, aplicar las normas de Vancouver)