Coagulación

de la sangre 36
I.  GENERALIDADES

La coagulación de la sangre está diseñada para detener rápidamente las LUZ DEL VASO
hemorragias de un vaso sanguíneo dañado para poder mantener un volumen Capa
p
endotelial
endo
end oteliall
otelia Eritrocito
sanguíneo constante (hemostasia). La coagulación se consigue mediante la
vasoconstricción y la formación de un coágulo (trombo) que consiste de un Plaqueta activada atrapado
tapón de plaquetas (hemostasia primaria) y una red de la proteína fibrina Fibrina
Fibrin
Fib rinaa
(hemostasia secundaria) que estabiliza el tapón de plaquetas. La coagula-
ción ocurre en asociación con las membranas en la superficie de las pla-
quetas y los vasos sanguíneos dañados (Fig. 36-1). [Nota: si la coagulación
ocurre dentro de un vaso intacto de modo que la luz esté ocluida y se impida
el flujo de sangre, puede ocurrir un trastorno conocido como trombosis, daño
tisular grave e incluso la muerte. Esto es lo que ocurre, por ejemplo, durante
un infarto de miocardio.] Los procesos para limitar la formación de coágulos
al área de daño y eliminar el coágulo una vez que ha iniciado la reparación Subendotelio
del vaso también desempeñan funciones esenciales en la hemostasia. [Nota:
diferentes discusiones de la formación del tapón de plaquetas y la red de
fibrina facilitan la presentación de estos procesos de múltiples pasos y múlti-
Figura 36-1
ples componentes. Sin embargo, los dos trabajan en conjunto para mantener
la hemostasia.] Coágulo sanguíneo formado por un
tapón de plaquetas activadas y red de
fibrina en el sitio de la lesión del vaso.

II.  FORMACIÓN DE LA RED DE FIBRINA

La formación de la red de fibrina involucra dos vías únicas que convergen

para formar una vía común (Fig. 36-2). En cada vía, los componentes princi-
pales son proteínas (se conocen como factores [F]) designadas con números Vía 1 Vía 2
romanos. Los factores son glucoproteínas que se sintetizan y secretan sobre
todo por el hígado. [Nota: varios factores también se identifican con nombres
alternativos. Por ejemplo, el factor X (FX), el punto de convergencia de la vía, FXa
también se conoce como factor de Stuart.]
Vía común
A. Cascada proteolítica
Dentro de las vías se establece una cascada en que las proteínas se con- Red de fibrina
vierten de una forma inactiva, o cimógeno, a una forma activa por escisión
proteolítica en que el producto proteínico de una reacción de activación
inicia otra. La forma activa de un factor se denota por una letra “a” minús- Figura 36-2
cula después del número romano. Las proteínas activas FIIa, FVIIa, FIXa, Tres vías involucradas en la
FXa, FXIa y FXIIa son enzimas que funcionan como serinas proteasas formación de una red de fibrina.
con especificidad tipo tripsina y, por tanto, escinden una unión peptídica F, factor; a, activo.

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 2 36.  Coagulación de la sangre

FXIa
del lado carboxilo de un residuo de arginina o lisina en un polipéptido.
Por ejemplo, FIX (factor de Christmas) se activa mediante escisión en la
1 2 arginina 145 y la arginina 180 por FXIa (Fig. 36-3). La cascada proteolítica
resulta en una enorme tasa de aceleración, debido a que una proteasa
activa puede producir muchas moléculas de producto activo, cada una de
Arg 145 Arg 180 las cuales, a su vez, puede activar muchas moléculas en la siguiente pro-
FIX teína en la cascada. En algunos casos, la activación puede ser causada
(Factor de Christmas) por un cambio conformacional en la proteína en ausencia de proteólisis.
S S
[Nota: las proteínas no proteolíticas desempeñan un papel como proteí-
nas accesorias (cofactores) en las vías. FIII, FV y FVIII son las proteínas
Figura 36-3 accesorias.]
Activación de FIX (factor de
Christmas) a través de proteólisis
por la serina proteasa FXIa. [Nota: la
B. Función de la fosfatidilserina y el calcio
activación puede ocurrir mediante el La presencia del fosfolípido con carga negativa fosfatidilserina y los iones
cambio conformacional para algunos de calcio (Ca2+) con carga positiva aceleran la velocidad de algunos
de los factores.] F, factor; A, activo; pasos en la cascada de coagulación.
Arg, arginina.
1. Fosfatidilserina:  la fosfatidilserina se ubica en particular en la cara
intracelular (citosólica) de la membrana plasmática. [Nota: las flipasas
crean la asimetría (véase la p. 229).] Su exposición señala la presencia
Fosfolípidos de membrana de lesión a las células endoteliales que recubre los vasos sanguíneos.
La fosfatidilserina también está expuesta en la superficie de las pla-
quetas activadas.

Puente
2. Iones de calcio: el Ca2+ une los residuos de γ-carboxiglutamato con
de calcio
Ca2+ Ca2+ carga negativa presentes en cuatro de las serina proteasas de la coagu-
lación (FII, FVII, FIX y FX), facilitando la unión de estas proteínas a los
Gla –OOC COO– –OOC COO– fosfolípidos expuestos (Fig. 36-4). Los residuos Gla son buenos quelan-
tes de Ca2+ debido a sus dos grupos carboxilato adyacentes con carga
H3N+
negativa (Fig. 36-5). [Nota: el uso de agentes quelantes como el citrato de
Polipéptido sodio para unir Ca2+ en tubos o bolsas para recolectar sangre evita que
la sangre se coagule.]

COO– C. Formación de residuos de γ-carboxiglutamato

FII, FVII, FIX, FX
SANGRE La γ-carboxilación es una modificación postraduccional en que 9 a 12
residuos de glutamato (en la N-terminal amino de la proteína diana) se
carboxilan en el carbono γ, con lo que forman residuos Gla. El proceso
Figura 36-4 ocurre en el retículo endoplásmico rugoso (RER) del hígado.
Ca2+ facilita la unión de
los factores que contienen
1. γ-carboxilación:  esta reacción de carboxilación requiere un sustrato
γ-carboxiglutamato (Gla) a los de proteína, oxígeno (O2), dióxido de carbono (CO2), γ-glutamil car-
fosfolípidos de membrana. F, boxilasa y la forma hidroquinona de la vitamina K como una coenzima
factor. (Fig. 36-6). En la reacción, la forma hidroquinona de la vitamina K se
oxida a su forma epóxido a medida que el O2 se reduce a agua. [Nota:
la vitamina alimentaria K, una vitamina liposoluble (véase la p. 417) se
reduce de la forma quinona a la forma de coenzima hidroquinona a
Polipéptido través de la vitamina K reductasa (Fig. 36-7).]
H
N CH C 2. Inhibición por warfarina:  la formación de residuos Gla es sensible a
CH2 O la inhibición por warfarina, un análogo sintético de la vitamina K que
Residuo de
CH γ -carboxi- inhibe la enzima vitamina K epóxido reductasa (VKOR). La reduc-
glutamato (Gla) tasa, una proteína integral de la membrana del RER, es necesaria
COO– COO–
para regenerar la forma de hidroquinona funcional de la vitamina K de
la forma epóxido generada en la reacción de γ-carboxilación. Así, la
warfarina es un anticoagulante que inhibe la coagulación al funcionar
Figura 36-5 como un antagonista de la vitamina K. Las sales de warfarina se utili-
Residuo Gla. zan para fines terapéuticos al limitar la formación de coágulos. [Nota:

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 II. Formación de la red de fibrina3

Warfarina
Vitamina K epóxido reductasa

(forma hidroquinona) Vitamina K Vitamina K (forma epóxido)

(reducida) (oxidada)
Polipéptido
O2, CO2
Glu Gla + 2 H2 O
γ-glutamil carboxilasa
CH2 CH2
Grupo R CH2 CH
– – –
C OO COO COO

Figura 36-6
γ-carboxilación de un residuo glutamato (Glu) a γ-carboxiglutamato (Gla) por γ-glutamil carboxilasa que requiere vitamina K.
El carbono γ se muestra en azul. O2, oxígeno; CO2, dióxido de carbono.

la warfarina se usa a nivel comercial como un agente para el control

de plagas como el veneno de ratas. Fue desarrollado por la Wisconsin
Alumni Research Foundation, de ahí su nombre.]

O
Las diferencias genéticas (genotipos) en el gene para la subu- CH3
nidad catalítica 1 de VKOR (VKOR1) influyen sobre la res-
puesta del paciente a la warfarina. Por ejemplo, un polimorfismo
R
(véase la p. 515) en la región promotora del gene disminuye la
O
expresión del gene, lo que resulta en una menor elaboración de
VKOR, lo que hace necesario reducir la dosis de warfarina para Vitamina K (quinona)
(de la dieta)
obtener un nivel terapéutico. También se conocen los polimor-
fismos en la enzima del citocromo P450 (CYP2C9) que meta- Vitamina K
reductasa
bolizan warfarina. En 2010, la Food and Drug Administration de
Estados Unidos añadió una tabla de dosificación basada en el
genotipo a la etiqueta de warfarina (prospecto del envase). La OH
influencia de la genética sobre la respuesta de un individuo a CH3
un fármaco se conoce como farmacogenética.
R
OH

D. Vías Vitamina K (hidroquinona)

Tres vías distintas participan en la formación de la red de fibrina: la γ-glutamil

vía extrínseca, la vía intrínseca y la vía común. La producción de FXa carboxilasa
mediante las vías intrínsecas y extrínsecas inicia la vía común (véase la
Fig. 36-2).
VKOR O
1. Extrínseca:  la vía incluye una proteína, el factor tisular (FT), que no CH3
está en la sangre pero que queda expuesto cuando los vasos san- O
guíneos se lesionan. El factor tisular (o FIII) es una glucoproteína R
transmembrana abundante en el subendotelio vascular. Es una pro- O
teína accesoria extravascular y no una proteasa. Cualquier lesión que Vitamina K (epóxido)
expone el FIII a la sangre con rapidez (en unos cuantos segundos)
inicia la vía extrínseca (o el factor tisular). Una vez expuesto, el factor
tisular une una proteína circulante que contiene Gla, el FVII, activán- Figura 36-7
dolo a través de un cambio conformacional. [Nota: FVII también puede El ciclo de la vitamina K. VKOR,
activarse de forma proteolítica mediante la trombina (véase 3. más vitamina K epóxido reductasa.

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 4 36.  Coagulación de la sangre

adelante).] La unión de FVII al factor tisular requiere de la presencia

FT (FIII)
FVII FVIIa–FT(FIII) de Ca2+ y fosfolípidos. El complejo factor tisular-FVIIa entonces une y
(Gla) Ca2+, PL activa el FX mediante proteólisis (Fig. 36-8). Por tanto, la activación del
FX por la vía extrínseca ocurre en relación con la membrana celular.
La vía extrínseca se inactiva rápidamente por el inhibidor de la vía del
IVFT factor tisular (IVFT) que, en un proceso dependiente de FXa se une
al complejo factor tisular-FVIIa y evita una mayor producción de FXa.
[Nota: el factor tisular y el FVII son únicos a la vía extrínseca.]
FX FXa 2. Intrínseca:  todos los factores proteínicos que participan en la vía
(Gla) 2+ intrínseca están presentes en la sangre y por tanto son intravascula-
Ca
PL res. La vía intrínseca incluye dos fases: la fase de contacto y la fase de
activación de FX, cada una con deficiencias conocidas.
Coágulo de fibrina a. Fase de contacto:  esta fase resulta en la activación de FXII (fac-
tor de Hageman) mediante cambio conformacional a través de la
unión a una superficie negativa. Las deficiencias en FXII (o en las
Figura 36-8
otras proteínas de esta fase, cininógeno y precalicreína de alto
Vía del factor tisular (FT) extrínseco.
peso molecular) no resultan en hemorragia, poniendo en duda la
La unión a FVII a FT expuesto (FIII)
activa FVII. [Nota: la vía es inhibida importancia de esta fase en la coagulación. Sin embargo, la fase
rápidamente por el inhibidor de la vía de contacto desempeña un papel en la inflamación. [Nota: el FXII
del factor tisular (IVFT).] F, factor; Gla, puede activarse de forma proteolítica por la trombina (véase 3. más
γ-carboxiglutamato; Ca2+, calcio; PL, adelante)].
fosfolípido; a, activo.
b. Fase de activación del factor X:  la secuencia de los eventos que
conducen a la activación de FX a FXa por la vía intrínseca la inicia
FXIIa (Fig. 36-9). FXIIa activa FXI y FXIa activa FIX, una serina pro-
teasa que contiene Gla. FIXa se combina con FVIIIa (una proteína
accesoria transmitida por la sangre) y el complejo activa FX, una
serina proteasa que contiene Gla. [Nota: el complejo que contiene
FIXa, FVIIIa y FX se forma en regiones de membrana expuestas
FXIIa cargadas negativamente y FX se activa a FXa. Este complejo en
ocasiones se denomina Xasa. La unión del complejo a los fosfolípi-
dos de membrana requiere Ca2+.]

FXI FXIa c. Deficiencia de factor XII:  una deficiencia en FXII no conduce a un

trastorno hemorrágico. Esto es porque FXI, la siguiente proteína en
la cascada, puede activarse de forma proteolítica por la trombina
FIX FIXa (véase 3. más adelante).
2+
(Gla) Ca
PL d. Hemofilia:  la hemofilia es una coagulopatía, un defecto en la
capacidad de coagulación. La hemofilia A, que representa el 80%
FvW-FVIII FVIIIa
de todas las hemofilias, resulta de una deficiencia de FVIII, en
tanto que la deficiencia de FIX resulta en hemofilia B. Cada defi-
FvW FX FXa ciencia se caracteriza por una capacidad disminuida y retrasada
2+
(Gla) Ca de coagular y/o de formar coágulos anormalmente friables (que
PL
se alteran con facilidad). Esto puede manifestarse, por ejemplo,
por sangrado hacia las articulaciones (Fig. 36-10). El grado de
deficiencia de factor determina la gravedad de la enfermedad. El
Coágulo de fibrina tratamiento actual para hemofilia es el tratamiento de restitución
de factor usando FVIII o FIX obtenido de sangre humana agru-
pada o de tecnología de ADN recombinante. Sin embargo, pueden
Figura 36-9 desarrollarse anticuerpos a los factores. La terapia génica es un
Fase de activación de FX de la vía objetivo. Debido a que los genes para ambas proteínas están en
intrínseca. [Nota: el factor de von el cromosoma X, la hemofilia es un trastorno ligado a X. [Nota: la
Willebrand (FvW) estabiliza el FVIII en deficiencia de FXI resulta en un trastorno hemorrágico al que en
la circulación.] Gla, γ-carboxiglutamato;
ocasiones se le llama hemofilia C.]
PL, fosfolípido; a, activo; F, factor; Ca2+,
calcio.

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 II. Formación de la red de fibrina5

La inactivación de la vía extrínseca para IVFT resulta en

dependencia en la vía intrínseca para la producción continua
de FXa. Esto explica por qué los individuos con hemofilia san-
gran a pesar de tener una vía extrínseca intacta.

3. Común:  el FXa producido tanto por la vía intrínseca como por la extrín-
seca inicia la vía común, una secuencia de reacciones que resulta en
la generación de fibrina (FIa), como se muestra en la figura 36-11. El
FXa se relaciona con FVa (una proteína accesoria transportada en la
sangre) y, en presencia de Ca2+ y fosfolípidos, forma un complejo unido
Figura 36-10
a membrana que se conoce como protrombinasa. El complejo escinde
Sangrado agudo en los espacios
protrombina (FII) a trombina (FIIa). [Nota: FVa potencia la actividad pro-
articulares (hemartrosis) en un
teolítica de FXa.] La unión de Ca2+ a los residuos Gla en FII facilitan individuo con hemofilia.
la unión de FII a la membrana y al complejo de protrombinasa, con
escisión subsecuente a FIIa. La escisión de la región que contiene Gla
libera FIIa de la membrana y, por tanto, lo libera para activar el fibrinó-
geno (FI) en la sangre. [Nota: éste es el único ejemplo de escisión de
la proteína Gla que resulta en la liberación de un péptido que contiene
Gla. El péptido viaja al hígado, donde se piensa que actúa como una
señal para una mayor producción de proteínas de coagulación.] Los
inhibidores orales directos de FXa se han aprobado para su uso clí-
nico como anticoagulantes. En contraste con warfarina, tienen un inicio
más rápido y una vida media más breve y no requieren de monitoreo
sistemático.

Una mutación puntual común (G20210A) en que una adenina

(A) reemplaza a una guanina (G) en el nucleótido 20210 en la
región no traducida 3′ del gene para FII conduce a mayores
concentraciones de FII en la sangre. Esto resulta en trombofi-
lia, un trastorno caracterizado por una mayor tendencia de la
sangre a la coagulación.

Protrombina (FII)
Vía intrínseca (Gla)
FVa
Ca2+
FXa FXa–FVa
PL
(protrombinasa)

Vía extrínseca Trombina (FIIa) + péptido que contiene Gla

Fibrinógeno (FI) Fibrina (FIa)

Figura 36-11
Generación de fibrina por FXa y la vía común. F, factor; Gla, γ-carboxiglutamato; PL, fosfolípido; a, activo; Ca2+, calcio.

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 6 36.  Coagulación de la sangre

(“Mechones” con carga negativa)

a. Escisión de fibrinógeno a fibrina:  FI es una glucoproteína solu-
ble elaborada por el hígado. Consiste de dímeros de tres diferen-
tes cadenas polipeptídicas [(αβγ)2] que se mantienen unidas en los
términos N por enlaces disulfuro. Los términos N de las cadenas
Fibrinógeno (FI) α y β forman “mechones” en el dominio globular central de los tres
existentes (Fig. 36-12). Los mechones tienen una carga negativa
H 2O
y resultan en repulsión entre las moléculas FI. La trombina (FIIa)
Trombina (FIIa) escinde los mechones cargados (liberando los fibrinopéptidos A y
Fibrinopéptidos B) y FI se convierte en FIa. Como resultado de la pérdida de carga,
(A + B) los monómeros son capaces de relacionarse de forma no covalente
en un acomodo escalonado y se forma un coágulo de fibrina suave
D E D (soluble).
Monómero de fibrina (FIa) b. Enlace cruzado de fibrina:  las moléculas FI relacionadas presen-
tan enlace cruzado covalente. Esto convierte el coágulo suave en
Relación no un coágulo duro (insoluble). FXIIIa, una transglutaminasa, une de
covalente forma covalente la γ-carboxamida del residuo de glutamina en una
molécula FIa al ε-amino de un residuo de lisina en otra mediante
la formación de un enlace isopeptídico y la liberación de amoniaco
E D D E (Fig. 36-13). [Nota: FXIII también se activa por la trombina.]
D D E D D
c. Importancia de la trombina:  la activación de FX por la vía extrín-
seca proporciona una “chispa” de FXa que resulta en la activación
inicial de trombina. FIIa activa entonces los factores de las vías
común (FV, FI, FXIII), intrínseca (FXI, FVIII) y extrínseca (FVII) (Fig.
Coágulo de fibrina suave
36-14). También activa FXII de la fase de contacto. Entonces, la vía
extrínseca inicia la coagulación mediante la generación de FXa y
Figura 36-12 la vía intrínseca amplifica y sostiene la coagulación después de
Conversión de fibrinógeno a fibrina que la vía extrínseca ha sido inhibida por el IVFT. [Nota: la hiru-
y formación de un coágulo suave dina, un péptido secretado de las glándulas salivales de sangui-
de fibrina. [Nota: D y E se refieren a juelas medicinales, es un potente inhibidor directo de la trombina
dominios nodulares en la proteína.] (IDT). La hirudina recombinante inyectable se ha aprobado para su
uso clínico. Dabigatrán es un IDT oral.] Se logra una interferencia
adicional entre las vías de la coagulación mediante la activación
mediada por el FVIIa-factor tisular de la vía intrínseca y por la acti-
vación mediada por FXIIa de la vía extrínseca. El cuadro completo
de la coagulación sanguínea fisiológica a través de la formación de
un coágulo de fibrina duro se muestra en la figura 36-15. Los facto-
res de la cascada de la coagulación se muestran organizados por
función en la figura 36-16.

Lisina
CH2
CH2 Lisina
Grupo R CH2 FV FVa FVII FVIIa
CH2
CH2 CH2
FXIII FXIIIa

NH2 CH2
FIa

FXIIIa (transglutaminasa) CH2

+
NH + NH3
Trombina (FIIa)
FI

NH2
C=O
C=O Enlace CH2
Grupo R CH2 isopeptídico
CH2
CH2 FVIII FVIIIa FXI FXIa
Glutamina
Glutamina

Figura 36-13 Figura 36-14

Enlaces cruzados de fibrina. FXIIIa forma un enlace isopeptídico Importancia de la trombina en la
covalente entre los residuos de lisina y glutamina. F, factor; NH3, formación del coágulo de fibrina. a,
amoniaco. activo; F, factor.

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 III. Limitación de la coagulación7

Vía intrínseca (amplifica, sostiene) Vía extrínseca (inicia)

FIIa
FXII FXIIa
FVII
FXI FXIa FT (FIII), Ca2+, PL
FIIa FIIa

FIX FIXa
Ca2+, PL FVIIa–TF
FIIa
FVIII FVIIIa IVFT
“chispa”
FX Ca2+, PL
FXa Ca2+, PL
FX
FIIa
FV FVa

Protrombina (FII) Trombina ( FIIa ) + Péptido Gla

Ca2+, PL

Fibrinógeno (FI) Fibrina (FIa) + fibrinopéptidos

FIIa
FXIIIa FXIII
Coágulo de fibrina (enlace cruzado)
Vía común

Figura 36-15
Cuadro completo de la coagulación sanguínea fisiológica a través de la formación de un coágulo de fibrina con enlace
cruzado (duro). a, activo; F, factor; FT, factor tisular; IVFT, inhibidor de la vía del factor tisular; PL, fosfolípido; Ca2+, calcio;
Gla, γ-carboxiglutamato.

Serina proteasas
Se cuenta con pruebas de laboratorio clínico para evaluar las
II, VII, IX, X, XI, XII
vías de la extrínseca a la común (tiempo de protrombina [TP]
usando tromboplastina y expresado como la razón normali-
Proteasas que contienen Gla
zada internacional [RNI] y las vías intrínseca a común (tiempo
II, VII, IX, X
de tromboplastina parcial activada [TTPa]). La tromboplastina
es una combinación de los fosfolípidos + FIII. Una tromboplas-
Proteínas accesorias
tina parcial derivativa contiene justo la porción de fosfolípido
III, V, VIII
debido a que no se necesita FIII para activar la vía intrínseca.

Figura 36-16
Factores proteínicos de la
cascada de la coagulación
III.  LIMITACIÓN DE LA COAGULACIÓN organizados por función. La
forma activada se designaría
La capacidad de limitar la coagulación a las áreas de daño (anticoagula- con una “a” después del
ción) y de eliminar los coágulos una vez que se emprenden los procesos número romano. [Nota:
de reparación (fibrinólisis) son aspectos extremadamente importantes de la el calcio es IV. No hay
hemostasia. Estas acciones son realizadas por proteínas que inactivan los VI. I (fibrina) no es ni una
proteasa ni una proteína
factores de la coagulación ya sea al unirse a ellos y eliminarlos de la sangre o
accesoria. XIII es una
al degradarlos y también por proteínas que degradan la red de fibrina. transglutaminasa.] Gla,
γ-carboxiglutamato.
A. Proteínas inactivadoras
Las proteínas sintetizadas por el hígado y por los propios vasos sanguí-
neos equilibran el requisito de formar coágulos en los sitios de lesión de los
vasos con la necesidad de limitar su formación más allá del área lastimada.
1. Antitrombina:  la antitrombina III (ATIII), también conocida simple-
mente como antitrombina (AT), es una proteína hepática que circula

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 8 36.  Coagulación de la sangre

ATIII, heparina
FIIa FII–ATIII–heparina FII–ATIII + heparina
(en sangre) (al hígado)

Figura 35-17
Inactivación de FIIa (trombina) mediante la unión de antitrombina III (ATIII) y transporte al hígado. [Nota: la heparina
aumenta la afinidad de ATIII por FIIa.] a, activo; F, factor.

en la sangre. Inactiva el FIIa libre al unirse a él y llevarlo al hígado (Fig.

36-17). Así, la ATIII elimina el FIIa de la sangre, evitando que participe
en la coagulación. [Nota: ATIII es un inhibidor de la serina proteinasa,
o “serpina”. Una serpina contiene un asa reactiva a la cual se une una
proteasa específica. Una vez unida, la proteasa escinde una unión
peptídica en la serpina, causando un cambio conformacional que
atrapa a la enzima en un complejo covalente. α1-antitripsina (véase
la p. 74) también es una serpina.] La afinidad de ATIII por FIIA se ve
aumentada en gran medida cuando ATIII se une a la heparina, un glu-
cosaminoglucano intracelular (véase la p. 183) liberada en respuesta
a la lesión por mastocitos relacionados con los vasos sanguíneos. La
heparina, un anticoagulante, se usa a nivel terapéutico para limitar
la formación de coágulos. [Nota: en contraste con el anticoagulante
warfarina, que tiene un inicio lento y una vida media prolongada y se
administra por vía oral, la heparina tiene un inicio rápido y una vida
media breve y requiere de administración intravenosa. Los dos fárma-
cos se usan con frecuencia de forma superpuesta en el tratamiento (y
la prevención) de la trombosis.] La ATIII también inactiva FXa y otras
serinas proteasas de la coagulación, FIXa, FXIa, FXIIa y el complejo
FVIIa-factor tisular. [Nota: la ATIII se une a un pentasacárido especí-
fico dentro de la forma de oligosacárido de la heparina. La inhibición
de FIIa requiere de la forma de oligosacárido, en tanto que la inhibi-
ción de FXa solo requiere la forma de pentasacárido. Fondaparinux,
una versión sintética del pentasacárido, se utiliza en clínica para inhi-
Fibrinógeno Fibrina (FIa) bir el FXa.]
2. Complejo de proteína C-proteína S:  la proteína C, una proteína circu-
lante que contiene Gla y se elabora en el hígado, se activa por FIIa en
Trombina (FIIa) complejo con trombomodulina. La trombomodulina, una glucoproteína
de membrana integral de las células endoteliales, se une a FIIa, con
Trombomodulina lo que disminuye la afinidad de FIIa por el fibrinógeno y aumenta su
afinidad por la proteína C. La proteína C en complejo con proteína S,
Proteína C que también es una proteína que contiene Gla, forma el complejo de
Proteína C activada (PCA) (Gla) proteína C activada (PCA) que escinde las proteínas accesorias FVa y
Proteína S
FVIIIa, que se requieren para la actividad máxima de FXa (Fig. 36-18).
(Gla) La proteína S ayuda a anclar la PCA al coágulo. Así, la trombomodulina
Complejo PCA
modula la actividad de la trombina, convirtiéndola de una proteína de
la coagulación a una proteína de la anticoagulación, con lo que limita el
grado de coagulación. El factor V de Leiden es una forma mutante de
Productos FV (la glutamina se sustituye por arginina en la posición 506) que es
FVa, FVIIIa peptídicos resistente a la PCA. Es la causa heredada más frecuente de trombofilia
en Estados Unidos, con mayor frecuencia en la población caucásica.
Los heterocigotos tienen un riesgo 7 veces mayor de trombosis venosa
Figura 36-18 y los homocigotos uno hasta 50 veces mayor. [Nota: las mujeres con
Formación y acción del complejo FV de Leiden están incluso en mayor riesgo de trombosis durante el
de PCA. Gla, γ-carboxiglutamato; a, embarazo o cuando toman estrógeno.]
activo; F, factor.

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 IV. Formación del tapón de plaquetas9

La trombofilia (hipercoagulabilidad) puede resultar de defi-

ciencias en las proteínas C, S y ATIII; de la presencia de FV
de Leiden y anticuerpos antifosfolípidos; y de la producción
excesiva de FII (mutación G20210A). [Nota: un trombo que se
forma en las venas profundas de la pierna (trombosis venosa
profunda o TVP) puede causar una embolia primaria si el
coágulo (o una parte de él) se desprende, viaja a los pulmo-
nes y bloquea la circulación.]

B. Fibrinólisis Fibrina (FIa)

Plasminógeno
Los coágulos son parches temporales que deben retirarse una vez que
comienza la reparación de la herida. El coágulo de fibrina es escindido por
la proteína plasmina a productos de la degradación de fibrina (Fig. 36-19).
Fibrina-plasminógeno
[Nota: la medición del dímero d, un producto de la degradación de fibrina
APTi
que contiene dos dominios D con enlace cruzado liberados por la acción
de la plasmina pueden usarse para valorar el grado de coagulación (Véase
la Fig. 36-12).] La plasmina es una serina proteasa generada a partir de
Fibrina–plasmina–APTa
plasminógeno por parte de los activadores de plasminógeno. El plasmi-
nógeno, segregado por el hígado hacia la circulación, se une a FIa y se
incorpora en los coágulos a medida que se forman. El activador del plas-
Productos de + Plasmina + APTa
minógeno tisular (APT, APt), elaborado por las células endoteliales vascu­- degradación de la fibrina
lares y secretado en una forma inactiva en respuesta al FIIa, se activa
cuando se une a FIa-plasminógeno. La plasmina unida y el APTa están α2-Antiplasmina IAP
protegidos de sus inhibidores, α2-antiplasmina e inhibidores del activador Plasminai APTi
de plasminógeno, respectivamente. Una vez que se diluye el coá­gulo de
fibrina, la plasmina y el APTa están a disposición de sus inhibidores.
La fibrinólisis terapéutica en pacientes con un infarto de miocardio o Figura 36-19
un accidente vascular cerebral isquémico puede lograrse mediante tra-
Fibrinólisis. [Nota: la plasmina
tamiento con APT disponible en el comercio mediante técnicas de ADN unida a fibrina está protegida de
recombinante. La eliminación mecánica del coágulo (trombectomía) tam- su inhibidor.] APT, activador del
bién es posible. [Nota: la urocinasa es un activador del plasminógeno plasminógeno tisular; i, inactivo; a,
(u-AP) que se elabora en una variedad de tejidos y se aísla originalmente activo; IAP, inhibidor del activador de
de la orina. La estreptocinasa (de bacterias) activa tanto el plasminógeno plasminógeno.
libre como el unido a fibrina.]

El plasminógeno contiene motivos estructurales conocidos

como “dominios kringle” que median las interacciones entre
proteínas. Debido a que la lipoproteína (a) [Lp(a)] también
contiene dominios kringle, compite con el plasminógeno para
la unión con FIa. El potencial de inhibir la fibrinólisis puede
ser la base para la relación de la Lp(a) elevada con un mayor
riesgo de enfermedad cardiovascular (véase la p. 260).
Eritrocitos
Leucocito
IV.  FORMACIÓN DEL TAPÓN DE PLAQUETAS
Plaquetas
Las plaquetas (trombocitos) son pequeños fragmentos carentes de núcleo
de los megacariocitos que se adhieren al colágeno expuesto del endote-
lio dañado, se activan y se agregan para formar un tapón de plaquetas (Fig. Figura 36-20
36-20; véase también la Fig. 36-1). La formación del tapón de plaquetas Comparación del tamaño de las
se denomina hemostasia primaria debido a que es la primera respuesta al plaquetas, eritrocitos y un leucocito.

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 10 36.  Coagulación de la sangre

sangrado. En un adulto normal hay 150 000 a 450 000 pla-

LUZ quetas por μL de sangre. Tienen un tiempo de vida de hasta
Plaquetas
Plaque
Pla quetas
que tas
10 días, después de lo cual son captadas por el hígado y el
bazo y se destruyen. Se cuenta con pruebas de laboratorio
Capa
endotelial clínico para medir la cantidad de plaquetas y su actividad.

A. Adhesión
La adhesión de plaquetas al colágeno expuesto en el
sitio de lesión de los vasos está mediada por la pro-
teína factor de von Willebrand (FvW). El FvW se une al
Expuestoo al colágeno Receptor de
R d GPIb
del subendotelio FvW
colágeno y las plaquetas se unen al FvW a través de
la glucoproteína Ib (GPIb), un componente del complejo
receptor de membrana (GPIb-V-IX) en la superficie de la
Figura 36-21 plaqueta (Fig. 36-21). La unión al FvW detiene el movi-
Unión de plaquetas a través del receptor de
miento hacia delante de las plaquetas. [Nota: la deficien-
glucoproteínas Ib (GPIb) al factor de von Willebrand cia en el receptor para el FvW resulta en síndrome de
(FvW). El FvW está unido al colágeno expuesto en el Bernard-Soulier, un trastorno de adhesión plaquetaria
sitio de lesión. disminuida.] El FvW es una glucoproteína que se libera
de las plaquetas. También se elabora y secreta por las
células endoteliales. Además de mediar la unión de
las plaquetas al colágeno, el FvW también se une al
FVIII en la sangre y lo estabiliza. La deficiencia del FvW
resulta en enfermedad de von Willebrand (EvW), la coa-
gulopatía hereditaria más frecuente. La EvW resulta de
una menor unión de las plaquetas al colágeno y de una
deficiencia en el FVIII (debido a una mayor degradación).
Trombina unida a receptor activado por proteasa
Las plaquetas también pueden unirse directamente al
colágeno a través del receptor de membrana glucopro-
+ Fosfolipasa C teína VI (GPVI). Una vez adheridas, las plaquetas se
PIP2 DAG + IP3
activan. [Nota: el daño al endotelio también expone FIII,
lo que inicia la vía extrínseca de la coagulación sanguí-
+ Proteína cinasa C Liberación de Ca2+ nea y la activación de FX (véase Fig. 36-8).]

+ Fosfolipasa A2 B. Activación
Una vez que se han adherido a las áreas de lesión, las
TXA2 plaquetas se activan. La activación plaquetaria implica
cambios morfológicos (de forma) y desgranulación, el
proceso por el cual las plaquetas secretan los conteni-
Desgranulación
dos de sus gránulos de almacenamiento α y δ (o densos).
Las plaquetas activadas también exponen fosfatidilse-
FVa, rina en su superficie. La externalización de la fosfatidil-
FXIIIa FCDP Serotonina serina está mediada por una enzima activada por Ca2+
FvW ADP
conocida como escramblasa que altera la asimetría de
Vasoconstricción membrana creada por la flipasa (véase la p. 229). La
trombina es el activador plaquetario más potente. FIIa
Activación de plaquetas adicionales se une a los receptores activados por proteasa, que son
un tipo de receptor acoplado a proteína G (RAPG) en la
superficie de las plaquetas (Fig. 36-22) y los activa. El
Figura 36-22
FIIa se relaciona sobre todo con las proteínas Gq (véase
Activación plaquetaria por la trombina. [Nota: los receptores la p. 229), lo que resulta en la activación de fosfolipasa
activados por proteasa son un tipo de receptor acoplado
C y en una elevación en el diacilglicerol (DAG) y el inosi-
a proteína G.] PIP2, fosfoinositol bisfosfonato; DAG,
diacilglicerol; IP3, inositol trifosfato; Ca2+, calcio; TXA2, tol trifosfato, IP3). [Nota: la trombomodulina, mediante su
tromboxano A2; ADP, adenosín difosfato; FCDP, factor de unión a FIIa, disminuye la disponibilidad de FIIa para la
crecimiento derivado de plaquetas; FvW, factor de von activación plaquetaria (véase la Fig. 36-18).]
Willebrand; F, factor.

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 IV. Formación del tapón de plaquetas11

1. Desgranulación:  el DAG activa la proteína cinasa C, un evento clave

Plaquetas no activadas
para la desgranulación. IP3 provoca la liberación de Ca2+ (de los gránu- (forma discoide)
los densos). El Ca2+ activa la fosfolipasa A2, que escinde los fosfolípidos
de membrana para liberar ácido araquidónico, el sustrato para la sín-
tesis de tromboxano A2 (TXA2) en plaquetas activadas por la ciclooxi-
genasa-1 (COX-1) (véase la p. 238). El TXA2 provoca vasoconstricción,
aumenta la desgranulación y se une al RAPG plaquetario, lo que pro-
voca la activación de plaquetas adicionales. Recuérdese que la aspirina
inhibe de forma irreversible la COX, y en consecuencia, la síntesis de Ca2+
TXA2, por lo que se le conoce como el fármaco antiplaquetario. La des-
granulación también resulta en la liberación de serotonina y adenosín
difosfato (ADP) de los gránulos densos. La serotonina causa vasocons-
tricción. El ADP se une al RAPG en la superficie de las plaquetas, lo cual
activa las plaquetas adicionales. [Nota: algunos fármacos antiplaqueta-
rios, como clopidogrel, son antagonistas del receptor de ADP.] El factor Plaqueta activada
de crecimiento derivado de plaquetas (que participa en la cicatriza­- (forma esférica con seudopodia)
ción de las heridas), el FvW, FV, FXIII y FI están entre otras proteínas
liberadas de los gránulos α. [Nota: el factor activador de plaquetas (FAP),
un éter fosfolípido (véase la p. 226) sintetizado por una variedad de tipos Figura 36-23
celulares incluyendo células endoteliales y plaquetas, une los recepto- Las plaquetas activadas sufren
res de FAP (RAPG) en la superficie de las plaquetas y los activa.] cambio de forma iniciado por
calcio (Ca2+).
2. Cambio morfológico:  el cambio en la forma de las plaquetas
activadas de discoides a esféricas con extensiones similares a
seudópodos que facilitan las interacciones entre plaquetas y entre
éstas y la superficie (Fig. 36-23) se inicia mediante la liberación de
Ca2+ de los gránulos densos. El Ca2+ unido a calmodulina (véase
la p. 157) media la activación de la miosina cadena ligera de cinasa
que fosforila la miosina cadena ligera, lo que resulta en una mayor
reorganización del citoesqueleto plaquetario.

C. Agregación
La activación provoca cambios considerables en las plaquetas que condu-
cen a su agregación. Los cambios estructurales en un receptor de superficie
(GPIIb/IIIa) exponen los sitios de unión para fibrinógeno. Las moléculas de
FI unidas relacionan las plaquetas activadas entre sí (Fig. 36-24), con un
solo FI capaz de unir dos plaquetas. FI se convierte a FIa por la acción de
FIIa y después presenta relación cruzada de forma covalente mediante el
FXIIIa proveniente tanto de la sangre como de plaquetas. [Nota: la exposi-
ción de fosfatidilserina en la superficie de las plaquetas activadas permite
la formación del complejo Xasa (VIIIa, IXa, X, y Ca2+) con formación sub-
secuente de FXa y generación de FIIa.] La formación de fibrina (hemos-
tasia secundaria) fortalece el tapón de plaquetas. [Nota: defectos raros en
el receptor de plaquetas para FI resultan en trombastenia de Glanzmann
(menor función plaquetaria), en tanto que los autoanticuerpos a este recep-
tor son una causa de trombocitopenia inmunitaria (reducción en la cantidad
de plaquetas).]

La activación innecesaria de plaquetas se previene porque

1) una pared vascular intacta está separada de la sangre por
una monocapa de células endoteliales, lo que evita el con-
tacto de las plaquetas con el colágeno; 2) las células endo-
teliales sintetizan prostaglandina I2 (PGI2 o prostaciclina) y
óxido nítrico, cada uno de los cuales causa vasodilatación,
y 3) las células endoteliales tiene una ADPasa de superficie
celular que convierte ADP a monofosfato de adenosina.

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 12 36.  Coagulación de la sangre

LUZ
Pla
Plaqu
qu
uetas
ue tas
Plaquetas
Fibrin
Fib rinóge
i óge
ó eno (FI)
Fibrinógeno ( )
(FI

GPIIb/IIIa
GPII
GPIIb/
b/III
IIIa
IIIa

Capa
C
Cap
ap
pa endotelial
endo
ndot
d tel
telilia
ia
al

GPIb FvW Colágeno expuesto del subendotelio

Figura 36-24
Enlace de plaquetas por el fibrinógeno a través del receptor de glucoproteína (GP) IIb/IIIa. [Nota: las formas en la
molécula del fibrinógeno representan los dos dominios D y uno E.] GPIb, receptor de glucoproteína Ib; FvW, factor de
von Willebrand.

V.  RESUMEN DEL CAPÍTULO

La coagulación sanguínea está diseñada para detener rápidamente el sangrado de un vaso sanguíneo dañado para mantener
un volumen constante de sangre (hemostasia). La coagulación se logra mediante la formación de un coágulo (trombo) que
consiste de un tapón de plaquetas y una red de la proteína fibrina (Fig. 36-25).
La formación de una red de fibrina por la cascada de la coagulación involucra las vías extrínseca e intrínseca (y sus
factores [F] proteínicos relacionados) que convergen en FXa para formar la vía común. Muchos de los factores proteínicos
son serinas proteasas con especificidad tipo tripsina. El calcio une los residuos de γ-carboxiglutamato (Gla) con carga
negativa presentes en ciertas de las proteasas de coagulación (FII, FVII, FIX y FX), lo que facilita la unión de estas proteínas a
la fosfatidilserina con carga negativa expuesta en el sitio de lesión y en la superficie de las plaquetas. γ-glutamil carboxilasa
y su coenzima, la forma hidroquinona de la vitamina K, son necesarias para la formación de residuos Gla. En la reacción,
la vitamina K se oxida a la forma epóxido no funcional. La warfarina, un análogo sintético de la vitamina K usado en clínica
para reducir la coagulación, inhibe la enzima vitamina K epóxido reductasa que regenera la forma reducida funcional. La vía
extrínseca se inicia por la exposición de FIII (factor tisular, [FT]), una proteína accesoria, en el subendotelio vascular. El FT
expuesto une una proteína circulante que contiene Gla, FVII, activándola mediante un cambio conformacional. El complejo
factor tisular-FVIIa une entonces el FX mediante proteólisis y lo activa. FXa de la vía extrínseca permite la producción de
trombina a través de la vía común. La trombina entonces activa los componentes de la vía intrínseca. La vía extrínseca se
inhibe rápidamente por el inhibidor de la vía del factor tisular. La vía intrínseca es iniciada por FXIIa. FXIIa activa FXI y
FXIa activa FIX. FIXa se combina con FVIIIa (una proteína accesoria) y el complejo activa FX. La deficiencia de FVIII resulta
en hemofilia A, en tanto que la deficiencia de FIX resulta en la menos frecuente hemofilia B. FXa se relaciona con FVa
(una proteína accesoria) para formar la protrombinasa que escinde la protrombina (FII) a trombina (FIIa). La trombina
entonces escinde el fibrinógeno a fibrina (FIa). Los monómeros de fibrina se relacionan, para formar un coágulo de fibrina
soluble (suave). Las moléculas de fibrina presentan enlaces cruzados por el FXIIIa, una transglutaminasa, formando un
coágulo de fibrina insoluble (duro). Las proteínas sintetizadas por el hígado y por los propios vasos sanguíneos equilibran
la coagulación con la anticoagulación. La antitrombina III, un inhibidor de la serina proteasa, o serpina, se une a la trombina
y la elimina de la sangre. Su afinidad por la trombina aumenta gracias a la heparina, que se usa a nivel terapéutico para limitar
la formación de coágulos. La proteína C, una proteína que contiene Gla, es activada por el complejo trombina-trombomodulina.
La trombomodulina disminuye la capacidad de la trombina por el fibrinógeno, convirtiéndolo de una proteína de la coagulación
a una proteína de la anticoagulación. La proteína C en complejo con la proteína S (una proteína que contiene Gla) forma el
complejo de proteína C activada (PCA) que escinde las proteínas accesorias FVa y FVIIIa. El FV de Leiden es resistente a
PCA. Es el trastorno trombofílico hereditario más frecuente en Estados Unidos. El coágulo de fibrina es escindido (fibrinólisis)
por la proteína plasmina, una serina proteasa que se genera a partir del plasminógeno por activadores de plasminógeno
como el activador del plasminógeno tisular (APT, APt). El APT recombinante se usa en clínica.

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 V. Resumen del capítulo13

Coagulación de la sangre
requiere la formación de

un coágulo de las áreas de lesión

mediante la formación de

Tapón de plaquetas Red de fibrina

mediante generada por requiere

Adhesión de las plaquetas al colágeno

expuesto mediante el factor de von Willebrand γ -carboxilación de
Vía intrínseca Vía extrínseca FII, FVII, FIX, FX
seguido de involucra
involucra mediante

Activación de las plaquetas γ-glutamil carboxilasa

mediada por trombina FXIIa FII–FVIIa
que requiere vitamina K
que involucra FXI FXIa inhibida por

FIX FIXa Warfarina, un

FVIII FVIIIa antagonista de
Cambio en la Desgranulación vitamina K
activa
forma de las plaquetas (liberación de materiales)

mediado por FX FVa, FVIIIa

Las deficiencias mediante proteólisis
hereditarias resultan
Ca2+ incluyendo en hemofilia degrada
FXa
inicia Complejo de
lo que resulta en proteína C activada
Vía común
causa la formación de
involucra
Trombomodulina

FII (protrombina)
FVa–FXa unida por
Mayor cantidad FV de Leiden FIIa (trombina)
causa
unida y
Agregación FI FIa (fibrina) activada por
plaquetaria Trombofilia
mediada por
Antitrombina III
Fibrinógeno y su enlace cruzado de fibrina mediante
conversión a fibrina
Plasminógeno
FXIIIa
activado a

El coágulo de fibrina con

enlace cruzado estabiliza degradado por Plasmina
el tapón de plaquetas

Figura 36-25
Mapa de conceptos clave para la coagulación sanguínea. a, activo; F, factor; Ca2+, calcio.

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 14 36.  Coagulación de la sangre

Una lesión a los tejidos daña los vasos sanguíneos y expone el colágeno. Las plaquetas (trombocitos) se adhieren al colágeno
expuesto, se activan y se agregan para formar un tapón de plaquetas. La adhesión está mediada por el factor de von Willebrand
(FvW). El FvW une el colágeno, y las plaquetas unen el FvW mediante glucoproteína Ib (GPIb) dentro de un complejo de receptor
en la superficie de la plaqueta. La deficiencia de FvW resulta en enfermedad de von Willebrand, la coagulopatía hereditaria
más frecuente. Una vez que se adhieren, las plaquetas se activan. La activación plaquetaria implica cambios en la forma
(discoide a estérica con seudopodia) y desgranulación, el proceso mediante el cual las plaquetas liberan los contenidos de
sus gránulos de almacenamiento. La trombina se une a los receptores acoplados a proteína G activados por proteasa en
la superficie de las plaquetas. Las plaquetas activadas liberan sustancias que causan vasoconstricción (serotonina y tromboxano
A2 [TXA2]), reclutan y activan otras plaquetas (adenosín difosfato y TXA2) y apoyan la formación de un coágulo de fibrina (FV,
FXIII y fibrinógeno). La activación provoca cambios en las plaquetas que conducen a su agregación. Los cambios estructurales
en un receptor de superficie (GPIIb/IIIa) exponen los sitios de unión para fibrinógeno. Las moléculas de fibrinógeno enlazan las
plaquetas activadas entre sí. El fibrinógeno es activado a fibrina por la trombina y después forma enlaces cruzados por la acción
de FXIIIa que proviene tanto de la sangre como de las plaquetas. El tapón de plaquetas inicial suelto (hemostasia primaria) se
fortalece por la red de fibrina (hemostasia secundaria). Los trastornos plaquetarios y las proteínas de la coagulación pueden
resultar en desviaciones en la capacidad para coagular. El tiempo de protrombina (TP) y el tiempo de tromboplastina parcial
activado (TTPa) son pruebas de laboratorio clínico usadas para evaluar la cascada de coagulación.

Preguntas de estudio
Respuestas correctas = B, J, H, D, E. La trombina (FII)
Elija la RESPUESTA correcta. se forma en la vía común y activa los componentes en
cada una de las tres vías de la cascada de coagulación.
Para las preguntas 36-1 a 36-5, relacione los factores (F)
FXIII, una transglutaminasa, forma enlaces cruzados
proteínicos más apropiados de la coagulación con su covalentes relacionados con monómeros de fibrina,
descripción. lo que convierte un coágulo soluble en uno insoluble.
A. FI. F. FVIII. La generación de FXa por las vías intrínseca y extrín-
B. FII. G. FIX. seca inicia la vía común. FV aumenta la actividad de
FXa. Es una de las tres proteínas accesorias (no pro-
C. FIII. H. FX. teasas). Las otras son FIII (factor tisular) y FVIII (forma
D. FV. I. FXI. complejos con FIX para activar FX). FVII es una serina
E. FVII. J. FXIII. proteasa que contiene γ-carboxiglutamato que forma
complejos con FIII en la vía extrínseca.
36.1 Este factor activa los componentes de las vías intrín-
seca, extrínseca y común.

36.2 Este factor convierte el coágulo soluble en un coágulo

insoluble.

36.3 Este factor inicia la vía común.

36.4 Este factor es una proteína accesoria que potencia la
actividad del factor Xa.
36.5 Este factor es una serina proteasa que contiene
γ-carboxiglutamato de la vía extrínseca.
36.6 ¿En qué paciente no estaría afectado el tiempo de pro-
trombina y el tiempo de tromboplastina parcial activada
estaría prolongado?
A. Un paciente bajo tratamiento con aspirina.
B. Un paciente con enfermedad hepática en etapa
terminal.
C. Un paciente con hemofilia.
D. Un paciente con trombocitopenia.
Respuesta correcta = C. El tiempo de protrombina (TP)
mide la actividad de la vía extrínseca a través de la
común y el tiempo de tromboplastina parcial activado
(TTPa) mide la actividad de la vía intrínseca a través de
la común. Los pacientes con hemofilia tienen deficien-
cia ya sea de FVIII (hemofilia A) o FIX (hemofilia B), los
componentes de la vía común. Por tanto, el TP no está
afectado y el TTPa está prolongado. Los pacientes que
reciben tratamiento con aspirina y aquellos con trombo-
citopenia tienen alteraciones en la función y la cantidad
de las plaquetas, respectivamente, y no en las proteí-
nas de la cascada de coagulación. Por tanto, el TP y el
TTPa no están afectados. Los pacientes con enferme-
dad hepática en etapa terminal tienen una menor capa-
cidad para sintetizar las proteínas de la coagulación.
Muestran un TP y un TTPa prolongados.

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 V. Resumen del capítulo15
36.7 ¿Cuál de los siguientes puede descartarse en un
paciente con trombofilia?
A. Deficiencia A de antitrombina III.
B. Deficiencia de FIX.
C. Deficiencia de proteína C.
D. Exceso de protrombina.
E. Expansión de FV de Leiden.
36.8 Las guías actuales para el tratamiento de pacientes
con un accidente vascular cerebral agudo (uno cau-
sado por un coágulo de sangre que obstruye uno de
los vasos que suministran sangre al cerebro) incluyen
la recomendación de que el activador de plasminó-
geno tisular (APT) puede usarse poco después del
inicio de los síntomas. La base de la recomendación
para APT es que activa:
A. Antitrombina III.
B. El complejo de proteína C activada.
C. El receptor del factor de von Willebrand.
D. La serina proteasa que degrada fibrina.
E. Trombomodulina.
36.9 La adhesión, activación y agregación de las plaquetas
proporcionan el tapón inicial en el sitio de lesión del
vaso. ¿Cuál de los siguientes enunciados relacionados
con la formación del tapón de plaquetas es correcto?
A. Las plaquetas activadas pasan por un cambio de
forma que disminuye su área de superficie.
B. La formación de un tapón de plaquetas se pre-
viene en los vasos intactos mediante la producción
de tromboxano A2 por las células endoteliales.
C. La fase de activación requiere la producción de
adenosín monofosfato cíclico.
D. La fase de adhesión está mediada por la unión de
plaquetas al factor de von Willebrand a través de la
glucoproteína Ib.
E. La trombina activa las plaquetas mediante la unión a
un receptor acoplado a proteína G activada por pro-
teasa y provoca la activación de la proteína cinasa A.
36.10 El síndrome nefrótico es una enfermedad renal caracte-
rizada por la pérdida de proteína en la orina (≥ 3 g/día)
que se acompaña de edema. La pérdida de proteína
resulta en un estado hipercoagulable. ¿La excreción de
cuál de las siguientes proteínas explicaría la trombofilia
que se observa en este síndrome?
A. Antitrombina III.
B. FV.
C. FVIII.
D. Protrombina.
36.11 ¿El bloquear la acción de cuál de las siguientes proteínas
sería un tratamiento racional para hemofilia B?
A. FIX.
B. FXIII.
C. Proteína C.
D. Inhibidor de la vía de factor tisular.
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Respuesta correcta = B. Las deficiencias sintomáticas
en los factores de la coagulación se presentarán con
una menor capacidad de coagular (coagulopatía). Sin
embargo, la trombofilia se caracteriza por una mayor
tendencia a la coagulación. Las opciones A, C, D y E
resultan en trombofilia.
Respuesta correcta = D. El APT convierte el plasminó-
geno a plasmina. La plasmina (una serina proteasa)
degrada la red de fibrina, eliminando la obstrucción al
flujo sanguíneo. La antitrombina III en asociación con
la heparina une la trombina y la transporta al hígado,
disminuyendo la disponibilidad de la trombina en la
sangre. El complejo de proteína C activada degrada
las proteínas accesorias FV y FVIII. El receptor de pla-
quetas para el factor de von Willebrand no se ve afec-
tado por el APT. La trombomodulina une trombina y la
convierte de una proteína de la coagulación a una de
la anticoagulación al disminuir su activación de fibrinó-
geno y aumentar su activación de proteína C.
Respuesta correcta = D. La fase de adhesión de la for-
mación del tapón de plaquetas se inicia mediante la
unión del factor de von Willebrand al receptor (glucopro-
teína Ib) en la superficie de las plaquetas. El cambio de
forma de discoide a esférico con seudopodia aumenta
el área de superficie de las plaquetas. El tromboxano
A2 es elaborado por las plaquetas. Causa activación
plaquetaria y vasoconstricción. El adenosín difosfato se
libera de las plaquetas activadas y en sí mismo activa
las plaquetas. La trombina funciona sobre todo a través
de los receptores acoplados a las proteínas Gq cau-
sando la activación de la fosfolipasa C.
Respuesta correcta = A. La antitrombina III (ATIII) inhibe
la acción de la trombina (FIIa), una proteína de la coa-
gulación que contiene Gla y que activa las vías extrín-
seca, intrínseca y común. La excreción de ATIII en el
síndrome nefrótico permite que las acciones de FIIa
continúen, lo que resulta en un estado hipercoagula-
ble. Las otras opciones son proteínas necesarias para
la coagulación. Su excreción en la orina disminuiría la
coagulación.
Respuesta correcta = D. La hemofilia B es una coagu-
lopatía causada por una menor producción de trombina
por la vía común como resultado de una deficiencia en
el FIX de la vía intrínseca. Debido a que la vía extrín-
seca también puede resultar en la producción de trom-
bina, el bloquear el inhibidor de esta vía (inhibidor de la
vía del factor tisular) debe, en un principio, aumentar
la producción de trombina.
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36.12 Los padres de una recién nacida se niegan a permitir
que la bebé reciba la inyección de vitamina K que se
recomienda poco después del nacimiento para prevenir
el sangrado por deficiencia de vitamina K, el cual es
causado por las bajas concentraciones de la vitamina en
los recién nacidos. ¿La actividad de cuál de los siguientes
factores proteínicos que participan en la coagulación
estaría disminuido en la deficiencia de vitamina K?
A. FV.
B. FVII.
C. FXI.
D. FXII.
E. FXIII.
36.13 La trombina, producida en la vía común de la
coagulación, tiene tanto actividades procoagulantes
y anticoagulantes. ¿Cuál de las siguientes es una
actividad anticoagulante de la trombina?
A. Activar FXIII.
B. Unirse a la trombomodulina.
C. Aumentar la producción de óxido nítrico.
D. Inhibir FV y FVIII.
E. Inhibir la activación plaquetaria.
F. Inhibir la vía del factor tisular inhibidor.
36.14 Un estudiante está revisando el uso del tiempo de
protrombina (TP) y el tiempo de tromboplastina
parcial activado (TTPa) para evaluar una deficiencia
sospechada de una proteína de coagulación. ¿Cuál
de los siguientes resultados sería correcto para una
deficiencia en el FXIII?
A. Tanto el tiempo de protrombina como el tiempo de
tromboplastina parcial activado están disminuidos.
B. Tanto el tiempo de protrombina como el tiempo de
tromboplastina parcial activado están aumentados.
C. Tanto el tiempo de protrombina como el tiempo
de tromboplastina parcial activado permanecen
sin cambios.
D. Solo el tiempo de protrombina está afectado.
E. Solo el tiempo de tromboplastina parcial activado
está afectado.
36.15 ¿Por qué los individuos con síndrome de Scott, un
trastorno raro causado por mutaciones a la escramblasa
en las plaquetas, tienen una tendencia al sangrado?
36.16 Varios días después que en su casa se eliminó una
infestación de ratas, los padres de una niña de 3 años
de edad se preocupan porque piensan que ella podría
haber ingerido los gránulos que contenían veneno.
Después de llamar a la línea para control de envenena-
mientos, la llevan a la sala de urgencias. Los estudios
en sangre revelan que los tiempos de protrombina y de
tromboplastina parcial activado están prolongados y hay
una menor concentración de FII, FVII, FIX y FX. ¿Por
qué la administración de vitamina K sería un abordaje
racional al tratamiento de este paciente?
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36.  Coagulación de la sangre
Respuesta correcta = B. FVIII es una proteína de la
coagulación que contiene γ-carboxiglutamato (Gla). La
creación de residuos Gla por la γ-glutamil carboxilasa
requiere de vitamina K como una coenzima. El FII, FIX
y FX, así como las proteínas C y S que limitan la coa-
gulación, también contienen residuos Gla. Las otras
opciones no contienen residuos Gla.
Respuesta correcta = B. La trombina unida a trombo-
modulina activa la proteína C que degrada las proteínas
accesorias FV y FVIII, con lo que se inhibe la coagu-
lación. La activación de FXIII por la trombina fortalece
el coágulo de fibrina. El óxido nítrico, un vasodilatador
elaborado por las células endoteliales, disminuye la for-
mación de coágulos. No está afectado por la trombina.
La trombina es un poderoso activador de plaquetas.
La inhibición del inhibidor de la vía del factor tisular
aumentaría la coagulación.
Respuesta correcta = C. El FXIII es una transglutami-
nasa que forma enlaces cruzados con las moléculas
de fibrina en un coágulo suave para formar un coágulo
duro. Su deficiencia no afecta las pruebas de TP y el
TTPa. [Nota: se evalúa mediante una prueba de solubi-
lidad del coágulo.]
La escramblasa mueve a la fosfatidilserina (PS) de la
hojuela citosólica a la hojuela extracelular en la mem-
brana plasmática de las plaquetas. Esto altera la ubi-
cación asimétrica de los fosfolípidos de membrana
creados por flipasas dependientes de ATP (se mueve
de la PS de la hojuela extracelular a la citosólica) y
flopasas (mueven fosfatidilcolina [PC] en dirección
opuesta). El tener PS en la cara externa de las mem-
branas plaquetarias proporciona un sitio para los facto-
res de coagulación de las proteínas para interactuar y
activar la trombina. Si la escramblasa está inactiva, la
PS no está disponible para estos factores y el resultado
es sangrado.
Muchos venenos para roedores son súper warfarinas,
es decir, son fármacos que tienen una vida media pro-
longada en el cuerpo. La warfarina inhibe la γ-carboxi-
lación (producción de γ-carboxiglutamato o de residuos
Gla), y las proteínas de coagulación que se informan
como disminuidas son las proteasas que contienen Gla
de la cascada de coagulación. [Nota: las proteínas C y
S de la anticoagulación también son proteínas que con-
tienen Gla.] Debido a que la warfarina funciona como
un antagonista de la vitamina K, la administración de
vitamina K es un abordaje racional al tratamiento.
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