PLANILLA DE INFORMACIÓN DEL CLIENTE

PERSONA NATURAL

LUGAR: Maiquetia edo Guai

FECHA DE ELABORACIÓN: 30 / 9 / 2019
DATOS PERSONALES DEL CLIENTE
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: NOMBRES: APELLIDOS: FECHA DE NACIMIENTO:
15.081.521 30/3/1978
LUGAR DE NACIMIENTO: REGULO ALEJAND
NACIONALIDAD: OTRA MARQUEZ BRELIO
GENERO: PROFESIÓN U OFICIO:
VENEZOLANO NACIONALIDAD:
EL SOMBRERO EDO GUARICO OBRERO
CONDICIÓN DE LA CARGA ESTADO CIVIL: NOMBRE COMPLETO DEL
MASCULINO DOCUMENTO DE FUENTE DE INGRESO DEL
VIVIENDA: FAMILIAR CÓNYUGE:       IDENTIDAD DEL CÓNYUGE: CÓNYUGE:
2
SOLTERO      
DE FAMILIARES SELECCIONE
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN: C.ROSARIO C ANEXO A SECTOR CATAMARE TELF. (INDIQUE CÓDIGO DE CORREO ELECTRÓNICO PERSONAL:
ÁREA): 0424-1010991
PERSONA EXPUESTA NOMBRE DEL ENTE ADSCRIPCIÓN: CARGO QUE PAÍS IDENTIFICACIÓN DEL
POLÍTICAMENTE (PEP) DESEMPEÑA: RELACIONADO:
EL CLIENTE ES (PEP)                  
SELECCIONE
SELECCIONE
TIENE PARENTESCO CON                  
SELECCIONE
(PEP) SELECCIONE
ES ASOCIADO CERCANO DE                  
SELECCIONE
(PEP) NO
EN CASO DE ACTUACIÓN DE REPRESENTANTE LEGAL, APODERADO Y/O AUTORIZADO
DOCUMENTO DE NOMBRE COMPLETO:      LUGAR Y FECHA DE TELF. (INDIQUE CÓDIGO DATOS DEL DOCUMENTO:
IDENTIDAD: NACIMIENTO:     
DE ÁREA):   -     

INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO NOMBRE DEL PRODUCTO NÚMERO DEL PRODUCTO CIFRAS PROMEDIO:
                       
                       
REFERENCIAS PERSONALES

MARIA UYA GAMEZ 6.045.650 0212-3517130 0424-2233574

JUAN PASCUAL UYSA 15830599     -      0414-2178388

ACTIVIDAD ECONÓMICA: ACTIVIDAD ESPECÍFICA:      

SELECCIONE
CATEGORÍA ESPECIAL:
SELECCIONE
RELACIÓN DE DEPENDENCIA: SI NEGOCIO PROPIO: OTRAS FUENTES DE INGRESO: SI
NO RELACIÓN DE DEPENDENCIA
NOMBRE DE LA EMPRESA:ABASTO JONATHAN E R.I.F: REMUNERACIÓN: FECHA DE INGRESO: CARGO QUE OCUPA:
HIJOS C,A
J-400297710       11/08/2011 ENCARGAD
DIRECCIÓN DE LA EMPRESA:CALLEJON ROSARIO SECTOR TELF. (INDIQUE RAMO DEL NEGOCIO:ABASTO
CATAMARE CASA A
CÓDIGO DE ÁREA):0212-3525543
NEGOCIO PROPIO
NOMBRE DE LA EMPRESA: R.I.F: INGRESOS MENSUALES: FECHA DE TELF. (INDIQUE CÓDIGO DE
      CONSTITUCIÓN:       ÁREA):     -     
           
DIRECCIÓN DE LA EMPRESA:      DATOS DEL REGISTRO:       RAMO DEL NEGOCIO:     

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL UBICACIÓN NOMBRE O RAZÓN SOCIAL UBICACIÓN

                       

                       

                       

ACTIVIDAD GENERADORA DE LOS INGRESOS: INGRESOS MENSUALES:      

SELECCIONE INFORMACIÓN SOBRE MOVILIZACIÓN DE FONDOS

ENVIAR O RECIBIR FONDOS DEL EXTERIOR

CRÉDITO DÉBITO
                 
SELECCIONE SELECCIONE
CUENTAS U OTROS PRODUCTOS QUE POSEA EN LA INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO

           

ORIGEN DE LOS FONDOS: DESTINO DE LOS FONDOS:

M.SELECCIONE
606 (31-01-2019) 1 de 1 Mercantil, C.A., Banco Universal- RIF Nro. J-00002961-0
SELECCIONE
XX. XXX (02-10-2018) 2 de 2 Mercantil, C.A., Banco Universal - R.I.F. Nro. J-00002961-0