E27-Cirugía HiperTensión Portal (HTP)

Doctor Varo/Aquilino Fernández E27-CIRUGÍA HIPERTENSIÓN PORTAL 1
Cirugía de la Hipertensión Pórtal

Esta clase fue impartida por el profesor Aquilino Fernández debido a que el profesor Varo no pudo asistir. No
obstante, recalcó que la presentación era la del doctor Varo y que trataría de explicar lo mismo que él. La
clase duró aproximadamente media hora por lo que la completaré con los apuntes del año pasado.
El tratamiento curativo de la hipertensión portal (HTP) es el trasplante hepático, pero también existe la
cirugía derivativa de la HTP que se realiza en centros especializados. Este tipo de cirugía se realiza en
contadas ocasiones (con las técnicas endoscópicas y los TIPs pocas veces hay que hacer las derivaciones que
se explicarán posteriormente).
Antes de hablar de la hipertensión portal es importante

recordar el territorio del sistema portal-esplácnico. En el cuerpo
humano hay dos sistemas porta: el hepático y esplácnico, que es
en el que nos vamos a centrar, y el hipofisario.
El sistema porta está formado por la confluencia de la vena

esplénica (que trae la sangre del bazo) y de las venas
mesentéricas, la superior que trae la sangre del intestino
delgado y de la mayor parte del colon, y la vena mesentérica
inferior, que trae la sangre fundamentalmente del colon
izquierdo. En la vena porta (con el tronco esplenomesaraico)
confluye una vena única común (presenta el calibre de un
pulgar y pasa por detrás del cuello pancreático) que recibe
como tributarias la vena coronaria estomáquica y la vena
gastroepiploica derecha. Todas estas venas reciben la
vascularización del estómago, y con los vasos cortos se forma un
plexo venoso que comunica con la vena ácigos.
ETIOPATOGENIA DE LA HIPERTENSIÓN PORTAL

La hipertensión portal es un síndrome que se produce por un obstáculo a nivel del hígado o alrededor del
mismo. Consiste en un aumento de presión dentro del sistema portal esplácnico. Cuando la presión supera
los 7mmHg se considera que hay HTP, y esto clínicamente se traduce en que, al aumentar la presión, la
sangre se remansa, de forma que retrógradamente todas las pequeñas venas tributarias del sistema se van a
dilatar, produciendo dilataciones varicosas, por lo que aparecerá sangre en la vena umbilical (que va por el
ligamento redondo hacia el hígado desembocando en la rama portal izquierda del hígado), en el plexo
hemorroidal (produciendo hemorroides) y en las venas retroperitoneales. La HTP puede ser debida a varias
causas:
- Hipertensión portal suprahepática: la obstrucción se encuentra después del hígado, generalmente a nivel
de las suprahepáticas que drenan en la vena cava inferior a 2 cm de la aurícula derecha. Un ejemplo es el
Síndrome de Budd-Chiari o trombosis de las venas suprahepáticas, y también una cirrosis de origen cardíaco
por una insuficiencia cardíaca derecha.
- Hipertensión portal intrahepática: es la más frecuente. Es la cirrosis hepática propiamente dicha que
puede ser de cualquier etiología: alcohol, VHB, VHC, autoinmunidad, etc.
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO
COMISIÓN DE APUNTES PROMOCIÓN 2014-2020

- Hipertensión portal prehepática: es aquella que se localiza antes de llegar al hígado y generalmente suele
ser por cavernomatosis o trombosis portal. Puede aparecer en chicos jóvenes que tuvieron onfalitis y a
través de esa infección a nivel del ombligo se produce una periflebitis y una trombosis portal. Es un cuadro
muy grave y que reducirá mucho su esperanza de vida. También en situaciones de pancreatitis.
Las más frecuentes son la HTP de causa suprahepática e intrahepática.
El cuadro más importante y aparatoso desde el punto de vista clínico son las varices esofagogástricas.
Aparecen debido a que la sangre del territorio esplácnico portal quiere buscar su camino hasta el corazón y
generalmente lo hace a través de la cava. De la cava, la sangre pasa a la vena ácigos que conecta el territorio
esplácnico (en este caso el estómago y el esófago) con el sistémico (vena cava), produciéndose dilataciones
varicosas que pueden llegar a romperse y comprometer la vida del paciente.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Hay tres manifestaciones clínicas fundamentales de la HTP:
 Ascitis: trasudado debido a la cirrosis de forma que se acumula líquido en el abdomen por fuga del
territorio venoso.
 Varices esofagogástricas: suelen romperse con facilidad, muchas veces con la deglución y pueden
originar hemorragias exanguinantes. Es un cuadro muy grave. Suelen aparecer en los vasos cortos de
las venas gástricas y ácigos. La mitad de los pacientes con HTP van a desarrollar varices; de estos, 1/3
van a tener hemorragias digestivas y de ellos un 10-20% se mueren.
 Encefalopatía hepática: la sangre pasa directamente al territorio sistémico sin pasar por el hígado, y
todas las toxinas del intestino que lleva la sangre portal pasan directamente a la circulación
sistémica y por ende, al cerebro.
La cirugía se va a centrar en tratar la ascitis y sobre todo, las varices esofagogástricas.
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DE LA HPT

1. Médico/Farmacológico: diuréticos para la ascitis, betabloqueantes para las varices, tratamientos
activos como la vasopresina, que por vasoconstricción disminuyen la presión dentro del sistema
portal, reduciendo el riesgo de rotura y sangrado.
2. Endoscópico: fundamentalmente para varices, mediante la esclerosis o el banding. Este último
consiste en poner bandas alrededor de las varices para estrangularlas y que se esclerosen pero sin
tener que poner sustancias esclerosantes dentro de las varices, que sería una técnica con mayor
riesgo de sangrado. Se isquemiza el pedículo al sellarlo y acaban cicatrizando. Tiene alguna
complicación como perforaciones esofágicas, isquemia etc pero en el 90% de los casos es resolutiv0.
3. Radiológico (TIPs): es el shunt intrahepático, una prótesis metálica que se coloca por vía
transyugular y que comunica el sistema porta (fundamentalmente la rema derecha) con el sistema
suprahepático, bypasseando así el hígado.
4. Quirúrgico:
 Shunts: conexiones entre dos vasos sanguíneos en el abdomen. Se han ido olvidando pero
tienen un papel importante, sobre todo en unidades especializadas. Por ejemplo, en Santiago se
hacen 2 o 3 al año que son los únicos que se hacen a nivel autonómico. Al ser tan poco
frecuentes es muy importante que este tipo de intervenciones estén centralizadas en centros
que tengan experiencia.
 Trasplante hepático: es el tratamiento más definitivo.

HISTORIA DEL TRATAMIENTO DE LA HPT
A lo largo de finales del siglo XIX hasta los años 70 del siglo XX se realizaron varios estudios experimentales
quirúrgicos para intentar tratar las varices esofagogástricas: balón de Sengstaken, vasopresina…
Es a partir de los años 70 cuando empiezan a aparecer fármacos como los betabloqueantes y la ciclosporina.
El TIPs en humanos emerge en 1983. Todas estas nuevas técnicas han hecho que la cirugía y las técnicas
derivativas hayan descendido en frecuencia. Entre los motivos de este descenso se encuentran:
1. Mejor conocimiento de las complicaciones

asociadas a las derivaciones portales: son
cirugías muy complejas y con muchos riesgos
por eso es imprescindible que se hagan en
centros de referencia.
2. Aparición de estudios controlados
comparativos entre las derivaciones y otros
tratamientos no quirúrgicos (sobre todo en el
Hospital Clínic de Barcelona de la mano Joan
Rodés): se hicieron muchos estudios
comparativos y en algunos casos se vio como
los beneficios del shunt no estaban claros con
respecto a otros técnicas mucho menos
invasivas.
3. Emergencia de nuevas técnicas alternativas a
la cirugía convencional, lo que ha hecho que
prácticamente esta cirugía se haga en muy
poco sitios y muy pocas veces, aunque existen
enfermos con clara indicación para este tipo
de cirugía, debido a que no hay hígados
disponibles para todos los enfermos con HTP.
Estudios comparativos entre las derivaciones y otros tratamientos

A día de hoy, la cirugía se realiza en muy contadas
ocasiones, pues las indicaciones se han ido
reduciendo. El uso de técnicas no invasivas y
alternativas a la cirugía convencional, como los
TIPs, la han ido desplazando.
En los años 70 aparecieron una serie de estudios

controlados donde se comparaban la derivación
portal total (DPT), que era un shunt porto-cava
quirúrgico, con la abstención terapéutica (ABS).
Evidentemente la recidiva de la hemorragia era
muchísimo menor cuando se hacía la derivación.
Sin embargo aparecía más encefalopatía grave
cuando se hacía DPT, ya que al derivar la sangre,
esta no pasa por el filtro del hígado.
Por último la supervivencia era mejor con la DPT

que con la abstención terapéutica o con las

medidas que había en aquella época. Estas se basaban en: trasfusión sanguínea y balón de Sengstaken
(balón esofágico que se infla para colapsar las varices; pero llega un momento que se tiene que desinflar y es
entonces cuando las varices vuelven a sangrar).
Siguieron haciéndose más estudios, y se compararon varios tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos como
las anastomosis portocava y los taponamientos, la portocava y la esclerosis endoscópica, la transección y la
esclerosis endoscópica… Se vio que había menor recidiva hemorrágica con los tratamientos quirúrgicos,
pero la supervivencia tampoco era significativamente mayor en el grupo con cirugía que en el de
tratamiento no quirúrgico. Es en este momento cuando se empieza a poner en duda que a lo mejor existían
tratamientos menos invasivos que podían ser tan eficaces como la cirugía, no en la recidiva hemorrágica
pero si en la supervivencia a mediano plazo.
Otro estudio fue la comparación entre la

escleroterapia endoscópica y la operación de Warren
(shunt esplenorenal distal). Se vio que había
bastante menor recidiva hemorrágica cuando se
hacía el shunt, pero sin embargo la supervivencia
era prácticamente la misma. Eran pacientes que
volvían a sangrar menos pero no se veía un efecto
beneficioso sobre la supervivencia. Al fin y al cabo el
hígado cirrótico seguía estando ahí, se derivaba la
sangre pero el hígado enfermo seguía en el mismo
sitio.
BANDING
Se mete el endoscopio por el esófago, y se van
colocando las bandas endoscópicas, unos anillos de
goma, para estrangular las varices. Se van a introducir
extendidas y al soltarse se cierran y colapsan el tallo
de la variz.
De forma que con el banding la variz sufre isquemia

debido al colapso del tallo de la misma. Es un
tratamiento muy efectivo casi en un 90% de los casos
(sobre todo en las varices esofágicas).

TIPs
Es una prótesis metálica que comunica el sistema porta con el sistema de la vena cava, bypasseando la zona
donde está la estenosis. Tiene mucho menos riesgo que la cirugía porque se coloca por vía percutánea
transyugular. La prótesis entra por la vena cava y con una guía se comunican la suprahepática derecha con la
porta derecha y una vez que se ha hecho ese túnel, se dilata ese trayecto y se mete la prótesis. Es un shunt
porto-cava intrahepático transyugular. Esta técnica ha conseguido salvar la vida de muchas personas que no
soportarían una cirugía de derivación portal.
El TIPs actuaría como una derivación pero requieren habilidad, disciplina y presentan complicaciones graves
como una trombosis, la migración del TIPs, que no quede correctamente colocado etc.
Un estudio realizado en el año 2006 comparaba el shunt espleno-renal distal (Warren) con el TIPs. Aunque la
mayoría de los resultados no eran significativos, había:
- Menor resangrado con la cirugía (5,5%) que con el TIPs (10,5%).
-El mismo grado de encefalopatía (50%), porque en las dos técnicas la sangre no pasa por el hígado y por lo
tanto no se depura.
- La supervivencia a los 5 años prácticamente era la misma: 62% en el DSRS y 61% en el TIPs.
-Había muchísimas más complicaciones en el TIPs (82%): trombosis, estenosis y reintervenciones; frente a la
derivación esplenorenal (11%).
Tras ver el número de complicaciones que había, empezaron a aparecer las prótesis recubiertas con
heparinoides, prótesis con menor dureza… Hoy en día aunque el esqueleto sigue siendo metálico, las
complicaciones han disminuido mucho; pero no deja de ser un enfermo que si no tiene coagulopatía hay que
anticoagular siempre, porque si no el TIPs se trombosará, ya que aunque los TIPs son grandes llevan en su
interior flujo venoso, que es un flujo lento.
TIPOS DE SHUNTS QUIRÚRGICOS EN EL TRATAMIENTO DE LA

HIPERTENSIÓN PORTAL
 Totales o No Selectivos: le quitan casi toda la sangre al hígado, se deriva todo el flujo sanguíneo
hacia el sistema cava por lo que se descomprime todo el territorio portal; no obstante, la incidencia
de encefalopatía va a ser mayor si no se toman una serie de medidas. Muy efectivos pero poco
utilizados como primera intención.
o Porto-Cava.
o Esplenorrenal proximal o clásico.
o Meso-Cava con un injerto de GORE-TEX de más 10 mm de calibre.
 Parciales: el robo de sangre al hígado es menor, da menos encefalopatía pero se trombosan con más
facilidad, por lo que muchas veces hay que anticoagular a estos pacientes, porque el calibre de la
prótesis es menor:
o Meso-Cava en H con un diámetro menor o igual a 8 mm (también son prótesis de GORE-TEX)
 Selectivos: dan menos encefalopatía.
o Esplenorrenal distal (Warren). Solo drena el territorio de las varices.
o Coronario-Cava.

Shunt porto-cava termino-lateral

Es el shunt porto-cava clásico, el primero que se empezó a hacer.
Se liga la porta a nivel hepático y se anastomosa directamente a
la cava. Se quita todo el flujo portal al hígado. Toda la sangre del
intestino va directamente a la cava y bypassea el hígado. Era una
técnica que salvaba muchas vidas, pero ocasionaba más de un 60-
70% de encefalopatías invalidantes.
Esta operación se hacía en una época donde no existían otros

métodos y era vital para salvar la vida al enfermo porque si no se
desangraba. Eran pacientes que llegaban a quirófano con el balón
de Sengstaken colocado a nivel del esófago, y tras 8-9 horas de
operación se retiraba el balón porque gracias al shunt las varices
dejaban de sangrar.
Shunt porto-cava latero-lateral

Debido a la alta tasa de encefalopatías que se producían con la
técnica anterior se intentó modificar y nació el shunt porto-cava
latero-lateral.
Es una técnica más compleja, porque muchas veces hay

hipertrofia del caudado o no llega la longitud de la porta, lo que
dificulta la intervención. Con esta técnica no se le quitaba toda la
sangre al hígado, parte iba directamente a la cava y otra pasaba
por el hígado. Esto era la teoría, pero al final la latero-lateral se
comportaba igual que el término-lateral. Chupaba la sangre de
forma retrógrada del hígado y la que venía del intestino.
Tanto el shunt porto-cava latero-lateral como el porto-cava

términolateral eran técnicas que se hacían de urgencia para
salvar la vida al paciente.
*Nota: El flujo portal hacia el hígado en condiciones normales es hepatópeto pero en casos de hipertensión
portal es hepatófugo, es decir la sangre “viene de vuelta” y puede aun así producirse encefalopatía con esta
técnica.
EJEMPLO Derivación porto-cava en el transcurso de un trasplante hepático: Hay grupos que cuando hacen
el trasplante, sistemáticamente hacen una derivación antes de realizar la hepatectomía del receptor. Así,
derivan toda la sangre a la cava lo cual facilita mucho el trasplante porque luego al liberar el hígado de la
cava no sangra y el paciente está más estable hemodinámicamente.
La realidad es que esta técnica apenas es realizada salvo en los trasplantes, como se ha descrito en el párrafo
superior.

Shunt espleno-renal proximal o central

El profesor recalcó que es una técnica que a él
particularmente le gusta mucho porque no interfiere en
un trasplante hepático posterior, ya que no se trabaja
sobre el hilio hepático, aunque no todos comparten su
opinión. Es una técnica a medias entre lo que es el shunt
porto-cava y el espleno-renal distal. Consiste en disecar
la vena esplénica en el hilio esplénico, realizar una
esplenectomía y anastomosar la vena esplénica a la vena
renal izquierda.
Si el flujo es hepatófugo, estamos derivando toda la

sangre a la vena renal, la cual va a desembocar en la
cava.
Siguiendo el sentido de las flechas en la imagen de

la izquierda: la sangre pasa de la porta por la vena
esplénica hasta la vena renal y de ahí directamente
a la cava. El calibre de la esplénica debe ser mayor
de 0,8 cm para poder hacer la anastomosis. Muchas
veces hay que anticoagular al paciente por lo
menos durante 1 año. Pero la incidencia de
encefalopatía es menor y es una técnica que no
interfiere en un potencial trasplante hepático, ya
que se trabaja en el hipocondrio izquierdo, y si hay
que trasplantar se trabajaría en el hipocondrio
derecho.
Shunt porto-cava latero-lateral con injerto

Se intentó volver a hacer técnicas porto-cava. Entonces se
empezó a poner injertos porque a veces en el shunt porto-cava
latero-lateral no llegaba la longitud de la porta para poder
hacerlo. Entonces se coloca un injerto de GORE-TEX entre la vena
porta y la vena cava. Hace que la operación sea técnicamente
más fácil pero es un material extraño que se puede trombosar,
así que deben estar anticoagulados con todas las complicaciones
que ello implica. No da demasiada encefalopatía tampoco.
Shunt meso-cava latero-lateral con injerto

Es una técnica que se utiliza todavía bastante en la actualidad, que tampoco interfiere mucho en un
trasplante posterior ya que se realiza en el compartimento inframesocólico.

Se hace un shunt en ‘’C’’ entre la vena mesentérica superior

y la cava, en el cuál se deriva la sangre a esta última. Se
emplea un injerto de GORE-TEX más grande que el anterior,
generalmente de unos 10 mm (entre 0.8 y 1 cm). Aquí
también habría que anticoagular para evitar la trombosis del
injerto.
También da encefalopatía pero al contrario que la anterior

(que trabaja en el hilio hepático) esta técnica no va a influir
en un posible trasplante posterior, al trabajar en el
compartimento inframesocólico.
Shunt espleno-renal distal (WARREN)

Al profesor le gusta mucho más el shunt espleno-renal proximal o central porque es mucho más hemostático
y sirve para tratar la ascitis.
Es una técnica muy compleja. Lo que se intentaba con la aparición de esta técnica era evitar la encefalopatía.
Su creador, Warren, tenía razón desde el punto de vista conceptual, lo que pasa es que luego la sangre va
por dónde ella quiere no por dónde el cirujano quiere. Consiste en seccionar la vena esplénica en la
confluencia con la vena mesentérica inferior (antes de formar el tronco espleno-mesaraico) y abocarla
directamente a la vena renal de forma que toda la sangre del territorio esplánico sigua pasando hacia el
hígado, consiguiendo derivar por los vasos cortos toda la sangre de las varices esofágicas. Por ello se
denomina selectiva. Se asocia una ligadura de la coronario-estomática y de la gastroepiploica derecha.
No se hace esplenectomía (a diferencia de la espleno-renal

proximal), se deja la vena esplénica puesta pero se liga la
vena coronaria. A continuación se saca la vena esplénica de
detrás del páncreas y se anastomosa su extremo distal a la
vena renal.
De esta forma, la sangre llega al territorio portal y a su vez,

las varices esofagogástricas (esta técnica si tiene ascitis no
sirve) se descomprimen, de tal manera que la sangre va por
toda la arcada periesplénica, hasta llegar a la vena esplénica
y a la renal. Hay muy poca encefalopatía porque la sangre
que no pasa por el hígado es la de las varices
esofagogástricas, no la de todo el intestino. A pesar de que
da muy poca encefalopatía, es una cirugía técnicamente muy
difícil, que se puede trombosar y que no se puede realizar en
los enfermos que tienen ascitis o que son muy obesos.
Es una cirugía exclusivamente paras las varices sangrantes porque solo sirve para la descompresión del
territorio izquierdo, no del central, y por tanto, no es una cirugía definitiva para la HTP.

Shunt coronario-cava o técnica de Inokuchi

Es una técnica muy poco frecuente, el profesor no la ha hecho nunca ni la
ha visto hacer. La realizan cirujanos japoneses muy expertos.
Se hace en casos rarísimos, ya que precisa de una vena coronaria enorme

para poder anastomosarla directamente a la cava y de esta forma poder
descomprimir las varices esofágicas.
Shunt onfalo-cava
También se hace en casos contados de trombosis o
fibrosis hepática congénita. Se necesita que el paciente
tenga una vena umbilical de gran tamaño, de forma que
la umbilical se anastomosa a la vena cava. La vena
umbilical se suele sellar en el ligamento redondo, pero al
haber HTP puede abrirse esta luz y que la umbilical tenga
un calibre suficiente.
Tanto esta técnica como el shunt coronario-cava no se

suelen hacer con demasiada frecuencia. Pero esta
técnica hay que conocerla porque puede evitar el
trasplante a algunos pacientes.
VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LOS DISTINTOS TIPOS DE SHUNT
Shunt porto-sistémico total:

o Ventajas:
- Controla el sangrado.
- El shunt porto-cava latero-lateral es el mejor para la ascitis (aunque los dos valen).

o Inconvenientes:
- Puede empeorar la función hepática porque son técnicas que le roban casi todo el flujo al
hígado.
- En la mesentérico-cava y en la espleno-renal proximal la incidencia de trombosis es alta sobre
todo si al enfermo no se le hace una anticoagulación en condiciones.
- La mortalidad es de un 10%: no es un porcentaje bajo pero hay que tener en cuenta que son
medidas de urgencia que si no se hicieran la mortalidad rondaría un 80-90%.
Shunt porto-sistémico parcial:

o Ventajas
- Tiene buenos resultados si conseguimos que el tamaño del shunt se mantenga constante, sobre
todo el mesentérico-cava o la porto-cava de 0,8 cm.
o Inconvenientes
- El problema es mantener el tamaño del shunt porque al final acaba robando más flujo del
deseable y provocando más encefalopatía.
- Anticoagulación.
Shunt selectivo (shunt espleno-renal de Warren):

o Ventajas:
- Controla las varices esofagogástricas.
- No controla la hipertensión portal central, es decir, si hay varices en otros sitios como por
ejemplo, varices hemorroidales, no funciona.
o Inconvenientes:
- Mortalidad es del 5%.
- No es eficaz en ascitis, de hecho está contraindicado hacer la técnica de Warren en pacientes
con ascitis.
OPERACIÓN DE SUGIURA
Esta operación se hacía cuando había pacientes
con cavernomatosis portales donde no se podía
hacer ningún tipo de shunt ni hacer trasplante, ya
que todo era un cavernoma y no había ningún vaso
sano que poder anastomosar. Consiste en
desvascularizar todas las varices esofágicas, hacer
un stapler esofágico (sutura mecánica) y volver a
reanastomosar, hacer esplenectomía,
piloroplastia… Se desconectan todos los vasos de
la curvatura menor (los vasos cortos), y se realiza
una transección esofágica con una pistola circular,
como una gastrectomía total y una anastomosis
esófago-gástrica. Se obtienen dos rodetes circulares
de pared que contienen las varices.
En definitiva, se hace en enfermos donde no se

puede hacer otra cosa, no es una operación de
urgencia pero si se puede hacer de forma reglada
en personas jóvenes con cavernomatosis
completas. También se realiza en circunstancias en
las que hay una gran hemorragia que el

endoscopista no es capaz de cohibir, a la desesperada, según el Dr. Aquilino (revisar si Varo la considera de
urgencia o reglada).
Lo que se hace mucho es el hemiSugiura: las varices esofágicas se tratan con el banding, y así se hace la
esplenectomía y la revascularización del esófago distal sin necesidad de tener que hacer una anastomosis
esofágica que puede fallar, ya que suelen ser esófagos muy esclerosados y muy débiles que tienden a
romper con facilidad.
La cavernomatosis portal es la consecuencia de una oclusión trombótica y crónica del sistema portal
extrahepático. La localización del cavernoma y su extensión dependen de la ubicación de la trombosis en el
sistema portomesentericoesplénico. Suelen ser enfermos jóvenes de 30-40 años que tuvieron de pequeños
onfalitis o cateterización umbilical. En la cavernomatosis portal no llega solo hacer trasplante de hígado,
pero sí se puede hacer un trasplante multivisceral (hígado+intestino+circuito vascular mesentérico).
Se realiza cuando el paciente tiene una hemorragia por varices y el endoscopista no es capaz de cohibirla.
INDICACIONES DE SHUNTS EN LA HTP

 Porto-Cava Latero-Lateral con/sin injerto de urgencia tras fracaso del tratamiento médico,
endoscópico y TIPs. Esta indicación es muy poco frecuente (ya que es una mala solución por ser una
cirugía muy especializada, es preferible hacer un buen control con el balón de Sengstaken y
perfundir somatostatina y esperar a la mañana siguiente por el equipo de trasplantes para que
realicen ellos la cirugía.). Paciente con perfusión de somatostatina a dosis dobles, banding,
esclerosis, que se le puede poner un TIPs, es raro que tenga que recurrir a un shunt porto-cava
latero-lateral. Si se hace son casos muy a la desesperada.
 ESRD de Warren o Mesentérico - Cava calibrada* en recidiva hemorrágica por fallo del tratamiento
médico / endoscópico en “buenos candidatos”, buena función hepática con Child A-B bajo. Aquí
vamos a actuar de forma programada, no de urgencia como en el caso anterior.
En candidatos a trasplante hepático es mejor colocar un TIPs “puente” a trasplante para evitar que el
paciente desarrolle adherencias. Consiste en poner el TIPs, meterlo en lista de espera para trasplantar con el
objetivo de que el paciente esté descomprimido hasta que haya un hígado para él.
Si el enfermo tiene un Child A y es joven, no se debe poner un TIPs, que se puede trombosar o dar
problemas con el tiempo, o incluso si no se hace bien puede hipotecar un trasplante futuro. Estas
operaciones de shunt no van a crear adherencias en el área de trasplante futuro y por eso son muy útiles y
es mejor que poner un TIPs en vista de que en 15-20 años se pueda trasplantar al paciente sin problema si
así lo necesita. Sin embargo, si el paciente ya es candidato inmediato a trasplante lo mejor es poner un TIPs
puente.
 Operación de Sugiura o el hemiSugiura en recidiva hemorrágica tras fallos de otros tratamientos en

NO candidatos a trasplante hepático, porque es una técnica que crea muchísimas adherencias. Y
también se usa en pacientes con cavernomatosis portales o espleno-portales esplácnicas extensas y
sin ningún vaso donde realizar un shunt quirúrgico.
*Aunque está sacado de un consenso y este no lo contempla, el profesor añadiría aquí el shunt espleno-renal
proximal (anastomosando la esplénica a la renal) también en pacientes en recidiva hemorrágica y con Child
AB bajo, ya que por ejemplo el paciente B bajo puede tener ascitis que contraindica la operación de Warren.
Además en pacientes con mucha esplenomegalia también se prefiere esplenectomía y hacer el shunt
esplenorenal proximal.

En conclusión, aunque estas son las indicaciones académicas, en la porta-cava urgente es mejor esperar si se
puede y la operación de Warren está perdiendo vigencia.
Es IMPORTANTE concienciar a todos los clínicos que van a tratar a estos pacientes que: “La indicación
quirúrgica debe establecerse antes de trasfusiones masivas, deterioro de la función hepática por sangrado
o múltiples TIPs obstruidos”. Un paciente que ha sido sometido a todas estas técnicas de manera reiterativa
es un paciente que llega a quirófano prácticamente como un cadáver y por tanto tiene muy pocas
expectativas de salir vivo de quirófano. Muchas veces este tipo de cirugías han fracasado porque cuando se
mandan a quirófano son enfermos a los que se les ha hecho de todo y no soportan la operación.
TRASPLANTE HEPÁTICO
Es el tratamiento definitivo de la HTP en personas jóvenes con indicación de cirrosis, quitamos el hígado
cirrótico, que es la barrera que provoca la hipertensión portal, y ponemos un hígado sano. Pero no hay
hígados para todos los enfermos ni todos los enfermos tienen indicación de trasplante, ya que es una
operación con muchos riesgos (aunque la mortalidad intraoperatoria es <1%). Hay que seleccionar muy bien
que enfermos deben trasplantarse y cuáles no.
Para eso existen consensos, como el Consenso de la Sociedad Española de Trasplante Hepático en el cuál se
establece que pacientes con complicaciones por hipertensión portal tienen indicación o contraindicación
para el trasplante hepático. Si el enfermo es candidato a trasplante no debemos hacerle ningún
procedimiento quirúrgico o invasivo que acabe contraindicándolo (TIPs mal colocado, paciente con muchas
operaciones anteriores…).
El Dr. Aquilino pasó muy por encima este punto, limitándose a decir que se trataba del tratamiento definitivo
y resumiendo muy brevemente el procedimiento del trasplante, que ya ha sido explicado en su
correspondiente expositiva por el Dr. Varo.
INFLUENCIA DEL TIPs EN LA CIRUGÍA DEL TRASPLANTE

El TIPs consiste en meter una guía por vía transyugular, se
hace un túnel para comunicar la suprahepática con la porta,
se coloca el stent y se dilata, de forma que queda hecho el
shunt porto-cava transyugular, un trayecto nuevo para
derivar la sangre. A pesar de ser un tratamiento sumamente
efectivo también pueden presentar problemas. El principal es
que es el TIPs no deja de ser un tratamiento temporal (con el
tiempo se trombosan), se utiliza como puente a algo,
generalmente al trasplante, por lo tanto hay que tener
mucho cuidado de no contraindicar un posible trasplante
hepático futuro por mala colocación del TIPs.
El TIPs bien colocado para un trasplante sería aquel que

queda en posición intrahepática (entre la suprahepática
derecha y la porta intrahepática, al quedar dentro del hígado
no lo veríamos ni estorbaría en la cirugía del trasplante). A la
hora del trasplante se quitaría el hígado y el TIPs no

supondría ningún problema ya que quedaría dentro del órgano extirpado. La mayoría de los TIPs están
colocados así.
Pero puede haber TIPs trombosados, ya que al pasar mucho tiempo da igual que sea un TIPs recubierto con
heparinoides; se va a acabar trombosando de la misma forma. Igualmente, los TIPs pueden sangrar,
producirse sepsis…si bien las complicaciones son poco habituales por la práctica de los radiólogos
intervencionistas que realizan esta técnica. Pero los principales problemas vienen si el TIPs se coloca o muy
abajo o muy arriba, no solo porque complique el trasplante sino que muchas veces ni hace su función
correctamente.
Si el TIPs se coloca muy bajo, puede invadir la porta o la

mesentérica y provocar una cavernomatosis portal que
contraindique un trasplante a lo mejor a una persona de 30-40
años de edad. No es que el TIPs migre, sino que se colapsa uno
y los radiólogos colocan otro, y al final va empujando hasta
llegar a la vena mesentérica. Se acaba trombosando todo y ya
no se podría hacer el trasplante. En estos casos por no haber
hecho un trasplante antes o una cirugía derivativa a un enfermo
con buen estado general, prácticamente se le ha sentenciado a
muerte.
Este caso es el de un paciente que tiene prácticamente toda la

vena esplénica trombosada y tiene colocados 3 TIPs, uno de
ellos llega hasta la mesentérica. Esto no se debe hacer.
Además el enfermo seguía sangrando porque estaban
trombosados. Al quedarle un poco de mesentérica superior se le
quitaron algunos TIPs durante el trasplante (aunque no se
pudieron quitar todos) y se colocó un puente de injerto de vena
autóloga (ilíaca) entre la mesentérica y el hígado nuevo. Este
paciente tuvo muchísima suerte de tener un fragmento de vena
mesentérica sana sobre el que poder hacer el puente, pero hay
muchos pacientes que no tiene esa suerte y también tienen toda
la vena mesentérica trombosada.
En la imagen de la derecha se ve como el injerto pasa

por detrás del estómago y por delante del páncreas,
saliendo del trocito de la mesentérica que le quedaba, y
se anastomosa al nuevo hígado. Hay que poner
anticoagulación. En el caso de este enfermo le quedó
material metálico dentro del abdomen porque no se
pudieron extirpar todos los TIPs, pero tras la
intervención no volvió a hacer ninguna trombosis y
sigue vivo.
Casi peor que el TIPs se vaya para abajo es que se vaya para arriba. A veces hasta aparecen TIPs en la
aurícula derecha, esto también puede contraindicar el trasplante hepático, porque serían casos en los que
habría que hacer una cirugía de trasplante con circulación extracorpórea cardíaca, meterlo en bypass

cardíaco, abrir el tórax y el corazón para poder sacar el material metálico… Es una operación muy agresiva,
pero puede ocurrir.
Al realizar la hepatectomía para el trasplante, si el TIPs, que no deja de ser un muelle, se ha movido y está
muy próximo a la AD (a 2 cm de la suprahepática derecha) cuando seccionamos las suprahepáicas podemos
tener problemas y si el TIPs ha sido epitelializado dar lugar a potentes hemorragias al romper la aurícula
tratando de arrancarlo.
En la imagen de la derecha el TIPs está casi a nivel de la aurícula derecha. En este caso se tuvo que abrir el
diafragma y prácticamente ver desde el corazón donde estaba el material metálico para poder hacer la
hepatectomía. Encima el TIPs no funcionaba ya que en la imagen se puede observar ascitis.
Debido a todo lo anterior, es muy importante concienciar al radiólogo de la correcta implantación del TIPs ya
que puede provocar que le contraindiquen el trasplante al enfermo, con lo cual lo sentencian a muerte ya
que con el trasplante tiene un 90% de probabilidades de salvarse.
Por eso es muy importante que las decisiones que se tomen, tanto sean acerca del tratamiento quirúrgico,
médico como radiológico se tomen entre todos los especialistas que atienden al enfermo, de forma
consensuada y en vistas de aplicar la mejor técnica terapéutica para el enfermo en cada momento. La
mayoría de problemas en esta área han venido de profesionales que trabajan solos sin consultar con los
demás especialistas y sin ver al enfermo globalmente. Por eso es de vital importancia que tanto los cirujanos,
hepatólogos, endoscopistas, radiólogos, intensivista… se pongan de acuerdo en qué hacer con el paciente.
Por último, tanto la Sociedad Americana de Hepatología como la Sociedad Europea dicen que: “la cirugía
sigue aún siendo una opción en los pacientes con buen riesgo quirúrgico, siempre y cuando haya cirujanos
expertos disponibles’’. Es muy importante el conocimiento de todas estas técnicas y en caso de haber un
paciente que se pudiera beneficiar de las mismas, mandarlo a un centro de referencia donde se hagan este
tipo de intervenciones, siempre valorando que el paciente este en buenas condiciones para poder soportar
la cirugía.

Resumen manejo hemorragia por varices. Fundamentalmente se limitó a ir leyendo el esquema, que desde
su punto de vista resulta muy útil para entender la actuación ante estas hemorragias.

E27-Cirugía HiperTensión Portal (HTP)

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