Toxicología1

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(Dr. Mosquera) David Páez

INTOXICACIONES: ASPECTOS GENERALES

1) DEFINICION
 Se entiende por intoxicación la aparición de efectos nocivos tras la exposición a
sustancias químicas: productos químicos, fármacos, plantas, gases, etc.
 Las intoxicaciones pueden ser agudas o crónicas. Desde el punto de vista legal
pueden ser accidentales, voluntarias (intento autolítico) y criminales.
 Los tóxicos clásicos son cualitativos (en cualquier cantidad y circunstancia), pero
existen intoxicaciones cuantitativas, por sustancias inocuas (o incluso necesarias) si se
ingieren en grandes cantidades (p.ej., agua). En los tóxicos cualitativos (“venenos" o
“toxinas") también suele influir la cantidad de sustancia ingerida; algunos venenos
clásicos (p.ej., arsénico, cianuro) pueden ingerirse sin peligro en pequeñas cantidades.
 Las “toxinas" pueden clasificarse en funcionales y lesionales.
 Las funcionales son las que sólo alteran la función de algunos órganos o sistemas;
ésta se recupera sin secuelas cuando se elimina el tóxico, siempre que no hayan
ocurrido complicaciones durante la intoxicación. La toxicidad es proporcional al
nivel plasmático (y tisular) alcanzado durante la intoxicación. Algunos ejemplos de
este grupo son los barbitúricos, las benzos, las drogas cardiotrópicas, el litio, la
teofilina y el etanol.
 Las toxinas lesionales son las que inducen daño celular y de órganos y sistemas, que
persiste aún después de eliminado el tóxico. El daño puede no tener relación con los
niveles plasmáticos (medible) y tisulares (no se suele medir)alcanzados. Algunos
ejemplos son losinsecticidas organofosforados, el paracetamol, la colchicina, las
amatoxinas (de las Amanitas), los metales pesados y el metanol.
 En algunos casos el producto original de la intoxicación no es especialmente tóxico,
pero se transforma en un auténtico tóxico cuando se metaboliza en el organismo (ie.
metanol).
 Con frecuencia (especialmente en los intentos autolíticos) se ingiere más de un
tóxico.

2) FRECUENCIA
 Todas las intoxicaciones son materia medico-legal (accidentales, voluntarias o
criminales)
 Entre el 3 y el 7% de todas las urgencias hospitalarias son intoxicaciones. Alrededor
del 25% requieren hospitalización, y, de ellas, el 10% en Cuidados Intensivos. La
mortalidad global está alrededor del 1%.
 La mayoría (75%) son por ingestión; 8% por exposición cutánea (mayor absorción
en función de la superficie), 5% por inhalación, Y sólo el 0.3% por inyección
parenteral. El 41% son por fármacos (accidental o suicida), casi siempre
psicofármacos.
 La mayoría de las intoxicaciones ocurren en el hogar, sobre todo en niños pequeños.

3) IDENTIFICACIÓN DE LA INTOXICACIÓN
A. HISTORIA CLÍNICA:
 Lo habitual es el comienzo brusco de síntomas y signos, que en ocasiones son típicos
o sugestivos (Ver Apéndice II), en un sujeto previamente sano, especialmente si estaba
expuesto a tóxicos en su ambiente laboral, doméstico, etc. Con frecuencia los
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 síntomas son de excitación o de depresión del sistema nervioso. Los síntomas de
excitación pueden ser característicos del sistema simpático (síndrome
simpaticomimético = taquicardia arritmias..(tricíclicos)) o del parasimpático
(síndrome colinérgico = salivación, sudoración…(organofosforados) o síndrome
anticolinérgico = fiebre taquicardia piel seca…(atropina)). La exploración fisica es
esencial, tanto para descatar otras causas como para afirmar la sospecha de
intoxicación. Cuando se han ingerido dos o más tóxicos el cuadro clínico puede ser
confuso; en los intentos autolíticos, además de ingerir habitualmente más de un
tóxico, es frecuente la ingestión simultánea de alcohol etílico.

B. BÚSQUEDA DE TÓXICOS (O SUS ENVASES) EN SU AMBIENTE: FÁRMACOS,

INSECTICIDAS, TÓXICOS LABORALES, ETC:
 Si se obtiene alguna sustancia sospechosa, conservar para su análisis o
identificación posterior. Considerar posibilidad de ingestión de setas (amanitas), o
plantas tóxicas, especialmente en niños. (ver Apéndice IV)

C. OBTENCIÓN DE MUESTRAS DEL SUPUESTO INTOXICADO:

 Aspirado gástrico, sangre (20 ml de sangre heparinizada), orina (50 ml) u otras.
Enviar al laboratorio del Hospital, o al Centro Nacional de Toxicología, c./ Luis
Cabrera, 9, Madrid. Tiene un Servicio permanente de información telefónica sobre
tóxicos y su tratamiento: Tel. 91-5620420 (para médicos 914112676). Los resultados
suelen ser tardios, por lo que no suelen ayudar en el momento agudo.

D. ASPECTOS MÉDICO-LEGALES:
 Todos los casos de intoxicación, incluso los accidentales, se consideran médico-
legales, por lo que es necesario cursar el correspondiente parte de lesiones al juzgado.

Bibliografía:
Aparte de la información anterior, es conveniente tener a mano material de consulta
toxicológica, p.e.Dreisbach: "Handhook of poisoning"; Haddad y Winchester: “Poisoning
and drug overdose". En internet se puede encontrar mucha información.

4) TRATAMIENTO DE URGENCIA.

A)Medidas comunes generales (si es posible antes del ingreso):

1) Respiración: vía aérea permeable (cuerpos extraños, apertura manual de la via, aspirar
secreciones, intubación); ventilación adecuada (boca a bcca, Ambu, tubo); dar oxigeno.
2) Circulación: Hipotensión, arritmias, shock, parada cardiaca: tratar adecuadamente.
3) Si el sospechoso de intoxicación está inconsciente, se aconseja en todos los casos dar
oxigeno, dextrosa al 20% (i.v.) (pues muchos toxicos producen hipoglucemia, se puede dar
en DM) y una dosis de 2 mg i.v. de naloxona = antídoto de opiaceos, si falta respuesta
descartar intoxicación por opiáceos (DON: dextrosa, oxígeno, naloxona). Si el intoxicado es
un adicto conocido a narcóticos, la dosis de naloxona debe ser menor (0.4-0.8 mg), ya que 2
mg podrían desencadenar un síndrome súbito de abstinencia. Si el paciente es alcohólico,
administrar 100 mg de tiamina i.m. o i.v. para prevenir la encefalopatía de Wernicke.

B) Si el tóxico ha sido ingerido (lo más frecuente), disminuir la absorción intestinal:

Tres posibilidades:
1) Paciente consciente:

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 a) Inducir el vómito: agua tibia con sal, ipecacuana (15 ml en 1/2 vaso de
agua) o apomorfina (0.06 mgKg, i.m.). Recoger vómito para análisis. Si se han
ingerido ácidos, álcalis o derivados del petroleo, el vómito está contraindicado.
b) Si no es posible inducir el vómito, sondaje gástrico (sonda gruesa, por
boca) y lavado gásfrico. Recoger el primer aspirado para análisis.
c) Al acabar el lavado, dar carbón activado, 50 g. en 400 ml de agua o leche,
y sulfato magnésico para forzar la eliminación del tóxico todavía no absorbido.

El lavado gástrico está indicado siempre que no hayan pasado más de 4 h. desde la
ingestión del tóxico. Sin embargo, si se desconoce el tiempo, o se han ingerido fármacos con
circulación enterogástrica (p.e. tricíclicos, salicilatos, digoxina, fenobarbital, teofilina,
carbamazepina, hidantoína o fenilbutazonas), o existe shock o paresia intestinal, se debe
realizar el lavado aunque haya pasado más tiempo. En el caso de los tóxicos con
circulación enterogástrica se puede mantener un lavado gástrico continuo durante horas.
El lavado gástrico se realiza con un volumen pequeño 100-120ml con agua o
solución salina. Hay q hacer 20 intercambios (cuidado no dejar demasiado liquido) Se
puede dar carbon activado por la sonda para eliminar los posibles restos
En general, las maniobras anteriores conviene realizarlas siempre que haya
evidencia razonable de que el tóxico se ha ingerido, aunque en ese momento el sujeto esté
asintomático, ya que muchos tóxicos presentan un periodo inicial de varias horas libre de
síntomas, como p.e. el paracetamol o las amanitas.
Sin embargo, algunos estudios sugieren que la simple administración de carbón
activado es tan eficaz como inducir el vómito y realizar lavado gástrico.

2) Paciente en coma, estuporoso, o con convulsiones: CONTRAINDICADO

INDUCIR EL VOMITO: PELIGRO DE ASPIRACION PULMONAR Hacer antes
intubaciÓn traqueal, inflar el manguito, introducir sonda gástrica y proceder como en el
caso anterior.
3) Ingestión de agentes corrosivos (ácidos o álcalis): CONTRAINDICADO EL
VOMITO POR PELIGRO DE ROTURA ESOFAGICA O GASTRICA. En el Hospital: si
en la cavidad bucal hay lesiones visibles, contraindicada la endoscopia o el sondaje
gástrico. si en la boca no hay lesiones pero hay fuerte sospecha de ingestión, se puede hacer
endoscopia con fibroscopio bajo anestesia o sedación, y sin sobrepasar la primera lesión
visible. No dar nada por boca, ni siquiera para intentar neutralizar la substancia con un
ácido, un alcalino o carbón activado. Corticoides: indicación muy dudosa. Antibióticos solo
si se sospecha que ha ocurrido ya la perforación.

C) Si el tóxico se ha inhalado:
1) Retirar al intoxicado del ambiente tóxico; precauci¢n con las muertes en cadena
de los "salvadores".
2) Vía aérea permeable, atender a la ventilación, oxígeno.
3) En el Hospital hacer siempre una Rx de torax, aunque el enfermo esté
aparentemente bien.

D) Si el tóxico se ha inyectado (raro excepto serpientes):

1) Si es posible, aplicar torniquete por encima del punto de inyección, vigilando que
no desaparezca distalmente el pulso arterial. Aflojar cada 30 min. No aplicar torniquetes
en los dedos: peligro de necrosis.
2) No aplicar nunca frio local: peligro de necrosis.

5) TRATAMIENTO DEFINITIVO (HOSPITAL).

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A) Historia y exploración completa Obtención de muestras para sangre elemental orina,
autoanalizador gases en sangre y osmolaridad plasmática. Realizar Rx de torax y ECG.
Obtención de muestras para toxicología

B) Antídoto, si existe, específico o inespecífico (ver Apéndice 1) Directos o Indirectos

C) Eliinación forzada del tóxico ya absorbido: diuresis forzada, con o sin alcalinización
sistémica (barbitúricos de acción prolongada), hemodiálisis (ver en Apéndice II la
capacidad dialítica de los tóxicos más comunes). En tóxicos no dializables se puede hacer
hemofiltración con cartucho de charcoal.

D) Tratamiento fisiopatológico, a menudo lo más importante o lo único que se puede

hacer:

1) Alteraciones respiratorias: obstrucci¢n, hipoxia, hipoventilaci¢n, edema

pulmonar, metatiemoglobinemia. Oxígeno en monóxido de carbono; ¿hiperbárico?
2) Alteraciones circulatorias: hipotensión, shock, parada cardiaca, arritmias,
insuficiencia cardiaca.
3) Dolor: precaución con los mórficos: depresión del centro respiratorio.
4) Balance de líquidos y electrolitos, y ácido-base.
5) Tratar la hipo o hiperterinia, en principio mediante recalentamiento o
refrigeración superficial.
6) Tratar las Convulsiofles si existen: en principio como cualquier otra, pero en
ocasiones las convulsiones asociadas a intoxicaciones son rebeldes al tratamiento
convencional. Asegurarse de que no existe hipoglucemia.
7) Tratar el delirio o la psicosis tóxica.
8) Prevenir o tratar la insuficiencia renal aguda.
9) Insuficiencia hepática aguda: paracetamol, amanitas: se puede hacer diálisis
hepato-renal con cartucho de charcoal, resinas de intercambio iónico y albúmina (tecnica
MARS= Dialisis hepatorrenal se usa en intoxicaciones por alimentos), habitualmente en
espera de trasplante hepático.
10) Alteraciones sanguíneas: hemolisis, trombopenia, aplasia medular,
agranulocitosis, coagulopatías ( p.e., por falta de síntesis de factores en la insuficiencia
hepática aguda).

6) PREVENCION DE LAS INTOXICACIONES.

A) Intoxicaciones en el hogar: las más frecuentes.

a) Todas las medicinas bien guardadas; tirarlas fulera de uso.
b) Lejía, amoniaco, limpiadores, disolventes, barnices, aguarrás, insecticidas, etc.:
mantener bien guardados, sobre todo fuera del alcance de los niños.
c) No poner nunca tóxicos en envases de comida o bebida.
d) No cambiar de envase los medicamentos.
e) No decir a los niños que los medicamentos son golosinas, no tomarlos en su
presencia

B) Intoxicaciones relacionadas con la agricnltura.

a) Las más frecuentes son: insecticidas halogenados (DDT y derivados, poco usados
actualmente), insecticidas clorinados policíclicos (Clordane, Heptaclor); insecticidas
inhibidores irreversibles de la colinesterasa: organofosforados (Parathion, Malatliion),
carbamatos (Baygon); herbicidas (Paraquat); fuingicidas.
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 b) Los venenos deben guardarse en envases bien cerrados, claramente etiquetados,
y en lugar cerrado.
c) Los granos y cebos envenenados deben manejarse con precaución extrema;
almacenarlos en lugar distinto a los comestibles.
d) Destruir los envases vacios de veneno.
e) No guardar venenos en envases de comida o alimentos, ni al revés.
f) Seguir rigurosamente las normas establecidas para la aplicación de venenos a los
productos comestibles.

C) Intoxicaciones relacionadas con la industria.

a) Seguir escrupulosamente las indicaciones de la Medicina Laboral,
complementadas con planes de educación al trabajador.

D) Autointoxicaciones (intento autolítico).

a) Reconocimiento de la tendencia al suicidio: depresión, insomnio, anorexia, falta
de interés por el trabajo, familia, etc.
b) No dejar sedantes, antidepresivos, hipnóticos, etc. al alcance de personas
deprimidas. Estos fármacos deben ser guardados y administrados al paciente por
familiares o acompañantes. Utilizar envases con pocas unidades.
c) Precaución extrema con personas que hayan intentado previamente el suicidio;
en estos casos casi siempre es necesaria la hospitalización cuando presentan de nuevo
síntornas de depresión.

APENDICE 1: ANTÍDOTOS MAS COMUNES DISPONIBLES.

ANTIDOTO INTOXICACION POR

AcetiI-cisteina* Paracetamol. Eficaz solo hasta 8 h. post-ingest.

Acido folinico (folato) Metotrexato, trimetoprirn, pirimetamina
Anticuerpos anti-digoxina Digoxina

Atropina Insecticidas organofosforados

Azul de metileno Nitritos (metahemoglobinernia)
Bicarbonato sódico Tricíclicos
Calcio Bloqueantes del calcio
Carbón activado Salicilatos, barbitúricos, etc.
Carbonato amónico Formaldehido, formol
Cloruros Bromuros
Cloruro sódico Sales solubles de plata
Desferoxamina Sales de hierro
Dimercaprol (BAL) Metales pesados (arsénico, mercurio)
Edetato cálcico (EDTA) Plomo, cinc, cadmio, cobre
Edetato de cobalto Cianuro, cianhídrico, sulfhídrico
Etanol Metanol, etilenglicol
Ferrocianuro férrico Sales de talio
Ferrocianuro potásico Sales de cobre
Fisostigmina Anticolinérgicos, tricíclicos
Fitomenadiona (vit. K) Dicumarol
Flumazenilo Benzodiacepinas
Glucagon Beta-bloqueantes
Metil-pirazol Metanol, etilenglicol
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Naloxona Opiáceos
Neostigmina Relajantes no despolarizantes
Nitrito sódico Cianuro
Nitroprusiato sódico Clonidina, alfa-adrenérgicos
Obidoxima Insecticidas organofosforados
Penicilamina Sales de cobre
Piridoxina vit, B-6) Isoniacida
Pralidoxima Insecticidas organofosforados
Propranolol Beta-adrenérgicos
Protamina Heparina
Sulfato magnésico Sales de bario
Sulfato sódico Sales de bario
Tiosulfato sódico Cianuro, cianhídrico, hipoclorito
Vitamina B-l2 Cianuro

*Disponible en Medicamentos Extranjeros, Dir. Gral de Farmacia,

c./ Sinesio Delgado, 8. Tel. 91-4315981

Nota: Sólo los antídotos en negrita se consideran antídotos en sentido estricto. Los demás
son sólo antídotos indirectos.
APENDICE II

ALGUNOS SINDROMES CARACTERISTICOS EN INTOXICACIONES

1) Convulsiones espinales, rigidez, opistótonos, trismus, hiperreflexia,agitación,

hiperacusia: ESTRICNINA.

2) Vómito (no diarrea), hiperventilacion, desorientacion, acidosis, convulsiones (en niños):

SALICILATOS.

3) Coma, coloración "cereza” de piel y mucosas, ampollas cutáneas, varios casos

simultáneos: MONOXIDO DE CARBONO.

4) Coma, salivación, sudoración, secreciones bronquiales abundantes, broncospasmo,

fasciculaciones musculares, miosis: INSECTICIDAS ORGANOFOSFORADOS.

5) Coma, depresión respiratoria, hipotensión, hiporreflexia, miosis: OPIACEOS.

6) Neuropatía periférica, dolor muscular, dolor abdominal, caída del pelo, líneas blancas
transversales en las uñas: SALES DE TALIO.

7) Dolor abdominal intenso, diarrea sanguinolenta, proteinuria, aliento con olor a ajo:
FOSFORO O ARSENICO

8) Coma, hiperventilación, hipotensión, aliento con olor a almendras: CIANURO.

9) Excitación, desorientación, fiebre, sequedad de piel y mucosas, piel roja, midriasis,

retención urinaria: ATROPINA Y DERIVADOS.

10) Dolor abdorninal, coma, acidosis metabólica, neuritis óptica, "gap osmolar"
aumentado: METANOL O ETILEN-GLICOL.

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11) 6-12 horas de periodo libre de síntomas, gastroenterocolitis aguda, necrosis hepática y
fracaso renal agudo a los 3-4 días: AMANITAS (Amanita phalloides o virosa) (son
mortales no tratamiento solo transplante hepático)

12) Letargia-coma, arritmias, convulsiones: TRICICLICOS.

13) Letargia-coma, hipoventilación, pupilas normales: BENZODIACEPINAS,

BARBITURICOS.

APENDICE III

CAPACIDAD DIALITICA DE ALGUNOS TÓXICOS

1) TÓXICOS MUY DIALIZABLES

a) Toxinas de la amanita ? en cuanto se fija a la albúmina deja de ser dializable.
b) Anfetaminas
c) Barbitúricos de acción prolongada (alcalinizando la orina)
d) Bromuros
e) Tetracloruro de carbono
f) Difenilhidantoina
g) Etanol, metanol, etilenglicol
h) Salicilatos
i) Lindane
j) Litio

2) TOXICOS SOLO PARCIALMENTE DIALIZABLES

a) Paracetamol
b) Barbituricos de acción media y corta
c) Arsénico
d) Ergotamina
e) Heroina, morfina
f) Meprobamato

3) TOXICOS NADA O MUY POCO DIALIZABLES

a) Antidepresivos tricíclicos
b) Atropina
c) Benzodiazepinas
d) Fenotiaznas
e) Plomo
f) Organofosforados

APENDICE IV

ALGUNAS PLANTAS TOXICAS HABITUALES EN NUESTRO MEDIO

Componente tóxico
l)En el campo:

Belladona (Atropa belladona) (bayas) Atropina

Estramonio (Datura stramonium) (semillas) Atropina, hioscina.
Digitalera (Digitalispurpurea) (hojas) Digitoxina, digitalina
Tejo (Taxus baccata) (hojas, seniilias) Taxina
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2) En casas y jardines: (hojas)
Filodendron Oxalato cálcico
Dieffenbacchia Oxalato cálcico
Azalea y rododendro Andromedotoxina
Hortensia (Hydrangea) Glicósido cianógeno
Adelfa (Nerium oleander) Glicósidos cardiacos
Ruibarbo (los tallos son comestibles) Acido oxálico