ATENÇÃO CUIDADADOS ESPECIAIS:

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PRONTUÁRIO ODONTOLOGICO LEGAL Prontuário n°:

QUESTIONÁRIO MÉDICO-ODONTOLÓGICO

Nome:______________________________________________________________sexo: M( ) F( )
Data de Nascimento: ______/_____/_____ Profissão:_____________________________________
Endereço:_____________________________________________________________nº_________
Complemento:____________________________Bairro:___________________________________
Cidade:_________________________Estado:______ Telefone Res._________________________
Telefone Com.:_____________________________Celular: ________________________________
email:____________________________________________Altura:________Peso:______________
Com finalidade de oferecer uma terapia individualizada. A prestação dos dados corretos e a não omissão dos mesmos
contribuirão para minimizar os riscos de complicações que possam ocorrer durante o tratamento. Os dados obtidos são
confidenciais e sigilosos e ficarão arquivados neste consultório.

HISTÓRIA MÉDICA

Você esta sendo tratado ATUALMENTE por algum médico? Em caso positivo descreva:
_______________________________________________________________________________________________

Você teve alguma doença séria ou foi operado? Em caso positivo descreva:___________________________________
_______________________________________________________________________________________________

SISTEMA CARDIOVASCULAR
Você já apresentou algum dos seguintes problemas?
Febre reumática ou doença cardíaca reumática.
Anormalidade cardíacas
Acidente vasculo cerebral
Usa marca-passo?
Tem problema de Pressão alta?

SISTEMA NERVOSO CENTRAL

Você tem ou já teve:
Epilepsia?
Desmaio?
Convulsões?

SISTEMA RESPIRATÓRIO
Você tem resfriado persistente?
Há algum caso na família com tuberculose?
Tem Sinusite ou problemas no seio maxilar?
Tem enfisema, bronquite crônica ou asma?

SISTEMA DIGESTIVO
Você já teve úlcera?
Hepatite?
Doenças hepáticas?
Já vomitou sangue?

1
SISTEMA ENDOCRINO
Você tem diabetes?
Alguém da sua família tem diabetes?
Tem hipotireoidismo?
Tem hipertireoidismo?

SISTEMA HEMATOPOIETICO
Tem anemia, anemia falciforme, discrasia sanguínea?
História familiar de discrasia sanguínea?
Você é hemofílico?
Teve hemorragia após extrações, cirurgia ou trama?
Já recebeu transfusão de sangue?
Tem problema de imunodeficiência?

ALERGIAS
Você é alérgico? Caso positivo, favor especifique _______________________________________________________

É alérgico ou já teve reação adversa a:

Anestésico locais?
Antibióticos, penicilinas e sulfas?
Barbitúricos, sedativos ou comprimidos para dormir?
Aspirina?
Iodo?
Codeína ou outros narcóticos?
Outros? Favor especifique!__________________________________________________________________________

Tem asma?
Tem urticária ou exantema epitelial?

SISTEMA GENITOURINARIO Você tem ou teve:

Problemas renais?

OSSOS E ARTICULAÇÕES Você tem ou teve:

Artrite?
Reumatismo inflamatório?
Infecção óssea?
Osteoporose?

NEOPLASMA Você tem ou teve:

Tumor ou malignidade?
Fez ou faz uso de: Quimioterapia ou radioterapia?

MEDICAMENTOS Você está tomando algum dos seguintes medicamentos:

Antibióticos sulfa?
Anticoagulantes, agentes de refinamento do sangue? Aspirina?

2
Remédios para pressão alta?
Tranquilizantes?
Iodo?
Codeína ou outros narcóticos?
Outros? Em caso positivo favor especificar!

PARA AS MULHERES
Está grávida?
Está amamentando?
Tem algum problema relacionado ao seu período menstrual?
Toma contraceptivos orais ou esta fazendo tratamento hormonal?

HISTÓRICO ODONTOLÓGICO
Qual sua queixa principal em relação aos dentes? ______________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Esta sentindo dor ou desconforto?

Já se submeteu a anestesia local?
Tem dificuldades de abrir a boca ou mastigar os alimentos?
Sente dor de ouvido, cefaléia ou torcicolo?
Sente algum estalo ao abrir ou fechar a boca ou na ATM?
Você cerra ou range os dentes?
Já fez algum tipo de cirurgia bucal?
Suas gengivas sangram com facilidade?
Sente coceira nas gengivas?
Já fez tratamento para doença periodontal?
É portador de prótese? Teve instruções de higiene e manutenção?
Possui alguns hábito? Como escova seus dentes?
Você já teve algum problema grave associado a qualquer tratamento dentário anterior? Caso positivo explique!
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Declaro serem verdadeiras as informações prestadas por mim neste questionário médico-odontológico, divididos em seções
e composto com assuntos de interesse para realização de um adequado plano de tratamento com implantes dentários
osseointegráveis, próteses, ortodôntico e tratamento odontológico em geral. Declaro ainda não ter omitido nenhuma
informação relevante ao meu estado de saúde e ao tratamento.

___________________________________________________
Local e Data

_________________________________________________
Assinatura do Cliente

___________________________________________________
Visto e Assinatura do Cirurgião-Dentista

3
 CONTROLE DE ATENDIMENTO Prontuário nº
DATA PROCEDIMENTO profissional VISTO do
paciente

4
 CONTROLE DE ATENDIMENTO Prontuário nº
DATA PROCEDIMENTO ALUNO VISTO do
paciente

5
 AUTORIZAÇÃO PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

Nome:______________________________________________________________sexo: M( ) F( )
Data de Nascimento: ______/_____/_____ Profissão:_____________________________________
Endereço:________________________________________________________________nº______
Complemento:____________________________Bairro:___________________________________
Cidade:_________________________Estado:____ Telefone Res.___________________________
Telefone Com.:_____________________________Celular: ________________________________
e mail:__________________________________________________________________________

Por este instrumento por mim assinado, estabeleço pleno consentimento a Clinica Gross de
Odontologia e Radiologia Ltda , na ordem de seu quadro clínico, bem como dentistas,
técnicos e auxiliares para estabelecerem diagnóstico, planejamento e plano de tratamento em
( ) minha pessoa Ou ao menor:_____________________________________________________
De acordo com conhecimentos e atual estado da ciência e enquadrados nas especialidades
odontológicas.
Concordo ainda que todas as documentações: radiografias, fotografias, modelos, desenhos,
exames clínicos e laboratoriais, ou quaisquer outras documentações necessárias a este
diagnóstico, planejamento e plano de tratamento poderão ser usados para fins de estudo e
publicação em revistas da área e no site da clinica, bem como realizar os exames de controle
e solicitados pelo dentista e do meu entendimento a tolerância frente aos horários em atraso
por se tratar de uma clinica que prima a qualidade no atendimento tendo como seu principal
foco o cliente, podendo por ventura ter atrasos devido a complexidade dos atendimentos e
concordo em respeitar os cronogramas estabelecidos pela clinica para o tratamento.
Concordo ainda que se eu ou meu dependente faltar a consulta sem prévio aviso terei que
pagar o valor de R$ ( ) por consulta. E que se
faltar a três consultas consecutivas ou cinco alternadas autorizo o dentista a suspender meu
tratamento e somente retomá-lo após novo orçamento e novo plano de tratamento.

Curitiba, ______ de _______________de ________.

____________________________________________________________
Assinatura do paciente ou responsável.
CPF._____________________________
RG._____________________________

Assinatura e carimbo do Cirurgião-Dentista responsável pelo tratamento

________________________________________________________________________________________
Assinatura testemunha

6
 PERIOGRAMA E ODONTOGRAMA

Marcações em Vermelho tratamento a fazer ou planejar

Marcações em azul trabalhos satisfatórios ao exame clinico

DESCRIÇÃO DETALHADA DOS ELEMENTOS

11. 21.
12. 22.
13. 23.
14. 24.
15. 25.
16. 26.
17. 27.
18. 28.

DESCRIÇÃO DETALHADA DOS ELEMENTOS

31. 41.
32. 42.
33. 43.
34. 44.
35. 45.
36. 46.
37. 47.
38. 48.

7
 EXAME CLÍNICO
EXTRA ORAL (palpação visualização)
Face e Pescoço Lábios Assoalho da boca
Glândulas Mucosas Faringe
A.T.M. Palato Duro Língua
Nódulos Linfáticos Palato Mole Face
Observações Clínicas e Radiográficas:

OCLUSÃO
CENTRICA COM INTERFERÊNCIA SEM INTERFERÊNCIA
DESGASTE DE FACETAS SIM NÃO
Lateralidade direita ( ) Guia canina ( ) Função em grupo
Observações:
Lateralidade esquerda ( ) Guia canina ( ) Função em grupo
Observações:
Protusiva: ( ) Guia canina ( ) Função em grupo
Classificação de Angle: Classe II Classe II
Classe I Divisão 1 Divisão 2 Subdivisão: Subdivisão:
OBSERVAÇÕES:
Linha Média Desviada:
Superior Inferior
Discrepância de Modelos
Padrão Facial 1,2,3,FC,FL
Vertical
Horizontal
Transversal
Hábitos
Problemas de infância
Dados importantes da Cefalometrias

Classificação de Misch e Judy (Desdentados Totais)

Grupo A Grupo B Grupo C Grupo D

Classificação de Misch e Judy (Desdentados Parciais)

Classe 1 Classe 2 Classe 3 Classe 4

8
 TERMO DE CONSENTIMENTO PARA REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO COM IMPLANTES DENTAIS OSSEOINTEGRADOS E
PROTESE SOB IMPLANTE.
Eu, ____________________________________________________________, inscrito no CPF nº __________________________,
RG._____________________,residente à rua _____________________________________________________,nº_______Apto__________,
Bairro:__________________________ na cidade de ___________________________, estado ______. Pelo presente instrumento de direito
expresso desejo para que seja em mim realizado pelo corpo clínico da Clinica Gross de Odontologia: Dra Andrea Gross e Dr Jairo Marcos
Gross, os procedimentos abaixo descritos resumidamente e descritos em folha especifica deste prontuário e suas opções, previamente a mim
explicado os riscos e benefícios:
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
Autorizo também, a realização de quaisquer outros procedimentos ou exames que se verifiquem necessários no decorrer dos atos
cirúrgicos e clínicos, a fim de que seja completado o tratamento proposto. Declaro entender o plano de tratamento a mim explanado, bem
como as alternativas de cunho odontológico para correção de minha deficiência dentária, tendo optado pela realização do tratamento por
implantes dentários a mim oferecidos.
Estou ciente dos riscos inerentes à complexidade biológica e estou ciente que a garantia de sucesso de osteointegração foi a mim
apresentada como 94% e por se tratar de um tratamento individual este índice pode variar a cada caso. Tenho consciência que podem ocorrer
problemas de diversas naturezas em vista do procedimento ofertado, que seguem devidamente listados, porém não estando a eles limitados:
Função oral limitada, dificuldade de falar e se alimentar;
Desconforto pós operatório, necessitando repouso;
Infecção, hemorragias e dor principalmente frente à desobediência aos cuidados pós operatórios;
Ocorrência de Neuropatias(parestesias) temporárias ou permanentes;
Sinusite, problemas na ATM (Articulação Têmporo Mandibular) e abertura bucal limitada;
Danos a elementos dentários e/ou restaurações contíguas, necessitando alguma correção adicional;
Necessidade de novas cirurgias complementares;
Problemas de osseointegração.(perda do implante)
Estética comprometida
Choque anafilático e alergias
Declaro informado que o índice de sucesso para implantes é 94%, porém este varia de acordo com o local a ser implantado, sendo
este um índice geral, podendo ocorrer variações. Diante de imprevistos autorizo a equipe de profissionais alterarem ou estabelecerem
procedimentos adicionais aos inicialmente propostos. Diante ao caráter biológico inespecífico e diferenças dos indivíduos, estou ciente que
pode haver falhas no tratamento, necessitando novas intervenções. Estou informado da necessidade de uso de enxertos de tecidos tanto
autógenos quanto heterógenos e alógenos, bem como outros materiais não previstos nos custos iniciais.
Fui advertido que o não cumprimento das recomendações pré e pós-operatórias podem alterar significamente o resultado do
tratamento, podendo ocasionar até a falha. Fui ainda informado que, o uso de álcool e tabaco e próteses provisórias sob pressão aos
implantes, pois, podem alterar negativamente o processo de cicatrização, podendo provocar até perda do implante dentário.
Fui informado que por mais que as próteses sob implante imitem a estética e a forma dos dentes naturais estas continuaram sendo
dentes artificiais que terão funcionalidade e forma próximas a naturalidade entretanto limitados em alguns casos onde a perda óssea e as
limitações anatômicas e oclusais estiverem presentes e que deverão se substituídas quando gastas em novo tratamento.
Declaro que fui interrogado para levantamento de condições médicas, odontológicas e mental pregressa, incluindo informações
sobre alergias e medicamentos ou outros produtos. Fui interrogado se estou sob algum tratamento médico de ordem geral, onde fui orientado
para informá-lo a respeito do tratamento odontológico pertinente que seria submetido e obtive seu consentimento.
Concordo em acatar completamente todas as recomendações feitas pelos doutores enquanto estiver sob seus cuidados e após este
tratamento observar as manutenções a cada seis meses ou a critério do dentista. Tenho consciência que não o fazendo poderei estar
contribuindo para que o resultado não seja o meu contento.
Autorizo que sejam obtidas documentações casuísticas do meu tratamento, incluindo fotografias, modelos de gesso, radiografias,
gravações e outras formas, que o caso necessite.
Declaro que li e entendi e que a mim foi explicado este documento de consentimento, por isso assino abaixo em via única.
Curitiba, ____ de _________________ de _______.

__________________________ ________________________________________ _________________________________

Assinatura do Paciente Assinatura do profissional (Cirurgião Dentista) Testemunha

9
PLANO DE TRATAMENTO (OPÇÕES)

VALOR TOTAL DA OPÇÃO ESCOLHIDA R$

CONDIÇÕES DE PAGAMENTO

10
PAGAMENTOS

DATA VALOR SALDO DEVEDOR NÚMERO DO RECIBO NOME /RECEBEDOR

11
 TERMO DE CONSENTIMENTO PARA REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO COM APARELHOS ORTODONTICO.
Eu, ____________________________________________________________, inscrito no CPF nº __________________________,
RG._____________________,residente à rua _____________________________________________________,nº_______Apto__________,
Bairro:__________________________ na cidade de ___________________________, estado ______. Pelo presente instrumento de direito
expresso desejo para que seja em mim OU meu dependente menor: _________________________________________ realizado pelo corpo
clínico da Clinica Gross de Odontologia: Dra Andrea Gross e Dr Jairo Marcos Gross, os procedimentos abaixo descritos resumidamente e
descritos em folha especifica deste prontuário e suas opções, previamente a mim explicado os riscos e benefícios:
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
As atividades na área de saúde, envolvendo a ortodontia, têm riscos e limitações, embora seja exceção na pratica clinica, é importante que
você conheça os problemas. Ocorrências importantes e não esperadas durante o tratamento serão comunicadas prontamente ao paciente ou
seu responsável legal, assim como qualquer anormalidade deverão ser informadas primeiramente aos profissionais que estão fazendo o
tratamento ortodôntico, estão listados abaixo os problemas mais comuns:
Tempo de tratamento (não há previsão exata) mas seu tratamento levará em torno de meses sem contabilizar as faltas.
Alteração de tratamento (poderá haver necessidade de alteração do plano de tratamento inicial a critério do dentista, estas mudanças podem
envolver extrações, cirurgias ortognáticas ( nos maxilares) para correção final da oclusão, e serão discutidos com o paciente para
continuidade do tratamento.
Reabsorções dentarias ( são arredondamentos das pontas das raízes dos dentes)
Recidivas é o nome dado quando o dente tem pequenas movimentações após o tratamento ,voltando ao local que estava.
Alterações na ATM, tais como dores , estalos e deslocamentos.
Irritação na bochecha e desconforto inicial,aftas e cortes causados pelo aparelho.
Quanto ao atendimento o paciente será atendido uma vez ao mês, e eventualmente a critério do dentista, a presença dos pais será necessária na
primeira consulta e sempre que solicitado pelo dentista.
Pacientes transferidos de outros dentistas deveram trazer a documentação e prontuário clinico do dentista que o transferiu para nossa clinica, sob pena
de comprometer o bom diagnóstico.
Declaro que as praticas ortodônticas não são uma ciência exata e reconheço que o resultado com relação do sucesso depende de minha colaboração
no uso de elásticos, aparelhos moveis e aparelhos fixo que forem instalados e indicados para meu tratamento e que o mau uso bem como o uso errado
deste dispositivos pode comprometer negativamente o tratamento e até mesmo levando a sua interrupção.
Declaro que entendi todas as alternativas de tratamento bem como seus riscos e benefícios e tenho plena ciência que forneci todos as dados referente
a minha pessoa bem como me comprometo a respeitar todas as decisões tomadas de comum acordo com o dentista além de fornecer a ele mudanças
em meu estado de saúde caso venha a ocorrer.
Autorizo também, a realização de quaisquer outros procedimentos ou exames que se verifiquem necessários no decorrer do tratamento , a fim
de que seja completado o tratamento proposto. Declaro entender o plano de tratamento a mim explanado, bem como as alternativas de cunho
odontológico para correção de minha deficiência dentária, tendo optado pela realização do tratamento por aparelho ortodôntico a mim
oferecidos.
Concordo em acatar completamente todas as recomendações feitas pelos doutores enquanto estiver sob seus cuidados e após este
tratamento observar as manutenções a cada seis meses ou a critério do dentista. Tenho consciência que não o fazendo poderei estar
contribuindo para que o resultado não seja o meu contento.
Autorizo que sejam obtidas documentações casuísticas do meu tratamento, incluindo fotografias, modelos de gesso, radiografias, gravações e
outras formas, que o caso necessite.
Declaro que li e entendi e que a mim foi explicado este documento de consentimento, por isso assino abaixo em via única.
Curitiba, ____ de _________________ de _______.

__________________________ ________________________________________ _________________________________

Assinatura do Paciente Assinatura do profissional (Cirurgião Dentista) Testemunha

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