REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACION

UNIDAD EDUCATIVA COLEGIO “MIS ANHELOS”
LAS ACACIAS – CARACAS

Fecha de Inscripción: ______________________ Cédula Escolar: _________________________

Cédula de Identidad: _________________________ Grado o grupo: _______ Sección: _______

Datos de Identificación del niño (a):

Apellidos y Nombres: _____________________________________________________________
Edad:_________ Género F( ) M( ) Fecha de Nac.: _______________________
Lugar de Nacimiento: ____________________________ Parroquia: ________________________
Municipio: ___________________________ Entidad Federal:______________________________
Dirección: ______________________________________________________________________
______________________________________ Teléfono: ________________________________
Mide _________ Pesa________ Talla: Camisa: _______ Pantalón: _______ Zapatos: ________
Procedencia del Niño (a):
Del Hogar ( ) De otro Plantel ( ) Nombre del Plantel: _____________________________
Con quien vive el niño (a): _______________________________________________________
Número de hermanos: _______ Lugar que ocupa: _________ Tiene hermanos estudiando en
la escuela si ( ) no ( ) En que grupos o grados: ____________________________________
Datos del Grupo Familiar:
Apellidos y Nombres de la Madre: ______________________________ C.I.: _________________
Edad: ________ Grado de Instrucción: _________________ Profesión: ___________________
Lugar de Trabajo: ____________________ Telf.: ________________ Celular: ______________
Dirección: _____________________________________________________________________
Correo Electrónico:________________________________________________________________
Apellidos y Nombres de la Padre: ______________________________ C.I.: ________________
Edad: ________ Grado de Instrucción: _________________ Profesión: ____________________
Lugar de Trabajo: ____________________ Telf.: ________________ Celular: _______________
Dirección: _____________________________________________________________________
Correo Electrónico:________________________________________________________________
Apellidos y Nombres del Representante: _________________________ C.I.: _______________
Edad: ________ Grado de Instrucción: _________________ Profesión: ____________________
Lugar de Trabajo: ____________________ Telf.: ________________ Celular: _______________
Dirección: ______________________________________________________________________
Correo Electrónico:________________________________________________________________
Personas Encargadas de Retirar al Niño/Niña de la Escuela:
*- Nombre y Apellido: _________________________ C.I.: ______________ Parentesco: ________
*- Nombre y Apellido: _________________________ C.I.: ______________ Parentesco: ________
+-Utiliza Transporte: si ( ) no ( ) Nombre: _______________________ Telf.: _________________
En caso de emergencia llamar a: Teléfono Parentesco con la niña o niño

Condición de salud:
Antecedentes Pre-Natales
El embarazo fue: Planificado ( ) Deseado ( ) Aceptado ( ) Rechazado ( )

Edad de la Madre al momento del embarazo: ________

Control médico si ( ) no ( ) Parto: Normal ( ) Inducido ( ) cesárea ( ) Fórceps ( )

Características del niño (a) al nacer: Peso: _______ Talla: _______

Presento algún problema al nacer: Si ( ) No ( ) en caso afirmativo ¿Cuál?: ________________

Actitud del Padre con el embarazo: aceptación ( ) rechazo ( ).

Antecedentes Post- Natales:

Dificultad de succión: si ( ) no ( ) Alimentación: Pecho ( ) ¿Cuánto tiempo? ____________

Tetero ( ) ¿Cuánto tiempo? _____________

A que edad levanto la cabeza: _________ se sentó: _________ gateo: _________ camino: ______

Primeras palabras: ___________________ Lenguaje completo: ___________________________

Inmunizaciones recibidas:
B.C.G ( ) TRIPLE ( ) POLIO ( ) HEPATITIS A ( ) HEPATITIS B ( ) TRIVALENTE ( )

HEMOPHILIUS ( ) ROTAVIRUS ( ) VARICELA ( ) NEUMOCOCO ( ) ANTIGRIPAL ( )

Otras: __________________________________________________________________________

El niño o la niña ha asistido alguna vez a consultas con: Psicólogo ( ) Psicopedagogo ( )

Terapista de lenguaje ( ) Otros ( ) Motivo de la Consulta: ______________________________

El niño(a) se ha sometido a alguna operación: Si ( ) No ( ) ¿Cuál? ________________________

Tiene dificultades: Visuales ( ) Auditivas ( ) Lenguaje ( ) Motrices ( ) Si alguna de las

anteriores es positiva especifique: ___________________________________________________

Es alérgico(a) Si ( ) No ( ) Especifique: ___________________________________________

Características Emocionales del Niño o la Niña:

Cariñoso(a) ( ) Tranquilo(a) ( ) Inquieto(a) ( ) Celoso(a) ( ) Retraído(a) ( )

Dominio Lateral: Diestro ______ Ambidiestro ______ Zurdo ______

Alimentación: Cantidad de comidas que hace al día ________ Come sin ayuda_______

Maneja los cubiertos __________

Salud Dental: Faltan Piezas: _______ Caries _______ Ha sido tratado por el Odontólogo: ______

COMPROMISO
Yo, _____________________________________________________, mayor de edad, titular de la
Cédula de Identidad Nº ___________________________, de nacionalidad
___________________________, en mi calidad de Representante de
__________________________________________________________, declaro que asumo,
acepto y cumplo con los Acuerdos de Convivencia Escolar y Comunitaria de la Unidad
Educativa Privada «Mis Anhelos» leídos, previamente, en la página WEB del plantel.

________________________________ ____________________________
FIRMA DEL REPRESENTANTE DOCENTE QUE LLENÓ LA FICHA

NOTA: En caso de retirar a su representado (a) en el mes de Septiembre del

nuevo año escolar, sólo se le reintegrará el 30% (treinta por ciento) del monto
total cancelado por inscripción y mes de Septiembre. Después de esta fecha no se
realizarán reintegros.

Página WEB del plantel: http://misanhelos23.wix.com/uep-mis-anhelos