Rev Esp Anestesiol Reanim.

2017;64(7):401---405

Revista Española de Anestesiología

y Reanimación
www.elsevier.es/redar

FORMACIÓN CONTINUADA

Analgesia multimodal y anestesia regional夽

C. Tornero Tornero a,c,∗ , L.E. Fernández Rodríguez b y J. Orduña Valls a

a
Unidad del Dolor, Servicio de Anestesiología, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Valencia, España
b
Servicio de Anestesiología, Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia, España
c
Departamento de Anatomía Humana, Universitat de Valencia, Valencia, España

Recibido el 10 de enero de 2017; aceptado el 28 de enero de 2017

Disponible en Internet el 24 de marzo de 2017

PALABRAS CLAVE Resumen La analgesia multimodal permite conseguir una analgesia de calidad y con menos
Analgesia efectos secundarios gracias al uso de diferentes analgésicos o técnicas analgésicas. La anestesia
multimodal; regional juega un papel fundamental para conseguir este objetivo.
Anestesia regional; Las diferentes técnicas de anestesia regional, que incluyen tanto los bloqueos periféricos
Postoperatorio; como centrales, bien en dosis única, bien en perfusión continua, contribuyen a modular los estí-
Ecografía; mulos nociceptivos que acceden a nivel central. La irrupción de los ultrasonidos como sistema
Anestésicos locales efectivo para realizar las técnicas de anestesia regional ha permitido el desarrollo de nuevas
técnicas de anestesia regional que antiguamente no podían realizarse al utilizar únicamente la
neuroestimulación o las referencias cutáneas.
Es fundamental tener en cuenta que aun teniendo un bloqueo efectivo es recomendable aso-
ciar otros fármacos por otras vías, de esta manera conseguiremos disminuir las dosis requeridas
de forma individual e intentaremos incluso que el efecto sea sinérgico y no tan solo aditivo.
© 2017 Sociedad Española de Anestesiologı́a, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado
por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Multimodal analgesia and regional anaesthesia

Multimodal analgesia;
Regional anaesthesia;
Postoperative;
Ultrasound;
Local anaesthetics
夽 Este artículo pertenece al Programa de Formación Médica Continuada en Anestesiología y Reanimación. La evaluación de las preguntas de
Abstract Multimodal analgesia provides quality analgesia, with fewer side effects due to the
use of combined analgesics or analgesic techniques. Regional anaesthesia plays a fundamental
role in achieving this goal.
The different techniques of regional anaesthesia that include both peripheral and central
blocks in either a single dose or in continuous infusion help to modulate the nociceptive stimuli
that access the central level. The emergence of the ultrasound as an effective system to per-
form regional anaesthesia techniques has allowed the development of new regional anaesthesia
techniques that formerly could not be carried out since only neurostimulation or skin references
were used.

este artículo se podrá realizar a través de internet accediendo al apartado de formación de la siguiente página web: www.elsevier.es/redar
∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: carlostornero@gmail.com (C. Tornero Tornero).

http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2017.01.008
0034-9356/© 2017 Sociedad Española de Anestesiologı́a, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos
los derechos reservados.
402
It is essential to take into account that even with effective blocking it is advisable to associate
other drugs by other routes, in this way we will be able to reduce the required doses individually
and attempt to achieve a synergistic, not purely additive, effect.
© 2017 Sociedad Española de Anestesiologı́a, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Published
by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción
El concepto de analgesia multimodal o analgesia balanceada
surge con la idea de proporcionar un control adecuado del
dolor postoperatorio utilizando el efecto aditivo y sinérgico
de distintos analgésicos a bajas dosis, con la consiguiente
reducción de sus efectos secundarios. La utilización de téc-
nicas regionales para el control del dolor postoperatorio
constituye un componente clave sobre el que se centra la
analgesia multimodal1,2 .
Con la implementación de programas multimodales de
recuperación que incluyen a todos los participantes en el
proceso quirúrgico se ha demostrado una mejoría significa-
tiva de la calidad de vida de los pacientes. Los protocolos
de rehabilitación postoperatoria, en los cuales la aneste-
sia regional tiene un peso predominante, han demostrado
un beneficio analgésico importante, disminución de náuseas
y vómitos, una pronta recuperación del tránsito intestinal
y una disminución de las complicaciones y de la estancia
hospitalaria.
Lo fundamental es limitar el aflujo de señal nociceptiva
a nivel central y esto puede conseguirse en algunas cirugías
de forma clara con los catéteres epidurales o con bloqueos
nerviosos periféricos, e incluso con técnicas de infiltración
de la herida quirúrgica con anestésicos locales3 .
Se debe realizar una terapia intensiva y temprana para el
dolor postoperatorio, ya que la intensidad del dolor posto-
peratorio agudo se correlaciona con el riesgo de desarrollar
un estado de dolor crónico persistente4 .
Las técnicas de anestesia regional se llevan a cabo de
forma cada vez más habitual y se ha mejorado su realización
y la tasa de éxitos con la introducción de técnicas guiadas
por ultrasonido, convirtiéndose en una herramienta muy útil
para realizar una anestesia multimodal de calidad5 .
La incorporación progresiva de los ultrasonidos en la apli-
cación de las técnicas de anestesia regional ha permitido un
avance espectacular en la realización de nuevos bloqueos
que anteriormente no se llevaban a cabo. Cirugías que eran
tributarias únicamente de bloqueos centrales para analgesia
postoperatoria han empezado a incorporar la realización de
bloqueos periféricos ecoguiados, lo que ha cambiado total-
mente el seguimiento analgésico postoperatorio de estos
pacientes, como puede ser el caso de cirugía de la mama
con la incorporación de los nuevos bloqueos periféricos PEC
I, PEC II y BRILMA.
Puntos clave de la anestesia multimodal
El abordaje multimodal, tal y como se ha comentado en la
introducción, se basa en la actuación sobre más de un punto
en la vía del dolor.
C. Tornero Tornero et al.
El objetivo que nos proponemos es lograr utilizar diferen-
tes fármacos administrados por distintas vías, con diversos
mecanismos y vías de acción, obteniendo una analgesia ade-
cuada que además nos permita disminuir la dosis de los
fármacos administrados logrando, igualmente, reducir los
efectos secundarios de cada uno de ellos, favoreciendo una
analgesia postoperatoria de calidad con un mayor bienestar
para el paciente.
La asociación farmacológica puede ser aditiva, en caso de
tener un resultado analgésico equivalente a la suma de esos
efectos por separado, o sinérgico si el efecto obtenido es
mayor a la suma de ambos por separado. Nuestro objetivo es
conseguir un efecto sinérgico con la asociación de diferentes
fármacos por distintas vías de administración.
La utilización de técnicas regionales para el control del
dolor postoperatorio constituye un componente clave sobre
el que se centra la analgesia multimodal. Estas técnicas,
tanto bloqueos periféricos como centrales, han demostrado
que al disminuir las aferencias dolorosas a nivel central
consiguen atenuar la respuesta endocrina al estrés y la res-
puesta proinflamatoria, disminuir la inhibición de la función
respiratoria, mejorar la perfusión coronaria, aumentar la
motilidad intestinal, mejorar la perfusión tisular y disminuir
la resistencia a la insulina6 .
Además, las técnicas locorregionales combinadas con
una analgesia multimodal (antiinflamatorios, neuromodu-
ladores) podrían reducir la probabilidad de padecer dolor
crónico7 .
Mejores resultados con anestesia multimodal
Diferentes sociedades científicas, en sus recomendaciones
de buena práctica clínica, apuestan, con una calidad de las
pruebas elevada y un grado de recomendación fuerte como
puede ocurrir en cirugía colorrectal, que es recomendable
prescribir una técnica de analgesia multimodal privilegiando
los analgésicos no opioides y/o una técnica de anestesia
locorregional8 .
Como afirman Kessler et al. en su artículo, tras revisar
diferentes publicaciones sobre las ventajas potenciales de
la anestesia regional que han sido publicadas en los últimos
10 años, una analgesia que incluya una técnica de anestesia
regional implica una reducción del dolor postoperatorio, una
disminución del consumo de opioides y un aumento de la
satisfacción del paciente9 .
La técnica quirúrgica asociada a un procedimiento
de anestesia regional concreto, por ejemplo, el uso de
anestesia epidural torácica en pacientes intervenidos por
laparotomía, ha demostrado en diferentes estudios que
cuando se compara con la analgesia opioide intravenosa
autocontrolada por el paciente se consigue una disminución
Analgesia multimodal y anestesia regional
de la estancia hospitalaria al tener una recuperación más
rápida con menos efectos secundarios10 .
Diferentes estudios aleatorizados11,12 relacionados con la
analgesia multimodal que combina diferentes fármacos con
una o más vías de administración (por ejemplo, vía sisté-
mica y neuroaxial) concluyen que existe un mayor alivio del
dolor y un menor consumo de opioides cuando se asocian
varias técnicas de analgesia en comparación con el uso de
una única vía de administración de analgésicos.
Las últimas recomendaciones de la Sociedad Americana
del Dolor afirman que el uso de técnicas de anestesia regio-
nal junto con analgésicos sistémicos debe recomendarse en
cirugías de las extremidades, el tórax y el abdomen13 .
En una revisión de más de 800.000 pacientes intervenidos
de cirugía mayor entre 2007 y 2014, la proporción de estos
que recibieron analgesia multimodal fue elevada (90%); sin
embargo, existe una gran variabilidad entre hospitales14 .
Beneficios de la anestesia regional a largo
plazo
Es recomendable que las técnicas de anestesia regional
englobadas en un manejo multimodal se mantengan durante
el tiempo necesario del postoperatorio. Este tiempo, que
en ocasiones supera el efecto de la dosis única de anes-
tésico local, hace que sea necesario utilizar catéteres que
permiten prolongar el efecto analgésico13,15 .
El beneficio a largo plazo de la anestesia regional es más
controvertido. En un metaanálisis publicado en 2013 por Bar-
bosa et al., no encontraron ningún beneficio significativo a
largo plazo asociado con la anestesia regional en compara-
ción con la anestesia general en cirugía ortopédica16 .
Sin embargo, Memtsoudis et al.17 encontraron que en
los pacientes a los que se les realizó cirugía bajo aneste-
sia regional se redujo el riesgo de complicaciones mayores
en una subpoblación de pacientes con apnea obstructiva
del sueño sometidos a artroplastia, en comparación con los
pacientes que recibieron anestesia general únicamente o
anestesia general combinada con neuroaxial.
En una revisión de la Cochrane realizada por Andreae y
Andreae en el año 2013, se analizan diferentes datos para
confirmar si existe una menor incidencia de cronificación del
dolor (6-12 meses tras la cirugía) en función de la anestesia
recibida por los pacientes. Se diferenciaron varios tipos de
cirugías: toracotomía, amputación de miembros, cáncer de
mama, laparotomía y otras. Se tuvo en cuenta cualquier tipo
de anestesia local o regional que se hubiese administrado
a los pacientes. Los autores refieren que existe un efecto
beneficioso en la reducción del dolor a los 6 meses tras la
cirugía gracias al uso de la epidural torácica tras toracoto-
mía y con el bloqueo paravertebral en cirugía de cáncer de
mama18 .
El efecto beneficioso del bloqueo paravertebral torácico
en mastectomía radical modificada no fue confirmado en un
estudio posterior19 .
A pesar de ello, demostrar el beneficio de la anestesia
regional a largo plazo es complejo; los datos revisados pare-
cen evidenciar que las mejoras a corto plazo en el manejo
postoperatorio del dolor agudo no se traducen en una ganan-
cia funcional a largo plazo, pero debemos recordar que los
estudios publicados hasta la fecha son escasos20 .
403
Anestesia multimodal en pacientes ancianos
La morbimortalidad asociada a la anestesia está
disminuyendo21 . Sin embargo, en pacientes ancianos
la influencia de la anestesia sobre la morbimortalidad
postoperatoria temprana y tardía todavía se discute en
múltiples publicaciones22 .
Entre los pacientes más ancianos sometidos a cirugía
ortopédica, aquellos en los que se aplicó anestesia regio-
nal mostraron tasas de mortalidad a corto plazo más bajas
que aquellos en los que se realizó anestesia general, con un
alto nivel de evidencia23 .
Hay cirugías en concreto, como en la fractura de cadera,
donde la literatura apoya las técnicas regionales como de
elección24 .
En los pacientes de edad avanzada existe un riesgo poten-
cial de eventos adversos que se relaciona principalmente con
el proceso clínico perioperatorio y no con la propia aneste-
sia.
En general, dados los muchos resultados dispares (que
no son ni siquiera comparables en absoluto), no se pue-
den hacer recomendaciones claras en relación con el tipo
de anestesia preferido25 .
El delirium postoperatorio es comúnmente observado en
los ancianos. Los riesgos en los ancianos sometidos a una
cirugía ortopédica se consideran en torno al 17%26 .
Se han realizado varios estudios para valorar la influen-
cia de la anestesia general o la regional en la aparición del
delirium.
El Grupo Internacional de Disfunción Cognitiva Postope-
ratoria publicó los resultados de un estudio multicéntrico
que evalúa el delirium postoperatorio y la influencia de la
técnica anestésica. Una semana después de la cirugía mues-
tran una mayor incidencia entre los pacientes con anestesia
general, sin observar ninguna diferencia a los 3 meses27 .
En el metaanálisis realizado por Davis et al. en 2014,
incluyeron 16 estudios para valorar el efecto de la anes-
tesia en el delirium postoperatorio. En 13 de los estudios no
encontraron ninguna diferencia, mientras que los 3 restan-
tes mostraron algún efecto menor28 .
Por lo tanto, hay una necesidad de futuros estudios de
alta calidad para poder confirmar la causalidad del tipo de
anestesia en la aparición de delirium postoperatorio.
Analgesia multimodal y recurrencia oncológica
A pesar de ser el pilar del manejo del dolor, los opioides
tienen una utilidad clínica limitada por efectos adversos,
como la tolerancia y la hiperalgesia paradójica29 .
Además, en los últimos años se está sospechando que los
opiáceos pueden alterar la función inmune y, por lo tanto,
potencialmente podrían afectar la recurrencia del cáncer. El
estudio prospectivo de cohortes realizado por Cronin-Fenton
et al.30 investigó la asociación entre el uso de opiáceos pos-
diagnóstico y la recurrencia del cáncer de mama. Incluyeron
en el estudio a un total de 34.188 pacientes que juntas
contribuyeron a 283.666 años-persona de seguimiento. Las
conclusiones llevaron a confirmar que no existía una eviden-
cia clínicamente relevante de una asociación entre el uso de
opioides y la recurrencia del cáncer de mama (independien-
temente del tipo de opioide, su fuerza, la cronicidad de uso
404 C. Tornero Tornero et al.

y la dosis acumulada), algo que resultó fundamental al ser En conclusión, debemos mantenernos prudentes a la hora
estos fármacos muchas veces la herramienta principal para de defender la anestesia multimodal como un factor de pro-
el control analgésico. tección ante la recurrencia tumoral.
Según un metaanálisis publicado en el Journal of Clinical
Anesthesia en el año 201231 con datos de estudios recogidos
entre los años 1966 y 2009, la técnica anestésica parece no Razones para asociar analgésicos intravenosos
afectar significativamente la función postoperatoria de los
cuando se utilizan técnicas de anestesia
linfocitos natural killer. El englobar un número importante
de estudios en un intervalo de tiempo muy amplio hizo que se regional en el postoperatorio
encontrase una gran heterogeneidad, no pudiendo concluir
el efecto beneficioso o pernicioso de la técnica anestésica Existen varias razones para utilizar las técnicas de analgesia
sobre el sistema inmune. regional conjuntamente con analgésicos intravenoso s desde
El metaanálisis realizado por Chen y Miao32 demuestra el inicio del postoperatorio1,2 :
que la anestesia epidural podría estar asociada con una
supervivencia global mejorada en pacientes con cáncer ope-
- Abordaje multimodal del dolor. La utilización conjunta
rable en los que se ha realizado cirugía (especialmente en
de diferentes fármacos por distintas vías y con diversos
cáncer colorrectal), pero no apoya una asociación entre la
mecanismos de acción nos permite disminuir los efectos
anestesia epidural y la reducción del cáncer.
secundarios de cada uno de ellos por separado, favore-
En una revisión de la Cochrane del año 2014 se eva-
ciendo una analgesia postoperatoria de calidad con un
luó la influencia de la técnica anestésica en el riesgo de
mayor bienestar para el paciente.
recurrencia tumoral y se concluyó que los pacientes que
- Las técnicas de anestesia regional no siempre cubren el
recibían técnicas de anestesia regional disfrutaban de una
100% del territorio quirúrgico, incluso en ocasiones los
mayor supervivencia global y un mayor tiempo de progresión
pacientes sienten dolor o molestias debido a una posi-
tumoral. Para esta revisión se incluyeron 4 ensayos con-
ción prolongada en la mesa operatoria o a la utilización
trolados aleatorizados con un total de 746 pacientes. Los
de sondas y drenajes que no va a ser cubierto por el blo-
datos no eran de muy buena calidad y los resultados podrían
queo analgésico que cubre el territorio intervenido. Con
estar sesgados por terapias concurrentes recibidas por los
una analgesia sistémica de base, además de la técnica de
pacientes33 .
anestesia regional, obtendremos una analgesia de mejor
Respecto a la influencia de las técnicas regionales de
calidad y una mayor satisfacción de los pacientes.
analgesia en la expresión de marcadores angiogénicos en
- La utilización de sistemas continuos de analgesia regio-
pacientes sometidos a cirugía de colon, se realizó un estu-
nal durante el postoperatorio no puede prolongarse, en
dio prospectivo aleatorizado34 donde se seleccionaron 40
la gran mayoría de los casos, hasta que el paciente se
pacientes; la mitad recibió una epidural torácica junto con
encuentre totalmente recuperado y sin dolor. Por ello se
una perfusión de propofol, mientras que en la otra mitad se
hace necesario que una vez retirado el catéter de anal-
realizó la intervención bajo anestesia general con sevoflu-
gesia regional (los catéteres mantenidos durante varios
rano y sufentanilo. Los autores encontraron menos expresión
días tienen un mayor riesgo de sobreinfección local) el
de factor de crecimiento endotelial vascular C y otros mar-
paciente se encuentre con un nivel de analgesia sistémica
cadores de angiogénesis (IL-10, IL-6 y TGFb) en los pacientes
adecuado para el resto del postoperatorio.
que recibieron anestesia epidural.
- Si asociamos analgésicos por vía intravenosa consegui-
Scavonetto et al.35 realizaron en 2014 un estudio de
remos disminuir la cantidad total de anestésicos locales
cohortes retrospectivo de pacientes sometidos a prosta-
administrados por vía regional. La utilización de menores
tectomía radical, estableciendo 2 grupos: uno al que se
cantidades de anestésico local conllevará menos efectos
le realizó la cirugía bajo anestesia general y otro al que
secundarios derivados de su utilización (menor bloqueo
se le practicó anestesia multimodal (espinal o epidural).
motor de la zona intervenida, menos cuadros de hipoten-
Estos autores identificaron un mayor riesgo de progresión
sión arterial derivados del bloqueo simpático, etc.).
del cáncer junto con una mayor mortalidad global entre los
pacientes que recibieron exclusivamente anestesia general
respecto a los que recibieron una anestesia y analgesia mul-
timodal, siendo los resultados del estudio estadísticamente Conclusiones
significativos. Los pacientes cuya intervención fue realizada
exclusivamente bajo anestesia general recibieron unas dosis La anestesia regional ha demostrado en múltiples artí-
de opioides de más del doble que el otro grupo, suponiendo culos su papel relevante en la analgesia multimodal. Lo
ellos que la razón más probable de estos resultados fue fundamental es realizar una anestesia multimodal con la
el efecto inmunosupresor de estos fármacos opiáceos, que suma de diferentes actuaciones (anestesia regional, anti-
favorecería la recurrencia tumoral. inflamatorios, evitar el dolor agudo postoperatorio intenso,
Sin embargo, en un estudio aleatorizado similar, reali- mantenimiento de la analgesia durante varios días del pos-
zado el mismo año por Roiss et al.36 , donde se compararon 2 toperatorio, etc.) para conseguir una mejor calidad de vida
grupos sometidos a prostatectomía bajo anestesia general o en los pacientes.
multimodal (anestesia general junto con anestesia espinal), Si realizamos un tratamiento precoz y en varios lugares
no se observaron diferencias en la aparición de recurrencias de la transmisión del dolor de forma intensiva evitaremos
a pesar de existir un consumo significativo mayor de opiáceos la aparición de dolores crónicos mucho más complejos de
cuando se utilizó anestesia general exclusivamente. tratar.
Analgesia multimodal y anestesia regional
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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