Dra.

Anita Fernández C
Becada Pediatría
Unidad Neonatología HBLT
Junio 2011
 Gracias a avances en VM y comprensión mecanismos involucrados
en injuria pulmonar asociada a VM ha mejorado el pronóstico en
RNMBPN.
 Preocupación por muerte vs DBP.

 En la actualidad el apoyo ventilatorio del RN continúa

evolucionando constantemente.
 Ventilación no invasiva
 Ventilación invasiva
 Pocos pacientes
 Pacientes mas pequeños e inmaduros
 Ventilación sincronizada y mecanismos de optimización de Vt
 Clasificación de modos ventilatorios en base a tres factores:

 Como se inicia respiración

 Como se controla el flujo de gas durante la respiración

 Como se termina la respiración

Como se inicia respiración

 Ventilación controlada
 Iniciado por mecanismo de tiempo, sin importar esfuerzo respiratorio
del paciente

 Ventilación asistida o sincronizada

 Iniciado por esfuerzo respiratorio del paciente
Como se controla el flujo de gas durante la respiración
 Presión
 Ventilación controlada por presión /Limitada por presión

 Volumen (Vt)
 Ventilación controlada por volumen

Como se termina la respiración

 Ciclado por tiempo
 En base a tiempo transcurrido

 Ciclado por flujo o volumen

 En base a cese del flujo inspiratorio
 Ofrece Vt constante y preestablecido en cada respiración del
ventilador.
 Teórico control directo de volumen minuto
 Clínico selecciona Vt y FR

 El ventilador suministra Vt preestablecido independiente de la

presión requerida.

 Límite de presión en general fijado en 40 cm H2O

 Se fija además Ti máximo

 Frente a pulmones con pobre distensibilidad no se mantiene exceso de
Ti para conseguir Vt.
 Mayor limitación es que mide volumen introducido al circuito del
ventilador y no a los pulmones del paciente.

 Medición de Vt no cuenta con

 Compresión del gas en el circuito y humidificador
 Distensión del circuito
 Fuga de aire alrededor del TET
 Ventilación neonatal estándar ciclado por tiempo, limitado por
presión y flujo continuo.

 Circuito con pieza en T con flujo continuo de gas y válvula que

dirige el flujo para que pase al paciente o siga por el circuito.

 Una válvula controla la máxima presión en el circuito durante

inspiración (PIP)

 Segunda válvula mantiene cierta presión durante espiración

(PEEP)
 Clínico fija
 Ti – Te – FR
 PIP /PEEP
 Flujo y FiO2

 Inspiración
 Válvula espiratoria cerrada
 Se presuriza circuito y entra gas al paciente
 Gas excedente continua por el circuito

 Espiración
 Se abre válvula espiratoria
 Presión cae rápidamente a nivel de PEEP
Independiente de la técnica o modo de VM elegido, los objetivos son
los mismos

 Lograr y mantener un adecuado intercambio gaseoso pulmonar

 Minimizar los riesgos de daño pulmonar

 Disminuir el trabajo respiratorio del paciente

 Optimizar la comodidad del paciente

 Modos Ventilatorios tradicionales
 IMV
 Ventilación sincronizada
 SIMV
 AC
 PSV

 Nuevos modos ventilatorios

 Se otorga ventilaciones en ciclo regular por ventilador

 Asincronía con paciente

 Ineficaz intercambio gaseoso
 Atrapamiento aéreo
 PA irregular
 Irregular velocidad flujo cerebral
 HIV

 Métodos para disminuir asincronía

 Aumentar FR
 Sedación/paralización
 Introducción en neonatología después de introducción en adultos
por los retos que plantea el pequeño tamaño de RN.

 Dispositivo de Trigger ideal

 Sensible
 Relativa inmunidad al auto ciclado
 Rápida respuesta (Ti, FR)

 Experiencia clínica y de laboratorio evidencia que el mejor

dispositivo es con sensor de flujo
 Actualmente disponible en la mayoría de los ventiladores
 Problemas potenciales de sensor de flujo
 Espacio muerto 1 ml
 Susceptible a auto ciclado
 Fuga alrededor de TET
 Dispositivo Babylog Draeger ofrece eficaz solución detectando fuga
y restándola automáticamente al valor medido.

 Dispositivo de EMG esofágica

 Utiliza actividad eléctrica del esófago para iniciar inspiración
Modos básicos de Ventilación sincronizada

 Synchronized intermittent mandatory ventilation (SIMV)

 Assist control (A/C)

 Pressure support ventilation (PSV)

Nuevos modos de ventilación sincronizada

 Proportional assist ventilation (PAV)

 Neurally adjusted ventilator assist (NAVA)

 Provee de un numero preestablecido de ventilaciones mecánicas
como IMV pero sincronizadas con paciente.

 Inicio de Ventilación mecánica es sincronizada con esfuerzo

respiratorio del paciente en periodo ventana.

 Se puede producir asincronía en espiración

 Si Ti de paciente es mas corto que el programado.

 Paciente puede ventilar entre ventilaciones aportadas por VM.

 Apoyo solo Peep

 Se obtiene Vt variable y mayor trabajo respiratorio durante

weaning.
 Cada ventilación espontanea que supera trigger es asistida con
una ventilación mecánica.

 Frente a apnea o insuficiente esfuerzo respiratorio el ventilador

aporta frecuencia previamente fijada por el clínico.

 Ciclado por tiempo

 Puede ocurrir asincronía si TI de paciente es menor que fijado en
ventilador

 Ciclado por flujo

 Evitaría asincronía
 Respiración terminada cuando se alcanza una disminución
(porcentaje fijado) del flujo inspiratorio máximo.
 Al asistir cada ventilación provee de Vt mas uniforme y menor
trabajo respiratorio

 Weaning
 Disminuyendo PIP hasta que paciente asuma trabajo respiratorio
 No disminuyendo FR que esta determinada por el paciente
 Modo de proporcionar presión inspiratoria a cada respiracion
espontanea en VM.

 Una ventilación espontanea que supere el trigger desencadena

una ventilación mecánica limitada por presión y ciclada por flujo.

 Aparición, duración y frecuencia son controladas por el paciente.

 Respiración termina al caer flujo inspiratorio a un valor

predeterminado (10 – 20% flujo inspiratorio máximo)
 Las ventilaciones espontaneas puedes ser completamente, parcial
o mínimamente apoyadas.

 Entrega de flujo proporcional y variable según esfuerzo

respiratorio del paciente.

 Modo de weaning.

 Se utiliza con SIMV o solo cuando el paciente tiene una FR

confiable.
 A pesar del uso rutinario no hay consenso respecto a los beneficios
de usar A/C o SIMV.

 No existen grandes ensayos clínicos prospectivos con resultados

importantes que prueben superioridad de un modo sobre otro.
 Incidencia de escape aereo
 DPC
 Duración de ventilación

 Ensayos clínicos a corto plazo han demostrado en AC vs SIMV.

 Menor variabilidad en Vt
 Menor taquipnea
 Weaning mas rápido
 Menor fluctuación en PA
 Existen importantes consideraciones fisiológicas que sugieren que
SIMV no aporta apoyo eficaz en RNPT muy pequeños

 Muchos médicos prefieren SIMV bajo supuesto (Sin estudios que

apoyen)
 Menos numero de Ventilaciones mecánicas = menos DPC
 Creencia que hay que disminuir FR antes de extubar

 Se ha demostrado que el daño pulmonar esta causado mas

directamente por Vt excesivo

 Estudios comparando FR 60 vs 20-40 x`en IMV menor escape

aéreo

 Apoya ventaja A/C con menor Vt y mayor FR.

 Ventilación limitada por presión sigue siendo la principal
modalidad ventilatoria en RN.

 La mayor desventaja es que Vt cambia con cambios en

distensibilidad.

 Estos cambios pueden ocurrir rápido en vida post natal

 Clearence del liquido pulmonar
 Reclutamiento Volutrauma
 Surfactante

 Tan solo 6 respiraciones con Vt excesivo pueden causar daño

pulmonar irreparable.
 Se debe actuar rápido para ajustar PIP. Lo que no se logra
manualmente.

 30% de RN ventilados cursan con hipocapnia indeseada que

también contribuye al daño

 Reconocimiento de la importancia del volutrauma y peligros de la

hiperventilación involuntaria
 Renovado interés por controlar Vt durante la ventilación neonatal.
 Vt insuficiente también causa problemas significativos
 Hipocapnia
 Aumento de trabajo respiratorio
 Mayor consumo de O2
 Agitación, fatiga
 ATL
 Mayor riesgo de HIV
 Ineficiente intercambio gaseoso

 En la actualidad es deseable mantener Vt mas constante y

controlado.
 Modo disponible en Dräger Babylog 8000plus

 Ventilación limitada por presión a flujo fijo que puede combinarse

con cualquier modalidad ventilatoria (A/C, SIMV, PSV)

 El clínico elige VT “objetivo”

 El ventilador basándose en volumen aportado en ventilación

previa, modifica presión para lograr “garantizar” volumen.
 Posee mecanismo para evitar sobrecorreccion y Vt excesivo (al
utilizar respiracion previa)
 Se abre válvula espiratoria para eliminar presión adicional si se
alcanza 130% de Vt objetivo.

 Presión no puede sobrepasar presión limite. Podría no alcanzarse

VG, a no ser que se mantenga meseta de presión con prolongación
de Ti a mayor flujo.

 Investigaciones han mostrado que íntercambio gaseoso sería

comparable a SIMV pero logrado con menores presiones.

 Al autoregular PIP sería un buen mecanismo de weaning, ya que

ocurre en forma continua y gradual.
Cheema y Ahluwalia
 40 RNPT con SDR
 Estudio randomizado a las 4 h se comparó
 A/C con y sin VG
 SIMV con y sin VG
 Se observó menor PIP y menos sobre distención alveolar en
ambos grupos de VG

 Otro estudio a corto plazo demostró

 VG + SIMV ó A/C ó PSV
 Menor variabilidad en Vt que SIMV o A/C solos
Herrera et al
 Grupo de RNMBPN comparó SIMV solo ó SIMV + VG
 Disminuyó apoyo con VM
 Mejoró esfuerzo respiratorio
 Sin cambios en intercambio gaseoso.

Keszler et al
 Primer ensayo controlado randomizado de VG
 A/C + VG vs A/C solo
 Mantiene Vt y PaCO2 mas constantes en el rango objetivo durante las
primeras 72 h de vida en RNPT con SDR.
 41% reducción Vt > 6 ml/kg
 45% reducción PaCO2 < 35 mmHg
 Demostró que sobre distención alveolar e hipocarbia podría ser
reducidos con VG.
Lista et al
 Proporcionan la evidencia mas convincente disponible a la fecha a
favor de ventilación con volumen definido.

 53 RNPT randomizados en 2 grupos

 PSV solo
 PSV + VG (5 ml/kg)

 Menor cantidad de citoquinas proinflamatorias en aspirado

traqueal en grupo VG

 Duración VM
 PSV + VG 8,8 +/- 3 días
 PSV solo 12,3 +/- 3 días
 Apoya fuertemente hipótesis que VG puede reducir VILI
Abd El-Moneim et al

 25 RNPT con SDR

 SIMV vs PSV + VG
 Similar Oxigenación pero menor PIP
 Similar PaCO2
 Patrón respiratorio mas ritmico
 En niños con gran esfuerzo respiratorio mayor sobre distención con
PSV + VG
Abubakar et al
 Determinar si VG es mas eficaz combinado con A/C o SIMV
 12 RNEBPN ambos grupos VG 5ml/kg
 Vt mas estable en A/C porque en SIMV es mas prolongado el tiempo entre
ventilaciones apoyadas.
 EN SIMV menor y mas variable SpO2 + taquicardia + taquipnea
 EN SIMV se requirió mayor PIP para lograr Vt

Scopesi et al
 10 RNPT comparó SIMV solo/ SIMV + VG/ AC + VG/ PSV+ VG
 Grupos VG con Vt mas cercano a target
 Menor variabilidad en Vt de AC y PSV
 PIP mas bajos en VG
 Literatura sobre ventilación con volumen definido continua
ampliándose rápidamente, pero no existen estudios lo
suficientemente grandes para apoyar definitivamente este enfoque

 Meta análisis Cochrane 2005

 Incluye 4 ensayos randomizados N=178 RNPT
 Piotrowski et al./ Sinha et al / Lista et al. / Keszler and Abubakar
 Sin diferencias estadísticamente significativa en mortalidad
 Significativa reducción tiempo ventilación
 Significativa reducción HIV severa
 Significancia borderline en DBP
 A pesar de falta de evidencia definitiva de superioridad de
ventilación sincronizada vs IMV. Son ampliamente aceptados sus
beneficios.

 Elección de SIMV o A/C

 Poca diferencia en fase aguda. Según preferencia personal y estilo de
práctica.
 En Weaning mas trabajo respiratorio con SIMV que AC/PSV. Podría
solucionarse con adición de PS
 Utilización de ventilación con volumen definido
 Importante en etapa precoz  mas cambios en Compliance.

 Elección Vt óptimo es critico

 RNPT común con SDR 4 – 5 ml/kg
 RNPT EBPN mas cercano 6 ml/kg. (Compensar espacio muerto de sensor )
 Al aumentar EG post natal aumenta espacio muerto y se requiere mayor Vt

 Cada ventilador funciona diferente y es fundamental que el

médico se familiarice con su equipo.

 Un ventilador es una herramienta en las manos de un médico, la

cual puede ser bien o mal utilizada
 Existe una serie de nuevas modalidades y técnicas disponibles
para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria

 Mejorías en resultados de DBP son cada vez mas difíciles de

demostrar porque cada mejora deja la vara cada vez mas alta.

 Evitar VM con el uso de CPAP con o sin surfactante puede seguir

siendo la forma mas efectiva de disminuir DPC.

 En los RN que requieren VM la combinación de volumen definido

+ OLS parece ser la mejor estrategia para disminuir DPC.