Sistema gastrointestinal

Las principales funciones del sistema digestivo son la motilidad, secreción, digestión y absorción.
Todas estas funciones ocurren a lo largo de los elementos que constituyen este sistema; el tubo
digestivo (boca, la faringe, el esófago, el estómago, el intestino delgado y el intestino grueso o
colon) y las glándulas anejas.

Boca

Cavidad por la que se ingieren los alimentos. Es aquí donde tienen lugar los procesos de masticar y
salivar los alimentos. Con los fermentos digestivos que contiene la saliva (amilasa salival) se inicia
la digestión de los alimentos, formándose el bolo alimenticio.

Faringe

Se comunica con la boca por la parte anterior, y por la parte posterior con la laringe allí se derrama
el bolo alimenticio.

Esófago

Conducto muscular de 18 a 26 centímetros de longitud. Este sólo participa en la progresión

ordenada del alimento.

Estómago

El estómago es una dilatación en forma de J del tubo digestivo, que se comunica con el esófago a
través del cardias (orificio superior del estómago), y con el duodeno a través del píloro. Ambos,
cardias y píloro, funcionan como una válvula que regula el paso del alimento. Su principal función
es almacenar grandes cantidades de comida recién ingerida, permitiendo así ingestiones
intermitentes. Cuando se mezclan los jugos gástricos con el bolo alimenticio pasa a llamarse
quimo.

Intestino delgado

Conducto de 6 a 8 metros de largo, en el intestino delgado continúa la digestión de los alimentos

hasta su conversión en componentes elementales aptos para la absorción; y aquí juega un papel
fundamental la bilis, el jugo pancreático (que contiene amilasa, lipasa y tripsina) y el propio jugo
intestinal secretado por las células intestinales. Una vez mezclado con estas secreciones, el quimo
pasa a llamarse quilo.

Colon

Estructura tubular que mide aproximadamente 1,5 m en el adulto.La función del colon es
almacenar excrementos durante periodos prolongados de tiempo, y mezclar los contenidos para
facilitar la absorción de agua, sal y ácidos grasos de cadena corta.

En su complemento del sistema tenemos las glándulas anejas, aquellos órganos que segregan
líquidos digestivos capaces de transformar los alimentos en sustancias más simples para facilitar
su digestión, entre los cuales tenemos:

Glándulas salivales
Hay tres pares: dos parótidas, una a cada lado de la cabeza, por delante del conducto auditivo
externo; dos submaxilares, situadas en la parte interna del maxilar inferior, y dos sublinguales bajo
la lengua. Todas ellas tienen la función de formar el bolo alimenticio e iniciar la digestión de los
hidratos de carbono (por efecto de la amilasa salival).

Hígado

Glándula voluminosa de color rojo oscuro que produce la bilis, que se almacena en la vesícula
biliar.La función de la bilis en el intestino delgado es facilitar la digestión de las grasas. El hígado
contiene también numerosas vías bioquímicas para detoxificar compuestos absorbidos por el
intestino delgado.

Páncreas

Glándula de forma triangular situada inmediatamente por debajo del estómago y en contacto con
el duodeno, sus funciones son: Páncreas exocrino; es el que fabrica el jugo pancreático que
contiene las enzimas digestivas (amilasa, lipasa y tripsina) y el páncreas endocrino se encarga de
fabricar varias hormonas que se excretan en la sangre (la más conocida es la insulina, que regula el
metabolismo de los azúcares.

Farmacología gastrointestinal

Fármacos usados en la enfermedad ácido péptica

Este tipo de fármacos los ponemos dividir en dos clases: los que reducen la acidez intragástrica y
los que favorecen la defensa de la mucosa.

Fármacos que reducen la acidez intragástrica

Primero se debe entender como ocurre la secreción de ácido: la célula parietal contiene
receptores para la gastrina (CCK-B), la histamina (H2) y la acetilcolina (muscarínicos, M3). Cuando la
acetilcolina o la gastrina se unen a los receptores de la célula parietal, producen un aumento en el
6calcio citosólico, que a su vez, estimula a las cinasas de proteína que estimulan la secreción de
ácido por acción de la bomba de protones.

Muy cerca de las células parietales se encuentran las células endocrinas del intestino llamadas
células enterocromafines; las células ECL también tienen receptores para la gastrina y la
acetilcolina, las cuales estimulan la liberación de histamina. Esta se une al receptor H2 en la célula
parietal produciendo la activación de adenililciclasa, la cual aumenta el monofosfato de adenosina
cíclico intracelular y activa a las cinasas de proteína que estimulan la secreción de ácido por acción
de la bomba de protones.

Antiácidos: Son bases débiles que reaccionan con el ácido clorhídrico del estómago para formar
una sal y agua. Una sola dosis de 156 meq de antiácido administrada una hora después de una
comida neutraliza en forma eficaz el ácido gástrico hasta por 2 h. Un claro ejemplo es el
bicarbonato de sodio; este reacciona con rapidez con el ácido clorhídrico para producir dióxido de
carbono y cloruro de sodio. La absorción del cloruro de sodio puede exacerbar la retención de
líquido en los pacientes con insuficiencia cardiaca, hipertensión e insuficiencia renal. El carbonato
de calcio es menos soluble y reacciona con más lentitud que el bicarbonato de sodio con HCl para
formar dióxido de carbono y cloruro de calcio (CaCl2). Este puede causar eructos o alcalosis
metabólica. Se utiliza el carbonato de calcio para otras indicaciones además de sus propiedades
antiácidas.

Las dosis excesivas de bicarbonato de sodio o carbonato de calcio con productos lácteos que
contienen calcio pueden desencadenar hipercalciemia, insuficiencia renal y alcalosis metabólica.

Las formulaciones que contienen hidróxido de magnesio o hidróxido de aluminio reaccionan

lentamente con HCl para formar cloruro de magnesio o cloruro de aluminio y agua. Las sales de
magnesio pueden causar diarrea osmótica y las sales de aluminio desencadenar estreñimiento.
Los pacientes con insuficiencia renal no deben tomar esos fármacos a largo plazo ya que los
riñones son los que absorben y excretan magnesio y aluminio.

Todos los antiácidos pueden afectar la absorción de otros fármacos al unirse al compuesto o al
aumentar el pH intragástrico; por tanto no se debe administrar antiácidos en las 2 h siguientes a la
administración de la dosis de fluoroquinolonas, itraconazol, hierro y tetraciclinas.

Antagonistas de los receptores H2: De este tipo de fármacos se utilizan cuatro: cimetidina,
ranitidina, famotidina y nizatidina. Los cuatro compuestos se absorben con rapidez en el intestino.

La cimetidina, ranitidina y famotidina experimentan un metabolismo hepático de primer paso que

da como resultado una biodisponibilidad cercana a 50%. La nizatidina tiene escaso metabolismo
de primer paso. La vida sérica de los cuatro fármacos fluctúa desde 1.1 hasta 4 h. Son eliminados
por una combinación de metabolismo hepático, filtración glomerular y secreción tubular renal. Es
necesario reducir la dosis en los pacientes con insuficiencia renal moderada a grave.

Los antagonistas H2 muestran una inhibición competitiva en el receptor H2 de la célula parietal y

suprimen la secreción basal de ácido estimulada por los alimentos. Reducen la secreción de ácido
a través de dos mecanismos:
1. En primer lugar la histamina liberada por las células ECL tras la estimulación por gastrina o
impulsos vagales es bloqueada de manera que no se une al receptor H2 de la célula
parietal.
2. En segundo lugar, la estimulación directa de la célula parietal por la gastrina o la
acetilcolina tiene un menor efecto sobre la secreción de ácido cuando está bloqueado el
receptor H2.

Los antagonistas H2 son muy eficaces para inhibir la secreción nocturna de ácido pero tienen un
efecto moderado sobre la secreción de ácido estimulada por las comidas. La dosis recomendada
para la prescripción no inhibe la secreción de ácido en más de 50% durante 10h; de ahí que estos
fármacos suelen administrarse cada 12 h. La duración de la inhibición de ácido es menor de 6 h.

Inhibidores de la bomba de protones: Se dispone de cinco inhibidores de la bomba de protones

para uso clínico: omeprazol,lansoprazol,rabeprazol,pantoprazol y esomeprazol. Todos son
benzimidazoles sustituidos cuya estructura es parecida a la de los antagonistas H2.
Este tipo de medicamentos se administran como profármacos inactivos. Para proteger el
profármaco acidolábil de la destrucción rápida en la luz gástrica, se formulan productos orales
para la liberación tardía como cápsulas o comprimidos acidorresistentes con una cubierta entérica.
Después del paso a través del estómago hacia la luz intestinal alcalina, la cubierta entérica se
disuelve y absorbe el profármaco.

Los inhibidores de la bomba de protones son bases débiles lipófilas (pKa de 4 a 5) y después de la
absorción intestinal se difunden con rapidez a través de las membranas lipídicas hacia los
compartimientos acidificados. El profármaco experimenta protonación con rapidez dentro del
canalículo y se concentra más de 1000 tantos por la captura de Henderson-Hasselbalch. Ahí,
experimenta con rapidez la conversión molecular en forma activa, un catión de sulfonamida
tiofílica reactivo, que forma un enlace covalente de disulfuro con la bomba de protones,
inactivando de manera irreversible a la enzima.

El rabeprazol o el omeprazol de liberación inmediata pueden tener un inicio levemente más rápido
de la inhibición del ácido que otras formulaciones orales.

Los inhibidores de la bomba de protones deben administrarse aproximadamente una hora antes
de cada comida, de manera que la concentración sérica máxima coincida con la actividad máxima
de la supresión de la bomba de protones. Los fármacos tienen una vida media sérica breve de casi
1.5 h, pero la inhibición del ácido persiste hasta por 24 h por la inactivación irreversible de la
bomba de protones. Estos experimentan un metabolismo hepático de primer paso y sistémico
rápido y tienen una eliminación renal insignificante. Por lo tanto; no es necesaria la reducción de la
dosis en los pacientes con alteraciones hepáticas graves.

Los inhibidores se encargan de inhibir la secreción en ayuno y la estimulada por los alimentos
porque bloquean la vía final común de la secreción de ácido, la bomba de protones.
bomba de protones pueden reducir la absorción de calcio o inhibir la función osteoclástica.

Fármacos protectores de la mucosa: Las prostaglandinas de la mucosa al parecer son importantes

para estimular la secreción de moco y bicarbonato así como el flujo sanguíneo de la mucosa.

Sucralfato: Es una sal de sacarosa que forma complejos con el hidróxido de aluminio sulfatado,
forma una pasta viscosa, adherente, que se fija selectivamente a las úlceras o erosiones hasta por
6h.

Se considera que el sulfato de sacarosa de carga negativa se una a las proteínas de carga positiva
que están en la base de las úlceras o de la erosión, formando una barrera física que restringe más
la lesión cáustica y estimula la secreción de prostaglandinas y bicarbonato por la mucosa. Este
fármaco reduce la frecuencia de hemorragia de tubo digestivo.

Análogos de las prostaglandinas: la mucosa del tubo digestivo humano sintetiza diversas
prostaglandinas; las principales son las E y F. El misoprostol, un análogo metílico de la PGE1.
Después de su administración oral se absorbe con rapidez y se metaboliza para formar un ácido
libre con actividad metabólica. La vida media sérica es menor de 30 min; por tanto, se debe
administrar tres a cuatro veces al día. Se excreta en la orina; sin embargo, no se necesita reducir la
dosis en los pacientes con insuficiencia renal.
El misoprostol tiene propiedades inhibidoras de ácido y de protección de la mucosa. Se piensa que
estimula la secreción de moco y bicarbonato y mejora el flujo sanguíneo de la mucosa.

El misoprostol reduce la frecuencia de úlceras provocadas por los NSAID (10 al 20% de los
pacientes que reciben tratamiento con NSAID a largo plazo presentan úlceras pépticas).

Eméticos (fármacos que causan el vómito)

Se da el nombre de eméticos a los medicamentos que provocan vómitos, y que a este fin suelen
ser administrados.

Los eméticos se emplean ventajosamente en los embarazos gástricos, esquinencias, fiebres

catarrales, bronquitis, neumonías, ciertos envenenamientos, crup, coqueluche, diarreas,
disenterías, jaquecas, ciática, reumatismos,etc.

Un vomitivo no es solamente un medio para vaciar el estómago, es también un agente

perturbador y revulsivo, cuya acción pronta y enérgica rechaza las enfermedades de ciertos
órganos. Bajo su influencia se anima la circulación capilar, crecen los sudores, las orinas y las
mucosidades intestinales.

Los eméticos se toman disueltos en una pequeña cantidad de agua. La dosis necesaria es
administrada en ayunas, en una, dos o tres veces, con un cuarto de hora de intervalo, y los
vómitos son facilitados bebiendo gran cantidad de agua templada. El tártaro estibiado y la
ipecacuana son los dos medicamentos casi exclusivamente empleados como eméticos. El agua
tibia tomada abundantemente, la titilación de la úvula con la rama de una pluma, los dedos
introducidos en la garganta, pueden también formar parte de los medios vomitivos. La
apomorfina, introducida por la inyección subcutánea, también ocasiona vómitos.

Para hablar de laxantes

Cabe recordar que existen unas generalidades del flujo gastrointestinal de agua y electrólitos que
al fallar pueden producirle estreñimiento a la persona:

El principal determinante del volumen y la consistencia de las heces es la cantidad de líquido;

normalmente, el agua constituye 70 a 85% del peso total de las heces. El contenido neto de líquido
de las heces refleja un equilibrio entre el ingreso luminal (consumo y secreción de agua y
electrólitos) y el egreso (absorción) a todo lo largo del tubo gastrointestinal (GI).

El desafío diario para el intestino consiste en extraer agua, minerales y nutrientes del contenido
luminal y dejar un fondo común de líquido manejable para la expulsión apropiada de materiales
de desecho a través del proceso de la defecación.

Cuando no se logra una expulsión apropiada de los materiales de desecho es cuando hablamos del
estreñimiento, basado en la disminución del número o la frecuencia de defecación por parte de la
persona, que también puede ser un el término usado cuando los pacientes presentan dificultades
en el inicio o la eliminación, la expulsión de heces duras o de volumen pequeño o una sensación
de evacuación incompleta.

Los laxantes suelen actuar en una de las formas siguientes:

1. Incremento de la retención intraluminal de líquido por mecanismos hidrofílicos u

osmóticos.
2. Disminución de la absorción de líquido por efectos en el transporte de líquidos y
electrólitos en los intestinos delgado y grueso.
3. Alteración de la motilidad por inhibición de las contracciones de segmentación (no
propulsoras) o propulsoras estimulantes.

Según su mecanismo de acción los laxantes los podemos clasificar en:

 Los laxantes formadores de masa (o incrementadores del bolo intestinal): consisten

fundamentalmente en suplementos de fibra, que deben ir siempre acompañados por una
ingesta abundante de agua. La fibra absorbe el agua y modifica consistencia de las heces.
El efecto de acción no es inmediato, pudiendo tardar semanas en resultar clínicamente
efectivo. Uno de los principales problemas que producen es la sensación de distensión
abdominal y flatulencia, que se deben a la fermentación de la fibra una vez ha llegado al
colon.
 Los laxantes osmóticos: se basan en su capacidad de extraer y retener el agua en la luz
intestinal, aumentando de ese modo el volumen de las heces. Entre ellos se encuentran el
macrogol, el polietilenglicol y la lactulosa.
 Laxantes estimulantes: su efecto de acción se basa en la estimulación directa de los
movimientos intestinales, induciendo la actividad motora del colon. Los más utilizados son
el el bisacodilo, la cáscara sagrada y los senósidos. No se suele aconsejar su uso como
tratamiento de primera elección, sin embargo son una buena alternativa como rescate en
caso de no respuesta al tratamiento con fibra o los laxantes osmóticos.
 Laxantes emolientes: el efecto laxante se debe a que producen una emulsión de heces con
grasas y agua. Entre ellos se encuentra el aceite de parafina o la glicerina, si bien no es
frecuente usarlos como tratamiento de mantenimiento.

Antidiarreicos
En su contraparte tenemos los antidiarreicos, este tipo de fármacos son aquellos que
proporcionan alivio sintomático para la diarrea.

Primero debemos tomar en cuenta qué es la diarrea (“la evacuación muy rápida de heces muy
líquidas”): Los científicos suelen definir la diarrea como un peso excesivo de líquido, con 200
g/día como representativos del límite superior del peso normal de agua de las heces en adultos
sanos. Debido a que el peso de las heces está determinado en gran parte por su contenido
acuoso, casi todos los casos de diarrea resultan de trastornos del transporte intestinal de agua y
electrólitos.
Los tipos de diarrea pueden ser:
  Osmótica: Resultante de la ingestión de sustancias poco absorbibles que retrasan la
absorción de líquidos.
 Secretora: Implica una inhibición de la absorción por parte de la mucosa o una
estimulación de la secreción de fluidos y electrolitos.
 Posresección: Consecuencia de la péridida de mucosa intestinal funcional debido a una
resección quirúrgica.
 Exudativa: Debido a la pérdida de mucosa intestinal, por existencia de alguna
enfermedad (Crohn, colitis ulcerosa).
 Motriz: Aumento de la velocidad de tránsito intestinal, con la consiguiente reducción de
la exposición del contenido luminal a la mucosa intestinal.

Estimulantes de la actividad gástrica

Estos de manera general también conocidos como procinéticos son medicamentos utilizados
para mejorar el tránsito intestinal, mejorando la velocidad de vaciado y la función de los
esfínteres. Principalmente se usan para tratar o prevenir el reflujo esofágico o para acelerar la
absorción de ciertos medicamentos. Algunos de ellos también pueden utilizarse para el
tratamiento de las náuseas y vómitos. Estos medicamentos actúan sobre los sitios receptores de
las neuronas motoras del tubo digestivo o indirectamente sobre neuronas alejadas a estas.

Proquinéticos

El reflujo gastroesofágico (RGE) es uno de los trastornos de la motilidad más frecuentes en la

práctica clínica y es la patología en la que más se han utilizado proquinéticos, fármacos que
aumentan o restauran la motilidad, mejorando la coordinación y actividad peristáltica del tubo
digestivo: modifican el tono colinérgico, son antagonistas de neurotransmisores y agonistas de
agentes no colinérgicos, no adrenérgicos.

El betanecol: Este fármaco actúa sobre el músculo liso mediante la estimulación de los
receptores muscarínicos, por lo tanto, es un colinérgico directo y también actúa en el sistema
nervioso central. Sus efectos son: aumenta la presión del esfínter gastroesofágico, mejora el
aclaramiento esofágico y el tono gástrico y estimula la fase III del complejo motor migratorio, que
es un componente motor del tubo digestivo en las fases de ayuno, cuyo objetivo es limpiar el
intestino.

Antagonistas del receptor de dopamina:

La metoclopramida: Este fármaco actúa como agonista de los receptores serotoninérgicos tipo
cuatro (5TH4) y antagonista de los receptores serotoninérgicos tipo tres (5TH3) y
dopaminérgicos. Actúa liberando acetilcolina de las neuronas colinérgicas del plexo mientérico,
acción que es bloqueada por la atropina. Tiene un efecto proquinético clásico: aumenta la
amplitud y duración de las contracciones del cuerpo esofágico; aumenta la presión de reposo del
esfínter esofágico inferior; aumenta la actividad antral; relaja el píloro y el bulbo; intensifica la
actividad peristáltica del duodeno y yeyuno y acelera el vaciamiento gástrico y el tránsito del
intestino delgado.
Moduladores del receptor de serotonina:

La cisaprida aumenta la liberación fisiológica de la acetilcolina desde las neuronas

postganglionares del plexo mientérico; estimula la liberación de beta-endorfinas, sustancia P y
motilina, que estimulan la motilidad en general y disminuye los niveles plasmáticos de
colescistoquina.

Este fármaco está indicado en el RGE, por su potente efecto proquinético; en la gastroparesia; en
la dispepsia no ulcerosa secundaria a trastornos de la motilidad gástrica; en la pseudo-
obstrucción intestinal; en la constipación y en el síndrome de intestino irritable asociado a
constipación. Los efectos colaterales derivados de su actividad proquinética son escasos. Se
metaboliza a nivel hepático

Otra patología que se puede beneficiar con el uso de proquinéticos es la gastroparesia. En el

tratamiento de esta patología se puede utilizar una serie de agentes farmacológicos, entre ellos
la metoclopramida, la domperidona y la cisaprida, esta vez como un análogo (ATI-7505) que se
diferencia de la cisaprida en que no es metabolizado por el citocromo p-450, por lo que tendría
menos efectos tóxicos. Otros fármacos útiles son la eritromicina, el tegaserod y el sildenafil, que
es un inhibidor de la fosfodiesterasa-5, También se ha utilizado la inyección intrapilórica de
toxina botulínica, que deja una conexión amplia y permanente del estómago con el duodeno.

Antogonistas del receptor D2:

La domperidona es un antagonista dopaminérgico que le otorga un potente efecto antiemético.

Se pensó que era útil en el RGE, pero esto en la actualidad se discute ampliamente; podría tener
alguna utilidad en niños que presentan motilidad gástrica alterada, cosa difícil de determinar,
pero en el niño que vomita alimentaciones antiguas este fármaco podría tener alguna utilidad,
por lo que sería útil en la gastroparesia y en la anorexia nerviosa

Moduladores del receptor de serotonina:

El tegaserod es otro proquinético, agonista de los receptores serotoninérgicos 5HT4; mejora la
peristalsis y la actividad motora basal; disminuye la sensibilidad visceral y es útil en el
tratamiento del síndrome de intestino irritable asociado a constipación.

Pseudo-obstrucción intestinal: Esta patología causa gran angustia en el gastroenterólogo. Se

trata a través de análogo sintético de la somatostatina, asociado a eritromicina. El octeotride se
clasifica entre los fármacos que disminuyen la motilidad intestinal; se usa en intestino corto y en
diarreas prolongadas difíciles de tratar, porque disminuye la secreción y la motilidad; pero, como
induce la fase III del complejo motor migratorio, tendría utilidad en la pseudo-obstrucción
intestinal. Se debe administrar junto con eritromicina, ya que ésta, además de tener un efecto
proquinético, disminuye el píloro-espasmo que produce el octeotride.