HISTORIA CLINICA

FILIACION:

 Nombres y Apellidos :
 Edad :
 Sexo :
 Raza :
 Estado civil :
 Ocupación :
 Fecha de nacimiento :
 Lugar de nacimiento :
 Grado de instrucción :
 Dirección :
 Fecha de ingreso :
 Nombre del Padre :
 Nombre de la madre :
 DNI :
 Elaborado por :

ANAMNESIS

 Tiempo de enfermedad :
 Síntomas principales :
 Enfermedad actual : _______________________________________________
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FUNCIONES BIOLOGICAS

 Apetito : Heces:
 Sed : Sueño:
 Orina :

ANTECEDENTES

 Antecedentes personales fisiológicos

o Paciente nacido de parto , de atención
o Lactancia materna:
o Inmunizaciones:
o Desarrollo psicomotriz:
o Alimentación:
o Hábitos nocivos: Alcohol ( ), tabaco ( ), te ( ), café ( ), drogas ( )
o Grupo sanguíneo:
 Antecedentes personales patológicos
o Enfermedades:
o Patología ocular anterior :
o Hospitalizaciones anteriores:
o Cirugías:
o Transfusiones sanguíneas:
o ALERGIAS:
 Antecedentes Familiares
o Padre :
o Madre :
o Hermanos :
 Antecedentes Socioeconómicos
o Vivienda de material
cuenta con los servicios de agua ( ), luz ( ) y desague( ), número de miembros que
habitan la casa: . Animales en casa:
 EXAMEN FISICO

Signos vitales

PA: FC: FR: Sat O2: 95% (FiO2 0,21)

1. Paciente en BEG, BEH, BEN, despierto LOTEP, Glasgow 15. Colabora con el examen físico e
interrogatorio, constitución atlética, posición bipedestación activa, fascies no característica
2. Piel normocrómica de turgor y elasticidad conservada, TCSC en normal cantidad, lechos
ungueales sin particularidades, llene capilar < a 2 segundos, cabello bien implantado
3. Ojos: AV: OD 20/50 e 20/30. OI: 20/40 e 20/20. MO: OD Conservados, no oftalmoplejia OI
Conservados, no oftalmoplejia

OD: OI:

Párpados y Pestañas

Conjuntivas y Córnea:

Pupila:

Cristalino :

Reflejo rojo conservado a oftalmoscopía directa.

4. Pabellones auriculares simétricos bien conformados e implantados, CAE permeable, audición

conservada
5. Nariz: pirámide nasal normorrinea, fosas nasales permeables.
6. Boca: Labios asimétricos, sin lesiones, mucosas orales humedas, lengua central móvil, piezas
dentarias conservadas
7. Orofaringe: faringe no congestiva, amígdalas eutróficas sin secreciones
8. Cuello: cilíndrico, móvil, no adenopatías, ingurgitación yugular: ( - )
9. Tórax: simétrico, móvil, murmullo vesicular conservado en ACP, no ruidos agregados
10. Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos, regulares, no se evidencian soplos. Pulsos periféricos
presentes simetricos.
11. Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a la palpación profunda, PPL ( - ), PRU ( - ), no se
palpan visceromegalias, percusión normal, RHA presentes de frecuencia e intensidad
conservada.
12. Genitales: genitales externos de acuerdo a sexo y edad.
13. Rectal: diferido
14. Extremidades simetricas, eutroficas, móviles marcha eubasica.
15. Linfaticos: no adenopatías
16. Neurologico: Paciente despierto EG: AO ( 4 ), RV ( 6 ), RM ( 5 ), focaliza (-), signos meníngeos (-)

17. Impresión Diagnostica: