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SEMIOLOGÍA
OTORRINOLARINGOLÓGICA
EXPLORACIÓN DE LA NARIZ
Y SENOS PARANASALES
OTORRINOLARINGOLOGÍA
INFORME
AUTORES: MARIUXI CEDEÑO
JULY BRAVO
CURSO: SÉPTIMO “A”
DOCENTE: DR. HERNANDEZ ALFONSO ALEXANDER, Esp.
2019-2020
SEMIOLOGÍA OTORRINOLARINGOLÓGICAS
INTRODUCCIÓN
Los pacientes pueden presentar una gran variedad de síntomas, y de ellos el médico debe realizar
una primera aproximación diagnóstica. Este acto médico, presente a lo largo de la historia de la
medicina, conlleva un paso primordial en nuestra labor asistencial. La semiología es la ciencia
que nos ayuda en el significado de los síntomas, en cierta manera podríamos decir que se trata
de la comunicación no verbal entre la enfermedad y el médico, los síntomas nos ayudan a
descubrir la enfermedad.
Pirámide
En cuanto a la pirámide, esta se encuentra constituida por dos porciones una ósea y otra
cartilaginosa; en la Proción ósea superior de la parte externa se encuentra formada por los huesos
propios de la apófisis frontal ascendente del maxilar superior.
Y en la porción cartilaginosa de la parte inferior, está formada por los cartílagos tanto superior o
triangular e inferior o alar
La parte interna de la nariz se encuentra constituida por una cámara de acondicionamiento para
el aire, esta es tapizada por una mucosa gruesa, roja y húmeda. En su interior se encuentran
tanto el tabique nasal como los cornetes.
Tabique: Pared central y delgada que divide la nariz en dos mitades. La parte ósea y la
cartilaginosa comprende el vómer, lámina perpendicular del etmoides, espina nasal
anterior del maxilar superior y premaxila.
Cornetes: Estos son largos, carnosos, rosados que se dirigen hacia abajo y en forma
horizontal a lo largo de la pared externa de las fosas nasales. Se los considera como los
radiadores de la nariz y con un abundante riego sanguíneo, ubicados en la región lateral
de cada fosa nasal; dos grandes (medio e inferior) y uno pequeño en la parte superior. Así
como también cornetes accesorios de Santorini y Zuckerkandl.
Meatos: Son espacios que se encuentran entre los cornetes de las paredes externas
Meato Medio Drenaje de los senos frontales, maxilares y celdas etmoidales
anteriores
Meato Superior Drenaje de las celdas etmoidales posteriores y del esfenoides
Meato Inferior Drenaje del conducto naso lagrimal
SENOS PARANASALES
Son cavidades aéreas presentes en el interior del macizo facial, irregulares próximas y
consideradas prolongaciones de la cavidad nasal con la cual se comunican a través de meatos,
por los ostium de drenaje de dichos senos; conformados por los etmoidales anteriores y
posteriores, esfenoidal, maxilar y frontal
SENOS ETMOIDALES
Este situado por fuera del tercio suprior de las fosas nasales y por dentro por las órbitas
En el adulto esta constituido por un grupo de celdas neuromaticas que se dividen en
anterior y posterior, separado por un fino tabique transversal, las primeras desembocan
en el meato medio mientras que las ultimas lo hacen en el meato superior.
SENO ESFENOIDAL
Es una cavidad con una capacidad media de 7,5 cm3 separada por un fino tabique de la
contralateral. Están desarrolladas en el cuerpo del esfenoides, y se ubica en el centro del
macizo creneofacial.
SENO MAXILAR
Puede ser comparado a una pirámide, por lo que presenta:
-Base o pared interna: constituye la pared intersinusonasal.
-Cara superior o yugal: delimitada por dentro por el borde del maxilar, por arriba por el
borde orbitario, por fuera el malar y por debajo el borde alveolar.
-Cara posterior: corresponde a la tuberosidad maxilar superior y separa el seno de la fosa
pterigomaxilar.
-Vértice: ubicado de la apofisis malar del maxilar.
SENO FRONTAL
Es una cavidad neumática cuyo volumen varia entre 4 a 6 cm3, desarrollada en el espeso
del hueso frontal, y separada por un tabique de la contralateral.
FUNCIÓN
Regulación inmunitaria, la cual contribuye a la humectación del aire inspirado y también participan
como caja de resonancia de la fonación.
Irrigación
Plexo de Kieseselbach
Confluyen las arterias etmoidales anteriores, esfenopalatina, palatina ascendente y facial. Este
irriga al tabique nasal en la parte anterior, en esta porción es donde se origina la mayoría de las
epistaxis.
Drenaje Venoso
Inervación
Traumas
Uso de drogas inhaladas, como la cocaína.
Alteraciones metabólicas (diabetes mellitus, hiperlipidemias)
Infecciones (lepra, sífilis, tuberculosis y leishmanoasis) (todas estas
enfermedades tropicales son síntomas que pueden localizarse en la nariz).
Antecedentes familiares (atopia, hipereactividad bronquial en niños, manifestaciones
alérgicas y el contacto con tapetes, mascotas, polen, humo del tabaco y el polvo)
Además se debe hacer hincapié en los síntomas y tomarse en cuenta el dolor, la obstrucción de
las fosas nasales, las secreciones, la epistaxis y los trastornos de la olfacción. Los síntomas
nasales y de los senos incluyen la presencia y la duración de congestión, secreción, pérdida del
olfato y/o el gusto y hemorragia.
Dolor: está asociado al originado en los senos paranasales. Ya que la secreción de la mucosa
contribuye a calentar y humidificar el aire inspirado, si la mucosa está seca la respiración del aire
frío puede volverse dolorosa.
Se debe preguntar si es unilateral o bilateral, y qué sucede cuando el paciente está posición de
decúbito o fowler. En los niños las causas más frecuentes son la flogosis de las vegetaciones
adenoides y la introducción de cuerpos extraños; en jóvenes son las deformaciones
postraumáticas y las tumoraciones (pólipos) son características de cualquier edad.
Manifestaciones extranasales:
“Aleteo” nasal: es un movimiento de las alas de nariz con cada inspiración que se observa con
mayor frecuencia en niños con insuficiencia respiratoria.
Secreciones: Cuando no existe patología alguna esta secreción es escasa y acuosa, pero
cuando si existe se modifica la cantidad, el color, la viscosidad y el horario.
Cuerpos extraños nasales deben sospecharse siempre ante la presencia de secreción purulenta
unilateral en un niño, sin embargo si esta clínica se presenta en un paciente adulto, la primera
opción es un carcinoma. En casos de sinusitis también puede presentarse la descarga nasal
maloliente pero sería de un origen bilateral.
Fractura anterior de la base del cráneo: puede comprometer la lámina cribiforme y dar un signo
clínico que consiste en un goteo de líquido claro que corresponde a líquido cefalorraquídeo
(Licuorrea/ Rinoliquia). Frecuentemente se encuentran equímosis en las órbitas oculares dando
una facie característica (ojos de mapache).
Rinorrea Una nariz congestionada o tapada se produce cuando los tejidos que recubren la nariz
se hinchan. La hinchazón se debe a la inflamación de los vasos sanguíneos.
Epistaxis: Es la pérdida de sangre a través de las fosas nasales que puede variar desde unas
gotas hasta un gran volumen. Cuando esta se ve acompañada de hemorragias en otras partes se
debe sospechar de una coagulopatía. Las causas de la epistaxis son locales, cuando se trata de
traumatismos directos y lesiones de la mucosa nasal, pólipos, estornudos y esfuerzos físicos
intensos, telangiectasias y otras afecciones locales; y generales, en las cuales la epistaxis es una
manifestación más de la enfermedad.
Los cambios morfológicos de la pirámide pueden tener una relación directa con alteraciones
que se evidencian dentro de las fosas nasales.
INSPECCION Y PALPACION
Comenzamos con la inspección y palpación de la pirámide nasal y región medio facial.
En la inspección, debemos valorar las características de la piel y las partes blandas, así como
identificar alteraciones como tumefacción, edema o hiperemia. Para realizar esta primera
inspección visual, es importante contar con una correcta iluminación. 1
A continuación nos centraremos en la morfología de la nariz. Valoraremos la presencia de
deformidades como laterorrinias, nariz en silla de montar, nariz en exceso, secuelas
traumáticas o quirúrgicas y tumoraciones nasales. La inspección de la base nasal nos permite
valorar la simetría y permeabilidad de las ventanas nasales o narinas, el borde anterior del
tabique nasal y el eje de la punta. Debemos observar el movimiento de las alas nasales durante
la respiración con el fin de diagnosticar un posible colapso alar.
Finalmente, debemos palpar a nivel del ángulo superointerno de la órbita (punto de Ewing), y
percutir sobre los puntos de salida de los nervios supra e infraorbitario para evaluar una posible
afección sinusal.
INSPECCIÓN DEL VESTÍBULO NASAL
Allí se evalúa el estado de la mucosa; normalmente rosa oscuro, roja congestiva en estados
inflamatorios, coágulos si hubo epistaxis reciente, exudados mucopurulentos en infecciones de
las fosas o senos paranasales o pálida si sufre de alergia. Se buscan fisuras, forúnculos, úlceras,
lesiones y pólipos nasales como pequeñas masas redondeadas colores rosado pálido,
relativamente móviles, frecuentes en alergias nasales.
Cuando se inspecciona el vestíbulo nasal se debe buscar la existencia de una sicosis, esta es un
síntoma característico de una afección sinusal crónica o recurrente, sobre todo cuando se
presenta a repetición.
Cuando se realiza la palpación se procede a hacer presión sobre los puntos dolorosos de senos
frontales y maxilares, del ángulo superior interno de la órbita, del ángulo interno del ojo y maxilar
en los caninos.
Maxilar: la presión simultánea con los dedos índices y medio de la mano que palpa sobre
ambos senos maxilares señalara diferencia en cuanto al dolor.
Frontal: se palpa por presión con los dedos dirigidos hacia arriba, en sentido del suelo del
seno.
En caso de una fractura de las paredes óseas, mediante la palpación se puede descubrir un
enfisema regional.
RINOSCOPIA
RINOSCOPIA ANTERIOR
Es la exploración más empleada en la práctica diaria, y que permite visualizar el tercio anterior de
la fosa nasal y la región valvular. Requiere para su realización una luz frontal adecuada, espéculo
nasal tipo Killian, Vacher o Palmer, pinza acodada o de bayoneta y anestesia tópica con
adrenalina, que nos facilita la visión de las fosas nasales. En lactantes y niños pequeños,
podemos utilizar el otoscopio en lugar del espéculo nasal.
Debemos explorar la válvula nasal antes de la exploración con el espéculo nasal, empleando un
retractor o una torunda de algodón colocada en el ángulo superior de la misma. El paciente estará
colocado en hiperextensión cervical y, sin deformar el vestíbulo, podemos valorar la válvula
(ángulo y simetría), tanto en reposo como en inspiración profunda. La maniobra de Cottle (tracción
externa sobre las partes blandas de la mejilla) permite objetivar los cambios objetivos y subjetivos
de la respiración nasal. Presionando con el pulgar la punta nasal en dirección craneal podremos
valorar la situación caudal del cartílago septal.
La rinoscopia anterior permite explorar la región más ventral de las fosas nasales, especialmente
las áreas de Cottle: I (vestibular), II (valvular), III (ático nasal).
Cuando realizamos una rinoscopia anterior es necesario fijarnos en los siguientes aspectos:
• Zonas hemorrágia
RINOSCOPIA POSTERIOR
• Ocupación del cavum por masas (vegetaciones, tumores, pólipos, quistes, angiofibromas
en niños).
EXPLORACION MICROSCOPICA
Se puede realizar la exploración de las fosas nasales con el microscópico otológico. Se emplea
una lente de 250 ó 300 mm., y un aumento de 0,6x o 0,1x 5. Podemos examinar hasta los dos
tercios anteriores de las fosas nasales facilitándolo con el uso de un rinoscopio.
Una desviación septal anterior, hipertrofia de cornete o fosa nasal estrecha entorpece la
exploración microscópica. Resulta bastante eficaz en la edad pediátrica, dada la dificultad de
introducir un endoscopio en estos pacientes.
RINOMANOMETRÍA
La función respiratoria nasal puede medirse por métodos dinámicos, con el paciente respirando
activamente, o por métodos estáticos, indicando al paciente que retenga su respiración y
haciéndole pasar un flujo aéreo a través de las fosas nasales a una presión predeterminada.
En la actualidad, disponemos de los siguientes métodos rinomanométricos:
1. Rinomanometría anterior activa utilizando dos olivas, una para cada ventana nasal.
Una mide la presión y la otra el flujo. Es un método fácil, incluso posible en niños y que
permite la olfatometría objetiva, pero ciertas desventajas como la deformación de las
ventanas nasales con la colocación de las olivas, las posibilidades de fuga son altas; la
medida no es posible cuando existe una obstrucción total de una fosa nasal o una
perforación septal y el equipo tiene que ser calibrado en cada prueba.
2. Rinomanometría anterior activa utilizando una mascarilla facial. Una de las ventanas
nasales se sella herméticamente con una cinta adhesiva transparente, atravesada por un
tubo de plástico que servirá para el registro de la presión, mientras que el flujo se mide a
campo abierto mediante una conexión con la mascarilla. Este método rinomanométrico
presenta como ventajas el que no se deforme la ventana nasal, pocas posibilidades de
fuga a nivel del ostium, no se precisan olivas, se pueden registrar el gradiente de presión
y el flujo simultáneamente; y como inconvenientes, el que es un método más lento y
laborioso, existen posibilidades de fuga entre la cara y la mascarilla, noes realizable
cuando existe una oclusión total de una fosa nasal o una perforación septal, y no permite
realizar una olfatometría objetiva.
3. Rinomanometría posterior activa, en la que el paciente respira por ambas ventanas
nasales en el interior de una mascarilla conectada a un neumotacógrafo para medir el flujo,
mientras que un tubo situado en la boca y conectado a un transductor de presión mide la
presión nasofaríngea. Como ventajas podríamos citar el respeto absoluto de la integridad
anatómica de las ventanas nasales, mide la resistencia total, registra simultáneamente el
gradiente de presión y el flujo, y la prueba es posible aunque exista una fosa nasal
completamente obstruida o una perforación septal; sin embargo, es un método más
laborioso, no se puede estudiar separadamente las fosas nasales y la prueba es irrealiza
en un 50% de los casos.
4. Rinomanometría anterior pasiva, en la que se insufla, a través de una oliva colocada en
una fosa nasal, un flujo aéreo constante y preestablecido, generalmente de 250 cm3/seg,
y se mide la presión inducida por las resistencias nasales sobre éste, a un nivel dado de
la oliva nasal. Es un método fácil y rápido, realizable en niños, el equipo es económico, no
requiere prácticamente calibración y puede estudiar la resistencia de una fosa nasal
aunque la otra esté totalmente bloqueada. Tiene como principal desventaja la poca
sensibilidad del método y las amplias posibilidades de error. Cada uno de estos cuatro
métodos rinomanométricos tiene unas indicaciones específicas. El International
Standardization Committee On Objective Assessment of Nasal Airway recomienda, para
la evaluación clínica usual, el empleo de la rinomanometría anterior activa, usando una
mascarilla facial, reservándose la rinomanometría posterior pasiva para estudios de
investigación respiratoria y para los casos en que, existiendo una perforación , interesa
conocer la resistencia total que ofrecen las fosas nasales. La rinomanometría anterior
pasiva se reservaría para el estudio del test de provocación nasal o para estudios de
revisión de grandes colectivos.
INDICACIONES
La valoración de un rinograma correctamente realizado nos proporciona una serie de datos
sobre la mecánica del flujo nasal que nos permite esclarecer los siguientes puntos:
1. La relación existente entre las deformidades anatómicas y su repercusión
funcional.
2. Estudiar el efecto de insuficiencias respiratorias de vías áreas bajas que alteran la
función respiratoria nasal. La rinomanometría es concluyente en el diagnóstico diferencial
de la topografía de la insuficiencia respiratoria.
3. Evidenciar la subjetividad del paciente.
4. Comprobar la eficacia funcional de un tratamiento quirúrgico.
5. Cuantificar la hiperreactividad nasal en sus distintas pruebas.
REGISTRO
Los datos obtenidos en la rinomanometría quedan registrados en un rinograma constituido
por dos partes bien diferenciadas. En la primera se registra sobre un eje de coordenadas
X- Y la relación matemática existente entre el gradiente de presión ( P) expresado en
Pascales y el flujo (V) expresado en cm3/seg.
La segunda parte del rinograma consta de las curvas que relacionan los parámetros
presión-tiempo y flujo-tiempo de los treinta segundos más significativos de la prueba,
obtenidos por un sistema microprocesado de registro sinusoidal
RESULTADOS
Se obtienen los valores del flujo expresados en centímetros cúbicos por segundo a 75,
100, 150 y 300 Pa, tanto para la inspiración como para la espiración para cada una de las
fosas, la suma de los flujos de ambas fosas a las distintas presiones y las resistencias
parciales o totales de todos estos parámetros
GRADO DE
OBSTRUCCION NASAL
HOMBRE MUJER
EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA
La exploración radiológica de los senos paranasales permite conocer las alteraciones de las
cavidades que no son directamente accesibles a la exploración clínica. Para ello se realizan
estudios de radiología simple y tomografía computarizada, así como de resonancia magnética
nuclear.
1) La radiología simple: Pone de manifiesto la existencia de niveles hidroaéreos, hiperplasia
de la mucosa, o simplemente una ocupación de los senos paranasales al desaparecer
total o parcialmente el aire de su interior (veladura radiológica). En este tipo de estudios
también pueden apreciarse erosiones óseas. La complejidad anatómica de la base del
cráneo ha obligado a desarrollar diferentes proyecciones radiológicas para visualizar los
senos paranasales evitando la superposición de imágenes, especial mente la del peñasco
del hueso temporal sobre las cavidades estudiadas. Las proyecciones radiológicas más
usadas son las siguientes:
Proyección de Waters o mentoplaca: El paciente extiende la cabeza hasta que su
barbilla contacta con la placa de impresión radiológica. Con esta proyección se consigue
una buena visualización de los senos maxilares.
Proyección de Cadwell o frontoplaca: El paciente flexiona la cabeza hasta hacer
contactar la frente con la placa radiológica, lo que permite una excelente visualización de
los senos frontales.
Proyección lateral: Permite estudiar la pirámide ósea nasal para descartar fracturas;
también se pueden valorar las alteraciones a nivel del cavum y del seno esfenoidal.
Proyección de Hirtz o basal: La cabeza está extendida para conseguir que el eje vertical
del cráneo sea perpendicular a la placa de impresión; sirve para valorar los senos
etmoidales y esfenoidales.
2) El estudio mediante tomografía computariza: da en proyecciones axiales y coronales
no sólo aporta mayor información sobre los senos que la radiografía simple, por permitir
estudiar las partes blandas con el mismo detalle que el hueso, sino que también informa
sobre el estado de los meatos, lo que ayuda a entender desde un punto de vista
fisiopatológico la sintomatología del paciente.
3) La resonancia magnética nuclear Sirve para valorar las partes blandas; por ello, se
utiliza en el estudio de los tumores nasales, para evaluar la infiltración de las estructuras
vecinas. La angiografía puede ser también de gran utilidad en el estudio de las lesiones
vasculares que afectan a las fosas nasales, ya que permite la embolización de las arterias
en casos de epistaxis rebeldes, o puede evitar una hemorragia voluminosa durante la
cirugía de los tumores vasculares. En la actualidad la angiorresonancia es un buen
complemento a las arteriografias convencionales.
REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA