Ministerio de Medio Ambiente y Recursos Naturales

Dirección General de Evaluación y Cumplimiento Ambiental

Formulario Ambiental: Áreas frágiles protegidas, zonas de
amortiguamiento y humedales

I. DEL TITULAR. PERSONA JURIDICA

Nombre del Titular, según como se establece en la Escritura Pública de Constitución de la Persona Jurídica:
____________________________________________________________________________________________________
Y que se podrá abreviar _________________________________________________________________________________
(*) Nombre del Representante Legal, según Credencial de Junta Directiva Vigente o Acuerdo de Nombramiento:
____________________________________________________________________________________________________
(*) N° Documento Único de Identidad (D.U.I.) del Representante Legal: ___________________________________________
(*) Nombre del Apoderado de la Persona Jurídica según Poder (de ser procedente)
____________________________________________________________________________________________________
(*) N° de N.I.T. de la Persona Jurídica: ____________________________________________________________________
Domicilio principal de la Persona Jurídica: Calle/Avenida: __________________________________ N° _________________
Colonia_____________________________ Municipio ________________ Departamento___________________________
(*) Debe anexar copia de la documentación legal.

II. DEL TITULAR. PERSONA NATURAL

Nombre del Titular: ____________________________________________________________________________________
(**) N° Documento Único de Identidad (D.U.I.) _______________________________________________________________
(*) N° de N.I.T. de la Persona Natural: _____________________________________________________________________
(*) Nombre del apoderado de la Persona Natural, según Poder (De ser procedente)
____________________________________________________________________________________________________
Domicilio principal de la Persona Natural: Calle/Avenida __________________________________________ N° __________
Colonia ____________________________ Municipio _______________________Departamento _____________________
(**) Debe anexar copia de la documentación legal.

III. PARA COMUNICACIONES Y/O NOTIFICACIONES, PROPORCIONAR LA SIGUIENTE INFORMACIÓN:

Teléfono fijo No.: ________________________ Teléfono móvil No.: ____________________________________________
Fax No.: ________________________________ Correo electrónico: ____________________________________________

IV. DECLARACION JURADA

Yo ________________________________________________________ en calidad de titular del proyecto, DECLARO BAJO

JURAMENTO la veracidad de la información detallada en el presente y la documentación anexa, cumpliendo con los
requisitos de ley exigidos; asimismo, me comprometo a informar al MARN, si cambiare los datos de los medios señalados
para recibir comunicaciones y/o notificaciones, de todo lo anterior asumo la responsabilidad que establece el Código Penal
para el delito de perjurio y falso testimonio.
Lugar y fecha _________________________________________________________________________________________

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 Nombre del titular y/o Representante Legal Firma del titular y/o Representante Legal

V. IDENTIFICACIÓN, UBICACIÓN Y DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO

Nombre del Proyecto: __________________________________________________________________________________
Localización y ubicación física. Deberá anexar, mapa, plano y/o croquis, indicando linderos y colindantes.
Calle/Avenida: __________________________________ Colonia/Cantón: ________________________________________
Municipio: _____________________________________ Departamento: ________________________________________
Código Catastral del Predio: ___________________ No. Reg. Catastral: ____________________________________
3. Área: Total del terreno: ____________________ m2 Ocupada por el proyecto: ______________________________m2
4. Forma parte de un: (Sólo aplica para el Sector Público) [ ] Plan [ ] Programa
[ ] Proyecto aislado
Nombre del Plan/Programa: _____________________________________________________________________________

Realizó Evaluación Ambiental Estratégica: [ ] Sí [ ] No

5. Ámbito de acción:[ ] Urbano [ ] Rural [ ] Costero - Marino
6. Naturaleza: [ ] Nuevo [ ] Ampliación [ ] Rehabilitación [ ] Otro: _________________________________
7. Tenencia del inmueble: [ ] Propiedad [ ] Con opción de compra
[ ] Arrendamiento c/ promesa de venta [ ] Arrendamiento: plazo del contrato _____________________________ años
8. Fase del proyecto: [ ] Pre factibilidad [ ] Factibilidad [ ] Diseño Final
9. Tipo de proyecto: [ ] Desarrollo de investigación de ecosistemas [ ] Caza y pesca
[ ] Turismo de baja densidad [ ] Ecoturismo [ ] Manejo de bosque [ ] Zoo criaderos
[ ] Vigilancia ambiental [ ] Educación ambiental Otro: ___________________________________________________

VI. DE LAS CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS DE LA ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO

1. El proyecto se desarrollará en etapas: [ ] SI [ ] NO
En caso afirmativo: N° de Etapas _______________, Tiempo estimado de ejecución_____________________________
2. DISTRIBUCIÓN DEL ÁREA DE LA ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO:
Área de máxima protección: ______________________________________________________________________ m2
El área techada de instalaciones: __________________________________________________________________ m2
Área mínima de circulación (senderos):__________________________________________________________________ m2
Área equipamiento: _________________________________________________________________________________ m2

DESCRIPCION DEL TIPO Y LA NATURALEZA DE LAS ACCIONES TIPICAS EN LAS ETAPAS DE

CONSTRUCCIÓN Y FUNCIONAMIENTO DE LA ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO.

3.1 Describa de forma concisa las acciones a ejecutar, en el área definida para instalaciones techadas.
________________________________________________________________________________________________

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 ________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
3.2 Describa de forma concisa las acciones a ejecutar, en las áreas definidas para la circulación
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
3.3 Describa de forma concisa las acciones a ejecutar, en el área definida como de máxima protección
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
3.4 Describa de forma concisa las acciones a ejecutar, en el área definida para recreativas de bajo impacto.
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
4. Uso de suelo: Actual: _____________________________________ Potencial: _________________________________
5. Acceso al proyecto: Distancia en kilómetros desde la carretera más cercana.
[ ] Requiere apertura de camino: [ ] Permanente [ ] Temporal: _______________________________________ Km.
[ ] Por camino de tierra: ___________________Km [ ] Por carretera asfaltada: ________________________ Km.
[ ] Por agua: _______________________________Km [ ] Otros. Especifique: ____________________________ Km.

6. SERVICIOS A SER REQUERIDOS DURANTE LA EJECUCION DEL PROYECTO:

[ ] Alumbrado público (m. lineales) _______________[ ] Recolección desechos sólidos (kg/día) __________________
[ ] Alcantarillado pluvial (m. lineales) _____________ [ ] Alcantarillado Sanitario (m. lineales) ____________________
[ ] Otros. Especifique: _________________________ [ ] Abastecimiento de Agua en m3 seg. ____________________

Recurso humano. Detallar el número de personas que prevé serán requeridas o visitarán el área en las etapas.
Construcción Funcionamiento

Mano de Obra Permanente Temporal Permanente Temporal

y/o Visitantes

VII. DESCRIPCIÓN DEL ÁREA:

Definir las características ambientales básicas del área a ser ocupada por el proyecto.

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1. Descripción del relieve y pendiente del terreno (Puede marcar más de uno):
[ ] Plana a Ondulada [ ] Ondulada a Quebrada [ ] Muy Quebrada
2. Tipos de suelo
Clase de Suelos Predominantes: ______________________________________________________________________
3. La cobertura vegetal predominante en la zona: [ ] Pasto [ ] Matorral [ ] Cultivo
[ ] Arbustos [ ] Bosque Ralo [ ] Bosque Denso [ ] Manglares
Indique las especies vegetales y animales predominantes en el área de la actividad, obra o proyecto:
________________________________________________________________________________________________

4. En el área del proyecto se encuentran: [ ] Ríos [ ] Lagos [ ] Mar/Estero

[ ] Manantial [ ] Areas Protegidas [ ] Lugares turísticos [ ] Sitios valor cultural
Nombre de las que han sido marcadas: ________________________________________________________________
5. Existe historial de desastres naturales en el área de la actividad. Obra o proyecto:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

Aspectos de los medios físico, biológico y socioeconómico y cultural que podrían ser afectados por la ejecución de la
actividad, obra o proyecto.

Marque con una X, los recursos a ser afectados en cada una de las etapas.
Etapas Recursos Cuantificación

Suelos Agua Vegetación Fauna Aire En Km, m2 , No.

Delimitación de áreas /
determinación de
capacidad de carga de
ecosistemas
Construcción:
Instalaciones,
temporales y
permanentes

Funcionamiento

4
Cierre

VIII.1 IDENTIFICACIÓN DE LOS POSIBLES IMPACTOS GENERADOS POR LA ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO.

Indique los impactos causados por la ejecución de las diferentes actividades de cada etapa.
Impactos Descripción y Cantidad Sitios de disposición final/ Medio
características (m3/semana) receptor
Suelos

AGUAS
Aguas

Vegetación

Fauna

Aire

MEDIO SOCIO
ECONÓMICO

Medio socioeconómico

IX.2 POSIBLES ACCIDENTES, RIESGOS Y CONTINGENCIAS.

Indicar los posibles accidentes, riesgos y contingencias que pueden ocasionar en las diferentes etapas del proyecto.

X. MARCO LEGAL APLICABLE (A nivel Nacional, Sectorial y Municipal)

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NOTA:
En caso de existir en el marco legal (Nacional, Sectorial y Municipal), una norma que prohíba expresamente la ejecución
de la actividad, obra o proyecto en el área propuesta, la tramitación realizada ante éste Ministerio quedará sin efecto

La presente no tiene validez sin nombres y firmas; y sello si es persona jurídico.

El Formulario Ambiental debe ser llenado con la información en forma completa y en donde la información solicitada no aplica
a la actividad, obra o proyecto, favor indicar con la abreviación “n/a”