Triage code - Description Typical presentation General management

Treatment acuity principles*

1 - Immediate Definite danger to Observed Supervision
life (self or others) Continuous visual
Australasian Triage  Violent behaviour surveillance 1:1 ratio
1
Scale states:  Possession of (see definition below)
weapon
 Severe  Self-destruction in Action
behavioural ED
disorder with  Extreme agitation  Alert ED
immediate or restlessness medical staff
threat of  Bizarre/ immediately
dangerous disorientated  Alert mental
violence behaviour health triage or
equivalent
Reported  Provide safe
environment
 Verbal commands for patient and
to do harm to self others
or others, that the  Ensure
person is unable to adequate
resist (command personnel to
hallucinations) provide
 Recent violent restraint/
behaviour detention based
on industry
standards

Consider

 Calling
security +/-
police if staff
or patient
safety
compromised.
May require
several staff to
contain patient
 1:1 observation
 Intoxication by
drugs and
alcohol may
cause an
escalation in
behaviour that
requires
management
2 - Emergency Probably risk of Observed Supervision
Within 10 minutes danger to self or Continuous visual
others  Extreme agitation/ surveillance (see
AND/OR restlessness definition below)
Client is physically  Physically/
restrained in verbally aggressive Action
emergency  Confused/ unable
department to cooperate  Alert ED
AND/OR  Hallucinations/ medical staff
Severe behavioural delusions/ paranoia immediately
disturbance  Requires restraint/  Alert mental
Australian Triage containment health triage
Scale1 states:  High risk of  Provide safe
Violent or aggressive absconding and not environment
(if): waiting for for patient and
treatment others
 Immediate  Ensure
threat to self Reported adequate
or others personnel to
 Requires or  Attempt at self- provide
has required harm/ threat of restraint/
restraint self-harm detention
 Severe  Threat of harm to  Prompt
agitation or others assessment for
aggression  Unable to wait patient
safely recommended
under Section 9
or apprehended
under Section
10 of Mental
Health Act

Consider

 If defusing
techniques
ineffective, re-
triage to
category 1 (see
below)
 Security in
attendance
until patient
sedated if
necessary
 Intoxication by
drugs and
alcohol may
cause an
escalation in
 behaviour that
requires
management

3 - Urgent Possible danger to Observed Supervision

Within 30 minutes self or others Close observation (see
 Agitation/ definition below)
 Moderate restlessness
behaviour  Intrusive behaviour  Do not leave
disturbance  Confused patient in
 Severe  Ambivalence about waiting room
distress treatment without support
 Not likely to wait person
Australian Triage for treatment
Scale1 states: Action
Reported
 Very  Alert mental
distressed,  Suicidal ideation health triage
risk of self-  Situational crisis  Ensure safe
harm  Unable to wait environment
 Acutely safely for patient and
psychotic or others
thought- Presence of psychotic
disordered symptoms Consider
 Situational
crisis,  Hallucinations  Re-triage if
deliberate  Delusions evidence of
self-harm  Paranoid ideas increasing
 Agitated/  Thought disordered behavioural
withdrawn  Bizarre/agitated disturbance i.e.
behaviour - Restlessness
- Intrusiveness
Presence of mood - Agitation
disturbance -
Aggressiveness
 Severe symptoms - Increasing
of depression distress
 Withdrawn/  Inform security
uncommunicative that patient is
and/ or anxiety in department
 Elevated or  Intoxication by
irritable mood drugs and
alcohol may
cause an
escalation in
behaviour that
requires
management
4 - Semi-urgent Moderate distress Observed Supervision
Within 60 minutes Australian Triage Intermittent
Scale<sup1<  No agitation/ observation (see
sup=""> restlessness definition below)
states:</sup1<>  Irritable without
agression Action
 Semi-urgent  Cooperative
mental health  Gives coherent  Discuss with
problem history mental health
 Under triage nurse
observation Reported
and/ or no Consider
immediate  Pre-existing mental
risk to self or health disorder  Re-triage if
others  Symptoms of evidence of
anxiety of increasing
depression without behavioural
suicidal ideation disturbance i.e.
 Willing to wait - Restlessness
- Intrusiveness
- Agitation
-
Aggressiveness
- Increasing
distress
 Intoxication by
drugs and
alcohol may
cause an
escalation in
behaviour that
requires
management

5 - Non-urgent No danger to self or Observed

Within 120 others
minutes  Cooperative
 No acute  Communicative
distress and able to engage
 No in developing
behavioural management plan
disturbance  Able to discuss
concerns
Australasian Triage  Compliant with
Scale1 states: instructions

 Known Reported
patient with
chronic  Known patient
 symptoms with chronic
 Social crisis, psychotic
clinically well symptoms
patient  Pre-existing non-
acute mental health
disorder
 Known patient
with chronic
unexplained
somatic symptoms
 Request for
medication
 Minor adverse
effect of
medication
 Financial, social,
accommodation or
relationship
problems
 ANALISA JOURNAL
TRIAGE IN EMERGENCY PSCHIATRY
By. Ns, Sulistyono, M.Kep

Kedaruratan psikiatris mendapatkan perhatian yang lebih besar didalam departemen

psikiatri, hal ini dikarenakan kebutuhan untuk penanganan gawat darurat sangat dibutuhkan
berdasarkan realita di lapangan kejadian kegawatdaruratan yang tidak tertangani mayoritas
terjadi di area komunitas / masyarakat. Salah satu bentuk penanganan kegawatdaruratan
adalah sistem triage. Triage merupakan satu cara yang efektif untuk memberikan respon pada
pasien yang dalam keadaan darurat.
Pelaksanaan sistem triage bisa dilakukan langsung dilokasi kejadian atau melalui pesawat
telpon. Dinegara-negara maju pelayanan sistem triage sudah menggunakan sambungan
telpon, karena Pelayanan triage melalui sambungan telepon berdampak pada kecepatan dalam
merespon adanya peristiwa gawat darurat disamping itu sangat berguna untuk memberikan
tindakan secara cepat dan tepat minimal dalam menentukan diagnosa dan menentukan
tindakan yang tepat.

Di beberapa negara maju misalnya New Zeland dan Australia, pelayanan sistem triage sudah
dilakukan diarea rumah sakit jiwa maupun di komunitas / masyarakat dan dilakukan oleh
tenaga klinik keperawatan yang berpengalaman walaupun alur penerapan sistem triage antara
rumah sakit jiwa dan komunitas berbeda hal ini dikarenakan sistem birokrasi dan
keterbatasan sumber daya manusia. Di Indonesia pelaksanaan sistem triage di departemen
jiwa belum terlaksana dengan baik, sementara ini pelaksanaan triage hanya dilakukan di
rumah sakit jiwa sedangkan di komunitas / masyarakat belum terlaksana dengan baik begitu
juga dengan siapa yang menanganinya, di Indonesia pelaksanaan sistem tiage di rumah sakit
jiwa lebih banyak dilakukan oleh tenaga medis tetapi sebenarnya tindakan triage merupakan
tanggung jawab tenaga keperawatan yang berkolaborasi dengan tim medis khususnya dalam
penentuan diagnosa medis dan penentuan terapi psikofarmakologi.

Sebenarnya untuk sistem triage di kegawat daruratan psikiatrin belum ada konsensus yang
baku artinya tiap – tuap negara berbeda dalam penerapan sistem triage suatu contoh di
negara New zeland dan Australia penerapan sistem triage sama tetapi di negara lain berbeda,
ada yang menggunakan 3 penggolongan tingkat emergency, yaitu major emergegency
(indication suicide, violent / perilaku kekerasan) minor emergency (agitasi), medical
emergency (penyalah gunaan narkoba / NAPZA), bahkan di negara jepang belum ada
pelaksanaan sistem triage di departemen psikiatri, tetapi bagaimanapun itu, pelaksanaan
sistem triage, ini adalah sangat penting karena akan berdampak pada kemudahan dalam
mendapatkan pelayanan gawat darurat minimal bisa digunakan untuk menegakkan diagnosa
medis maupun diagnosa keperawatan dan dapat digunakan untuk memberikan tingkat
kegawat daruratannya sehingga dalam penanganannya bisa cepat dan tepat serta bisa
meminimalisisr resiko yang terjadi baik itu resiko mengancam nyama klien, orang lain
maupun resiko merusak lingkungan sekitar. Dan tim medis harus memberikan keputusan
segera sebagai keadaan darurat. Pembahasan ini berdampak pada kemudahan untuk
mendapatkan akses pelayanan klinik termasuk memberikan pelayanan per telepon untuk
triage yang mana hal tersebut dioperasikan oleh petugas klinik senior.

Berdasarkan catatan dinegara-negara maju dan juga di Indonesia, yang masuk kedarurat
psikiatris kejadian kegawatdaruratan sering terjadi di tengah-tengah mayarakat, dan di negara
maju dari beberapa kejadian kegawat daruratan psikiatri di masyarakat setelah dilakukan
triage sebagian besar klien dirujuk ke rumah sakit jiwa dan sebagian kecil dirujuk ke
pelayanan Community Mental Health Resource Team (CMHRT). Hal ini sangat berbeda
dengan di Indonesia yang mana bila terjadi kasus kegawat daruratan psikiatri di komunitas
tidak ada yang melakukan sistem triage, dan penanganannya dirujuk ke rumah sakit jiwa,
tetapi tidak jarang pula di bawa ke pengobatan alternatif bahkan ada yang dipasung. Untuk
jenis kasus kegawat daruratan yang sering terjadi adalah kekacauan kepribadian (40%),
diikuti oleh masalah alkohol (19%), penyakit jiwa dan delusional (14%) dan
disorientasi(10%).

Di negara-negara maju pelayanan gawat darurat yang tersedia meliputi pelayanan

penanganan penyalahgunaan NAPZA, dan pelayanan Community Mental Health Resource
Team (CMHRT), yang mana dalam pelaksanaannya dilakukan pengobatan secara tersier.
Kasus emergency psikiatri sering dialami kaum laki-laki dengan perbandingan laki-laki dan
perempuan angka kejadian rasionya dalah 3: 2, dengan satu jangkauan umur keseluruhan
antara 18 - 89 tahun (maksudkan 58 tahun) dengan mayoritas terjadi pada umur 50 tahun.
Pada saat kejadian emergency psikatri, petugas yang menangani paling banyak dilakukan
oleh perawat sebanyak (97%) selebihnya dilakukan oleh tenaga medis, kepolisisan, Dan
kejadianya sering terjadi pada waku malam dibandingkan waktu siang.
Melakukan kontak / koordinasi dengan pelayanan psikiatri baik yang ada saat terjadi keadaan
gawat darurat harus segera dilakukan karena keadaan crisis psikiatrik harus diantisipasi
dengan cepat baik yang terjadi di komunitas maupun di rumah sakit jiwa karena hal ini dapat
menjaga keselamatan orang lain, lingkungan maupun keselamatan klien sendiri.