Principios técnicos para realizar la anamnesis en el paciente adulto

Pedro Luis Rodríguez García1 y Luis Rodríguez Pupo2

Resumen

Para contribuir a la realización eficiente de la anamnesis en la práctica clínica diaria se realizó

una presentación de sus aspectos metodológicos más relevantes. Los lineamientos generales

que permiten un desenvolvimiento asistencial idóneo durante la entrevista clínica y la

obtención de la historia fueron expuestos. El contenido de la historia del paciente adulto se

ordenó mediante el esquema: Informante, Datos de identificación, Motivo de consulta, Historia

de la enfermedad actual, Antecedentes personales, Antecedentes familiares, Historia

psicosocial e Interrogatorio por sistemas. Se abordaron los datos pertinentes que se recolectaron

en cada sección.

Descriptores DeCS: ANAMNESIS; ENTREVISTAS; COOPERACION DEL PACIENTE.

La anamnesis es el proceso de la exploración clínica que se ejecuta mediante el interrogatorio

para identificar personalmente al individuo, conocer sus dolencias actuales, obtener una

retrospectiva de él y determinar los elementos familiares, ambientales y personales relevantes.

Para aprender a interrogar al paciente y obtener una historia clínica adecuada se requiere de

una guía organizada y objetiva. Solamente así se puede evitar la elaboración de historias

ambiguas, superficiales, desorganizadas, artificiosas y redundantes.

Con el fin de contribuir a la realización eficiente e integral de la anamnesis en la práctica clínica

diaria, a través de este trabajo se presentan sus aspectos metodológicos más relevantes.

Secuencia y Extensión de la Anamnesis

Tradicionalmente la información subjetiva se organiza bajo el siguiente cuadro de categorías:

Informante, Datos de identificación, Historia de la enfermedad actual, Antecedentes

personales, Antecedentes familiares, Historia psicosocial e Interrogatorio por sistemas.1-3

En la literatura médica frecuentemente se propugna la búsqueda laboriosa, constante, extensiva

y exhaustiva de todos los datos del paciente, como el "camino más apropiado" para

confeccionar estos apartados. Además en la enseñanza y práctica clínica se pueden observar

múltiples cuestionarios para que los estudiantes, profesionales e instructores sigan esta

estrategia.4,5

Sin embargo, resulta indispensable comprender la carencia de sentido práctico de la estrategia

de la "exhaustividad", pues la extensión o límite de cada uno de los apartados de la historia se

ha de corresponder con su valor, lo que depende de las necesidades del paciente y del tipo de

asistencia que se requiere (inicial, de seguimiento, urgente, etcétera).

Un planteamiento de B.Bates, que resulta muy importante, es que algunos pacientes pueden no

necesitar una evaluación completa o no se dispone de tiempo para hacerla. Bajo estas

circunstancias se indica la obtención de los datos de identificación personal y de una historia

corta y apropiada para una atención limitada. Sin embargo se ha de permanecer alerta sobre

otros posibles aspectos que se han de inquirir.1

Consideramos que para lograr el intercambio ordenado de alguna o toda la información

clínicamente relevante, el entrevistador debe primeramente establecer prioridades. Después de

lograr la adecuada formulación de los objetivos, para el desenvolvimiento idóneo de la

entrevista clínica y la obtención de la historia, se sugiere distinguir las siguientes etapas

básicas:
 1. Preparación. Antes de atender al paciente se ha de preparar el ambiente para la

entrevista. El uso de un lugar y de una vestimenta adecuada, junto con la revisión breve

en el registro médico de los datos sobre la identificación, el diagnóstico y el tratamiento,

evita una interacción torpe y revela el interés, la cortesía y el deseo de ser útil.

2. Recepción. Al hacer contacto con el paciente la entrevista se debe iniciar con el saludo

cordial y personalizado. Esto implica el uso apropiado de los nombres del paciente y

no de términos despersonalizadores como "abuela" o "mamá". Además ayuda a que el

entrevistador se introduzca con su nombre y explique el papel que desempeñará en caso

de existir alguna ambigüedad.1-6

En la conducción posterior de la entrevista es importante vigilar el confort del paciente, inquirir

sobre cómo se siente, orientarle sobre las condiciones creadas para su comodidad y considerar

si el momento es conveniente para la asistencia.

3. Desarrollo. Se efectúa para delimitar o clarificar las demandas del paciente (motivo de

consulta) y obtener una explicación de éstas.

Para realzar la comprensión sobre los intereses del entrevistado y poder satisfacerlos, de forma

directa o indirecta, se ha de prestar atención y dar respuesta a 3 aspectos: 1. La causa de la

visita, 2. ¿Cuáles son sus preocupaciones? y 3. Las causas de sus preocupaciones.1

También hay que distinguir entre las percepciones del paciente y las que las demás personas

de su entorno (por ejemplo, familia y personal médico) consideran relevantes.7

Habitualmente se comienza con preguntas abiertas y generales para facilitar la narrativa libre

sobre el problema más relevante. Después de la respuesta se vuelve a incentivar este tipo de

narrativa, incluso múltiples veces, para amplificar el problema o inquirir sobre otro problema

que se presente.
Al inicio, aunque el paciente participa espontáneamente, la función del entrevistador no es

pasiva. Se ha de escuchar atentamente, buscar pistas sobre síntomas, emociones, hechos o

relaciones importantes y luego proceder a efectuar las preguntas dirigidas.

Las preguntas deberán permitir aclarar cuestiones específicas y mantener la conversación

centrada, las que requerirán una respuesta de sí o no sólo se deberán utilizar al considerar

opciones diagnósticas bien definidas.7

Para guiar al paciente en el abordaje de aspectos puntuales y precisos de la historia se utilizan

diferentes técnicas: facilitación, reflexión, clarificación, confrontación, respuestas empáticas,

interpretación, validación consensual, preguntas directas, etcétera.1,2

En el resto de la entrevista, excepto en la Historia psicosocial, las preguntas directas sobre

temas específicos constituyen la principal técnica comunicativa que se deberá utilizar. Sin

embargo hay que estar alerta por si aparecen otros datos importantes y mantenerse dispuesto a

revertir el estilo a uno indirecto cuando se indique.

En la Historia psicosocial usualmente se comienza con preguntas abiertas y luego se realizan

preguntas más directas cuando se requiere la especificación de ciertos aspectos. En este punto

se crea un ambiente más favorable si se progresa de los datos menos personales a los más

personales (por ejemplo, sexualidad, imagen corporal).1,2

Frecuentemente en la anamnesis existe una primera fase donde el entrevistador se orienta para

proceder al examen físico de cada área y poder aclarar, descartar o confirmar las impresiones

provocadas por la historia.8

Luego de esta fase, cada vez que se crea útil, se ha de continuar interrogando sobre los signos

que se descubren o valoren durante el examen objetivo.

 4. Resolutiva. Por último se hace el resumen y las conclusiones (diagnósticas, pronósticas

y terapéuticas) de lo tratado, y se fija un plan que puede incluir la fecha de una nueva

entrevista.

Formato de historia en el paciente adulto

Informante. El que aporta la información puede no ser el paciente en determinadas situaciones

como cuando es un niño, una persona desorientada o confundida, inconsciente, con trastornos

del lenguaje y mentales severos.1.2

Al interrogar se debe valorar la confiabilidad del informante, la utilidad de los datos que

proveerá y la validez de éstos.

Datos de identificación. Incluye como mínimo el nombre y los apellidos, la edad, el sexo y la

dirección del paciente. Adicionalmente esta sección puede comprender el color de la piel, el

lugar de nacimiento, el estado conyugal, la escolaridad, la ocupación, etcétera.2

Motivo de consulta. Consiste en una o varias frases referentes a la queja, molestia, dolencia o

razón principal que hace acudir al paciente a solicitar atención médica.

En lo posible al obtener el motivo de consulta se han de considerar las propias palabras del

paciente sobre la dolencia principal y a su vez se debe evitar o aclarar la jerga y las

ambigüedades.2

En su defecto se acepta el propósito específico o las razones médicas que determinan la

admisión en la consulta, para evitar, en lo posible, recoger los juicios diagnósticos previos

elaborados por otro médico o por el paciente.

Ocasionalmente el paciente acude para chequearse o puede desear discutir un problema

relacionado con su salud sin tener queja o enfermedad.

Historia de la enfermedad actual. En la exposición o relato que narra de forma clara, completa

y cronológica el comienzo y evolución de los problemas por los cuales el paciente demanda

atención. Aproximadamente se ha de seguir el siguiente plan o esquema para su recolección:

1. Aclare someramente los antecedentes o estado general de salud o enfermedad antes del

surgimiento de la enfermedad actual.

2. Considere la fecha de comienzo de los primeros síntomas con la mayor precisión posible en

terrenos de hace ± tantas horas, días, etcétera.

3. Valore por prioridades los síntomas desde el comienzo de la enfermedad actual hasta el

momento en que transcurre la entrevista. Si se asociasen más de 1 se comenzará a detallar

completamente los fundamentales (síntomas específicos o guías)y evitar relatos prolijos de los

meramente acompañantes.2

Los síntomas principales se detallan según el esquema: aparición (fecha y forma), localización

e irradiación (en caso de referirse como síntoma el dolor), cualidad o carácter (sensación

peculiar del síntoma), intensidad (ligera, moderada, severa), factores que se relacionan con el

aumento o el alivio (con sustancias o circunstancias), frecuencia (periodicidad, ritmo y

horario), duración (en el tiempo), evolución y síntomas acompañantes o asociados (síntomas

que poseen íntima o simultánea presencia).

4. Aborde las posibles conductas indicadas y seguidas por el paciente: investigaciones,

autotratamientos, tratamientos médicos (medicamentos, dosis, cuál cumplió o no) y la

evolución, los progresos u otros efectos del tratamiento.

5. Considere las percepciones del paciente sobre la causa y los factores precipi-tantes, el

ambiente en que se desarrolla la afección, la significación o repercusión de ésta en sus

actividades cotidianas, relaciones personales y personalidad.1,2

En ocasiones datos relevantes sobre estudios de laboratorio (inclusive con resultados negativos)

y la ausencia de ciertos síntomas o caracteres de síntomas se deben recoger, por servir de ayuda

en el diagnóstico diferencial de las enfermedades sospechadas.1,2

Mantener otro patrón es apropiado para el seguimiento del paciente. En esta situación se

requiere determinar cómo el paciente cree que ha evolucionado, cómo sus síntomas han

cambiado, qué entiende de su condición y tratamiento y cómo ha cumplido el plan indicado.

Antecedentes personales.

Comprende:

1. Enfermedades pediátricas, de la adultez y mentales (antecedentes patológicos personales),

2. Alergias e intolerancias, 3. Inmu-nizaciones, 4. Operaciones, 5. Traumas, 6.

Hospitalizaciones previas, 7. Terapéuticas habituales (automedicaciones, prótesis, etc.), 8.

Pruebas médicas anteriores, 9. Dona-ciones de sangre y transfusiones, 10. Historia

Ginecoobtétrica (menarquía, fórmula menstrual, menopausia, fecha de la última menstruación,

embarazos, partos, abortos y sus causas, complicaciones durante el embarazo, anticonceptivos,

prueba citológica) y 11. Hábitos: tóxicos, dietéticos, de sueño y de ejercicio.1,2

A veces se deben valorar las fechas, la edad o desde cuándo el paciente sufre determinado

síntoma, enfermedad o lleva determinado tratamiento.

Antecedentes familiares.
Comprende la obtención de la edad, sexo, enfermedades y causas de muerte de cada uno de los

miembros familiares inmediatos (por ejemplo, padre, madre, hermanos, cónyuge e hijos) y en

ocasiones de otros (por ejemplo, abuelos, tíos, primos).

Historia psicosocial.

Éste es un compendio o resumen selecto que amplifica de forma narrativa los datos generales

obtenidos al inicio de la anamnesis, y otras informaciones relevantes para comprender al

paciente como persona, diagnosticar diferentes problemas psicosociales e instituir un

tratamiento adecuado a su realidad.

Para la atención de adultos en general es aconsejable utilizar un esquema breve que comprenda

las siguientes áreas básicas: 1. Desarrollo previo (lugar de nacimiento y crianza; hechos y

experiencias importantes durante la infancia y adolescencia), 2. Educación y ocupación

(escolaridad, perfil ocupacional, satisfacciones, retiro), 3. Ambiente (estado de la vivienda;

creencias religiosas relacionadas con la percepción de la salud, la enfermedad y el tratamiento;

situación familiar, económica y médica, naturaleza de sus relaciones personales), 4. Hábitos

(patrones dietéticos, de sueño, de trabajo, de ejercicio, de recreación), 5.

Auto concepto (Visión en el presente y en el futuro; sexo y matrimonio) y 6. Adaptación

(tensión emocional, humor predominante, reacciones usuales al estrés, actitud ante cada

actividad, expectativas).1,2,5

La historia sexual, al igual que otros aspectos, se debe obtener en el momento en que parezca

más relevante, ya sea al abordar la enfermedad actual, los antecedentes personales o la historia

psicosocial.

Interrogatorio por sistemas. La "Revisión por aparatos y sistemas" generalmente incluye

preguntas dirigidas a identificar las enfermedades, síntomas o las funciones anormales en

órganos y áreas del cuerpo.2,3

En la práctica las preguntas que se realizan durante la anamnesis se condicionan por las

respuestas anteriores de los pacientes, y no por las inertes y estandarizadas secciones del

cuestionario de síntomas prefabricado, rutinario y automático.

Por esto, para el médico práctico un recordatorio organizado en una lista de chequeo adicional

a la historia clínica puede ser útil, pues evita las fragmentaciones innecesarias de los datos y

permite la revisión detallada de aquellos aspectos que pudieron haber sido ignorados a pesar

de ser relevantes.

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8. Rodríguez GPL, Rodríguez PLR. Bases para el examen del sistema nervioso. Rev

Electrón Innov Tecnol Las Tunas 1997;3(3).

Recibido: 3 de diciembre de 1998. Aprobado: 18 de marzo de 1999.

Dr. Pedro Luis Rodríguez García. Agramonte. Edificio 7, apartamento 6, reparto Velázquez,

Las Tunas, Cuba.

1
Médico General. Policlínico Docente "Aquiles Espinosa Salgado", Las Tunas.
2
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Asistente de Propedéutica Clínica y Medicina

Interna de la Facultad de Ciencias Médicas de Las Tunas.

"LA ANAMNESIS Y SU VALOR HISTORICO EN LA PRÁCTICA MEDICA"

REPORTE DE UN CASO

Autores: Marco Rojas, Heidy Gómez, Alvaro Janco Rhazes and Arabic Medicine Hipócrates

Doctor William Harvey

INTRODUCCIÓN

En la actualidad una historia clínica no es un simple relato de una enfermedad aislada, es

más bien una biografía biológica completa, aunque concisa, de una persona, sinteriza sus

costumbres y herencia; su constitución física, su trabajo, fisiología y psicología; su medio

ambiente y en lo posible, la etiología y evolución de la enfermedad. Aparte de su obvia

importancia para el diagnóstico, pronóstico, tratamiento y epidemiología, la anamnesis

registra la capacidad y sabiduría del médico. Dicho todo esto, y dado que la anamnesis

constituye uno de los elementos más importantes en la práctica médica, se hace menester

hacer una revisión de la anamnesis a los largo del trayecto de la historia de la medicina y

relacionarla con nuestra práctica cotidiana.

HISTORIA DE LA ANAMNESIS

Los canones

La historia clínica es una valiosa fuente de información sobre los conocimientos de la

medicina en cada época. En el Papiro Edwin Smith, obra anónima de algún cirujano egipcio,

podemos encontrar una relación de 48 historias clínicas que agrupaban los traumatismos en

relación a los órganos. En ellas se denota el conocimiento sobre la pérdida del habla y de las

parálisis cono consecuencia de las lesiones cerebrales. "Sentir el corazón que se expresa

mediante los vasos de las extremidades" al palpar el pulso y los tumores. (3, 10).
Cuatro eran los basamentos del examen clínico que nombraba el Nei Ching, el canon médico

chino de hace 4500 años. Estos eran el interrogatorio, la observación, la palpación y la

auscultación. El médico debía notar el tono de la voz y observar el color de la lengua y la

piel. Había que preguntar al paciente acerca de sus sueños, sus gustos y aromas predilectos.

Se solía hacer una correlación para determinar las enfermedades. Aquí se sostiene que el

pulso vacilante se percibe "como guijarros en una fuente" lo cual indicaba la presencia de

mucho yin, o mucus. (1, 1 1). Uno de los más importantes instrumentos de la medicina se

remonta, como elemento escrito, a la antigua Grecia donde hallamos manuscritos de

Hipócrates en papiros, registrando los males que padecían los pacientes. A través de estas

historias se ha podido llegar a un diagnóstico, pronóstico, tratamiento del paciente (8).

Las catástasis

Las catástasis, historias clínicas hipocráticas, tomaban en consideración al ser humano en su

totalidad. Abarcaban su medio ambiente y la época de su vida. El paciente era examinado

minuciosamente y se determinaba el tiempo de inicio del padecimiento y su motivo a través

del "juicio y razonamiento". A lo largo de 17 siglos sus escritos, con 42 casos clínicos, fueron

muy consultados y aún mantienen vigencia sus descripciones sobre "la nariz afilada, ojos

hundidos, sienes deprimidas, orejas frías y contraídas y semblante oscuro o lívido" de los

enfermos agudos graves que presentan la facies hipocrática, que todo estudiante de medicina

reconoce. La importancia de la observación del medio que rodea al paciente fue célere en

Galeno. Haciendo gala de su agudeza diagnóstica, determinó que un colega padecía una

enfermedad hepática al hallar signos de retención biliar en los excrementos y al descubrir

sobre una mesa un frasco con jarabe de hisopo. Rhazés, quien escribió más de 200 textos de

medicina, filosofía, matemática y astronomía, marcó la diferencia con sus colegas. El ejerció

la medicina hipocrática e incluyó en sus textos historias clínicas que denotaban un profundo
estudio de los casos. En su descripción de la viruela sostiene que la erupción "es precedida de

fiebre continua, dolor de espalda, comezón nasal y terrores durante el sueño". (5).

Las primeras observaciones

Paracelso resaltó la importancia de lo que sus ojos veían y lo que sus manos tocaban, Él fue

uno de los primeros médicos en destacar la ecología de la enfermedad. No desdeñó los

remedios del pueblo y relató las enfermedades profesionales de los mineros del Tirol además

de la relación entre el bocio endémico y el cretinismo. (7).

Los primeros libros de anamnesis

El Dr. John May, quien fuera yerno de Shakespeare, escribió historias cortas con los

padecimientos de sus pacientes así como los remedios a ellos indicados. Con estas historias

publicó su libro, Select Observations on English Bodies, donde incluyó descripciones sobre

cólicos que padecían su esposa, las convulsiones que sufrían su hija y observaciones acerca

de una puérpera que "cayó en una fiebre errática con horror, calor y sacudidas". También

contenía una receta suya compuesta con polvo de traquea de gallo y cuervo para un joven con

enuresis. El destacado galeno, Sir Percival Pott, comenzó a escribir historias clínicas a raíz de

un reposo obligado por sufrir la fractura de una pierna. Su interés se centró en las fracturas,

en especial de la suya, y más adelante describía casos de tuberculosis vertebral (mal de pott)

y de cáncer del escroto en los deshollinadores. En este último, posiblemente la primera

relación conocida entre un carcinógeno y una neoplasia, narraba "en su infancia suelen ser

tratados con gran brutalidad y sometidos al hambre y al frío, se los empuja dentro de

estrechas chimeneas, a veces calientes, donde son lastimados y casi sofocados, y sufren

quemaduras; y hacia la época de la pubertad suelen ser víctimas de una muy molesta,

dolorosa y fatal enfermedad que parece derivar del hollín acumulado en los pliegues del

escroto.
EL VALOR HISTORICO DE LA ANAMNESIS

Las enfermedades ocupacionales fueron observadas por Bernardino Ramazzini, en el siglo

XVII, al describir la intoxicación por mercurio de los doradores, la tuberculosis de mineros y

albañiles y el vértigo y la ciática de los lagareros. Sir George Baker, durante una epidemia

por intoxicación saturmina el año de 1767 en Devon, demostró por medio de las anamnesis y

experimentos que el origen estaba en las prensas de sidra. En 1832 en la ciudad de Viena,

Lorinser descubre, mediante las historias clínicas, la relación del fósforo blanco en la

etiología de la necrosis del maxilar inferior que sufrían las mujeres niños que fabricaban luces

de bengala (9).

MÉTODOS MODERNOS

Seis son las interrogantes que una buena historia clínica debe absolver; quién, qué, cuándo,

dónde, cómo y por qué. Para recabar los datos necesarios es imprescindible contar con

curiosidad, persistencia, tacto y simpatía. Por regla general se considera que el paciente es

interrogado primero acerca de sus principales molestias primero, dejándole que las describa

con su propio lenguaje. Tal como Friedrich Von Müller aconsejaba no percutir ideas dentro

del tórax, "los médicos impacientes no deben introducir ideas en la boca de sus enfermos"

(12).

El siguiente paso, según algunos, debería ser la historia familiar, mientras que otros dan

prioridad a la discusión de la enfermedad actual, la que preocupa al paciente. Esto incluye la

recomendación de tener en cuenta algunos detalles en el interrogatorio sobre los antecedentes

personales y familiares, y el estado actual. Hoy en día, la anamnesis contiene mayores datos

sobre el estado mental y emocional, cultura, trabajo y antecedentes socio-económicos del

paciente, debido a la mayor importancia que poseen los factores cantidad de alcohol u tabaco

que consume el paciente pues algunos que se creen "moderados" pueden ser en realidad
grandes consumidores. Algunas "preguntas claves actúan como el gatillo que desencadena

una andanada de detalles de gran valor". A partir del siglo XIX, los hospitales comienzan a

mantener archivos con anamnesis, El espacio físico que se necesita para archivar las historias

clínicas es un problema de difícil solución. En el Hospital Nacional de Paralíticos y

Epilépticos de Londres, las anamnesis encuadernadas de los casos atendidos en un lapso de

73 años, de 1863 hasta 1946, ocupaban centenares de metros de estantes (10).

DISCUSIÓN

Sabemos que a veces el diagnóstico de una enfermedad puede formularse con solo mirar al

enfermo, sin embargo en la mayoría de los casos es necesario examinarlo minuciosamente no

sin antes interrogarlo, esta última parte es la clave para una buena hipótesis diagnóstica.

Relacionando lo dicho con la evolución de la anamnesis en la historia, vemos que en un

principio se hizo énfasis en el perfeccionamiento de este instrumento (el interrogatorio) hasta

tratar de alcanzar una meseta, diferente para las distintas corrientes médicas de cada época,

sucesivamente esta tendencia va descendiendo y siendo relegada por otros instrumentos que

proporciona la actual práctica médica profesional. En la actualidad se sabe que las historias

clínicas hacen hincapié en el elemento terapéutico haciéndose de la terapia no solo un

elemento curativo si no como ayuda diagnóstica al evaluar las reacciones. En nuestro medio,

el avance de la medicina ha quitado importancia al interrogatorio, llevando cada vez más a

una desintegración persona — enfermo, esto se puede ver en la consulta cotidiana, en

especial en los hospitales públicos de nuestro país en los que se cuenta con muy poco tiempo

para cada paciente y donde el interrogatorio se dirige específicamente a la enfermedad sin

tomar en cuenta la persona y su entorno.

CONCLUSIONES
Si bien la anamnesis es uno de los instrumentos que más ha aportado en la evolución del

conocimiento de la medicina, está en la actualidad está siendo desplazada por instrumentos

que desintegran el núcleo persona enfermo. Como documento legal tiene características

particulares que le hacen útil para la valoración del manejo del paciente, sin embargo no

existen normas jurídicas que indiquen de manera clara la forma en que debe ser manejado

este instrumento dentro de la práctica médica dejando vacíos que muchos médicos ignoran en

la actualidad.

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