XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

06/02/2019
.................NOTA DE INGRESO A CIN....................
DRA. RAMIREZ
FECHA DE NACIMIENTO: 06-02-2019 04H36
FECHA DE INGRESO A CIN: 06-02-2019 15H30
DIAGNOSTICO:
- RECIEN NACIDO A TÉRMINO
- ADECUADO PARA EDAD GESTACIONAL
- RIESGO DE ABSTINENCIA / RN AFECTADO POR DROGADICCION MATERNA
- SOSPECHA DE SEPSIS.
ANTECEDENTES PRENATALES:
MADRE DE 21 AÑOS. G3 P2 C0 A1 , CON EMBARAZO DE 38 SEMANAS DE GESTACION +

CONTROLES: 5, NIEGO RUPTURA DE MEMBRANAS, IVU EN EL SEGUNDO TRIMESTRES TRATADA Y
CURADA, LEUCORREAS: III T/ CURADAS. CONSUMO DE DROGAS: SI HEROÍNA DURANTE TODO EL
EMBARAZO, ÚLTIMO CONSUMO 2 DÍAS PREVIO AL PARTO.
ANTECEDENTES POSNATALES:
SE RECIBE NEONATO, SEXO MUJER , OBTENIDO POR PARTO VAGINAL, CON LIQUIDO AMNIOTICO
TEÑIDO (+) , CLAMPEO DEL CORDON UMBILICAL INMEDIATO. APGAR 8, 9, 9. VALORADO EN 38.5
SEMANAS DE GESTACION POR ESCALA DE CAPURRO. PESO 2760 G –TALLA 50CM- PC 35.5 CM –PT
31CM –PA 29CM.
AL EXAMEN FISICO: PIEL: ACROCIANOSIS, CABEZA: NORMOCEFALO. NARIZ: PERMEABLE.
OREJAS: BIEN IMPLANTADAS. OJOS: SIMETRICOS. BOCA: PALADAR NORMAL
CUELLO. MOVIL, NO MASAS, NO ADENOPATIAS. CLAVICULAS INDEMNES.
TORAX: SIMETRICO; PULMONES: VENTILADOS, SIN RUIDOS AGREGADOS
CORAZON: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SINCRONICOS CON EL PULSO, NO SOPLOS.

ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO SE PALPA VISCEROMEGALIAS NO MASAS
CORDON UMBILICAL NACARADO, DOS ARTERIAS UNA VENA.
GENITALES: FEMENINOS
ANO: VISIBLE COLUMNA.- MOVIL, SIMETRICA.
EXTREMIDADES SIMETRICAS: TEMBLORES FINOS
NEUROLOGICO.- ACTIVO REACTIVO Y HIPERTONIA MUSCULAR.
ANALISIS.-
SE RECIBE A RN CEDEÑO DEL ÁREA DE AIRN, EN CONDICIONES DE VIGILANCIA, A SU NACIMINETO

PRESENTO FINNEGAN DE 12 POR LO QUE SE COLOCO FENOBARBITAL DOSIS DE IMPREGNACIÓN Y
MANTENIEMIENTO, A LAS 4 HORAS DE VIDA PUNTAJE DE 12, A LAS 10 HOR9 Y A LAS 10 HORAS DE
VIDA PUNTAJE DE 4. CONTINUAMOS CON VIGILANCIA DE ESCALA.
NO PRESENTA DATOS DE DISTRES RESPIRATORIO, POR LO QUE SE MANTIENE SIN SOPORTE DE

OXIGENO ADICIONAL, SU ABDOMEN ES BLANDO, DEPRESIBLE, RHA PRESNTES SE INICIA
ALIMENTACION CON LECHE DE BANCO 5 CC CADA 3 HORAS POR SUCCIÓN.
SE DECIDE COBERUTURA ANTIBIOTICA PRIMER ESQUEMA POR DATOS DE CONSUMO Y SE

SOLICITAN CONTROLES DE LABORATORIO A LAS 12 HORAS DE VIDA.
PACIENTE DE VIGILANCIA.
1.- MEDIDAS GENERALES
CONTROL DE SIGNOS VITALES
BALANCE HIDRICO + METABÓLICO
MANTENER EUTERMIA
MONITORIZACION CONTINUA
CUIDADOS DE ENFERMERIA
2.- NEUROLOGICO
FENOBARBITAL 7 MG IV CADA 12 HORAS
3.- RESPIRATORIO
OBERVAR
4.- DIGESTIVO
5 CC CADA 3 HORAS POR SUCCIÓN LECHE DE BANCO
CONTROL DE PERIMETRO ABDOMINAL + RESIDUO GASTRICO
5.- HEMODINAMICO
LT: 70 CC/KG/DIA
DW AL 10 % 100 CC SIN ELECTROLITOS
PASAR IV A 6.4 CC /HR
IG: 3.8 MG/KG/MIN.
6.- INFECCIOSO
AMPICILINA 280 MG IV CADA 12 HORAS ( DIA 0 )
GENTAMICINA 11 MG IV CADA 24 HORAS ( DIA 1)
7.- MEDIDAS DE SOPORTE
GLUCONATO DE CALCIO 2.7 CC + 2.7 CC DE AD IV CADA 12 HORAS
COMPLEJO B 1 CC PASAR IV CADA DIA
VITAMINA C 1 CC PASAR IV CADA DIA
OLIGOELEMENTOS 1 CC PASAR IV CADA L – M – V.
8.- CONTROLES
ACUCHEK
BH, PCR, GLUCOSA, COOMBS
9.- PLAN
INFORMAR A LOS FAMILIARES
COMUNICAR NOVEDADES A MEDICO DE GUARDIA

06/02/2019
CEDEÑO QUIMIS RN
********AIRN*******
DRA. MENA
IRM. CORREA
SUBJETIVO.
MADRE DE 21 AÑOS. G3 P2 C0 A1
DIAGNOSTICO: EMBARAZO DE SEMANAS DE GESTACION +
• CONTROLES: 5 CS: HUERFANITO
• TRASFERIDA NO
• RUPTURA DE MEMBRANAS: NO
• IVU: II T/ CURADAS
• LEUCORREAS: III T/ CURADAS
• FISTULA: NO
• DENGUE /ZIKA: NO
• FIEBRE: SI
• DROGAS: SI HEROÍNA DURANTE TODO EL EMBARAZO
• ALCOHOL: NO
• TABACO: SI DURANTE TODO EL EMBARAZO
• HTA / DM: NO
• SCORE MAMA: 0
EXAMENES MATERNOS: NO SE REPORTAN EXAMENES DE LA MADRE EN SISTEMA
OBJETIVO.-
FECHA DE NACIMIENTO 06/02/2019 HORA: 04:36 AM

RECIBO PRODUCTO UNICO, SEXO FEMENINO , OBTENIDO POR PARTO VAGINAL, CON LIQUIDO
AMNIOTICO TEÑIDO (+) , CLAMPEO DEL CORDON UMBILICAL INMEDIATO.
• APGAR 8 AL 1 MINUTO/ 9 A LOS 5 MINUTOS. 9 A LOS 10 MIN
• VALORADO EN 38.5 SEMANAS DE GESTACION POR ESCALA DE CAPURRO.
• ANTROPOMETRIA: PESO 2760 G –TALLA 50CM- PC 35.5 CM –PT 31CM –PA 29CM.
• SIGNOS VITALES: FC: 168LPM; FR 45 X MIN T:36 °C SAT: 95 % PA:--
EXAMEN FISICO
PIEL: ACROCIANOSIS
CABEZA: NORMOCEFALO
NARIZ: PERMEABLE.
OREJAS: BIEN IMPLANTADAS
OJOS: SIMETRICOS.
BOCA: PALADAR NORMAL
CUELLO. MOVIL, NO MASAS, NO ADENOPATIAS.
CLAVICULAS INDEMNES.
TORAX: SIMETRICO;
PULMONES: VENTILADOS, SIN RUIDOS AGREGADOS
ANO: VISIBLE
COLUMNA.- MOVIL, SIMETRICA.
NEUROLOGICO.- ACTIVO REACTIVO Y HIPERTONIA MUSCULAR.

ANALISIS.-
NEONATO EN CONDICIONES CLINICAS DE OBSERVACION POR RIESGO DE ABSTINENCIA AL

MOMENTO FINNEGAN >8 POR LO QUE SE DIFIERE TRATAMIENTO, MADRE SIN EXAMENES DE
LABORATORI, SIN APARENTE ANTECEDENTE INFECCIOSOS POR LO QUE SE DECIDE ESPERAR
RESULTADOS DE EXAMENES PARA CONSIDERAR USO DE ANTIBIOTICOS. PENDIENTE PASE A CIN EN
CUANTO SE DISPONGA DE ESPACIO FISICO.
DIAGNOSTICO: RECIEN NACIDO A TERMINO/ ADECUADO PARA EDAD GESTACIONAL/ RIESGO DE

ABSTINENCIA / RN AFECTADO POR DROGADICCION MATERNA
PLAN:
• SECAR, ESTIMULAR, ASPIRAR
• FORMULA MATERNIZADA 10 ML POR SUCCION HASTA SEGUNDA ORDEN
• PROFILAXIS OFTALMICA 1 GOTA EN CADA OJO
• FITOMENADIONA 1 MG IM STAT.
• VACUNA HEPATITIS B 0.5CC IM
• GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH + VDRL
• ALOJAMIENTO CONJUNTO.
• VALORACION DE FINNEGAN
• REVALORAR
07/09/2019
VISITA CONJUNTA
DR ANDRADE DR AGUIRRE DRA LEON DRA LOPEZ DRA NACIPUCHA
EDAD: 1 DIA
PESO: 2760
GASTO URIANRIO(16H) 2,9 CC/H

38,6 SEMANAS CORREGIDAS
DIAGNOSTICO:
SUBJETIVO
NEONATO PERFUNDIDO CON ANTECCEDENTE MATERNO DE DORGADICCION MATERNA MANEJ

AUN FINNENGAN DE 13 AL MOMENTO DE LA VISITA
OBJETIVO
AL EXAMEN FISICO:
PIEL: ACROCIANOSIS, CABEZA: NORMOCEFALO. PENDIENTE ECO TFN
NARIZ: PERMEABLE.
ANO: VISIBLE EN BUENA POSICION TERMINA CON UN GASTO FECLA DE 0,7 CC/H
NEUROLOGICO.- ACTIVO REACTIVO Y HIPERTONIA MUSCULAR, TEMBLORES ESPONTANEO

SUCCION CON AVIDEZ, TEMBLORES AL ESTIMULO
ANALISIS.-
NEONATO AL MOMENTO PERFUNDIDO, EN SU PARTE NEUROLOGICO HIPERTONICO TEMBLORES
ESPONTANEOS, SUCCION CON AVIDEZ, TIENE UN FINNENGAN 13, CARDIORESPIRATORIO
NORMAL, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO MEGALIAS, ALIMENTANDOSE CON LECHE DE
BANCO POR ANTECCEDENTE DE DROGADICCION MATERNA, EN LA PARTE INFECCIOSA SE
ENCUENTRA CON 1ER ESQUEMA QUEDA PAUTADO REALIZAR PANEL DROGAS EN ORINA A LA
MADRE
PRESCRIPCION
MANTENER EUTERMIA
2.- NEUROLOGICO
PREPARAR PAPELES DE FNB
VALORAR FINNENGAN C/TURNO
3.- RESPIRATORIO
OBERVAR
4.- DIGESTIVO
5.- HEMODINAMICO
LT: 100 CC/KG/DIA
PASAR IV A 6,5 CC /HR
IG: 4 MG/KG/MIN.
6.- INFECCIOSO
GLUCONATO DE CALCIO 2.7 CC + 2.7 CC DE AD IV CADA 12 HORAS
8.- CONTROLES
ECO TFN Y ABDOMEN
ECOCARDIOGRAMA
PANEL DROGAS EN ORINA A LA MADRE
9.- PLAN
08/09/2019
VISITA CONJUNTA
DR ANDRADE DR AGUIRRE DRA LEON DR RIVERA
EDAD: 2 DIAS
PESO: 2510 G
39 SEMANAS CORREGIDAS
DIAGNOSTICO:
SUBJETIVO
NEONATO PERFUNDIDO CON ANTECCEDENTE MATERNO DE DORGADICCION MATERNA MANEJA

OBJETIVO
AL EXAMEN FISICO:
PIEL: ACROCIANOSIS, CABEZA: NORMOCEFALO. ECO TFN NORMAL
NARIZ: PERMEABLE.
ANO: VISIBLE EN BUENA POSICION TERMINA CON UN GASTO FECLA DE 1,6 CC/H

ANALISIS.-
NEONATO AL MOMENTO PERFUNDIDO, EN SU PARTE NEUROLOGICO HIPERTONICO TEMBLORES

ESPONTANEOS, SUCCION CON AVIDEZ, TIENE UN FINNENGAN 10, CARDIORESPIRATORIO
NORMAL, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO MEGALIAS, ALIMENTANDOSE CON LECHE DE
BANCO POR ANTECCEDENTE DE DROGADICCION MATERNA, EN LA PARTE INFECCIOSA SE
ENCUENTRA CON 1ER ESQUEMA QUEDA PAUTADO REALIZAR PANEL DROGAS EN ORINA A LA
MADRE , AUN NO SE HA REALIZADO POR NO VENIR A SALA A VER A SU HIJO, SE HA DADO
INFORMANCION A LA ABUELA PATERNA QUIEN SERA LA QUE SE ENCARGARA DEL RECIEN NACIDO
SE DIO RECETA PARA PREPARAR FENOBARBITAL
PRESCRIPCION
MANTENER EUTERMIA
2.- NEUROLOGICO
3.- RESPIRATORIO
OBERVAR
4.- DIGESTIVO
5.- HEMODINAMICO
LT: 110 CC/KG/DIA
PASAR IV A 3,1CC /HR
IG: 2 MG/KG/MIN.
6.- INFECCIOSO
DESCONTINUAR GLUCONATO DE CALCIO
8.- CONTROLES
PANEL DROGAS EN ORINA A LA MADRE
9.- PLAN
09/02/2019
VISITA CONJUNTA
DRA CRIOLLO DR ALTAMIRANO.
EDAD: 3 DIAS
PESO: 2510 G
DIAGNOSTICO:

SUBJETIVO
NEONATO PERFUNDIDO CON ANTECCEDENTE MATERNO DE DORGADICCION MATERNA MANEJA

OBJETIVO
AL EXAMEN FISICO:
NARIZ: PERMEABLE.
ANO: VISIBLE EN BUENA POSICION

ANALISIS.-
NEONATO AL MOMENTO PERFUNDIDO, EN SU PARTE NEUROLOGICO HIPERTONICO CON

TEMBLORES ESPONTANEOS, QUE NO CEDEN AL ESTIMULO, SUCCION CON AVIDEZ, TIENE UN
FINNENGAN 11, RAZON POR LA QUE SE DECIDE MANTENER LA MEDICACION INTRAVENOSA DE
MANTENIMIENTO.
CARDIORESPIRATORIO NORMAL, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO MEGALIAS,

ALIMENTANDOSE CON LECHE DE BANCO POR ANTECCEDENTE DE DROGADICCION MATERNA, EN
LA PARTE INFECCIOSA SE ENCUENTRA CON 1ER ESQUEMA QUEDA PAUTADO REALIZAR PANEL
DROGAS EN ORINA A LA MADRE, LOS RESULTADOS SALIERON NEGATIVOS.
SE HA DADO INFORMANCION A LA ABUELA PATERNA SOBRE CONDCIONES CLICNIAS ACTUALES,
SE MANTIENE MEDICACION INTRAVENOSA.
PRESCRIPCION
MANTENER EUTERMIA
2.- NEUROLOGICO
3.- RESPIRATORIO
OBERVAR
4.- DIGESTIVO
LB 30 CC CADA 3 HORAS POR SUCCIÓN LECHE DE BANCO
5.- HEMODINAMICO
LT: 120 CC/KG/DIA
PASAR IV A 5 CC /HR
IG: 2 MG/KG/MIN.
6.- INFECCIOSO
DESCONTINUAR GLUCONATO DE CALCIO
8.- CONTROLES
PANEL DROGAS EN ORINA A LA MADRE ( YA)
9.- PLAN
10/09/2019
VISITA CONJUNTA
DRA. NAYRA RAMIREZ – DR VELAÑA
EDAD: 4 DIAS
PESO: 2510 G
GASTO URIANRIO(16H) 2,5CC/H
DIAGNOSTICO:

SUBJETIVO
NEONATO PERFUNDIDO CON ANTECCEDENTE MATERNO DE DORGADICCION MATERNA

FINNENGAN DE 6 AL MOMENTO DE LA VISITA
OBJETIVO
AL EXAMEN FISICO:
NARIZ: PERMEABLE.

SUCCION CON AVIDEZ, TEMBLORES FINO AL ESTIMULO
ANALISIS.-

TEMBLORES ESPONTANEOS, QUE NO CEDEN AL ESTIMULO, SUCCION CON AVIDEZ, TIENE UN
FINNENGAN 8,

SE HA DADO INFORMANCION A LA ABUELA PATERNA SOBRE CONDCIONES CLICNIAS ACTUALES,
SE MANTIENE MEDICACION INTRAVENOSA.
PRESCRIPCION
MANTENER EUTERMIA
2.- NEUROLOGICO
FENOBARBITAL 7 MG VO CADA 12 HORA
3.- RESPIRATORIO
OBERVAR
4.- DIGESTIVO
LB 35 CC CADA 3 HORAS POR SUCCIÓN LECHE DE BANCO
11/02/19
GESTIÒN TRABAJO SOCIAL
SE ATIENDE LA LLAMADA DE UCIN POR EL CASO DEL RN CEDEÑO QUIMI, NEONATO AFECTADO
POR DROGADICION MATERNA.
AL REVISAR EL HISTORIAL CLINICO SE OBSERVA LOS SIGUIENTES HALLAZGOS:

NOENATO NACIO EL 06/02/2019 A LAS 04:36 POR PARTO VAGINAL, TENIA 39.3 SEMANAS DE
GESTACION. ESTA EN CONDICIONES CLINICAS ESTABLES CON FAMILIARES ABUELOS PATERNOS
QUE SE HARAN CARGO DE LA RECIEN NACIDA.
DIAGNÓSTICO MÈDICO ACTUAL: RECIEN NACIDO A TERMINO/ ADECUADO PARA EDAD

GESTACIONAL/ RECIEN NACIDO AFECTADO POR DROGADICCIÓN MATERNA + SOSPECHA DE
SEPSIS.
SITUACIÓN ACTUAL.-
RECIEN NACIDO DE ALTA MEDICA, LAMADRE CONTINUA EN HOSPITALIZACION A LA ESPERA DE

SER TRASLADADA A CENTRO DE REHABILITACION TIENE APOYO FAMILIAR DE LOS SUEGROS. LA
PROGENITORA SRA. JACINTA YANINA QUIMIZ DE 50 AÑOS DE EDAD, TIENE A CARGO LOS DOS
PRIMEROS HIJOS DE 7 AÑOS DE EDAD, 2 AÑOS DE EDAD.
INVESTIGACIÒN SOCIAL:
LA PROGENITORA FUE ATENDIDA POR ESTE SERVICIO EN GENECOLOGIA 1 AISLADO 2. ACLARA LA

PROGENITORA AMBAR YANINA CEDEÑO QUIMI CON CEDULA DE IDENTIDAD NO 0931982292, QUE
ES CONSUMIDORA DE H DESDE HACE MUCHOS AÑOS, DESDE LOS 16 AÑOS DE EDAD, INDICA
TAMBIEM QUE VIVE CON SU PAREJA EL SR. ANGEL GABRIEL CHAVEZ CHASI DE 23 AÑOS DE EDAD,
VIVEN EN CASA DE SUS SUEGROS LOS SRS. JESSICA CHASI Y ANGEL CHAVEZ UBICADA EN EL
SUBURBIO OESTE CALLES LA 16 AVA Y LA J. REF. UPC 90.
DIAGNÓSTICO SOCIAL:
T.74.0 NEGLIGENCIA O ABANDONO; Z72.2 PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL USO DE DROGA;

Z63.3 PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA AUSENCIA DE MIEMBROS DE LA FAMILIA; Z74.3
PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA NECESIDAD DE SUPERVISIÓN CONTINUA.
LCDA. ALEXANDRA SUÁREZ LÓPEZ
GESTIONES POR REALIZAR:
1) SEGUIMIENTO POR TRABAJO SOCIAL CUANDO TENGAN CONSULTA CON NEONATO Y SE

ORIENTA PARA QUE ACUDAN A LA JUNTA CANTONAL PROTECCIÓN DE DERECHOS DE LA
NIÑEZ Y ADOLESCENCIA PARA QUE TOME CONOCIMIENTO DEL CASO Y DISPONGA LAS
MEDIDAS DE PROTECCIÓN.
11/02/2019
VISITA CONJUNTA
DR ANDRADE DR AGUIRRE DRA LEON DRA LOPEZ DRA NACIPUCHA
EDAD: 5 DIAS
PESO: 2480 G
39,3 SEMANAS CORREGIDAS
DIAGNOSTICO:
SUBJETIVO
NEONATO PERFUNDIDO CON ANTECCEDENTE MATERNO DE DROGADICCION MATERNA

FINNENGAN DE 6 AL MOMENTO DE LA VISITA
OBJETIVO
AL EXAMEN FISICO:
NARIZ: PERMEABLE.


SUCCION CON AVIDEZ
ANALISIS.-

TEMBLORES ESPONTANEOS, SUCCION CON AVIDEZ, TIENE UN FINNENGAN 6,

SE HA DADO INFORMACION A LA ABUELA PATERNA SOBRE CONDCIONES CLICNIAS ACTUALES,

POR LA EVOLUCION FAVORABLE Y POR HABER DISMINUDO LA ESCALA DE FINNENGAN EN 6 DR
AGUIRRE CONSIDERA EL ALTA MEDICA
PRESCRIPCION
ALTA MEDICA E INDICACIONES
CPNTROL CONSULTA EXTERNA 14/2/19 DRA FREIRE 2DO PISO 7HOO
VACUNAS
TAMIZAJE Y AUDIOMETRAI
BAÑO SOL
BAÑO DIARIO
FORMULA
01/09/19
-----------------------INGRESO A ESTABILIZACION DE PEDIATRIA----------------
DRA.JESSICA RENGIFO PEDIATRIA
CHAVEZ CEDEÑO ANGELICA AINOHA, SEXO FEMENINO, EDAD 7 MESES, PESO: 7 KG
PROBLEMAS: -INFECCION DE VIAS RESPIRATORIAS INFERIORES J22.X
S: PACIENTE EN BRAZOS DE LA ABUELA QUIEN TIENE LA CUSTODIA.
ANTECEDENTES PERINATALES: NACE EN HGGS A TÉRMINO POR PARTO VAGINAL , HOSPITALIZADA

EN UCIN POR 15 DIAS ,CON DX SINDROME DE ABSTENIENCIA MAS CONVULSIONES , MEDICADA
POR 1 MES CON FENOBARBITAL
MADRE DE 21 AÑOS DE EDAD CONSUMIDORA DE DROGAS.
HEMIPARESIA DERECHA
DESARROLLO PSICOMOTRIZ: RETRASO DE LAS PAUTAS MADURATIVAS
SOSTEN CEFALICO A LOS 5 MESES, SE VOLTEA DESDE LOS 6 MESES, NO SEDESTACION
ANTECEDENTES ALERGICOS: NINGUNO CONOCIDO HASTA EL MOMENTO
INMUNIZACIONES: REFIERE COMPLETAS
APF: ABUELA PATERNA HTA
MOTIVO DE CONSULTA: FIEBRE, TOS.
EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD ACTUAL : PACIENTE REFERIDA DEL HOSPITAL FRANCISCO ICAZA

BUSTAMANTE .ABUELA REFIERE CUADRO CLINICO DE 15 DIAS DE EVOLUCION CARACTERIZADO
POR TOS AL INICIO SECA POSTERIORMENTE HUMEDA , ACOMPAÑADO DE CONGESTION NASAL Y
ALZA TERMICA CUANTIFICADA HASTA 40 ªC , DESDE HACE 48 HORAS SE SUMA SECRECION
OCULAR .RECIBIO ATENCION MEDICA , TRATADA CON GENTAMACINA DE 40 MG POR 3 DIAS ,
AMOXICILINA /AC.CLAVULANICO 2ML VO CADA 8 HORAS POR 7 DIAS , SIN MEJORIA ACUDE A
HOSPITAL ANTES MENCIONADO DONDE REALIZAN RX DE TORAX Y REFIEREN A ESTA CASA DE
SALUD PREVIA CORDINACIÓN .
O: NEUROLOGICO DESPIERTA, ACTIVA, REACTIVA, CONECTADA A SU ENTORNO, PUPILAS

ISOCOCRICAS NORMOREACTIVAS 2MM. HEMIPARESIA DERECHA .RETRASO PSICOMOTRIZ
-RESPIRATORIO: MECANICA VENTILATORIA ADECUADA, CONGESTION NASAL .A LA AUSCULTACION

DE CAMPOS PULMONARES ESCASOS RONCUS BIBASALES .FV 30 X MIN, SAT O2 98 %.
RX DE TORAX : INFILTRADOS INTERSTICIALES BILATERALES
-CARDIOVASCULAR: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, SIN SOPLOS, LLENADO CAPILAR 2 SEGUNDOS,

FC 110 X MINUTO.PA 93/53MMHG
-DIGESTIVO: MUCOSAS ORALES SEMIHUMEDAS, OROFARINGE HIPEREMICA, ABDOMEN BLANDO

DEPRESIBLE, IMPRESIONA NO DOLOROSO, RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES.
-RENAL: URESIS CONSERVADA.
-MUSCULOESQUELETICO: HEMIPARESIA DERECHA
-PIEL Y TEGUMENTOS: LEVE PALIDEZ GENERALIZADA
-INMUNOLOGICO: AFEBRIL TEMPERATURA 36 GRADOS.
-ORGANOS DE LOS SENTIDOS: OJOS CON SECRECION OCULAR AMARILLA
ANALISIS: J22.X
ANGELICA PACIENTE LACTANTE MENOR DE 7 MESES DE EDAD, REFERIDA DEL HOSPITAL

FRANCISCO ICAZA, INGRESA CON CUADRO CLINICO MAS RX DE TORAX COMPATIBLE CON
INFECCION DE VIAS RESPIRATORIAS INFERIORES. AL MOMENTO SIN DATOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA, MANTENIENDO SATURACIONES ADECUADAS. SE INSTAURA TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO .SE DA INFORMACION A FAMILAR SOBRE PLAN A SEGUIR.
PLAN:
-AMPICILINA/SULBACTAM 200MG/KG/DIA
-PASE A SALA DE HOSPITALIZACION DE PEDIATRIA
TRATAMIENTO
1.-TERAPIA AFECTIVA.
2.-PLANES NOC DE ENFERMERIA.
3.-FORMULA LACTEA + DIETA PARA LA EDAD
4.-DEXTROSA 5% 1000ML +SOLNA 10ML+ SOLK 10ML PASAR IV 10ML/HORA
5.-AMPICILINA /SULBACTAM 350MG IV CADA 6 HORAS
6.-PARACETAMOL 70MG VO CADA 6 HORAS

7.-TERAPIA RESPIRATORIA: CLORURO DE SODIO 0.9 % 3ML+ B. IPRATROPIO 7 GOTAS CADA 8
HORAS
8.-CONTROLES: BHC-PCR-ELECTROLITOS-UREA-CREATININA
9.-COMUNICAR NOVEDADES
02/09/19
SE RECABAN EXAMENES DE LABORATORIO
BHC LEUCOCITOS 15.30, NEUTROFILOS 21.50, LINFOCITOS 68.40, HB 9.30, HTO 28.10, PLAQUETAS
618, K 4.90, CL 104, NA 139, UREA 23, CREATININA 0.26, PCR 0.70
02/10/09
EVOLUCION NOCTURNA
DRA. EVANGELISTA
IRM. CEDEÑO – NEGRETE
EDAD 7 MESES, PESO: 7 KG
PROBLEMAS: -INFECCION DE VIAS RESPIRATORIAS INFERIORES J22.X
S: PACIENTE EN BRAZOS DE LA ABUELA QUIEN TIENE LA CUSTODIA.
ANTECEDENTES PERINATALES: NACE EN HGGS A TÉRMINO POR PARTO VAGINAL , HOSPITALIZADA

EN UCIN POR 15 DIAS, CON DX SINDROME DE ABSTENIENCIA MAS CONVULSIONES, MEDICADA
POR 1 MES CON FENOBARBITAL
MADRE DE 21 AÑOS DE EDAD CONSUMIDORA DE DROGAS.
HEMIPARESIA DERECHA
DESARROLLO PSICOMOTRIZ: RETRASO DE LAS PAUTAS MADURATIVAS
SOSTEN CEFALICO A LOS 5 MESES, SE VOLTEA DESDE LOS 6 MESES, NO SEDESTACION
ANTECEDENTES ALERGICOS: NINGUNO CONOCIDO HASTA EL MOMENTO
INMUNIZACIONES: REFIERE COMPLETAS
APF: ABUELA PATERNA HTA

MOTIVO DE CONSULTA: FIEBRE, TOS.
EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD ACTUAL : PACIENTE REFERIDA DEL HOSPITAL FRANCISCO ICAZA

BUSTAMANTE .ABUELA REFIERE CUADRO CLINICO DE 15 DIAS DE EVOLUCION CARACTERIZADO
POR TOS AL INICIO SECA POSTERIORMENTE HUMEDA, ACOMPAÑADO DE CONGESTION NASAL Y
ALZA TERMICA CUANTIFICADA HASTA 40 ªC, DESDE HACE 48 HORAS SE SUMA SECRECION
OCULAR. RECIBIO ATENCION MEDICA, TRATADA CON GENTAMACINA DE 40 MG POR 3 DIAS,
AMOXICILINA /AC.CLAVULANICO 2ML VO CADA 8 HORAS POR 7 DIAS, SIN MEJORIA ACUDE A
HOSPITAL ANTES MENCIONADO DONDE REALIZAN RX DE TORAX Y REFIEREN A ESTA CASA DE
SALUD PREVIA CORDINACIÓN.
O: NEUROLOGICO DESPIERTA, ACTIVA, REACTIVA, CONECTADA A SU ENTORNO, PUPILAS

ISOCOCRICAS NORMOREACTIVAS 2MM. HEMIPARESIA DERECHA .RETRASO PSICOMOTRIZ
-RESPIRATORIO: OBSTRUCCIO NASAL, MECANICA VENTILATORIA ADECUADA, CONGESTION NASAL

.A LA AUSCULTACION DE CAMPOS PULMONARES VENTILADOS SAT O2 98 %.
RX DE TORAX: INFILTRADOS INTERSTICIALES BILATERALES
-CARDIOVASCULAR: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, SIN SOPLOS, LLENADO CAPILAR 2 SEGUNDOS,

FC 110 X MINUTO.PA 93/53MMHG
-DIGESTIVO: MUCOSAS ORALES SEMIHUMEDAS, OROFARINGE HIPEREMICA, ABDOMEN BLANDO

DEPRESIBLE, IMPRESIONA NO DOLOROSO, RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES.
-RENAL: URESIS CONSERVADA.
-MUSCULOESQUELETICO: HEMIPARESIA DERECHA
-PIEL Y TEGUMENTOS: LEVE PALIDEZ GENERALIZADA
-INMUNOLOGICO: AFEBRIL TEMPERATURA 36 GRADOS.
-ORGANOS DE LOS SENTIDOS: OJOS CON SECRECION OCULAR AMARILLA
ANALISIS: J22.X
ANGELICA PACIENTE LACTANTE MENOR DE 7 MESES DE EDAD, REFERIDA DEL HOSPITAL

FRANCISCO ICAZA, INGRESA CON CUADRO CLINICO MAS RX DE TORAX COMPATIBLE CON
INFECCION DE VIAS RESPIRATORIAS INFERIORES. AL MOMENTO SIN DATOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA, OBSTRUCCION NASAL TRANQUILA SIN SOPORTE VENTILATORIO. SE INSTAURA
ESQUEMA

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Caricato da

Informazioni sul documento

Titolo originale

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

06/02/2019

.................NOTA DE INGRESO A CIN....................

FECHA DE NACIMIENTO: 06-02-2019 04H36

FECHA DE INGRESO A CIN: 06-02-2019 15H30

- RECIEN NACIDO A TÉRMINO

- ADECUADO PARA EDAD GESTACIONAL

- RIESGO DE ABSTINENCIA / RN AFECTADO POR DROGADICCION MATERNA

MADRE DE 21 AÑOS. G3 P2 C0 A1 , CON EMBARAZO DE 38 SEMANAS DE GESTACION +

AL EXAMEN FISICO: PIEL: ACROCIANOSIS, CABEZA: NORMOCEFALO. NARIZ: PERMEABLE.

OREJAS: BIEN IMPLANTADAS. OJOS: SIMETRICOS. BOCA: PALADAR NORMAL

CUELLO. MOVIL, NO MASAS, NO ADENOPATIAS. CLAVICULAS INDEMNES.

TORAX: SIMETRICO; PULMONES: VENTILADOS, SIN RUIDOS AGREGADOS

CORAZON: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SINCRONICOS CON EL PULSO, NO SOPLOS.

CORDON UMBILICAL NACARADO, DOS ARTERIAS UNA VENA.

ANO: VISIBLE COLUMNA.- MOVIL, SIMETRICA.

EXTREMIDADES SIMETRICAS: TEMBLORES FINOS

NEUROLOGICO.- ACTIVO REACTIVO Y HIPERTONIA MUSCULAR.

SE RECIBE A RN CEDEÑO DEL ÁREA DE AIRN, EN CONDICIONES DE VIGILANCIA, A SU NACIMINETO

NO PRESENTA DATOS DE DISTRES RESPIRATORIO, POR LO QUE SE MANTIENE SIN SOPORTE DE

SE DECIDE COBERUTURA ANTIBIOTICA PRIMER ESQUEMA POR DATOS DE CONSUMO Y SE

1.- MEDIDAS GENERALES

CONTROL DE SIGNOS VITALES

BALANCE HIDRICO + METABÓLICO

FENOBARBITAL 7 MG IV CADA 12 HORAS

5 CC CADA 3 HORAS POR SUCCIÓN LECHE DE BANCO

CONTROL DE PERIMETRO ABDOMINAL + RESIDUO GASTRICO

DW AL 10 % 100 CC SIN ELECTROLITOS

PASAR IV A 6.4 CC /HR

IG: 3.8 MG/KG/MIN.

AMPICILINA 280 MG IV CADA 12 HORAS ( DIA 0 )

GENTAMICINA 11 MG IV CADA 24 HORAS ( DIA 1)

7.- MEDIDAS DE SOPORTE

GLUCONATO DE CALCIO 2.7 CC + 2.7 CC DE AD IV CADA 12 HORAS

COMPLEJO B 1 CC PASAR IV CADA DIA

VITAMINA C 1 CC PASAR IV CADA DIA

OLIGOELEMENTOS 1 CC PASAR IV CADA L – M – V.

BH, PCR, GLUCOSA, COOMBS

INFORMAR A LOS FAMILIARES

COMUNICAR NOVEDADES A MEDICO DE GUARDIA

DIAGNOSTICO: EMBARAZO DE SEMANAS DE GESTACION +

• CONTROLES: 5 CS: HUERFANITO

• LEUCORREAS: III T/ CURADAS

• DROGAS: SI HEROÍNA DURANTE TODO EL EMBARAZO

• TABACO: SI DURANTE TODO EL EMBARAZO

EXAMENES MATERNOS: NO SE REPORTAN EXAMENES DE LA MADRE EN SISTEMA

FECHA DE NACIMIENTO 06/02/2019 HORA: 04:36 AM

• APGAR 8 AL 1 MINUTO/ 9 A LOS 5 MINUTOS. 9 A LOS 10 MIN

• VALORADO EN 38.5 SEMANAS DE GESTACION POR ESCALA DE CAPURRO.

• SIGNOS VITALES: FC: 168LPM; FR 45 X MIN T:36 °C SAT: 95 % PA:--

OREJAS: BIEN IMPLANTADAS

BOCA: PALADAR NORMAL

CUELLO. MOVIL, NO MASAS, NO ADENOPATIAS.

PULMONES: VENTILADOS, SIN RUIDOS AGREGADOS

CORAZON: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SINCRONICOS CON EL PULSO, NO SOPLOS.

ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO SE PALPA VISCEROMEGALIAS NO MASAS

CORDON UMBILICAL NACARADO, DOS ARTERIAS UNA VENA.

COLUMNA.- MOVIL, SIMETRICA.

EXTREMIDADES SIMETRICAS: TEMBLORES FINOS

NEUROLOGICO.- ACTIVO REACTIVO Y HIPERTONIA MUSCULAR.

NEONATO EN CONDICIONES CLINICAS DE OBSERVACION POR RIESGO DE ABSTINENCIA AL

DIAGNOSTICO: RECIEN NACIDO A TERMINO/ ADECUADO PARA EDAD GESTACIONAL/ RIESGO DE

• SECAR, ESTIMULAR, ASPIRAR

• FORMULA MATERNIZADA 10 ML POR SUCCION HASTA SEGUNDA ORDEN