Manual de Referencia para Procedimientos en Odontopediatria 2da Edicion PDF

Manual de Referencia para
Procedimientos Clínicos en
Odontopediatría
2da. Edición
Odontopediatría
2da. Edición
Odontopediatría
2da. Edición
Coordinadores:
María de Loudes de Andrade Massara

Paulo César Barbosa Rédua
Título: Manual de referencia para procedimientos clínicos en odontopediatría
Coordinadores: Maria de Lourdes de Andrade Massara
RevisIón: Márcia S. Abreu e Marilda Ivanov
Diagramación: Márcio Dantas de Figueiredo
Portada: Gilberto R. Salomao
Copyright © 2013 by
Livraria Santos Editora Ltda.
Todos los derechos reservados a Livraria Santos Editora Com. Imp. Ltda. NInguna parte de esta publicación
puede ser reproducida, sin permiso previo del Editor.
Directorio de la Asociación Brasilera de Odontopediatría Gestión 2008-2013
Presidente: Paulo de Barbosa Rédua
Vice-presidente: Antonio José da Silva Nogueira
Secretario general: Silvio Roberto Cribari Teixeira
Tesorero: Carlos Rogério Thomé Pacheco
Director de informática: Francisco Xavier P. Simões
2da Edición en Español. 2017.

Derechos de la Edición en Español cedidos por la Asociación Brasilera de Odontopediatría (abo-odontopedia-
tria) para su traducción y publicación en formato de acceso libre a la Asociación Latinoamericana de Odonto-
pediatría (ALOP).
La Asociación Latinoamericana de Odontopediatría (ALOP) ha coordinado la traducción del Manual de Re-
ferencia para Procedimientos Clínicos en Odontopediatría al Español, la cual ha sido realizada por las asocia-
ciones miembros: Academia Colombiana de Odontología Pediátrica, Academia Costarricense de Odontología
Pediátrica, Academia Mexicana de Odontología Pediátrica, Asociación Académica Guatemalteca de Odonto-
pediatría, Asociación Argentina de Odontología para Niños, Asociación Brasilera de Odontopediatría, Asocia-
ción Ecuatoriana de Odontopediatría, Asociación Hondureña de Odontopediatría, Asociación Nicaragüense
de Odontopediatría, Asociación Panameña de Odontología Pediátrica, Sociedad Boliviana de Odontopedia-
tría, Sociedad Chilena de Odontopediatría, Sociedad de Dentistas Pediátricos de Puerto Rico, Sociedad Domi-
nicana de Odontología para el Niño, Sociedad Paraguaya de Odontopediatría y Prevención, Sociedad Peruana
de Odontopediatría, Sociedad Salvadoreña de Odontologia Infantil, Sociedad Uruguaya de Odontopediatría,
Sociedad Venezolana de Odontopediatría.
CIP-BRASIL CATALOGACAO-NA-FONTE
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ
M251
2. ed.
Manual de referencia para procedimientos clínicos en odontopediatría/coordinadores: Maria de Lourdes de
Andrade Massara, Paulo Cesar Barbosa Rédua. -2. ed. - [Reimpr.] - Sao Paulo: Santos, 2014.
344p.: il. ; 24 cm.
Includi bibliografia
ISBN 978-85-412-0259-6
I. Odontología pediatrica - Manuaies, guias, etc. I. Massara, Maria de Lourdes de Andrade. II. Ré-
dua, Paulo César Barbosa.
13-01511 CDD:617.645
CDU: 616.314-053.2
Agradecimientos
Nuestros sinceros agradecimientos están dirigidos a los sesenta y dos consultores

científicos que aceptaron nuestra invitación para participar en la revisión de este
manual, para la segunda edición, prestando así un valioso servicio a la Asociación
Brasilera de Odontopediatría y, consecuentemente, a nuestra especialidad.
A todos ellos, nuestro reconocimiento, sin esta gentileza no hubiera sido posible
la elaboración de este inédito e importante documento.
Están numerados abajo, en orden alfabético, los autores de la segunda edición

del Manual Brasilero para Procedimentos Clínicos en Odontopediatría, de la Aso-
ciación Brasilera de Odontopediatría - abo-odontopediatría:
Maria de Lourdes de Andrade Massara

Coordinadora del Proyecto

Presidente de abo-odontopediatría
Gestión 2008-2013
Autores:
Ênio Tonani Mazzieiro (MG)
Ana Cristina Barreto Bezerra (DF). Elâine Cristina Vargas Dadalto (ES)
Anelise Daher Vaz Castro (GO) Érica Negrini Lia (DF)
Bernardo Quiroga Souki (MG) Fabian Calixto Fraiz (PR)
Carlos Alberto Feldens (RS) Fabio César Braga de Abreu-e-Lima (SP)
Carlos de Oliveira Gomes (MG) Fernanda da Morais Ferreira (PR)
Célio Percinoto (SP) Fernando Borba de Araújo (RS)
Cybelle Luisa de Soouza Pereira (MG) Flavia Konishi (SP)
Gabriela Mesquita Lopes (DF)
Daniela Prócida Raggio (SP)
Geraldo Bosco L. Couto (PE)
Daniela Rios (SP)
Isabela Almeida Pordeus (MG)
Denise Ascenção Klatchoian (SP)
Ítalo Medeiros Faraco Júnior (RS)
Denise Siqueira Lobão (MG) José Jeová Siebra Moreira Neto (CE)
Denise Wambier (PR) José Carlos P. Imparato (SP)
Ênio Lacerda Vilaça (MG) Josimeri Hebling (SP)
v
Manual de referencia para Procedimientos Clínicos en Odontopediatría
Juliana Vilela Bastos (MG) Maria Leticia Ramos Jorge (MG)

Júlio Carlos Noronha (MG). Maximiano Ferreira Tovo (RS)
Júnia Maria Cheib Serra-Negra (MG) Orlando Ayrton de Toledo (DF)
Lilian Citty Sarmento (ES) Paulo César Barbosa Rédua (ES)
Livia Maria Andalo Tenuta (SP) Paulo Isaias Seradarian (MG)
Lourdes A. Martins dos Santos Pinto (SP). Paulo Floriani Kramer (RS)
Luciane Ribeiro de Rezende Sucasas de Paulo Nelson Filho (SP)
Costa (GO) Paul Sérgio Sucasas da Costa (GO)
Luiz Cândido Pinto da Silva (MG) Rita de Cássia Loyola Cordeiro (SP)
Luiz Cezar Fonseca Alves (MG) Roberval de Almeida Cruz (MG)
Luiz Reynaldo de Figueiredo Walter (PR) Rodrigo Estêvao Teixeira (MG)
Marcelo José Strazzeri Bonecker (SP) Ronald Seaman Penido (RJ)
Marcelo Henrique Mascarenhas (MG) Saul Martins de Paiva (MG)
Maria de Lourdes de Andrade Massara Shayla Márcia Auad (MG)
(MG) Silvio Issáo Myaki (SP)
Maria Ilma de Souza Cortês (MG) Silvio Roberto C. Teixeira (ES)
María Giovana de Abreu Valadares Rocha Soraya Coelho Leal (DF)
(MG) Tatiana Degani Paes Leme Azevedo (DF)
vi
Prólogo
La Segunda Edición del Manual de Referencia para Procedimientos en
Odontopediatría ha sido realizado por la Asociación Brasilera de Odontopediatría
ABO, en la búsqueda de promover una guía práctica basada en evidencia
científica que permita a todos los profesionales de la odontopediatría conocer
recomendaciones científicas comprobadas. En aras de la difusión gratuita y libre
de la información, este útil manual ha sido cedido por la Asociación Brasilera de
Odontopediatría ABO a la Asociación Latinoamericana de Odontopediatría ALOP,
para que se encuentre disponible con acceso libre en idioma español.
Es así como, a través de la colaboración y trabajo conjunto de todas sus asociaciones
miembros, ALOP ha coordinado la realización de la traducción de esta obra y la pone
a disposición en acceso libre para todo el público interesado: odontopediatras,
clínicos generales y otros profesionales de áreas afines.
Agradecemos a la Asociación Brasilera de Odontopediatría ABO por haber cedido
esta obra para todo el público hispano. Extendemos especial agradecimiento
a todas las asociaciones que conforman ALOP quienes participaron de forma
comprometida para hacer realidad la edición en español: Academia Colombiana
de Odontología Pediátrica, Academia Costarricense de Odontología Pediátrica,
Academia Mexicana de Odontología Pediátrica, Asociación Académica
Guatemalteca de Odontopediatría, Asociación Argentina de Odontología
para Niños, Asociación Brasilera de Odontopediatría, Asociación Ecuatoriana
de Odontopediatría, Asociación Hondureña de Odontopediatría, Asociación
Nicaragüense de Odontopediatría, Asociación Panameña de Odontología
Pediátrica, Sociedad Boliviana de Odontopediatría, Sociedad Chilena de
Odontopediatría, Sociedad de Dentistas Pediátricos de Puerto Rico, Sociedad
Dominicana de Odontología para el Niño, Sociedad Paraguaya de Odontopediatría
y Prevención, Sociedad Peruana de Odontopediatría, Sociedad Salvadoreña
de Odontología Infantil, Sociedad Uruguaya de Odontopediatría, Sociedad
Venezolana de Odontopediatría.
Confiamos en que la divulgación gratuita de información científica comprobada,
recopilada en la segunda edición del Manual de Referencia para Procedimientos
Clínicos en Odontopediatría, será de gran utilidad como referencia en la toma de
decisiones clínicas basadas en la mayor evidencia científica disponible, permitiendo
realizar la mejor atención odontológica para que nuestros niños sonrían sanos y
felices.
Junta Directiva ALOP

Asociaciones Miembros ALOP
vii
Prólogo
Cuando en 2010 la Asociación Brasilera de Odontopediatría (abo-odontopediatría)
publicó el Manual de Referencia para Procedimientos Clínicos en Odontopediatría,
con la mayor preocupación en ofrecer a los profesionales que atienden niños y ado-
lescentes, especialistas o no, una colaboración basada en evidencia científica.
La primera edición fue posible gracias a la dedicación de sus coordinadores, Profa.
Dra. Maria de Lourdes de Andrade Massara y Dr. Paulo Cesar Barbosa Rédua, y de
los consultores que integran los equipos encargados de desarrollar los distintos
temas que estructuran esta obra.
El trabajo realizado fue completamente satisfactorio, conforme quedó comproba-
do tanto por la receptividad manifiesta por los odontopediatras, clínicos generales
y otros profesionales de áreas afines, como por el interés despertado en la realiza-
ción de una nueva edición. La mayoría comprendió que esta obra no tiene como
objetivo imponer una conducta u orientación determinada, tampoco el estableci-
miento de patrones de procedimientos, sino que pretende colaborar con el clínico a
través de la divulgación de resultados y recomendaciones científicas comprobadas.
Con este mismo objetivo surgió la segunda edición. Una vez más, los coordinado-
res y los consultores del Manual de Referencia para Procedimientos Clínicos en
Odontopediatría desarrollaron un excelente trabajo revisando y actualizando la pri-
mera edición, como objetivo establecido por el Directorio de abo-odontopediatría.
Es importante informar que el número de consultores científicos que prepararon la
siguiente edición fue de sesenta y dos, todos reclutados entre colegas con recono-
cida experiencia clínica, ligados a la enseñanza o a la investigación.
Esta última edición fue elaborada por los profesores Dr. Carlos Alberto Feldens y
Dra. Maria de Lourdes de Andrade Massara, una Guía de Actualización, orientada a
contribuir con el cumplimiento de las exigencias metodológicas internacionalmen-
te reconocidas. De acuerdo con lo que consta en el Capítulo I-Presentación de este
Manual- los consultores fueron orientados para la asignación de uno de los tres
grados de recomendación utilizados, conforme al nivel de evidencia científica que
presentase la información.
Continuamos con plena seguridad en nuestra convicción de que el cirujano dentista
brasilero que atiende a niños y adolescentes, especialista o no, sabrá reconocer,
una vez más, el esfuerzo de abo-odontopediatría en el sentido de promover la salud
del paciente a través del mejoramiento técnico y científico de los profesionales a
quienes representa.
Orlando Ayrton de Toledo
viii
Contenido
1 Presentación................................................................. 1
Introducción......................................................................................... 1
Historia................................................................................................. 1
Objetivos ............................................................................................. 1
Metodología......................................................................................... 2
Criterios para la selección de los Consultores Científicos........... 2
Referencias y bases científicas..................................................... 2
Etapas del proyecto...................................................................... 3
Disponibilidad....................................................................................... 4
Metodología para el análisis de la obra, esta segunda edición..........
Participación de profesores, líderes de opinión e investigadores,
en la segunda edición........................................................................... 4
Examen y revisión de directrices y normas del procedimiento
clínico.................................................................................................... 5
2 El papel del Odontopediatra........................................ 7
Referencias bibliográficas.................................................................... 8
3 Ética al tratar o referir un paciente............................. 9
Referencias bibliográficas.................................................................... 10
4 Manejo de las diversas etapas del

desarrollo de la oclusión.............................................. 11
Objetivo................................................................................................. 11
Método.................................................................................................. 11
Justificación (base teórica).................................................................. 11
Seguimiento ortodóncico preventivo e interceptivo por
odontopediatras: aspectos conceptuales........................................... 12
Factores determinantes de la eficacia del acompañamiento
ortodóncico preventivo e interceptivo................................................ 13
Recolección de datos............................................................................ 14
Etapas de desarrollo de la oclusión: consideraciones generales........ 16
Momento adecuado para la intercepción de las maloclusiones......... 17
Referencias bibliográficas..................................................................... 21
ix
5 Adaptación del comportamiento

del paciente pediátrico...................................................... 25
Introducción................................................................................................ 25
Método......................................................................................................... 25
El comportamiento del odontólogo............................................................ 26
Comunicación............................................................................................... 26
Evaluación del paciente................................................................................ 27
Barreras........................................................................................................ 27
Prolongar el Tratamiento............................................................................ 28
Consentimiento informado.......................................................................... 28
Resumen....................................................................................................... 29
Recomendaciones, adaptación del comportamiento:
recursos básicos........................................................................................... 29
Comunicación y abordaje lingüístico................................................... 29
Decir-Mostrar-Hacer............................................................................. 29
Control de la voz................................................................................... 30
Comunicación no verbal....................................................................... 30
Refuerzo Positivo................................................................................. 30
Distracción............................................................................................ 31
Presencia/Ausencia Materna............................................................... 31
Técnicas avanzadas para adaptación del comportamiento....................... 31
Estabilización Protectora/Contención................................................. 32
Inhalación de Óxido Nitroso/ Oxígeno........................................................ 34
Sedación y anestesia general.............................................................. 34
Referencias bibliográficas........................................................................... 34
6 Riesgo y actividad de caries.............................................. 37
Objetivo....................................................................................................... 37
Método........................................................................................................ 37
Bases conceptuales.................................................................................... 37
Riesgo de Caries-Historia............................................................................ 38
Evaluación del riesgo poblacional y del riesgo individual
(Diagnóstico)....................................................................................... 39
Riesgo Poblacional.............................................................................. 39
Riesgo Individual................................................................................. 39
Actividad de Caries..................................................................................... 40
Consultas Para Mantenimiento Preventivo (CPMP)................................. 41
Procedimientos a ser realizados en la CPMPs, por edad, según
propuesto por la AAPD............................................................................... 42
x
Contenido
7 Utilización de recursos de imágenes

para diagnóstico en Odontopediatría............................. 46
Introducción................................................................................................ 46
Metodología................................................................................................ 47
Indicaciones para los exámenes radiográficos
en niños y adolescentes.............................................................................. 47
Detección radiográfica de la lesión de caries..................................... 48
Radiografía digital............................................................................... 50
Exámenes sistemáticos para otras lesiones, exceptuando las de caries. 51
Efectos biológicos y protección .......................................................... 51
Otros métodos..................................................................................... 52
Conclusiones................................................................................................ 53
8 Utilización del fluoruro...................................................... 57
Objetivo global de las directrices ............................................................... 57
Métodos....................................................................................................... 57
Bases conceptuales..................................................................................... 57
Medios de uso del flúor y las evidencias para su recomendación............ 58
Medios colectivos................................................................................ 58
Medios Individuales............................................................................. 58
Medios profesionales.......................................................................... 61
Resumen de las directrices......................................................................... 62
9 Asesoramiento dietético en odontopediatría................. 67

Objetivo....................................................................................................... 67
Método........................................................................................................ 67
Consideraciones generales......................................................................... 67
Motivos de asesoramiento dietético.......................................................... 68
Estrategias para el asesoramiento dietético............................................. 71
Consideraciones finales.............................................................................. 73
Referencias bibliográficas............................................................................ 74
10 Asistencia odontológica al bebé: enfoque

de caries dentaria.............................................................. 78
Objetivo....................................................................................................... 78
Método........................................................................................................ 78
Caries de la infancia temprana
(del inglés ecc – early childhood caries)................................................... 78
xi
Estrategias para la promoción de la salud y prevención

de la caries.................................................................................................... 79
Evaluación del riesgo en salud bucal........................................................... 80
Acciones educativas para el núcleo familiar............................................... 80
Acciones educativas para la mamá y su núcleo familiar.................... 80
Las acciones educativas generales para niños de 0- 3 años
de edad................................................................................................. 81
Recomendaciones....................................................................................... 81
11 Asistencia odontológica del adolescente......................... 84
Objetivo........................................................................................................ 84
Método......................................................................................................... 84
Introducción................................................................................................. 84
Caries..................................................................................................... 85
Medidas Preventivas.................................................................................... 86
Flúor....................................................................................................... 86
Recomendaciones................................................................................ 86
HIgiene bucal................................................................................................ 86
Control de la dieta........................................................................................ 87
Sellantes....................................................................................................... 87
Tratamiento................................................................................................. 88
Odontología Restaurativa........................................................................... 88
Tratamiento Periodontal............................................................................. 88
Circunstancias agudas................................................................................. 88
Circunstancias crónicas............................................................................... 89
Consideraciones de la Oclusión.................................................................. 89
Maloclusiones.............................................................................................. 90
Terceros molares......................................................................................... 90
Problemas temporomandibulares............................................................. 90
Ausencia congénita de dientes.......................................................... 91
Erupción ectópica......................................................................................... 91
xii
Contenido
Lesiones traumáticas................................................................................... 91
Consideraciones adicionales en el control
bucal/dental del adolescente...................................................................... 92
Los dientes descoloridos o manchados..................................................... 92
El consumo de tabaco................................................................................. 92
El desarrollo positivo de la juventud........................................................... 93
Consideraciones psicosociales y otros....................................................... 93
Referencias bibliográficas.......................................................................... 94
12 Profilaxis dental en la práctica odontopediátrica........... 101
Objetivo....................................................................................................... 101
Método........................................................................................................ 101
Bases conceptuales.................................................................................... 101
¿Son eficaces a largo plazo los métodos de remoción mecánica
del biofilm dental aplicados por el paciente o los responsables?............ 102
¿Cuales son los factores relacionados al paciente que deben ser
observados para la realización de la limpieza dental?.............................. 102
¿Cuáles métodos se pueden utilizar para la profilaxis dental?.................. 103
¿Causa daños a la estructura del esmalte la profilaxis dental?................. 104
¿Adicionar fluoruro en las pastas profilácticas beneficia la
prevención de caries dental?...................................................................... 104
¿Cuándo debe realizarse la limpieza profesional?..................................... 104
13 El uso de anestésicos locales en odontopediatría.......... 109
Objetivo....................................................................................................... 109
Método........................................................................................................ 109
Fundamentos teóricos................................................................................ 109
Recomendaciones....................................................................................... 111
Selección de jeringas y agujas.................................................................... 111
Anestésicos locales intravenosos............................................................... 112
Documentación de la anestesia local......................................................... 114
Complicaciones con anestésicos locales................................................... 114
xiii
Toxicidad (sobredosis)........................................................................ 114

Alergia a la anestesia local.................................................................. 115
Parestesia............................................................................................ 116
Lesión de tejidos blandos postoperatorio......................................... 116
Recomendaciones para las complicaciones con AL.................................. 116
Inyecciones suplementarias para obtener anestesia local....................... 117
Anestesia local con sedación, anestesia general o
analgesia/ansiolisis con óxido nitroso y oxígeno............................... 118
14 Uso de selladores............................................................... 121
Objetivo global de la guía............................................................................ 121
Método........................................................................................................ 121
Justificación (base teórica)......................................................................... 121
Cuestiones relevantes sobre el uso de selladores..................................... 122
Efectividad de selladores en la prevención de caries........................ 122
Indicaciones ........................................................................................ 122
Aspectos técnicos................................................................................ 122
Costo – efectividad de los selladores.................................................. 124
Selladores de lesiones de caries en fosas y fisuras............................. 124
Resumen de la guía...................................................................................... 125
15 Operatoria Restaurativa en Odontopediatría................. 127

Objetivo........................................................................................................ 127
Método......................................................................................................... 127
Bases conceptuales...................................................................................... 127
Detección de lesiones/Diagnóstico de actividad cariosa........................... 128
Decisión terapéutica.................................................................................... 129
Acompañamiento........................................................................................ 129
Abordaje no invasivo para lesiones cariosas en esmalte.......................... 130
Tratamiento restaurativo........................................................................... 131
Materiales restaurativos............................................................................. 134
Criterios para la intervención invasiva................................................ 134
Recomendaciones ............................................................................... 135
16 Tratamiento restaurador atraumático (TRA)................... 141

Introducción................................................................................................. 141
Método......................................................................................................... 141
xiv
Contenido
Objetivos de TRA.......................................................................................... 141

Evolución del TRA: De la técnica original a la modificada.......................... 143
Protocolo Clínico del TRA y del TRA modificado................................. 144
Longevidad de las restauraciones TRA................................................ 144
Materiales restauradores indicados para la técnica de TRA............... 146
Aplicación del TRA en salud pública..................................................... 147
Barreras para la inserción del TRA en salud pública............................ 147
17 Terapia pulpar en dientes primarios

y permanentes jóvenes.................................................... 155
Objetivo....................................................................................................... 155
Método........................................................................................................ 155
Justificación................................................................................................. 156
Pasos pre-operatorios para las terapias pulpares..................................... 156
Terapia pulpar para dientes primarios y permanentes con
diagnóstico de pulpa reversible.................................................................. 157
Tratamiento pulpar indirecto (remoción parcial de dentina
con caries)....................................................................................................... 157
Técnicas para el tratamiento pulpar indirecto............................................ 158
Diferencias entre las tres técnicas de Tratamiento Pulpar Indirecto........ 158
Excavación gradual...................................................................................... 159
Aspectos Técnicos................................................................................ 159
Tratamiento Restaurador Atraumático (TRA)............................................ 159
Recubrimiento Pulpar Indirecto en sesión única (RPIu)............................ 160
Recubrimiento pulpar directo..................................................................... 160
Pulpotomía................................................................................................... 161
Tratamento endodóntico radical de dientes primarios............................. 162
Biopulpectomía............................................................................................ 162
Odontometría....................................................................................... 163
Preparación Biomecánica..................................................................... 163
Remoción del barro dentinario............................................................ 163
Obturación de los canales radiculares................................................. 163
Necropulpectomía I..................................................................................... 165
Neutralización del contenido necrótico.............................................. 165
Necropulpectomía II.................................................................................... 165
Preparación biomecánica.................................................................... 166
xv
18 Periodoncia aplicada a la odontopediatría ...................... 175

Introducción................................................................................................. 175
Importancia del examen periodontal......................................................... 176
Clasificación de las Enfermedades Periodontales...................................... 178
Enfermedad gingival inducida por placa.................................................... 178
Periodontitis crónica; Periodontitis agresiva; Enfermedad
Periodontal Necrosante y Periodontitis como manifestación
de enfermedades sistémicas. ..................................................................... 182
Periodontitis crónica y agresiva........................................................... 183
Enfermedad periodontal necrosante.................................................. 186
Periodontitis como manifestación de enfermedades sistémicas..... 187
Conclusión.................................................................................................... 188
Referencias bibliográficas............................................................................. 188
19 Lesiones Traumáticas en dientes primarios
y permanentes jóvenes...................................................... 193
Introducción................................................................................................. 193
Metodología ................................................................................................ 195
Enfoque inicial del paciente traumatizado................................................. 195
Evaluación neurológica inicial.............................................................. 195
Examen subjetivo.................................................................................. 196
Examen objetivo extrabucal........................................................................ 196
Evaluación de heridas extrabucales.................................................... 196
Evaluación de fracturas óseas.............................................................. 196
Examen objetivo intrabucal......................................................................... 197
Evaluación de lesiones de mucosa...................................................... 197
Tratamiento de lesiones traumáticas de los dientes anteriores
primarios y permanentes............................................................................. 197
Fracturas coronarias............................................................................. 197
Fisuras................................................................................................... 197
Fracturas del esmalte ......................................................................... 198
Fracturas de esmalte y dentina ......................................................... 198
Fracturas de esmalte y dentina con exposición pulpar .................... 199
Fracturas Corono-radiculares ............................................................ 200
Lesiones por luxación......................................................................... 201
Fracturas Radiculares.......................................................................... 205
Avulsiones ........................................................................................... 207
xvi
Contenido
20 Cirugía bucal en odontopediatría.................................... 223

Objetivo....................................................................................................... 223
Método........................................................................................................ 223
Justificación................................................................................................ 224
Estado en lo más actual.............................................................................. 224
Evaluación del estado de salud pre-operatorio......................................... 224
Evaluación odontológica .......................................................................... 224
Análisis de la conducta del niño.................................................................. 224
Anestesia local, sedación y anestesia general........................................... 225
Crecimiento y desarrollo............................................................................. 225
Desarrollo de la dentición.......................................................................... 225
Patologías.................................................................................................... 225
Cuidados post-operatorios......................................................................... 226
Recomendaciones. ..................................................................................... 226
Procedimientos quirúrgicos....................................................................... 226
Exodoncia de dientes erupcionados – Sector posterior........................... 227
Dientes anteriores....................................................................................... 227
Raíces fracturadas de dientes primarios ................................................... 227
Dientes no erupcionados impactados- Caninos impactados..................... 228
Terceros molares.......................................................................................... 228
Dientes supernumerarios............................................................................ 229
Patología Bucal Pediátrica- Lesiones del recién nacido............................. 230
Quiste de erupción (hematoma de erupción)............................................ 231
Mucocele...................................................................................................... 231
Anomalías estructurales- Frenillo labial superior....................................... 231
Frenillo labial mandibular (labio inferior)................................................... 232
Frenillo lingual mandibular /anquiloglosia................................................. 232
Diente natal o neonatal.............................................................................. 233
21 Hábitos bucales deletéreos.............................................. 238
Objetivo....................................................................................................... 238
Método........................................................................................................ 238
Cuestiones relevantes................................................................................ 238
Succión no nutritiva..................................................................................... 239
Bruxismo..................................................................................................... 239
Respiración bucal........................................................................................ 241
Interposición lingual................................................................................... 242
Hábitos de auto-injuria............................................................................... 242
Remoción de hábitos bucales.................................................................... 242
xvii
22 Disfunciones temporomandibulares en la
primera infancia, en niños y en adolescentes................. 247
Objetivo....................................................................................................... 247
Método........................................................................................................ 247
Aspectos relevantes.................................................................................... 248
Factores etiológicos de la DTM................................................................... 248
Trauma......................................................................................................... 248
Los factores oclusales................................................................................. 248
Hábitos deletéreos..................................................................................... 249
Prevalencia de DTM en niños y adolescentes............................................ 250
Trastornos internos de la ATM.................................................................... 250
Diagnóstico y Examen Clínico..................................................................... 251
Aspectos subjetivos del comportamiento y de la personalidad............... 252
Otras recomendaciones importantes sobre tratamientos y
patologías que pueden estar asociadas a la DTM...................................... 253
Tratamiento de Ortodoncia........................................................................ 253
Factores reumáticos, degenerativos o autoinmunes................................ 253
Tratamiento de la DTM............................................................................... 254
23 Manejo de pacientes con necesidades especiales
en los cuidados de salud bucal.......................................... 257
Introducción ................................................................................................ 257
Objetivo........................................................................................................ 258
Métodos........................................................................................................ 258
Consideraciones generales para el manejo odontológico de pacientes
con necesidades especiales........................................................................ 259
Manejo odontológico de pacientes con necesidades especiales.............. 260
Organización de la atención odontológica en la práctica privada..... 260
Atención odontológica en casa.......................................................... 261
Evaluación odontológica del paciente ................................................ 261
Interacción del odontopediatra con el personal médico .................. 262
Manejo de conducta ........................................................................... 262
Sedación y anestesia general...................................................................... 263
La comunicación con el paciente ................................................................ 264
Consentimiento informado.......................................................................... 264
Manejo preventivo y de restauración.......................................................... 265
Consideraciones para el manejo dental de los pacientes oncológicos...... 266
Algunas de las complicaciones orales debido a los efectos citotóxicos
directos de la quimioterapia y el manejo de estas complicaciones............ 267
Mucositis................................................................................................ 267
xviii
Contenido
Xerostomía............................................................................................. 268
Algunas complicaciones orales resultantes de los efectos
citotóxicos indirectos de la quimioterapia y el manejo de estas
complicaciones............................................................................................. 269
Infecciones bacterianas........................................................................ 269
Infecciones por hongos........................................................................ 270
Infecciones virales................................................................................ 270
Sangrado bucal..................................................................................... 271
Vinculación de los pacientes................................................................ 271
Conclusiones................................................................................................ 272
24 Erosión dentaria................................................................. 276
Introducción................................................................................................. 276
Metodología................................................................................................. 276
¿Qué es la erosión dental?........................................................................... 277
¿Cuáles son los principales factores de riesgo de erosión dentaria?......... 279
Factores químicos ............................................................................... 279
Factores biológicos.............................................................................. 280
Factores de comportamiento.............................................................. 281
¿Cómo diagnosticar la erosión dentaria?.................................................... 281
¿ Cómo cuantificar la erosión dental?.......................................................... 283
Prevalencia de erosión en Brasil y el Mundo.............................................. 285
¿Cómo prevenir la erosión dentaria?.......................................................... 286
Cambio en los hábitos alimenticios.................................................... 286
Tratamiento de la salud general......................................................... 286
Reducción del impacto mecánico de cepillado dental...................... 286
Aumento del flujo salival.................................................................... 287
Desarrollo de alimentos menos erosivos........................................... 287
Uso de fluoruros.................................................................................. 287
¿Cómo tratar la erosión dental?.................................................................. 288
Consideraciones finales............................................................................... 288
25 Terapéutica medicamentosa en Odontopediatría.......... 293
Introducción.................................................................................................. 293
Metodología................................................................................................. 293
Recomendaciones para la terapéutica medicamentosa
en odontopediatría...................................................................................... 294
Dolor de origen dental......................................................................... 294
Dolor asociado al tratamiento de ortodoncia..................................... 296
Dolor post-operatorio........................................................................... 297
xix
Infecciones odontogénicas.................................................................. 298

Traumatismo dento-alveolar................................................................ 301
Infecciones orales por herpes simple tipo 1 (HSV-1).......................... 302
Candidiasis oral.................................................................................... 303
Ulceración aftosa recurrente.............................................................. 304
Conclusión-síntesis para la prescripción de medicamentos en niños....... 307
26 Uso de analgesia inhalatoria con óxido nitroso
y oxígeno para pacientes de odontología pediátrica..... 317
Introducción.................................................................................................. 317
Método......................................................................................................... 317
Objetivo........................................................................................................ 318
Justificación (base teórica).......................................................................... 318
Los objetivos de sedación por inhalación de óxido nitroso
y oxígeno incluyen....................................................................................... 321
Las desventajas de inhalación de óxido nitroso y oxígeno........................ 321
Recomendaciones........................................................................................ 321
Selección de pacientes................................................................................. 322
Contraindicaciones de utilización de analgesia por óxido nitroso
y oxígeno...................................................................................................... 322
Técnica de administración de analgesia con óxido nitroso y oxígeno...... 323
Monitorización............................................................................................ 323
Efectos adversos de la inhalación de óxido nitroso y oxígeno................ 324
Documentación........................................................................................... 324
Instalaciones, personal y equipamiento.................................................... 325
Seguridad ocupacional............................................................................... 326
xx
Presentación Capítulo
1
María de Lourdes de Andrade Massara
Introducción Lourdes para ayudarlo en esta labor, divi-

La Asociación Brasilera de Odonto- diendo así esta coordinación.
logía Pediátrica (abo-odontopediatría) La primera edición del manual fue
fue fundada en la ciudad de Belém (PA) lanzada en el año 2010 y tuvo una gran
el 20 de Julio de 1960, con el objetivo de aceptación por parte de los profesiona-
representar a la odontopediatría brasile- les y profesores brasileros. Como estaba
ra. Entre las finalidades de la entidad está previsto en el proyecto, tres años más
promover la formación científica de sus tarde el manual fue revisado, dentro de la
afiliados. propuesta de contínua actualización de la
obra.
Histórico
La idea del proyecto de elabora- Objetivos del manual
ción del Manual de referencia para pro- El Manual de Referencia para Pro-
cedimientos clínicos en Odontopediatría cedimientos Clínicos en Odontopediatría
surgió en el XX Congreso Brasilero de está compuesto por directrices y procedi-
Odontopediatría en la ciudad de Recife, mientos clínicos, revisados contínuamen-
en el año 2005, durante una conversa- te por los consultores de la abo-odonto-
ción informal entre los colegas Prof. Dr. pediatría, con la intención de contribuir a
Reynaldo Luiz de Figueiredo Walter de la la capacitación técnica y científica de sus
ciudad de Londrina (en ese entonces Ex miembros, sean o no odontopediatras,
Presidente de la abo-odontopediatría), la cumpliendo uno de los propósitos de la
Prof. Dra. María de Lourdes Andrade Mas- entidad. También tiene como objetivo
sara de Belo Horizonte y el Dr. Paulo Cesar apoyar a los diferentes profesionales que
tratan de proporcionar el mejor nivel de
Barbosa Rédua de Vitória (elegido Presi-
atención a los niños y adolescentes, entre
dente de la abo-odontopediatría para el
los que se encuentran:
período 2008-2011). El profesor Luiz Wal-
ter designó al Dr. Paulo para coordinar el 1. Odontólogo general o especialista de
proyecto y este invitó a la Prof. María de otras áreas;
1
2. Pediatras, psicólogos y profesionales dinación del proyecto, la Presidencia y los

de otras áreas de la salud; asesores del Presidente de la abo-odonto-
3. Profesionales de entidades guberna- pediatría.
mentales y personas activas en los Tras la aceptación de los cuarenta y
programas y directrices relacionadas ocho consultores nombrados, estos se di-
con la salud; vidieron en veintiséis grupos, de acuerdo
4. Las personas interesadas en el cuida- a los temas a ser abarcados. Estos grupos
do de la salud de los niños y adoles- fueron formados con un mínimo de dos y
centes. un máximo de cuatro consultores, depen-
diendo de la mayor o menor complejidad
Al igual que la primera, esta segunda y alcance del tema propuesto. Algunos
edición del manual de referencia para los consultores han colaborado en más de
procedimientos clínicos en odontopedia- un tema y se eligió a un coordinador para
tría no está diseñado para estandarizar cada grupo, de acuerdo a su mayor área
los procedimientos ni debe ser conside- de especialización.
rado como un documento que describe Como se predijo que este manual se-
protocolos clínicos obligatorios. El ma- ría revisado periódicamente, actualizados
nual contiene directrices y normas de pro- y con agregados, la composición de los
cedimientos clínicos desarrollados como miembros de los grupos se ha modificado
recomendaciones, que pueden ser modifi- para esta segunda edición. Se añadieron
cados y adaptados a las necesidades indi- trece nuevos colegas, dentro de la políti-
viduales del paciente, teniendo en cuenta ca de ABO-odontopediatría, que es dar la
además la conducta del profesional y el oportunidad a todos los que están involu-
cuadro clínico. crados en el crecimiento y fortalecimiento
de la entidad científica.
Metodología
Referencia y base científica
Criterios para la selección de los Asesores
Científicos Debido a la ausencia de un documen-
to brasilero, en 2007, el manual elabora-
Para la preparación de la primera
do por la Academia Americana de Odon-
edición del manual, la coordinación selec-
tología Pediátrica (American Academy
ciono, en mayo de 2007, cuarenta y ocho
of Pediatric Dentistry) había sido, hasta
nombres de colegas relacionados con
entonces, frecuentemente considerado
la enseñanza y / o investigación, forma-
como referencia por los líderes de opinión
dores de opinión y / o experiencia clínica
en esta área de la odontología en nues-
reconocida. La selección de los nombres
tro país. Por este hecho y por identificar
también se basó en los otro criterio de in-
la necesidad urgente de crear un manual
clusión, que era la capacidad de obtener
adecuado a nuestra realidad, los coordi-
un retorno rápido y confiable de los tex-
nadores de este proyecto decidieron uti-
tos elaborados . Se consideró también la
lizar como punto de partida y como base
facilidad de comunicación y relación per-
para la primera edición, el mencionado
sonal con los consultores seleccionados,
documento de Estados Unidos titulado
reconocida de manera similar por la coor-
2
Presentación
Manual de Referencia de la AAPD” , dis- documento brasilero deberían ser elabo-

ponible en el sitio web AAPD y publicado rados a partidr de las evidencias científi-
anualmente. Sus directrices, una vez tra- cas en odontología, ya que tendrían como
ducidos, proporcionarían una base cientí- base (para cada capítulo del manual de
fica para guiar la elaboración del manual Brasil), los textos de AAPD construidos
de Brasil. sobre la misma orientación.
Los cuarenta y ocho consultores del El siguiente paso fue pedir a los
proyecto recibieron copias de los dos pri-
coordinadores de los grupos que hicieran
meros para ser discutiro en el grupo for-
la traducción literal del texto de la AAPD
mado.
sobre el tema específico propuesto y que
Los consultores científicos fueron enviasen a los miembros de su grupo, a fin
orientados para que antes de empezar a de comenzar el trabajo
trabajar, realicen la lectura de los dos pri-
Quedaría a critério de los miembros
meros capítulos de la AAPD (Introducción
de cada grupo la decisión de retirar partes
y Agenda de investigación).
del texto, añadir puntos no contempla-
En el primero, se llamó la atención dos en el documento americano o incluso
de todos con respecto al objetivo princi- mantener lo recomendado por la AAPD
pal, similar a lo que se pretendía lograr dentro de la realidad brasilera. El produc-
con el manual de Brasil, semejante al que to final debería ser un documento objeti-
se pretendía alcanzar con el manual brasi- vo, sintético, directo y fácil de consultar.
leiro, o sea, producir un documento que
contenga directrices para recomendacio- Los pasos del proyecto
nes en la práctica clínica, que pueden ser Un cronograma de trabajo fue elabo-
modificadas de acuerdo con las necesida- rado y propuesto por la coordinación y en-
des individuales del paciente, a partir de la viado a los coordinadores de los grupos,
evaluación del profesional que trabaja en conteniendo los siguientes pasos:
el campo de la odontología pediátrica. Se 1. Envío del texto traducido a los otros
hizo hincapié en esa ocasión, que sería im- miembros del grupo.
portante entender que la Asociación Bra- 2. Análisis de texto, por parte de los
silera de Odontología Pediátrica no tiene miembros, haciendo las alteraciones
por objetivo establecer las normas para la que fueran juzgadas necesarias y de-
práctica profesional, pero si realizar reco- volverlas al coordenador de cada gru-
mendaciones. po para que él pueda trabajar sobre
Con el segundo texto se pretende las sugerencias de los colegas.
enfatizar (especialmente para los coordi- 3. Repaso del texto final por el coordi-
nadores de los grupos) lo que que segu- nador a los miembros de su grupo,
ramente ya es conocido, considerado y para una lectura final y posibles ajus-
practicado por todos los colaboradores tes. Devolución al coordinador del
brasileros invitados: las directrices y pro- grupo para que este envaise el texto
cedimientos clínicos que conforman el final a la coodinación del proyecto.
3
Disponibilidad ción fue desarrollada por los profesores

El manual ha sido elaborado en Carlos Alberto Feldens (ULBRA) y María
formato electrónico y estaba inicial- de Lourdes Andrade Massara (UFMG),
mente disponible en la página web para contribuir al desarrollo y mejoría
www.abodontopediatria.org.br sólo contínua de las directrices, para que el
para los socios de la abo-odontopedia- manual cumpla con las exigencias de ri-
tría y entidades estaduales afiliadas. gor metodológico internacionalmente
Sin embargo, ninguna parte de él podía reconocidas.
ser reproducido por ningún proceso, al- Considerando que el clínico no
macenamiento en sistemas de búsque- está habituado a lidiar con cuestiones
da o transmitida de cualquier forma o metodológicas, se recomendo que los
medio, ya sea electrónico, mecánico, diferentes delineamientos fueran trans-
fotocopia, por grabación o escaneo sin formados en grados de recomendación.
permiso por escrito, firmado por el Pre- Así que, se solicitó a los autores que las
sidente de la abo-odontopediatría y por directrices fuesen acompanhadas de
al coordinación de la elaboración del o Grado A, B o C, definido a partir del ní-
autorización por médio del pago de la vel de evidencia que las generó.
tasa de copia. El trabajo también fue La Tabla 1 presenta la sugerencia
publicado en forma impresa. dada para que los grados de recomen-
dación siguieran una padronización en
Metodología para el análisis de las distintas directrices.
la obra, esta segunda edición En esta segunda edición las direc-
trices fueron apoyadas por literatura
En esta segunda edición, cada di-
consultada de manera sistemática (y
rectriz y recomendación en los proce-
por lo tanto con mayor credibilidad
dimientos clínicos del Manual de Refe-
científica) y en literatura de preferencia
rencia para procedimentos clínicos en
personal de los autores (que constituye
Odontopediatría fue cuidadosamente
un conocimiento limitado). Las eviden-
revisada y actualizada por los sesenta y
cias que fundamentan las directrices se
dos consultores científicos.
basaron en artículos originales o en di-
Por lo tanto, una Guía de actualiza- rectrices de otras entidades.
Tabla 1 – Grados de Recomendación de acuerdo con el nivel de evidencia.

Existe una fuerte evidencia para apoyar la recomendación (Revisiones sistemáticas de
[A] estudios clínicos randomizados o estudios clínicos randomizados)
Evidencias moderadas apoyan la recomendación (revisiones sistemáticas de estudios
[B]
de cohorte, estudios de cohorte o trabajos de casos y control)
[C] Evidencia limitada o insuficiente (estudios transversales o series de casos)
Fuente: Adaptado de Phillips et al.
4
Presentación
Participación de profesores, Odontología Restauradora. En total, 12

estados y el Distrito Federal han estado
líderes de opinión e investiga-
representados por los profesores de
dores, en la segunda edición. odontología pediátrica pertenecientes
Con el lanzamiento de la primera a 39 universidades brasileras.
edición del Manual, se firmó un proto- La expectativa es que los otros
colo verbal de intención entre la junta capítulos sean revisados en las futuras
de la abo-odontopediatría y la junta del reuniones del grupo de profesores, de
Grupo Brasilero de profesores de Orto- modo a que el mayor número posible de
doncia y Odontopediatría, para que las profesores brasileros contribuya en el
revisiones y actualizaciones se hicieran trabajo de revisión de la obra.
en conjunto. Por lo tanto, en una activi-
dad sin precedentes, realizada en los en- Examen y revisión periódica
cuentros del Grupo de professores que
tuvieron lugar en 2010 en la ciudad de
de las directrices y normas de
Campos de Jordao y en 2011 en la ciudad procedimientos clínicos
de João Pessoa, el contenido de ocho El manual será revisado al menos
capítulos fue discutido y las sugerencias una vez cada tres años y con más fre-
realizadas por los profesores fueron in- cuencia si es necesario o cuando un do-
cluídas en esta segunda edición. cumento es enviado por un miembro
En 2010, los capítulos de Tera- de abo-odontopediatría a título de co-
pia Pulpar, Uso de fluoruros, Atención laboración. Los asesores científicos, en
odontológica al bebé y Uso de sellados ese caso, pueden recomendar la publi-
fueron discutidos por 47 profesores. cación del documento sin necesidad de
En 2011, 33 maestros han estudiado los cambio, proponer una revisión, modifi-
capítulos de Riesgo de Caries y Ase- cación o eliminar la directriz o procedi-
soramiento dietético, Uso del xilitol y miento.
5
Papel de la
Odontopediatría
Capítulo
2
Ronald Seaman Penido
Silvio Roberto C. Teixeira
La Odontopediatría en nuestro país ción de la propia cienca, se enfatiza hoy en

es reconocida por el Consejo Federal de la importancia de, lo que se acordó en lla-
Odontología (CFO) como la especialidad mar “Odontología basada en evidencia”,
responsable por los cuidados odontológi- esto es, la necesidad de obtener informa-
cos, preventivos y terapéuticos del niño y ciones científicas válidas y confiables, a
el adolescente, incluyendo a aquellos que fin de aplicarlas en la clínica, individual y
necesitan cuidados especiales. colectiva.
Para que pueda presentarse como es- Además, sin desconsiderar la importan-
pecialista en Odontopediatría, el cirujano cia de la clínica particular, para el odonto-
dentista debe tener concluido un curso pediatra el aspecto colectivo debe ser
acreditado por la CFO o por el Ministerio siempre valorizado, la atención materno
de Educación, con duración mínima de se- infantil debe ser priorizada en cualquier
tecientas horas, o haber obtenido el título programa de promoción y mantenimiento
de Master o Doctor en el área específica. de salud bucal.
Casi todas las especialidades odonto- Dentro de este concepto, están respe-
lógicas enfocan los conocimientos especí- tados y valorizados los conocimientos so-
ficos de una determinada área y tratan de bre Odontología de Mínima Intervención,
dominarlas en profundidad. La Odonto- que puede ser definida como una “filoso-
pediatría, entretanto, abarca una serie fía profesional de interés por las primeras
de disciplinas, técnicas y procedimien- señales de la enfermedad, o sea en busca
tos, que son también comunes a otras por la detección precoz, con el objetivo de
especialidades y que son aplicables a los posibilitar la cura en los primeros niveles,
niños. Por esta razón el Odontopediatra, a través de la mínima intervención, en el
puede ser identificado como un verdade- tratamiento de lesiones irreversibles” 1.
ro clínico general que atiende a niños y La abo-odontopediatria advierte,
adolescentes. Este carácter confiere a la siguiendo a Tadaaki Ando en el prefacio
Odontopediatria una inmensa responsa- de la primera edición del libro “Psicología
bilidad, exigiendo del especialista una for- Odontopediátrica”, de autoría de la Profe-
mación técnica y científica que debe ser, sora Denise Klatchoian2 y es lo siguiente:
constantemente, reciclada. El ejercicio de la Odontopediatria es ex-
Aunque sea una antigua recomenda- tenso. El cuidado que se presta al niño no
7
se limita solo al diagnóstico y al tratamien- • Rehabilitar, morfológica y funcional-

to específico, sino también abarca todo lo mente, el aparato estomatognático
que comprende el proceso del desarrollo lesionado por las enfermedades más
de su conducta. Es así que la Psicología se comunes que aparecen en la cavidad
entrelaza con la Odontopediatria. bucal de los niños y adolescentes.
Estas consideraciones permiten, por • Guiar al paciente para los servicios
tanto, intentar enumerar los más eviden- adecuados de especialidades odonto-
tes objetivos de la Odontopediatria: lógicas afines, siempre que las necesi-
• Orientar y motivar a los padres y/o res- dades sobrepasen las limitaciones pro-
ponsables, en cuanto a la promoción pias del Odontopediatra.
y mantenimiento de la salud bucal de • Integrar, cuando las oportunidades se
los niños. presenten, los equipos de Salud comu-
• Ayudar al niño y adolescente a desa- nitaria, a fin de contribuir para la pro-
rrollar comportamientos y hábitos que moción de salud bucal.
conduzcan a una buena salud bucal, La elaboración y divulgación de un
concientizándolos de esa responsabi- manual de referencia, a ejemplo de este
lidad. que está siendo ofrecido por la ALOP, tie-
• Evaluar el crecimiento y el desarrollo, ne por finalidad colaborar para que la es-
a fin de detectar posibles desvíos con pecialidad alcance todos esos objetivos.
repercusión en las estructuras dento-
faciales. Referencias bibliográficas
• Identificar los factores de riesgo, en 1. Mickenautsch S. An introduction to mini-
nivel individual, para las principales mum intervention dentistry. Singapore
enfermedades de la cavidad bucal e Dent J, Dez 2005, 27(1): 1-6. Review.
implementar estrategias preventivas y 2. Klatchoiam, DA. Pscicologia Odontope-
de mínima intervención. diátrica. Sao Paulo: Salvier; 1993.
8
Ética al tratar o referir
un paciente
Capítulo
3
Ronald Seaman Penido
La Asociación Brasileña de Odonto- responsables. Estos deben ser informa-

pediatría (abo-odontopediatría) cree que dos de los problemas, riesgos, objetivos y
todos los bebés, niños y adolescentes tie- alternativas de tratamiento indicado 3. Por
nen derecho a recibir los cuidados y tra- otro lado, el adolescente también debe
tamientos odontológicos que sigan los ser informado, una vez que ya reconozca
patrones éticos establecidos por nuestra la necesidad y la oportunidad de los cui-
especialidad. Si un cirujano dentista falla o dados necesarios. La beneficencia indica
es incapaz de ofrecer el tratamiento para que el CD tiene la obligación de actuar de
una determinada condición o enfermedad acuerdo al interés del paciente, de forma
odontológica diagnosticada, él tiene la oportuna, aún cuando exista conflicto de
responsabilidad ética de referir al pacien- interés personal del profesional. La no
te a un profesional capacitado para ofre- maleficencia indica que los cuidados del
cer los cuidados necesarios. CD no pueden resultar en daños hacia el
Se realizó una revisión de documen- paciente. En situaciones en las cuales el
tos relacionados a los principios éticos de CD no sea capaz de atender las necesida-
organizaciones médicas y odontológicas1. des del paciente, es recomendado el refe-
Se realizó una búsqueda utilizando los tér- rir a otro profesional más capacitado y re-
minos “ética” y “odontología”. Fueron conocido. La justicia menciona que el CD
consultados especialistas en ética médica debe lidiar de forma correcta e igualmen-
y odontológica 2. te responsable con los pacientes, colegas
y el público en general.
El cirujano dentista (CD) tiene la
obligación de actuar de forma ética en Un paciente puede sufrir progreso
la atención a los pacientes. Virtudes que de su enfermedad oral si el tratamien-
son comúnmente aceptadas como éti- to no es realizado debido a la edad, a la
cas incluyen: la autonomía, beneficencia, falta de comportamiento adecuado, a la
no maleficencia y justicia. La autonomía falta de cooperación, a la falta de habili-
refleja el derecho del paciente de estar dad para cooperar o la condición médico-
envuelto en las decisiones relacionadas odontológica. Posponer o negar cuidados
al tratamiento. En el caso de que el pa- odontológicos, puede causar un dolor in-
ciente sea menor de edad, ese derecho necesario, incomodidad, aumento de los
es reconocido legalmente a los padres o costos y del tratamiento, y son experien-
9
cias desfavorables para la salud oral. Referencias bibliográficas

Bebés, niños y adolescentes, inclu- 1. American Dental Association. Principles
yendo a aquellos con necesidades espe- of Ethics and Code of Professional Con-
ciales, tienen derechos a cuidados odon- duct, ADA – Revised – (2003-04-03).
tológicos. La abo-odontopediatría cree 2. American College of Dentists. Ethics Han-
que es antiético para el CD no tratar una dbook for Dentists. An introduction to
enfermedad o condición -como ya fue ethics, professionalism and ethical deci-
mencionado- por causa de la edad del sion making. Gaithersburg, MD; American
paciente, comportamiento o falta de ha- College of Dentists, 2004.
bilidad. Los cirujanos dentistas tienen la 3. Código de Ética Odontológico. Docu-
obligación ética de tratar a pacientes con mento da Assembleia Conjunta revisa-
enfermedades orales o referir, para tratado pela comissão relatora. Resolução
miento, aquellos pacientes cuyas necesi- CFO-59/2004. Publicado no DOU em
dades estén por encima de las habilidades 07/10/2004, Secção 1, p.430-431.
del profesional.
10
Manejo de las diversas
etapas del desarrollo
de la oclusión
Capítulo
4
Marcelo S. Bönecker
Adriana Modesto
Luiz Reynaldo de Figueiredo Walter
Objetivo expansion”, “posterior crossbite”, “an-

El objetivo de la presente directriz terior crossbite”, “ oral habits”, “ dental
es guiar a los Odontopediatras en lo re- ankylosis” ,” space maintenance in the
ferente a la supervisión del desarrollo de primary and mixed dentition”,” ectopic
la oclusión, durante sus diferentes etapas eruption “,”oligodontia”, “supernume-
de maduración, dando parámetros nor- rary teeth”,” class II malocclusion”.
mativos para el diagnóstico, planeamien- Las orientaciones de la presente di-
to y tratamiento Ortodóncico intercepti- rectriz son, siempre que sea aplicables,
vo, basado en evidencias científicas. Dicha acompañadas del grado de recomenda-
guía busca así contribuir con los cursos de ción, considerado a partir del nivel de evi-
la especialidad y Maestría en Odontope- dencia científica, conforme al cuadro 1.1,
diatria para establecer un currículum más en el capitulo 1 de este Manual.
uniforme en la enseñanza de Ortodoncia.
Justificación (base teórica)
Método La supervisión de la erupción dental
A partir de las directrices publicadas y el desarrollo de la dentición primaria,
por la Academia Americana de Odontope- mixta y permanente es un componente
diatria (AAPD)1, se buscó adaptar un guía, fundamental en el cuidado de la salud oral
lo mas próxima posible, a la realidad de la para todos los pacientes odontopediátri-
formación de Odontopediatras en Brasil. cos. Tal orientación debe contribuir al de-
Las referencias bibliográficas referentes sarrollo de una dentición permanente que
al “momento adecuado para la intercep- resulte en una oclusión estable, funcional
ción de las diversas mal oclusiones” están y estéticamente aceptable2.
acompañadas del grado de recomenda- En el seguimiento longitudinal que
ción, conforme al patrón adoptado en los odontopediatras realizan a sus pacien-
este Manual. La revisión de la literatura tes, se espera de estos, la capacidad de sa-
fue realizada a través del PUBMED, usan- ber reconocer los diferentes aspectos de
do los términos:” orthodontics, inter- normalidad de las relaciones dentales in-
ceptive”, “ orthodontics, preventive”, tra e inter-arcadas, diagnosticando even-
“maxillary protraction” “ rapid maxillary tuales mal oclusiones. Se espera también,
11
que los Odontopediatras sepan señalar la uso, durante las fases de la dentición de-
fase más adecuada para la prevención, in- cidua y mixta, de innumerables recursos
tercepción y corrección de las mal oclusio- mecánicos y no mecánicos para detener el
nes, distinguiendo cuales de ellas son del curso o eliminar las maloclusiones ya pre-
manejo de su especialidad y cuáles deben sentes y todavía en desarrollo. Práctica-
ser reservadas a los Ortodoncistas1. mente todos los procedimientos que son
Es de conocimiento que la forma- dirigidos al descruzamiento de mordidas,
ción ortodóncica de los Odontopediatras a la reducción de una mordida abierta an-
brasileños es muy heterogénea, debiendo terior, el manejo de espacio en los arcos,
entonces cada profesional juzgar, basán- el tratamiento de displasia de Clase II y III
dose en la complejidad de la maloclusión, son conceptualmente tratamientos inter-
en el entrenamiento clínico recibido, y de ceptivos.
la experiencia adquirida a lo largo de su Los procedimientos ortodóncicos
carrera, si algunas maloclusiones, son fac- interceptivos deben siempre ser utiliza-
tibles de ser interceptadas por Odontope- dos dentro del marco de dos principios:
diatras, y deberían ser tratadas por ellos eficacia y eficiencia3. Entendiéndose por
o serán encaminadas hacia profesionales eficacia como la capacidad de resolver
especializados en Ortodoncia. un problema con calidad. Por otro lado,
eficiencia es la capacidad de resolver un
Seguimiento Ortodóncico problema con calidad, sin embargo con
Preventivo e Interceptivo por un bajo costo (financiero, biológico y de
Odontopediatras: Aspectos tiempo).
conceptuales El Odontopediatra posee un papel
Se entiende que la Ortodoncia puede importante en: 1) reconocer las malo-
actuar sobre las maloclusiones en tres ni- clusiones que se beneficiarían de una
veles: preventivo, interceptivo y correcti- acción Interceptiva, 2) en indicar el mo-
vo. mento ideal para que esta intercepción
En la “Ortodoncia preventiva” son sea realizada dentro de los principios
utilizados principios y métodos que puede eficacia y eficiencia, 3) reconocer la
dan evitar el que la maloclusión se desa- posibilidad de realizar tal intercepción,
rrolle. Por lo tanto, no existe maloclusión basándose en la complejidad del caso,
antes de su actuación. El mantenimiento en su entrenamiento y su experiencia o
de espacio, al presentarse pérdida pre- 4) en la derivación para una terapia in-
coz de dientes primarios, la supervisión tegral con un Ortodoncista.
de la erupción dental y las orientaciones La “Ortodoncia Correctiva” busca
generales sobre salud aplicadas a la Odon- corregir las maloclusiones que alcanzaron
tología son ejemplos clásicos de procedi- su madurez, durante la fase de dentición
mientos ortodóncicos preventivos que permanente. El abordaje en esta fase es
competen y hacen parte de la rutina del mecánica, con aparatos fijos, siendo res-
Odontopediatría. ponsabilidad exclusiva del Ortodoncista.
La “Ortodoncia Interceptiva” hace Siendo así, que, se define al Segui-
12
Manejo de las diversas etapas del desarrollo de la oclusión
miento Ortodóncico Preventivo e Inter- seguimiento del desarrollo de la oclusión

ceptivo como un programa de atención para los Odontopediatras.
en secuencias, cuyo objetivo es acompa- El flujograma 4.1 exhibe una síntesis
ñar la evolución “normal” del desarrollo de sugerencias presentadas para el segui-
de la oclusión, buscando el diagnóstico miento del desarrollo de la oclusión por
de eventuales interferencias que puedan los Odontopediatras.
comprometer la calidad y/o la cantidad de
Se recomienda que los Odontopedia-
una terapia ortodóncica y establecer con-
tras realicen un examen clínico Ortodón-
ductas adecuadas.
cico periódico, durante las consultas de
Factores determinantes de la reevaluaciones preventivas, y a los niños
mayores de 6 años de edad el monitoreo
eficacia del Acompañamiento radiográfico panorámico anual. Basándo-
Ortodóncico Preventivo e se en el diagnóstico clínico así como en
Interceptivo. los exámenes complementarios, aquellos
pacientes que presenten maloclusiones
Diversos factores pueden interferir
de clase II y III deben ser referidos al or-
en la eficacia del manejo del desarrollo
todoncista para un seguimiento paralelo
de los arcos dentarios. Aunque no son las
adecuado. Los pacientes clase III nece-
únicas, las variables asociadas al éxito del
sitan una derivación mas temprana, así
seguimiento Ortodóncico Preventivo e In-
como los niños con un patrón de clase II
terceptivo mencionadas son:
división 1 que presenten riesgo aumenta-
• Edad cronológica /mental/ emocional
do de traumatismo. Asegurando una efi-
del paciente y su capacidad de com-
ciencia terapéutica, la intercepción de las
prender y cooperar con el tratamien-
maloclusiones Clase II, donde el riesgo de
to.
traumatismo es bajo, debería ser tratada
• Intensidad, frecuencia y duración de
en una etapa más avanzada de madurez
un hábito oral.
esqueletal. El mantenimiento de espacio,
• Apoyo del núcleo familiar (padre,
así como la prevención e intercepción de
madre, abuelos, hermanos) al trata-
hábitos bucales deletéreos de niños con
miento.
un patrón oclusal de Clase I deberían ser
• Aceptación de las instrucciones
tratadas primariamente por Odontope-
clínicas.
diatras. Sin embargo la intercepción de
• Morfología cráneofacial.
problemas de espacio, desvío de erup-
• Crecimiento cráneofacial.
ción, mordidas cruzadas y mordidas abier-
• Enfermedades o condiciones sistema
tas anteriores de pacientes con patrón
así concomitantes. 
oclusal de Clase I, solamente deberá ser
• Precisión del diagnóstico. 
tratada por los Odontopediatras en caso
• Tratamiento apropiado (momento
de que la complejidad sea baja y el profe-
ideal, mecánica adecuada, supervi-
sional posea entrenamiento y experiencia
sión constante).
en el abordaje de este tipo de situación.
Sugerencia de una rutina para re- La derivación al ortodoncista para el trata-
colección de datos, el planeamiento y el miento de este tipo de problemas, cuan-
13
Diagnóstico
Examen clínico (6/6 meses)
Rx panorámicas (12/12 meses)
Clase II Clase III
Bajo riesgo de
Over jet >5mm trauna
Pico de crecimiento
Inmediato
Clase I
Inmediato
Ortodoncista
Hábitos Mantenedor
Experiencia de Desviación de
la complejidad Maloclusión Mordida cruzada Mordida abierta
erupción
del tratamiento
Flujograma 4.1. Síntesis de sugerencias presentadas para el seguimiento

del desarrollo de la oclusión por los Odontopediatras.
do se perciben limitaciones de terapia por dibular);

parte del Odontopediatra es una medida • Identificar patrones de crecimien-
apropiada. to verticales adversos;
• Identificar patrones de crecimien-
Recolección de datos to sagital (anterior posterior) ad-
Se espera que el seguimiento Orto- versos y desarmonías dentoclusa-
dóncico Preventivo e Interceptivo, lleva- les anteroposteriores (AP);
do a cabo por los Odontopediatras, sea • Evaluar el componente estético e
realizado basándose en el examen clínico identificar las intervenciones orto-
completo, documentación pre tratamien- pédicas y ortodóncicas que pue-
to, diagnóstico diferencial, secuencia en dan mejorar la estética y, como
el plan de tratamiento y registro del curso resultado, un desarrollo positivo
del desarrollo del mismo. emocional y de auto estima.
El examen clínico del paciente debe
incluir: 2. Examen intra oral para:
a. Evaluar la condición de salud;
1. Análisis facial para:
b. Determinar la situación funcional
• Identificar patrones de crecimien-
de la oclusión; 
to transversales adversos inclu-
c. Identificar las relaciones dentales
yendo asimetrías (maxilar y man-
14
intra e interarcos dentales. c. Estimar el tamaño y la presencia de

3. Análisis funcional para: los dientes no erupcionados;
a. Determinar los factores funciona- d. Identificar anomalías /patologías
les asociados con la maloclusión; dentales.
b. Detectar hábitos deletéreos;  e. Establecer una base de datos para
documentar cambios oclusales du-
c. Detectar eventuales disfuncio-
rante el  tratamiento.
nes temporomandibulares que
pueden necesitar procedimientos 4. Teleradiografías laterales y anteropos-
diagnósticos adicionales. teriores para:
La documentación ortodoncica (re- a. Realizar un análisis cefalómetrico
gistro de diagnóstico) puede ser necesa- detallado de los componentes den-
ria para la evaluación de la condición del tales y esqueletales en las dimen-
paciente y con fines legales. El sentido co- siones anteroposterior, vertical y
mún debe pesar al realizar la selección de transversal;
los exámenes necesarios para el diagnós- b. Establecer un registro inicial (base)
tico de la condición clínica 4. de crecimiento para la evaluación
Los registros de diagnóstico pueden longitudinal de crecimiento y des-
incluir: plazamiento de los maxilares.
1. Fotografías extra e intra orales para: 5. Otras fuentes para el diagnóstico (por
a. Complementar los hallazgos clíni- ejemplo: resonancia magnética, tomogra-
cos con fotografías faciales e in- fías computarizadas por eje cónico) para
traorales. la imagen de tejido blando y duro, serán
b. Establecer una base de datos para indicados según la historia y el examen
documentar cambios faciales du- clínico.
rante el  tratamiento. Un diagnóstico diferencial, y un re-
2. Modelos de yeso para: sumen del diagnóstico son importantes
para:
a. Evaluar la relación oclusal;
• Establecer una contribución relativa
b. Determinar la relación entre el pe- de los componentes dentales y es-
rímetro, la longitud del arco y el queletales relacionados a la maloclu-
tamaño de  los dientes. sión del paciente;
c. Determinar la localización y la ex- • Priorizar problemas en términos de
tensión de asimetría del arco.  severidades relativas;
d. Establecer una base de datos para • Detectar interacciones favorables
documentar cambios oclusales du- y desfavorables que puedan resul-
rante el tratamiento . tar en opciones de tratamiento para
3.Radiografías intra orales y panorámicas:  cada área del problema;
• Establecer objetivos de corto y largo
a. Establecer la edad dental; 
plazo.
b. Evaluar desvíos de erupción dental;  • Resumir el pronóstico del tratamien-
15
to para alcanzar la estabilidad, fun-  Las dos primeras etapas pueden ser
ción y estética. divididas y clasificadas como “precoz” y
Un plan secuencial de tratamiento “ tardía” ( e.j, decidua precoz, decidua
conlleva a: tardía, mixta precoz, mixta tardía).
• Establecer prioridades de intervalos La etapa de la dentición permanen-
de tiempo para cada fase de la tera- te puede ser clasificada como “com-
pia; pleta” e “ incompleta”, ya que algunos
• Establecer la secuencia apropiada de dientes permanentes pueden no erup-
tratamiento para alcanzar objetivos cionar aún después de exfoliar el último
a corto y largo plazo; diente primario.
• Evaluar el progreso del tratamiento La evaluación y el tratamiento de
y actualizar el protocolo biomecáni- las discrepancias dentarias y esqueleta-
co conforme una referencia básica; les pueden ser iniciadas en varias etapas
• Favorecer un tratamiento eficaz y del desarrollo del arco dental, depen-
eficiente. diendo de:
Etapas de desarrollo de la 1. Variables asociadas al paciente: tipo
de problema, madurez emocional y
oclusión: consideraciones biológica, patrón de crecimiento fa-
generales. cial, capacidad de participación del
Las etapas del desarrollo de la oclu- núcleo familiar, susceptibilidad a los
sión pueden ser clasificadas como: riesgos inherentes a la terapia y be-
1. Dentición primaria: comienza en la neficios del tratamiento.
infancia con la erupción del primer 2. Variables asociadas al profesional:
diente, generalmente alrededor de filosofía en relación al momento de
los 6 meses de edad, alcanzando su tratamiento, habilidad clínica.  Mu-
madurez al tercer año de vida, cuan- chos clínicos prefieren actuar sobre
do se completa la erupción de los anormalidades dento-alveolares,
segundos molares primarios. Esta esqueléticas y musculares, antes de
etapa termina cuando erupcionan la total erupción de todos los dien-
los primeros dientes permanentes, tes permanentes5.
alrededor de los 6 años de edad. En pacientes jóvenes especialmen-
2. Dentición mixta: aproximadamente en las fases de dentición primaria y
te entre los 6 y los 13 años de edad, mixta precoz, las opciones de tratamien-
cuando los dientes primarios y los to Ortodóncico Interceptivo han sido
permanentes están en la cavidad bu- presentadas un sin número de veces,
cal simultáneamente. siendo que en la mayoría de estas veces
3. Dentición permanente: todos los no han recibido la debida evaluación de
dientes primarios ya se exfoliaron y eficacia por la comunidad científica.
apenas los permanentes están pre- La fase de dentición mixta tardía
sentes en la cavidad bucal. ha sido considerada como el periodo
16
por excelencia para una intercepción mensuales y hasta semestrales parecen

eficiente, pero algunas maloclusiones ser razonables, dependiendo de la etapa
necesitan un abordaje más precoz, de desarrollo de la oclusión, diagnóstico
mientras otras deben ser tratadas más del problema y los factores de riesgo 5-6.
tardíamente. De esta forma es impor- La Asociación Americana de Odon-
tante que el profesional este actualiza- tología (ADA) recomienda que pacien-
do en relación al momento adecuado de tes odontopediátricos que se encuen-
tratar cada tipo de maloclusión. tran en la fase de dentición mixta, en
El tratamiento Ortodóncico Inter- una primera consulta deberán ser so-
ceptivo puede ser beneficioso para in- metidos al examen de radiografía pa-
numerables niños, pero no puede ser norámica 7[c]. Tomar este tipo de radio-
indicado para todos los pacientes. grafías antes de los 6 años de edad, está
indicado apenas para los casos donde
Momento adecuado para se sospeche de alguna alteración de la
la intercepción de las dentición 7[c], o cuando se solicite docu-
mentación básica para la intercepción
maloclusiones.
de las maloclusiones, como displasia
El monitoreo del desarrollo de la de Clase III o mordidas cruzadas ante-
oclusión debe incluir, pero no limitarse, riores y posteriores. A pesar que, en la
al diagnóstico de parámetros dentarios literatura podemos encontrar cuestio-
como anomalías de número de dientes namientos sobre el uso de radiografías
(agenesia dentaría, oligodoncia, dientes panorámicas de forma rutinaria como
supernumerarios); anomalías de tama- instrumento de rastreo de patologías en
ño dentario (diente fusionados, gemi- individuos saludables 8[B], las informacio-
nados, conoides); desvíos de erupción nes confiables sobre el patrón dentario
(incluyendo la anquilosis dental); dis- hacen de estas radiografías una aliada
crepancias dentoalveolares (congénita excelente en el diagnóstico preventivo
o adquirida). Parámetros entre los ar- de los desvíos eruptivos.
cos dentarios como displasias de clase
La tabla 1 presenta una lista de pro-
II y III, mordidas cruzadas anteriores y
cedimientos preventivos e Intercepti-
posteriores, así como mordida abierta
vos, así como sugerencias de cuales son
anterior y posterior, también son obje-
las etapas de desarrollo de la oclusión
tivos del proceso de diagnóstico llevado
en los que son más indicados.
a cabo durante el Seguimiento Ortodón-
cico Preventivo e Interceptivo. 1. Etapas de la dentición primaria.
El diagnóstico de las anomalías de los
La frecuencia de las visitas para el dientes primarios y de su erupción ge-
control clínico, específicamente para fi- neralmente no es hecho antes de la fase
nes de supervisión del desarrollo de la eruptiva, pues el examen radiográfico
oclusión, debe ser establecida de acuer- no es realizado de forma rutinaria en
do con la etapa en la cual el niño o el niños pequeños sin sospecha de altera-
adolescente se encuentren. Intervalos ciones del desarrollo. Además de esto,
17
el examen clínico del patrón oclusal no Durante esta etapa los padres de-
es simple en niños muy pequeños con la ben ser informados sobre los hallaz-
dentición decídua aún en formación. Sin gos adversos que tienen impacto en el
embargo la evaluación debe ser realiza- crecimiento facial y en el desarrollo de
da desde que sea posible. Los objetivos las maloclusiones. El mayor objetivo en
de la evaluación en esta etapa incluyen esta etapa es mantener la armonía en el
identificación: posicionamiento entre los arcos denta-
rios. Cuando la falta de intercuspidación
a. De anomalías de número, de posi-
adecuada resultase en una deflexión
ción y de la erupción completa de
mandibular, y existen evidencias de que
los dientes;
el crecimiento facial se perjudicará, por
 b. De la necesidad de mantenimiento
tanto está indicada una intervención
de espacio.
terapéutica Interceptiva 9[A]. En estos
 c. De la necesidad de interceptar mor- casos, se entiende que los principios
didas cruzadas en las regiones ante- básicos de adaptación de comporta-
rior y posterior así como las displa- miento del paciente deben ser respeta-
sias óseas de clase III.  dos. Las mordidas cruzadas posteriores,
d. De la presencia de hábitos bucales especialmente aquellas asociadas a la
dañinos para el desarrollo dental y deflexión mandíbular deben ser diag-
esqueletal. nosticadas y corregidas tan pronto sea
Las radiografías deben ser solicita- posible 10[A]. Existen evidencias de que
das con una indicación clínica apropia- diversas técnicas Interceptivas para la
da o con bases en el historial riesgo / corrección de mordidas cruzadas pos-
beneficio. teriores son eficaces 11[A], ya que la auto
Tabla 1 - Momento adecuado para el inicio de la utilización de los procedimientos

ortodóncicos preventivos e Interceptivos, basándose en las diversas etapas de
desarrollo de la oclusión. Se usó “S”(Si), “N”(No). “T” (Tal vez) como indicadores.
Procedimiento Decidua Mixta inicial Mixta final Permanente

Hábitos bucales deletéreos S S N N
Mantenimiento de espacio S S S N
Recuperación de espacio T S S N
Creación de espacio N T N N
Descruzamiento
de mordida anterior S S T N
Descruzamiento
de mordida posterior S S S N
Intercepción de ClaseII N N S T
Intercepción de Clase III S S N N
18
corrección es poco probable 11[A]. Las evi- Durante esta etapa la administración
dencias indican que, aun utilizando una del espacio debe ser limitado al mante-
técnica de expansión rápida del maxilar, nimiento o recuperación del perímetro
los efectos dentales son mayores que del arco en los casos de pérdida precoz
los esqueletales 12[A]. Los cambios es- de diente primario 23[B]; 24[C]; 25[B].
queletales decorrentes de la expansión
La intercepción de un hábito oral
maxilar tienden a ser menos significati-
está indicado cuando dicho hábito este
vos con la madurez, debido al aumento
de la rigidez de las suturas 13[C]. Sin em- asociado a un desarrollo dentofacial
bargo tal presuposición ha sido cuestio- desfavorable o se presenten efectos ad-
nada 14[C]. La intercepción de las displa- versos en la salud del niño1. Las eviden-
sias óseas de Clase III debe ser hecha en cias indican que algunas maloclusiones
etapas precoces de la maduración ósea asociadas a los malos hábitos bucales
de los niños 15,16[C]. A pesar que la eficacia pueden no tener autocorrección una
relativa (inmediata) sea razonable 17[C], la vez cesado el hábito26[A].  Parece haber
previsión de la eficacia absoluta (final) evidencias de que la duración del hábi-
es cuestionable 18[C]. La eficacia de la in- to está asociado a la reversibilidad de
tercepción de las displasias de Clase III la maloclusión27[A]. Identificar un hábito
generalmente está comprometida por bucal deletéreo durante los dos prime-
la necesidad de un acompañamiento ros años de vida del niño y establecer
longitudinal 19[A]. El uso de la disyunción medidas Interceptivas, parece ser una
palatina, seguido de la protrusión maxi-
conducta adecuada28[B]. La literatura
lar ha sido la técnica recomendada para
sugiere que el abandono de hábitos
la intercepción de las displasias de Clase
de succión no nutritivos antes de los
III en pacientes jóvenes 17[C]. Mordidas
cruzadas anteriores durante esta etapa 36 meses de edad como máximo trae
requieren un diagnóstico diferencial si beneficios para el desarrollo facial29[B].
están asociadas a una Clase III esque- Independientemente de la modalidad
letal o una pseudo Clase III 20[B]. Existe del tratamiento escogido, este debe ser
indicio en la literatura que una pseudo apropiado a la etapa de desarrollo del
Clase III pueda sufrir auto corrección en niño, su capacidad de comprensión y de
la transición de las dentición primaria colaboración1. Las formas de tratamien-
a mixta 20[B]. La anquilosis dental mani- to de los hábitos incluyen consejos a los
festada por la infraoclusión de algún padres y pacientes; técnicas de modi-
molar primario durante la etapa tardía ficación del comportamiento, terapia
de dentición decidua, no es un hallazgo miofuncional, terapia con aparatos o
muy raro y puede ser monitoreado en derivación a otros profesionales que in-
intervalos cortos de tiempo. Buena par- cluyen como: ortodoncistas, psicólogos,
te de estos dientes tendrá una exfolia- fonoaudiólogos u otorrinolaringólogos.
ción normal 21[C]. El pronóstico de dien-
tes anquilosados en la fase de dentición 2. Etapas de dentición mixta precoz.
primaria precoz es desfavorable 22[B]. El examen clínico asociado al examen ra-
19
diográfico panorámico, es esencial para El mantenimiento del “espacio E” es

los niños en esta fase. Otros tipos de ra- una de las mayores posibilidades inter-
diografías como la oclusal y/o periapical ceptivas de la ortodoncia. Se entiende
pueden ser tomadas o indicadas, de for- que el “espacio E” es el excedente de
ma complementarias. espacio producido por la diferencia de
El análisis del espacio, en esta etapa los diámetros mesiodistales de los se-
de desarrollo de la oclusión, puede ser gundos molares primarios y segundos
usado para evaluar el perímetro del arco premolares 43[C]. Actuar adecuadamente
y las discrepancias dentoalveolares. en la preservación de este espacio per-
mite una gama de posibilidades para el
En esta fase es adecuada la actua-
manejo de la discrepancias de espacio
ción Interceptiva para: 1) el incentivo del
leve y/o moderada en la corrección den-
abandono del hábito de succión digital
taria de las maloclusiones de Clase II y III.
todavía presente27[A]; 2) la preservación
Por lo tanto, antes de la exfoliación de
de las estructuras dentarias cuando el
los segundos molares primarios, es im-
bruxismo estuviera presente30[C]; 3) la
prescindible que el paciente sea someti-
mordida abierta anterior causada por
do a un examen para determinar la ne-
hábitos bucales31[C]; 4) la administración
cesidad de la preservación del “espacio
de los espacios25[B]; 5) los incisivos api-
E”. El monitoreo de la erupción dental y
ñados fuera del contorno del reborde
la implementación de medidas adecua-
alveolar o la erupción de los incisivos la-
das para evitar dientes ectópicos o im-
terales con exfoliación prematura de los
pactados es responsabilidad de aquellos
caninos primarios32[C],33[A],39[B]; 6) molares
profesionales que trabajan con el Segui-
e incisivos ectópicos 34[C]; 7) las mordidas
miento Ortodóncico Preventivo e Inter-
cruzadas anteriores y posteriores35[C]36[B];
ceptivo durante esta etapa de desarrollo
y 8) las displasias óseas de Clase III37[C].
de la oclusión. Las evidencias científicas
Los tratamientos deben sacar ventaja
actuales 40[C] sugieren que la intercep-
de los picos de crecimiento y de la pre-
ción de las maloclusiones de Clase II no
vención del crecimiento dental y esque-
debe ser iniciada antes de esta fase, a
letal adversos.
no ser en caso donde la sobremordida
3. Etapa de dentición mixta tar- excesiva exponga los niños a un riesgo
día. Esta es la fase considerada actual- aumentado de traumatismo dentario.
mente como la ideal para una acción
4. Etapa de dentición permanente.
interceptiva de manera eficiente para
Es la fase ideal para los tratamientos
variar las maloclusiones, especialmen-
ortodóncicos correctivos, cuando estén
te para: 1) la administración de las dis-
crepancias negativas de espacio23,25,39[B]; indicados. Se debe evaluar la posición o
2) el tratamiento de las maloclusiones el espacio para los terceros molares y la
Clase II40[C]. El posicionamiento ectópi- exodoncia puede ser indicada. Basán-
co de algunos grupos dentales, como dose en la edad ósea de algunos ado-
los caninos, premolares y los segun- lescentes, puede ser la época ideal para
dos molares permanentes deben ser una terapia más eficiente de las displa-
diagnosticados34,41[C],42[B]. sias esqueléticas de Clase II44,45[B].
20
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practice. London: Quintessence Publis- treatment approaches. Semin Orthod
hing; 2010: 477-523.  2003;9:87-92.
22
41. Bjerklin K, Bondemark L. Management 43. Gianelly AA. Treatment of crowding in

of ectopic maxillary canines: variations the mixed dentition. Am J Orthod Den-
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2008;78(5):852-859.  44. Ruf S, Pancherz H. Dentoskeletal effects
42. Shalish M, Chaushu S, Wasserstein A. and facial profile changes in young
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2009;79(4):796-799. riod for herbst therapy - early or late?
Semin Orthod 2003;9:47-56.
23
Adaptación del
comportamiento
del paciente
Capítulo
5
Denise Ascenção Klatchoian
odontopediátrico Júlio Carlos Noronha

Introducción utilizadas deben ser adaptadas individual-

El objetivo de esta directriz es orien- mente, con la finalidad de promover en
tar a los profesionales Odontopediatras, los niños una actitud positiva enseñándo-
que brindan cuidados de salud bucal para los a cooperar, estar relajados y confiados
pacientes infantiles, sean estos niños, en el consultorio odontológico.  Algunas
adolescentes o aquellos con necesidades de las técnicas de adaptación del compor-
especiales, el uso de técnicas no farmaco- tamiento pretenden establecer y mante-
lógicas (conductuales) con la finalidad de ner la comunicación, en cuanto que otras
realizar la adaptación del comportamien- pretenden eliminar el comportamiento
to del paciente. La orientación del com- inadecuado. La experiencia odontológica
portamiento exitoso permite al equipo de de cada niño debe ser considerada den-
salud ejecutar con seguridad y de forma tro de un contexto. Consecuentemente,
eficiente un tratamiento de calidad. el manejo del comportamiento es un arte
y una ciencia. No es simplemente una
Principios científicos fundamentales aplicación de técnicas, es más un método
de las áreas del conocimiento sobre el cre- continuo, que implica desarrollar y nutrir
cimiento y desarrollo neuro-motor y social la relación entre el paciente y el profesio-
de los niños constituyen la base científica nal, que finalmente irá a construir la con-
para aplicar la orientación del comporta- fianza y aliviar el miedo y la ansiedad.
miento.
En virtud de las diferencias de entre- Método
namiento, experiencia y la personalidad Estas directrices fueron desarrolla-
de cada clínico, el tipo de aproximación y das en base a las presentadas en el Manual
manejo del comportamiento de un niño de Referencia de la Academia Americana
puede variar de un profesional a otro. Con de Odontopediatria1 sobre la adaptación
una comunicación eficaz, el Odontopedia- del comportamiento del paciente odonto-
tra y su equipo pueden evaluar el miedo y pediátrico. Las búsquedas en el MEDLINE
la ansiedad, así como enseñar mecanismos fueron efectuadas usando palabras-cla-
apropiados para que el niño pueda lidiar ves tales como: “behavior management
con sus sentimientos. Las diversas técni- techniques and children and dentistry;
cas de orientación del comportamiento children and dental anxiety; children and
25
dentistry and fear, “dentist- patient re- posible para un niño percibir una idea de
lations”. Los estudios obtenidos fueron la cual no tenga ninguna estructura con-
evaluados y seleccionados de acuerdo ceptual y seria irreal esperar que, siempre,
con la calidad metodológica y jerárquica pueda entender las referencias del dentis-
de las evidencias científicas. Por tanto, ta. El profesional debe, consecuentemen-
las orientaciones de la presente directriz te, tener una comprensión básica del de-
son acompañadas del grado de recomen- sarrollo cognitivo del niño así como hacer
dación, estimado a partir del nivel de evi- uso de un vocabulario apropiado, envian-
dencia científica, conforme al Cuadro1, en do mensajes que sean compatibles con el
la Introducción de este Manual. nivel de desarrollo intelectual del niño.  El
intercambio de información hecho en
El Comportamiento dos vías da la oportunidad de manejar el
del Odontólogo comportamiento en una vía por medio de
El comportamiento de comunicación comandos. Este tipo de interacción es lla-
de los odontólogos es un factor primor- mado “pedidos y promesas”9. Cuando la
dial en la satisfacción del paciente2,3[A]. El acción es realizada para alcanzar un obje-
profesional de la salud puede estar des- tivo (por ejemplo, conclusión del proce-
atento al estilo de comunicación, pero dimiento odontológico), el odontólogo
pacientes y padres están siempre muy desempeña el papel de solicitante. Los pe-
atentos4[A]. Algunos comportamientos del didos provocan las promesas del paciente
dentista están correlacionados a la baja que, a su vez, establecen un compromiso
satisfacción de los padres, tales como: la para cooperar. El odontólogo puede ne-
prisa en las consultas, no dedicar tiempo cesitar moldear su pedido en un cierto nú-
al explicar los procedimientos, impedir la mero de formas, a fin de tornarlo eficaz.
presencia de los padres en el consulto- Por ejemplo, formular un comando previo
rio y demostrar impaciencia5[B]. Estudios con una voz asertiva, y con la expresión
de eficiencia de varios tipos de compor- facial y lenguaje corporal apropiado, es la
tamientos del odontólogo en el manejo base para la técnica de control de voz.
de pacientes no cooperadores son ambi- Las 3 bases esenciales de comunica-
guos. Los comportamiento del odontólo- ción no verbal con el paciente infantil son:
go como vocalización, dirección, empatía, • “Yo te veo como un individuo y aten-
persuasión, dar al paciente un sentimien- deré tus necesidades como tal”;
to de control y condicionamiento operan-
• “Yo estoy completamente preparado
te fueron relatados como eficaces para
y soy altamente calificado”; 
pacientes no-cooperadores6-8 [B].
• “Yo soy capaz de ayudarte y no haré
Comunicación nada para herirte innecesariamen-
Comunicarse con niños impone de- te”10.
safíos especiales para el odontólogo. El
nivel de desarrollo cognitivo del niño dic- Evaluación del Paciente
tará el nivel y la cantidad de intercambio Las reacciones del niño al tratamien-
de información que puede darse. Es im- to odontológico pueden ser influenciadas
26
Adaptación del comportamiento del paciente odontopediátrico
por diversos factores como: edad del niño Prolongar el Tratamiento

y su nivel cognitivo11-14[B] 15 [A] ; caracterís- Las enfermedades odontológicas ge-
ticas de temperamento16-19[A]; personali- neralmente no causan amenaza a la vida,
dad20-21[A]; ansiedad y miedo16,22,23[A]; rela- el tipo y el sincronismo del tratamiento
ción a lo desconocido22[A]; experiencias pueden ser pospuesto bajo determinadas
previas 23[A] y ansiedad materna23,24 [A]. circunstancias. Cuando el comportamien-
to del niño impide el cuidado de la salud
Barreras bucal de rutina, mediante el uso de técni-
Lamentablemente, varias barreras cas de comunicación para la adaptación
puede impedir el alcance de un resultado del comportamiento, el odontólogo debe
considerar la urgencia de las necesidades
exitoso. Atrasos en el desarrollo, incapa-
para elaborar un plan de tratamiento. La
cidad física o mental y una enfermedad enfermedad, el trauma, el dolor, o la in-
aguda o crónica son razones potenciales fección de avance rápido, generalmente
para la no colaboración. En niños saluda- dictan una atención rápida. Posponer par-
bles esas razones son frecuentemente te o todo el tratamiento, o utilizar inter-
más sutiles y difíciles de diagnosticar. Los venciones terapéuticas (por ejemplo, téc-
principales factores que contribuyen para nica restauradora atraumática (ART)25,26,
la falta de cooperación pueden incluir, barniz fluorado, antibióticos para el con-
miedos transmitidos por los padres, una trol de infección), hasta que el niño pueda
experiencia odontológica o médica pre- cooperar puede ser la conducta apropia-
da siempre que fuese basada en una eva-
cedente, preparación inadecuada para el
luación individualizada de los riesgos y los
primer encuentro en el ambiente odonto- beneficios de esa opcion1. El odontólogo
lógico o costumbres familiares disfuncio- debe explicar los riesgos y los beneficios
nales 11-13 [B].  del tratamiento claramente pospuestos o
alternativos y para tal, debe obtener del
Para aliviar esas barreras, el odontó-
padre o responsable el consentimiento in-
logo debe transformarse en un educador.
formado27.
Los métodos del odontólogo deben in-
Se debe considerar posponer o re-
cluir: evaluación del nivel de desarrollo del tardar el tratamiento en los casos en que
niño; sus capacidades físicas y motoras; el comportamiento del paciente se torne
su nivel de comprensión, para que el niño histérico o incontrolable. En estos casos,
consiga prestar atención y pueda recibir el el odontólogo debe parar el procedimien-
mensaje que se está queriendo transmitir to lo más pronto posible, discutir la si-
(esto es, establecer una buena comuni- tuación con el paciente y padres, a fin de
cación). Para que se preste una atención seleccionar otra técnica de aproximación
odontológica de calidad y con seguridad o posponer el tratamiento basado en las
se debe establecer y mantener una rela- necesidades odontológicas del paciente.
Si existe la decisión de posponer el tra-
ción tipo “profesor-alumno” con el fin de
tamiento, el profesional debe inmedia-
que se tenga un paciente entrenado1.
27
tamente terminar las etapas necesarias El odontólogo es conocedor de los cui-

para la conclusión del procedimiento de dados odontológicos (esto implica el sin-
manera segura. cronismo y las técnicas de tratamiento);
Se debe reevaluar el riesgo o acti- el padre compartirá con el profesional la
vidad de caries cuando las opciones de decisión de tratar o no tratar y debe ser
tratamiento estuvieren comprometidas consultado al respecto de las estrategias
debido al comportamiento del niño. Para del tratamiento y los potenciales riesgos.
una evaluación de riesgo de caries consul- Consecuentemente, el éxito del diagnósti-
tar el capítulo 7 de este manual con el fin co y las acciones terapéuticas se ve como
de obtener medios para clasificar el ries- una asociación entre el dentista, los pa-
go actual de la caries y la posibilidad de dres y el niño.
poder ser aplicada periódicamente para Para obtener el consentimiento in-
evaluar cambios en el status de riesgo del formado es fundamental explicar a los
paciente. Recomendamos un programa padres acerca de, los riesgos y los bene-
preventivo individualizado, que incluya ficios de la técnica a ser usada, y de todas
la instrucción apropiada de los padres y las técnicas alternativas profesionalmen-
una programación de consultas periódi- te reconocidas o basadas en evidencias28.
cas, después de la evaluación de riesgo de Se debe responder a todas las preguntas
caries del paciente y de las necesidades de acuerdo a la comprensión de los pa-
orales de salud. Los fluoruros tópicos (por dres. El abordaje lingüístico, en virtud de
ejemplo, flúor gel, barniz de flúor, apli- ser un elemento básico de comunicación,
cación profesional durante la profilaxis) no requiere ningún consentimiento espe-
pueden ser indicados27. La ART puede ser cífico. Todas las demás técnicas de orien-
útil como abordaje preventivo y terapéuti- tación del comportamiento requieren
co 25,26. consentimiento informado de acuerdo
con el Manual Clínico de la AAPD1 y con las
Consentimiento Informado leyes vigentes en el país. En caso de una
Además de las técnicas de adapta- reacción repentina al tratamiento odon-
ción de comportamiento utilizadas por el tológico, el profesional tiene la obligación
profesional, todas las decisiones de orien- de proteger al paciente y al equipo de
tación deben ser basadas en una evalua- asistentes de posibles daños. Después de
ción subjetiva que evalue los riesgos y la intervención inmediata, si las técnicas
beneficios del niño. La necesidad de trata- tuvieran que ser alteradas para continuar
miento, las consecuencias del tratamien- el tratamiento, el dentista debe tener un
to pospuesto y el potencial trauma físico consentimiento informado para métodos
y emocional deben ser considerados. Las alternativos, como medida de seguridad.
decisiones referentes al uso de técnicas
de adaptación del comportamiento, el Resumen
abordaje lingüístico o comunicativo, no 1. La orientación del comportamiento
pueden ser hechos únicamente por el CD. esta basada en principios científicos.
Debe por lo menos involucrar a uno de La ejecución apropiada de la orienta-
los padres y, si fuere necesario, al niño. ción del comportamiento requiere la
28
comprensión de estos principios. La dar la bienvenida correctamente a los

adaptación del comportamiento, en- pacientes y los padres en un ambien-
tretanto, es más que ciencia pura y re- te amigable para el niño, que facilite
quiere habilidades en comunicación, la adaptación del comportamiento y
empatía, entrenamiento y escuchar vuelva la visita odontológica con acti-
de manera atenta. Así que, la orien- tud positiva.
tación del comportamiento es una
forma de arte clínica y una habilidad
Recomendaciones  para la
construida dentro de fundamentos Adaptación del comportamiento
científicos. - Recursos Básicos
2. Los objetivos de la adaptación del Comunicación y abordaje lingüístico
comportamiento son: establecer una El abordaje lingüístico apropiado
comunicación, evaluar el miedo y la esta representado por los comandos usa-
ansiedad, efectuar la atención odon- dos universalmente en Odontopediatría,
tológica de calidad, construir una rela- tanto con el niño cooperador como con
ción de confianza entre el odontólogo el no cooperador. Además de establecer
y el niño y promover una actitud posi- una relación con el niño y permitir finalizar
tiva hacia la salud bucal. con éxito los procedimientos odontológi-
3. La urgencia de las necesidades odon- cos, estas técnicas pueden ayudar al niño
tológicas del niño debe ser conside- a desarrollar una actitud positiva hacia la
rada dentro del Plan de tratamien- salud bucal. El abordaje lingüístico com-
to. Puede ser apropiado posponer o prende un arsenal de técnicas que, combi-
modificar el tratamiento hasta que el nadas, realzan la evolución de un paciente
cuidado de rutina pueda ser realiza- cooperativo. Más que una colección de
do utilizando técnicas apropiadas de técnicas singulares, el abordaje lingüístico
adaptación de comportamiento. o comunicativo es un proceso subjetivo
4. Todas las decisiones respecto al uso continuo que se transforma en una ex-
de técnicas de adaptación de com- tensión de la personalidad del dentista.
portamiento deben ser basadas eva- Están asociadas a este proceso las técni-
luando el riesgo. Como parte del pro- cas específicas de “decir, mostrar, hacer”,
ceso para obtener el consentimiento control de voz, comunicación no verbal,
informado, las recomendaciones del refuerzo positivo y distracción 29-34 [A]. El
dentista al respecto del uso de las téc- profesional debe considerar el desarrollo
nicas (excepto el abordaje lingüístico cognitivo del paciente, así como la pre-
o comunicativo) deben ser sometidas sencia de algun déficit de comunicación
a la comprensión y aceptación de los (por ejemplo, problemas de audición), al
padres. Los padres participan en el escoger las técnicas específicas 1.
proceso de toma de decisión al res-
pecto del tratamiento de sus hijos. Decir-Mostrar-Hacer
5. El equipo de asistentes debe ser en- Descripción: “Decir-Mostrar-Hacer” es
trenado con cuidado para dar respal- una técnica de comportamiento usada por
do a los esfuerzos del dentista y para muchos profesionales de la odontopedia-
29
tria para moldear el comportamiento del • Ganar la atención y la cooperación del

niño. Es una técnica ampliamente acep- paciente; 
tada por niños, padres y profesionales • Prevenir el comportamiento negativo
de la odontopediatría1,29-32 [A]. La técnica o la negación del niño;
abarca explicaciones verbales de los pro- • Establecer reglas apropiadas en la re-
cedimientos en frases apropiadas al nivel lación “adulto-niño”.
del desarrollo del paciente (decir); demos- Indicaciones: Puede ser usado con todos
traciones para el paciente de los aspectos los pacientes. Contraindicaciones: Pacien-
visuales, auditivos, olfativos y táctiles del tes con problemas auditivos.
procedimiento a realizar (mostrar); y en- Comunicación no verbal.
tonces, sin desviarse de la explicación y de Descripción: La comunicación no verbal
la demostración, llegar a la conclusión del se establece a través de la postura, expre-
procedimiento (hacer). El “decir, mostrar, sión facial y el lenguaje corporal del profe-
hacer” es una técnica usada junto con las sional. Esta puede funcionar como un re-
fuerzo para obtener un comportamiento
habilidades de comunicación verbales y
apropiado del niño.
no verbales y refuerzo positivo.
Objetivos: Los objetivos de una comunica-
Objetivos: los objetivos de “Decir, Mos-
ción no verbal son:
trar, Hacer” son:
• Aumentar la eficacia de otras técnicas
• Enseñar los aspectos importantes de de abordaje comunicativa;
la visita odontológica y familiarizar el
• Ganar o mantener la atención y la coo-
paciente con los elementos del con-
peración del paciente. Indicaciones:
sultorio;
Puede ser usado en todos los pacien-
• Moldear la respuesta del paciente a tes.
los procedimientos a través de la des-
Refuerzo Positivo
ensibilización con expectativas bien
Descripción: En el proceso de establecer
definidas.
un comportamiento deseable del paciente
Indicaciones: Puede ser usado en todos es esencial ofrecer el feedback apropiado.
los pacientes. Contradicciones: ninguna El refuerzo positivo es una técnica eficaz
Control de la voz para recompensar comportamientos de-
seados y fortalecer el retorno de esos
Descripción : El control de la voz es una al- comportamientos. Tenemos reforzadores
teración controlada del volumen, del tono sociales como la modulación positiva de
o del ritmo de la voz para influenciar y di- la voz, la expresión facial, el elogio verbal
rigir el comportamiento del paciente. Los y demostraciones físicas apropiadas de
padres no familiarizados con esta técnica afecto por todos los miembros del equipo
pueden beneficiarse de una explicación odontológico. Pueden ser usados reforza-
antes de su uso con el fin de impedir un dores no sociales, como recuerditos y ju-
mal entendido. guetes .
Objetivos: Los objetivos del control de la Objetivo: Reforzar el comportamiento de-
voz son:  seado.
30
Indicaciones: Puede ser usado en todos al comportamiento del niño está fuera de
los pacientes. Contraindicaciones: ningu- la realidad, en cuanto que las expectativas
na. en relación al dentista que guía su com-
Distracción portamiento son muy grandes37. Sabemos
Descripción: Distracción es la técnica de que es importante establecer una buena
desviar la atención del paciente de lo que comunicación entre el dentista, el pacien-
pueda ser percibido como un procedi- te y la madre. Esto requiere que el dentis-
miento desagradable. Dar al paciente una ta concentre su atención tanto en el niño
pausa corta durante un procedimiento es- como en su madre, pero principalmente
tresante puede ser un uso eficaz de la dis- en el Niño. Por tanto, la presencia o la
tracción antes de considerar la aplicación ausencia materna puede variar de muy
de técnicas más avanzadas de orientación beneficioso a muy prejudicial. Cada profe-
de comportamiento. sional tiene la responsabilidad de adecuar
la comunicación y utilizar los métodos que
Objetivos: Los objetivos de la distracción
optimicen el tratamiento ajustándolo a
son:
sus propias habilidades, a la capacidad del
• Disminuir la percepción de los estímu- niño en particular y a los deseos de los pa-
los desagradables; dres (madre) específicamente envueltos. 
• Evitar el comportamiento negativo o Objetivos: Los objetivos de presencia/au-
negación. sencia materna son: 
Indicaciones: Puede ser usado en todos • Ganar la atención del paciente y mejo-
los pacientes. Contraindicaciones: ningu- rar la colaboración; 
na. • Evitar el comportamiento negativo o
Presencia/Ausencia Materna de excusa. 
Descripción: La presencia o la ausencia • Establecer papeles apropiados en la
materna puede, a veces, ser usada para relación dentista-niño; 
ganar la cooperación durante el trata- • Realzar una comunicación eficaz en-
miento 35[A]. Existe una gran diversidad de tre el dentista, el niño y los padres; 
opiniones de profesionales respecto a la • Minimizar la ansiedad y conseguir una
presencia o ausencia materna durante el experiencia dental positiva.
tratamiento odontopediátrico.
Indicaciones: Puede ser usado en todos
La manera de criar los hijos cambio mu-
los pacientes. Contraindicaciones: Padres
cho en las últimas décadas36. Los profesio-
que no tienen deseo o capacidad de dar
nales enfrentan desafíos con un número
creciente de niños que muchas veces son apoyo afectivo (cuando sea necesario).
mal orientados en el establecimiento de li-
mites por los padres y carecen de la auto-
Técnicas avanzadas de
disciplina necesaria para enfrentar la ex- adaptación del comportamiento
periencia odontológica. Frecuentemente La mayoría de los niños pueden ser
las expectativas de los padres en relación controlados de forma eficaz con el uso
31
de las técnicas básicas de adaptación del tiene el potencial de producir serias con-
comportamiento. Estas forman la base secuencias, tales como daño físico o psi-
fundamental para todas las técnicas de cológico, pérdida de la dignidad, violación
manejo realizadas por el dentista. Entre- de los derechos de un paciente y hasta la
tanto, algunos niños se presentan ocasio- muerte. Debido a los posibles riesgos y
nalmente con problemas de comporta- consecuencias asociados, el dentista es in-
miento que requieren el uso de técnicas centivado a evaluar completamente cada
más avanzadas. Las técnicas avanzadas paciente envuelto en su uso y juzgar cada
de adaptación del comportamiento son alternativa posible41.
generalmente usadas y enseñadas en pro- La estabilización parcial o completa
gramas de entrenamiento avanzado en del paciente es a veces, necesaria para
Odontopediatria e incluyen estabilidad proteger el paciente, el odontólogo, el
protectora (inmovilización), sedación y equipo o el responsable, en relación a po-
anestesia general1. Son extensiones de sibles heridas durante los procedimientos
la adaptación del comportamiento con la de cuidados odontológicos. La conten-
intención de facilitar los objetivos de co- ción protectora puede ser ejecutada por
municación, cooperación y realización de el odontólogo, por el equipo de asistentes
un tratamiento de calidad en un paciente por el responsable con o sin el dispositivo
difícil. El diagnóstico apropiado del com- restrictivo. El dentista debe siempre usar
portamiento y la ejecución segura y eficaz la estabilización menos restrictiva posible,
de esas técnicas demandan conocimiento pero que sea segura, eficaz y protectora.
y experiencia que generalmente van más El uso de un soporte de boca en un niño
allá de los estudios de graduación . cooperador no es considerado conten-
Estabilización protectora ción protectora.
Contención La decisión para usar la estabiliza-
ción protectora debe llevar en considera-
Descripción: El uso de cualquier tipo de
ción:
contención protectora en el tratamiento
• Modalidades alternativas de orienta-
de niños, adolescentes o de personas con
ción del comportamiento;
necesidades especiales es un tópico que
preocupa tanto a los profesionales de la • Necesidades odontológicas del pacien-
salud cuanto al público38-40 [B]. La definición te; 
de estabilización protectora es la de limi- • El efecto en la calidad del tratamiento
tación de la libertad de movimientos del odontológico;
paciente, con o sin su permiso, con el fin • El desarrollo emocional del paciente;
de disminuir el riesgo de accidentes o he- • El examen del paciente.
ridas y permitir la conclusión segura del La estabilización protectora, con o
tratamiento. sin un dispositivo restrictivo, ejecutado
La limitación puede involucrar otra por el equipo odontológico requiere con-
persona, un dispositivo de inmovilización sentimiento informado de los padres. Es
del paciente o una combinación de am- importante obtener el consentimiento
bos. El uso de la contención protectora informado y documentado en la histo-
32
ria clinica del paciente antes del uso de • Facilitar los logros de un tratamiento
la estabilización protectora. Debido a la odontológico de calidad.
naturaleza adversa de la técnica, el con- Indicaciones: La contención del paciente
sentimiento informado también debe ser está indicada cuando: 
obtenido de uno de los padres antes de
• Los pacientes requieren un diagnósti-
realizar la estabilización protectora du-
co inmediato y/o tratamiento limitado
rante los procedimientos odontológicos.
y no pueden cooperar debido a la fal-
Además de eso debemos dar, siempre y
ta de madurez ;
cuando sea apropiada, una explicación
al paciente respecto a la necesidad de la • Los pacientes requieren un diagnósti-
restricción, dando oportunidad para que co inmediato y/o tratamiento limitado
este responda 41 . y no pueden cooperar debido a inca-
pacidad mental o física; 
En caso de una reacción repentina
al tratamiento, el profesional quedará • La seguridad del paciente, del equipo
encargado de proteger el paciente y el de asistentes, del dentista, o de los
equipo de cualquier daño. Después de la padres estaría en riesgo sin el uso de
intervención inmediata para garantizar la la estabilización protectora; 
seguridad, si las técnicas tuviesen que ser • Los pacientes sedados requieren es-
alteradas para continuar el tratamiento, el tabilización limitada para reducir los
odontólogo debe tener el consentimiento movimientos intempestivos.
informado para los métodos alternativos. Contraindicaciones: La estabilización del
La historia clínica del paciente debe paciente esta contraindicada en: 
incluir:  • Pacientes cooperadores no sedados; 
• Consentimiento informado para la • Pacientes que no pueden ser inmovi-
contención;  lizados con seguridad debido a condi-
• Indicación para la contención;  ciones médicas asociadas; 
• Tipo de estabilización;  • Pacientes que tuvieron experiencias
• La duración de la aplicación de la con- traumáticas previas, sean físicas o psi-
tención;  cológicas, con la estabilización protec-
• Frecuencia de ajustes de evaluación tora (a menos que ninguna alternativa
de seguridad de la contención ;  este disponible); 
• Evaluación del comportamiento du- • Pacientes no sedados y con trata-
rante la contención . miento que no sea de emergencia,
que requieran consultas largas.
Objetivos: Los objetivos de la contención
del paciente son:  Precauciones: deben ser tomadas las si-
• Reducir o eliminar el movimiento in- guientes precauciones en el examen del
tempestivo;  paciente antes de la estabilización: 
• Proteger el paciente, el equipo de • La tensión y la duración de la estabi-
asistentes, el dentista, o los padres, lización deben ser monitoreadas y re-
de cualquier lesión; validadas en intervalos regulares;
33
• La contención alrededor de las extre- 3. Reichard A, Turnbull HR, Turnbull AP. Pers-
midades o del tórax no debe restringir pectives of dentists, families, and case
activamente la circulación o la respira- managers on dental care for individuals
ción;  with development disabilities in Kansas.
Ment Retard 2001;39:268-285. 
• Se debe terminar la contención lo más
4. Beckman HB, Markakis KM, Suchman
pronto posible en un paciente que AL, Frankel RM. The doctor-patient rela-
este bajo estrés o severamente histé- tionship and malpractice. Lessons from
rico para impedir un posible trauma plaintiff depositions. Arch Inter Med
físico o psicológico. 1944;154:1365-1370. 
Inhalación con Óxido Nitroso/ 5. Reichard A, Turnbull HR, Turnbull AP. Pers-
pectives of dentists, families, and case
Oxígeno managers on dental care for individuals
Sedación y Anestesia General with development disabilities in Kansas.
Las modalidades de técnicas avan- Ment Retard 2001;39:268-285. 
zadas de adaptación del comportamien- 6. Weinstein P, Getz T, Raetener P. Domoto
to arriba mencionadas podrán ser usadas P. the effect of dentists’ behavior on fear-
con seguridad y eficacia en pacientes in- related behaviors in children. J Am Dent
Assoc 1982;104:32-38. 
capaces de recibir el cuidado odontológi-
co por razones de edad o de la condición 7. ten Berge M, Veerkamp J, Hoogstraten
J. Dentists’ behavior in response to child
mental, física o médica. Las informaciones
dental fear. J Dent Child 1999;66:36-40. 
adicionales pueden ser encontradas en el
8. Sarnat H, Arad P, Hanauer D, Shohami E.
presente manual, capítulo 26, o en el Ma-
Communication strategies used during
nual de Referencia de la Academia Ameri-
pediatric dental treatment: A pilot study.
cana de Odontopediatría1.  Pediatr Dent 2001;23:337-342. 
Los dentistas que deseen conocer 9. Pinkham JR. The roles of requests and
el uso de esas técnicas avanzadas deben promises in child patient management. J
buscar un entrenamiento adicional en Dent Child 1993;60:169-174. 
un programa de residencia y/o un curso 10. Chambers DW. Behavior management
extensivo de educación continuada que techniques for pediatric dentists: An em-
contenga un entrenamiento didáctico y barrassment of riches. J Dent Child 1977;
experimental. 44:30-34. 
11. Baier K, Milgrom P, Russell S, Mancl L,
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model of nonverbal exchange in physi- 1973;81:343-352. 
cian-patient expectations for patient in- 13. Brill WA. The effect of restorative
volvement. J Nonverb Behav 1995; 19:207- treatment on children’s behavior at the
222.  first recall visit in a private pediatric dental
34
practice. J Clin Pediatr Dent 2002;26:389- ty and child behavior. J Dent Child 1969;
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36
Riesgo y actividad de
caries - Consultas de
mantenimiento
Capítulo
6
Julio Carlos Noronha
preventivo María de Lourdes de Andrade Massara

Paulo Cesar Barbosa Redua
Objetivo vo” de la primera edición de este Manual,

La Asociación Brasileña de Odonto- publicada en 2010 por la abo-odontope-
logía (abo-odontopediatría) tiene como diatría. La revisión fue hecha a partir de la
objetivo ofrecer, en esta directriz, recur- revisión en la literatura odontopediátrica,
sos para ayudar a los profesionales de la la búsqueda en la base de datos Medline
especialidad a tomar decisiones clínicas y Cochrane Collaboration, utilizando las
con respecto al cuidado preventivo de la palabras claves “Caries Risk, Caries Acti-
salud oral de los bebés, niños y adolescen- vity y Recall Intervals”, en conjunto con
tes, de esta forma son presentadas las evi- las Guías publicadas por la American Aca-
dencias científicas actuales que apoyan el demy of Pediatric Dentistry (AAPD)1,2,
uso de la evaluación de riesgo y actividad National Institute of Clinical Excelence
de caries, para la planificación de estrate- (NICE)3[A] y por Scottish Intercollegiate
gias preventivas y restaurativas y para la Guidelines Network4.
planificación de las consultas periódicas Las orientaciones de la presente di-
de mantenimiento preventivo (CPMP). rectriz están acompañadas del grado de
Porque cada niño es único, estas re- recomendación estimado, a partir del ni-
comendaciones son elaboradas para el vel de evidencia científica, de acuerdo al
cuidado de aquellos que no tienen ningu- Cuadro 1, en la introducción de este Ma-
na condición médica alterada y con desa- nual.
rrollo normal. Estas recomendaciones ne- Bases Conceptuales
cesitan ser modificadas para los niños con Un gran cambio producido por la
necesidades especiales o para aquellos promoción de salud odontológica fue la
donde la enfermedad o el trauma mani- sustitución del tratamiento dental tradi-
fiesten variaciones al parámetro normal. cional, en la que todos los sujetos recibían
la misma atención preventiva, por un
Método diagnóstico dental basado en el riesgo in-
Estas recomendaciones representan dividual y la actividad de caries.
una actualización de los capítulos “Riesgo El riesgo de caries ha sido siempre un
y Actividad de Caries” y “Periodicidad de asunto complejo de abordar en la odon-
las Consultas de Mantenimiento Preventi- tología, en función del hecho que la lite-
37
ratura está repleta de términos con defi- tablecer el riesgo y la actividad de caries ,
niciones inciertas. Los conceptos clásicos es un instrumento esencial en el cuidado
de riesgo y factores relacionados derivan clínico contemporáneo de bebes, niños y
de términos epidemiológicos ortodoxos, adolescentes.
que deberían ser revisados y utilizados
de forma más adecuada6. Probablemente Riesgo de Caries-Historia
este hecho ha contribuído a que, frecuen- Es posible identificar una cronología
temente, sean observadas confusiones en en la construcción del concepto de riesgo
el concepto de los términos “riesgo” y acen el ámbito de la odontopediatría brasi-
tividad”. leña. En 1995 una recopilación de artículos
Riesgo es la posibilidad que un even- sobre el tema fue publicada en el Journal
to suceda dentro de un período de tiempo of Dental Education9. Brown, autor que re-
luego de la exposición a un factor deter- sumió la parte filosófica de ese simposio,
minado7. Considerando como un evento mencionó: “Riesgo es la posibilidad de que
el desarrollo de Caries Dental; el término un evento ocurra”. Determinar el riesgo es
“Riesgo” describiría hasta qué punto una la evaluación cualitativa o cuantitativa de la
persona, en una determinada época, tie- posibilidad de que ocurran efectos adver-
ne la posibilidad de desarrollar la enfer- sos que puedan resultar de la exposición
medad8. a situaciones específicas, peligrosas para
Así que, la evaluación de riesgo de la salud o de la ausencia de influencias be-
caries es la posibilidad de la incidencia de neficiosas. El término evaluación de riesgo
la enfermedad dentro de un cierto perío- de caries es frecuentemente usado cuando
do de tiempo (ejemplo: número de nue- está implicada una evaluación cualitativa.
vas lesiones incipientes o cavitadas)4. Esta En tales casos, el término más claro sería
evaluación es muy útil cuando se visualiza evaluación de la actividad de caries. Y con-
la población y no el individuo como uni- cluyó: “el término de evaluación de riesgo
dad de análisis6. de caries ha incluído la evaluación cualitati-
va de la actividad de caries bien como pro-
Por otro lado, la actividad de caries
yecciones cuantitativas de riesgo, de mayor
puede ser conceptualizada como el grado rigor científico. Distinguir esos dos concep-
de progreso con la velocidad de la enfer- tos es importante en la aplicación de la en-
medad. Por lo tanto, el paciente con acti- señanza y de la práctica contemporánea
vidad de caries ya está con la enfermedad relacionados con la etiología, diagnóstico,
manifestada6, o sea, en ese paciente el pronóstico, prevención y tratamiento de la
riesgo ya se expresó, no siendo necesario caries. Yo sugiero que el término evaluación
más evaluarlo en ese momento. de riesgo de caries deba referirse a los mé-
La abo-odontopediatría enfatiza la todos cuantitativos basados en la prospec-
importancia de la intervención profesio- ción, como los métodos cualitativos siendo
nal de salud oral, lo más temprano po- denominados establecimiento de activi-
sible, lo que significa que todo infante a dad de caries”9.
los 6 meses de edad, ya debe haber sido En 1996 durante el XXVII Encuentro
evaluado en relación a su salud oral. El es- de Profesores de Ortodoncia y Odonto-
38
Riesgo y actividad de caries. Consultas de mantenimiento preventivo
pediatría, en el seminario sobre “Paráme- En el nivel colectivo, se destaca,

tros para evaluación de riesgo de caries” como situación de riesgo, niños y adoles-
se discutió el tema. Se concluyó que la centes de menor nivel socioeconómico,
utilización de riesgo de caries -situación con énfasis en la menor escolaridad ma-
en que el paciente presenta posibilidad terna y paterna12[B]. Y menor acceso a ser-
de adquirir la enfermedad- debería ser vicio de salud oral13[A].
restringida a los pacientes libres de en- Riesgo Individual
fermedad, debido a que en los pacientes La dificultad en predecir la caries
con lesiones cariosas, el término más ade- dental no es inesperada. Estudios sugie-
cuado sería actividad de caries. En el año ren que la evaluación de riesgo debe ser
siguiente durante el I Encuentro Nacional realizada por el medio de análisis de los
de Odontología para Bebés, surgió la pro- factores envueltos en la enfermedad14,15
puesta de simplificación de los llamados y que el éxito del modelo de evaluación
grados de riesgo o gradaciones de riesgo. está relacionado con la inclusión de uno
o más factores tales como social, compor-
Lo que antes se consideraba riesgo bajo
tamiento microbiológico, ambiental y clí-
paso a ser denominado riesgo no identifi-
nico16,17,18. Esos factores de riesgo pueden
cado y lo que se consideraba medio y alto
variar entre culturas y etnias16-21. Y pueden
riesgo, paso a ser llamado riesgo identifi- ser útiles en el control de la enfermedad,
cado10. en la recomendación de la necesidad de
Evaluación del riesgo poblacional y del procedimiento de diagnóstico adicional,
riesgo individual (Diagnóstico) en la identificación de pacientes que re-
El juicio del riesgo de caries es funda- quieran medidas de control de caries, en
mental en el proceso de decisión para la la evaluación del impacto de las medidas
prevención y tratamiento de la enferme- de control, en las decisiones relacionadas
dad de la caries. Diferentes parámetros al plan de tratamiento y en la determina-
e indicadores fueron propuestos para la ción de los intervalos de las consultas de
evaluación de la enfermedad. mantenimiento preventivo. Entre tanto,
Riesgo Poblacional la etiología multifactorial de la caries hace
posible que, aun modelos más sofistica-
En el ámbito colectivo, la identifica-
dos que se valgan de factores de riesgo
ción del riesgo de caries, los determinan-
conocidos y de indicadores de riesgo, no
tes de salud y de la distribución de la en-
sean capaces de predecir de forma precisa
fermedad en la población, constituyen las
el desarrollo de caries22. El juicio clínico del
bases fundamentales para escoger una
cirujano dentista y su habilidad de combi-
estrategia preventiva para una población,
nar factores de riesgo (historia social, mé-
eso es, la evaluación de los factores de
dica y odontológica), con base en conoci-
riesgo a que una población está expuesta
miento del paciente, en las informaciones
orienta la toma de decisiones de enverga-
clínicas y sociodemográficas son tan bue-
dura poblacional, con el objetivo de redu-
nas, o aún mejores que cualquier método
cir el peso de la enfermedad en la socie-
de predecir riesgo de caries3.
dad como un todo11.
39
A nivel individual se destaca, como La asociación del método visual con

situación de riesgo, la experiencia anterior el método radiográfico ayuda en la detec-
y/o actual de caries dental12[B],23-26[B], por ser ción de las lesiones no diagnosticadas por
un factor de riesgo para el surgimiento de el examen visual, asi como la evaluación
nuevas lesiones cariosas; niños con limita- de su profundidad. Por tanto, que el mé-
ciones físicas o intelectuales26[B]; dieta ca- todo indicado para ser usado de manera
riogénica e higiene oral deficiente12[B]. rutinaria en la evaluación clínica de las le-
siones de caries es la asociación entre la
Actividad de Caries inspección visual y el examen radiográfi-
Más que preocuparse por predecir co6.
la incidencia de la enfermedad, los ciruja- Es importante resaltar que la evalua-
nos dentistas clínicos deben dar la debida ción de riesgo/actividad de caries no es un
atención al control de lesiones cariosas proceso estático y puede cambiar entre
que sus pacientes presentan en el mo- visitas del paciente a la consulta. Por lo
mento del examen22. Así que, un aspecto tanto, debe ser realizada para todos los
de fundamental importancia en el diag- pacientes y re-evaluada periodicamen-
nóstico de caries y en la consecuente de- te30-32, por medio de consultas de mante-
cisión de tratamiento es la evaluación de nimiento preventivo.
actividad de caries27. La continuidad del cuidado esta ba-
El parámetro más importante para sada en las necesidades individuales eva-
estimar la actividad de caries es evaluar luadas en el paciente. A pesar de que las
la apariencia clínica de la lesión, esto es, investigaciones basadas en evidencia di-
las señales visibles de la enfermedad. cen que los beneficios de una interven-
Además, otros factores del paciente, tales ción dental en el bebé es limitada, existe
como flujo salivar, consumo de azúcar, e suficiente evidencia mostrando que deter-
higiene bucal, también deben ser analiza- minados grupos de niños están con mayor
dos. De ese modo, la actividad puede ser riesgo para el desarrollo precoz de caries
estimada a partir del examen clínico y de dental, por eso serían beneficiadas con el
la evaluación de los factores asociados a cuidado de salud oral en la infancia. La ca-
la patología28. ries precoz de la infancia (CPI) puede ser
A pesar de las dificultades de diag- una enfermedad onerosa y devastadora,
nóstico, la distinción entre lesiones acti- con impacto perjudicial permanente en la
vas e inactivas es muy importante para el dentición y en la salud sistémica. Las ca-
clínico, ya que, si una lesión no está activa, racterísticas de esta enfermedad y la dis-
ningún tratamiento es necesario para im- ponibilidad de métodos preventivos dan
pedir su progreso. Si una lesión es conside- apoyo a la Orientación Preventiva como
rada activa, medidas deben ser instituídas una estrategia importante en el abordaje
para influenciar en la actividad metabólica de este significativo problema odontope-
y posiblemente en el equilibrio ecológico diátrico. Los beneficios principales de la
del biofilm a favor del control en vez de la intervención precoz, además de la eva-
desmineralización adicional de la lesión. luación de la presencia de riesgo y/o acti-
vidad, incluyen el análisis de la exposición
40
al flúor y de las prácticas de alimentación, las CPMP debe ser determinado de

bien como la consejería en relación a la hi- forma específica para cada paciente y
giene oral. La visita odontológica precoz debe ser ajustado para suplir las nece-
debe ser vista como la base sobre la cual sidades en base al análisis de su riesgo
se planifica construir una vida de instruc- y de su actividad de la enfermedad.
ciones preventivas y de cuidado con la sa- 2. La decisión al establecer el intervalo
lud oral. Los clínicos deben considerar las debe integrar las evidencias científi-
necesidades individuales y los indicadores cas con el criterio clínico y el conoci-
de riesgo o actividad de cada bebé, niño miento del Cirujano-Dentista (CD) y
y adolescente para determinar el interva- debe ser discutido con el paciente.
lo apropiado y la frecuencia de las visitas
3. Durante la revisión de la salud oral el
odontológicas.
CD debe asegurarse que el historial
completo fue recopilado, los exáme-
Consultas Para Mantenimiento nes fueron realizados y la consejería
Preventivo (CPMP) sobre prevención fueron ofrecidos.
Las consultas para la manutención Esto permitirá al profesional y al bi-
preventiva (CPMP) tienen como objetivo nomio paciente-responsable discutir,
mantener la salud del paciente. Deben, cuando sea indicado:
por lo tanto, evitar el surgimiento de • los efectos de la higiene, la dieta,
enfermedades de caries y de otras alte- el uso del flúor, el tabaco y el alco-
raciones dentales no cariosas, de las en- hol sobre la salud oral.
fermedades gingivales y periodontales,
• los factores de riesgo que pueden
interceptar lo más temprano posible, las
influenciar la salud oral del pacien-
alteraciones en la oclusión, en la mucosa y
te y sus implicaciones en la deci-
en los tejidos óseos así como en las articu-
sión del intervalo apropiado.
laciones temporomandibulares.
• los resultados de los episodios
Estudios aleatorios controlados
previos de cuidado y lo adecuado
muestran evidencias insuficientes para
de los intervalos previamente re-
establecer cualquier conclusión al respec-
comendado.
to de los potenciales beneficios o efectos
dañinos en alterar el intervalo entre las • la habilidad o el deseo del binomio
consultas de mantenimiento preventivo. paciente-responsable en visitar el
Existe evidencia insuficiente para apoyar CD en el intervalo recomendado.
o rechazar la práctica de estimular las vi- • los costos financieros que serán
sitas periódicas semestrales33. Ante esta cubiertos por el paciente-respon-
constatación, la abo-odontopediatría si- sable para realizar la CPMP y cual-
gue lo propuesto por el NICE (National quier tratamiento subsecuente.
Institute for Clinical Excellence)3[A], para 4. El intervalo anterior a la próxima CPMP
enumerar las recomendaciones abajo re- debe ser escogido al final de la consul-
lacionadas a CPMP. ta de revisión o en el término de una
1. Los intervalos recomendados entre jornada de tratamiento específico.
41
5. Los intervalos de la CPMP deben se- Procedimientos a ser realizados

guir las siguientes recomendaciones: en la CPMPs, por edad, según
• el menor tiempo para todos los pa- propuesto por la AAPD1
cientes debe ser de 3 meses ( por
ejemplo para los pacientes que Del nacimiento a los 12 meses:
tienen necesidad de aumentar la 1. Proceder al examen clínico oral con
adaptación del comportamiento o las pruebas diagnósticas apropiadas
en los casos que el núcleo familiar para evaluar el crecimiento de las
no siguen la orientaciones ofreci- estructuras orales, el desarrollo, en-
das por el profesional de manera fermedades y/o heridas; y ofrecer el
satisfactoria); diagnóstico a los responsables.
• el tiempo más largo para un pacien- 2. Ofrecer consejería sobre higiene oral
te que tenga más de 18 años debe a los padres, o responsables, incluyen-
do las implicaciones de salud oral de
ser 24 meses (en los casos de los
todos ellos para la salud del bebé.
pacientes sin enfermedad y con
buenos hábitos ya incorporados.) 3. Remover las manchas o depósitos en
las superficies dentales según sea in-
6. Por razones prácticas, el paciente dicado.
pueden ser citado en intervalo de
4. Evaluar el status del uso del flúor por
3,6,9 o 12 meses si el menor de 12
el niño (incluyendo el tipo de fórmu-
años, o 3, 6, 9 ,12,15,21 o 24 meses si la infantil usada , y de exposición a la
es mayor 18 años. crema dental con fluoruro) y orientar
7. El CD debe discutir el intervalo reco- sobre el uso del flúor.
mendado con el paciente-responsa- 5. Evaluar el estado de las prácticas de
ble y anotar el acuerdo o desacuerdo alimentación adecuada, incluyendo el
en un sistema de almacenamiento de uso del biberón y seno materno, ofre-
datos. ciendo consejería dietética relaciona-
8. El intervalo debe ser revisado en la da a la salud oral.
próxima CPMP y recibir ajustes a par- 6. Ofrecer consejería adecuada a edad
tir de las respuestas que el paciente en relación a la prevención de heridas
ofrece a los cuidados orales y por los causadas por trauma orofacial.
resultados de salud obtenidos. Estos 7. Ofrecer consejería para hábitos no nu-
hallazgos juntamente con la evalua- tritivos (por ejemplo succión digital y
ción de la salud oral actual deben ser el uso de chupetes).
usados para ajustar el próximo inter- 8. Ofrecer el tratamiento requerido y/o
valo. referir a otro profesional para que sea
Los pacientes deben ser informados tratado apropiadamente para cual-
de su intervalo el cual podrá variar quier enfermedad oral.
con el tiempo. 9. Ofrecer orientación preventiva a los
padres-responsables.
42
10. Consultar al médico del niño en caso por algunas patología de crecimiento
sea necesario. y desarrollo, según las necesidades in-
11. Basado en el examen clínico y el histo- dividuales del paciente.
rial médico y odontológico del pacien- 4. Aplicar sellantes de fosas y fisuras en
te, evaluar el riesgo del paciente para los dientes primarios y permanentes
enfermedades orales. según indicado considerando las ne-
12. Determinar el intervalo para las eva- cesidades individuales del paciente.
luaciones periódicas. 5. Ofrecer consejería y servicio (protec-
tores bucales de deportes) según la
12 a 24 meses necesidad para la prevención de trau-
1. Repetir los procedimientos del naci- ma orofacial.
miento a los 12 meses, cada 6 meses 6. Ofrecer diagnóstico o tratamiento y/o
o como estuviere indicado según el referir a otro profesional para trata-
riesgo o actividad de enfermedad in- miento de la maloclusión, según las
dividual del paciente. necesidades individuales del paciente.
2. Evaluar las prácticas adecuadas de ali- 7. Ofrecer el tratamiento requerido y/o
mentación, incluyendo el biberón, el referir a otro profesional para trata-
seno materno, y los vasos especiales miento adecuado de cualquier enfer-
para entrenamiento y realizar conse- medad oral, hábitos o traumas.
jería según indicado. 8. Evaluar el desarrollo de habla o len-
guaje y referir a otro profesional se-
3. Revisar el uso de flúor del paciente,
gún sea necesario.
incluyendo algunas fuentes de consu-
mo sistémico de este ion que puedan 6 a 12 años
impactar al paciente y a su vez hacer 1. Repetir los procedimientos indicados
la consejería a los padres. para los pacientes de 2 a 6 años cada 6
4. Ofrecer tratamiento tópico de flúor meses o según indicado por el riesgo
de acuerdo a las necesidades especí- o actividad de enfermedad del pacien-
ficas de cada paciente. te.
2. Ofrecer consejería relacionada al abu-
2 a 6 años so de sustancias (por ejemplo fumar,
1. Repetir los procedimientos indicados uso de bebidas alcohólicas).
en las etapas de 12 a 24 meses cada 6 3. Ofrecer consejería en cuanto a la per-
meses o según indicado por el riesgo
foración intraoral y perioral.
o actividad de enfermedad del pacien-
te. De 12 años en adelante
2. Ofrecer instrucciones sobre higiene 1. Repetir los procedimientos indicados
oral apropiada a la edad. para los pacientes de 6 a 12 años cada
6 meses o según lo indicado por el
3. Solicitar una evaluación radiográfica
riesgo o actividad de enfermedad del
de diagnóstico de la enfermedad y/o
paciente.
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45
Utilización de recursos de
imágenes para diagnóstico
en Odontopediatría
Capítulo
7
Rita de Cássia Loiola Cordeiro
Fabio Cesar Braga de Abreu-e-Lima
Introducción ilustrados en cuanto a los riesgos rela-

El examen radiográfico es la herra- cionados a la exposición a la radiación
mienta más utilizada como auxiliar en el ionizante y los beneficios de las diferen-
diagnóstico, preservación y seguimien- tes opciones de tratamiento antes de
to del crecimiento y desarrollo del niño autorizar la realización del mismo. En
y del adolescente. resumen, el médico debe considerar y
respetar los puntos de vista, valores y
Informaciones sobre predominio, pa-
preferencias del paciente o de su fami-
drones y progreso de la enfermedad en
lia y las situaciones de desacuerdo de-
la población, situación socioeconómica
ben ser registradas en el expediente del
y cultural de la familia, sumados a la ex-
paciente.
periencia actual y pasada de la lesión
hacen posible obtener un riesgo esti- Esta directriz busca responder dudas
mativo del paciente y de la pieza den- comunes al cirujano dentista: ¿Qué téc-
taria, y determinan el momento ideal nica debe utilizarse como auxiliar en la
para realizar el examen radiográfico, la determinación de la presencia/ausen-
frecuencia y el número de tomas radio- cia, bien como en la profundidad de la
gráficas que deben realizarse en niños y lesión cariosa? ¿Cómo y cuándo debe
adolescentes. realizarse un examen radiográfico en
niños? ¿El riesgo individual a la enfer-
La técnica empleada debe ser bien
medad “caries” puede determinar el
tolerada por el paciente, además de
número y la frecuencia del examen ra-
ofrecer condiciones satisfactorias de in-
diográfico? ¿La profundidad de la lesión
terpretación y ser efectiva para la pato-
cariosa sugerida en la radiografía ejer-
logía que está siendo identificada.
ce influencia en la toma de decisión del
El paciente y sus responsables deben tratamiento a realizar?
recibir toda la información relacionada
Se espera que las repuestas a estos
al examen radiográfico y de cualquier
y otros cuestionamientos puedan ayu-
otro procedimiento auxiliar para diag-
dar al profesional para la utilización del
nóstico, así como también deben ser
diagnóstico por imagen, contribuyendo
46
Utilización de recursos de imágenes para diagnóstico en Odontopediatría
así a mejorar la calidad de la atención al www.cochrane.org/) para la obtención de

paciente y disminuir los riesgos de los revisiones sistemáticas. Los términos uti-
efectos de la radiación. lizados fueron “dental caries”, “primary
dentition caries”, “deciduous caries”,
“hidden caries”, “bitewing radiography”,
Metodología “clinical examination”, “radiography”,
Sociedades y academias de varios “occlusal caries detection”, “laser fluo-
países han elaborado y publicado directri- rescence”. Fueron utilizados estudios clí-
ces clínicas con la finalidad de colaborar nicos aleatorios, estudios no aleatorios,
en la selección de técnicas radiográficas e investigaciones in situ, in vitro, así como
interpretación de las imágenes obtenidas directrices clínicas recomendadas por en-
como parte de la evaluación bucal de be- tidades profesionales y asociaciones re-
bés, niños, adolescentes y pacientes con conocidas, para adaptar las guías clínicas
necesidades especiales de cuidados de la presentadas en este manual a las eviden-
salud. cias científicas actuales, apuntando al gra-
do de recomendación a partir del nivel de
Como se trata de un asunto deba-
evidencia científica de acuerdo al Cuadro
tido hace mucho tiempo y de un proce-
1, en la introducción de este manual.
dimiento realizado de forma rutinaria, la
literatura actual da prioridad a la discusión Indicaciones para exámenes
sobre los beneficios esperados, basados
en factores tales como el predominio de radiográficos en niños y
la enfermedad en la población, el riesgo adolescentes
del paciente, la expectativa de progreso La disminución del predominio de la
de las lesiones ya existentes, la efectivi- lesión cariosa en los países industrializa-
dad de la asociación del examen clínico dos, su progresión lenta en poblaciones
en la determinación de la profundidad de comúnmente expuestas a los fluoruros y
la lesión y del tratamiento a ser realizado. los estudios sobre las alteraciones causa-
De esta manera se da prioridad entonces das por la exposición a las bajas dosis de
a enfatizar la asociación entre la edad del radiación, especialmente en niños, son
paciente con la incidencia y el riesgo de algunas de las situaciones que contribu-
desarrollo de lesiones cariosas para la in- yeron para el cambio de conducta en rela-
dicación de la técnica, asi también como la ción al uso de la radiografía dental.
interpretación de las imágenes radiográfi- A pesar de su importancia como un
cas que sugieren la presencia y profundi- asistente en el diagnóstico, el examen ra-
dad de dichas lesiones. diográfico no debe ser realizado indiscri-
Fueron consultadas las bases de da- minadamente para todos los individuos y
tos MEDLINE (http://www.ncbi.nlm.nih. sí, después de un examen clínico apropia-
gov/pubmed/), SCIELO (http://www.scie- do, cuando la historia clínica del paciente
lo.org/php/index.php) BIREME (http:// o las señales y síntomas sugieren su nece-
regional.bvsalud.org/php/index.php) y el sidad o cuando las informaciones ofreci-
portal de Cochrane Collaboration (http:// das serán muy útiles.
47
Detección radiográfica de la caries. a la película en la región correspondien-

Signos clínicos como manchas blan- te a la superficie oclusal de los molares
cas, pigmentaciones y microcavidades con ángulos superiores a 8°, permite la
determinan la actividad y profundidad de obtención de una imagen lo más cercana
la caries en la cara oclusal. Varios criterios a la realidad posible, presentando una vi-
han sido elaborados con el objetivo de sualización de la relación espacial de las
clasificar esos signos, asistiendo al profe- estructuras dentales y sus alteraciones.
sional en la toma de decisión relacionada Es necesario recordar que la radiografía
al tratamiento apropiado. Sin embargo, el presenta una imagen bidimensional de un
contacto con el diente adyacente no per- elemento tridimensional, causando una
mite la visualización directa de la superfi- superposición de estructuras y enmasca-
cie proximal, disminuyendo la efectividad rando la localización espacial del objeto a
del examen visual, principalmente en ca- ser analizado. Un ejemplo claro de esto, la
sos de lesiones incipientes. Signos clínicos anatomía de la cara oclusal puede dificul-
como la presencia de placa, gingivitis en tar la detección de la pérdida de mineral
la papila interdental y alteraciones en la en el esmalte, cuando la superposición del
traslucidez de la cresta marginal sugieren tejido sano no permite la visualización de
la presencia de lesiones. la imagen sugestiva de lesiones de fosas
y fisuras. El conocimiento de la anatomía
A pesar de presentar sensibilidad re-
radiográfica asociada a la interpretación
lativamente baja para la detección de le-
de los matices de negro y blanco, pasan-
siones incipientes en esmalte, el examen
do por varias tonalidades de grises hacen
radiográfico se considera de elección para
posible la interpretación de la imagen
determinar la presencia/ausencia de lesio-
y disminuyen la interferencia de imáge-
nes que superan el límite del mismo, bien
nes fantasmas, como el llamado efecto
como de su profundidad. Sumado al exa-
“Mach-band”, cuando la radiopacidad del
men clínico, se aumenta entre 2 a 8 veces
esmalte en la cara proximal, contrastando
la probabilidad de detección de lesiones
con la radiolucidez de la dentina, enmas-
proximales. Además de esto, el fenóme-
cara la imagen del tejido sano sugiriendo
no de la “lesión de caries oculta” debe ser
la presencia de una lesión proximal a par-
considerado cuando la lesión en la denti-
tir del límite del esmalte.
na es visible en radiografías bajo una su-
perficie clínicamente sana en el esmalte. De esta forma, la interpretación de la
La inspección clínica cuidadosa debe ser imagen es subjetiva y depende de cono-
asociada con el riesgo presentado por el cimientos sobre anatomía y patología, de
paciente y el examen radiográfico. la experiencia clínica del profesional, de
su agudeza visual y de factores externos
La técnica interproximal es la más in-
como la luminosidad del ambiente.
dicada como apoyo en el diagnóstico de
lesiones cariosas. La posición de la pelícu- En lesiones cavitadas o en la dentina,
la hace posible un paralelismo con el dien- la alteración en la densidad del esmalte
te y la incidencia de los haces de rayos X, es absolutamente visible. La imagen ra-
dirigidos al diente perpendicularmente y diolúcida aparece de forma triangular en
esmalte, con el ápice frente al límite del
48
esmalte, donde se encuentra la base de años, los niños que no presentan lesiones
la imagen de forma semejante a la de la de caries entre los ocho y nueve años pue-
lesión en dentina, que debe ser asociada den ser considerados de bajo riesgo por
con la dentina infectada. Sin embargo, en los próximos tres o cuatro años. Sin em-
varias ocasiones la imagen radiográfica no bargo, la presencia de restauraciones en
permite la detección de la progresión de la la cara distal del segundo molar primario
lesión, ofreciendo falsos negativos como aumenta alrededor de un 20% el riesgo de
resultados. Autores afirman también, que desarrollo de lesión en la superficie mesial
la mayoría de las lesiones detectadas ra- del primer molar permanente. En esas
diográficamente en el tercio externo de situaciones, el examen radiográfico que
la dentina no se encuentran cavitadas y se realiza en ese rango de edad es impor-
muchas veces, no son detectadas clínica- tante para la detección de esas lesiones,
mente. así como para la toma de decisión sobre
El rango de edad del paciente presen- la frecuencia de los próximos exámenes.
ta algunas peculiaridades distintas que Una vez comprobada la integridad de las
influyen en el riesgo del desarrollo de le- estructuras, este examen debe repetirse
siones de caries. solamente entre los 12/13 años de edad.
Entre 1 a 2 años después de la erup- La falta de experiencia previa de la
ción, las caras oclusales de molares pri- lesión en adolescentes puede ser utiliza-
marios son los más susceptibles y niños da para la identificación de una población
de alto riesgo pueden presentar lesiones de bajo riesgo. Sin embargo, a los 15 años
de caries a partir de los dos años y medio el joven puede presentar por lo menos
de edad. En esas situaciones el examen un molar aparentemente sano, pero con
lesión de caries detectada radiográfica-
radiográfico se vuele necesario con la fina-
mente, caracterizando la “lesión de caries
lidad de determinar su profundidad.
oculta”, ya comentada anteriormente.
Aquellos niños que no tuvieron lesio- Queda a criterio del profesional la diferen-
nes en la cara oclusal de molares primarios ciación de los signos y síntomas, así como
hasta los dos años y medio, difícilmente la de la situación de riesgo que puedan su-
presentarán a los 5 años. Sin embargo, en gerir la presencia de esta lesión, justifican-
este rango de edad hay un aumento en la do la realización del examen radiográfico
incidencia de lesiones proximales, cuan- cada 2 años.
do entre un tercio y la mitad de los niños
Considerando los factores menciona-
presentan por lo menos una lesión en esta
dos arriba, se determinará la frecuencia
superficie.
de la realización del examen radiográfi-
Estudios sugieren que muchas de co de acuerdo a la edad y el riesgo que
esas lesiones permanecen confinadas al el paciente muestra a desarrollar nuevas
esmalte por 12 meses o más y tienen un lesiones. Dicho esto, se sugiere que aque-
60% de probabilidad de ser detectadas por llos niños de riesgo no identificado, en un
la técnica interproximal, justificando la intervalo entre un año y medio a dos años
realización del examen radiográfico entre para el rango de edad de cinco años, entre
los 6/7 años. En el rango de edad de cinco tres y cuatro años para niños en el rango
49
de edad de ocho a nueve años y en un in- que son el equivalente digital del cristal
tervalo de dos años para adolescentes en de plata, es que esos últimos son distri-
el rango de edad de doce a dieciséis años. buidos ordenadamente y su localización y
Para los niños clasificados como riesgo colores son representados por números.
identificado, se sugiere un intervalo de un Partiendo del principio de que los núme-
año, independientemente del rango de ros pueden trabajarse entre si, el sistema
edad. ofrece al operador la posibilidad de ajus-
Se hace hincapié en que se lleve a tar la imagen de forma que favorezca su
cabo el examen radiográfico únicamente interpretación.
cuando contribuye efectivamente al diag- La colocación del sensor en la boca
nóstico influyendo en la toma de decisión del paciente requiere algunos cuidados
sobre el tratamiento a realizar. especiales, una vez que el mismo es rí-
Se hace imprescindible reforzar la ne- gido y la boca del niño pequeña. En al-
cesidad de realizar la técnica de forma cui- gunos casos se hace útil el empleo del
dadosa, así como del procesamiento co- adaptador, en otros casos, principal-
rrecto de las radiografías, permitiendo la mente para la región de los molares, se
obtención de una imagen de calidad para sugiere que el sensor sea utilizado con
la interpretación. el eje largo en la vertical, disminuyendo
Radiografía digital el área de contacto y la posibilidad de
Por más de un siglo, tanto los apara- tocar el velo del paladar o la región pos-
tos como las películas radiográficas per- terior de la rama mandibular, evitando
manecen como el único sistema que per- el estímulo de las náuseas.
mite la recepción de imágenes. La posición del cilindro localizador
Con el avance de la tecnología surge y la incidencia de los rayos X son las mis-
la imagen radiográfica digital, denomina- mas recomendadas para las tomas de
ción dada a la imagen obtenida electró- radiografías convencionales. Se debe
nicamente sin la utilización de la película tener cuidado en la determinación del
radiográfica convencional. tiempo de exposición, entre 50 y 70%
La imagen radiográfica convencio- menor que el tiempo recomendado
nal es el resultado de la unión de varios para películas convencionales. La ima-
puntos correspondientes a los cristales gen obtenida puede ser manipulada de
de plata sensibilizados o no y la película acuerdo a las herramientas ofrecidas
radiográfica es el dispositivo que reci-
por el sistema. En general, es posible
be, almacena y exhibe esa imagen. En la
realizar mediciones lineares o angula-
imagen radiográfica digital, la película es
res, mejorar bordes, alterar el brillo y
substituida por un sensor que, sensibiliza-
do por los rayos X forma la imagen, trans- el contraste, aplicar colores, invertir la
firiéndola al computador, que permite su imagen haciendo que lo que es radiopa-
archivo y exhibición. La gran diferencia co este radiolúcido, determinar la den-
entre los cristales de plata y los pixeles, sidad óptica de áreas seleccionadas,
50
transferir a la tercera dimensión, agre- imagen lo convierten en un sistema pro-

gar comentarios, colocar lado a lado metedor para la asistencia al diagnóstico.
otras imágenes o con fotos obtenidas Exámenes sistemáticos para otras lesio-
por la cámara intraoral en la pantalla nes, exceptuando las de caries.
del computador, entre otras posibilida-
Similar a lo sugerido en la medicina,
des. no se justifica la realización de radiogra-
Los hallazgos de la literatura no fías para investigaciones de rutina de las
han demostrado diferencias significa- alteraciones metabólicas, ya que no ofre-
tivas entre la calidad de la imagen ob- cen informaciones suficientes para su de-
tenida en la película convencional y la tección. La incidencia de patologías óseas,
imagen digital. Como método auxiliar así como de enfermedades periodontales
en el diagnóstico de la lesión de caries, en niños es baja, remitiéndonos a realizar
se observó que es tan efectiva como tomas radiográficas únicamente cuando
la radiografía convencional, aunque se es estrictamente necesario, o sea, cuando
haya verificado que las posibilidades algún signo clínico o de anamnesis así lo
de mejora en el contraste y brillo, al- exija. Además de eso, no se ha encontra-
do en la literatura relación costo-beneficio
teración del color, reversión de tonos
significativo para dar seguimiento a las
de grises y tercera dimensión han con-
erupciones o anomalías dentales, siendo
tribuido para aumentar su sensibilidad preferible la realización de tomas radio-
y para la determinación de la profundi- gráficas de la boca completa apenas cuan-
dad de la lesión oclusal. do el paciente presenta evidencia clínica
Tampoco fueron encontradas di- de esas alteraciones.
ferencias en la eficiencia para la de- Efectos biológicos y protección
tección de lesiones periodontales, Debido a los efectos acumulativos
pérdida ósea, o defectos óseos, inde- de la exposición a la radiación, cabe al ci-
pendientemente de la utilización de rujano dentista la responsabilidad de mi-
las herramientas de los sistemas. Es nimizar la dosis de radiación recibida por
importante recordar que la calidad de el paciente. Se deben tomar todos los
la imagen depende exclusivamente de cuidados, tales como la utilización de pe-
la forma como fue obtenida, o sea, es lículas radiográficas más sensibles, ya que
imprescindible la realización correcta pueden reducir la dosis de radiación en un
de la técnica indicada de acuerdo con 20%. En este contexto, los sistemas digita-
las leyes de la geometría de la imagen, ya les ofrecen mayor seguridad, ya que nece-
que el sistema digital no permite altera- sitan de un tiempo de exposición entre 50
ciones en las distorsiones de la imagen, y 70% menos que el tiempo recomendado
tales como, estiramiento, acortamiento para películas convencionales conforme
fue mencionado anteriormente.
o superposición.
La repetición de tomas radiográficas
La facilidad en la manipulación, al-
también se considera como causa de ex-
macenamiento e interpretación de la
51
ceso de radiación. Por esto, tanto la téc- tigaciones clínicas sugieren mayor sensibi-
nica radiográfica como el procesamiento lidad que el examen radiográfico, siendo
deben realizarse apropiadamente, a fin un buen método auxiliar para el diagnós-
de que la imagen obtenida pueda ofrecer tico de lesiones oclusales, principalmen-
la mejor información posible. Conviene te aquellas localizadas en dentina. Sin
recordar que el niño debe estar suficien- embargo, debe utilizarse junto con otros
temente preparado para la realización de métodos, como una segunda opinión en
las tomas radiográficas, siendo capaz de casos de dudas.
cooperar con el procedimiento, lo que El QLF (Quantitative Light-induced
contribuye mucho para evitar su repeti- Fluorescence) utiliza una luz azul de
ción. 405nm conectada a una cámara intra-oral
Las células más jóvenes y en fase de y un software que permite la interpreta-
mitosis son más sensibles. Por eso, cuan- ción de la fluorescencia emitida de imá-
to más joven, mayor su vulnerabilidad, lo genes de las estructuras dentales y cuan-
que explica la necesidad de utilización de tificación de los tejidos desmineralizados.
medios de protección en los niños y ges- La mayoría de las investigaciones han
tantes con la utilización de delantales y demostrado resultados prometedores in
collares protectores de tiroides hechos vitro.
de caucho plomado. Estos protectores Recientemente fue desarrollada la
deben ser utilizados tanto por los niños cámara VistaProof (Dürr Dental, Aleman-
como por el acompañante y los mismos ha). Esta cámara ilumina la superficie den-
deben estar en buen estado de conserva- tal con luz azul de una longitud de onda
ción, ya que un pequeño daño puede per- de 405 nm emitida por 6 LEDs. La fluo-
mitir el paso de radiación. rescencia emitida por los sub-productos
Otros métodos bacterianos es captada por un sensor in-
terno, la imagen obtenida es digitalizada
Además del examen radiográfico,
y analizada por un software específico
métodos auxiliares basados en fluores-
cualificando la severidad de la lesión y la
cencia inducida por la luz han sido desa-
cantidad de placa bacteriana. Aunque se
rrollados con base en el principio de que la
ha demostrado efectiva en la detección
fluorescencia emitida por los componen-
de lesiones en dentina, no mostró buenos
tes orgánicos de los tejidos cariados es
resultados para lesiones de la dentina. Al
captada y visualizada de acuerdo con las
ser un método reciente es necesario reali-
características de cada método.
zar más estudios.
El “Diagnodent (Diagnodent Pen-
El QLF (QLF-clin, Inspektor Research
KaVo, Biberach, Alemanha)” emite una
Systems BV, Amsterdã, Holanda) es un sis-
luz láser de Diodo con una longitud de
tema que utiliza una lámpara portátil en
onda de 655nm irradiada de una punta
forma de arco con longitud de onda de
luminosa flexible. La fluorescencia capta-
290 a 450nm y una cámara intra-oral co-
da es transformada en valores numéricos
nectada a un computador y a un software
que varían de 0 a 99, demostrando cuan-
que permite la captura de imágenes de
titativamente el estado de la lesión. Inves-
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56
Uso de fluoruros Capítulo
8
Livia Maria Andaló Tenuta
Julio Carlos Noronha
Silvio Issáo Myaki
Saul Martins Paiva
Objetivo global de las estudios controlados disponibles sobre el

asunto.
directrices
El propósito de esta guía es ayudar a Bases conceptuales
los clínicos, los padres y tutores a tomar El flúor es un agente seguro y eficaz
decisiones sobre el uso apropiado de los para reducir la progresión de la caries
compuestos de flúor, como parte de un dental 1-7[A]. Por lo tanto, la Asociación Bra-
programa de salud oral para bebés, niños, sileña de Odontología - odontopediátri-
adolescentes y personas con necesidades ca incentivan a los funcionarios de salud
especiales, teniendo en cuenta los benefi- pública, los encargados del cuidado de la
cios y riesgos de su uso, en base a eviden- salud, los padres y cuidadores de niños a
cias científicas. optimizar la exposición a los compuestos
de flúor. Esta optimización implica consi-
Método derar sus efectos benéficos y los riesgos
Las orientaciones de la presente di- de su uso.
rectriz son acompañadas por el grado El efecto benéfico se refiere a la re-
de recomendación, estimado a partir del ducción de la progresión de las lesiones
nivel de evidencia científica, de acuerdo de caries debido a un efecto físico-quími-
con la Tabla 1 en la Introducción de este co del flúor actuando en la activación de
manual. Fueron incluidas revisiones siste- la precipitación de los minerales en los
máticas de la literatura sobre los asuntos dientes, cuando está presente en la ca-
como ser la fluorización del suministro vidad oral (efecto tópico)1. 3. El efecto se-
público de agua, pasta de dientes con cundario resulta de la absorción sistémica
flúor, soluciones con flúor, productos de de flúor y su interferencia con el proceso
aplicación profesional de flúor (geles, bar- de mineralización del esmalte de los dien-
nices) y combinaciones en el uso de flúor, tes en formación, ocasionando Fluorosis
con enfoque en la prevención de la caries dentaria 8. La magnitud de ambos efectos
(beneficios) y los efectos secundarios (reducción de la caries y un mayor riesgo
(riesgos). Aspectos clínicos para los cua- de desarrollo de fluorosis) está en fun-
les todavía no hay grado de recomenda- ción al grado de exposición al flúor, es de-
ción A, fueron abordados con base en los cir, cuanto mayor es la concentración de
57
flúor en el medio oral, mayores serán los Mundial de la Salud y el Ministerio de Sa-
efectos anticaries, y cuanto mayor la do- lud de Brasil2,5, la fluorización del agua de
sis de exposición sistémica más evidente uso público fue considerada uno de los
la fluorosis resultante 3.8. No existe, por lo diez logros más grandes de la salud públi-
tanto, concentración o dosis límite para ca del siglo pasado12. Su eficacia se basa en
la observación de ambos efectos, pero si una revisión sistemática de la literatura13
un continuo aumento de ambos con una como pudo observarse en un análisis de
mayor concentración o dosis. Por lo tan- 214 estudios clínicos, que existe una clara
to, el uso racional de flúor implica el cono- asociación entre el uso de agua fluoriza-
cimiento de las pruebas disponibles para da y una mayor proporción de niños libres
maximizar su efecto anticaries y reducir al de caries, y la reducción en el número de
mínimo el riesgo de fluorosis dentaria 6. dientes afectados por caries [A]. La revisión
también señaló que en la concentración
Medios de uso del flúor habitualmente utilizada en el suministro
y las evidencias para su de agua, solo el 12,5% de los individuos
ha desarrollado fluorosis dental de orden
recomendación
meramente estética. Por otra parte, no
Los medios del uso del flúor pueden se encontró evidencia que exista ninguna
ser divididos en colectivos, de uso indivi- asociación entre el agua fluorada de sumi-
dual, profesional o combinaciones de los nistro público y varios otros efectos se-
mismos. cundarios investigados en estudios [A].
Medios colectivos Aunque asociada con la fluorosis
La fluorización del suministro público de dental, esto se limita a los casos muy le-
agua. ves y leves, por lo que el agua fluorada es
La fluorización del suministro público un excelente medio de uso colectivo de
de agua se lleva a cabo en Brasil por Ley flúor. Recientemente, se revisó la literatu-
Federal 9 y ha sido la base del uso colecti- ra14 asociando el grado de fluorosis con la
vo del flúor. calidad de vida asociada con la salud oral,
El efecto anticaries está garantizado indicó que sólo la fluorosis moderada o
por el paso del flúor por la cavidad oral severa pasa a interferir con la calidad de
cuando el agua fluorizada es utilizada en vida de la población [C]. Además, la fluoro-
la preparación de alimentos luego con- sis leve fue consistentemente asociada
sumidos y se tragan. Posteriormente, el con una mayor calidad de vida relacionada
flúor es absorbido y vuelve la cavidad oral con la salud oral [C].
por la secreción salivar10. Por lo que, los Medios Individuales
individuos expuestos con regularidad al Pastas dentales con Flúor
agua fluorizada tienen concentración de El uso de pasta dental con flúor es
flúor en la saliva o ligeramente más alto considerado la forma más racional de uti-
que aquellos que no ingieren agua fluori- lizar el flúor, ya que combina el uso tópico
zada11. de flúor con la higiene oral15. El uso fre-
Con el respaldo de la Organización cuente es capaz de mantener la concen-
58
Uso de fluoruros
tración de flúor en la cavidad oral respon- fueron capaces de concluir que la eviden-
sable de minimizar la pérdida mineral16, 17, cia del uso de pasta dental con flúor an-
razón por la que se indica para todos los tes de los 12 meses, el riesgo es fluorosis
individuos, independientemente de la es débil y poco confiable [C]. Del mismo
edad5, 6[A]. modo, el uso entre 1 y 2 años de edad [C] no
La literatura mundial ofrece una am- hay pruebas confiables de la fluorosis y el
plia evidencia de que las pastas dentales uso de pasta dental con flúor.
con flúor están relacionadas con el con- Tomando en cuenta la evidencia que
trol de las caries en niños y adolescentes se ha descrito, referente a lo más reciente
[A]
. En una revisión sistemática de la lite- en la literatura sobre los beneficios y ries-
ratura publicada sobre la base de datos gos del uso de Pastas dentales con flúor,
Cochrane4, se observó una clara evidencia se puede concluir su comprobada efecti-
del efecto benéfico de las pastas dentales vidad en el control de caries4 [A] cuando se
con flúor, basado en 74 estudios clínicos usa una concentración de al menos 1,000
controlados. Más recientemente, en la ppm F18 [A], y aunque hay una relación di-
misma base de datos, se publicó una revi- recta entre la exposición sistémica al flúor
sión sistemática de las pastas dentales con y el desarrollo de la fluorosis8; todavía
flúor en diferentes concentraciones para no hay suficiente evidencia de que el uso
la prevención de las caries en los niños y precoz se relaciona con el aumento de la
adolescentes, que incluía 75 estudios18. En fluorosis dental19 [C].
esta revisión, se confirmó el efecto bene- Por otro lado, los profesionales de la
ficioso de las pastas dentales con flúor. salud, interesados en garantizar que sus
Sin embargo, solamente hubo un efecto pacientes estén expuestos a un riesgo mí-
significativo para las pastas dentales que nimo de desarrollo de caries y también de
contienen al menos 1,000 ppm F [A]. Hasta fluorosis, pueden hacer uso de las medi-
el momento, no existe una clara evidencia das educativas para minimizar la exposi-
de un efecto benéfico de los dentífricos ción sistémica al dentífrico con flúor (por
con concentraciones más bajas de flúor, ingestión accidental) sin comprometer el
se necesita hacer más investigaciones, es- buen efecto local. Los estudios clínicos
pecialmente en la dentición primaria para controlados demostraron que existe poca
confirmar la indicación de su uso7. relación entre la cantidad de dentífrico
Con respecto a los riesgos del uso utilizado y su acción anticaries20, 21 [A], aun-
de pastas dentales con flúor en niños en que, como se ha descrito anteriormente la
fase de desarrollo de dientes permanen- concentración de fluoruro en el producto
tes, una revisión reciente de la literatura es importante18, debe ser al menos 1,000
está disponible19. Sólo un ensayo clínico ppm F [A]. Por otra parte, se sabe que el
controlado de bajo riesgo se incluyó; los grado de fluorosis es en función de la do-
24 artículos restantes que eran parte de la sis de exposición al flúor6, 22 [A]. Por lo tan-
revisión incluyen, en su mayoría, estudios to, en los niños pequeños, que no han de-
epidemiológicos transversales (recomen- sarrollado el reflejo de expectoración, la
dación de grado C, evidencias limitadas cantidad de pasta dental con flúor usada
o insuficientes). Por lo tanto, los autores debe ser pequeña, lo que resulta en una
59
baja exposición en caso de ingestión acci- de carbonato de calcio, con 1,000-1,200

dental. Una recomendación de seguridad ppm F soluble26, 27. Por lo que, la contrain-
basado en la cantidad de flúor presente dicación del dentífrico que contiene 1,500
en el dentífrico que contiene 1,100 ppm de ppm F para los niños debe hacerse sólo
F (F 1.1 mg / g) es el uso de la cantidad de en el caso de las fórmulas que contienen
pasta de dientes similares a un grano de 1,500 ppm soluble F (a base de sílica) por-
arroz (aproximadamente 0.1 g) en niños que pastas de dientes populares con 1,500
menores de 3 años. La cantidad utilizada
ppm de F total, en fórmulas a base de cal-
puede ser especificada también teniendo
cio tienen alrededor de 1,100 ppm de F so-
en cuenta el número de dientes en la boca
luble25 y por lo tanto puede ser utilizado
del niño, lo que resulta en la indicación de
por toda la familia, sin la preocupación de
uso de menos de 0.1 g para los niños más
un mayor riesgo de fluorosis26, 27 [A].
pequeños con menos de 8 dientes en la
Otro factor importante y clínicamen-
boca. Usando como referencia empírica la
te relevante a considerar es que la ingesta
dosis diaria de flúor, que mantiene la fluo-
de pastas dentales después de las comi-
rosis en grados que no causan compromi-
das reduce significativamente la absor-
so estético (0.07 mg / kg de peso corporal
ción de flúor28, 29. Por lo tanto, recomien-
/ día) 23 [C], el cepillado con 0.1 g dentífrico dan que los niños pequeños se cepillen los
que contiene 1,100 ppm F, dos veces al dientes después de las comidas como una
día, para un niño de 10 kg, incluso habien- manera eficaz de reducir al mínimo el ries-
do una ingesta de todo el dentífrico colo- go fluorosis [A], sin que el efecto anticaries
cado en el cepillo, el niño será expuesto al se altere.
31% de la dosis limite24. La evidencia con respecto a la fre-
Tenga en cuenta que para tener efec- cuencia diaria de uso de pasta dental con
to anticaries y se pueda aumentar el ries- flúor, obtenido en ensayos clínicos con-
go de fluorosis, el flúor debe estar soluble trolados con respecto su efecto antica-
en los dentifrícos6[A]. Esta información ries determinan que el uso de dos veces
o más da como resultado la reducción de
es importante en Brasil, ya que hay en el
caries que cuando solo se usa una vez o
mercado diversas fórmulas que contienen
menos20,21,30 [A]. Además, en el estudio in
calcio en el abrasivo, en las cuales no todo
situ comparando el momento en que se
el flúor es soluble25. Por lo tanto, es común realiza el cepillado indicó que en la noche
que estas fórmulas presenten 1,500 ppm es más efectiva en el control de la caries
F total, pero solamente 1,000-1,200 ppm que en la matutina31 [C], esto se puede utili-
F inicialmente solubles25. Por esa forma, zar para apoyar la recomendación de que
efecto anticaries y el riesgo de desarrollo sea prioridad el cepillado antes dormir,
de fluorosis de formulaciones dentífricas con el fin de mejorar el efecto anticaries
que contienen 1,100 ppm F, a base de síli- del flúor 6.
ca como abrasivas (100% de flúor soluble) Por lo tanto, sobre los beneficios/
es similar a la de las fórmulas de dentífri- riesgos, la recomendación del cepillado
co que contiene 1,500 ppm total F, a base con dentífrico que contiene al menos
60
Uso de fluoruros
1,000 ppm F soluble [A] dos veces al día [A], indicación basada en la interpretación ori-
preferiblemente después de las comidas ginal que el flúor debía de incorporarse en
[A]
y priorizar el cepillado nocturno [C] res- la estructura mineral del diente para ser
tringir el uso en pequeñas cantidades en efectivo en el control de la caries. Sin em-
niños menores de 3 años [A] parece ser la bargo, hoy se sabe que el flúor actúa fisi-
mejor indicación clínica basada en la evi- coquímicamente cuando está presente en
dencia científica. la cavidad bucal1, 3. Por lo tanto, no parece
Además, el cepillado de los niños me- haber razón para la indicación de la inges-
nores de seis años debe ser siempre su- ta de suplementos de flúor, ya sea por las
pervisado, educándolos continuamente mujeres embarazadas (no siendo ya ava-
que el dentífrico no debe ser ingerido6. lado por entidades internacionales) o por
niños.5 [A].
Los enjuagues bucales con flúor
Esta contraindicación también es
El efecto anticaries de soluciones con
apoyada por las diversas fuentes de flúor
flúor para enjuague bucal en dos concen-
disponibles en la actualidad (en particular,
traciones principales (fluoruro de sodio
las pastas dentales con flúor). Además de
al 0.2%, 900 ppm F, y fluoruro de sodio al
la política pública brasileña para respaldar
0.05%, 225 ppm F), esto basado en una rela fluorización del suministro público de
visión sistemática de la literatura que in- agua como un medio colectivo de uso de
cluyó 36 estudios clínicos controlados32 [A]. flúor, el uso de pastas dentales con flúor
Teniendo en cuenta el uso de pasta en las ciudades que no tienen la fluoriza-
dental con flúor, como medio más racio- ción es la forma más adecuada para con-
nal y que llega a todos los lugares para la trolar la caries dental5.
aplicación de flúor, el uso de soluciones
con flúor para enjuagues deben tener en Medios profesionales
cuenta la actividad o el riesgo de caries del Los geles, espumas y barnices
individuo o población, y eso es lo que de- Aplicación de flúor en altas concen-
terminará el costo-beneficio del método5. traciones son hechas por los Odontólogos
Hay que recordar que las soluciones con basados en la evaluación del riesgo y/o ac-
flúor considerados aquí son los que con- tividad del paciente. El gel de flúor fosfato
tienen como ingrediente activo sólo flúor acidulado 1.23% F (12,300 ppm F) y el bar-
y no soluciones antisépticas con flúor. niz de fluoruro de sodio al 5% (22,300 ppm
Debido a la posibilidad de la ingesta y de F) son los principales representantes
el riesgo de intoxicación aguda, el método de estos productos33.
es adecuado para niños mayores de 6 años El efecto anticaries del gel de ácido
de edad con intervalos de una semana para y barniz de flúor se basa principalmen-
las soluciones de 0.2% NaF y diarias para las te en las revisiones sistemáticas de lite-
soluciones de 0.05% NaF32 [A]. ratura34-36, que determinaron una clara
Suplementos de flúor evidencia de su efecto [A], especialmente
Los suplementos o tabletas de flúor, para el flúor en gel (25 estudios clínicos
para su uso pre o post-natal, tuvieron su controlados) 34. Para el barniz con flúor (9
61
ensayos), la calidad de los estudios inclui- lacionados con la intoxicación aguda, lo

dos fue menor, lo que resulta en pruebas que resulta en las náuseas y vómitos por
fiables pero con la recomendación de que la ingestión de una gran cantidad del pro-
estudios adicionales sean realizados35. ducto48. Por lo tanto, a pesar de las revi-
Para espumas que contienen flúor siones sistemáticas sobre estos produc-
fosfato acidulado, los estudios clínicos tos, se recomiendan más investigaciones
controlados han demostrado su efectivi- sobre los efectos adversos [C], el conoci-
dad anticaries cuando se usan 2 veces al miento del metabolismo y la toxicidad del
año, sin diferencia entre el efecto produ- flúor para confirmar su seguridad, ya que
cido por el fluoruro fosfato acidulado en la ingestión accidental se reduce al míni-
gel37, 38 [A] De hecho, contienen el mismo mo mediante el uso de succión y la elimi-
principio activo del gel acidulado, no se nación de exceso después de la aplicación
espera diferencia en la efectividad entre de flúor en gel48.
los dos. Combinaciones de medios
La comparación relativa del uso del Se recomienda universalmente la
flúor de medios profesionales no presen- combinación de agua fluorada y pastas
ta resultados conclusivos39 [C]. Por lo tanto, dentales con flúor5, 10 [A]. Los enjuagues bu-
la elección de uno de ellos puede estar ba- cales, geles y barnices con flúor, cuando
sada en la experiencia clínica del profesio- se utilizan, con uso regular de la crema
nal. dental con flúor, presentan un beneficio
Con respecto a los protocolos clínicos adicional, sin embargo deben ser indica-
de su uso, existe evidencia con base en es- dos para pacientes en situación de riesgo
tudios clínicos controlados que niños con o actividad de caries5 [A].
bajo riesgo o actividad de caries no se be-
Resumen de las directrices
nefician de modo relevante clínicamente
• La abo (Asociación Brasileña de Odon-
de las aplicaciones de flúor en gel 40-44 [A].
Por otra parte, no hay evidencia clara en la tología) -odontopediatría respalda y
literatura sobre cual debe de ser el perío- alienta a la fluorización del suministro
do de aplicación, probablemente debido a público de agua.
poblaciones heterogéneas en cuanto a la • La abo (Asociación Brasileña de Odon-
actividad de caries, que fueron estudiadas tología) -odontopediatría no reco-
45-47 [C]
. En consecuencia, la literatura sugie- mienda el uso de pre y post-natal de
re que la aplicación profesional del flúor suplementos de flúor, incluso en si-
se utilice en individuos o poblaciones en tuaciones en las que el agua fluoriza-
riesgo, en combinación con el uso regular da no está disponible.
dentífricos con flúor5 [A]. • La ABO-odontopediatría recomien-
Con respecto a los efectos nocivos da que los dentífricos que contienen
de la utilización de productos fluorizados flúor 1,000-1,100 ppm de F solubles,
en altas concentraciones, estos están re- sean utilizados por niños de todas las
62
Uso de fluoruros
edades, dos veces al día. pero debido a la falta de estudios que

• La abo-odontopediatría recomien- evalúan otros protocolos, el profesio-
da que el uso de dentífricos en niños nal debe establecer la frecuencia de
pequeños (de cero a seis años) sea retorno de sus pacientes basándose
supervisada y se limitada a pequeñas en la evaluación individualizada del
cantidades (de 0.1 a 0.3 gramos, que riesgo de caries.
corresponde al tamaño de un grano
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66
Asesoramiento
dietético en
odontopediatría
Capítulo
9
Ana Cristina Barreto Bezerra
Isabela Almeida Pordeus
Fabian Calixto Fraiz
Objetivo bleciendo estrategias y orientaciones es-

La Asociación Brasileña de Odontolo- pecíficas para contribuir a la adopción de
gía - odontopediatría (abo-Odontopedia- una práctica alimenticia saludable1.
tría) reconoce su papel en la promoción La infancia y la adolescencia se carac-
de una alimentación saludable que pre- terizan por profundas modificaciones die-
sente un impacto positivo en la calidad de téticas en un corto periodo, por lo que es
vida de niños y adolescentes. necesario que la información alimentaria
sea recolectada continuamente para per-
Métodos mitir que el equipo profesional se aproxi-
El desarrollo de esta directriz se basa me a la realidad de cada núcleo familiar
en una revisión actual de la literatura y aumente las posibilidades de una inter-
científica realizada a partir de búsquedas vención positiva1 .
en MEDLINE, LILACS y BBO relacionados
La alimentación durante la infancia
con la alimentación de los niños y adoles-
está claramente influenciada por el pa-
centes, con especial énfasis en el aseso-
trón de dieta familiar2. El estilo de vida de
ramiento dietético. Las directrices están
la madre, incluyendo los malos hábitos
acompañadas por el grado de recomen-
alimenticios durante el embarazo y los pri-
dación, partiendo del nivel de evidencia
meros meses de la maternidad, fue consi-
científica, que se encuentra en la Tabla 1
derado un factor de riesgo a las caries en
en la Introducción de este Manual.
los niños de 5 años de edad3 [B], de manera
Consideraciones generales que las acciones educativas sistemáticas
La odontología pediátrica debe dirigidas a las madres han obtenido un im-
acompañar y seguir los cambios alimen- pacto importante en la prevención de la
tarios durante los primeros años de vida caries a sus hijos4-8 [A]. La exposición a los
en sus diversas dimensiones (biológicos, alimentos, teniendo en cuenta su oferta y
psicológicos, sociales y culturales), esta- el acceso, y el patrón de consumo de los
Nota de los autores: En este capítulo, el término “azúcar” se utiliza para designar a los hidratos de carbono
fermentables por los microorganismos del biofilm y el término “edulcorante” para representar los sustitutos
de los hidratos de carbono fermentables, incluyendo edulcorantes artificiales y polialcoholes.
67
adultos son factores que influyen en la orientaciones y estrategias para la pre-

aceptación de los alimentos infantiles9 [C], vención de la caries y la erosión dental.
la influencia de la familia disminuye con el Está bien documentada en la lite-
inicio de adolescencia 10 [C]. Medidas edu- ratura la relación entre la caries dental y
cativas y orientaciones dietéticas en los azúcares, en particular la sacarosa15 [B];16,17
primeros años de vida, tienen buenos re- [A]
. El patrón de consumo de azúcar se es-
sultados cuando se dirigen a la família8.11 tablece precozmente16 [A] en la infancia,
[A]
y con la aproximación de la adolescen- su ingestión repetida puede modificar la
cia deben, direccionarse más específica- preferencia de alimentos18 [A], que, con
mente para este grupo etario12 [A]. En los su elevado consumo interfiere en el con-
adolescentes las medidas restrictivas, sumo de alimentos saludables19, 20 [A]. Un
mensajes acerca de los efectos negativos patrón de dieta que incluye el consumo
y desventajas de la utilización de azúcar de alimentos cariogénicos de alta fre-
pueden no ser tan eficaces como la mo- cuencia 15 [A] entre las comidas o durante el
tivación a través de aspectos positivos, sueño21[B], está asociado con el desarrollo
como la relación entre la alimentación de la caries siendo considerado un factor
sana, de sabor agradable y una indicación de riesgo.
de las alternativas fáciles y simples de la
El consumo de bebidas gaseosas ha
restricción de azúcar13 [B].
recibido una atención especial, no sólo por
En los primeros momentos de la vida, ser un factor de riesgo de caries dental 22
el sistema estomatognático está comple- [B], 23 [A]
, sino también porque un patrón de
tamente preparado para la lactancia ma- dieta que incluye el consumo regular de
terna. Con el desarrollo y el crecimiento alimentos, especialmente bebidas, con un
es necesaria la introducción de alimen- bajo pH y alta capacidad tampón se asocia
tos semisólidos y, a medida que salen los con el desarrollo de la erosión dental 24 [B].
dientes, la adopción de los alimentos que
Aunque sea prometedora la utiliza-
requieren mayor esfuerzo de masticación
ción de alimentos protectores para la apa-
trae beneficios al desarrollo facial 14.
rición de caries y erosión dental, también
se encontraron resultados controversia-
Motivos de asesoramiento les en la literatura, especialmente cuando
dietético se considera su sentido práctico, lo que
hace difícil la construcción de directrices.
En la orientación alimentaria, la
Sin embargo, como la mayoría de los ali-
odontología pediátrica, además de valo-
mentos protectores forman parte de una
rizar una alimentación saludable donde
dieta sana, el estimular el consumo puede
la ingesta de calorías es compatible con
traer beneficios nutricionales.
el mantenimiento de un peso adecuado
y la selección de alimentos y bebidas que Otra estrategia ha sido la sustitución
proporcionan los nutrientes necesarios de carbohidratos fermentables (azúcares
para cada edad, y se deberían establecer naturales tales como sacarosa, glucosa,
68
Asesoramiento dietético en odontopediatría
fructosa y lactosa, fermentable por mi- Instituto Norteamericano de Medicina y

croorganismos del biofilm) añadidos a los la Academia Norteamericana de Pediatría
alimentos por los azúcares no cariogéni- no recomienda el uso de edulcorantes ar-
cos para la prevención de la caries dental. tificiales en la infancia y consideran que los
Los azúcares no carbohidratos (artifi- edulcorantes artificiales no se han estudia-
ciales como el aspartamo, sucralosa, saca- do de forma adecuada para ser usados por
rina, acesulfame de potasio y neotame o los niños, se necesita más investigación so-
naturales tales como el esteviósido) y pobre la seguridad y sus efectos cuando son
lialcoholes (también hidratos de carbono consumidos por muchos años, a partir de
naturales, pero no fermentables por los la infancia y adolescencia 27.
microorganismos del biofilm como xilitol, Desde el punto de vista de la pro-
sorbitol, manitol y maltitol) proporcionan moción de la salud oral, también existe la
dulzura y sabor deseados a la alimenta- preocupación del uso generalizado de los
ción, sin contribuir al desarrollo de caries alimentos y las bebidas con sabor dulce
dental25. para los niños, independientemente de
Para que los sustitutos del azúcar la sustancia que se utiliza para endulzar,
sean utilizados por los niños con el fin de puede aumentar la preferencia por los
promover la salud bucal, necesitan ser dulces en la adolescencia o en fase adulto,
sustancias seguras. Es decir, que no de- debido a la exposición prolongada y exce-
berían ser capaces de causar intoxicación siva a este sabor durante la infancia. No
crónica o aguda, no debe ser oncogénico obstante, no hay evidencia para apoyar
y deben ser bien tolerado por el tracto di- esta preocupación. Sin embargo, sustituir
gestivo25. los azucares por edulcorantes no cariogé-
nicos, se pierde la oportunidad de traba-
Sin embargo, hay pocas recomenda-
jar los aspectos dietéticos con el núcleo
ciones sobre el consumo de alimentos y
familiar, en el sentido de desarrollar en la
bebidas con edulcorantes específicamen-
familia y en el niño un consumo racional
te para los niños y las que existen son con-
de azúcar lo que favorece la salud de una
flictivas. La American Dietetic Association
forma general.
(Asociación Americana de Dietética - ADA)
considera que los edulcorantes son de En la literatura odontológica el xili-
uso seguro para los niños dentro de la do- tol se ha destacado. Este edulcorante del
sis diaria admisible, y varía para cada uno grupo de los polialcoholes, además de no
de ellos26. Sin embargo, estimar la canti- ser cariogénico, ha mostrado poseer un
dad exacta de edulcorante en productos efecto de protector a los dientes sobre la
comerciales es difícil, ya que la mayoría caries dental. Varios estudios han exami-
de los productos trae una combinación nado los efectos de las gomas de mascar
de varios edulcorantes y las etiquetas no o pastillas de caramelo /confites duros
discriminan el contenido de cada uno de que contienen xilitol y mostró una consi-
ellos por separado. En contrapartida, el derable reducción de la caries dental en
69
comparación con productos endulzados de la caries dental siendo que los niveles
con sacarosa o ningún consumo de gomas de EGM representan sólo un aspecto del
de mascar o pastillas 28 [A], 29 [ A], 30 [B], 31 [A]. Sin “riesgo de caries”.
embargo, estos estudios plantean dudas A pesar de los beneficios obvios de xilitol,
sobre si los efectos preventivos se deben su aplicación clínica todavía se enfrenta
al xilitol o la estimulación de flujo salival a desafíos. El efecto anticaries de xilitol
en ausencia de sacarosa. Se ha demos- depende del consumo de una cantidad
trado que el uso de una goma de mascar mínima (5 gramos o más de xilitol / día)
de control (con edulcorantes no poliol, 39 [A], 40 [A], 41 [A]
, la cual supera la que se en-
no acidogénica y no cariogénico) fue tan cuentra en los alimentos o en la mayoría
eficaz en la reducción de caries como go- de los producto comerciales42, con la fre-
mas de mascar edulcoradas con sorbitol o cuencia de al menos 3 veces al día 30 [B], 43
xilitol, lo que indica el efecto preventivo [B], 44 [A]
. Además, se sospecha que el efecto
de goma de mascar sin azúcar puede estar protector se pierde cuando el uso es in-
más relacionado con el proceso de masti- terrumpido45. Parece poco probable que
cación que con el efecto de polialcohol32 [A]. el consumo ocasional de productos que
El uso de goma de mascar con xilitol contienen xilitol desempeñe un papel
por las madres con altos niveles salivales importante en la prevención de la caries
de Estreptococos mutans (EGM) a los tres dental. Por otra parte una sustancia que
meses después del parto hasta que el niño necesita ser consumida con una frecuen-
completó dos años de edad disminuyeron cia alta, con un uso prolongado, a altas
en aproximadamente un 70% el índice de dosis y siendo un producto relativamente
caries en la dentición primaria (CEO) de caro como xilitol dificulta adhesión por
los niños a los cinco años de edad en com- parte de los niños y padres.
paración con la aplicación de barniz con Otra cuestión importante son los
flúor o un barniz de clorhexidina a los seis, vehículos para el uso de xilitol. Los estu-
12 y 18 meses después del parto 33 [A], lo dios clínicos en niños evaluarían casi ex-
que refuerza la evidencia de un verdadero clusivamente el efecto de las gomas de
efecto anticaries del xilitol, y la principal mascar y pastillas que contienen xilitol.
explicación para esto sería el efecto so- Sin embargo, hay críticas por la estimula-
bre los microorganismos cariogénicos, en ción de la utilización de la misma, porque,
particular, EGM. Gomas de mascar azuca- entre otras cosas, esta orientación puede
radas con 100% de xilitol han demostrado ser mal interpretada. Los niños y / o tuto-
ser capaces de reducir el biofilm y de EGM res pueden entender que el consumo de
en la placa y en la saliva cuando es utiliza- cualquier tipo de goma de mascar o confi-
do por niños 34 [A], 35 [A] y prevenir la transmi- tes es beneficioso para la salud oral, y no
sión vertical del EGM cuando es utilizado sólo los productos endulzados con xilitol
por las madres 36 [A], 37,38 [A]. Sin embargo, se o sustitutos del azúcar no cariogénicos.
debe considerar el carácter multifactorial Además, este tipo de productos son un
70
obstáculo para el uso de xilitol en los ni- decidir conscientemente qué producto
ños pequeños. Para este grupo de edad, comprar y consumir para la prevención de
un sistema de aplicación tópica en forma caries dentales42.
de jarabe (aún no comercializado) con xi-
litol usado dos a tres veces al día (dosis
diaria total de 8 g) durante un año redujo
Estrategias para el
un 70% la incidencia de caries en los bebés asesoramiento dietético
de alto riesgo, sin informes de efectos se- La diversidad y amplitud de los temas
cundarios colaterales gastrointestinales tratados anteriormente ponen de mani-
significativos 46 [A]. fiesto la complejidad de la evaluación y el
Hay poca evidencia en la literatura asesoramiento dietético en odontopedia-
sobre el efecto preventivo con el uso de tría.
pastas dentales con xilitol, pero éstas su- El objetivo principal de la evaluación
gieren que la exposición a estos productos de la dieta en odontopediatría es acerca-
con menos frecuencia (dos veces al día), miento del profesional a la realidad ali-
dosis más bajas (0.1 a 0.2 g de xilitol/día) mentaria del niño. Para ello, es necesario
del polialcohol pueden ser eficaces 47 [A], 48 conocer no sólo los aspectos relacionados
[A]
. Sin embargo, es posible que un siner- al patrón alimentario, sino que también
gismo de los efectos de xilitol y flúor pre- los aspectos biológicos, las condiciones
sente en las pastas de dientes haya influi- socio culturales y económicos que lo de-
do positivamente los resultados de estos terminan. La Tabla 11 presenta un resumen
estudios49. de los elementos que deben ser investiga-
No hay pruebas suficientes de que dos partiendo de la evaluación de la dieta.
los productos que contienen una mezcla Para establecer directrices en con-
de xilitol y otros edulcorantes son capaces cordancia con las necesidades individua-
de reducir los índices de caries dental50. les o de una comunidad es fundamental
El número de productos endulzados evaluar la alimentación a través de ins-
con sustitutos del azúcar está creciendo trumentos apropiados. En un consultorio
mucho, sobre todo destinado al control odontopediátrico, la entrevista de la die-
de peso y las enfermedades metabóli- ta puede ser bien adaptada para la verifi-
cas como la diabetes. Muchos productos cación de los patrones de la dieta en niños
contienen polialcoholes en combinación y adolescentes, ya que permite un análisis
con otros edulcorantes y, a menudo la tanto de la dieta actual como el pasado.
cantidad de xilitol, si bien es suficiente Un profesional experimentado llevará
para endulzar el producto, no lo es para a cabo una entrevista con éxito relativo
la prevención de la caries dental. Además, que puede ser suficiente para verificar los
la mayoría de los productos no describen hábitos alimenticios del niño. Sin embar-
el contenido de xilitol en el paquete, por go, algunos casos requieren la asociación
lo que es imposible para el consumidor con otros instrumentos para evaluar con
71
Tabla 1 - Aspectos que deben de ser investigado durante la evaluación de la dieta en

Odontopediatría1.
Nivel de la Evaluación Artículos investigados
Con relación a los - Disponibilidad social de los alimentos

determinantes socio - Disponibilidad Económica
culturales - Los patrones culturales
- El acceso a la atención médica
- La vulnerabilidad
Con relación al núcleo - Grado de ansiedad de la familia sobre la alimentación infantil
familiar - Grado de conocimiento Familiar
- Relación del núcleo familiar con la alimentación
- Hábitos y rutinas alimentarias de la familia
- Los tabúes y aspectos culturales
- El conflicto intrafamiliar en la cuestión alimentaria
En relación al niño - Las preferencias y aversiones
- La intolerancia y alergias alimentarias
- Las actitudes y comportamientos con respecto a la comida
- La edad cronológica y emocional
- El estado de salud oral
- Las situaciones especiales (enfermedades crónicas y enfer-
medades sistémicas)
En relación al plan - Características del consumo.

de alimentación - Frecuencia
- Momento.
- Método de Consumo
En relación a los alimentos - las características físico químicas de los alimentos

- Tipo y concentración de azúcar
- La consistencia y la pegajosidad de los alimentos
- pH
- Los factores de protección
mayor profundidad la dieta actual. Ade- los niños, se requiere una acción multidis-
más de la entrevista dietética, los méto- ciplinar y el profesional de la odontología
dos más utilizados para abordarlos en la debe ser coherente con las recomendacio-
práctica clínica son: recordar las últimas nes médicas y nutricionales. La odontolo-
24 horas, cual es la frecuencia con que se gía pediátrica debe estar atenta a las reco-
alimenta, registro de alimentación y la en- mendaciones nutricionales establecidas
trevista dietética. por las políticas nacionales e internaciona-
les de seguridad alimentaria, que valoran
Durante la evaluación de la dieta si se
una dieta saludable. Las pautas dietéticas
observan malos hábitos y modelos dieté-
establecidas por la “guía de alimentación
ticos inadecuados para la salud general de
para niños de 2 años de edad”, adoptada
72
por el Ministerio de Salud de Brasil, tuvie- clusiva hasta el sexto mes de vida.
ron un impacto positivo en el control de la • Se debe orientar sobre los peligros de
caries de la primera infancia en un estudio la alimentación en la hora del sueño
clínico aleatorio 51[A]con orientación anti- cuando los dientes ya han hecho erup-
cipada y diferentes tiempos de refuerzo, ción.
a partir del embarazo, fueron capaces de
• Debe evitarse la utilización de azúcar
reducir la incidencia de caries en la primera
durante los 2 primeros años de vida,
infancia 7 [A] 52 [A], manteniéndose en los años
de esta manera se retardará el patrón
subsiguientes un impacto positivo 53[A].
de consumo de azúcar.
El proceso de educación alimentar
• Se recomienda seguir la “Orientación
debe estar en concordancia con los prin-
de los 10 pasos para una dieta salu-
cipios nutricionales, incluir orientacio-
dable en los niños menores de dos
nes para prevenir enfermedades orales
años”, publicado en 2002 por el Minis-
y debe ser iniciado desde el embarazo y
terio de Salud / OPS, En la Guía de la
mantenerse durante toda la vida del indi-
Alimentación (BRASIL, 2002).
viduo.
• La frecuencia de consumo de azúcar
Consideraciones finales: debe ser controlada, evitando la in-
gesta de productos cariogénicos en-
El asesoramiento dietético anticipa-
tre comidas.
do es una estrategia a ser adoptada por
los equipos profesionales con la partici- • Goma de mascar sin azúcar y endulza-
pación de todas las áreas de salud de una do con polialcoholes (de preferencia
manera coordinada y coherente, con un 100% de xilitol), y pastillas / confites
enfoque integral. duros (de disolución lenta en la boca)
sin azúcar y endulzado con xilitol se
• Las estrategias deben ser estableci-
pueden dar para el uso diario después
das en conjunto con núcleo familiar,
de las comidas (3 veces al día , ≥ dosis
siendo un proceso dinámico y crecien-
total de 5 g / día) como tratamiento
te de auto-conocimiento y de recono-
coadyuvante en la prevención de la
cimiento de los factores asociados a
caries dental en niños mayores de 5
la calidad de vida que permitirá a los
años de edad con un alto riesgo de ca-
niños y las familias a escoger alimen-
ries dental, o durante los períodos de
tos sanos.
mayor riesgo de caries (por ejemplo.,
• Se debe estimular a las familias a dar
durante la erupción de los molares
al niño un ambiente favorable a la
permanentes).
adopción de una dieta saludable.
• Los nuevos ensayos clínicos aleato-
• El consumo de refrescos y jugos azu-
rios, con los grupos de control ade-
carados debe ser controlada.
cuados, bien diseñados y que cum-
• La orientación dietética deben moti- plan con los requisitos del CONSORT
var a que la lactancia materna sea ex- son necesarios para desarrollar vehí-
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77
Atención odontológica
de la primera infancia –
Sobre caries dentaria
10
Capítulo
Fabián Calixto Fraiz

Ana Cristina Barreto Bezerra
Luiz Figueiredo Walter Reinaldo
Objetivo referencia. Las orientaciones están acom-

La Asociación Brasileña de Odonto- pañadas por el grado de recomendación,
logía Pediátrica (abo-odontopediatría) estimado a partir del nivel de evidencia
reconoce en la infancia la oportunidad de científica, conforme al contenido de la Ta-
adoptar medidas preventivas y educati- bla 1 en la Introducción de este manual.
vas que tengan un impacto positivo en la Caries de la primera infancia
salud bucal de la población. También re-
conoce la importancia de la participación (ECC Inglés - Early Childhood Ca-
de todas las instituciones, organizaciones ries)
profesionales y sociales, de manera inte- Desde finales de los años 90, llegó el
gral, para la consecución de este objetivo, término “Caries de la Primera Infancia”,
involucrando al mayor número posible de que se define como la presencia de una o
personas. Para ello, la Asociación Brasile- más superficies de los dientes afectados
ña de Odontología Pediátrica propone re- (cavitadas o no), perdidos (debido a la le-
comendaciones que estimulen el cuidado sión de caries) o restaurada en los dientes
dental durante los primeros años de vida primarios de un niño de hasta 5 años de
para guiar a los equipos involucrados en edad. En los niños menores de 3 años de
la salud bucal de los niños, respetando la edad, cualquier superficie lisa con señal
especificidad de cada grupo de población de lesión de caries es indicativo de la en-
y sus diferencias regionales. fermedad en una etapa avanzada, llama-
da Caries Severa de la Primera Infancia.
Método De 3 a 5 años de edad, llamamos ca-
Esta guía está basada en una revisión ries severa de la primera infancia cuando
de la literatura actual en el campo dental, un niño tiene una o más superficies de los
médico y de salud pública relacionados dientes anteriores con caries, perdidos
con el cuidado de la salud oral de los niños (debido a las lesiones cariosas) o ya obtu-
pequeños, que tuvo lugar a partir de in- rados, o un índice ceoD de dientes caria-
vestigaciones en MEDLINE, LILACS y BBO. dos, perdidos u obturados mayor o igual
La literatura incluye los estudios que uti- a 4, a la edad de tres años; mayor que o
lizan la metodología científica adecuada, igual a 5, para la edad de 4 o mayor o igual
se publicaron en periódicos y revistas de a 6 a la edad de 5 años 3, 15. Mientras que
78
Atención odontológica de la primera infancia – Sobre caries dentaria
esta definición tiene aceptación interna- que la prevalencia de la caries dental ha

cional y se puede utilizar para estudios e disminuido, las tasas encontradas en los
investigaciones que tienen como objetivo primeros años de vida, también merecen
hacer comparaciones con otras comuni- especial atención 1,19.
dades, que deben ser considerados para Teniendo en cuenta los primeros me-
la realidad brasileña. Este índice no es su- ses de vida de nuestra población, el bibe-
ficiente para demostrar la sensibilidad ne- rón es el principal vehículo de alimentos
cesaria para identificar la gama de grados cariogénicos, especialmente si se asocia
de la agresividad y la gravedad encontra- con el sueño 4 [A] 21 [B]. Lo mismo en niños
dos. Por lo tanto, se sugiere que la Asocia- que reciben atención e intervención odon-
ción Brasileña de Odontología Pediátrica
tológica periódica. Cuando el uso del bibe-
desarrolle un Índice complementario que
rón está asociado con el sueño, los facto-
represente mejor las manifestaciones de
res de agresión se acentúan provocando
la enfermedad en la población infantil Bra-
sileña. que las medidas preventivas tengan una
eficacia menor 10 [B].
La caries dental es un desequilibrio
en el proceso salud-enfermedad en la que Por otro lado, la infancia es un mo-
los componentes socio-culturales tienen mento importante para el establecimien-
una influencia notable, sobre todo en los to de acciones educativas a fin de preve-
niños pequeños. El análisis de los factores nir la caries dental, no sólo debido a los
etiológicos debe partir del concepto de aspectos biológicos, sino para una buena
multi-causalidad de la enfermedad, donde formación dentaria así como la obstruc-
las variantes biológicas y no biológicas ac- ción en la implantación de una microbiota
túan de forma sinérgica. cariogénica, porque los hábitos alimenta-
La caries dental en niños pequeños rios y de higiene establecidas a temprana
puede manifestarse en forma severa, lo edad tienden a permanecer durante toda
que lleva a la destrucción completa de la la vida.
corona del diente en un tiempo sorpren-
dentemente corto y afecta negativamen- Estrategias de promoción de la
te a la calidad de vida del niño (7 [B], 26 [B]). salud y prevención de la caries
Durante la infancia, la enfermedad está La caries dentaria es una enferme-
estrechamente ligada a factores dieté- dad prevenible, que presenta un fuerte
ticos18 [B], 20 [B], 21 [B], 23 [B], especialmente la componente socio-conductual. Acciones
alimentación asociada al sueño 22 [B], con encaminadas a mejorar la calidad de vida
productos que contengan hidratos de constituyen una importante herramienta
carbono fermentables, en particular, la de promoción de la salud, ya que permi-
sacarosa 21 [B]. La sacarosa y la falta de hi- ten que el bebé se desarrolle en un núcleo
giene facilitan la acción del estreptococo familiar favorable con la adopción de me-
del grupo Mutans 12 [B], el principal factor didas preventivas. Estas deben ser imple-
microbiológico implicado en el proceso mentadas idealmente a partir del período
de la caries dental. En Brasil, a pesar de prenatal 16 [A] 17 [A], 23 [B], en los primeros seis
79
meses de vida del niño con la ayuda del vas para el hogar tienen un impacto positi-
consejo profesional 4 [A] 16 [A] 17 [A]. Las ac- vo en la salud bucal de los niños, debiendo
ciones educativas sistemáticas dirigidas incluir los siguientes aspectos:
a las madres han obtenido un impacto
importante en la prevención de caries Las acciones educativas para la
en los bebes 4 [A], 6 [A] 16 [A] 17 [A] 24 [A]. madre y su núcleo familiar
Higiene Bucal: Los integrantes del
El éxito en la prevención de la ca-
núcleo familiar deben de ser motivados a
ries dental está asociado con la capa-
realizar acciones de higiene bucal adecua-
cidad de aceptar las recomendaciones
da, diariamente, buscando no solamente
así como la práctica de medidas pre- el control del biofilm, sino también la in-
ventivas adecuadas con la realidad en corporación de hábitos en el niño en cre-
la que el niño vive, pues las acciones cimiento a través del ejemplo 8 [C].
colectivas o individuales que buscan Dieta: La orientación alimentaria para
influir positivamente en el proceso de los padres debe abordar aspectos como la
salud-enfermedad bucal se deben res- importancia de las normas nutricionales
petar y basarse en un contexto de es- para el desarrollo adecuado de los dien-
pecificidad biológica, socio-económica tes, el potencial cariogénico de la dieta,
y cultural de los niños para quienes es- incluyendo el grado de cariogenicidad de
tán destinadas9. los alimentos y su impacto en la frecuen-
cia y momento de consumo de esas sus-
Evaluación de Riesgo en Salud tancias. Los padres deben tener suficiente
Bucal conocimiento para elegir alimentos sanos
Se recomienda que una evaluación y compatibles con el período de desarro-
de riesgo de la salud bucal sea realizada llo de los niños 4 [A]. Idealmente, el uso del
antes del sexto mes de vida por pro- biberón no debiera ser permitido mas allá
fesionales de la salud calificados y así del primer año de vida.
hacer coincidir a la metodología con la El biberón debe ser únicamente un
atención odontológica. El método clíni- vehículo para la lactancia artificial 5 [B].
co-anamnesico es una importante alter- Otros líquidos como agua, jugo, té, deben
nativa que debe incluir la evaluación de ser ofrecidos en vaso. Además, el uso del
los hábitos alimentarios y las caracterís- biberón nunca debe ser asociado al sueño
ticas de la higiene bucal del bebé y de 13 [B], 21 [B]
.
su familia, el acceso a los compuestos Flúor: En el ambiente del hogar, la
fluorurados, a las condiciones de salud y familia debe estar atenta al uso racional
de vida, además de un minucioso examen del flúor, ya que los dentífricos se consti-
clínico. tuyen en una importante alternativa para
la utilización de este factor preventivo. La
Acciones Educativas para el información detallada se puede encontrar
Núcleo Familiar en la sección “Uso de compuestos fluora-
Las acciones educativas y preventi- dos” de este manual.
80
Salud Bucal de la Familia: los miembros Flúor: La exposición optima al flúor

del núcleo familiar deben recibir atención es importante para todos los niños. Se
profesional frecuente para mantener su recomienda precaución en el uso de cual-
salud bucal en niveles óptimos 13 [B]. Se quier producto que contenga flúor. Las
debe prestar especial atención a las lesio- decisiones sobre la administración de
nes de caries activas y / o cavitadas 23 [B]. suplementos de fluoruro se basan en las
necesidades individuales de cada pacien-
Las Acciones Educativas Genera- te. Considerando una atención individuali-
les para Niños (0-3 años) zada, el uso de dentífrico con fluoruro en
Higiene Bucal: Después de la erup- los niños pequeños debería producirse a
ción del primer diente, se debe iniciar la hi- partir de una estricta instrucción profesio-
giene oral del bebe 25 [B], 25 [B]. En esta fase, el nal después de la identificación de riesgos
ideal es que la madre haya sido orientada y y la evaluación de la presencia o ausencia
preparada para realizarlo, evitando que el de actividad cariogénica. Los padres de-
niño se duerma sin esta acción preventiva. ben estar capacitados para controlar la
Pueden ser utilizados paño seco o hume- cantidad del dentífrico que se utiliza. Una
decido únicamente con agua filtrada, de- información más detallada acerca de la
dil de silicona o cepillo de dientes suave, fluorterapia se puede obtener mediante
teniendo en cuenta que el responsable la lectura de la sección “Uso de fluoruros”
tenga un entrenamiento adecuado [A]. de este manual.
Hasta los 14 meses de edad, época que co-
rresponde a la erupción del primer molar Recomendaciones
primario, los padres ya deben haber sido 1. Todos los servicios de salud destina-
entrenados para iniciar el uso del cepillo dos a los niños y sus familiares direc-
dental con cerdas suaves y tamaño ade- tos deben incluir actividades educati-
cuado para la boca del bebé. vas que conduzcan a la prevención de
Dieta: la orientación dietética para la la caries dental, es esencial para las fu-
prevención de la caries dental en bebes turas madres, recibir las indicaciones
debe alentar la lactancia materna exclusi- pertinentes para mantener la salud
va hasta el sexto mes de vida, así como la bucal durante el embarazo.
advertencia sobre los peligros del alimen- 2. El conocimiento de la etiología y mani-
to de la noche después de la erupción de festación de la caries dental en niños
los dientes, especialmente si se trata de pequeños, así como los métodos de
la libre demanda. El uso de azúcar en los prevención específica deben ser del
dos primeros años de vida debe ser evita- dominio de todos los profesionales
do, ya que el patrón de su consumo podría que trabajan en el campo de la salud.
ser establecido precozmente 20 [B]. Se reco- El contenido específico debe introdu-
mienda seguir la “Orientación de los 10 pa- cirse tanto en los planes de estudio de
sos para una dieta saludable de los niños grado así como en los programas de
menores de dos años”, publicado en 2002 educación continua.
por el Ministerio de Salud / OPS en la Guía
3. Todos los niños, a los 6 meses de edad,
Alimentaria 2, 6 [A].
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83
Asistencia
odontológica
al adolescente
11
Capítulo
Flávia Konishi
Denise Ascenção Klatchoian
Meta tución del Brasil, se considera una persona

La Asociación Brasileña de Odonto- adolescente entre los doce y los dieciocho
logía Pediátrica (abo-odontología) reco- años de edad. El niño y el adolescente go-
noce que el paciente adolescente tiene zan de todos los derechos fundamentales
necesidades únicas y propone hacer re- inherentes a la persona humana, incluida
comendaciones generales para su ges- la salud con prioridad absoluta.
tión, a través de estas directrices. Según el IBGE, en el último censo
del 2010, los datos recogidos mostraron
Método
una población compuesta de aproxima-
Estas recomendaciones se basan damente 24 millones de adolescentes en
en una revisión de la literatura médica y Brasil, que representan aproximadamen-
dental actual en relación con la salud oral
te el 12% de la población brasileira2.
de los adolescentes. Se realizó una bús-
queda en MEDLINE mediante el término
“adolescente” combinada con “dental”, Los grupos Población:
“gingivitis”, “piercing oral”, “sellar”, de edad
“salud oral”, “caries”, “el consumo de 12 años 3.402.242
tabaco”, “trauma dental”, “traumatis-
mo orofacial,” “periodonto”, “la estéti- 13 años 3.412.748
ca dental”, “tabaco de mascar”, “nutri- 14 años 3.493.711
ción” y “dieta”. 15 años 3.574.928
Las directrices de la presente Direc- 16 años 3.410.704
tiva son acompañadas por el grado de
17 años 3.372.242
recomendación, estimado a partir del
nivel de la evidencia científica que se en- 18 años 3.367.170
cuentra en la Tabla 1, en la Introducción total de 24.033.745
de este manual.
Introducción Población residente de los adolescentes

por grupo de edad, Brasil, en el año 2010.
No existe una única definición de
“adolescente”1. De acuerdo con la Consti-
84
Asistencia odontológica al adolescente
El paciente adolescente es reconoci- se limita a las fosas y fisuras11[C]. Las partes

do por tener necesidades distintas3-4 de- del diente con esmalte inmaduro perma-
bido a: (1) un potencial alto en índice de nente12, las superficies dentales suscepti-
caries; (2) un aumento en el riesgo de la bles, factores ambientales como la dieta,
enfermedad periodontal y la lesión trau- la baja prioridad para la higiene oral y fac-
mática; (3) tendencia a malos hábitos ali- tores sociales también pueden contribuir
menticios; (4) el deseo y el aumento de la a un aumento de la caries dental en la ado
conciencia estética; (5) la complejidad del lescencia1,13[C];14[B];15[B].
tratamiento de ortodoncia restauradora y En Brasil se evaluaron más de cien mil
combinado (por ejemplo, la falta congéni- brasileños (45% y 55% aproximadamente)
ta de dientes); (6) fobia dental; (7) el inicio en estudios epidemiológicos recientes
del consumo de tabaco; (8) el embarazo; sobre la salud oral, llevados a cabo entre
(9) trastornos de la alimentación; y (10) 2003 y 2010. En relación con la caries den-
las necesidades sociales y psicológicas tal, los datos analizados en el estudio de
especiales5-8. El tratamiento del paciente 2003 mostró que en la dentición perma-
adolescente puede ser complejo y multi- nente, casi el 70% de los niños de 12 años
facético. Es necesario hacer su historial y aproximadamente el 90% de los adoles-
médico detallado y actualizado para el centes (15-19 años), tenían al menos un
correcto diagnóstico y la planificación de diente con caries dental. En 2010, de 15 a
un tratamiento eficaz. Es esencial familia- 19 años, hubo fuerte disminución en el ín-
rizarse con la historia clínica del paciente dice CPO, que pasó de 6.1 en 2003 a 4.2,
con el propósito de evitar el riesgo de em- mostrando una reducción del 30%. Entre
peoramiento de una condición médica dulos adolescentes, el 87% no tenía ningu-
rante el tratamiento dental. Si los padres na pérdida de dientes y la necesidad de
son incapaces de proporcionar detalles prótesis parciales cayó 50% 16. Se observó,
adecuados sobre el historial médico de su sin embargo, que existen diferencias re-
hijo, podría indicarse una consulta o una gionales, en particular entre las regiones
charla con el médico tratante para obte- del Sur / Oriente y Norte / Noreste, con los
ner información confidencial sobre el pa- determinantes contextuales y factores
ciente adolescente. individuales; alta prevalencia de caries no
tratadas en esta población: negros o mu-
Caries
latos, residir en zonas rurales, no estar ins-
La adolescencia marca un período
crito en unidades escolares que viven en
de actividad de la caries significativa para
regiones con menores valores de Índice
muchos individuos. La investigación ac-
de Desarrollo humano Municipal (IDH) y la
tual sugiere que la tasa global de la lesión
reducción del suministro de flúor en la red
cariosa está disminuyendo, aunque toda-
de abastecimiento público de agua10[B].
vía sigue siendo muy alta durante adoles-
Es importante que el dentista, para
cencia 9[C], 10[B]. El desarrollo de las lesio-
enfatizar los efectos positivos del uso de
nes de caries en este período a menudo
85
flúor, aumente la atención profesional de en concentraciones iguales o

rutina, la educación del paciente y la higie- superiores a 1000 ppm 22[B];21[B].
ne personal. Estos factores pueden neu- 3. Los tratamientos realizados a través
tralizar el cambio en el patrón de caries en de la aplicación profesional de flúor
la población adolescente, especialmente deben basarse en la evaluación indi-
en los jóvenes sometidos a un tratamien- vidual del riesgo de caries del pacien-
to de ortodoncia con aparatos fijos, debi- te, determinados por el dentista. Hay
do al riesgo de lesiones en todas las piezas pruebas de que las aplicaciones de bar-
con brackets18[A]. niz de flúor cada seis meses previene
lesiones de caries proximales en ado-
Medidas Preventivas:
lescentes con medio y alto riesgo en el
Flúor
desarrollo de la enfermedad 23 [A] y que
Está comprobado que el uso de flúor las aplicaciones de gel de flúor inhiben
es la medida preventiva más económica el desarrollo de las lesiones de caries
y eficaz contra la caries. El adolescente en aproximadamente un 20% 24 [A] .
puede beneficiarse del uso de flúor hasta 3.1. En pacientes sometidos a un trata-
la adultez temprana. Aunque no se con- miento de ortodoncia con aparatos
sidera el beneficio sistémico de la incor- fijos, la fluorterapia se recomienda
poración de flúor en esmalte ya formado regularmente con barniz para pre-
después de 16 años de edad, los benefi- venir el desarrollo de manchas blan-
cios tópicos de la remineralización y la ac- cas alrededor de los brackets18[A] .
tividad antimicrobiana también se pueden
4. Los criterios para determinar los mé-
obtener a partir de la fluoración del agua,
todos y la aplicación deben de ser los
la aplicación y prescripción profesional y
recomendados por los odontopedia-
pastas de dientes fluoradas19.
tras25.
Recomendaciones:
Más información se puede encontrar
El adolescente debe recibir el máxi-
en la sección “Uso de flúor” de este ma-
mo beneficio de flúor:
nual.
1. El uso de flúor a través de la fluoración
del suministro de agua está especial- Higiene Oral
mente recomendado hasta los 16 años La adolescencia puede ser un período
de edad o hasta la erupción de los se- de alta actividad de caries y enfermedad
gundos molares permanentes; esto periodontal aumentada debido al consu-
permite reducir significativamente la mo de sustancias cariogénicas y la falta de
enfermedad por lesión de caries20[B];21[B]. atención a los procedimientos de higiene
2. La pasta de dientes fluorada se re- bucal1,26[B]. Cepillarse los dientes con una
comienda para proporcionar be- pasta dental con flúor y hacer uso de hilo
neficios continuos durante la ado- dental pueden proporcionar beneficios
lescencia. Estos que ocurren contra las lesiones de caries por medio de
86
la eliminación de la placa bacteriana de los cente. Para el control y análisis de la dieta

dientes y el efecto tópico del flúor. se debe de tener en cuenta:
Recomendaciones: • Las normas de las enfermedades ora-
les;
• Los adolescentes deben de ser educa-
dos y motivados para mantener la hi- • Necesidades totales de nutrientes y
giene bucal personal eliminando dia- de energía;
riamente la placa, incluyendo el hilo • Aspectos psicosociales de la nutrición
dental con la frecuencia y el patrón de los adolescentes;
basado en las necesidades de higiene • Frecuencia de la ingesta de hidratos
oral de cada individuo. de carbono;
• La eliminación profesional de la placa • El consumo de bebidas acídogénicas;
y el sarro es muy recomendable para
• Consideraciones de bienestar.
los adolescentes, con la frecuencia
basada en el riesgo evaluado sobre la Selladores
caries y la enfermedad periodontal,
La aplicación del sellador es una
según lo determinado por el dentista.
técnica eficaz para la prevención de ca-
ries dentales que debe ser considerada
Control de la dieta individualmente. Los selladores se han
El papel de los carbohidratos en el recomendado en adolescentes, con
desarrollo de caries es inequívoco. Los riesgo de caries en las piezas dentales
adolescentes están expuestos a ellos 6[B],14[B],33-34[A], 35[B],36,37,38[C],39[C],40[A]
. El riesgo
y consumen grandes cantidades de de caries puede aumentar debido a los
carbohidratos refinados y bebidas que cambios en los hábitos de los pacientes,
contienen ácido 13[C],14[B],31[B]. Sin embar- en la microbiota bucal o ciertas condi-
go, la evidencia sugiere que la relación ciones físicas. Los dientes sellados pue-
entre la ingesta de hidratos de carbono den beneficiarse de las aplicaciones de
y el riesgo de caries es de moderada selladores posteriores.
a débil cuando los otros factores son
controlables32[A]. Aun así, el adolescente Recomendaciones:
puede beneficiarse del análisis y la mo- Los adolescentes con riesgo de ca-
dificación de la dieta, según sea nece- ries están indicados para recibir sellan-
sario. la salud en general debe ser una tes de fosas y fisuras. El riesgo de caries
prioridad. de un individuo puede cambiar con el
tiempo.Durante la adolescencia, es ne-
Recomendaciones:
cesaria una nueva evaluación periódica
Análisis de la dieta junto con las re- para indicar la necesidad del sellante36.
comendaciones establecidas por los pro- Más información se puede encontrar en
fesionales para mejorar la salud debe ser el capítulo que contiene las directrices
parte del enfoque dental para el adoles- para el uso de sellantes en esta guía.
87
Tratamiento estética e individual para las necesidades

Un odontólogo puede prevenir la de cada paciente se debe considerar al
enfermedad oral o indicar la presencia de seleccionar un material restaurador38[C].
una enfermedad existente en sus prime- Molares con lesiones cariosas extensas o
ras etapas. Sin embargo, el paciente ado- hipoplasia del esmalte, para los cuales los
lescente cuya salud oral no se controló de restauraciones de amalgama o material
forma rutinaria por el dentista, puede te- adhesivo no son factibles, pueden reque-
ner lesiones cariosas y etapas avanzadas rirse restauraciones con una cobertura
de la enfermedad periodontal, o cualquier completa36,39[C].
otra afección oral urgente, destacando la Recomendaciones:
importancia de la evaluación profesional y Cada paciente adolescente se evalúa
un tratamiento adecuado. individualmente antes de la indicación del
Recomendaciones tratamiento restaurador más adecuado.
• Hacer exámenes clínicos regulares, Es deseable que la estructura libre de la
teniendo en cuenta las necesidades y caries dental se conserve.
los indicadores de riesgo de cada pa-
Tratamiento Periodontal
ciente con el fin de determinar el be-
neficio más rentable en la prevención La adolescencia puede ser un perío-
de la enfermedad en los adolescentes. do crítico en el estado periodontal de un
individuo. Datos epidemiológicos e inmu-
• Hacer las radiografías iniciales y pe-
nológicos sugieren que el daño irreversi-
riódicas como parte de la evaluación
ble a los tejidos periodontales empieza
clínica. El tipo, número y frecuencia
en la adolescencia tardía y adulta8. En los
de las radiografías debe determinar-
primeros años de vida, los cambios hor-
se sólo después de la anamnesis y los
monales predisponen a la inflamación pe-
exámenes adicionales extra e intrao-
riodontal de los adolescentes, que en la
rales. Las radiografías archivadas de-
mayoría de los casos se puede controlar a
ben estar disponibles siempre que sea
través de la higiene oral directa y frecuen-
posible, para compararlas entre sí.
te y atención profesional41.
Las reglas de procedimientos actual-
mente aceptados para las exposicio-
nes radiográficas deben seguirse37. Condiciones Agudas
El adolescente puede estar sujeto a
Odontología Restaurativa condiciones agudas tales como gingivitis
Las restauraciones dentales son ne- necrosante aguda, ulcerativa o periodon-
cesarias en los casos en que la reminera- titis, así como a las lesiones traumáticas
lización de superficies desmineralizadas que deben requerir atención inmediata.
no cavitadas no tienen éxito, como se En la mayoría de los casos el diagnóstico
evidencia con la progresión de la caries. temprano, el tratamiento y el control pue-
La conservación de la estructura dental, den prevenir daños irreversibles.
88
Recomendaciones: eliminación de la placa y el control de

La infección aguda de la mucosa oral la dieta. Es también muy importante
y los tejidos periodontales requiere trata- el cepillado, la limpieza con hilo den-
miento inmediato. El control terapéutico tal enfatizada en la eliminación de la
debe basarse en técnicas aceptadas ac- placa; debe hacerse un monitoreo
tualmente. frecuente para determinar si la placa
está siendo eliminada correctamente
Condiciones Crónicas y dar seguimiento al caso para mejo-
Las condiciones crónicas que afectan rar la salud gingival.
a los adolescentes incluyen gingivitis mar- • Regular la intervención profesional: la
ginal, gingivitis asociada a la pubertad, frecuencia debe basarse en las nece-
gingivitis hiperplásica, relacionadas con sidades individuales y debe incluir la
el tratamiento de ortodoncia, retracción evaluación de la eficacia de la higiene
gingival que pueden o no estar relaciona- oral, aparición de enfermedad perio-
das con la terapia de ortodoncia, gingivitis dontal y los posibles factores de com-
relacionada con drogas, gingivitis del em- plicación tales como condiciones mé-
barazo, periodontitis juvenil localizada y dicas, mal-oclusión o discapacidades
pericoronitis41,42,45[C], aunque no se limitan físicas. Aquellos pacientes con enfer-
a estas condiciones. Hay pruebas de que medad periodontal progresiva deben
el hallazgo de A. actinomycetemcomitans ser remitidos a un especialista.
en pruebas es un marcador que indica el • Evaluación adecuada para realizar
inicio de la periodontitis juvenil localiza- procedimientos periodontales que fa-
da en adolescentes sanos46[B]. La higiene ciliten el tratamiento de ortodoncia,
oral personal y la intervención profesio- incluyendo - pero no limitado a - Gin-
nal regular pueden minimizar la aparición givectomía, ulotomia, frenectomía y
de estas circunstancias y prevenir el daño alargamientos de corona.
irreversible.
Consideraciones de la Oclusión
Recomendaciones:
El tratamiento de la mal-oclusión pue-
El adolescente se beneficiará de un de ser una necesidad significativa en la po-
programa preventivo de salud individua- blación adolescente, cuando los factores
lizado que incluye los siguientes puntos ambientales y genéticos están en juego.
específicos para la salud periodontal: Aunque la base genética de muchas mal-
• Educación con énfasis en la etiología, oclusiones es difícil de prevenir, existen
las características y la prevención de numerosos métodos para el tratamiento
las enfermedades periodontales ade- de las discrepancias oclusales, trastornos
más de habilidades de autocuidado. temporomandibulares y deformidades
• Programa de higiene oral adecuada asociadas con la maloclusión. En el ámbito
a la edad del paciente, incluyendo la de los problemas oclusales son varias dis-
89
crepancias dentales y craneofaciales que Los Terceros Molares

pueden afectar al adolescente. La mala
Los terceros molares pueden tener
posición de los trastornos temporoman-
problemas agudos y crónicos para el ado-
dibulares y terceros molares requieren
lescente. Impactación o malas posiciones
especial atención para evitar problemas
a largo plazo. La ausencia congénita de que puede conducir a problemas tales
dientes presenta problemas complejos como la pericoronitis, lesiones de caries,
para los adolescentes y con frecuencia quistes o cambios periodontales. Estos
requiere tratamiento de ortodoncia com- puntos deben evaluarse para realizar las
binado con una solución reparadora satis- exodoncias de tales piezas. El papel del
factoria. tercer molar como un diente funcional
también debe ser considerado.
Maloclusiones
Aunque no hay evidencia de que la
Todos los problemas que tienen dis- extracción profiláctica del tercer molar
función estética, funcional, fisiológica o asintomática, incluidos los molares impac-
emocional constituyen posibles dificul- tados, deba de ser indicada.
tades significativas para el adolescente.
Ellos incluyen la mala posición de uno o Recomendaciones:
varios dientes, las discrepancias de ta- La evaluación de los terceros mola-
maño entre los dientes y las mandíbulas res, utilizando dispositivo de diagnóstico
y desfiguraciones craneofaciales. radiográfico, debe ser una parte integral
de la exploración clínica dental del ado-
Recomendaciones:
lescente. Para los criterios de diagnóstico
Cada mala posición de los dientes, y extracción, véase el capítulo 22 de este
ya sea la mala relación de los dientes en manual (Cirugía Oral Odontología Pediá-
relación con la mandíbula, el tamaño de trica). El tratamiento de los terceros mo-
la separación entre los dientes y la base lares que son problemas potenciales o
del hueso, malformaciones craneofa- activos debe ser realizado por un dentista
ciales o problemas de discrepancias debidamente capacitado y / o con expe-
que representen daño funcional, esté- riencia.
tico, fisiológicos o emocionales en los
adolescentes deben ser evaluados por Problemas
un dentista o por personal profesional Temporomandibulares
debidamente capacitado. El tratamien-
Los trastornos de la articulación tem-
to de la maloclusión por un especialista
poromandibular pueden ocurrir a cual-
debe basarse en un diagnóstico profe-
quier edad, pero la adolescencia puede
sional, en las opciones de tratamiento
estimular el problema50,51[B],52[C],53[B].
disponibles, la motivación, la disposi-
ción del paciente y otros factores, para Recomendaciones:
el progreso del tratamiento. La evaluación de las estructuras de
90
la articulación temporomandibular y afi- dientes primarios o de otro tipo de ciru-

nes debería ser parte del examen de los gía, endodoncia, ortodoncia, periodontal
adolescentes. Las anomalías deben de ser y / o restaurador61-65.
controladas por un dentista experimenta-
Recomendaciones:
do con el fin de seguir los procedimientos
adecuados54,55[C],56[B]. El dentista debe ser proactivo tanto
en el diagnóstico como en el tratamiento
Ausencia congénita de dientes de adolescentes con erupción ectópica.
El impacto de la ausencia congénita El diagnóstico temprano mediante el exa-
de un diente permanente puede ser sig- men radiográfico37 de la erupción ectópica
nificativa. En el tratamiento de pacientes es importante. Un dentista debidamente
adolescentes en una situación así, muchos capacitado con experiencia debe dirigir el
factores deben ser tenidos en cuenta ta- tratamiento y el trabajo en equipo puede
les como: la estética, la edad del paciente, ser necesario60.
el potencial de crecimiento, así como las
necesidades quirúrgicas periodontales y
Lesiones
orales. Sin embargo, no debemos limitar- Las lesiones más comunes que se
nos solamente a uno u otro factor, sino a producen en los dientes permanentes son
las necesidades generales de paciente57-59. los resultantes de caídas, seguido de los
accidentes de tráfico, la violencia y depor-
Recomendaciones:
tes66-69. Todos los deportes tienen un ries-
La evaluación de los dientes perma- go asociado con las lesiones orofaciales
nentes que faltan debe incluir un enfoque debido a caídas, golpes y las superficies de
a corto y largo plazo. El tratamiento debe contacto duras70[B]. Los responsables de la
ser realizado por un dentista experimen- organización de los deportes en las escue-
tado debidamente capacitado, o la opción las, colegios y universidades han demos-
de trabajar con un equipo multidisciplina- trado que las lesiones dentales y faciales
rio puede ser la indicada60. pueden reducirse significativamente me-
diante la introducción del uso obligatorio
Erupción ectópica de equipos de protección, como la cara y
Los patrones anormales de la erup- guardas para la boca (protectores buca-
ción de los dientes permanentes en el les). Además, los jóvenes que participan
adolescente pueden causar la reabsor- en actividades de ocio como el skate, el
ción radicular, la pérdida de masa ósea, patinaje y el ciclismo también deben de
defecto gingival, pérdida de espacio y el disfrutar de los beneficios de los equipos
compromiso estético. El diagnóstico tem- de protección apropiado71[A],72.
prano y el tratamiento de los dientes ec-
Recomendaciones:
tópicos pueden dar lugar a una dentición
sana y más estética. La prevención y el tra- Los dentistas deben introducir un
tamiento pueden incluir la extracción de programa integral de prevención de lesio-
91
nes para ayudar a reducir la incidencia de los métodos y productos dependen de un

éstas en la dentición del adolescente. Este diagnóstico correcto74[C]. El dentista debe
plan de prevención debe tener en cuenta determinar el modo apropiado de trata-
la evaluación del deporte o la actividad del miento. El uso de agentes de blanqueo,
paciente, teniendo en cuenta el nivel y la la micro abrasión, la restauración estética
frecuencia de actividades73. Una vez ad- o una combinación de estos tratamientos
quirida esta información, se recomendará pueden ser considerados75[C].
la fabricación de un protector bucal ade-
Recomendaciones:
cuado, específico para el deporte. Los par-
ticipantes deben estar advertidos de no El uso prudente de agentes blan-
cambiar el equipo de protección, ya que queadores para el paciente adolescente
esto puede afectar a la configuración del puede considerarse como parte de un
dispositivo. Además, los jugadores y los plan de tratamiento integral. Siguiendo el
padres deben de estar informados acerca tratamiento, el dentista debe de hacer un
de las lesiones que pudieran ocurrir, inclu- examen teniendo en cuenta la etapa del
so con el equipo de protección utilizado desarrollo de la higiene oral del pacien-
adecuadamente71[A],73. te y de las lesiones careosas. El dentista
debe supervisar el proceso de blanqueo,
Consideraciones adicionales en asegurando que sea el más eficaz y el me-
nos invasivo posible. Los profesionales
el control por vía oral / dental
también deben tener en cuenta los posi-
de los adolescentes bles efectos secundarios al considerar el
El adolescente puede tener determi- blanqueamiento dental para pacientes
nadas características psicosociales que adolescentes76,77[C].
afecten el estado de salud de la cavidad
oral así como la búsqueda de atención y
El consumo de tabaco
cooperación. El proceso del desarrollo de
la autoestima, la independencia emergen- Consecuencias significativas tales
te y la presión de grupo, son algunos de como orales, dentales, sistémicas y de
los factores psicodinámicos que tienen un mortalidad están asociadas con todas las
impacto en la salud dental durante este formas de consumo de tabaco. El taba-
período1,5[A],7,19 [A]. quismo y el consumo de tabaco en cual-
quier otra forma a menudo son adiccio-
nes que se inician y se establecen en la
Los dientes descoloridos o
adolescencia78,79-83[A].
manchados
Recomendaciones:
La mejora de la estética de los dien-
tes, el blanqueamiento dental y la elimina- La educación del paciente adolescen-
ción de defectos o manchas pueden ser de te sobre las consecuencias orales y sisté-
interés para los adolescentes. El uso ade- micas del consumo de tabaco debe de ser
cuado de agentes de blanqueo así como parte de la educación para la salud bucal
92
del paciente. Para los pacientes adoles- adultos y los jóvenes y mostrarles que
centes que ya utilizan los productos del pueden guiarlos y cuidar de ellos;
tabaco, el profesional debe proporcionar- • Promover un estilo de vida saludable y
les o aconsejarles los servicios educativos la enseñanza de patrones positivos de
apropriados84-86. Cuando la patología aso- la interacción social;
ciada está presente, el tratamiento debe
• Proporcionar una red de seguridad en
ser controlado por un profesional de la
caso de necesidad87.
salud y con experiencia debidamente ca-
Se puede lograr la integración de un
pacitado.
programa de desarrollo positivo de la ju-
ventud en la práctica clínica a través de
El desarrollo positivo de la
la formación continua relacionada con el
juventud desarrollo de los adolescentes y las orga-
La promoción de la salud oral en los nizaciones basadas en la comunidad y en
adolescentes deben tener en cuenta las la escuela. El dentista puede ser una parte
necesidades psicológicas y sociales de de la red de apoyo de servicios paralelos a
ellos. Esto se puede lograr a través de es- los adolescentes.
tructuras de apoyo (gubernamental o no
gubernamental) para promover el desa- Consideraciones psicosociales
rrollo positivo de la juventud. El enfoque
y otros
va más allá de la prevención tradicional,
Cuando se trata de un adolescente,
intervención y tratamiento de los proble-
se tiene en cuenta consideraciones de
mas y conductas de riesgo, lo cual sugie-
comportamiento, tales como ansiedad,
re que una fuerte relación interpersonal
fobia, o disfunción intelectual1. Estas nece-
(enlace) entre el paciente y el dentista
sidades especiales deben ser controladas
pediátrico adolescente puede ser de gran
por dentistas debidamente capacitados.
influencia en la mejora de la salud oral de
Trabajo en equipo pueden ser aconseja-
los adolescentes y cuidado de los pacien-
bles.
tes en transición a la edad adulta.
Ejemplos adicionales de problemas
Es en la clínica que el dentista tiene
orales asociados con el comportamiento
la oportunidad de servir como un modelo
de los adolescentes incluyen, pero no se
positivo para los jóvenes y también para
limitan a:
demostrar que se preocupan por ellos.
• Manifestaciones orales de las enfer-
Recomendaciones: medades venéreas;
Son elementos clave de interés para • Efectos de anticonceptivos o antibió-
el cuidado de pacientes jóvenes: ticos orales para las estructuras perio-
dontales;
• Proporcionar los entornos seguros y
• Perimolisis en bulimia88[C];
de apoyo a la juventud;
• Lesión traumática en las estructuras
• Fomentar las relaciones entre los
93
dentales y orales en actividades de- dentista que tenga la formación ade-

portivas o de otra índole(control a cuada para controlar las necesidades
corto y largo plazo)72[C],89[B],90[A],91[C]. específicas del paciente. El dentista
• El uso de la perforación intraoral y pe- pediátrico debe considerar la deriva-
ribucal con efectos locales y sistémi- ción a un especialista para el trata-
cos posibles92,93[C]. miento de especialidades fuera de su
área de conocimiento o experiencia.
El impacto de los factores psicoso-
Esto puede incluir problemas no den-
ciales relacionados con la salud oral debe
tales o dentales.
incluir las siguientes consideraciones:
• Se debería prestar especial atención a
• Cambios en los hábitos alimenticios
los aspectos psicosociales de la aten-
(por ejemplo, las modas, la anorexia,
ción dental de los adolescentes. Otras
la bulimia, las bebidas alcohólicas, el
cuestiones como el consentimiento
aumento de las necesidades energé-
informado, el secreto profesional y la
ticas, el acceso a los hidratos de car-
obediencia a la establecida deberán
bono);
dirigirse al cuidado de estos pacien-
• El uso y abuso de drogas;
tes94,95.
• Motivación para el mantenimiento de • Un programa completo de cuidado
una buena higiene bucal; de la salud oral para el adolescente
• Potencial de lesiones traumáticas; requiere un componente educativo
• Falta de conocimiento sobre la enfer- que responda a las necesidades e in-
medad periodontal; tereses particulares del paciente y se
• Hacer que el adolescente sea respon- centran en:
sable del auto-cuidado de la salud. a) Lesiones orales específicas induci-
Los cambios fisiológicos también das por componentes fisiológicos
pueden ser responsables de los proble- y de comportamiento en este gru-
mas dentales significativos en los adoles- po de edad;
centes. Estos incluyen: b) La responsabilidad compartida
• Pérdida de los dientes primarios res- para el cuidado de la salud para los
tantes; adolescentes y responsable;
• Erupción de los dientes permanentes c) Las consecuencias del comporta-
restantes; miento de los adolescentes en la
• Madurez gingival; salud oral.
• Crecimiento facial;
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100
Profilaxis dental
en la práctica
odontopediátrica
12
Capítulo
Elâine Cristina Vargas Dadalto

Josimeri Hebling
Lilian Citty Sarmento
Objetivo del nivel de evidencia científica, conforme

La Asociación Brasileña de Odontolo- al Cuadro 1 de la Introducción de este ma-
gía Pediátrica, defensora y promotora de nual.
la salud bucal de los bebés, niños y ado-
Bases Conceptuales
lescentes, enfatiza la importancia de revi-
sar los protocolos para la realización de la La promoción de la salud oral en
profilaxis dental en las consultas dentales odontología pediátrica se basa en la mo-
y el seguimiento periódico de la promo- tivación del paciente y su núcleo familiar,
ción de la salud del paciente. así como la prevención de enfermedades
orales en lactantes, niñez y adolescentes.
Método Instrucciones de higiene oral y profilaxis
Este capítulo se basa en los protoco- (limpieza) dental profesional, en asocia-
los presentados por la Academia Ameri- ción con la evaluación periódica de la sa-
cana de Odontología Pediátrica (AAPD), lud oral, son parte de este contexto.
adaptados con información obtenida de la La determinación del riesgo y/o la ac-
literatura mediante la consulta de la base tividad de caries, así como la evaluación
de datos Medline introduciendo los térmi- de las condiciones periodontales, son
nos “dental prophylaxis”, “pediatric den- pre-requisitos esenciales para la correcta
tistry”, “children”, “professional care”, planificación de la estrategia profesional
“powered toothbrush”, “handpiece en el abordaje preventivo de la caries y la
prophylaxis”, “ end tufted toothbrush”, enfermedad periodontal.
“dental enamel”, “wear”, “roughness”, La placa bacteriana (biofilm dental)
“fluoride”. es uno de los factores etiológicos princi-
Los estudios obtenidos fueron eva- pales de estas dos enfermedades buca-
luados y seleccionados en función de la les1-3 y se reproduce principalmente sobre
calidad metodológica y la jerarquía de la superficies irregulares como las fosas y
evidencia. Las orientaciones de la presen- fisuras oclusales, los nichos gingivales o
te directriz son acompañados por el gra- espacios interdentales, o áreas interproxi-
do de recomendación estimado a partir males4. Las lesiones de caries se forman
101
como resultado de eventos metabólicos Aunque se puede eliminar la mayor

del biofilm dental, y por lo tanto, un buen parte del biofilm dental utilizando méto-
control de estos biofilm debe ser el pun- dos mecánicos de higiene oral, muchos
to esencial del tratamiento preventivo no pacientes no tienen la motivación o la ca-
invasivo. Las instrucciones de higiene oral pacidad de permanecer en una condición
deben dirigirse de manera individual y di- libre de biofilm dental durante períodos
reccionadas a partir de la observación di- prolongados de tiempo11. Los estudios clí-
recta por medio del odontólogo, de modo nicos han demostrado que los programas
que el paciente o sus responsables reali- de control de placa auto-aplicados, de ma-
cen el cepillado y la limpieza interdental. nera individual, sin refuerzo profesional
La relevancia del sangrado de las encías periódico, son débiles para la prevención
se debe enseñar al paciente durante esta de la gingivitis a largo plazo 8,9,16 [B].
limpieza. Es necesaria la remoción regular
del biofilm dental para mantener la encía
sana3,5-9 [A].
¿Cuales son los factores relacio-
nados al paciente que deben ser
¿Son eficaces a largo plazo los observados para la realización
métodos de remoción mecánica de la limpieza dental?
del biofilm dental aplicados por Una profilaxis o limpieza dental pro-
fesional es una opción eficiente para ayu-
el paciente o los responsables?
dar en el control del biofilm dental a nivel
Entre los métodos mecánicos para la
individual. Para establecer el tipo y la fre-
higiene bucal de los bebés, se puede indi-
cuencia de la profilaxis, el clínico debe ba-
car el uso de una gasa en el período inicial
sarse en la evaluación individual del riesgo
de la erupción de los dientes o un cepillo
de caries dental y la enfermedad perio-
dental de cerdas suaves, el cual debe ce-
dontal del paciente17-19, que incluye:
pillar los dientes con movimientos suaves
• Historial médico / salud sistémica ac-
de fricción. Para los niños y adolescentes,
tual incluyendo los medicamentos;
se puede utilizar el cepillo dental manual
• Edad y la cooperación del paciente;
o eléctrico10,11 [B]. Se deben dar instruccio-
• Colaboración del paciente y su familia;
nes especiales en el período de erupción
• Experiencia de caries pasada y la ac-
de los primeros y segundos molares per-
tual;
manentes, ya que presentan una mayor
• Historia familiar de caries;
susceptibilidad a la caries debido al au-
• Salud periodontal actual y pasada;
mento de la retención del biofilm dental,
• Historia familiar de enfermedad perio-
por lo que se debe recomendar realizar
dontal;
un cepillado transversal en esa área12,13 [A] o
• Higiene bucal;
utilizar la ayuda de un cepillo unipenacho
• Presencia de biofilm dental (placa
o interdental para limpiar mejor las fosas
bacteriana);
y fisuras14,15 [A].
102
Profilaxis dental en la práctica odontopediátrica
• Presencia de gingivitis; ne oral en general. El uso constante de la

• Presencia de cálculo; profilaxis profesional sin una real necesi-
• Presencia de manchas extrínsecas; dad ni criterios puede tener un impacto
• Factores locales que podrían influir negativo en el paciente, ya que puede
en el acúmulo y retención de biofilm provocar que se vuelva dependiente de
dental. la limpieza profesional para mantener su
El uso de la profilaxis dental como un salud bucal21.
procedimiento clínico durante las visitas Se debe destacar que en la planifica-
al odontólogo es muy común entre los ción de la profilaxis dental, el profesional
profesionales. Los estudios muestran que debe evaluar el riesgo de bacteriemia, es-
los motivos por los cuales los dentistas pecialmente en pacientes hospitalizados,
realizan la limpieza profesional es la eli- los sometidos a anestesia general y médi-
minación del biofilm y el cálculo dental, la camente comprometidos28-30 [B].
prevención de la caries dental, aplicación
tópica de flúor, colocación de sellantes de ¿Cuáles métodos se pueden
fosas y fisuras y como técnica de manejo utilizar para la profilaxis dental?
de la conducta20,21 [C]. Una limpieza profesional se puede
Si bien estas son las razones citadas realizar con una gasa, cepillo de dientes,
por los profesionales, revisiones sistemá- cepillo de dental eléctrico, copa de goma,
ticas concluyen que los beneficios que se cepillo giratorio y / o instrumentos ma-
encuentran para la recomendación de la nuales. Las ventajas de cada opción se
profilaxis dental en niños son específica- presentan en la Tabla 1. La profilaxis tam-
mente la remoción de manchas extrínse- bién puede realizarse con la técnica de bi-
cas, consideraciones estéticas y el manejo carbonato de sodio, especialmente para
de la conducta22 [A] . la eliminación de manchas extrínsecas y
Aunque se ha demostrado que rea- en pacientes con ortodoncia31 [B], conviene
lizar una profilaxis antes de la aplicación evitarse en las restauraciones de resina y
tópica de fluoruro no es estrictamente de ionómero vidro32 [B] .
necesaria23-25 [A], se debe considerar que Se observa en la Tabla 1 que los mé-
la presencia de biofilm dental influye en el todos de limpieza que se implementan
equilibrio mineral de los tejidos dentales, de manera sencilla no son eficientes en la
así como en la salud periodontal de los ni- eliminación de manchas, cálculo y en ha-
ños y adolescentes19,26. cer un pulido de las superficies dentales,
Desde el punto de vista educativo, siendo más beneficioso la educación del
es importante inculcar actitudes positivas paciente, pero pueden ser utilizados por
para motivar al paciente en el manteni- los profesionales como método de moti-
miento de la higiene oral27 [C], ya que debe vación durante las consultas de orienta-
ser consciente de su responsabilidad en ción sobre el control de biofilme dental y
el cepillado de dientes y una buena higie- para motivar a citas de control periódico.
103
Tabla 1. Ventajas de los tipos de profilaxis
Remoción del Remoción Remoción Pulido Educación

biofilm dental de Manchas del Cálculo
Gasa* Si No No No Si
Cepillo dental Si No No No Si
Cepillo eléctrico Si Si No No Si
Copa de goma Si Si No Si Si
Instrumentos manuales Si Si Si No Si
* Solamente en los incisivos de los bebes
¿Causa daños a la estructura del las pastas profilácticas conlleve algún

beneficio como a la prevención de la
esmalte la profilaxis dental? caries. En una reciente revisión sistemá-
La decisión sobre realizar una lim- tica de literatura, se concluyó que reali-
pieza profesional debe apoyarse en sus zar una profilaxis profesional periódica
indicaciones y beneficios, y cuando esté no es necesaria para la prevención de
indicada, debe seleccionarse el método la caries dental ni de la gingivitis en la
profiláctico a ser utilizado. Diferentes población general22 [A] . También se con-
métodos de limpieza pueden causar da- cluyó que no es necesario realizar una
ños en la estructura del esmalte como profilaxis antes de la aplicación tópica
la remoción de una insignificante capa de fluoruro profesional, ya que este
de esmalte rico en fluoruro cuando se procedimiento no mejora la prevención
utiliza la copa de goma33 [A], un aumen- de la caries en los niños 22[A]. Sin embar-
to insignificante en la rugosidad de la go, se deben observar las recomenda-
superficie del esmalte con el uso de ciones de aplicación de flúor tópico pro-
ciertas pastas dentales34, o un aumento fesional, que se presentan en la sección
significativo de la rugosidad cuando el “Uso de fluoruro” de este manual.
esmalte se limpia con piedra pómez y
cepillo, especialmente si el esmalte es
previamente desmineralizado35, o se
¿Cuándo debe realizarse la lim-
utiliza bicarbonato de sodio36. pieza profesional?
“Cada paciente es único”22. De
¿Adicionar fluoruro en las esta forma, el profesional deberá indi-
pastas profilácticas beneficia car la profilaxis dental con base en su
la prevención de caries mejor criterio y experiencia clínica. La
recomendación de realizar la profilaxis
dental?
profesional periódica, con base en la
No hay evidencia científica que
compruebe que adicionar fluoruro a información anterior, debe cumplir los
siguientes critérios37:
104
• Remoción de machas extrínsecas en tes de mancha blanca activas, no visi-

el esmalte; bles en la presencia de biofilm;
• Pulido de las superficies rugosas • Como parte de los métodos para el ma-
para minimizar la retención y el acú- nejo de la conducta en niños de corta
mulo de biofilm dental; edad y / o pacientes aprensivos a proce-
• Facilitar el examen clínico, favore- dimientos dentales.
ciendo el correcto diagnóstico y La Figura 1 es un mapa conceptual en
adecuado plan de tratamiento, es- relación con las recomendaciones para rea-
pecialmente para las lesiones incipien- lizar una profilaxis dental profesional.
Figura 1 - Mapa conceptual con las recomendaciones para realizar la profilaxis dental
profesional.
105
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108
Uso de anestésicos
locales en
odontopediatría
13
Capítulo
Fabio Cesar Braga de Abreu-e-Lima

Luiz Cezar Fonseca Alves
Ênio Lacerda Vilaça
Érica Negrini Lia
Objetivo Para la técnica de administración del

La Asociación Brasileña de Odontolo- anestésico local se debe considerar el ma-
gía Pediátrica pretende con esta guía ayu- nejo del comportamiento de un paciente
dar a los profesionales a tomar decisiones pediátrico. Usar un vocabulario adecua-
adecuadas cuando se realiza anestesia lo- do, “no atemorizador”, apropiado para la
cal con el fin de controlar el dolor en los edad del paciente, uso de anestésicos tó-
bebés, niños, adolescentes y personas picos, una técnica de inyección correcta,
con discapacidad durante el tratamiento uso de analgesia con óxido nitroso y oxí-
dental. geno, y técnicas de manejo conductual,
pueden ayudar al paciente a tener una
Método experiencia positiva durante la adminis-
tración del anestésico local. El odontope-
Estas recomendaciones se basan en diatra debe permanecer atento a la dosis
una revisión de literatura médica y dental (basado en el peso del niño) para minimi-
relacionada con el uso de anestesia local. zar las posibilidades de intoxicación o de
Se realizó una búsqueda en la base de da- prolongar la duración de la anestesia, ya
tos MEDLINE, usando los términos “anes- que se puede provocar una lesión acci-
tesia” y “anestesia local”. dental en los labios o la lengua. El conoci-
miento de las estructuras anatómicas y de
Fundamentos Teóricos la neuroanatomía de la cabeza y el cuello
permite una correcta aplicación de la so-
La anestesia local es la pérdida tem-
lución anestésica, y ayuda a minimizar las
poral de la sensación de dolor, producido
complicaciones (por ejemplo hematomas,
por un agente aplicado tópicamente o in-
trismus, inyección intravascular). Es esen-
yectado, sin deprimir el nivel de conciencia
cial conocer la historia clínica del paciente
de la persona. Prevenir el dolor durante
para reducir el riesgo mientras se realiza
procedimientos dentales puede fomentar
el tratamiento dental. Siempre que sea
una mejor relación entre el odontólogo y
necesario se debe hacer una interconsulta
el paciente, brindándole confianza, lo que
con el médico.
disminuye el miedo y la ansiedad, y ade-
más promueve una actitud positiva. Existen en el mercado muchos tipos
109
de anestésicos locales que funcionan para ducir a una mayor duración de anestesia36
facilitar el manejo del dolor en pacientes y el aumento de la presión arterial,37,38 ya
que requieren tratamiento dental. Hay que se potencia la acción de la adrenalina,
dos tipos generales de formulaciones lo que provoca una vasoconstricción más
químicas de los anestésicos locales: (1) pronunciada.
ésteres (por ejemplo: procaína, benzocaí- No hay suficiente evidencia científi-
na); y (2) amidas (por ejemplo, lidocaína, ca acerca de la interacción de los antide-
mepivacaína, prilocaína, articaína).1-3 Los presivos tricíclicos y los inhibidores de la
anestésicos locales son vasodilatadores; monoaminooxidasa (IMAO) con el vaso-
que son absorbidos finalmente en la circu- constrictor adrenérgico, aunque estos
lación, donde el efecto sistémico que cau- medicamentos pueden contribuir al au-
san está directamente relacionada con las mento de la actividad simpática. Historia
concentraciones plasmáticas de la mis- de crisis hipertensiva, inicialmente como
ma4. Se agregan vasoconstrictores a los resultado de la interacción de medica-
anestésicos locales para contraer los va- mentos, parecen tener como causa el uso
sos sanguíneos en el sitio de la inyección. de norepinefrina como vasoconstrictor.
Esto disminuye la absorción de anestésico La norepinefrina provoca una marcada
local en el sistema circulatorio, reducien- vasoconstricción y conduce a la pérdida
do el riesgo de intoxicación y la duración del efecto vasodilatador en los múscu-
prolongada de la acción de la anestesia en los esqueléticos.39 La cocaína bloquea
el sitio.4 la recaptación neuronal de adrenalina y
Existe evidencia científica sobre la se- noradrenalina en la hendidura o espacio
guridad del uso de adrenalina (epinefrina) sináptico, lo que justifica evitar la combi-
asociada a anestésicos locales, teniendo nación de éstos con vasoconstrictores, ya
en cuenta la baja incidencia de reaccio- que hay riesgo de aumento de la presión
nes adversas, incluso en condiciones de arterial.40 Sin embargo, curiosamente, hay
personas hipertensas no controladas43. reportes de una caída de presión arterial
Hay algunas condiciones sistémicas que en pacientes adictos a la cocaína después
requieren atención. En el caso de hiper- de la aplicación de anestesia local con va-
tiroidismo controlado, no hay contrain- soconstritor.41
dicaciones de epinefrina u otras aminas Cuando se utilizan gases halogena-
simpatomiméticas.35 Sin embargo, el uso dos (por ejemplo, halotano) para la anes-
de bloqueadores beta no selectivos (na- tesia general, el miocardio es más sensible
dolol, propranolol) en casos de trastornos a la adrenalina. Estas situaciones requie-
cardiacos y presión arterial alta, incluidas ren precaución en el uso de anestésicos
personas con hipertiroidismo no controla- locales.6 Los anestésicos de tipo amida
do, requieren del cuidado para el uso de ya no están contraindicados en pacientes
estos vasoconstrictores. Tales interaccio- con antecedentes familiares de hiperter-
nes con otros medicamentos pueden con- mia maligna, se puede dar un inusual in-
110
Uso de anestésicos locales en odontopediatría
cremento de la temperatura corporal du- bastante baja de reacciones alérgicas,

rante la anestesia general con anestesia pero se absorbe sistémicamente y puede
inhalatoria o succinilcolina.7,8 combinarse con un anestésico local inyec-
Si un anestésico local se inyecta en tado tipo amida, aumentando el riesgo de
una zona con infección, su acción se re- sobredosis.13
trasa o incluso puede ser bloqueada.3 El Las recomendaciones relativas a aneste-
proceso inflamatorio implica una dismi- sia tópica son los siguientes:
nución del pH del tejido extracelular de 1. El anestésico tópico puede ser utiliza-
su valor normal (7,4) a 6,0 o menos. Esta do antes de la inyección de un anes-
disminución del pH permite que sólo una tésico local para reducir las molestias
pequeña cantidad de anestésico en forma asociadas con la penetración de la
de base libre atraviese la membrana del aguja.
nervio para impedir la conducción de im- 2. Se deben entender las propiedades
pulsos.9 Insertar una aguja en un lugar con farmacológicas del anestésico tópico.
infección activa, también puede provocar 3. Se sugiere el uso de la válvula dosifica-
su diseminación por el cuerpo. dora cuando se utilice una solución en
Recomendaciones spray o aerosol.
4. La absorción sistémica de la lidocaína
Anestésicos tópicos
tópica debe ser considerada para el
La aplicación del anestésico tópico
cálculo de la dosis máxima total del
puede ayudar a minimizar las molestias
anestésico.
durante la administración de la anestesia
local. Los anestésicos tópicos son eficaces
en la superficie de los tejidos (2 o 3 mm de Selección de jeringas y agujas
profundidad) para reducir la penetración La Asociación Dental Americana
dolorosa de la aguja en la mucosa oral.10,11 (American Dental Association (ADA)) es-
Varios agentes anestésicos están disponi- tableció como norma el uso de jeringas
bles en geles, soluciones, ungüentos y ae- como un dispositivo de aspiración en
rosoles. anestésicos locales.14,15 La selección de la
El anestésico tópico benzocaína es aguja debe permitir una anestesia local
producido en concentraciones de hasta profunda con una aspiración adecuada.
20%; la lidocaína está disponible en gel Agujas de mayor diámetro permiten una
a 2%, ungüento a 5% y solución en spray deflexión menor durante su paso a través
o aerosol a 10%.3 La benzocaína tiene un del tejido blando y una aspiración más
efecto rápido. Las reacciones tóxicas por confiable.16 La profundidad de la inser-
sobredosis de benzocaína tópica son des- ción varía según la técnica de inyección,
conocidas, pero pueden ocurrir a nivel también depende de la edad y el tamaño
local por el uso prolongado o repetido.12 del paciente. Las agujas usadas en odon-
La lidocaína tópica presenta incidencia tología están disponibles en 4 longitudes:
111
extra largas (35 mm), largas (30 mm), cor- implica que no se puede utilizar otro AL
tas (21 mm) y extracortas (12 mm). Los diá- del mismo tipo, pero una alergia a un AL
metros varían entre los tamaños de 23 y de tipo éster significa que no se puede uti-
30. lizar otro tipo de AL de tipo éster.3 El me-
Recomendaciones tabisulfito de sodio es un conservante uti-
lizado en AL con adrenalina (epinefrina).
1. Para administrar anestesia local los
Para los pacientes alérgicos a los bisulfitos
odontólogos deben seleccionar las je-
se indica el uso de AL sin vasoconstrictor
ringas con dispositivos de aspiración
(por ejemplo, mepivacaína al 3%). Un AL
adecuados a los estándares recomen-
de larga duración (por ejemplo, bupivacaí-
dados.
na) no se recomienda para los niños o las
2. Las agujas cortas pueden ser utiliza-
personas con discapacidad física, cogniti-
das para cualquier inyección en teji-
va o mental debido a su efecto prolonga-
dos con un espesor inferior a 20 mm.
do, lo que aumenta el riesgo de lesiones
Agujas largas deben ser utilizadas
a los tejidos suaves.17 Sin embargo, este
para inyecciones más profundas.16 efecto no se ha reportado en estudios en
Cualquier aguja con diámetro entre los que se utilizó AL con articaína, lidocaí-
23 y 30 podrán ser utilizadas para una na y prilocaína.17,18
inyección intraoral, ya que la sangre
La adrenalina (epinefrina) disminuye
puede ser aspirada a través de ellas.
el sangrado en el área de la inyección. Con-
Agujas con diámetros más pequeños
centraciones de adrenalina de 1: 50.000
pueden obstaculizar la aspiración po-
pueden ser indicadas para la infiltración
sitiva.16 Agujas extracortas con diáme-
de pequeñas dosis en el área de la ciru-
tro 30 son adecuadas para la aneste-
gía donde es necesario hacer hemostasia,
sia infiltrativa.16
pero no están indicados en los niños para
3. Para evitar fracturas, las agujas no de-
controlar el dolor.12
ben ser dobladas o insertadas total-
Un subproducto del metabolismo de
mente en el tejido, de modo que solo
la prilocaína, la ortotoluidina, puede in-
el cartucho quede expuesto.16
ducir la formación de metahemoglobina,
reduciendo la capacidad de transporte de
Anestésicos locales inyectables
oxígeno a través de la sangre. En pacien-
Los anestésicos locales (AL) de tipo tes con metahemoglobinemia subclínica19
amida disponibles para uso dental son: que han recibido dosis tóxicas de prilocaí-
lidocaína, mepivacaína, articaína, prilo- na (más de 6 mg/kg), puede inducir a sín-
caína y bupivacaína (Tabla 1). Una con- tomas de metahemoglobinemia20 (por
traindicación absoluta incluye la historia ejemplo, cianosis azulada o grisáceo en
de alergia documentada a un anestésico los labios, uñas y membranas mucosas;
local.17 Una verdadera alergia a un AL de trastornos respiratorios y circulatorios).6
tipo amida es extremadamente rara. Una La prilocaína debe ser contraindicado en
hipersensibilidad a un AL tipo amida no
112
pacientes con metahemoglobinemia, ane- agentes (por ejemplo, sedación

mia de células falciformes, anemia, sínto- con óxido nitroso, anestesia ge-
mas de hipoxia o en pacientes que estén neral);
bajo tratamiento con paracetamol o fena- 5. Conocimiento del profesional del
cetina, ya que ambas drogas aumentan agente anestésico.
los niveles de metahemoglobina.17 • Se recomienda el uso de vasoconstric-
Recomendaciones tores asociados con el AL para dismi-
nuir el riesgo de toxicidad del anesté-
• Para selecionar un AL se debe tomar
sico.
en cuenta:
• En el caso de la alergia a bisulfitos,
1. Historia médica y el estado de de-
está indicado el uso de AL sin vaso-
sarrollo físico y mental;
constrictor. Un AL sin vasoconstrictor
2. Duración aproximada del trata-
se puede utilizar en sesiones cortas de
miento dental;
tratamiento.
3. Necesidades de controlar el san-
grado; • La dosis máxima para cualquier AL nun-
4. Administración prevista de otros ca debe ser sobrepasada.45 (Tabla 1,)
Tabla 1. Anestésicos locales inyectables
Duración en minutos3,17
Infiltrativa Bloqueo
(maxilar) mandibular
Anestésico Pulpa Tejido Pulpa Tejido Dosis Dosis
blando blando máxima17 máxima
(mg/Kg) total17 (mg)
Lidocaína 4,4 300
2% sin vasoconstrictor 5 60 10 a 20 120
2% epinefrina 1:50.000 60 170 85 190
2% epinefrina 1:100.000 60 170 85 190
Mepivacaína 4,4 300
3% sim vasoconstrictor 25 90 40 165
2% epinefrina 1:100.000 60 170 85 190
2% levonordefrina 1:20.000 50 130 75 185
Articaína 7,0 500
4% epinefrina 1:100.000 60 180 90 230
4% epinefrina 1:200.000 45 120 60 180
Prilocaína 6,0 400
3% felipressina 0,03 UI 60 180 90 300
Bupivacaína 1,3 90
0,5% epinefrina 90 240 180 540
113
Documentación sobre Complicaciones con anestésicos

Anestesia Local locales
La historia clínica del paciente es un Toxicidad (sobredosis)
componente esencial para la prestación
La mayoría de las reacciones adver-
de servicios de salud oral con competen-
sas, tanto durante o después de la inyec-
cia y calidad.21 Después de cada consulta,
ción, se producen luego de 5 o 10 minu-
se debe realizar un registro cuidadoso y
tos.12 Una sobredosis puede resultar con
objetivo que resuma los procedimientos,
elevados niveles plasmáticos del anestési-
incluyendo información específica acerca
co causadas por una sola inyección intra-
de la administración de anestesia local.
vascular accidental o por una repetición
Recomendaciones de la inyección. 3 AL provoca una reacción
bifásica (excitación seguida de depresión)
• La documentación debe incluir el tipo
en el sistema nervioso central (SNC). Las
y la dosis del anestésico local en mili-
primeras señales relativas a una intoxica-
gramos. La dosis del vasoconstrictor
ción incluyen malestar, ansiedad y con-
debe ser anotada indicando la canti-
fusión. Estos pueden ir acompañados de
dad de miligramos o concentración
diplopía (visión doble), tinitus (zumbido
(por ejemplo, 36 mg de lidocaína con
de oídos), mareo, sensación de entumeci-
0,018 mg de epinefrina o 36 mg de li-
miento o punción alrededor de la boca.
docaína con epinefrina 1: 100.000).2
• La documentación puede incluir los ti- Los signos pueden incluir contraccio-
pos de técnicas anestésicas realizadas nes musculares involuntarias, temblores,
(p. Ej. Infiltrantes, bloqueos troncula- trastornos del habla, rápidos o lentos,
res, intraalveolar), el tipo de la aguja seguido por manifestaciones tónico-cló-
seleccionada y la respuesta del pa- nicas evidentes (convulsiones). Puede
ciente a la inyección. ocurrir inconsciencia y paro respiratorio.3
La respuesta del sistema cardiovascular
• Se debe proporcionar al paciente y /
(CVS) a la toxicidad del anestésico local
o responsable todas las instrucciones
también es bifásica. El SCV es más resis-
postoperatorias
tente a los AL que el SNC.22 Inicialmente,
• Si la anestesia local se ha administra- durante la estimulación del SCV, puede
do concomitantemente con un medi- aumentar la presión arterial y la frecuen-
camento como un sedante, se deben cia cardíaca. Con el aumento de los nive-
registrar los tiempos en los que se ad- les plasmáticos de anestésico se produce
ministraron todas las dosis. la vasodilatación seguido por la depresión
• En pacientes de riesgo se debe tener del miocardio, con la consiguiente caída
precaución con la dosis máxima de en la presión arterial, bradicardia y posible
anestésico local, se debe comprobar paro cardíaco.
el peso y registrarlo antes de cada Los efectos cardiodepresores de los
consulta.
114
Cuadro 1. Cálculo de dosis máximas de AL y de número máximo total de carpules o tubos.
Para calcular la dosis máxima de un AL se utiliza el peso del niño. Debe considerar la dosis
máxima en mg/Kg y la dosis total máxima que aparece en la Tabla 1. Multiplicar el valor de
la dosis en mg / kg en peso y verificar que el resultado de no excede la dosis máxima total.
Después se calcula la concentración de AL en el contenido de cada cartucho cuyo volumen
es fijo (1,8 ml). Si un AL se muestra a una concentración de 2% significa que hay 20 mg por
1 ml de solución. Luego se multiplica la concentración en 1,8 ml para conocer la concentra-
ción en un ecartucho de AL. Por lo tanto, se han fijado las siguientes dosis de acuerdo con
las concentraciones:
Anestésicos Locales
0,5% = 09 mg por cartucho (bupivacaína)
2,0% = 36 mg por cartucho (lidocaína, mepivacaína)
3,0% = 54 mg por cartucho (prilocaína, mepivacaína sin vasoconstrictor)
4,0% = 72 mg por cartucho (articaína)
Vasoconstrictores:
1:20.000 = 90 µm o 0,090 mg
1:50.000 = 36 µm o 0,036 mg
1:100.000 = 18 µm o 0,018 mg
1:200.000 = 09 µm o 0,009 mg
Seguidamente, dividir la dosis máxima permitida para cada niño por este último valor y ob-
tener el número máximo total de cartuchos que pueden ser inyectados.
Ejemplo:
Niño eutrófico con peso corporal de 30 kg; anestésico Articaína 4% con epinefrina 1: 200.000:
1.Dósis máxima: 7 mg/Kg = 7 mg x 30 Kg = 210 mg (no exceda 500 mg - Tabla 1)
2.Concentración de 1 cartucho: (4%) 40 mg/ml x 1,8 ml = 72 mg
3.Número máximo del total de cartuchos: 210 mg ÷ 72 mg = 2,916 ≈ 2,5 cartuchos
AL no son observables hasta que haya en mienza a tener efecto. El reconocimiento

sangre un nivel significativamente eleva- temprano de una respuesta tóxica es críti-
do. La toxicidad de los AL se puede pre- ca para la intervención adecuada. Cuando
venir mediante una cuidadosa técnica se noten signos y síntomas de toxicidad,
de inyección, la observación constante se debe interrumpir la administración del
del paciente y el conocimiento de la do- agente de AL. Dependiendo de la grave-
sis máxima en función del peso del niño. dad de la reacción se hace un manejo adi-
Los profesionales deben aspirar antes de cional de emergencia.3,12
cada inyección e inyectar lentamente.12
Después de la inyección, el profesional Alergia a la anestesia local
o los auxiliares deben permanecer con el Las reacciones alérgicas no son de-
paciente, mientras que el anestésico co- pendientes de la dosis, sino que se deben
115
a la capacidad individual de reaccionar in- das por mordeduras son autolimitadas y

cluso a una dosis pequeña. Las alergias se se curan sin complicaciones, aunque pue-
manifiestan en varias formas que incluyen de ocurrir sangrado e infección. El uso de
urticaria, dermatitis, angioedema, fiebre, bloqueo mandibular bilateral no aumenta
fotosensibilidad y anafilaxia. El manejo de el riesgo de lesiones en los tejidos blandos
una emergencia depende de la intensidad cuando se comparó con el bloqueo unila-
y de la gravedad de la reacción. teral o anestesia de infiltración maxilar.26
De hecho, la frecuencia de lesiones en
Parestesia
tejidos blandos es mucho mayor de lo es-
La parestesia es una anestesia que perado cuando se anestesió un solo lado.
persiste más allá del tiempo espera- Sustituir la técnica de bloqueo anestési-
do. Entre otros factores etiológicos se co por infiltrativas no tiene mucho valor
encuentran las lesiones en los nervios para la prevención de este tipo de lesión,
causados por la aguja durante la inyec- teniendo en cuenta que la duración de la
ción.23 El paciente puede experimentar anestesia de tejidos blandos no puede re-
una “descarga eléctrica” en el área de
ducirse de manera significativa. Además,
distribución del nervio involucrado. La
para algunos procedimientos, la anestesia
parestesia también puede ser causado
infiltrativa no tiene la misma eficacia que
por una hemorragia alrededor del ner-
la del bloqueo.27 Se debe proporcionar a
vio.24 El riesgo de que una parestesia se los responsables de la supervisión posto-
convierta en algo permanentemente peratoria del niño, una previsión realista
es de 1: 1.200.000 para AL a 0,5%, 2% y 3% de tiempo que tendrá el niño con desensi-
y de 1: 500000 para los anestésicos al bilización e informarles acerca de la posi-
4%.23 Según la literatura, en los casos re- bilidad de daño a los tejidos. La colocación
portados sobre parestesia teniendo en
de rollos de algodón se sugirió para evitar
cuenta la frecuencia de uso, las más co-
el trauma de los tejidos.28 Las imágenes
munes son con articaína y prilocaína. también pueden ser útiles como ejemplos
Cuadros de parestesia no relacionadas a para resaltar la importancia de la observa-
cirugía implican más a menudo la lengua, ción postoperatoria. Para todos los anes-
seguida por los labios, más comúnmente tésicos locales, la duración de la aneste-
con las soluciones de articaína y prilocaína sia de tejidos blandos es mayor que en el
4% .24 La mayoría de los casos se resuelven diente o hueso.
en unas 8 semanas. 25
Lesión de tejidos blandos postoperatorio Recomendaciones para
El daño a los tejidos blandos auto- complicaciones con AL
inducido es una complicación clínica muy • Los profesionales que utilizan cual-
desagradable debido a la utilización de los quier tipo de anestésico local en pa-
anestésicos en la cavidad oral. La mayoría cientes pediátricos deben tener una
de las lesiones en labios y mejillas causa- formación adecuada y habilidades de-
116
sarrolladas, así como el entorno ade- computadora, técnicas de inyección pe-

cuado, el personal preparado y equi- riodontales (intraligamentarias), sistemas
pos auxiliares para manejar cualquier “no-jeringa” y de inyección intrapulpar o
emergencia previsible. intraseptal. Estas técnicas pueden mejo-
• Se debe tener cuidado para asegurar rar la comodidad de la inyección de mane-
la inserción correcta de la aguja dura más eficaz y controlar el volumen inyec-
rante la administración intraoral del tado, presión, lugar de infiltracion de la
anestésico local. Los profesionales solución anestésica, resultando una anes-
deben aspirar antes de cada inyección tesia con más éxito. Para los pacientes en
e inyectar lentamente. situación de riesgo, se recomienda antes
• Después de la inyección, el (a) den- de una anestesia, el tratamiento preven-
tista, higienista o el ayudante debe tivo con antibióticos para la endocarditis
permanecer con el paciente, mientras bacteriana.29
que el anestésico comienza a tener La inyección intraseptal para la anes-
efecto. tesia de la zona lingual o palatina es una
• La anestesia de tejidos blandos resi- variación de la técnica que se puede utili-
dual debe reducirse al mínimo en los zar después de la anestesia vestibular. La
pacientes pediátricos y las personas aguja se inserta a través de la papila, por
con discapacidad, a fin de reducir el vestibular, para anestesiar los tejidos de
riesgo de lesiones postoperatoria cau- la lengua o paladar. Esta técnica se puede
sadas por la autolesión. utilizar en conjunto con la anestesia intra-
• Los profesionales deben advertir a ligamentaria cuando el trauma post-ope-
los pacientes y sus cuidadores sobre ratorio de tejidos blandos fuese preocu-
cómo tomar precauciones y la posi- pante.29 Durante las intervenciones en la
bilidad de lesiones de tejidos blandos zona pulpar, puede estar indicada la admi-
después de la anestesia local. nistración de anestésicos locales directa-
mente en la pulpa cuando otros métodos
Inyecciones complementarias han fallado para anestesiar el diente.30
para obtener anestesia local Al igual que los métodos tradiciona-
La mayoría de los procedimientos de les para la colocación de la anestesia lo-
anestesia local en Odontología Pediátrica cal, los métodos alternativos son seguros
incluye técnicas tradicionales infiltrati- si el profesional conoce los principios que
vas o de bloque regional con una jeringa guían su uso. Algunas de estas técnicas
dental, cartuchos desechables y agujas, se recomiendan para pacientes lactantes,
como se describió anteriormente. Están niños y adolescentes, teniendo en cuenta
disponibles muchas técnicas alternativas, que un diente específico puede ser anes-
entre las que se incluyen diferentes técni- tesiado con menos anestesia, evitando
cas de inyección que incluyen calculador molestias y posibles autolesiones provo-
de inyección anestésica controlado por cadas por anestesia de bloqueo. 30,42 La
117
mandíbula de un niño es generalmente con anestésicos locales y aumentar aún

menos densa que la de un adulto y permi- más el dióxido de carbono arterial, lo que
te una difusión más rápida y completa del aumenta la posibilidad de las convulsio-
anestésico.9 Para algunos procedimentos, nes del SNC. Además, narcóticos como la
la anestesia infiltrativa en la región bucal meperidina tienen propiedades convulsi-
de la mandíbula es tan eficaz como el blo- vas cuando se administran en dosis exce-
queo alveolar inferior.9,27 En pacientes con sivas. Se sugiere que la dosis AL se debe
trastornos de la sangre, la anestesia intra- disminuir cuando el niño está sedado con
ligamentosa minimiza las posibilidades opioides.31
de sangrado postoperatorio de los vasos Se ha demostrado que el uso de
sanguíneos de tejidos blandos.6 Técnicas anestesia local reduce la dosis inhalada
intraóseas pueden estar contraindicados de anestesia en los pacientes bajo aneste-
en la dentición primaria debido al riesgo sia general.32 El anestesiólogo debe tener
de daño a los dientes permanentes en de- en cuenta el uso concomitante de AL que
sarrollo.30 Además, el uso de la técnica in- contiene epinefrina como vasoconstric-
traligamentosa o intraósea están contra- tor que puede producir disritmia cuando
indicadas cuando el sitio de la inyección se utiliza con compuestos halogenados,
está inflamado o infectado. por ejemplo, halotano.33 Se ha informado
también que la anestesia local reduce el
Recomendación dolor post-operatorio durante el período
Técnicas alternativas para la coloca- de recuperación después de la anestesia
ción de anestésicos locales deben consi- general. 34,44
derarse con el fin de minimizar la dosis de
Recomendaciones
anestésico, para aumentar la comodidad
del paciente y mejorar la tasa de éxito de Debería prestarse especial atención a
los anestésicos orales. las dosis de AL utilizadas en los niños. Para
evitar las dosis excesivas en los pacientes
Anestesia local con sedación, que están sedados debe calcularse dosis
máxima recomendada sobre la base de su
anestesia general o analgesia/ peso.
ansiolisis con óxido nitroso y La dosis de AL no debe cambiarse si
oxígeno se realiza la analgesia / ansiolisis con óxido
Los fármacos con mecanismos de nitroso y oxígeno.
acción similares a menudo se potencian Cuando el paciente está bajo anes-
cuando se usan juntos. Tanto los anesté- tesia general, la anestesia local se puede
sicos locales como los sedantes deprimen utilizar para reducir la dosis de manteni-
el SNC. Se ha demostrado el aumento de miento de los fármacos anestésicos. El
reacciones tóxicas cuando se combina AL personal de la sala de recuperación del
con opiodes.31 Narcóticos puede reducir anestesista deben ser informados sobre
la cantidad de conexiones de proteínas el tipo y la dosis de AL utilizada.
118
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120
Uso de selladores
14
Capítulo
Carlos Alberto Feldens

Josimeri Hebling
Lourdes Aparecida Martins dos Santos-Pinto
Paulo Floriani Kramer
Objetivo Global de la guía guideline.gov/) y UK National Electronic

Library for Health (http://www.evidence.
El objetivo de la presente guía es
nhs.uk/).
contribuir para la mejor práctica clínica
del Cirujano – Dentista en cuanto al cono- Los estudios obtenidos fueron eva-
cimiento sobre indicaciones, técnicas ope- luados y seleccionados de acuerdo con la
ratorias y efectividad en la utilización de calidad metodológica y la jerarquía de las
los selladores de fosas y fisuras, basado evidencias. De esta forma las orientacio-
en evidencias científicas. nes de la presente guía son acompañadas
del grado de recomendación estimado
Metodología a partir del nivel de evidencia científica
Para que las recomendaciones de la conforme el cuadro 1, en la introducción
guía estuvieran basadas en evidencias, de este manual. De esta forma las orien-
fue realizada una búsqueda de artículos taciones con el grado de recomendación
originales en las bases de datos MEDLI- fundamentados con las investigaciones
NE (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub- de grado superior de evidencias (y con-
med/), SCIELO ((http://www.scielo.org/ secuentemente ofrecer al clínico mayor
php/index.php) y BIREME (http://regional. seguridad en su aplicación) en relación al
bvsalud.org/php/index.php) utilizando grado de recomendación B y este en rela-
los siguientes términos: “Pit and Fissure ción al grado de recomendación C (1).
Sealants”[Mesh] AND (prevention OR
treatment) AND dental caries AND (child Justificación (base teórica)
OR adolescent) AND (clinical trial OR “sys- La magnitud y trascendencia de la
tematic review”). caries dental en el mundo indican la ne-
La misma estrategia de búsqueda fue cesidad de implementar programas de
utilizada para la obtención de revisiones intervención a nivel individual y colecti-
sistemáticas en el sitio web Cochrane Co- vo, fundamentados en la mejor evidencia
llaboration (http://www.cochrane.org/) científica. Datos brasileños de 2003 indica-
y las guías en los sitios web de la Natio- ban que apenas el 40% de los niños esta-
nal Guideline Clearinghouse (http://www. ban libres de caries a los 5 años de edad2.
121
Aunque los datos iníciales del último le- liberadora ademas de ser una técnica ope-
vantamiento nacional indican que a los 12 ratoria menos sensible para el paciente.
años de edad ha sucedido una reducción Aspectos referentes a la efectividad, in-
en la prevalencia de caries dentaria del dicaciones, técnica y costo-efectividad de
69% al 56%, así como una reducción en la los selladores oclusales han sido objeto de
severidad de 2.8 al 2.1 dientes permanen- estudio en los últimos 50 años.
tes afectados por individuo entre 2003
y 20103, comprobando así una distancia Efectividad de selladores en la
significativa en relación a las metas de- prevención de caries
terminadas por la Organización Mundial
de la Salud para el año 2010. Con variacio- Selladores de fosas y fisuras son efec-
nes entre poblaciones, siendo reportado tivos en la prevención de caries oclusal en
que alrededor del 90% de las lesiones de niños y adolescentes10-12 [A], presentando
caries en niños escolares se dan en fosas superioridad en relación a otros métodos
y fisuras, principalmente en la superficie preventivos13-14 [A]. Aunque no hay eviden-
oclusal4-6. Esta vulnerabilidad ha inducido cias definitivas de la efectividad en mola-
el desarrollo de recursos preventivos es- res primarios, se sugiere beneficio seme-
pecíficos. jante al de molares permanentes 16-17[B].
Indicaciones
Cuestiones relevantes sobre el La aplicación de selladores de fosas y
uso de selladores fisuras está indicada primariamente en in-
Los selladores son materiales con dividuos y poblaciones más vulnerables a
características adhesivas, desarrolladas la caries, grupos en los que su efectividad
a partir de estudios pioneros como el de ha sido demostrada 14, 18-19[A]. El cuadro 1
Buonocore en la década del 60, con el ob- describe tales indicaciones, considerando
jetivo de proteger medicamente fosas y las vulnerabilidades sugeridas en relación
fisuras del acumulo de biofilm y restos ali- a poblaciones, individuos, dientes y super-
menticios y consecuentemente, prevenir ficies.
el surgimiento de lesiones cariosas en es- Sin embargo, poblaciones más vulne-
tos lugares7-8. Actualmente los selladores rables posiblemente se benefician más de
también han sido utilizados como agentes la utilización de selladores. Hasta el mo-
terapéuticos en el sellado de lesiones ac- mento no ha sido posible hacer un estima-
tivas no cavitadas en esmalte. Los sellado del efecto de esta intervención en dife-
dores resinosos difieren principalmente rentes niveles de prevalencia de caries12 [A].
en cuanto al método de polimerización,
contenido de carga y presencia de flúor. Aspectos técnicos
El interés en la utilización del cemento de La efectividad de los selladores de-
ionómero de vidrio ha aumentado en los pende de su retención a lo largo de las fo-
últimos años en función de su propiedad sas y fisuras15 [A], que han sido reportadas
122
Uso de selladores
Cuadro 1 – Indicaciones de selladores de fosas y fisuras, considerando los factores que

caracterizan mayor vulnerabilidad a la caries de acuerdo con la población, individuo,
dente y superficie.
Factor Situación de mayor vulnerabilidad a la caries / Indicaciones para

la aplicación de selladores
Nivel colectivo Niños y adolescentes de menor nivel socioeconómico, con
énfasis para menor escolaridad materna y paterna 20 [B] y menor
acceso a servicios de salud bucal21 [A].
Nivel individual Experiencia anterior/actual de caries dentaria 20, 22-24[B], por ser
un factor de riesgo para el surgimiento de nuevas lesiones
cariosas.
- Niños con limitaciones físicas o intelectuales 25 [C]
- Otros indicadores sugeridos: dieta cariogénica e higiene bucal
deficiente20 [B].
Dientes Dientes con macromorfología que propicie mayor acumulo y/o
dificultad de remoción de placa26 [B]
- Dientes con hipoplasia o defectos de mineralización de
esmalte25 [C]
- Molares permanentes, principalmente el primer molar,
particularmente en los años inmediatamente después de la
erupción26-27 [B].
Superficies Superficies oclusales sanas (por ser las más vulnerables a la
enfermedad caries) o con lesiones no cavitadas en esmalte
(por ser la condición más propensa a la progresión del proceso
carioso)9-12 [A]
como superiores al 50% en 5 años12 [A]. con vidrio (CIV) en el sellado de fosas y fisuras
el tiempo puede presentarse perdida par- fue primeramente descrito por McLean
cial o total de los selladores12 [A], razón por & Wilson30 en 1974. A pesar de tener re-
la que se sugiere una evaluación periódica sultados prometedores la principal des-
y una nueva aplicación de material28 [B]. No ventaja de los selladores ionoméricos es
hay evidencias que indiquen que la incor- la baja retención. En dientes parcialmen-
poración de flúor o carga en selladores te erupcionados no obstantes donde el
resinosos o el método de polimerización control de la humedad es crítico y por un
influencian en su efectividad29 [C]. periodo de tiempo limitado, el CIV puede
ejercer un efecto caries-preventivo, par-
El uso de cemento de ionómero de
123
ticularmente en pacientes con alta acti- Costo-efectividad de selladores

vidad de caries11-12 [A]. En este sentido se
Los selladores de fosas y fisuras pre-
han destacados los CIV modificados con
sentan mejor relación de costo – efecti-
resina, así como CIV de alta viscosidad
vidad en relación a las demás medidas
utilizados en el tratamiento restaurativo
preventivas de caries dentaria en fosas y
atraumático (ART) 31-32. Sin embargo, más
fisuras35-36 [A]. Esta relación es aún mejor en
estudios deben llevarse a cabo antes que
pacientes con alto riesgo de caries21, 39-40 [A].
los selladores a base de CIV puedan ser re-
comendados para el uso rutinario, debido
a que los selladores a base de resina son Selladores de lesiones de caries en fosas
los materiales de primera selección, con- y fisuras
siderando los resultados a medio y largo La observación que hacen algunos
plazo 11, 32-33 [A]. estudios de que el sellador inhibe la pro-
El aspecto más crítico en la técnica de gresión de lesiones cariosas despertó la
aplicación de selladores resinosos es el perspectiva de su uso terapéutico de los
aislamiento del campo operatorio34 [C]. A selladores. Los primeros estudios clínicos
pesar que la utilización del aislamiento abordando el efecto de los selladores so-
absoluto sea el mejor método de asegu- bre la microbiota presente en lesiones ca-
riosas fueron realizados por Handelman
rar el campo libre de contaminación34
et al. en la década de 7041. En la década
[C]
, no hay evidencias definitivas de su
siguiente, fue investigado el efecto de
superioridad en relación al aislamiento restauraciones adhesivas colocados direc-
relativo, cuando este es adecuadamen- tamente en lesiones dentinarias42.
te realizado35 [A]. La limpieza de la su-
Las evidencias actuales indican que
perficie a ser sellada, preferiblemente
los selladores de fosas y fisuras son efec-
por medio de profilaxis, es una etapa
tivas en la paralización de lesiones activas
importante para remoción de material no cavitadas en esmalte 9-10 [A]. En relación
orgánico de las fosas y fisuras, permi- a las lesiones dentarias cavitadas los es-
tiendo la acción directa del condiciona- tudios han demostrado una disminución
miento ácido sobre el esmate34 [C]. No de la microbiota viable y paralización de
son recomendados métodos adiciona- la lesión desde que el sellador perma-
les para la preparación de la superficie nezca intacto 43 [B], 44 [C]. Las evidencias mi-
(técnica exploratoria invasiva) antes del crobiológicas y radiográficas disponibles
acondicionamiento ácido y aplicación de sugieren que la presencia inadvertida de
selladores en las fosas y fisuras10 [A]. Se su- lesiones cariosas cuando se aplican sella-
giere un tiempo de condicionamiento con dores carece de mayor significado clínico.
ácido fosfórico de 30 segundos en dientes Tecnologías más avanzadas, como la bio-
primarios y permanentes16 [B], seguido de logía molecular, permitirán en un futuro
un cuidadoso lavado y secado de la super- próximo una comprensión más acertada
ficie34 [C] previamente a la aplicación del se- del comportamiento y características de
llador resinoso. la microbiota oral y de las reacciones del
124
Uso de selladores
complejo dentinopulpar. No obstante, in- 4. US Dept of Health and Human Services.

vestigaciones como ensayos clínicos bien Oral health in America: A report of the
delineados, con el poder apropiado para Surgeon General. Rockville, Md: US Dept
esta cuestión, aún no han sido desarrolla- of Health and Human Services, Natio-
dos y deben ser afrontados antes que el nal Institute of Dental and Craniofacial
sellador se use deliberadamente en lesio- Research, National Institutes of Health;
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y este pueda ser considerado como una 5. Batchelor,PA; Sheiham,A. Grouping of
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126
Operatoria
Restaurativa en
Odontopediatría
15
Capítulo
Fernando Borba de Araújo

Silvio Issao Myaki
Josimeri Hebling
Objetivo BIREME (http://regional.bvsalud.org/php/

index.php) y COCHRANE (http://www.co-
La Asociación Brasileña de Odonto-
chrane.org/), utilizando los descriptores
pediatría (abo - Odontopediatría) presen-
indexados en el DeCS (Descriptores en
ta esta guía para auxiliar a odontopedia-
Ciencias de la Salud) y en el Mesh (Medical
tras y clínicos que atienden bebés, niños
Subject Headings): dental caries, minimal
y adolescentes en la toma de decisiones
intervention, caries progression, pit and fis-
relacionadas al abordaje restaurativo. Los
sure sealants, parcial carious dentin remo-
objetivos del tratamiento restaurador
val, dental materials, adhesive dentistry,
son reparar o limitar los daños causados
restorative dentistry.
por la enfermedad caries, preservando
al máximo las estructuras dentarias, res- La calidad metodológica y jerárqui-
tableciendo la función, estética (cuando ca de las evidencias fueron evaluadas en
sea el caso), además de proporcionar una los artículos seleccionados, siguiendo las
condición que facilite la manutención de orientaciones referentes a la colocación
una buena higiene bucal. La vitalidad pul- del grado de recomendación, estimado
par debe ser mantenida siempre que sea a partir del nivel de evidencia científica
posible. (Cuadro 1.1 del capítulo 1).
Método Bases conceptuales

Esta guía fue elaborada conforme La caries dental es comprendida
el modelo propuesto por la Academia como una enfermedad producto del des-
Americana de Odontopediatría (American equilibrio en el proceso de desminerali-
Academy of Pediatric Dentistry – AAPD)1, y zación y remineralización entre el diente
adaptadas a la realidad brasileña. El conte- y el biofilm dental, resultado una pérdida
nido incluido en este capítulo esta respal- mineral cuando es predominante la des-
dado por evidencias científicas divulgadas mineralización. Es influenciada por otros
en bases de datos como MEDLINE (http:// factores como hábitos alimenticios, hi-
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/), SCIELO giene bucal, contacto con flúor, calidad y
(http://www.scielo.org/php/index.php), cantidad de saliva, entre otros.2-4
127
De esta forma el tratamiento restaurador cuando se considera lo que se llama con-

cuando está indicado no se debe restrin- vencionalmente “Odontología Mínima-
gir el abordaje únicamente de las secuelas mente Invasiva”5.
de la enfermedad. Debe estar asociado al
La búsqueda por los métodos efi-
control de los factores etiológicos deter-
cientes, que consiguen detectar lo más
minantes y modificadores del proceso, el
tempranamente la presencia de lesiones
seguimiento de los factores de riesgo y
de caries han sido priorizadas. La combi-
uso de los métodos preventivos5.
nación de los exámenes táctiles y visual
La adopción de una práctica más con- detallados como el radiográfico propicia-
servadora dirigida al abordaje de las lesio- rá información importante al profesional,
nes cariosas viene siendo discutida hace tal como la actividad de la lesión (examen
algún tiempo. 6 [C],7 Este concepto es basa- clínico), su profundidad y extensión (exa-
do, en su esencia, en el impedimento o en men radiográfico), así como la presen-
el retraso de una intervención más invasi- cia de la cavidad y cuanta superficie está
va y ha sido recomendado para abordajes afectada (oclusal/proximal/superficie lisa
terapéuticos tanto de lesiones iniciales de libre), contribuyendo así en la toma de
esmalte independientemente de que es- decisiones terapéuticas restauración
tén o no cavitadas, como de algunas lesio- y monitoreo de las lesiones de caries.
nes dentinarias.8-11 [A]. Además de esto, esa combinación au-
menta la exactitud del diagnóstico per-
Los protocolos de las restauraciones
mitiendo una decisión adecuada de trata-
en dientes primarios y permanentes de-
miento.2, 13-16
ben preservar al máximo las estructuras
dentarias y remover al mínimo el tejido ca- A partir de estos datos, pueden ser
riado, especialmente en lesiones profun- trazados diferentes perfiles de pacientes
das de dentina (ver capítulo 17). En casos sujetos o no al tratamiento restaurativo,
de defectos estructurales de esmalte y dentro de una propuesta de promoción
dentina (por ej. hipoplasias, amelogénesis de salud.5
imperfecta, dentinogénesis imperfecta, • Libres de caries: 1. ausencia de seña-
etc.), los procedimientos de corte y de re- les clínicas actuales o anteriores de la
moción de tejido cariado deben seguir el caries (lesiones, restauraciones, pér-
mismo principio, siendo compatibles con didas dentarias).
el material restaurador a ser utilizado. • Actividad de caries, sin necesidades
de tratamiento invasivo: 2. predomi-
Detección de lesiones/ nio de lesiones cariosas en esmalte y
Diagnóstico de actividad cariosa algunas incipientes en dentina, inde-
pendientemente de estar cavitadas o
Dentro de los principios de la Opera- no, de naturaleza activa.
toria Contemporánea, la detección pre- • Actividad de caries, con necesidades
coz de lesiones cariosas es fundamental, de tratamiento invasivo: 3.además de
128
Operatoria restaurativa en odontopediatría
las lesiones ya descritas en el capítu- pequeños puntos circulares que se ob-

lo anterior, aquí predominan lesiones servan en los dientes permanentes. Los
agudas que como mínimo su profun- dientes permanentes jóvenes también
didad media es en dentina, focos en- muestran características que necesitan
dodónticos y restos radiculares. ser consideradas en procedimientos res-
• Sin actividad de caries, con necesidad tauradores tales como la amplitud de las
de tratamiento invasivo por razones cámaras pulpares y las áreas de contacto
funcionales y/o estéticas: 4. predomi- con dientes primarios adyacentes.
nantemente lesiones cariosas cavita-
Otro punto a ser considerado se re-
das inactivas.
fiere al ciclo biológico del diente deciduo
• Sin actividad de caries, sin necesidad
en cuestión y las repercusiones funciona-
de tratamiento invasivo: 5. predo-
les y estéticas desarrolladas en el tiempo
minantemente lesiones cariosas en
en que el mismo permanecerá en boca.
esmalte y algunas incipientes en den-
tina, independientemente de estar De acuerdo a las características de la
cavitadas o no, de naturaleza inactiva. lesión (ubicación, profundidad, estar o no
cavitada y su carga) la decisión terapéuti-
Las directrices para los perfiles de nú-
ca tiende al acompañamiento de la misma,
mero 1 y 5 están contempladas en otros
bajo supervisión profesional, el abordaje
capítulos de este manual.
no invasivo (sellado de fosas y fisuras) o
para el abordaje restaurador propiamente
Decisión terapéutica
dicho.
La decisión terapéutica para pacien-
tes con actividad de caries debe ser guiada Acompañamiento
por los principios de evidencia científica,
La decisión terapéutica de acompa-
en la experiencia profesional y principal-
ñamiento pasa obligatoriamente por el
mente en las necesidades de cada pacien-
conocimiento del patrón de progresión
te. Se considera también en este contexto
de la lesión cariosa en dientes primarios y
a las diferencias en la morfología dentaria
permanentes jóvenes 17[C],18[C],19[B],20[C], don-
y a la mineralización entre las dos denti-
de se destacan como variables importan-
ciones, ayudando a que las restauracio-
tes la localización, la presencia o ausencia
nes y el acompañamiento de las lesiones
de cavidad, la profundidad (relacionada
cariosas respectivamente, tengan proto-
con sensibilidad y/o sintomatología es-
colos diferentes para dientes primarios y
pontánea o provocada), la experiencia
permanentes.
pasada y actual de la actividad cariosa
Las cámaras pulpares de los dientes del paciente y el acceso al flúor. La coo-
primarios jóvenes son proporcionalmente peración del niño para el tratamiento, la
más voluminosas y próximas a la superfi- respuesta familiar (grado de apego) las
cie. Los contactos entre dientes primarios orientaciones referentes al control de pla-
son amplios y achatados al inverso de los ca y de la dieta, además del compromiso y
129
la disponibilidad de los padres de presen- factores etiológicos de la enfermedad es

tarse a las consultas de mantenimiento, recomendado para lesiones activas, con-
esenciales en el acompañamiento de las tacto frecuente e intenso con flúor, un
lesiones cariosas, también deben ser con- control de biofilm dental con acompaña-
siderados. miento del profesional y una restricción
en el hábito de ingesta de sacarosa. Pero
En casos de acompañamiento de le-
se sabe que en algunas situaciones clíni-
siones cariosas en la dentición decidua,
cas, este tratamiento no es efectivo y la
la taza de permanencia de la lesión en
lesión de esmalte avanza. Una alternativa
esmalte es inferior a la establecida para
terapéutica dentro del contexto de “mí-
la dentición permanente. La evolución
nima intervención” para estos casos es
de una lesión radiográficamente detecta-
el bloqueo mecánico de estas superficies
da en esmalte para la dentina de dientes
(incluso las que puedan estar hasta micro-
permanentes puede llevar hasta 3 años,
cavitadas), a través del uso de selladores
en cuanto a la dentición primaria se esti-
de fosas y fisuras, que por sí solo ejecutan
ma la evolución en 12 meses 21 [A]; 22 [B]. Por
aislamiento de la lesión del medio exter-
tal razón los protocolos radiográficos de
no23-27 [C], 28[B], 29[A].
acompañamiento deberán ser específicos
para cada dentición y de acuerdo con las La literatura sustenta este procedi-
características individuales de cada pamiento terapéutico para lesiones iniciales
ciente (ver capítulo 7). en superficies oclusales, siendo aún eva-
luada por su efectividad en superficies
Abordaje no invasiva para proximales. 30[B] Con la intención de impe-
lesiones cariosas en esmalte dir el avance de la lesión cariosa en estas
La Cariología contemporánea cues- superficies, otro procedimiento adhesivo,
tiona el abordaje convencional en lesiones cuyo mecanismo de acción envuelve la pe-
localizadas en esmalte y algunas en den- netración de una resina de baja viscosidad
tina superficial. No cabe duda de que las en las porosidades del cuerpo del esmal-
lesiones cariosas profundas involucrando te ha estado siendo estudiado y evaluado
la dentina hasta la mitad interna de deben en estudios clínicos y de laboratorio 31[A].
ser restauradas ya que la mayoría se en- La brújula que dicta el norte para el uso de
cuentra cavitada además de la proximi- selladores de fosas y fisuras en Odontope-
dad con el órgano pulpar (ver capítulo 17). diatría está bien delineada en el capítulo 14.
Una situación clínica de baja comple- Para lesiones cariosas de naturaleza

jidad, pero no menos importante, está activa localizadas en esmalte de dientes
relacionada a las lesiones cariosas loca- anteriores, independientemente de estar
lizadas en esmalte, las cuales son, en su cavitadas o no, la base de tratamiento im-
mayoría, no cavitadas, por lo tanto, se les plica el control de los factores etiológicos
dispensa del tratamiento invasivo. En ge- de la enfermedad, con la intención de evi-
neral, un tratamiento direccionado a los tar la progresión de las mismas. Cuando la
130
progresión es clínicamente detectada, vo, el planeamiento del tratamiento res-

está indicada la intervención invasiva taurativo propiamente dicho deberá ser
Cuando se trata de una lesión restricta al elaborado en conjunto con un programa
esmalte, no hay indicación de una prepa- terapéutico (direccionado al control de
ración mecánica. los factores etiológicos), con el objetivo
principal de revertir la actividad cariosa,
El biselar el margen cavosuperficial
que incluye no solamente la inactivación
puede ser realizado con la intención de
de las lesiones cariosas activas (sean ellas
minimizar el sobrecontorno de la resina
manchas blancas o cavidades), pero tam-
compuesta en la superficie dentaria. La
bién el no surgimiento de nuevas lesiones,
adhesión estará condicionada al uso del
además de atender a las necesidades indi-
sistema adhesivo en un esmalte previa-
viduales del paciente (estéticas y funcio-
mente limpio.
nales).
Cuando ocurre una inactivación del
proceso carioso y la lesión aún no está Este tema se refiere al abordaje tera-
cavitada, con la intención de minimizar péutico para lesiones dentinarias superfi-
el daño estético (la lesión se vuelve más ciales y de profundidad media (tercio ex-
opaca y oscurecida), está indicada la rea- terno y medio de la espesura de dentina).
lización de la técnica de microabrasión El tratamiento propuesto para lesiones
del esmalte afectado. Con una profilaxis profundas de dentina esta descrito en el
previa, la lesión de esmalte paralizada capítulo 17.
es “desgastada” por la combinación de
Cuando la lesión avanza en dirección
acción mecánica manual (de preferencia
a la dentina, la superficie del esmalte en
una espátula plástica) asociada a un agen-
te químico (en general, a base de ácido general es cavitada, dificultando el con-
fosfórico o clorhídrico). Posterior a la eli- trol de placa, factor que puede interferir
minación de mancha blanca estéticamen- negativamente en el proceso deseable
te indeseable, una aplicación tópica de de remineralización de la lesión. En estas
flúor localizada puede ser realizada32 [C]. situaciones clínicas, el tratamiento res-
taurativo, entendido como parte del tra-
Frente a las lesiones cariosas cavita-
tamiento de la enfermedad caries, pasa
das de naturaleza inactiva localizadas en
esmalte de dientes anteriores, la colo- a ser biológicamente indicado, a fin de
cación de una resina compuesta, con la promover condiciones para un control
opción de hacer bisel en el esmalte, está adecuado de biofilm por parte del pacien-
indicado como forma de reparar el daño te, además de paralizar la progresión de la
estético. lesión. La evolución de los materiales res-
taurativos adhesivos y consecuentemen-
Tratamiento restaurativo te el desarrollo de nuevas técnicas restau-
En un niño con actividad de caries y radoras han proporcionado un abordaje
con necesidades de tratamiento invasi- más conservador de la lesiones de caries.
131
El manejo tradicional de las lesiones endurecida, considerada “sana” por los

dentinarias incluye la remoción de todo el criterios clínicos de coloración y textura
tejido cariado, incluyendo toda la dentina 55-57
. De acuerdo con estos criterios, la fi-
desmineralizada y el esmalte sin soporte nalidad de remoción del tejido cariado es
dentinario. En estas condiciones puede retirar el mayor número posible de bacte-
ocurrir una pérdida considerable de es- rias consideradas responsables por la pro-
tructura saludable, además de aumentar gresión de la lesión. Evidencias científicas
el riesgo de exposición pulpar en lesiones demostraron la permanencia de bacterias
cariosas más profundas 33-39[B], 40, 41, [A]; 42[A], 43, sobre restauraciones posterior al trata-
44, 45 [A], 46[B]
. A través del conocimiento de miento restaurativo convencional58. Ac-
la dinámica del proceso carioso, actual- tualmente se cree que la interferencia en
mente hay la posibilidad de controlar el el crecimiento y en el metabolismo bacte-
desarrollo y progresión de estas lesiones riano se debe a la dificultad de acceso de
cariosas, sin que todo el tejido afectado las mismas al substrato, repercutiendo en
por la enfermedad sea removido. la paralización de la lesión cariosa. Esta a
No hay evidencias científicas de que su vez puede ser observada clínicamente
es perjudicial dejar la dentina alterada por por la presencia de una dentina oscureci-
el proceso carioso antes de sellar una le- da y endurecida posterior a la reapertura
sión. El aislamiento de la lesión del medio de las cavidades en dientes sellados y res-
externo por medio de materiales adhesi- taurados 59-61 [B].
vos paraliza la progresión de la lesión. Los Además de una mayor preservación
procesos de esclerosis tubular y forma- de la estructura dentaria, la conservación
ción de dentina terciaria son incentivados, de tejido cariado en la cavidad también
reduciendo la permeabilidad de la dentina contribuye para una menor agresión al
remanente 47. complejo dentinopulpar, desencadenan-
Aunque no existan métodos precisos do un mecanismo de defensa a través de
para determinar la cantidad de dentina la esclerosis dentinaria y de la formación
cariada que deba ser removida y aquella de dentina reparativa 62. La re-interven-
que deba ser dejada en el fondo de la ca- ción para la remoción del tejido cariado
vidad, evidencias científicas sugieren que remanente en estos casos podría resultar
la remoción de una dentina necrótica y en exposición pulpar indeseable 33,34[B], 63-
amorfa, dejando una subyacente más or-
65[B]
. Asimismo no hay evidencia científica
ganizada, aunque aún esté desmineraliza- suficiente para saber si son necesarias la
da y contaminada 39, 48-51 [B], 52[C], 53[A], 53[A]. reapertura del diente y la remoción de la
dentina remanente 41[A], lo que caracteriza
Del punto de vista biológico, los cri-
la RPTC en dos sesiones.
terios tradicionales para la remoción de
tejido cariado pasan por la eliminación Ensayos clínicos en dientes primarios
de un tejido reblandecido, infectado y muestran altos índices de éxito clínico y
decolorado hasta alcanzar una dentina radiográfico posterior al RPTC. Además
132
de esto, por el hecho de que un diente hasta 1 mm de espesor, en función de la

primario posee un ciclo biológico definido citotoxicidad de los sistemas adhesivos 72.
en la cavidad oral diversos estudios han La preservación de un esmalte sin soporte
considerado el abordaje del RPTC como dentinario está condicionado a la posibi-
definitivo 66-71[B]. lidad de la colocación de material restau-
rador (cemento de ionómero de vidrio
Desde el punto de vista mecánico,
modificado por resina o la misma resina
cuando hay presencia clínica de lesiones
compuesta) en las paredes laterales, vol-
cariosas con extensión radiográfica en
viendo al esmalte “material soportado”.
dentina superficial, tanto en superficie
Ya en las regiones interproximales, se re-
oclusal como en proximal, se debe evaluar
comienda la separación previa de la super-
el riesgo de tener secuelas funcionales ficie directamente afectada con el objeti-
mayores a las ya existentes. Por ejemplo, vo de probar la presencia de cavidad en
cuando hay presencia de una lesión cario- una lesión cariosa localizada y detectada
sa proximal, se debe evaluar la extensión radiográficamente en dentina superficial.
de la profundidad en sentido vestíbulopa- Confirmada la presencia de cavitación,
latino/vestíbulolingual que no esté contri- surge una serie de opciones terapéuticas
buyendo para un riesgo mayor de fractura restaurativas, a partir del principio de “Mí-
de estructura adyacentes a la lesión por nima Intervención”. Preparaciones que
la falta de soporte dentinario. El mismo incluyan o no la cresta marginal debe te-
razonamiento es extendido para la super- ner su indicación analizada a partir de la
ficie oclusal, donde una inspección clínica observación previa de las condiciones clí-
más detallada puede evidenciar un área nicas y radiográficas del acceso a la lesión
oscura o grisácea (clínicamente denomi- cariosa localizada en la mitad externa de
nada “sombreada”), que indica la pene- dentina.
tración de la lesión cariosa en dentina y Por lo antes expuesto en este capí-
que dependiendo de la extensión puede tulo se vuelve cada vez más evidente el
contribuir para el colapso (fractura) de las papel de la Odontología adhesiva en el
estructuras adyacentes. contexto de “Mínima Intervención”, Así
Así de acuerdo con la extensión (diá- será considerado el uso de cemento de io-
metro) clínica de la lesión cavitada oclusal, nómero de vidrio y de la resina compues-
asociada a su profundidad, el tratamiento ta como materiales restauradores, a partir
restaurativo pasa por la remoción de todo de las condiciones clínicas establecidas,
el tejido cariado en las paredes dentina- como también la dentición involucrada.
rias laterales, manteniendo un tejido des- Las técnicas restaurativas aplicadas a
mineralizado y contaminado en el fondo la Odontopediatría son las del tratamien-
de la cavidad. La colocación de una base to restaurativo atraumático, original y
de hidróxido de calcio es soportada por la modificado (ver capítulo 16) y la remoción
literatura en situaciones clínicas donde la parcial de tejido cariado con subsecuente
espesura del remanente dentinario sea de restauración con resina compuesta.
133
Materiales restaurativos acero han sido cada vez menos recomen-

dadas para dientes tratados endodonti-
La evolución de los materiales res-
camente con destrucciones coronarias
tauradores con características adhesivas
extensas en molares primarios. La recons-
es de suma importancia en el abordaje de
trucción de estos dientes con materiales
mínima intervención, haciendo que sean
adhesivos va creciendo como alternativa
los más empleados en la clínica odonto-
en casos específicos. También en dientes
pediátrica, se trata de los sistemas adhesi-
primarios con exfoliación programada
vos como resinas compuestas, cementos
para hasta 2 años, en cavidades conserva-
de ionómero de vidrio convencionales
doras oclusales y oclusoproximales, el ce-
(especialmente los de alta viscosidad) y
mento de ionómero de vidrio modificado
los modificados por resina.
por resina podría ser indicado como mate-
En el caso de las restauraciones de rial restaurador definitivo 74 [B].
resina compuesta en la dentición primaria
el tiempo de condicionamiento ácido con
Criterios para la intervención
ácido fosfórico al 37% en esmalte puede
ser similar a aquel recomendado para los invasiva
dientes permanentes, pero en dentina es La literatura revisada en torno a esta
menor a lo establecido para la dentición técnica, explica acerca de la dificultad, en
permanente73. En relación a la adhesión algunos casos, para la remoción del bio-
propiamente dicha el acondicionamien- film. Esta afirmación encuentra sustento
to del esmalte y de la dentina con subse- en las superficies proximales, en lesiones
cuente aplicación del sistema adhesivo o cariosas con o sin afectación de la cresta
adhesión simultánea a ese substrato (ad- marginal, como en algunas superficies
hesivos autocondicionantes) deben ser oclusales, cuando la presencia de cavida-
realizados de acuerdo con el protocolo des cariosas con extensión radiográfica
sugerido por el fabricante de los materia- en dentina superficial de una pequeña
les utilizados. Un aislamiento absoluto del apertura, donde no es posible el acceso
campo operatorio debe ser utilizado siem- al control de placa del paciente. Ya en su-
pre que sea posible durante la “prepara- perficies lisas libres, vestibular, lingual y/o
ción cavitaria” y la restauración, aunque la palatina, la posibilidad de autocontrol de
remoción parcial del tejido cariado viabili- biofilm es mayor, estando el bloqueo de
ce un abordaje más conservador, eximien- las mismas asociado a la cuestión de sen-
do en muchos casos el uso de anestesia sibilidad o de la naturaleza estética. En la
y de aislamiento absoluto, principalmente fase inicial del tratamiento de actividad
en superficies oclusales. cariosa del paciente, el mantener una ca-
Como en cualquier guía se espera vidad cariosa de naturaleza activa “abier-
que existan excepciones a esas recomen- ta” y la deseable remineralización es con-
daciones en base a condiciones clínicas siderada uno de los criterios de éxito en lo
individuales. Por ejemplo, las coronas de que se refiere al tratamiento. Siendo así,
134
la cavidad no es considerada “punto de oclusal del antagonista) o estético tam-

corte”. bién indican la necesidad de una interven-
ción invasiva, muchas veces antecedida
El abordaje restaurativo en el pacien-
de una separación previa con el objetivo
te caries-activa es una de las estrategias
de viabilizar a la repercusión de la secuela
esenciales para la adecuación del medio
funcional de la pérdida del espacio.
bucal. El bloqueo mecánico de los sitios
de retención bacteriana, asociado a la Recomendaciones
eliminación de restos radiculares y foco Cementos ionoméricos pueden ser
endodónticos, promoviendo un declive recomendados para:
inmediato en la microbiota cariogénica de • Cementación
la cavidad bucal, viabilizando el autocon- • Base y forro cavitario
trol de placa bacteriana por el paciente. • Restauraciones oclusales y ocluso
No obstante, este efecto es pasajero, no- proximales en molares primarios (de-
tándose un retorno gradual a los niveles de finitivas hasta 2 años de permanencia
infección presentes antes del tratamiento, del diente primario en la cavidad bu-
en cuestión de algunos días, desde que no cal) y permanentes (provisorias);
sean atendidos de manera oportuna los • Restauraciones en dientes anteriores
factores etiológicos de la enfermedad 75. (de preferencia en superficies lisas
Así algunos criterios ya comentados libres) en dientes primarios y perma-
en este capítulo guiarán al profesional en nentes (provisorias);
la decisión de restaurar, independiente- • Reparación de restauraciones adhesi-
mente del tipo de lesiones (activa o no, lo- vas en dientes primarios y permanen-
calizada en una cara proximal, lisa libre u tes.
oclusal). Entre estos se destaca la presen- • Tratamiento restaurador atraumático
cia de dolor o sensibilidad y la limitación (ART)76.
en el control de biofilm. La literatura respalda el uso de resi-
Hay todavía cuadros de lesiones ca- nas compuestas en situaciones clínicas ta-
riosas más “agresivas”, involucrando las les como:
superficies proximales o lisas libres en que • Lesiones cariosas en superficies oclu-
la dificultad en el control del biofilm está sales y oclusoproximales con exten-
trayendo secuelas periodontales, indi- sión en esmalte y dentina de dientes
cando la necesidad de realización de una primarios y permanentes jóvenes.
restauración. Esta situación puede ocurrir • Lesiones cariosas que involucren su-
inclusive en una lesión cavitada inactivada perficies vestibulares y proximales
o paralizada pero que está provocando la de dientes primarios y permanentes,
retención constante de una placa perio- principalmente en la región anterior;
donto patogénica. Lesiones cariosas que • Reconstrucción coronaria de dientes
llevarán a un compromiso funcional (per- anteriores primarios y permanentes,
dida del diámetro mesiodistal o migración comprometidos estéticamente por
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140
Tratamiento
Restaurador
Atraumático (TRA)
16
Capítulo
María de Lourdes de Andrade Massara

Denise Stadler Wambier
Daniela Prócida Roggio
José Carlos P. Imparato
Introducción El objetivo de la presente propuesta

La Asociación Brasileña de Odonto- es contribuir a la práctica clínica del Ciru-
pediatría (abo–Odontopediatría), en con- jano Dentista (CD), tanto en la atención
junto con la Organización Mundial de la privada como en el servicio público, anali-
Salud y el Ministerio de Salud; reconocen zando la importancia, indicaciones, técni-
la importancia del Tratamiento Restau- ca operatoria y eficiencia del TRA, basado
rador Atraumático (TRA), propuesto por en evidencia científica.
el Doctor Jo E. Frencken (Universidad de
Nijmegen, Holanda) y sus colaboradores a Método
mitad de los años 1980, dentro de un pro- Este enfoque fue elaborado a par-
grama de atención de salud bucal imple- tir de una búsqueda en la base de datos
mentado en la Facultad de Odontología PUBMED y Cochrane, usando las palabras
de Dar ES Salam, en Tanzania. Esta pro- clave “caries dental”, “remoción parcial
puesta surge de la necesidad de encon- de la dentina cariada”, “tratamiento res-
trar un método de control y preservación taurador atraumático” y “cemento de io-
de los dientes cariados, en personas de to- nómero de vidrio”.
das las edades, de comunidades pobres, Las recomendaciones se hacen a par-
donde el único tratamiento que se ofrecía tir del nivel de evidencia científica como
eran las exodoncias1. Incluye un conjunto aparece en el cuadro 1.1, en el capítulo 1.
de medidas educativas y preventivas aso-
ciadas a las restauraciones atraumáticas, Objetivo del TRA
reconocido internacionalmente por las si- Esta técnica se desarrolla inicialmen-
glas TRA (Tratamiento Restaurador Atrau- te con el objetivo de ofrecer atención
mático). odontológica a poblaciones africanas que
En este capítulo se considerará sola- no contaban con asistencia por varias ra-
mente el abordaje de lesiones dentinarias, zones, entre ellas: falta de energía eléctri-
pues las demás acciones que componen la ca y de equipo odontológico, carencia de
propuesta de TRA ya están contempladas recursos financieros y de profesionales es-
en otros capítulos del manual. pecializados. Sin embargo, los resultados
141
satisfactorios de estudios de duración de rias se considera de mínima intervención

las restauraciones atraumáticas2,3,4,(A),5(A) porque preserva la mayor estructura den-
permiten afirmar que, actualmente, el tal, ya que solamente se utiliza el instru-
objetivo de este abordaje es detener la mento manual en el área que corresponde
desmineralización en el microambiente a la cavidad, removiendo la mayor parte
de la lesión de dientes deciduos y perma- del tejido dentinario necrótico dañado
nentes, restablecer la función y ayudar en irreversiblemente, seguido por la restau-
el control de la enfermedad caries, crean- ración de cemento de ionómero de vidrio.
do por ende, condiciones favorables para Estudios que incluyen en su metodología
el proceso de recuperación. 6(C),7(C) A nivel la eliminación parcial del tejido cariado
colectivo, se puede contribuir al aumento y sellado cavitario muestran resultados
de la solución de las necesidades acumu- favorables, indicando la paralización del
ladas y la accesibilidad a los servicios de proceso carioso. 6[C], 7[C], 16[C], 17[C], 18[C], 19[B]
salud, así como la estandarización de la En lesiones activas profundas, es de-
atención, 8,9 compatibles con lo propuesto cir, aquellas que involucran el tercio del
por el Ministerio de Salud. espesor dentinario, el TRA es una terapia
indirecta importante que evita la exposi-
Importancia del TRA ción pulpar y por consiguiente, la nece-
como abordaje de mínima sidad de procedimientos más invasivos.
intervención (Se puede obtener más información en
los capítulos 15 y 17 “Operatoria Dental
El TRA es reconocido como un abor-
en Odontopediatría” y “Terapia Pulpar
daje de mínima intervención (MI), tanto
en dientes primarios y permanentes jóve-
en relación al paciente como al diente.
nes” de este manual).
Publicaciones de revisiones mues-
tran que, por la falta del uso de anestesia Indicaciones
e instrumentos rotatorios, la técnica cau-
Esta técnica puede ser empleada
sa menos incomodidad cuando se compa-
tanto en la atención en el área rural como
ra con el tratamiento restaurador conven-
en consultorios convencionales, en pa-
cional.10, 11 El tiempo operatorio se reduce
cientes que presenten dientes deciduos
y la cooperación del paciente aumenta
y permanentes con lesiones cariosas en
al eliminar procedimientos que generan
dentina. El éxito de la técnica depende
ansiedad (uso de anestesia y vibraciones
del diagnóstico correcto de la condición
de la pieza de alta y baja rotación).12,13,1415[C]
pulpar. Dientes con signos y síntomas de
Por lo tanto, la aceptación del TRA en ni-
pulpitis irreversible o de necrosis pulpar
ños y adolescentes y su importancia en la
no deben recibir restauraciones atraumá-
adaptación conductual merecen ser des-
ticas.
tacados.
En relación al diente, esta técnica res- En Odontopediatría, el TRA está es-
tauradora empleada en lesiones dentina- pecialmente indicado en las situaciones
142
Tratamiento Restaurador Atraumático (TRA)
clínicas especiales que requieren cuidados tura de la restauración para la remoción

específicos, como el caso de la atención completa, teniendo en cuenta el poten-
de bebés, preescolares, niños sin adapta- cial de recuperación de ese tejido.6[C], 7[C],
ción conductual, pacientes con necesida- 16[C], 17[C], 18[C], 19[B]
des especiales, hospitalizados o en cama. Al incorporar la técnica a la práctica

clínica privada, fue posible constatar que
Evolución del TRA: De la técnica la exclusión del uso del instrumento rota-
original a la modificada torio es un factor limitante para que ese
En Brasil, la propuesta original de la abordaje sea aplicado a todas las lesiones
técnica fue presentada por primera vez dentinarias, 22 lo que posteriormente fue
en una conferencia durante el 5º World demostrado. La apertura mínima de una
Congress of Preventive Dentistry, realiza- lesión en dentina en la superficie oclu-
do en la ciudad de Sao Paulo en 1995. El sal, para el TRA es de 1,6mm de diáme-
tro. Esto es porque el tamaño del acceso
gran impacto se dio en relación al abor-
afecta significativamente la eficacia en la
daje de las lesiones dentinarias, pues en
remoción del tejido desmineralizado con
aquella ocasión el tratamiento conven-
instrumentos manuales.23 Además, en las
cional (uso de anestesia, aislamiento ab-
lesiones de caries ocultas y aquellas lesio-
soluto y remoción completa de la dentina nes dentinarias interproximales diagnosti-
cariada con instrumentos rotatorios) era cadas solamente con el examen radiográ-
el más empleado. El uso de instrumentos fico, la posibilidad de remover el esmalte
manuales se vinculaba a dos situaciones: con instrumento manual para el acceso a
en la fase de adecuación del medio bucal, la cavidad es remota, y puede ser agota-
cuando varias lesiones eran curetadas y dor para el operador e incómodo para el
restauradas temporalmente con cemento paciente. Eso se facilitaría con el uso del
de óxido de zinc y eugenol (técnica de ex- instrumento rotatorio el cual no está con-
cavación gradual – EG) y en lesiones pro- siderado en el TRA. El paciente, por lo tan-
fundas para evitar la exposición pulpar to, no se beneficiaría completamente con
(recubrimiento pulpar indirecto - CPI).20-22 esa importante técnica menos invasiva.22
Ambos abordajes previenen la reapertura Considerando que en Brasil, a dife-
de la cavidad para finalizar con el trata- rencia de la realidad africana, una parte
miento restaurador. significativa de la población es atendida
A pesar de que inicialmente la confia- por un equipo odontológico convencional
bilidad de la técnica fue muy cuestionada, y en servicio público, había, en el 2001,24
los colegas brasileños que ya utilizaban las una adaptación de la técnica original para
terapias menos invasivas (EG y CPI) com- la realidad brasileña, denominada trata-
prendieron el potencial de TRA como un miento restaurador atraumático modifica-
abordaje definitivo. Asimismo, cuando se do (ARTm) manteniéndose la fidelidad de
dejaba tejido desmineralizado en el piso los principios de MI de los cuales se basa
pulpar, no era necesario hacer la reaper- la técnica original.
143
El término todavía no está consa- En Brasil, la abo-Odontopediatría

grado en la literatura internacional pero reconoce la importancia del TRA original
el manual de la AAPD del 2004 puede en- recomendando esa técnica solo en las si-
contrarse la frase “esta técnica puede ser tuaciones en que el equipo odontológico
modificada con el uso de instrumentos ro- no esté disponible, por ejemplo en pacien-
tatorios.” tes en cama, en la estrategia de salud de la
En la técnica modificada, el uso de la familia o en la asistencia al indio realizada
punta diamantada de alta rotación debe en las aldeas, como parte del programa
ser restringida al esmalte, estructura den- nacional de asistencia de las comunidades
tal insensible al corte, lo que continúa eli- indígenas, de la FUNASA.28En las demás
minando el uso de la anestesia. Se hace la situaciones, la ABO-Odontopediatria re-
remoción del esmalte sin soporte, en le- comienda el TRAm. El TRA y el TRAm son
siones dentinarias de pequeña apertura o técnicas de bajo costo, que previenen res-
en aquellas no visibles clínicamente, pre- taurar un mayor número de cavidades, en
servando la mayor cantidad de estructura menor tiempo, permitiendo al profesional
visible, dentro del principio de la mínima atender un gran número de pacientes de-
intervención. Se resalta que de la misma teniendo más rápido la progresión de las
manera que la técnica original, el TRAm caries. Para Brasil, ambas representan la
prevé la remoción del tejido dentinario posibilidad del aumento del acceso uni-
afectado exclusivamente con instrumen- versal de la población a la asistencia odon-
to manual.6[C], 22 tológica y de la solución de las necesida-
des acumuladas.
La afirmativa de que el instrumento
rotatorio genera más dolor e incomodi-
dad que el instrumento manual, se basa Protocolo Clínico del TRA y del
en resultados que comparan el TRA con el TRA modificado
tratamiento restaurador convencional.10, En la tabla 16.1 resume el protocolo
13, 26, 27
Considerando en esos estudios que clínico las técnicas de TRA y de TRAm.
el instrumento rotatorio fue utilizado para
la remoción de la dentina cariada, esos re- Duración o vida media de las
sultados no pueden ser extrapolados para
restauraciones TRA
el TRAm. La vibración del instrumento en
la dentina puede generar incomodidad, Los estudios desarrollados solo in-
lo que no se observa en el TRAm. Lo que vestigaron la técnica original (TRA), no
se observa es que en la modificación del fue posible hasta el momento, conocer el
TRA puede disminuir la resistencia de los impacto de la técnica modificada en la du-
profesionales brasileños en adoptarlo, sin ración o vida media de las restauraciones.
interferir en la aceptación de los pacien- En las primeras publicaciones, en su
tes. Sin embargo, la literatura necesita de mayoría, el grupo control que se escogió
estudios comparando la técnica original fue el de las restauraciones de amalgama
con la modificada. de plata. Posteriormente, estudios clíni-
144
Tabla 16.1 Protocolos clínicos de las técnicas restauradoras TRA y el TRAm

Procedimiento TRA TRAm
Lugar donde se realiza En el campo (parvularios, Consultorio odontológico

escuelas, residencias, aldeas) convencional
Limpieza de superficie dental Cepillado profesional; Profilaxis con cepillo de Robinson,
fricción con algodón piedra pómez y agua
Acceso a la lesión de la caries, Recortador del margen gingival Puede asociarse el uso de
remoción del esmalte sin (instrumento específicamente instrumento con punta
soporte, siempre y cuando fabricado para la técnica).29 diamantada restringido al esmalte
exista cavidades en esas
para ampliar el acceso de la lesión
condiciones
Remoción de la dentina Uso de curetas afiliadas, iniciando por los bordes de la cavidad, removiendo
cariada toda la dentina reblandecida (dentina infectada), manteniendo la dentina
que sale en escama en la porción más próxima a la pulpa
Limpieza de la cavidad Uso del líquido del material restaurador (CIV de alta viscosidad), una torunda
de algodón previamente humedecida, por 15 min. en la superficie, para
auxiliar la remoción del barro dentinario.30 Si se utilizara el CIV modificado por
resina, se debe seguir las recomendaciones del fabricante. En algunos casos,
se puede utilizar el primer del fabricante, muchas veces fotoactivado, sin
necesidad de lavar con agua. En otros casos, solamente la aplicación del ácido
poliacrílico seguido del lavado, semejante al convencional
Colocación de banda matriz Adaptar una banda matriz recortada 1mm por encima de la cresta marginal
y cuña (solamente aplica en que será reconstruida, y la cuña de madera de tamaño compatible.
cavidades oclusoproximales)
Lavado Torundas de algodón embebidos Jeringa triple, uso de succión
en agua (mínimo 3)
Secado Torundas de algodón secos, evitando deshidratar la dentina r emanente
Dosis y manipulación del Según el criterio recomendado por el fabricante. No debe
material restaurador sobrepasar 30 segundos en total.
Colocación en cavidad El material debe colocarse preferiblemente en incrementos, con espátula
para su colocación o jeringa dispensadora, y toda v ía presentando brillo. Dejar
ligero exceso
Presión digital En el caso de CIV de alta viscosidad, presionar la superficie de l a restauración y
mantenerlo en posición por 10 a 30 segundos. Ese procedimiento ayuda en el
sellado de los surcos adyacentes a la restauración.
Remoción de excesos Utilizar el hollenback, cureta afilada o lámina de bisturí, antes de finalizar el
tiempo de fraguado (3 a 5 minutos).
Protección superficial (Objetivo: Sobre el CIV de alta viscosidad, vaselina sólida, base en color para
evitar la sinéresis e imbibición) uña o barniz cavitario. Para los CIV modificado con resina, utilizar el
“gloss” del propio material.
Ajuste oclusal Utilizar papel de articular para chequear oclusión
Remoción de contactos Con el instrumento hollenback, Se pueden utilizar instrumentos
prematuros cureta afilada o lámina de bisturí rotatorios, SIEMPRE utilizar agua
para refrigerar
Instrucciones al paciente Evitar alimentos duros mínimo por 1 hora.
145
cos controlados al azar fueron surgiendo, parado con el TRA, realizado con CIV de
culminando actualmente en varias revisio- alta viscosidad.
nes sistemáticas. En las cavidades oclusa- Algunas de las razones de fracaso en
les, el TRA puede presentar mayor índice determinados casos están relacionadas al
de éxito en dientes permanente cuando llamado “efecto operador”, debido a los
se compara con restauraciones de amal- errores en la dosificación, manipulación,
gama. 2,3,5(A) e inserción del material en las cavidades.
En dientes primarios, la vida media 36 Fue reportado que cirujanos dentis-
de la restauración es similar después de 12 tas (CD) con entrenamiento adecuado
y 24 meses. 4A realizan restauraciones más duraderas
En las cavidades oclusoproximales, el que los inexpertos o técnicos en higiene
índice de éxito es menor, 31(A) siendo que dental.37, 38(A) De ese modo, es extrema-
la media de duración en dientes primarios damente importante que los CD reciban
varía de 50% a 65% en un año. 32(A) Después entrenamiento calificado en relación a la
de 2 y 3 años de evaluación, ese índice filosofía y técnica relacionada al TRA. En
puede ser todavía menor, 33(A) llegando el intento por reducir las dificultades geo-
hasta menos del 20%. 34(A) Esa menor tasa gráficas que puedan estar presentes en
de éxito podría estar relacionada a la falta algunos casos, fue desarrollado un curso
de remoción del tejido cariado en la pared a distancia en el formato de DVD, con el
cervical, inserción incorrecta del material objetivo de enseñar de manera correcta a
restaurador, contaminación del campo los profesionales.39 Siguiendo este pensa-
durante la restauración y mala colocación miento, es muy importante que el TRA sea
de la cuña de madera y matriz. 1 correctamente enseñado en los cursos de
graduación de nuestro país, colaborando
También se relaciona a la baja tasa de
para la preparación más completa y holís-
éxito de las restauraciones oclusoproxi-
tica del cirujano dentista.40
males el consumo inmediato de alimentos
duros después de que se confecciona la
restauración. 33(A)
Materiales restauradores
Una reciente revisión sistemática,
indicados para la técnica de TRA
35(A)
buscó evaluar si otros materiales res- Los materiales restauradores más
tauradores (resina compuesta, CIV modi- indicados para la técnica son los CIV de
ficado por resinas o compómeros), aplica- alta viscosidad, 2,3,5,(A) que presentan pro-
dos a las superficies oclusoproximales de porciones de 3,6 gr de polvo para 1 gr de
dientes deciduos presentaron longevidad líquido. Los materiales convencionales o
superior al CIV de alta viscosidad. La revi- de mediana viscosidad no se indican para
sión del meta análisis evidenció la seme- las superficies con cargas masticatorias. El
janza que existía entre los materiales, no material debe ser dosificado y manipula-
habiendo por lo tanto, superioridad clíni- do con mucho rigor y su colocación debe
ca para el tratamiento convencional com- ser cautelosa y cuidadosa, de preferencia
146
de manera incremental o con jeringas in- les del manejo correcto de la enfermedad
yectoras. caries en la formación del CD, así como la
Los CIV de alta viscosidad utilizados reorganización de las acciones y servicios
en la mayoría de los artículos internacio- de salud bucal en el ámbito de la atención
nales están disponibles en Brasil. Aún exis- básica, son medidas que contribuirán a
ten otros materiales nacionales, que son largo plazo para aminorar los problemas
clasificados como de alta viscosidad, pero actuales de salud bucal de la población
hay escases de la literatura en relación a la brasileña, reduciendo las diferencias re-
duración de restauraciones realizadas con gionales detectadas.42
esos materiales. Trabajos de laboratorio Vivimos un período de transición en
demuestran que algunas propiedades mecá- la Odontología, de la atención parcial a la
nicas de los materiales nacionales todavía integral, que excluye por qué acoger al
deben ser mejoradas,29 sin embargo, en ciudadano.
estudios recientes, al utilizar un cemen-
El TRA incluye acciones que tiene
to de ionómero nacional, la duración de
como objetivo el rescate de la salud bucal.
las restauraciones oclusoproximales en
En él, el control del biofilme es una medi-
dientes primarios fue semejante al de las
da esencial y las restauraciones son elabo-
restauraciones con material importado de
radas con ese objetivo. De acuerdo con
alta viscosidad.41 Deben llevarse a cabo
el conocimiento biológico actual del ma-
estudios que evalúen la utilización de ce-
nejo de la enfermedad caries, se sacrifica
mentos de ionómero modificados con re-
el mínimo de la estructura dental. 43,44 Ese
sina y el costo beneficio para conclusiones
abordaje restaurador, al usar instrumen-
de mayor peso.
tal manual, permite su inserción en los
diferentes ambientes, sin la dependencia
Aplicación del TRA en salud de clínicas odontológicas equipadas de
pública forma tradicional. Con esto, se amplía la
La odontología contemporánea en- posibilidad de oferta de atención integral
fatiza la importancia de la atención a la y buena parte de la necesidad restaurado-
salud y procura señalar que los esfuerzos ra se puede contemplar al nivel de aten-
para detener la enfermedad exclusiva- ción básica de los servicios públicos. So-
mente por acciones rehabilitadoras no bre esta óptica, particularmente en Brasil,
conduce a resultados duraderos. Los esca- el TRA reúne cualidades para su inserción
sos recursos financieros son canalizados en la estrategia de salud familiar.
para acciones de bajo impacto, las cuales
absorben el tiempo de profesionales ca- Barreras para la inserción del
lificados, usando técnicas de alto costo y TRA en salud pública
que produce muchas veces una condición El TRA, abordaje reconocido por la
bucal “aparentemente sano”. OMS desde 1994, recomendada por la
La incorporación de los conceptos actua- actual política nacional de salud bucal 45 y
147
por la abo-Odontopediatría, se constituye dependiendo del equipo odontológico. La

una alternativa de trabajo en la atención propuesta de trabajo en la ESF exige una
básica, con el objetivo de minimizar la in- postura diferente de los profesionales,
fección bucal en poblaciones con alta pre- los cuales deben adoptar una conducta
valencia de la enfermedad caries.46 humana, para atender a la familia, necesi-
Si es utilizada de una forma efectiva, tan trabajar en equipo de forma multipro-
se transforma en una herramienta valiosa fesional e interdisciplinaria integrando las
para ampliar el acceso a la asistencia, dis- acciones de salud bucal además de las ac-
minuyendo la gran demanda reprimida. ciones de salud de la unidad básica. Ade-
Sin embargo, la plena incorporación del más de eso, deben desarrollar habilidades
TRA en el servicio público enfrenta una para adoptar estrategias del control de la
serie de barreras, las cuales se repiten o enfermedad caries de mayor impacto y
difieren, mostrándose más o menos acen- cobertura de la población, priorizando el
tuada según la localización geográfica de mantenimiento del diente para reducir la
la comunidad en Brasil y en el mundo. Ta- frecuencia de exodoncias, práctica común
les barreras hablan respecto a las caracte- en los servicios públicos. 46
rísticas inherentes al profesional, las con- Los cambios mencionados depen-
diciones de trabajo propiamente dichas y den del recurso humano bien preparado.
la clientela que necesita atención odonto- Con esto, el cirujano dentista enfrenta una
lógica. nueva realidad y desafío pues su formación
Según Ruíz y Frencken, 47 la introduc- fue direccionada para el trabajo en consul-
ción del TRA en el sistema público de sa- torio enfocándose en la enfermedad con
lud de países de América Latina todavía individuos y no con la comunidad. 49[C]
está en la infancia. Los equipos de salud bucal se com-
La política nacional de salud bucal ponen por cirujanos dentistas de diferen-
tiene como principal línea de acción la tes edades y formación académica. Buena
reorganización de la atención básica por parte de los equipos distribuidos actual-
medio de estrategias de salud de la fa- mente en Brasil no tuvieron, durante su
milia (ESF) y de la atención especializada curso de entrenamiento, contacto con los
realizada en los centros de especialidades procedimientos conservadores y utilizar-
odontológicas (CEO). 45 La inclusión de los o no, muchas veces era una decisión
los Equipos de Salud Bucal en la ESF, en personal. Información breve obtenida en
el 2000, el lanzamiento de la política na- congresos, o por medio de lectura de tex-
cional de salud bucal (Brasil sonriente) en tos puede ser insuficientes para consoli-
el 2004, tuvieron como principal objetivo dar esos nuevos conceptos y motivarlos a
ampliar la posibilidad del acceso de la po- practicarlos.
blación a las acciones de salud bucal. 48 El modelo de formación del cirujano
Tradicionalmente, los cirujanos den- dentista constituye una de las principales
tistas se mantuvieron entre 4 paredes y dificultades para incorporar el equipo de
148
salud bucal en la ESF. 49[C] limitaciones de recursos financieros en-

En la realidad brasileña, la falta de frentados por los profesionales de salud
percepción del recurso humano al respec- bucal para concretar las metas propues-
to del potencial del TRA en el control de tas por la ESF. 58[C]Además de esto, pocas
la enfermedad caries, así como la falta de investigaciones se dedicaron a este tema
entrenamiento para la correcta ejecución y no existen datos que permitan analizar
de las restauraciones atraumáticas, están algún impacto del TRA en los servicios pú-
entre las barreras a vencer para la efectiva blicos confirmando la afirmación de Luis y
adopción del TRA en los servicios públicos Frencken. 47
de salud. Este hecho también caracteriza- En Brasil la situación es crítica, pues
do en las investigaciones, evaluó el perfil a los 5 años de edad, 80% de los dientes
de los egresados cirujanos dentistas que deciduos permanecen sin tratamiento. 42
participan en la ESF. 50, 54[C] Este dato sugiere que la complejidad del
Los resultados indicaron como limita- tratamiento convencional, sea por razo-
ciones la falta de integración de los miem- nes técnicas o financieras, resulta en la
bros del equipo, atención exclusivamente exclusión y acumulo de necesidades de
por demanda y principalmente centrados tratamiento restaurador. Por otro lado,
en los procedimientos clínicos; falta de la los tratamientos alternativos con el po-
calificación de los profesionales involu- tencial de aminorar la situación expues-
crados en los equipos del ESF, además de ta, dejan de ser utilizados debido al con-
contratos temporales que no permiten el junto de barreras mencionadas y tal vez
vínculo con el equipo y la comunidad. 50[C] por la más grande: preconcepto y miedo
generado por la falta de preparación pro-
A pesar de la inclusión del contenido
fesional. El control del biofilme, medida
sobre el TRA en disciplinas del curso de
esencial en el manejo de la enfermedad
odontología de las principales universi-
caries, parece no tener espacio, frente al
dades brasileñas, 40, 55, 56 hay evidencia en
tan atrayente apego comercial de sofisti-
relación a la necesidad de capacitación
cadas tecnologías y materiales que ciegan
de los equipos de salud bucal para el em-
a los profesionales en su vanidad creando
pleo del TRA, en función de la insuficiente
la falsa impresión que sin ese arsenal no
base ofrecida durante la formación aca-
es posible la práctica de la odontología.
démica para actuar en esta actividad, 51[C]
bien como en función de diferentes per- Existe un fuerte vínculo entre la
cepciones en cuanto a su valor como me- Odontología y el equipo odontológico,
dida de control de la enfermedad caries que puede favorecer la realización del
en la atención básica.52[C] El conocimiento TRA en su abordaje modificado. No obs-
limitado y la falta de preparación técnica tante, en algunos espacios públicos (par-
científica de los profesionales ha sido un vularios, escuelas, asilos, entre otros) es
hecho común observado en los diferentes posible incorporar la estrategia del TRA
estudios. 53[C], 54, 57 Aunado a esto, existen para llevar atención odontológica a po-
149
blaciones sin acceso a los cuidados de sa- Res. 2004 Feb;83(2):120-3.

lud, conforme se ha demostrado en otros 2. Van´t Hof MA, Frencken JE, van Palenstein
países. 59(B) Si el equipo de salud bucal no Helderman WH, Holmgren CJ. The atrau-
está convencido al respecto del poten- matic restorative treatment (ART) ap-
cial del TRA, incluyendo la técnica origi- proach for managing dental caries: a meta-
nal y la atención básica, la dependencia analysis. Int Dent J 2006;56(6):345- 351.
de instrumentos rotatorios se vuelve una 3. Mickenautsch S, Yengopal V, Banerjee A.
barrera para la práctica de la mínima inter- Atraumatic restorative treatment versus
vención. Estudios consideran que existe amalgam restoration longevity: a sys-
una tendencia de realizar restauraciones tematic review. Clin Oral Investig. 2010
convencionales cuando el consultorio Jun;14(3):233-40.
odontológico está disponible.52,54,60(C) Esto
4. de Amorim RG, Leal SC, Frencken JE. Sur-
podría ser interpretado como falta de co-
vival of atraumatic restorative treatment
nocimiento, miedo al cambio, o dificultad
(ART) sealants and restorations: a meta-
del poder de decisión del profesional rom-
analysis. Clin Oral Investig. 2011 Jan 28.
piendo paradigmas que privilegian la prác-
[Epub ahead of print].
tica tencicista,61(C) lo que puede retrasar no
solo la implementación del TRA sino tam- 5. Massara MLA, Alves JB, Brandão PRG:
bién el TRAm. Atraumatic Restorative Treatment: Clini-
cal, Ultrastructural and Chemical Analysis.
A partir de lo expuesto, la abo-
Caries Res 2002; 36: 430-436.
Odontopediatría reconoce que la adop-
ción del tratamiento restaurador atrau- 6. Wambier DS, Santos FA, Guedes-Pinto AC,
mático, en cuanto al modelo de atención Jaeger R G, Simionato MRL. Ultrastruc-
odontológico dirigida a la salud bucal de- tural and Microbiological Analysis of the
pende, principalmente, de la capacitación Dentin Layers Affected by Caries Lesions
en servicio de los profesionales y apunta a in Primary Molars Treated by Minimal In-
la necesidad de los cirujanos dentistas de tervention. Pediatr. Dent. 2007; 29:228-
la red pública a adquirir nuevas competen- 34.
cias y habilidades para tratar con efectivi- 7. Phantumvanit P, Songpaisan Y, Pilot
dad la enfermedad caries, privilegiando el T, Frencken JE. Atraumatic restorative
control de la enfermedad, la capacidad de treatment (ART) a three –years communi-
respuesta del diente y además de eso tor- ty field trial in Thailand-survival of onesur-
nar al paciente su aliado en la misión de face restorations in the permanent denti-
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154
Terapia pulpar en
dientes primarios y
permanentes jóvenes
17
Capítulo
Maria de Lourdes de Andrade Massara
Italo Medeiros Faraco Junior
Paulo Nelson Filho
Fernando Borba de Araújo
Célio Percinoto
Objetivo nimal intervention, partial carious dentin

Las presentes directrices fueron ela- removal, dental pulp capping, indirect
boradas con la finalidad de describir el pulp capping, direct pulp capping, pulpo-
diagnóstico de las patologías pulpares, tomy, pulpectomy, pulpectomy agents,
periapicales y recomendar las indicacio- root canal therapy y apical periodontitis.
nes, objetivos, pasos operativos y medica- Fueron consultadas también las directri-
mentos para la terapia pulpar en dientes ces del Reino Unido (UK NationalClinical-
primarios y permanentes jóvenes, excep- Guidelines in PaedriatricDentistry y British
tuando el tratamiento de endodoncia, el Society of Paedriatic Dentistry) y de la
cual será tratado sólo para los dientes pri- Academia Americana de Odontopedia-
marios. Por lo tanto, se busca proporcio- tría. (Clinical Guidelines of the American
nar recomendaciones de práctica clínica, Academy of Pediatric Dentistry AAPD).
basándose en los conocimientos científi- La calidad metodológica y la jerar-
cos disponibles, fomentando y estimulan- quía de evidencias se validaron en los
do la investigación en áreas con pruebas artículos seleccionados, siguiendo las
insuficientes. orientaciones referentes a la colocación
del grado de recomendación, estimado
Métodos a partir del nivel de evidencia científica
Fue realizada una búsqueda de artícu- (Cuadro 1.1 del capítulo 1).
los en las bases de datos MEDLINE (http: // Por ser importantes para el tema “Te-
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/), SciELO rapia Pulpar” los estudios sobre conoci-
(http://www.scielo.org/php/index.php), mientos básicos como Histología, Patolo-
BIREME (http://regional.bvsalud.org/php/ gía, Morfología y Microbiología, así como
index.php) y COCHRANE (http://www. los estudios físico-químicos y mecánicos,
cochrane.org/), utilizando los descripto- o estudios biológicos en otros modelos
res indexados bajo DeCS (Descriptores experimentales (como cultivo de células o
de Ciencias de la Salud) y MESH (Medical uso de experimentación animal) también
Subject Headings) con las referencias: mi- fueron incluidos en esa directriz. Sin em-
155
bargo, no se tomaron en cuenta, por no tanto para dientes permanentes como

cuadrar dentro de las clasificaciones utili- para dientes primarios, guardando las de-
zadas para la revisión de éste manual. bidas particularidades de cada dentadura.
La odontopediatría recomienda que
la práctica clínica relacionada con el tema Pasos pre-operatorios para las
de estas directrices sea dirigida por las terapias pulpares
evidencias científicas obtenidas no sola- Después de haber obtenido por es-
mente de estudios clínico-radiográficos, crito el consentimiento de los padres o
sino también por los que investigan las tutores del niño, se debe de llevar a cabo
respuestas biológicas de las terapias pro- la elaboración de una historia clínica, se-
puestas. Por lo tanto, aquí se pondrán en guido por un examen radiográfico pe-
evidencia los abordajes de tratamiento riapical. En los casos indicados, como
capaces de contribuir para los siguientes por ejemplo en pacientes con riesgo
tres niveles consecutivos. de endocarditis bacteriana, se debe de
proceder a una terapia antibiótica pro-
Justificación filáctica, toda vez que los procedimien-
El objetivo básico de la terapia pulpar tos más invasivos como la pulpotomía
es la reparación y mantenimiento de la in- y el tratamiento endodóntico, pueden
tegridad dental y sus tejidos de soporte. ocasionar infecciones transitorias.1
Es deseable mantener la vida pulpar de
A pesar de que las radiografías sean
un diente afectado por lesión de caries,
ampliamente utilizadas en la práctica
lesión traumática u otro tipo de afecta-
clínica, la literatura ha evidenciado las
ciones. En situaciones de necrosis pulpar
limitaciones del examen radiográfico
o con alteraciones irreversibles del tejido
para el diagnóstico de lesiones periapi-
pulpar, el objetivo es mantener el diente
cales y nos indica qué nuevos métodos
clínicamente funcional.
deben ser asociados al examen conven-
Como en toda área de la Odontolo- cional, como por ejemplo, el examen
gía, los profesionales que realizan proce- por tomografía conputarizada.2
dimientos de terapia pulpar bajo contexto
Las indicaciones, objetivos y el tipo
de una filosofía de Promoción de Salud,
de terapia dependen del diagnóstico
actualmente deben de buscar tratamien-
obtenido – pulpitis reversible, irreversi-
tos de intervención mínima, y limitarse al
ble o necrosis pulpar, acompañada o no
uso de materiales que no provoquen agre-
por lesiones inter- radiculares y periapi-
siones adicionales al complejo dental-pul-
cales.
par y las regiones apicales, periapicales e
El diagnóstico depende de factores
inter-radiculares. Los fundamentos filosó-
como:3
ficos y técnicos que orientan su ejecución,
o sea, los principios mecánicos, físico-quí- 1. Historia médica.
micos y biológicos, deben de ser aplicados 2. Historia odontológica, incluyendo
156
Terapia pulpar en dientes primarios y permanentes jóvenes
características del dolor (si hubie- Terapia pulpar para dientes

ra). de leche y permanentes con
3. Examen físico, incluyendo presencia diagnóstico de pulpa reversible
de lesiones cariosas, fracturas, luxa-
Tratamiento pulpar indirecto (remoción
ciones, alteración de color y de los
parcial de dentina con caries)
tejidos dentales.
Indicaciones
4. Examen radiográfico para verificar
regiones apicales, inter-radiculares El tratamiento pulpar indirecto es un
y de bifurcación. tratamiento de intervención mínima re-
comendado para dientes primarios o per-
5. Pruebas adicionales, como palpado,
manentes con lesión cariosa profunda8[A],
percusión y evaluación de movili-
clasificada como tal cuando está afec-
dad.
tado el tercio interno del espesor de la
Se puede considerar de utilidad lle- dentina con posibilidades de exposición
var a cabo pruebas de sensibilidad pul- pulpar si removiéramos toda la dentina
par en dientes permanentes, pero no reblandecida.9[C] Dichos dientes deberán
se recomienda en dientes primarios, ya de presentar una alteración pulpar rever-
que se pueden obtener resultados poco sible, ya sea sin signos o síntomas clínicos
confiables. Los dientes que presenten como sensibilidad a la percusión o al tac-
signos o síntomas de dolor espontáneo, to, dolor espontáneo, edema y fístula. No
fístulas, inflamación periodontal que no debe de haber evidencias radiográficas
sea por gingivitis o periodontitis, mode reabsorciones patológicas externas
vilidad por traumatismos o evidencia o internas u otras alteraciones patológi-
de rizólisis, radio lucidez apical o en la cas. Por lo tanto, el tratamiento pulpar
región inter radicular, reabsorciones indirecto debe de ser realizado en dientes
internas o externas compatibles con con potencial de recuperación de la lesión
el diagnóstico de pulpitis irreversible o provocada por la caries.7[B],10[B]
necrosis pulpar, son dientes con carac- Objetivos
terísticas que indican la necesidad de Crear un microambiente favorable
tratamiento endodóntico radical.4-6 para la remineralización dental, la forma-
Los dientes que presenten dolor de ción de dentina secundaria o terciaria y la
corta duración o que desaparezca con la reparación pulpar, evitando la exposición
remoción del estímulo y el uso de anal- de la pulpa y preservando su vitalidad. El
gésicos, son comparables con el diag- material restaurador debe sellar comple-
nóstico de pulpitis reversible y deben tamente la dentina del entorno bucal.
de ser sometidos a terapias para pulpa En dientes permanentes con rizogénesis
incompleta, la terapia debe de propiciar
vital,7[B] que van desde el recubrimiento
condiciones para que haya continuidad en
pulpar indirecto hasta la pulpotomía.
el desarrollo radicular y la apigénesis.
157
Técnicas para el tratamiento una base radiopaca como hidróxido de

pulpar indirecto calcio o de óxido de zinc y Eugenol se co-
loca sobre el remanente de dentina afec-
El Tratamiento Pulpar Indirecto pue-
tada, y el diente es restaurado con algún
de ser realizado por medio de tres técni-
material que tenga un buen sellado para
cas de intervención mínima: Excavación
evitar micro filtraciones.
Gradual (EG) , Tratamiento Restaurador
Atraumático (ART) y Recubrimiento Pul- Con el tratamiento y sellado de la
par Indirecto en Sesión Única (RPIu). Lo cavidad, se reduce drásticamente el
que diferencia estas técnicas son el núme- contagio bacteriano posible y los mi-
ro de sesiones, el uso de anestesia (o no) croorganismos remanente se vuelven
y los instrumentos para la remoción de la inactivos.13[B], 17[B] El microambiente es
dentina, así como los materiales utilizados modificado en función de la acción anti-
para sellar la cavidad. microbiana del material utilizado y de la
dificultad de obtener el sustrato, vinien-
La remoción completa del tejido de
do del medio bucal. Como consecuencia,
dentina afectado por el proceso cario-
se reduce significativamente la produc-
so no está sustentada por las evidencias
ción de ácidos, paralizando la desminera-
científicas actuales. En lo que se refiere a
lización y controlándose el progreso de la
las lesiones profundas, hay evidencia de
lesión una vez que la dentina remanente
que la remoción parcial de tejido carioso
comience a remineralizarse.18-20[C],21[B]
en dientes primarios y permanentes asin-
tomáticos, reduce el riesgo de exposición Otras consideraciones sobre la remo-
pulpar y no ocasiona efectos secundarios ción parcial de dentina cariada están dis-
al complejo dentino-pulpar, relacionado ponibles en el capítulo 16 de este manual.
con la pulpa o la necrosis, tanto en corto
como en largo plazo. 8[A], 11, 12[A]. La remo- Diferencias entre las tres
ción completa del tejido carioso no es técnicas de Tratamiento Pulpar
esencial para el control del progreso de la Indirecto
lesión cariosa.9,13-15[B] • Excavación gradual: Es una técnica
El enfoque, que es semejante para de mínima intervención para lesio-
EG, ART e RPIu, consiste en la remoción nes cariosas profundas activas de la
parcial del tejido cariado, retirando la den- dentina, realizada en dos sesiones.
tina afectada, necrótica o desorganizada, Está indicada en ambas denticiones
presente en la zona infectada, mantenién- y exclusivamente en pacientes que
dose el tejido desmineralizado, identifi- aún no tienen la edad o comporta-
cado clínicamente por presentarse más miento adecuado para someterse
resistente ante la instrumentación y en a procedimientos más complejos o
forma de fragmento o de escama.9[C], 13[B], 16 en situaciones en las que se tenga
Dependiendo de la técnica utilizada, duda del diagnóstico pulpar.
158
Aspectos Técnicos pulpar se demuestra, tanto en dientes pri-

Primera sesión: puede ser realizada marios como en los permanentes.7-10[B],12[A],
24[B], 25[B], 26-29
sin anestesia y con aislamiento relativo.
Se hace la remoción de tejido cariado de
• Tratamiento Restaurador Atraumáti-
las paredes circundantes, utilizándose
co (ART): Es una técnica de tratamien-
instrumentos manuales y/o rotatorios.
to de lesiones en la dentina realizada
Enseguida, se remueve con cucharilla de
en una única sesión, indicada para
dentina el tejido dentario dañado, con-
cualquier paciente. En especial, aque-
forme ya se ha descrito. En el punto en
llos que no presenten un comporta-
el cual el curetaje dental se completa y se
miento adecuado para recibir aneste-
limpia la cavidad con suero fisiológico, se
sia y aislamiento absoluto.
aplica una base protectora con cemento
de hidróxido de calcio y se sella la cavidad Aspectos Técnicos
temporalmente con cemento de óxido de Tanto la técnica original como la mo-
zinc y eugenol de aplicación rápida (Tipo dificada (ARTm) tienen como principio el
II). Que también puede fungir como base uso exclusivo de instrumentos manuales
protectora, este cemento se puede colo- para la remoción del tejido dental dañado
car directamente sobre la pared pulpar sin irreversiblemente y la restauración defini-
aplicación previa de cemento de hidróxi- tiva se hace en una misma sesión con ce-
do de calcio.22,23 mentos de ionómero de vidrio de alta vis-
Segunda sesión: tras un periodo de cosidad o modificado con resina. Se evita
no menos de 90 días (o cuando el pa- el uso de anestesia y el curetaje se hace
ciente ya se encuentra con una respuesta siguiendo los principios ya descritos. El
adecuada para el tratamiento de restaura- diente no requiere ser reabierto para con-
ción), el paciente puede ser anestesiado, trolar el tratamiento. Se deben de realizar
la restauración provisional es retirada, la algunos exámenes clínicos y radiográficos
textura de la dentina de la pared pulpar periódicos en las reevaluaciones. Las di-
es reevaluada (deberá de ser resistente rectrices completas relacionadas con el
ante la instrumentación manual) y la res- ART podrán ser encontradas en el capítu-
tauración permanente se lleva a cabo. Las lo 16.
reevaluaciones clínicas y radiográficas de-
• Recubrimiento Pulpar Indirecto en
berán de ser realizadas por, mínimo, dos
sesión única (RPIu): es una técnica
años.
de intervención mínima indicada para
Las mejores evidencias relacionadas pacientes con un comportamiento
con el mayor valor de la remoción parcial aceptable para recibir la anestesia y el
en oposición a la remoción completa se en- aislamiento absoluto, o sea, procedi-
cuentran en estudios que utilizaron la ex- mientos más complejos. La remoción
cavación gradual. La posibilidad de reduc- parcial de dentina cariada se realiza
ción significativa de riesgo de exposición también según lo ya descrito.
159
Tradicionalmente, esta técnica era Recubrimiento pulpar directo

realizada en dos sesiones. Sin embargo, El recubrimiento pulpar directo con-
en función de las evidencias científicas siste en la aplicación de un medicamento
actuales, la reapertura del diente tratado sobre el tejido pulpar expuesto, con el ob-
se volvió innecesaria, pues no hay mayor jetivo de promover el restablecimiento de
fundamento biológico para el paradigma la pulpa, estimular la creación de un tejido
de remoción completa de la dentina afec- mineralizado, protegerla de irritaciones
tada por el proceso de desmineralización. adicionales y mantener su vitalidad.30
La dentina parcialmente desmineralizada
Indicaciones
que queda, se comienza a remineralizar,
El procedimiento queda indicado en
como se ha descrito anteriormente.
pequeñas exposiciones pulpares acciden-
Aspectos Técnicos tales (mecánicas o por fractura coronaria
Esta técnica se realiza con anestesia con exposición pulpar) en dientes perma-
local y con aislamiento absoluto. Toda nentes y primarios con hasta dos tercios
la dentina alterada de la unión amelo- de rizólisis, ambos con pulpa saludable,
cuando las condiciones para una respues-
dentinaria y de las paredes circundantes
ta favorable fueran óptimas. En las situa-
puede ser tratada con instrumentos ro-
ciones de exposición pulpar por caries, no
tatorios inicialmente. En la pared pulpar,
se recomienda este tratamiento.31-33
para la remoción parcial de la dentina ca-
riada también se utiliza una cucharilla de Objetivos
dentina, como ha sido explicado anterior- El principal objetivo es mantener la
mente. La dentina subyacente, más resis- vitalidad pulpar. En el periodo post-opera-
tente al instrumento manual y que saldría torio no debe ser observado algún tipo de
en fragmentos, debe de ser mantenida. síntoma como dolor, sensibilidad o ede-
Después de limpiar la cavidad con suero ma. La cicatrización pulpar y la formación
fisiológico, se aplica una base protectora de dentina reparadora deben de tener lu-
con cimiento de hidróxido de calcio en la gar. No debe de haber algún tipo de señal
radiográfica de reabsorciones radiculares
pared pulpar y se restaura la cavidad con
patológicas externas o internas, radiolu-
material permanente debidamente elegi-
cidez apical o en la región interradicular,
do, de acuerdo con el grado de afectación calcificación anormal u otras alteraciones
del diente. patológicas. No debe de existir daño al
El tratamiento se da como definitivo, diente sucesor permanente. Los dientes
sin necesitar de una segunda sesión para con rizogénesis incompleta deben de pre-
la reapertura y reevaluación de la dentina sentar una continuación del desarrollo ra-
de la cavidad. Las reevaluaciones clínicas dicular y la apicoformación.33
y radiográficas deberán de ser realizadas Aspectos técnicos
por los siguientes dos años después de la Tradicionalmente, el medicamento
restauración. de elección para proteger el tejido pulpar
160
expuesto es el hidróxido de calcio p.a 34, de la pulpa radicular es el hidróxido de

35[C]
Actualmente, otro material que está calcio en polvo o en pasta.[B]. Otros medi-
siendo utilizado con excelentes resulta- camentos también propuestos incluyen el
dos es el agregado de trióxido mineral – MTA[B], proteínas morfo genéticas[C] y óxi-
MTA.36-40[C] do de zinc y eugenol[C].41, 42
Pulpotomia A pesar de ser el hidróxido de calcio
también recetado para los dientes prima-
La pulpotomía consiste en la remoción
rios, la técnica de desvitalización (momifi-
completa de la porción coronaria del teji-
cación) que se logra con el formocresol es
do pulpar de un diente con vitalidad y la
manutención de la porción radicular.32 la más utilizada en el mundo entero. 31[B]
Indicación Sin embargo, con el conocimiento de
los efectos genotóxicos43 y citotóxicos de
La pulpotomía queda indicada cuan-
este fármaco, se están estudiando nuevos
do la remoción de tejido cariado resulta
materiales con la finalidad de encontrar
en una exposición pulpar de un diente con
vitalidad, o con pulpitis reversible o una un agente más adecuado.
posterior exposición pulpar por trauma- En la línea de sustancias biocompa-
tismo. La pulpa coronaria es amputada, tibles, el agregado de trióxido mineral, o
y el tejido pulpar radicular remanente es MTA; surge como una alternativa. Ensa-
diagnosticado como vital por ciertos crite- yos clínicos recientes utilizando MTA en
rios clínicos y/o radiográficos. 31[B] pulpotomía de dientes primarios, demues-
Objetivos tran una alta tasa de éxito, con resultados
Histológicamente, tras el sellado superiores al formocresol y al hidróxido
del área de exposición pulpar, se espera de calcio.44-48[B]
formación de una barrera de tejido cal- Partiendo de la idea de que la mejor
cificado. La pulpa radicular debe de per- protección para la pulpa es la dentina, los
manecer saludable, sin señales ni sínto- trabajos científicos que están teniendo lu-
mas clínicos como sensibilidad, dolor o gar buscan la viabilidad clínica de la apli-
edema. No debe haber evidencia post- cación de las proteínas morfo-genéticas.
operatoria radiográfica de reabsorcio- Esta sustancia induce la formación de una
nes radiculares patológicas externas o nueva dentina adyacente al tejido pulpar.
internas. No debe haber daños al diente Siendo la respuesta semejante al hidróxi-
permanente sucesor. Los dientes per- do de calcio, en el caso de las proteínas
manentes con rizogénesis incompleta morfo-genéticas, esto tiene lugar en un
deben de presentar continuación del de- periodo más corto en función de la ausen-
sarrollo radicular y apicoformación.33 cia de las respuestas típicas del hidróxido
Aspectos técnicos de calcio. Todavía se están haciendo prue-
En los dientes permanentes, el ma- bas para esta material.
42[C]
terial más utilizado para el recubrimiento Otro medicamento que ha recibido
161
atención recientemente como material de Diagnóstico y técnicas de tratamiento

recubrimiento para la pulpotomía de dien- En resumen, los datos clínico radio-
tes primarios es el sulfato férrico. Aunque gráficas encontrados en la colección de
el mecanismo de acción aún no haya sido datos para hacer el diagnóstico son: dien-
lo suficientemente desarrollado, las inves- tes con vitalidad pulpar y los dientes con
tigaciones nos muestran que la reacción necrosis pulpar acompañada o no por
del sulfato férrico con la sangre genera un lesión inter-radicular o periapcial.53 Consi-
coágulo. Los coágulos formados cierran derando esas condiciones, las técnicas de
los orificios de los capilares sanguíneos, tratamiento endodóntico radical pueden
propiciando la hemostasis. Algunos inves- ser divididas, de acuerdo con el diagnósti-
tigadores acreditan que el control de la co en:
hemorragia minimiza las posibilidades de
• Biopulpectomia: técnica de tratamien-
inflamación y reabsorción interna. A pesar to de canal radicular para dientes con
de los buenos resultados clínicos y radio- vitalidad pulpar.
gráficos, los trabajos en dientes humanos
• Necropulpectomia I: técnica de trata-
muestran tiempo de seguimiento bastan-
miento de canal radicular para dientes
te limitado y muestras pequeñas. 49, 50[C]
con necrosis pulpar y sin lesión peria-
Dentro de las alternativas de trata- pical.
miento con agentes no farmacológicos • Necropulpectomia II: técnica de trata-
en pulpotomía de dientes primarios, se miento de canal radicular de dientes
destaca la electrocirugía. Es un método con necrosis pulpar y con nítida lesión
utilizado para la coagulación por medio periapical/inter-radicular crónica, visi-
de ondas de radio de alta frecuencia. Esta ble radiográficamente, los cuales son
técnica tiene como ventaja el proporcio- casos considerados como procesos
nar un campo de óptima visualización, infecciosos de larga duración. La loca-
una hemostasis conseguida sin coagu- lización de una lesión en la región del
lación química y con menos trabajo. Las hueso de la bi o trifurcación de raíces
investigaciones histológicas comparando de los dientes primarios y no en la re-
pulpotomías realizadas con formocresol gión apical, no quiere decir que la in-
y electrocirugía demostraron resultados fección sólo se encuentre en esa zona.
similares.51, 52[C]
Biopulpectomia
Tratamento endodóntico radical en Indicaciones
dientes primarios Está indicada en los casos de pulpitis
Objetivos (agudas, irreversibles y crónicas), con o
Preservar, hasta la caída natural fi- sin reabsorción interna, exposiciones pul-
siológica, los dientes primarios con pro- pares recurrentes de lesiones cariosas,
blemas pulpares irreversibles debido a la donde el tejido pulpar radicular presenta
lesión cariosa o episodio de traumatismo. una hemorragia severa, con sangre de
162
coloración alterada y descomposición del preparación biomecánica, debe de reali-

tejido pulpar. Este debe estar evidencian- zarse la irrigación/aspiración final seguida
do inflamación intensa, exposiciones pul- del secado de los canales radiculares por
pares por más de 24 horas después de un medio de la aspiración con cánulas, com-
traumatismo, tratamiento endodóntico plementada por la acción de puntas de
con finalidad protésica o con necesidad papel absorbente esterilizadas.
de retención intra-radicular. Remoción del barro dentinario
Aspectos técnicos Aunque varias opciones que se es-
Odontometría tán evaluando en la literatura médica ac-
Tras la remoción completa del tejido tual, hay una recomendación para que,
cariado, de la pulpa coronaria y del catete- después del secado con puntas de papel
rismo (exploración) del canal radicular, se absorbente esterilizadas, los canales ra-
debe llevar a cabo la odontometría, situa- diculares se llenen con una solución de
da a 2 milímetros del ápice radiográfico o ácido etilenodiaminotetracético o EDTA
del límite del esmalte de rizólisis, preser- por 3 minutos, bajo agitación constante
vando el muñón pulpar.1,54 dentro del canal con lima tipo K,70,71 con
la finalidad de remover el barro dentina-
La odontometría puede obtenerse
rio que permanece después de la instru-
a partir de la radiografía pre operatoria
mentación, eliminando las ramificaciones
convenciónal55 por medio del uso de lo-
del canal y las entradas de los túbulos
calizadores de ápices electrónicos en ra-
dentinarios, favoreciendo la adaptación
zón de la facilidad de ejecución, rapidez56
del material de relleno a las pareces del
y confiabilidad, evidenciada por medio de
canal radicular. Después de 3 minutos,
estudios de laboratorio y clínicos.57-65[C]
la solución de EDTA debe ser removida y
Preparación Biomecánica
neutralizada, por medio de la irrigación y
Se realiza con soluciones irrigadoras aspiración con solución de hipoclorito de
asociadas a la biomecánica con instru- sodio. Los canales radiculares deben ser,
mentos manuales o por medio del uso entonces, secados con puntas de papel
de instrumentos rotatorios de níquel- absorbente esterilizadas.
titanio.33, 66-69 [C] El resultado es semejante
con ambas técnicas. El tiempo necesario Obturación de los canales radiculares
para la instrumentación rotatoria es dos Los canales radiculares de dientes
tercios menor que el obtenido por medio con vitalidad pulpar no presentan mi-
de la instrumentación manual. 67[C] croorganismos en la pulpa radicular. Por
La solución irrigadora utilizada du- esa razón, el uso de material de curación
rante toda la instrumentación es el hipo- entre sesiones no es necesario, pudiendo
clorito de sodio al 1%33, 54 con volumen de ser los canales obturados en una misma
aproximadamente 3,6 mL a cada inter- sesión.32, 54
cambio de instrumentos. Después de la Aunque diferentes materiales están
163
siendo recomendados y utilizados, las re- Entretanto, algunos puntos en rela-

visiones sistemáticas demuestran resulta- ción a esta combinación de fármacos fue-
dos semejantes entre los indicados para la ron recientemente cuestionados. Uno de
obturación de dientes primarios cuando ellos se refiere a la rápida reabsorción por
se considera el desempeño clínico y la ca- el organismo, dejando espacios vacíos en
pacidad de reabsorción de los materiales. el interior de los canales radiculares. Otro
72-74[A]
. Alguna diferencia que pudiera exis- se refiere a la alteración del color de la co-
tir sería mejor evaluada por medio de es- rona, después del llenado. Otro a la esca-
tudios que investigaran la compatibilidad sez de evidencias científicas relativas a la
residual, fundamental en el área de Endo- histocompatibilidad. Los estudios mues-
doncia. Entretanto, debido a la escasez de tran que, en los tejidos periapicales, la
esos trabajos científicos, no hay evidencia pasta puede desencadenar inflamaciones
suficiente de la superioridad de un de- crónicas, edema, reabsorciones apicales
terminado material para la obturación de y óseas81,84,85. Eso fue atribuido especial-
canales radiculares de dientes primarios mente al paramonoclorofenol alcanfora-
sobre otro. 75 [A]. do, considerando el componente más ci-
Las recomendaciones de la AAPD y totóxico de la pasta y responsable por el
del Reino Unido señalan la posibilidad de número reducido de fibras, fibroblastos y
utilizar el óxido de zinc y eugenol, o de vasos sanguíneos observados en la región
materiales a base de hidróxido de cal- periapical81.
cio32, 33, como material de obturación. Esas evidencias refuerzan la necesi-
Sin embargo, en función de sus excelen- dad de buscar otras opciones, preferente-
tes propiedades biológicas, seguridad de mente en sintonía con la Endodoncia de
uso, elevada tasa de éxito y sincronía en- dientes permanentes, considerando que,
tre la velocidad de fagocitosis del material en ambas denticiones, los microorganis-
y la reabsorción radicular, los materiales a mos del sistema de canales radiculares y
base de hidróxido de calcio se recomien- los tejidos periapicales sean semejantes.
dan ampliamente 54, 72, 77-80[A] . En esa línea de pensamiento, las in-
En Brasil, las pastas presentadas vestigaciones han ido desarrollándose
por el Profesor Guedes Pinto, compues- sobre la utilización de la pasta a base de
tas de yodoformo, paramonoclorofenol hidróxido de calcio en endodoncia de dien-
alcanforado y una asociación de corti- tes primarios. Algunos estudios muestran
coides y antibiótico lo más utilizado en resultados clínicos y radiográficos simila-
función de sus propiedades antibacte- res al óxido de zinc y eugenol73[B]. Por ello,
riales y antisépticas, además de ser ra- los estudios histológicos apuntan hacia
diopacas y reabsorbibles, sin perturbar, una superioridad relativa a la compatibili-
pues, el proceso de rizólisis del diente dad con los tejidos vivos, incluso en rela-
primario y la erupción del diente suce- ción con la pasta yodoformada81, 82,84,85, su-
sor. mada al mejor desempeño en la actividad
164
antibacterial83 y con un adecuado sellado radiográfico o del límite del esmalte de ri-
del canal radicular84. zólisis, con limas tipo K manuales e irriga-
Después de terminar la obturación ción/aspiración con solución de hipoclo-
del canal radicular, se debe de tomar una rito de sodio a 1 por ciento. En los casos
radiografía de la región para constatar la que el muñón pulpar tenga vitalidad, se
calidad de obturación y también para la debe llevar a cabo la preparación biome-
observación del caso. 33 El diente debe de cánica en el límite de la ondometría, o sea,
ser sometido a una restauración definitiva a 1 milímetro del ápice radiográfico o del
y al control clínico y radiográfico cada seis límite del esmalte de rizólisis86, utilizando
meses, observando la concurrencia del las limas de segunda serie para los dientes
proceso de rizólisis y el surgimiento de los anteriores y las de primera serie para los
dientes permanentes sucesores. posteriores.
Teniendo en cuenta que, en estos ca-
Necropulpectomia I
sos, los microorganismos están localiza-
En los casos de dientes deciduos con
dos apenas en el haz del canal principal, la
necrosis pulpar sin lesión periapical, los
curación entre sesiones no es fundamen-
microorganismos, predominantemente
tal, pudiéndose obturar los canales en la
aeróbicos, están localizados en el haz del
misma sesión.
canal principal, estando el muñón pulpar
y el sistema de canales radiculares sin Necropulpectomia II
contaminación microbiana. La técnica de Comúnmente, un diente con lesión
tratamiento indicada en esos casos es la periapical (rarificación ósea en el área de
Necropulpectomía I, cuyos pasos opera- bi/trifurcación o lesión inter-radicular) es
tivos son muy semejantes a los descritos característica un proceso infeccioso de
para la Biopulpectomia, excepto por la larga duración. Así, los dientes primarios
necesidad de neutralización de contenido con lesión periapical inter-radicular pre-
séptico/tóxico (necrótico) de los canales sentan microorganismos más virulentos
radiculares, antes de la instrumentación, y diseminados por todo el sistema de ca-
para evitar la extrusión de contenido ne- nales radiculares, o sea, el canal principal,
crótico a la región principal. los túbulos dentales, las lagunas de asen-
tamiento, erosiones apicales, áreas de
Neutralización del contenido necrótico
rizólisis, e incluso, en la biocapa apical,1,87
Dicha neutralización debe de ser pro- que son áreas inaccesibles a la prepara-
gresiva, en sentido de la corona al ápice ción biomecánica. Además, se observan
sin presión, por medio de la limpieza de alteraciones morfológicas en la región
los tercios cervical y medio del canal, an- apical, incluyendo la destrucción de las fi-
tes de intervenir en el tercio apical. La bras del ligamento periodontal radicular y
neutralización y remoción del contenido una reabsorción de los tejidos mineraliza-
séptico tóxico debe de ser realizada hasta dos, con exposición de los túbulos denti-
a 2 o 3 milímetros de distancia del ápice narios.88
165
Preparación biomecánica bente esterilizadas. El barro dentinario se

La mayor parte de los procedimien- remueve con solución de EDTA, de la mis-
tos se ejecuta como se a descrito anterior- ma manera descrita anteriormente para la
mente. Sin embargo, la solución irrigado- Biopulpectomía Necropulpectomía I.
ra elegida para la instrumentación y para Medicamento de efecto retardado entre
neutralizar el contenido séptico / tóxico sesiones
en los casos de necrosis pulpar y presen-
En dientes primarios con lesión peria-
cia de lesión periapical es el hipoclorito de
pical crónica, es fundamental e indispen-
sodio a 2,5% (Solución de Labarraque).89[A]
sable el uso de un medicamento de efecto
Dicho esto, se debe observar la presencia
retardado entre sesiones. Esto con la fina-
de una fístula, movilidad dental y exten-
lidad de auxiliar en el combate a la infec-
sión radiográfica de la lesión periapical
ción diseminada por el sistema de cana-
para poder validar la respuesta obtenida
les radiculares.32, 54 Dicha infección es poli
tras el tratamiento, o sea, la regresión de
bacteriana e intensa, con predominancia
estas señales.
de microorganismos anaeróbicos, parti-
Tras la neutralización (2 a 3 mm del cularmente Gram-negativos.90-95 Aparte
ápice), se determina la odontometría, si- de ser altamente agresivos con los tejidos,
tuada a 1 mm del ápice radiográfico o del de su pared celular liberan la endotoxina
límite del esmalte de rizólisis. Después, se conocida como LPS,96,97 que es capaz de
debe efectuar la limpieza del canal radi- ocasionar una serie de eventos biológicos
cular en toda su extensión, por medio del que llevan a la liberación de citosinas pro-
Instrumento Apical Foraminal (IAF). Tras inflamatorias y mediadores con el estable-
utilizar el IAF, se regresa 1 mm, y se inicia cimiento de una respuesta inflamatoria,
la instrumentación del canal radicular. 96,98-100
con posterior osteoclasto-génesis y
La Técnica Escalonada con Regresión reabsorción ósea,101-103 contribuyendo a la
Progresiva Anatómica realiza simultánea- generación, desarrollo o persistencia de
mente la limpieza y determina la forma una lesión periapical crónica.104
cónica al canal radicular (modelado), fa- Hay varios materiales que han sido
cilitando la inserción del medicamento y probados para inactivar la endotoxina
la obturación del canal radicular. En los bacteriana como: la polimixina B,105 el
molares primarios, esto permite alargar la formocresol,106 la clorexidina,107-109) o el
porción apical de los canales curvos hasta láser Er:YAG,110 la solución de hipoclorito
llegar con el instrumento40. de sodio en diferentes concentrciones,107,
Tras la preparación biomecánica, se 111-113
y el hidróxido de calcio, siendo este
debe realizar la irrigación/aspiración final último el que apenas mostró resultados
con solución de hipoclorito de sodio a significativos, sin ocasionar problemas en
2,5%, seguida por el secado de los canales la reparación de los tejidos.99, 102-105, 107, 114-118
radiculares por medio de la aspiración con Por eso, igual como ocurre en dientes per-
cánulas y el uso de puntas de papel absor- manentes, es el medicamento de elección
166
como curativo de efecto retardado entre ve radiographic evaluation of primary mo-

sesiones.33, 55 Puede ser utilizando como lar pulpectomies. Pediatr Dent 1991;13:4-
una pasta de vehículo acuoso (hidróxido 9.
de calcio y suero fisiológico) o como vehí- 5. Coll JA, Sadrian R. Predicting pulpectomy
culo (polietilenglicol)88. El canal radicular success and its relationship to exfolia-
debe ser progresivamente obturado, res- tion and succedaneous dentition. Pediatr
petando el Cumplimiento Real de Trabajo Dent 1996;18:57-63.
o CRT. Este medicamento de efecto retar- 6. Camp J. Pediatric endodontics: Endodon-
dado deberá permanecer en los canales tic treatment for the primary and young
radiculares por un periodo mínimo de 14 y permanent dentition. In: Cohen S, Burns
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Louis, Mo: Mosby Year Book, Inc; 2002.
En la segunda sesión, si el canal estu-
7. Farooq NS, Coll JA, Kuwabara A, Shel-
viera seco y la fístula o el edema ya no es-
ton P. Success rates of formocresolpul-
tán presentes, el canal radicular puede ser potomy and indirect pulp therapy in the
obturado siguiendo los mismos principios treatment of deep dentinal caries in pri-
anteriormente descritos para la Biopul- mary teeth. Pediatr Dent 2000;22:278-
pectomía. El control clínico y radiográfico 286.
del diente tratado deberá ser hecho cada 8. Ricketts D, Kidd E, Innes Nicola P T, Clark-
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174
Periodoncia aplicada
a la odontopediatría 18
Capítulo

Soraya Coelho Leal
Tatiana Degani Paes Leme Azevedo
La Asociación Brasilera de Odonto- tes: “últimos 5 años”, “all child”, “textos

pediatría (abo-odontopediatría) presenta con resumen disponible”, “portugués”,
este capítulo compuesto de los siguientes “inglés” y “español”). Fueron excluídos
tópicos: relatos de casos, editoriales y textos que
1. Introducción; no presentaban como cuestión central el
2. Importancia del Examen Periodontal; estudio de la enfermedad gingival y/o pe-
3. Clasificación de las Enfermedades Pe- riodontal en niños. Además, las referen-
riodontales; cias de los artículos incluídos después de
4. Enfermedad Gingival Inducida por Pla- la aplicación de los criterios de exclusión
ca; fueran chequeadas.
5. Periodontitis Crónica; Periodontitis Los estudios obtenidos fueron eva-
agresiva; Enfermedad Periodontal luados y seleccionados de acuerdo con la
Necrosante y Periodontitis como ma- calidad metodológica y jerarquia de evi-
nifestación de las enfermedades sisté- dencias. Así, las orientaciones de la pre-
micas. sente directriz son acompañadas del gra-
6. Conclusión. do de recomendación, estimado a partir
El texto presentado en la 1ª. Edi- del nivel de evidencia científica, conforme
ción de este manual sirvió de base para al Cuadro 1, en la Introdución de este Ma-
la actualización de este capítulo. Adi- nual.
cionalmente, una búsqueda de la litera- Introducción
tura fue realizada en el banco de datos Estudios epidemiológicos indican
Medline/Pubmed, con los siguientes que la gingivitis de intensidad variable es
términos:”Gingivitis”[Mesh] AND “Gingi- casi universal en niños y adolescentes1,2.
vitis, NecrotizingUlcerative”[Mesh]) OR Esos estudios indican también que la pre-
“Periodontitis”[Mesh]. Todos los artícu- valencia de las formas destructivas de la
los publicados en los últimos 5 años, enfo- enfermedad periodontal es más baja en
cados en el niño, en los idiomas portugués, los individuos jóvenes que en los adultos.
inglés y español fueron evaluados (lími- Estudios epidemiológicos en jóvenes han
175
sido realizados en diferentes regiones del subgingival con medidas como san-
mundo, involucrando individuos de varios grado al sondaje y supuración; evaluar
orígenes. La mayor parte de esos estu- el estado clínico de la furca; y detectar
dios indican que la pérdida del ligamen- lesiones endo-periodontales.
to periodontal y del hueso de soporte es • Evaluar la presencia, grado y/o distri-
relativamente infrecuente en los jóve- bución de placa, cálculos e inflama-
nes, pero que la incidencia aumenta en ción gingival.
los adolescentes de 12 a 17 años de edad • Examen dental, incluyendo evalua-
cuando es comparada con niños de 5 a 11 ción de caries dental, relación de los
años3,4. En los Estados Unidos, estudios contactos proximales, el estado de las
epidemiológicos indican que la prevalen- restauraciones y aparatos protéticos.
cia de pérdida (o destrucción) involucran- • Determinación del grado de movilidad
do ligamento en múltiples dientes, entre de los dientes.
niños y adultos jóvenes, es aproximada- • Examen de la oclusión
mente 0,2% a 0,5%5. • Interpretación de radiografías periapi-
A pesar de la baja prevalencia de esta cales e interproximales actuales.
enfermedad, niños y adolescentes deben • Evaluación de las posibles inter-rela-
recibir evaluación periodontal periódica, ciones sistémicas periodontales.
como un componente de las consultas de Los hallazgos clínicos asociados al
rutina. diagnóstico y pronóstico deben ser uti-
lizados para desarrollar un plan de trata-
Importancia del Examen miento lógico, para eliminar o aliviar los
Periodontal signos y síntomas de las enfermedades
periodontales, restableciendo la salud.
El examen periodontal debe incluir
El plan de tratamiento debe ser utilizado
una discusión con el paciente y/o respon-
para establecer los métodos y la secuen-
sable en lo que se refiere al motivo de
cia del tratamiento periodontal apropia-
consulta principal, revisión de la historia
do, debiendo incluir:
médica y odontológica, examen clínico y
análisis radiográfico. Los siguientes proce- • Consulta médica o indicación para tra-
dimientos deben ser incluídos en un exa- tamiento cuando sea apropiado.
men periodontal completo1,6: • Procedimientos periodontales a ser
realizados.
• Examen extra e intra-oral para detec-
• Tratamiento restaurador, protético,
tar enfermedades o condiciones no-
ortodóntico y/o endodóntico coadyu-
periodontales.
vante.
• Examen periodontal general para eva-
• Previsión para re evaluación durante y
luar la topografía gingival y estructu-
después de la terapia periodontal.
ras relacionadas; evaluar la profundi-
• Consideración de agentes quimioterá-
dad de sondaje, recesión y nivel de
picos como tratamiento coadyuvante.
inserción; evaluar la salud de la región
176
Periodoncia aplicada a la odontopediatría
• Consideración de pruebas de diag- de remodelado mucogingival. Proce-

nóstico que pueden incluir evaluación dimientos óseos incluyen osteotomia
microbiológica, genética, bioquímica y osteoplastia. Procedimentos en te-
o monitoreo durante el curso de la tejidos dentarios incluyen resección de
rapia periodontal. raíz, hemi-sección dentaria y odonto-
• Programa de mantenimiento perio- plastia. Procedimientos óseos y de
dontal. tejidos dentarios combinados pueden
Cuando está indicado, el tratamiento pe- ser requeridos para el manejo de le-
riodontal debe incluir: siones endodóntico-periodontales.
• Educación del paciente, entrenamien- • Los procedimientos periodontales re-
to individual de higiene bucal, y conse- generativos incluyen: injertos de teji-
jería en relación al control de factores dos blandos, injertos óseos, biomodi-
de riesgo (ejemplo.: fumar, condicio- ficación radicular, regeneración tisular
nes médicas, stress) con referencia o guiada y combinaciones de estos pro-
derivación cuando sea apropriado. cedimientos para defectos óseos, fur-
• Remoción de placa bacteriana y cál- ca y resección. Procedimientos pe-
culo supragingival y subgingival son riodontales reconstructivos incluyen:
realizados por medio de raspaje perio- regeneración ósea guiada, aumento
dontal. del reborde, preservación de reborde,
• Procedimientos finales incluyendo entre otros.
evaluación post-tratamiento con revi- • Cirurgía plástica periodontal para au-
sión y refuerzo de higiene bucal diaria. mento gingival, para corrección de
Además de estas medidas, puede ser recesión gingival o defectos de tejido
necesario también la indicación de: blando o para alcanzar mejora de la
estética bucal.
• Agentes quimioterápicos. Estos agen-
• Terapia oclusal, que puede incluir: mo-
tes pueden reducir, eliminar o cambiar
vimientos dentarios mínimos, ajuste
la calidad de los patógenos microbia-
oclusal, ferulización, o recomenda-
nos; o alterar la respuesta del hués-
ción de aparato para la redución de
ped por medio de la liberación local o
trauma oclusal.
sistémica de agente(s) apropiado(s).
• Procedimientos resectivos: Estos pro- • Extracción selectiva de dientes y raí-
cedimientos buscan reducir o elimi- ces cuando esté indicado, para facili-
nar bolsas periodontales y crear una tar la terapia periodontal, planes de
conformación gingival aceptable para tratamiento restauradores y/o proté-
permitir una higiene bucal efectiva y ticos.
mantenimiento del tratamiento pe- • Procedimientos para facilitar el trata-
riodontal. Procedimentos en tejidos miento ortodóntico incluyendo expo-
blandos incluyen gingivectomía, gin- sición dentaria, frenectomía, fibroto-
givoplastia, y varios procedimientos mía y aumento gingival.
177
• Manejo de las inter-relaciones perio- Clasificación de las

dontales sistémicas cuando sea apro- Enfermedades Periodontales
piado.
En el período del 30 de octubre al 02 de
Es válido destacar, que luego de la noviembre de 1999, la Academia America-
finalización del tratamiento periodontal, na de Periodontología organizó un Work-
deben realizarse visitas de mantenimien- shop Internacional con el fin de estudiar
to para el seguimiento periodontal, abor- una clasificación de las condiciones de las
dando: enfermedades periodontales, de lo cual
• Histórico médico y dentario actualiza- resultó una nueva clasificación7. Las enfer-
do. medades periodontales abordadas obe-
decen al Nuevo Sistema de Clasificación.
• Evaluación actual de los tejidos
Clínicamente, las distintas infecciones pe-
blandoss extra e intra-orales, de los
riodontales que pueden afectar a los indi-
tejidos periodontales y, cuando es-
viduos jóvenes incluyen: 1) enfermedades
tuviera indicado, referirse a otras
gingivales inducidas por placa; 2) perio-
condiciones como por ejemplo el tra-
dontitis crónica; 3) periodontitis agresiva;
tamiento de lesiones cariosas, proce-
4) periodontitis como manifestación de
sos pulpares, y otras alteraciones.
enfermedades sistémicas, y 5) enferme-
• Evaluación del nivel de higiene bucal dades periodontales necrosantes.
con re-educación cuando esté indica-
do. Enfermedad gingival inducida
• Limpieza dentaria mecánica para por placa
desorganizar/remover el biofilm, Las dos formas de enfermedad pe-
manchas y cálculos. Indicación de riodontal son gingivitis y periodontitis.
agentes quimioterápicos locales o La placa bacteriana, o biofilm, es el fac-
sistémicos como auxiliar en el trata- tor etiológico primario, responsable de la
miento coadyuvante en enfermeda- destrucción del periodonto de protección
des refractarias o recurrentes. y de soporte 1,6.
• Eliminación o disminución del riesgo La gingivitis puede ser definida como
y factores etiológicos nuevos o per- una inflamación gingival en la que no se
sistentes. produce pérdida clínica de los tejidos de
• Identificación y tratamiento de alte- soporte. La periodontitis es una inflama-
raciones periodontales nuevas, recu- ción del periodonto de protección y de
rrentes y de áreas refractárias. soporte, caracterizada por la pérdida de
• Establecimiento de un intérvalo apro- tejido conjuntivo de soporte y de hueso
priado, individualizado para el mante- alveolar. Cada una de estas condiciones
nimiento del tratamiento periodontal. puede ser clasificada de acuerdo con la
etiología, la presentación clínica y la aso-
178
ciación con factores agravantes8. culo y bolsa periodontal. Los datos preli-
En el inicio de las décadas del 40 y 50, minares revelan un porcentaje de 68% de
fueron reportados los primeros estudios individuos sin ningún problema periodon-
epidemiológicos demostrando la preva- tal para la edad de 12 años y un 51% para
lencia de gingivitis en niños. El porcentaje la franja de 15 a 19 años. La presencia de
varía entre 8,7 a 85,7%, en niños america- cálculo y de sangrado gingival fueron los
nos e ingleses 9. factores más comúnmente asociados a
esta enfermedad en las dos franjas eta-
Más adelante, Toledo10 encontró
rias. Con relación a las diferentes regio-
una prevalencia de gingivitis del 96,29%
nes, es válido destacar que el porcentaje
en escolares brasileros de 7 a 14 años de
de adolescentes sin problemas gingivales
edad, en la ciudad de Araraquara. Resultó
varió entre 31% en la región Norte a 57% en
evidente la mayor prevalencia de esta en-
la región Sudeste16.
fermedad en niñas de 11 años y en varones
de 12 años. Según lo observado, la prevalencia
Posteriormente, quedó comprobado y la severidad de la gingivitis aumenta
por Andrione y Toledo11, la influencia de la con la edad, iniciando en la fase de den-
condición socio-económica. tición decidua, alcanzando su pico en la
adolescencia13,14[B]. Esa alteración en la
Estudios recientes continúan demos-
prevalencia puede ser justificada por la ac-
trando una alta prevalencia de gingivitis
ción de las hormonas sexuales aumentan-
en escolares brasileros, pudiendo llegar
do la permeabilidad vascular, influencian-
al 100%12,13,14. De modo semejante, en bra-
do la migración leucocitaria en el proceso
sileros de 7 a 14 años la prevalencia de
inflamatorio, alterando la formación de
inflamación gingival medida mediante la
tejido de granulación y, consecuentemen-
presencia de sangrado al sondaje, estuvo
te, facilitando alteraciones en la microbio-
presente en todos los niños, 95 (46,1%)
ta subgingival16,17,18 [C]. En síntesis, la fluc-
presentaron un cuadro de gingivitis leve y
tuación normal y anormal de los niveles
111 (53,9%), gingivitis moderada12.
hormonales, incluidas alteraciones en los
Para los niños de 5 años, objeto de
niveles de hormonas gonadotróficas du-
relevamiento epidemiológico nacional en
rante el inicio de la pubertad puede modi-
salud bucal realizado en Brasil en el año
ficar la respuesta inflamatoria de la encía
2000, la prevalencia de alteraciones gin-
a la placa microbiana. En realidad, hay un
givales fue 6,38%15. Por otro lado, el últi-
aumento de la respuesta inflamatoria a la
mo relevamiento epidemiológico en salud
placa. Sin embargo, la condición gingival
bucal, SB Brasil 2010, tuvo como objetivo
generalmente responde a la minuciosa re-
evaluar la condición periodontal de los jó-
moción de los depósitos bacterianos y la
venes de la franja etaria de 12 años y de
cuidadosa higiene bucal diaria [C] 17,18.
15 a 19 años. Como metodología fue em-
pleado el Índice Periodontal Comunitario, Otra característica importante en re-
que evalúa la presencia de gingivitis, cál- lación a la gingivitis en niños es que es me-
179
nos severa comparada con la gingivitis de gingival. La presencia de sangrado es ano-

adultos con igual cantidad de placa [B] 19,20. tada después de 10 segundos de la aplica-
Algunos factores agravantes pueden ción del estímulo en el margen gingival[C]
aumentar la prevalencia de la enferme-
22
.
dad periodontal en pacientes jóvenes. Es Otros índices han sido propuestos
el caso del uso de aparatos fijos de orto- buscando evaluar la presencia de sangra-
doncia. Hay un aumento de gingivitis y re- do interproximal24-27. Es el caso, por ejem-
tención de placa en estos pacientes. Los plo, de la sugerencia de uso de hilo dental
tratamientos ortodóncicos representan para la evaluación de la presencia de gin-
un efecto negativo en la salud periodon- givitis interproximal [C] 24. La evaluación de
tal, exigiendo un control más intenso y ese índice fue realizada en niños en fase
frecuente [C] 21. de dentición decidua, demostrando que el
Los signos clínicos actualmente acep- uso del hilo dental por un profesional pue-
tados de un periodonto saludable inclu- de ser una importante herramienta para
yen la ausencia de signos inflamatorios el diagnóstico22. En otras palabras, el uso
de enfermedad como enrojecimiento, del hilo dental por un profesional aporta
edema, supuración y sangrado al sonda- precisión para evaluar la condición infla-
je. Además de eso, debe ser considerado matoria gingival en la dentición decidua.
también la ausencia de recesión gingival o Esa técnica, ya validada, presenta una
recesión mínima asociada a la ausencia de sensibilidad mayor en la detección de se-
pérdida ósea interproximal. ñales precoces de inflamación gingival 22.
Es válido también resaltar la importancia
La evaluación de la condición perio-
de esta técnica en los casos que la infla-
dontal es fundamental en el diagnóstico
mación gingival interproximal se inicia en
de la condición de salud bucal del pacien-
el área central de la papila, pudiendo no
te. Además de ofrecer información sobre
ser detectada por la sonda, retardando el
la condición periodontal, esa evaluación
diagnóstico cuando solo se utiliza el índice
puede también evaluar la calidad de la re-
de sangrado gingival[A] 28.
moción mecánica de la placa hecha por el
paciente. El acúmulo continuo de biofilm resul-
ta en un desequilibrio entre las especies
Los índices más frecuentemente uti-
patógenas y los mecanismos de defensa
lizados para evaluar la presencia de gingi-
del huésped, provocando inflamación gin-
vitis en niños son: índice de sangrado gin-
gival 29. En otras palabras, la deficiencia en
gival asociado al índice de placa[C] 12,22. Esos
la higiene bucal puede, frecuentemente,
índices fueron propuestos inicialmente
estar asociada a la alta prevalencia de en-
por Ainamo, Bay 23, sugiriendo, para el ín-
fermedad periodontal.
dice de placa, la evaluación de presencia o
ausencia de placa. De manera semejante, Las nuevas técnicas moleculares en
el índice sangrado gingival, también eva- el área de la microbiología proporcionan
lúa la presencia o ausencia de sangrado un abordaje más actual en el diagnósti-
180
co periodontal. Pacientes examinados pedes susceptibles. [B] 33-35.

en fase de dentición mixta, diagnostica- La gingivitis es considerada una en-
dos clínicamente con salud periodontal, fermedad reversible. Su terapia está ba-
demostraron una prevalencia de aproxi- sada, en principio, en el equilibrio de los
madamente: 80% de P. nigrescens, 32% de factores etiológicos buscando reducir o
T dentícola, 24% de A. actinomycetemcomi- eliminar la inflamación, permitiendo la re-
tans y 21% de P. gingivalis. Por otro lado, cuperación del tejido gingival. El manteni-
las bacterias P. intermedia y T. forsythia no miento apropiado del tejido periodontal
son comúnmente identificadas[C] 42. Otro mediante los cuidados personales y pro-
dato interesante es que hay un aumento fesionales es importante en la prevención
en el número de esos patógenos después de la recidiva de la inflamación.
de la erupción de los dientes permanen-
La terapia para individuos con gin-
tes, especialmente P. gingivalis. Indicando
givitis inducida por la placa dental está
que en la erupción de estos dientes puede
inicialmente dirigida a la reducción de la
estar involucrada la colonización de esas
cantidad de bacterias y de depósitos cal-
especies[B] 30.
cificados y no calcificados. Pacientes que
Por otro lado, la microbiota de niños presentan sangrado gingival pero no son
en fase de dentición mixta, portadores portadores de cálculo, alteraciones en la
de sangrado gingival, revela una com- morfología gingival o alteraciones sisté-
posición diferente: P. gingivalis (99%), micas que afecten la salud bucal, respon-
T. forsythia (58,7%), P. Intermedia (58,2%), den positivamente al régimen terapéutico
A. Actinomycetemcomitans (41,3%) y compuesto de control individual36. Para
C. Rectus (40,8%). Pacientes con inflama- esto, una variedad de instrumentos mecá-
ción gingival severa demostraron una nicos auxiliares de la higiene bucal puede
cantidad significativamente mayor de P. ser utilizado. El mantenimiento periódico
intermedia[C]31. Resultados semejantes es fundamental, ya que investigaciones
fueron también reportados por Mc Cle- clínicas indican que programas de control
llan et al32, en el que P. gingivalis fue de- individual sin refuerzo profesional perió-
tectada en un 40 a 50% de los niños entre dico, son inconsistentes en promover la
0 y 2 años de edad y en un 60% de los ado- inhibición de la gingivitis por largos perío-
lescentes entre 13 y 14 años [C] . dos de tiempo [A]37-39.
Según lo observado se puede perci- Para aquellos pacientes diagnosti-
bir una diferencia en la microbiota entre cados como portadores de gingivitis que
sitios periodontales saludables y aque- presentan además cálculo u otros facto-
llos inflamados. Las especies bacterianas res locales que interfieren en el control
P. gingivalis, A. actynomycetemcomitans, de la placa bacteriana, la terapia indicada
P.intermedia, T. forsythia han sido identifi- deberá estar compuesta por la remoción
cadas como buenos predictores de la fu- por parte del profesional, de placa, de
tura pérdida clínica de inserción en hués- cálculo y de otros factores retentivos lo-
181
cales, además de las medidas de control ducción efectiva de la inflamación gingival

individual [B] 34,35. en un período igual o superior a 6 meses.
La remoción del cálculo dental es Además de eso, debe también ser seguro
acompañado del raspado y alisado radicu- y no inducir efectos colaterales. De esta
lar por medio de instrumentos manuales, forma, tres medicamentos son considera-
sónicos o ultrasónicos. Esa terapia tiene dos aceptables para el control de la gingi-
como objetivo reducir la cantidad de bac- vitis [C]18:
terias subgingivales a un nivel inferior a la • Productos con los ingredientes acti-
capacidad de iniciar la inflamación clínica. vos: timol, mentol, eucaliptol o metil
El éxito de esta instrumentación es deter- salicilato
minado por la revaluación del tejido perio- • Productos con ingrediente activo di-
dontal después del tratamiento y durante gluconato de clorhexidina
la fase de mantenimiento.
• Triclosán
Para pacientes con dificultad en el
Por último, la evaluación y el control
control de placa, la asociación de agen-
de los factores sistémicos deberán ser
tes antimicrobianos en el tratamien-
realizados para aquellos en que la remo-
to de la gingivitis podrá resultar en su
ción del biofilm y de los factores locales
control[C]17,18. Las evidencias científicas de
no den como resultado el restablecimien-
experimentos controlados indican que
to de la salud gingival.
la penetración de estos agentes cuando
son aplicados tópicamente en el surco
crevicular es mínima [A] 40. De esta forma, Periodontitis Crónica;
se recomienda su utilización solo para el Periodontitis agresiva;
control de placa supragingival. Es válido Enfermedad Periodontal
destacar que la asociación de cepillado Necrosante y Periodontitis
con irrigación supragingival, con o sin
como manifestación de
medicamentos, resulta en un mejor con-
trol de la inflamación gingival del que se enfermedades sistémicas.
consigue solamente con el cepillado. Este Las enfermedades periodontales son
efecto también es conseguido después formas destructivas caracterizadas por la
de la remoción de bacterias subgingivales inflamación y destrucción de los tejidos
mediante el uso del hilo dental41. que circundan el diente. Estas enferme-
Varios agentes utilizados en enjuaga- dades pueden manifestarse, en los niños,
torios y dentífricos ya fueron examinados por medio de 4 tipos:
en investigaciones clínicas. Sin embargo, • Periodontitis Crónica;
para ser aceptado por la Asociación Den- • Periodontitis Agresiva;
tal Americana (ADA), el agente efectivo • Enfermedad Periodontal necrosante, y;
en el tratamiento de la gingivitis debe ser • Periodontitis como manifestación de
capaz de reducir la placa y demostrar re- enfermedades sistémicas.
182
La forma agresiva se caracteriza por mayor de la enfermedad43,51. En un rele-

la progresión rápida, llevando a pronun- vamiento epidemiológico realizado en Su-
ciada pérdida dentaria43. Cuando no es dán, se observó una mayor ocurrencia da
tratada, los dientes pueden presentar periodontitis agresiva entre estudiantes
movilidad y estar seriamente comprome- (13 a 19 años) afro-descendientes cuando
tidos en función de la pérdida progresiva se los comparó con estudiantes africanos
de hueso y de inserción[B]44. de origen árabe [C]52. De manera general
La prevalencia y la severidad repor- se puede afirmar que, independentemen-
tadas en la literatura para la enfermedad te de la forma de manifestación de la en-
periodontal, tanto para niños y adultos, fermedad periodontal, jóvenes de países
son fuertemente influenciadas por los en desarrollo son significativamente más
criterios de clasificación, así como por los afectados que aquellos de países desarro-
métodos e índices empleados. Por lo que, llados en que la ocurrencia de la enferme-
a la hora de analizar los datos de prevalen- dad también varia de acuerdo con facto-
cia de la enfermedad periodontal en sus res raciales43.
diferentes formas, se debe considerar la
Periodontitis crónica y agresiva
metodologia utilizada en cada uno de los
relevamientos epidemiológicos. Medicio- La periodontitis crónica es una enfer-
nes clínicas de la pérdida de inserción del medad placa-asociada, en cuanto que las
periodonto y/o evaluación radiográfica de formas agresivas son iniciadas por la pla-
la pérdida ósea alveolar, así como la edad ca, pero son, posteriormente, influencia-
de estabelecimento de la enfermedad, das por factores sistémicos modificadores
son parámetros importantes para la iden- que actuan en la predisposición del indivi-
tificación y clasificación de las diferentes duo para esa enfermedad48. La periodon-
formas de periodontitis43.La periodontitis titis agresiva es subdividida en localizada
como manifestación de enfermedades sis- y generalizada basada en extensión, gra-
témicas y la enfermedad periodontal ne- vedad y tipos de dientes afectados por la
crosante ocurren más frecuentemente en enfermedad. La forma localizada es carac-
niños que en los adultos,aunque ambas terizada por la grave pérdida de tejido pe-
son de rara incidencia45,46. Las formas cró- riodontal de primeros molares e incisivos
nica y agresiva de periodontitis son las más permanentes [C]53. En la forma generaliza-
prevalentes entre niños y jóvenes[C]47,48. da, además de incisivos y molares perma-
Investigaciones recientes mostraron que nentes, otros dos dientes más, que no son
la prevalencia de la periodontitis agre- incisivos ni molares, están involucrados--.
siva en esta población varia de 0.3% a Entre los principales patógenos asociados
9.9%[C]49,50,distribuyendose de forma he- al desarrollo de la periodontitis agresiva
terogénea en las diferentes regiones del se destaca el Actinobacillus actinomycete-
mundo43. Estudios han demostrado que comitans, más recientemente denomina-
los individuos afro-descendientes presen- do Aggregatibacter actinomycetecomitans
tan una prevalencia significativamente (Aa). Aunque puede ser parte de la micro-
183
biota propia indígena de la cavidad bucal y 2008). Sin embargo, la misma asociación
ser encontrado en individuos periodontal- no fue encontrada para la periodontitis
mente sanos [C]55, tales bacterias pueden crónica, cuando pares de madre-hijo bra-
actuar como patógenos y estar asociados sileros fueron investigados. Treinta ma-
con el desarrollo de la enfermedad perio- dres portadoras de periodontitis crónica
dontal en adolescentes [C]56. Cuando se y sus hijos fueron evaluados. De éstas, 8
comparó a lo largo del tiempo estudiantes presentaron colonización por Aa y, por lo
entre 11 y 17 años de edad Aa+ y Aa-, pe- tanto, sus hijos fueron también investiga-
riodontalmente sanos, se observó que el dos. Sin embargo, el Aa se detecto en solo
Aa estaba asociado a pérdida ósea, pero, dos niños y en ninguno de estos casos se
no todos los individuos portadores de Aa observo similitud entre el Aa del niño y o
desarrollaron periodontitis agresiva [B]57. el de sus progenitoras. De esta forma, no
Aunque todo indica que un clon especial se observo transmisión de Aa entre muje-
de Aa - JP2 -, parece estar más fuertemen- res con periodontitis crónica severa y sus
te relacionado a periodontitis agresiva en hijos [C]61.
adolescentes [C]58. Estos hallazgos fueron Uno de los grandes problemas re-
reforzados por un estudio realizado en lacionados a la enfermedad periodontal
una población de niños (edad media de 12 refiere a la dificultad de realizar diagnósti-
años) marroquies. 682 estudiantes consi- co precoz. El exámen radiográfico ha de-
derados periodontalmente sanos fueron mostrado ser un instrumento importante
evaluados en cuanto a la presencia de Aa y para la detección de la forma irreversible
del clon JP2. Dos años después del exámen de la enfermedad, pero poco preciso para
inicial, una nueva evaluación periodontal el diagnóstico en su fase inicial. De esta
fue realizada y los resultados mostraron manera, la búsqueda por marcadores que
que los niños portadores del clon JP2 de puedan detectar alteraciones previas a
Aa fueron los que más presentaban pér- las manifestaciones clínicas irreversibles
dida de inserción, incluso en comparación de la enfermedad es extremadamente
con los que eran Aa+, pero no contenían relevante. En este contexto, mediadores
el clon JP2 [B]59. Un estudio intrafamiliar químicos asociados al desarrollo de perio-
con niños cuyos padres eran portadores dontitis agresiva han sido identificados.
de periodontitis agresiva y comprobada- Entre estos se encuentran las metalopro-
mente Aa+, fue posible identificar que la teinasas, que presentan baja actividad en
mayoria de los niños compartian el mismo tejidos sanos, y pueden ser detectadas en
tipo clonal de Aa que sus padres (83%) o mayor cantidad en áreas de reparación o
que sus hermanos (50%). De esta forma, remodelación y en tejidos inflamados62.
se concluye que hijos y hermanos de in- La actividad de este grupo de proteínas
dividuos Aa+ portadores de periodontitis se mostró elevada en un grupo de niños
agresiva pueden ser más susceptibles a que presentaban periodontitis agresiva
desarrollar la enfermedad (Dogan et al, en comparación con niños sin la enferme-
184
dad [C]63. Investigaciones futuras pueden tervalos de tiempo a lo largo de 15 años.

comprobar la eficacia de la detección de En este período, ninguna medida tera-
las metaloproteinasas como biomarcador péutica fue aplicada, excepto cuidados de
para el diagnóstico precóz de periodonti- emergencias. Exámenes periodontales y
tis agresiva. Otros grupos proteicos sali- microbiológicos fueron realizados en cada
vares también han sido investigados. Un evaluación y los autores pudieron concluir
grupo de adolescentes, con edad media que: a) la cantidad de cálculo subgingival
de 15 años, clasificados como susceptibles y la presencia de Aa son factores de ries-
o no a desarrollo de peridontitis agresi- go y la edad es factor determinante para
va, dependiendo de la presencia de Acti- la aparición de enfermedad periodontal;
nobacillus actinomycetecomitans (Aa+ ou b) el número de sitios con profundidad
Aa-), eran evaluados longitudinalmente de sondaje ≥ 5 mm y el número de sitios
en intervalos de 6 y 9 meses. Exámenes con recesión gingival son factores pre-
clínicos, radiográficos y recolección de sa- dictores y el género masculino factor
liva fueron realizados en cada visita. Des- determinante para la progresión de la
pués siete estudiantes del grupo Aa+ pre- enfermedad[B]65. Otro estudio realizado en
sentaron pérdida ósea, niveles de varias adolescentes y adultos jóvenes brasileros
citoquinas salivares en estos individuos (12 a 19 años) mostró que factores relacio-
fueron comparados los niveles de estos nados a retención localizada de placa ejer-
en estudiantes que permanecieron salu- cen un papel importante en la aparición
dables, independientemente de ser Aa+ o de periodontitis agresiva50. Factores de
Aa-. La conclusión de este análisis mostró riesgo, tales como higiene deficiente y ta-
que niveles de proteina 1- ∞ macrofágica baco, también demostraron ser importan-
inflamatoria (MIP 1-∞) estaban aumenta- tes para el aumento de la profundidad de
dos en los estudiantes que desarrollaron sondaje [C]66. De igual manera, la presencia
periodontitis agresiva, incluso antes de de inflamación gingival y de cálculo sub-
que se pueda detectar la pérdida ósea me- gingival están relacionados al desarrollo y
diante el exámen radiográfico. Por lo tan- progresión de periodontitis agresiva[B]67.
to, se cree que la evaluación de MIP 1-∞ Individuos que presentan la forma des-
puede funcionar como un biomarcador tructiva de enfermedad cuando jóvenes
para la identificación precoz de periodon- tienen mayor riesgo de presentar pérdida
titis agresiva [B]64. ósea y de inserción en el futuro[B]44,68. Un
Para mejor comprensión de los facto- determinado grupo de adolescentes bra-
res de riesgo relacionados al desarrollo de sileros clasificados como de riesgo para el
periodontitis, estudios longitudinales en desarrollo de enfermedad periodontal fue
el que el curso natural de la enfermedad evaluado en un intervalo de 52 meses. En
pueda ser seguido se hacen necesarios. este período, ninguna medida terapéuti-
Con este objetivo, individuos entre 15 y 25 ca fue empleada. Los resultados de este
años de edad fueron examinados en 3 in- análisis mostraron que el número de sitios
185
inicialmente afectados por pérdida ósea terapias fueron aplicadas en un grupo de

aumento, y la profundidad de sondaje, adolescentes con edad media de 14 años,
indicando un aumento de la extensión y diagnosticados como portadores de pe-
severidad de la enfermedad [B]69. Sin em- riodontitis agresiva. El diseño experimen-
bargo, el acompañamiento de individuos tal del estudio garantizó que cada uno
que presentaron periodontitis agresiva de los pacientes recibiesen en una de las
en la infancia y que fueron tratados en el hemi-arcadas el tratamiento quirúrgico y
momento, pero no recibieron terapia de en la otra el tratamiento con el Nd:YAG lá-
apoyo en los últimos años, mostraron que ser. Los resultados mostraron que las dos
la recurrencia de la enfermedad no siem- terapias realizadas resultaron en mejora
pre sucede [B]70. clínica significativa. Por lo cual, el trata-
La relación de obesidad y enferme- miento con láser es menos invasivo que
dad periodontal ya fue demostrada en po- el abordaje quirúrgico tradicional, lo que
blación adulta[C]71,72 y aparentemente, esta puede ser una ventaja para pacientes jó-
relación se comienza a estabelecer toda- venes, aunque el costo operativo sea más
via durante la adolescencia. Mediante la elevado [A]74.
comparación de los datos relativos a la sa-
Enfermedad periodontal necrosante
lud periodontal y peso de 2452 individuos
entre 13 y 21 años, no fumadores, se ob- La enfermedad periodontal necro-
servó que la obesidad es un marcador en sante se caracteriza por la instalación rá-
potencial para la enfermedad periodontal pida, con intenso dolor gingival, sangra-
entre jóvenes, aumentando el riesgo con do espontáneo, ulceración necrótica del
el aumento de la edad[B]73. tejido gingival, destrucción y necrosis de
En lo que se refiere a la terapia de una o más papilas interdentales43. La en-
la periodontitis agresiva, la intervención fermedad usualmente está localizada en
temprana es importante para prevenir la región interdental y encía marginal. La
la pérdida de inserción y la consiguiente pérdida de inserción y de hueso sólo ocu-
pérdida ósea [A]74. El tratamiento más fre- rren en casos de recurrencia múltiple de
cuentemente empleado para defectos la enfermedad46. Cuando no es tratada,
óseos mayores de 5 mm es el raspado y puede evolucionar hacia un cuadro más
alisado radicular por medio de abordaje grave, en el cual puede ocurrir necrosis
quirúrgico, combinado con el uso de an- del tejido gingival, ligamento periodon-
tibioticoterapia. El láser ha sido utilizado tal y hueso alveolar54. Se reconoce que la
presencia de microorganismos virulentos
como una alternativa terapéutica, presen-
asociados a la imunodepresión del hués-
tando ventajas en relación al tratamiento
ped está asociada al establecimiento de la
convencional quirúrgico, principalmente
enfermedad45,46.
cuando se considera el confort del pa-
ciente. Con el objetivo de comparar estas La enfermedad periodontal necro-
dos modalidades de tratamiento, ambas sante ocurre con variabilidad, pero con
186
una frecuencia baja (menos de 1%) en ni- dades causadas en los tejidos blandos.
ños Norte-americanos y europeos. Es ob- La enfermedad periodontal necro-
servada en mayor frecuencia (2 a 5%) en sante se manifiesta como una rápida ne-
ciertas poblaciones de niños y adolescen- crosis con destrucción de la encía y del
tes de países en desarrollo de África, Asia periodonto. Los signos iniciales se carac-
y América del Sur [B]75-77. Los dos hallazgos terizan por sangrado gingival, dolor y,
más significativos utilizados en el diagnós- usualmente, representa un agravamiento
tico de esta enfermedad son la presencia de la gingivitis ulcerativa necrosante en in-
de necrosis y ulceración interproximal y el dividuos con baja resistencia. Fue reporta-
surgimiento rápido de dolor gingival. Al- da en individuos HIV positivos y negativos,
gunas veces, puede observarse la presen- pero su prevalencia es desconocida. El tra-
cia de fiebre. Los sitios con enfermedad tamiento incluye debridamiento profesio-
periodontal ulcerativa necrosante alojan nal asociado con irrigación de antisépti-
niveles elevados de espiroqueta y P. in- cos (povidona o iodo), enjuagatorios con
termedia78 y puede ocurrir invasión tisular antimicrobianos (clorhexidina) y adminis-
por espiroqueta 79. Algunos factores que tración sistémica de antibióticos2,78,81-83,85.
predisponen a los niños a desarrollar esta
patologia incluyen infecciones virales (in- Periodontitis como manifestación de
cluyendo HIV), mal-nutrición, stress emo- enfermedades sistémicas.
cional, falta de sueño y una variedade de La periodontitis cuando ocurre como
enfermedades sistémicas [B]75-77,80. manifestación de ciertas enfermedades
Algunos trabajos dividen la enferme- sistémicas, normalmente se inicia antes
dad periodontal necrosante entre: gingi- de la pubertad y puede afectar dientes
vitis ulcerativa necrosante y periodontitis deciduos y permanentes. Tales enferme-
ulcerativa necrosante. La primera está dades tienen etiología genética, pero son
asociada al acúmulo de bacterias especí- factores locales los responsables de la ini-
ficas en individuos con baja resistencia, y ciación de la inflamación del periodonto48.
normalmente responde rápidamente a la Síndrome de Down: alta prevalencia y se-
terapéutica basada en control de placa y veridad de enfermedad periodontal en pa-
debridamiento profesional [B]81-84. La admi- cientes portadores de Síndrome de Down.
nistración de antibióticos sistémicos está En una población de niños, adolescentes y
indicada si estuvieran presentes linfoade- adultos jóvenes brasileros portadores del
nopatías o fiebre [A]78,85. La prescripción de síndrome, se encontró una prevalencia
buches quimicos podrá ser beneficiosa de gingivitis, considerando sangrado en
durante el estadío inicial del tratamiento. por lo menos un área durante el sondaje,
Después de la resolución de la fase aguda, en 91% de la muestra, mientras que la de
pueden ser indicadas intervenciones adi- periodontitis fue de 33% [C]86. Estos resul-
cionales con el fin de prevenir la recidiva tados pueden estar asociados a pobre hi-
de la enfermedad o corregir las deformi- giene bucal practicada por los individuos
187
investigados, al verificarse grandes acú- 2. Suomi JD, Greene JC, Vermillion JR, Doyle
mulos de placa visible. J, Chang JJ, Leatherwood EC. The effect
of controlled oral hygiene procedures on
Diabetes Mellitus tipo I: La asociación en- the progression of periodontal disease in
tre diabetes y enfermedad periodontal adults: Results after third and final year. J
está bien establecida para la población Periodontol. 1971;42:152-160.
adulta, siendo que la enfermedad perio- 3. Michalowicz BS. Genetic and heritable
dontal es considerada la sexta complica- risk factors in periodontal disease. J Pe-
ción que más afecta a los portadores de riodontol. 1994; 65:479-488.
diabetes87. Entretanto, esta asociación 4. MacGregor IDM, Rugg-Gunn AJ, Gordon
es menos evidente en la población infan- PH. Plaque levels in relation to the num-
til, aunque la comparación de niños por- ber of toothbrushing strokes in uninstruc-
tadores de diabetes mellitus tipo 1 con ted English schoolchildren. J Periodont
niños no-portadores muestre que la en- Res. 1986;21:577-582.
fermedad periodontal es más prevalente 5. Lang NP, Cumming BR, Löe H. Toothbrus-
en los diabéticos. Hay indicios de que la hing frequency as it relates to plaque
destrucción periodontal puede comen- development and gingival health. J Perio-
zar muy silenciosa en la vida del diabético dontol. 1973;44:396-405.
y volverse más evidente con el aumento 6. American Academy of Periodontology.
de la edad[B]88. Factores que influencian el Diagnosis of Periodontal Diseases (po-
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pueden necesitar también de terapia adi- da cidade de Araraquara, brancos, nasci-
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192
Lesiones traumáticas
en dientes primarios y
permanentes jóvenes
19
Capítulo
Juliana Vilela Bastos

Maria Ilma de Souza Côrtes
Célio Percinoto
Maximiano Ferreira Tovo
Introducción dentina en la vida de los escolares de Belo

Horizonte. Las investigaciones han re-
Los traumatismos dentoalveolares portado una repercusión negativa de los
representan un problema de salud pública traumatismos dentarios en la calidad de
en niños y adolescentes, debido a su alta vida de niños y adolescentes. Este impac-
prevalencia que en estudios poblaciona- to ha sido observado principalmente en
les varía entre un 3,9% a 58,6%, siendo la lesiones con gran compromiso estético y,
primera cifra registrada en Malasia, en la aún después del tratamiento restaurador,
década de 1980, y la segunda en Brasil, en este problema suele persistir. 8,9,10[B].
la ciudad de Blumenau en 20011,2,3. La pre- La etiología de las lesiones traumáti-
valencia de traumatismos en la dentición cas es bien conocida, aunque puede exis-
primaria también presenta una gran varia- tir variación dependiendo del lugar donde
bilidad. Estudios epidemiológicos de base se registren los datos, pero los autores
poblacional muestran resultados que van son unánimes en afirmar que las princi-
entre un 6,2% y 62,1% 4,5. pales causas son caídas, colisiones con
Aunque conozcamos la etiología de objetos o personas, prácticas deportivas,
los traumatismos dentarios, los progra- violencias y accidentes automovilísticos.
mas de prevención, control y seguimiento, Otros estudios realizados reportan acci-
todavía son realizados en forma aislada y dentes en bicicleta, violencia, accidentes
no producen el impacto necesario para la de tránsito, deportes y caídas como las
solución efectiva del problema2,6[B]. Junto principales causas de los traumatismos
con la alta prevalencia, existe un impacto dentarios. Es importante destacar que las
psicosocial, producido por el compromiso caídas se refieren a una amplia categoría
estético de los incisivos centrales supe- que puede ocultar otras causas, como vio-
riores fracturados o con cambio de colo- lencia observada en las caídas por empuje
ración, dada la importancia de estos dien- u originadas de juegos agresivos practica-
tes en la apariencia facial. Côrtes et al.6[B] dos por niños y adolescentes. Es necesa-
fue el pionero en demostrar el impacto rio identificar correctamente la etiología
psicosocial de las fracturas del esmalte y del trauma en las distintas poblaciones
193
para planificar su prevención2. varios tejidos en diferentes grados de

Los principales factores clínicos que complejidad, como: los tejidos mineraliza-
predisponen al traumatismo dentario dos de la corona, pulpa y las estructuras
descritos en la literatura son el overjet de soporte del diente. La evolución de
aumentado y cobertura labial inadecua- estas lesiones depende no solamente del
da11-16. La definición de overjet acentua- potencial de reparación individual de las
do varia de mayor o igual a 3,0 mm13 hasta células involucradas, sino también de la
6,0 mm14. Un meta-análisis realizado por interacción de varios tejidos, lo que deter-
Nguyen et al.18 demostró que niños con un mina patrones de complejidad y variacio-
overjet mayor de 3 mm tenían un riesgo nes en la cicatrización. De esta manera, el
aproximadamente dos veces mayor de éxito del tratamiento de estas lesiones no
presentar alguna lesión traumática que en depende solamente de una correcta inter-
niños con overjet menor a 3 mm. Además, vención inicial del paciente, sino que tam-
en la dentición primaria, cuando la mordi- bién de un seguimiento a mediano y largo
da abierta u overjet aumentado estaban plazo, para la identificación de secuelas
asociados a la cobertura labial inadecua- que pueden suceder tardíamente24-27.
da, la ocurrencia de trauma fue mayor que En relación a la dentición primaria, es
en niños que presentaban solamente una importante hacer una advertencia, que es
mala oclusión19,20. común la utilización de procedimientos
En lo que se refiere a la protección la- clínicos apoyados por un escaso número
bial, la mayoría de los autores consideran de publicaciones, basadas en la interven-
protección adecuada cuando los labios ción realizada en la dentición permanen-
cubren completamente los dientes supe- te, con base en los niveles de evidencia de
riores en una posición de reposo13,20-22. Se los cuales disponen 28,29. El tratamiento de
espera que niños con protección labial las lesiones traumáticas de los dientes pri-
adecuada tengan menos posibilidad de marios debe ser planificado, respetando
presentar lesiones traumáticas, por lo que la estrecha relación entre el ápice de la
se considera el tratamiento de ortodoncia raíz del diente primario afectado y el ger-
en niños con overjet aumentado como men del diente permanente adyacente.
una importante medida de prevención Alteraciones en la morfogénesis, impac-
para el traumatismo dentario 21,23. tación dentaria y desórdenes de erupción
en la dentición permanente en desarrollo
Las lesiones traumáticas dentarias se
son algunas de las consecuencias que pue-
caracterizan por una naturaleza aguda y
den suceder después de lesiones severas
deben ser consideradas como de urgen-
en dientes primarios y/o hueso alveolar.
cia, lo que puede ser comprobado por
Debido al potencial riesgo de secuelas, el
estudios clínicos que demostraron que es-
tratamiento debe considerar la posibili-
tas lesiones representan una de las prin-
dad de prevenir cualquier riesgo adicional
cipales causas de consulta a los servicios
a los sucesores permanentes 30-32[B].
de urgencia24[C]. Además, pueden afectar
194
Lesiones traumáticas en dientes primarios y permanentes jóvenes
Esta guía tiene como objetivo presentar dación estimado a partir del nivel de evi-
las conductas clínicas más indicadas en dencia científica, de acuerdo al Cuadro 1,
el tratamiento de lesiones traumáticas en el capítulo 1 de esta guía.
en las denticiones temporal y permanen-
te, con el objetivo no sólo de brindar una
pronta rehabilitación estética y funcional
Enfoque inicial del paciente
del paciente, sino también en su reincor- traumatizado
poración a la convivencia y desarrollo nor- La intervención inicial del paciente
males. es decisiva en el éxito del tratamiento
de lesiones traumáticas. El pronóstico
Metodología
de los dientes traumatizados a menudo
En esta guía fueron descritas las prin-
depende de los cuidados iniciales que
cipales recomendaciones en el tratamien-
proceden a la intervención del dentista,
to de urgencia y seguimiento para cada
principalmente en las lesiones que invo-
una de las lesiones traumáticas dentarias,
lucran desplazamiento. Factores como
en las denticiones primarias y permanen-
el medio de almacenamiento, tiempo de
te, de acuerdo al sistema adoptado por la
permanencia extrabucal, manipulación de
OMS (Organización Mundial de la Salud)
la superficie radicular son determinantes
para Aplicación de la Clasificación Interna-
en el tipo de cicatrización periodontal de
cional de las enfermedades para Odonto-
los dientes avulsionados33[B]. En las fractu-
logía y Estomatología, modificada por An-
ras radiculares y las luxaciones extrusivas
dreasen y colaboradores1-2. Esta elección
y laterales, la mantención de la vitalidad
se justifica porque se trata de una clasifi-
pulpar depende del reposicionamiento
cación completa para el diagnóstico clíni-
inmediato24,34[B]. En las luxaciones intrusi-
co en el momento del examen inicial, que
vas, principalmente en las parciales, este
permite evaluar los tejidos involucrados y
procedimiento no está indicado35[A], 36[B].
la extensión de la lesión, lo que permite
El tipo de inmovilización también deter-
de esta manera, planificar un plan de tra-
mina el tipo de cicatrización de las frac-
tamiento adecuado basado en el pronós-
turas radiculares34[B]. Estas informaciones
tico de las estructuras afectadas.
deben ser recolectadas en el momento
La búsqueda en Medline, Lilacs, BBO del examen inicial y consideradas durante
y SciElo, en lo que se refiere a estudios evaluaciones a medio y largo plazo.
brasileños, fue realizada utilizando los tér-
minos: “dientes”, “traumatismo”, “denti- Evaluación neurológica inicial
ción permanente” y “dentición primaria”. El examen del paciente debe empe-
Los estudios obtenidos fueron evaluados zar desde el momento en que este entra
y seleccionados de acuerdo a la calidad a la consulta odontológica, con el obje-
metodológica y jerarquía de evidencias. tivo de observar signos como dificultad
Por lo tanto, las directrices de esta guía de locomoción y equilibrio, que pueden
son acompañadas del grado de recomen- significar compromiso neurológico. Ade-
195
más, otros signos y síntomas deben ser víctima de traumatismos comienza con
evaluados: confusión mental, reacción una evaluación exhaustiva de las heridas
pupilar alterada, presencia de sangrado o extra y intrabucales, y las más frecuentes
fluido claro en el oído y nariz, historia de son las contusiones, abrasiones y lacera-
vómitos, náuseas y dolores de cabeza. La ciones38 [B]. Se debe prestar atención al he-
confirmación de compromiso neurológico cho de que aproximadamente la mitad de
debe ser considerada como prioridad a
los pacientes que buscan servicios de ur-
expensas de cualquier lesión traumática,
gencia tienen lesiones de tejidos blandos
incluso si se trata de una avulsión dentaria
o una fractura alveolo-dentaria e de otros asociadas39,40 [C].
huesos de la cara37[C]. Evaluación de fracturas óseas
Examen subjetivo Las fracturas de los huesos faciales
La anamnesis durante la atención de por lo general son resultado de acciden-
urgencia de los traumatismos dentarios tes automovilísticos o de violencia. Debi-
es directa y dirigida para obtener infor- do a la gravedad y su naturaleza múltiple,
maciones específicas relacionadas con el lo más común es que el paciente busque
accidente, historia de traumatismos ante- una unidad de atención hospitalaria. Sin
riores y una resumida historia médica. embargo, en las raras ocasiones en que el
¿Cuándo, dónde y cómo sucedió el dentista es el primer profesional que sea
accidente? El intervalo entre el momento buscado, este debe ser capaz de recono-
del accidente (cuándo) y el tratamiento cer estas lesiones y evaluar la necesidad
influencia significativamente el pronósti- de derivar el paciente a un cirujano buco
co de las avulsiones, luxaciones y fractu- máxilo facial y a una atención hospitalaria,
ras radiculares con desplazamiento, así dependiendo de su extensión.
como exposiciones pulpares. La informa-
Las fracturas de maxilar y mandíbula
ción sobre el lugar del accidente (dónde)
puede ser importante en la indicación de están asociadas a un conjunto de signos
profilaxis antitetánica, y también permite y síntomas que pueden suceder juntos
localizar dientes avulsionados o fragmen- o por separado, tales como la presencia
tos. Disponer de datos sobre la naturaleza de edema, hematomas y asimetría facial,
del accidente (cómo) puede proporcio- cambios en la oclusión, dolor y crepita-
nar rastros sobre el tipo y la localización ción a la palpación y manipulación de los
anatómica de las lesiones. Un ejemplo fragmentos, dolor provocado por el movi-
clásico son los golpes en el mentón que miento al hablar o masticar.
pueden generar fracturas de premolares
Las fracturas de las paredes del alvéo-
y molares, rama mandibular y región de
lo son un hallazgo frecuente, relacionadas
cóndilo27[B].
con avulsiones y luxación lateral41,42[B]. Clí-
nicamente pueden ser diagnosticadas a
Examen objetivo extrabucal
través de crepitación durante el examen
Evaluación de heridas extrabucales de palpación simultáneo a la prueba de
El examen extrabucal del paciente movilidad de los dientes afectados. Las
196
fracturas del proceso alveolar general- Examen objetivo intraoral

mente se ubican más allá del ápice de la Evaluación de lesiones de mucosa
raíz, pero con el tiempo se involucran las
Las lesiones de mucosa y de encía
paredes laterales del alvéolo. Se diagnos-
que deben ser observadas en el examen
tican fácilmente en el examen clínico de-
intrabucal siguen el mismo patrón de las
bido al movimiento simultáneo de un gru-
heridas extrabucales: contusiones, abra-
po de dientes, durante la realización de la
siones y laceraciones. También con fre-
prueba de la movilidad.
cuencia se requiere intervención inmedia-
En todos los casos, el examen radio- ta para controlar cuadros hemorrágicos.
gráfico es esencial para el diagnóstico de- Además, es común observar la inclusión
finitivo junto con radiografías radiografías de cuerpos extraños en el interior del teji-
extra y intrabucales. Las radiografías oclu- do, principalmente en la región del labio.
sales y periapicales orto-radiales y con Fragmentos de diente, vidrio, madera,
desplazamiento mesial y distal, son im- entre otros, pueden ser identificados y lo-
portantes en la identificación de fracturas calizados mediante inspección visual, pal-
de las paredes del alvéolo y del proceso pación y examen radiográfico, y deben ser
alveolar. La radiografía panorámica tiene eliminados con el fin de prevenir cuadros
especial valor para determinar el curso agudos como resultado de un intento de
y la posición de las líneas de fractura en expulsar a los mismos38[B].
el maxilar y la mandíbula. La tomografía
computarizada cone-beam43-45[C] ha de- Tratamiento de lesiones
mostrado ser un instrumento muy impor- traumáticas de los dientes
tante para evaluar la extensión y localiza-
ción de las fracturas óseas.
anteriores primarios y
permanentes
Para la dentición primaria, algunas
Fracturas coronarias
técnicas pueden contribuir a un mejor uso
de este recurso, tales como radiografía Las lesiones traumáticas que afectan
con un ángulo horizontal de 90°, inciden- a las coronas de los dientes son el tipo
cia en el diente afectado (tamaño de la más común de lesión en la dentición per-
película 2, sentido horizontal) y la técnica manente2 e incluyen fisuras, fracturas de
oclusal utilizando una película infantil (ta- esmalte, fracturas de esmalte y dentina y
maño de película 2, sentido horizontal). A fracturas coronarias con exposición pul-
menudo, la vista lateral del diente afecta- par.
do es útil para revelar la relación entre el Fisuras
ápice del diente desplazado y el germen Las fisuras coronarias se definen
diente permanente, así como la dirección como fracturas incompletas de la corona,
de desplazamiento. En este caso, se indica restringidas al esmalte sin pérdida de sus-
posicionamiento extrabucal, tamaño de tancia macroscópica de la estructura den-
película 2, en posición vertical31,46,47 [B]. tal. El examen clínico debe realizarse con
197
luz indirecta posicionando el origen en la debido cuidado en el manejo adecuado

zona palatina o incisal del diente afecta- de los fragmentos49,50 [C]. El seguimiento
do. El pronóstico de las fisuras es muy fa- clínico y radiográfico se lleva a cabo en las
vorable para dientes primarios, así como consultas de control de rutina del pacien-
para permanentes, ya que los estudios clí- te 29, 31,51,55 [B].
nicos han reportado una frecuencia muy Fracturas de esmalte y dentina
baja de complicaciones pulpares o perio-
Las fracturas coronarias de esmalte
dontales, siempre que no existan lesiones
y dentina se caracterizan por la pérdida
por luxación asociadas48[B]. El tratamiento
de estructura coronaria con exposición
restaurador no está indicado, pues no se
de túbulos dentinarios. Clínicamente, esta
justifica la pérdida de estructura dental
exposición puede determinar un cuadro
necesaria para la realización del bisel49,
de sensibilidad dentaria durante la ali-
50[C]
. Se recomienda un seguimiento clíni-
mentación, limpieza e incluso durante la
co y radiográfico, debido a la posibilidad
respiración. Sin embargo, en la percep-
de daños a los tejidos de soporte. Debido
ción del paciente y / o sus responsables,
al pronóstico favorable, la rutina de mo-
el compromiso estético puede represen-
nitoreo se realiza en citas de controles de
tar la principal razón para la búsqueda de
rutina del paciente29,30,51,52[B].
atención6, 7 [B]. Por lo tanto, en la dentición
Fracturas del esmalte permanente, el tratamiento consiste en
la reconstrucción estética con material
Las fracturas coronarias de esmalte
adhesivo, o en la unión del fragmento si
se caracterizan por la pérdida de estruc-
esto es posible. Para ello, hay que tener
tura dental de la corona restringida al
en cuenta, en particular, el grado de des-
esmalte y, como las fisuras, representan
hidratación del fragmento, el ajuste a la
un riesgo mínimo de compromiso pulpar
estructura remanente del diente, la canti-
y periapical cuando suceden aisladamen-
dad de dentina expuesta, la profundidad
te53.54 [B]. Debido a que no se compromete
de la fractura, y condiciones endodónticas
la estética, el tratamiento se limita a la
de los remanentes dentales49,50 [C]. El pro-
eliminación (redondeo) de los bordes cor-
nóstico pulpar es favorable siempre que
tantes en la corona para evitar laceracio-
las restauraciones ofrezcan un adecuado
nes de los tejidos blandos. El tratamiento
sello marginal56,57 [B], y no se produzcan
restaurador sólo está indicado cuando
luxaciones asociadas25,54,56 [B].
el compromiso estético es significativo y
en pacientes que colaboren con el proce- En la dentición primaria, en función
dimiento, considerando que puede con- de la adaptación del paciente, se puede
ducir a una pérdida de la estructura den- sellar el área en la atención inmediata al
taria mayor que la causada por la propia trauma, sin finalizar el procedimiento. La
fractura. Al ser más conservadora, en los estética, acabado y pulido pueden ser rea-
dientes permanentes se podrá realizar la lizados en una sesión posterior. El trata-
técnica de unión del fragmento, con el miento consiste en la protección del com-
198
plejo dentino-pulpar contra los irritantes a Se ha reportado una alta tasa de éxito
través del procedimiento restaurador. La después del tratamiento conservador en
recuperación estética y funcional se logra los dientes permanentes, con una fre-
mediante la restauración con resina com- cuencia que va del 72 al 98%. Los criterios
puesta. A pesar de que es un procedimien- para el éxito del tratamiento de la evalua-
to inusual para la dentición primaria, la ción son ausencia de síntomas, respuesta
adhesión del fragmento coronario puede positiva a las pruebas de vitalidad pulpar
ser empleada. El pronóstico también es (en los casos de recubrimiento y cureta-
favorable y el seguimiento se puede reali- je), la continuidad del desarrollo de las raí-
zar en las visitas posteriores del paciente. ces, ausencia de evidencia radiográfica de
Se recomienda la evaluación radiográfica lesiones periapicales y reabsorciones radi-
cada seis meses, hasta completar un año culares inflamatorias y observación de ba-
después del trauma 31.58 [B]. rrera de tejido mineralizado en el examen
Fracturas de esmalte y dentina con radiográfico64 [B].
exposición pulpar El hidróxido de calcio es el material
En las fracturas coronarias que invo- de elección para el tratamiento conserva-
lucran pulpa, además de la pérdida de la dor de la pulpa65[A], 66 [B]. El uso de MTA (Mi-
estructura del diente, hay una dilaceración neral Trioxide Aggregate) directamente
del tejido pulpar y su exposición directa al sobre la pulpa expuesta es considerado,
medio bucal53,57, 59-61 [C]. La mejor alternativa ya que el material también permite la for-
para el tratamiento de emergencia de es- mación de una barrera de tejido minerali-
tas lesiones son conductas conservadoras zado, y su mecanismo de acción es similar
de la pulpa dental, cuyo objetivo principal a la de hidróxido de calcio 67,68 [B], 69-71 [C]. Sin
es la preservación del tejido pulpar vital embargo, es necesaria evidencia científica
y en condiciones de formar una barrera para subvencionar el uso de marcas co-
biológica de tejido mineralizado 57 [B]. En merciales actualmente disponibles en el
los dientes permanentes, el curetaje pul- mercado sin riesgo de cambios de color
par se indica en exposiciones pulpares de de la corona72-74 [C], 75 [B].
corto periodo, cuya pequeña extensión El tratamiento endodóntico radical
no justifica la realización de la pulpotomía está indicado en los casos sin éxito en
53, 62 [B], 63 [C]
. La indicación de pulpotomía se el tratamiento conservador y / o cuando
hace en los casos en que se produce ex- hay necrosis pulpar64 [B], 76 [B]. La aparición
posición a una mayor extensión de tejido de las luxaciones concomitantes puede
pulpar y el tiempo hasta el momento del representar una contraindicación para el
tratamiento sea compatible con la conser- tratamiento conservador, ya que afectan
vación de tejido sano. De manera similar el paquete neurovascular apical compro-
al curetaje, el procedimiento restaurador metiendo así la irrigación sanguínea pul-
debe ser realizado preferiblemente en la par25,76 [B]. Sin embargo, los dientes con
misma sesión.53, 62 [B], 63 [C] rizogénesis incompleta tienen una gran
199
tasa de proliferación celular en la papi- en el caso de trauma indirecto. El aspecto

la y folículo dentario, lo que favorece el clínico más frecuente es una línea de frac-
mantenimiento de la vitalidad y permiten tura que se inicia en la porción central de
una conducta más conservadora, inclu- la superficie vestibular del diente o cerca
so cuando la exposición pulpar se pro- del margen gingival y sigue una trayec-
duce concomitantemente a luxaciones toria oblicua hacia la raíz en la superficie
leves64[B]. Por lo tanto, la decisión de un palatina. En estos casos, no hay gran des-
tratamiento endodóntico radical debe ser plazamiento del fragmento coronario,
precisa y representar la última alternativa, debido a que permanece mantenido por
considerando los daños de una indicación las fibras del ligamento periodontal, pre-
temprana o tardía de este tratamiento en sentando movilidad. Cuando se produce
dientes jóvenes 77,78 [B]. la exposición pulpar, el dolor es un sínto-
En la dentición primaria, las opciones ma característico asociado al movimiento
de tratamiento son las mismas32,55,79 [B]. Sin del fragmento, la masticación o percusión
embargo, el examen radiográfico com- vertical. Otra forma menos común es la
plementario se exige, sobre todo, para aparición de múltiples líneas de fractu-
evaluar el volumen de la cámara pulpar, ra. En estos casos, difícilmente se puede
el estadio de formación radicular y nivel observar en el examen radiográfico con-
de reabsorción radicular, factores que vencional la fractura en la zona palatina,
influyen en el tratamiento. Los tipos de una vez que la línea oblicua de fractura
fármacos utilizados y las posibles técnicas es perpendicular al eje de la radiación y el
empleadas en la intervención del tejido fragmento está muy cercano a la película.
pulpar de dientes primarios se describen La tomografía computarizada cone-beam
en el capítulo “Terapia Pulpar en Dientes puede representar un gran apoyo en el
Primarios y Permanentes en Jóvenes”. El diagnóstico para la real evaluación de la
restablecimiento estético y funcional si- localización y extensión de fratura80 [B].
gue los principios descritos para las lesio- La mayor dificultad en el tratamiento
nes de esmalte y dentina. El seguimiento de estas lesiones es la pérdida de las dis-
clínico y radiográfico debe suceder como tancias biológicas que a menudo exigen
mínimo cada seis meses en el primer año una cirugía periodontal o tratamientos de
post trauma29,31 [B]. ortodoncia, como la tracción para permi-
tir una reconstrucción estética definitiva.
Fracturas Corono-radiculares La elección del abordaje terapéutico más
Las fracturas corono-radiculares adecuado debe basarse en los datos de
comprometen los tejidos de la corona, ubicación y extensión de la línea de frac-
raíz, ligamento periodontal y pueden es- tura, junto con la edad del paciente. Una
tar asociadas o no a una exposición pul- vez más el abordaje de pacientes jóvenes
par. Se caracteriza por la invasión del es- debe ser más conservadora, por el gran
pacio biológico y afectan, además de los potencial de recuperación del tejido pul-
dientes anteriores, premolares y molares par y periodontal en estos pacientes.
200
Así, el profesional puede valerse del cre- Concusión: la lesión se limita a muy
cimiento facial y la erupción continua de pocas fibras del ligamento periodontal, lo
los dientes jóvenes, para esperar que la que no es suficiente para causar la movili-
línea de fractura alcance niveles que per- dad anormal o desplazamiento del diente.
mitan una intervención no traumática. El Se diagnostica por el dolor a la percusión,
pronóstico de estos dientes es dudoso y sensación de diente “alargado” o “dormi-
no existe seguimientos clínicos que per- do”. Considerando que la lesión al paque-
mitan definir la tasa de éxito de los di- te neurovascular es mínima y que la ma-
versos enfoques de tratamiento posible. yoría de las veces la única consecuencia
Además, los tratamientos son de costo es el edema que se forma en el espacio
relativamente alto y larga duración. Dada del ligamento periodontal interrumpido,
la imprevisibilidad de los resultados de las el pronóstico pulpar es favorable en las
soluciones terapéuticas disponibles y de dos denticiones 24, 87-89 [B]. El tratamiento de
la relación costo-beneficio desfavorable, urgencia consiste solamente en el reposo
el implante a menudo se convierte en el oclusal del diente afectado53 [B], 87 [B]. Se re-
tratamiento de elección78,80 [B], 81-84 [C]. comienda el seguimiento clínico y radio-
En dientes primarios, por lo general gráfico, ya que en los dientes primarios,
la extensión subgingival contraindica su con frecuencia, se observa cambio de co-
mantenimiento. Debido a la dificultad en lor de la corona y la obliteración del canal
que sea posible la reparación entre los radicular79,90 [B].
fragmentos, invariablemente, la decisión Subluxación: se caracteriza por la
clínica conduce a la exodoncia 30 [B]. Cuan- ruptura de las fibras del ligamento perio-
do la fractura se extiende hasta 2 mm más dontal, aumentando la movilidad del dien-
allá del límite gingival, se puede elegir la te afectado. El compromiso pulpar puede
restauración con resina compuesta. Se re- ocurrir debido al estiramiento o, más rara-
comienda seguimiento clínico y radiográ- mente, la ruptura del paquete neurovascu-
fico trimestral hasta un año después del lar apical en el momento del traumatismo.
trauma y, posteriormente, en las consul- Por otra parte, la formación del edema en
tas de control de rutina. la región del ligamento periodontal pue-
Lesiones por luxación de afectar la irrigación sanguínea, debido
a la compresión de vasos24,87-89 [B], 91,92 [C].
Las lesiones por luxación se carac-
En dientes permanentes, el tratamiento
terizan por el compromiso del ligamento
de emergencia consiste en la ferulización
periodontal y del paquete neurovascular
flexible por un periodo máximo de 15 días,
periapical. Representan las lesiones más
dependiendo del grado de movilidad, lo
comunes en la dentición primaria31,85,86,
que permite la regeneración de las fibras
debido a una mayor flexibilidad ósea ob-
periodontales y una mayor comodidad del
servada en este grupo de edad.
paciente. En todos los casos, se debe eli-
Se clasifican en cinco categorías se-
minar interferencias oclusales53,87 [B].
gún la extensión del traumatismo:
201
En la dentición primaria, además de medida cuando se realiza inmediatamen-

los signos descritos para la subluxación en te después del trauma. Para los dientes
la dentición permanente, hay historia de permanentes, la conducta profesional
sensibilidad a la masticación y percusión, consiste en evaluar clínica y radiográfi-
lo que hace que algunos niños eviten o camente la posición del diente, hacer las
cambien la posición de los objetos de suc- correcciones necesarias y una ferulización
ción (biberón o chupete) para minimizar flexible. Cuando el reposicionamiento
las molestias. El pronóstico considera la se lleva a cabo por un profesional, debe
posibilidad de cambio de color de la coro- ser sin trauma, presión digital delicada y
na y la obliteración del conducto radicu- continua, en el sentido apical, con el ob-
lar, con poco riesgo de necrosis pulpar. Se jetivo de desplazar gradualmente el coá-
recomienda el seguimiento clínico y radio- gulo formado entre el ápice radicular y el
gráfico en consultas de rutina 93,94 [C]. fondo del alvéolo. Después de la verifica-
Luxación extrusiva: se caracteriza por ción radiográfica de la posición correcta
la ruptura de las fibras del ligamento pe- del diente, se procede a la fijación flexible
riodontal, lesiones de puntos dispersos de por un período de 2 a 3 semanas. En to-
la superficie radicular y la ruptura o estira- dos los casos se debe realizar eliminar la
miento del paquete neurovascular a la al- interferencia oclusal. Cuando la atención
tura del ápice radicular24,41,88,89,95 [B]. Clínica- es tardía, el reposicionamiento correcto
mente se observa la extrusión parcial del es prácticamente imposible. En estos ca-
diente en el sentido oclusal, con posible sos, la mejor opción es realizar el ajuste
desplazamiento de la corona en dirección oclusal, lo que permite que se produzca
lingual y la gran movilidad horizontal y una cicatrización, manteniendo el diente
vertical. Dientes permanentes presentan en su nueva posición para posteriormente
sensibilidad a las pruebas de percusión y realizar el reposicionamiento a través de
sangrado intenso en la región cervical y tratamiento de ortodoncia 41,53[B].
el hallazgo radiográfico característico de El tratamiento de la luxación extru-
este tipo de lesión es un aumento del es- siva en la dentición primaria depende del
pacio del ligamento periodontal en la re- grado de rizálisis, tiempo entre el trauma
gión apical. y la atención, la magnitud del desplaza-
Cuidados iniciales pueden ser realiza- miento, el compromiso de la pared alveo-
dos por el mismo paciente y/o un adulto lar, la relación con el germen permanente
responsable cuando es orientado por el e interferencia oclusal29 [B]. En la situación
cirujano dentista al primer contacto tele- que ya haya formación de coágulo (que se
fónico: reposicionar el diente con una leve produce un par de horas después de un
presión digital y mantenerlo en posición trauma), está contraindicado reposicio-
mordiendo una gasa, algodón o pedazo nar el diente. En los casos en que se reco-
de paño limpio hasta la atención odonto- miende mantener el diente, después de la
lógica, mejorando el pronóstico en gran anestesia se realiza con maniobra bidigital
202
el reposicionamiento y contención denta- diente con el desplazamiento lateral sig-

ria30. Debido a los daños en el ligamento nifica que hay un cambio en el ángulo de
periodontal y la interrupción del paquete incidencia vertical del haz de radiación.
neurovascular, es común la aparición de Además, se puede observar un aumento
secuelas vinculadas a estos tejidos, los del espacio del ligamento periodontal ob-
cuales son reabsorción radicular y necro- servado en la radiografía oclusal.
sis pulpar. Se recomienda el seguimiento Indicaciones iniciales para el reposi-
periódico de los dientes que han sido so- cionamiento de los dientes también pue-
metidos a extrusión en las consultas de den ser entregadas en el primer contacto
control. con el paciente, de la misma manera que
Luxación lateral: lesión compleja que la luxación extrusiva. Sin embargo, el re-
implica la ruptura y laceración de las fibras posicionamiento inmediato de las luxacio-
del ligamento periodontal, lesiones de nes laterales puede ser muy traumático
extensas áreas de la superficie radicular y debido a la fractura del proceso alveolar,
del hueso alveolar. En dientes permanen- requiriendo por lo general la actuación del
tes, a la altura del foramen apical ocurre profesional. Inicialmente se debe realizar
un estrechamiento y ruptura del paquete una presión digital firme en el fondo de
neurovascular 24,41,88,89,96 [B]. Clínicamente vestíbulo hacia incisal, con el fin de llevar
se observa el desplazamiento excéntrico el ápice radicular al alvéolo. En un segun-
en dirección oclusal y palatina, por lo ge- do momento se presiona el diente en di-
neral asociados a la fractura de la pared rección apical hasta el fondo del alvéolo.
vestibular del alvéolo. En estos casos, la En situaciones extremas se puede usar un
corona se presenta posicionada en direc- fórceps para extruir levemente el diente y
ción lingual, y la raíz desliza sobre la su- luego posicionarlo de vuelta a su alvéolo.
perficie vestibular de la pared alveolar en Después del reposicionamiento se debe
la dirección apical, mientras se mantiene realizar una compresión vestibular y lin-
el diente firmemente fijado en su nueva gual para garantizar una acomodación
posición. El dolor a la percusión vertical completa del diente en el alvéolo y faci-
y horizontal no es un hallazgo frecuente, litar la cicatrización de los tejidos perio-
pero la palpación en el fondo de vestíbulo dontales. De inmediato, se debe verificar
suele ser dolorosa y permite dar cuenta radiográficamente la posición correcta
de la fractura del proceso alveolar y la po- del diente e inmovilizarlo con ferulización
sición vestibularizada del ápice radicular. rígida durante un período de 3 a 4 sema-
El hallazgo radiológico característico de nas. En todos los casos se debe realizar
este tipo de lesión es una imagen acorta- un ajuste de las interferencias oclusales.
da y de mayor radiopacidad del elemento Cuando la atención es tardía, el reposicio-
involucrado cuando se compara con la namiento correcto es prácticamente im-
de los dientes normales adyacentes. El posible. En estos casos, la mejor opción es
cambio en la dirección del eje mayor del realizar el ajuste oclusal que permite que
203
la cicatrización ocurra con el diente en su observa pérdida del espacio periodontal.

nueva posición para posteriormente reali- Entre las alternativas de tratamiento de
zar el reposicionamiento a través del tra- emergencia de luxaciones intrusivas se
tamiento de ortodoncia41,53[B]. describen el control de re-erupción pasi-
La decisión terapéutica en el caso de va, reubicación quirúrgica y la extrusión
luxación lateral de la dentición primaria ortodóncica. Las pocas evidencias cien-
se encuentra vinculada a factores tales tíficas disponibles sugieren que la orto-
como el grado de rizálisis del diente tem- doncia representa la mejor opción para
poral, el tiempo entre el trauma y la aten- el reposicionamiento de desplazamiento
ción, la magnitud del desplazamiento, la intrusivos y laterales, una vez que minimi-
participación de la pared alveolar, la re- zan los daños adicionales a las estructu-
lación con el germen del permanente y la ras radiculares y de soporte del elemento
interferencia oclusal31,97 [C]. La observación traumatizado35 [A], 36 [B].
radiográfica ayuda a determinar la rela- La necrosis pulpar es una complica-
ción del diente desplazado con el germen ción relativamente frecuente después
del diente permanente46. La apreciación de las lesiones por luxación. Su aparición
de estos factores debe establecer el trata- está relacionada principalmente a dos fac-
miento, que debe consistir en la manten- tores: la presencia del desplazamiento y el
ción del diente o la realización de exodon- grado de apicoformación, ya que reflejan
cia. La opción por el reposicionamiento la posibilidad de revascularización del teji-
(mantenimiento) debe llevarse a cabo do pulpar88,89 [B]. Por lo tanto, el tratamien-
bajo anestesia infiltrativa y, si el profesio- to de endodoncia radical no es necesario
nal considere necesario, la instalación de en la mayoría de los casos de luxaciones
contención. Es común que suceda una sin desplazamiento o dientes con despla-
necrosis pulpar, por ello es muy recomen- zamiento que presentan apicoformación
dable el seguimiento clínico y radiográfico incompleta. En pacientes adultos con des-
los elementos involucrados98 [C]. plazamiento extrusivo y lateral el reposi-
Luxación intrusiva: desplazamiento cionamiento inmediato puede contribuir
del diente en el sentido de su eje mayor para la cicatrización pulpar. Por otra par-
en una dirección apical. Además de la rup- te, los dientes con apicoformación com-
tura de las fibras de la lesión del ligamento pleta con luxación intrusiva rara vez man-
periodontal, la lesión se extiende al hueso tienen la vitalidad, así que el tratamiento
alveolar apical y a la superficie radicular, endodóntico radical debe ser realizado
con la eliminación mecánica de la capa ce- tan pronto como sea posible, a fin de evi-
mentoblástica, debido a la dirección del tar cuadros avanzados de reabsorción
desplazamiento realizado por el diente41, radicular99[B].
80,89,99 [B]
. Clínicamente, el diente trauma- No es raro que las intrusiones de los
tizado está en infra-oclusión e inmóvil en dientes primarios afecten en gran medida
su nueva posición. Radiográficamente se el diente sucesor permanente en desa-
204
rrollo. Dependiendo de la edad del niño las fracturas radiculares es esencialmente

(consecuentemente la etapa de odonto- radiográfico, ya que sus características clí-
génesis), el daño puede representar de- nicas – ligera extrusión, desplazamiento
fectos estructurales severos (hipoplasia) en el sentido lingual y movilidad del seg-
a leves alteraciones de color (opacidad mento coronario - son similares a luxacio-
del esmalte) 100,101 [C]. La constatación de nes y fracturas del proceso alveolar. Estos
invasión del folículo del germen del dien- hallazgos clínicos se observan con mayor
te permanente, así como la fractura de la frecuencia en lesiones asociadas al frag-
pared alveolar, indican la exodoncia del mento coronario, en su mayoría luxacio-
diente primario. Si el desplazamiento no nes extrusivas o laterales.
involucra el germen, se puede esperar la A pesar de la participación de patro-
re-erupción del diente primario, lo que de- nes de cicatrización muy complejos, de-
bería ocurrir en las primeras semanas des- bido al gran número de estructuras invo-
pués del trauma102-104 [C]. Si hasta 8 semanas lucradas, las fracturas radiculares tienen
no hay re-erupción del diente intruído, se un pronóstico favorable en cuanto a la
indica la exodoncia90,105 [B]. El seguimiento consolidación de los fragmentos, que se
de los dientes primarios involucrados en puede ver por las altas tasas de cicatriza-
este tipo de traumatismo consiste en la ción sin tratamiento endodóntico - 56% al
evaluación clínica y radiográfica en corto 84%, reportados en diversos seguimientos
período, sobre todo en el post-trauma. Se clínicos109 [C], 110,111 [B], 112,113 [C], 114,115 [B]. La cica-
recomienda una evaluación en la primera trización de las fracturas radiculares en
semana y después de 30, 60 y 120 días. Se dientes permanentes depende de ciertos
debe poner especial atención en el perío- factores relacionados con el momento del
do de seguimiento inicial, por la posibili- trauma y al tratamiento de urgencia115,116[B].
dad de infección, además del control de La localización de la fractura no es deter-
re-erupción del diente temporal106,107 [B]. minante del pronóstico, una vez que se
Cambios de color, la reabsorción y la ne- han reportado tasas de cicatrización de
crosis pulpar son secuelas frecuentes en fracturas del tercio cervical similares a las
los dientes temporales intruídos101,102,108 observadas para las fracturas de tercio
[C]
. En el caso que ocurra la extracción del medio y apical. Sin embargo, el tipo de ci-
diente, es necesario planificar el control catrización más común fue la deposición
de la región. de tejido conjuntivo en detrimento de la
Fracturas radiculares consolidación con el tejido mineralizado.
Las fracturas radiculares son lesiones Este hecho determina un peor pronósti-
que involucran las estructuras de soporte co a largo plazo, debido a la presencia de
del diente (ligamento periodontal, hueso movilidad, la relación desfavorable coro-
alveolar y superficie radicular), sus estruc- na-raíz hacen que el diente sea más vul-
turas pulpares y los tejidos mineralizados nerable114 [B]. Por otra parte, factores tales
(dentina y cemento). El diagnóstico de como la movilidad y desplazamiento del
205
fragmento coronario fueron significati- Se han propuesto varias conductas

vos para determinar el pronóstico ya que para el tratamiento de la necrosis pulpar
la condición pulpar y la proximidad entre en dientes con fractura radicular y la ca-
los fragmentos son fundamentales para la racterística más importante a ser conside-
consolidación con deposición de material rada es el hecho de que el fragmento api-
dentinoide / cementóide111 [B]. Por la misma cal por lo general contiene tejido pulpar
razón, el reposicionamiento precoz y la vital, que permite que el tratamiento de
inmovilización también son importantes endodoncia se lleve a cabo solamente en
para que haya una cicatrización favorable el fragmento coronario117 [C],118 [B]. La obtu-
de las fracturas radiculares. Por lo tanto, ración puede ser inmediata si la anatomía
independientemente de su ubicación, del canal permite un sellado adecuado
el tratamiento de emergencia de fractu- de la interfaz de los dos fragmentos. Sin
ras radiculares es el reposicionamiento embargo, es difícil lograr una limpieza y
del fragmento coronario a través de una obturación satisfactorias, especialmente
presión digital firme53,116[B]. Después de la en los dientes con un gran lumen pulpar.
observación radiográfica de la correcta re- Por lo tanto, el fragmento de la corona
ducción de la fractura, el diente debe ser debe ser tratado en la forma de apexifi-
inmovilizado por un tiempo mínimo de 2 cación con la renovación de hidróxido de
meses, variando de acuerdo a su ubica- calcio, hasta que haya una barrera de teji-
ción. Durante este período se lleva a cabo do mineralizado en la línea de la fractura,
el control clínico y radiográfico para eva- y después se realiza una obturación final
luar la condición pulpar de los segmentos con gutapercha. Aunque este tratamien-
y la aparición o no de cicatrización. Toda to tenga tasas de éxito favorable, tiene
intervención de endodoncia y / o quirúr- desventajas tales como la necesidad de
gica está descartada hasta que exista una múltiples consultas para la aplicación del
definición del diagnóstico de necrosis pul- hidróxido de calcio, alto costo, alto riesgo
par. De manera similar a lo que ocurre en de re-contaminación de los conductos ra-
las luxaciones, también en este caso, el diculares en los intersticios entre las apli-
diagnóstico definitivo de necrosis pulpar caciones de hidróxido de calcio y su larga
debe ser concluido después de observa- duración118 [B]. El amplio uso de la MTA para
dos signos adicionales y de la ausencia de los propósitos de endodoncia y la simi-
respuesta a las pruebas de sensibilidad litud de su mecanismo de acción a la del
pulpar, a saber: área radiolúcida adya- hidróxido de calcio, lo acreditan como ma-
cente a la línea de fractura y en la región terial de relleno en los casos de tratamien-
periapical, cambio de color de la corona, to endodóntico en fracturas radiculares
reabsorciones radiculares inflamatorias, horizontales y proporcionaría beneficios
movilidad anormal del fragmento corona- tales como: la posibilidad de reducción en
rio y la respuesta positiva a la percusión117 el tiempo y costo del tratamiento. Aunque
[C], 53.118[B]
. la obturación del fragmento coronario
206
con tapón apical de MTA ha sido demos- con raíces fracturadas debe ser más rígida
trado eficiencia119 [C], para que este proce- que las utilizadas en la estabilización de
dimiento pueda ser adoptado en la clínica otros traumatismos con desplazamiento.
con mayor soporte, son necesarias mayor Las fracturas en el tercio apical normal-
evidencia científica que subvencionen el mente cicatrizan sin tratamiento 31, 58, 108 [B].
uso de marcas comerciales actualmente En caso de fracturas transversales
disponibles en el mercado sin el riesgo del tercio cervical el tratamiento de elec-
cambios de color de la corona72-74 [C], 75 [B]. ción es la exodoncia, debido a la gran mo-
La ubicación y la orientación de la lí- vilidad del fragmento coronario. La movi-
nea de fractura radicular en dientes tem- lidad dificulta la contención, además de la
porales es crucial para el tratamiento. Los mayor posibilidad de contaminación por
principios que fundamentan la opción la comunicación con el medio ambiente
conservadora (mantenimiento del diente) bucal (que impide la reparación). La lite-
o exodoncia se basan en las posibilidades ratura suele recomendar que no se realice
de reparación proporcionadas por la pul- procedimiento quirúrgico para extirpar
pa y ligamento periodontal del diente pri- el fragmento apical, ya que este intento
mario. En las fracturas transversales en los puede causar cambios en el diente perma-
tercios apical y medio, el profesional debe nente sucesor. La reabsorción fisiológica
realizar la aproximación de los fragmentos del fragmento radicular puede ser espera-
cuando están desplazados. El reposiciona- da29 [B].
miento de la porción coronaria se realiza En las fracturas longitudinales u obli-
mediante la presión digital bajo anestesia, cuas y en fracturas de la pared alveolar
con el objetivo de facilitar la cicatrización concomitantes, se indica exodoncia. Esta
pulpar y del ligamento periodontal, y para decisión clínica está vinculada a la gran ex-
proporcionar la realineación del diente a tensión de la línea de fractura, por lo que
su posición natural. Al igual que en todas dificulta la reparación y la inmovilización.
las maniobras que involucran los dientes La periodicidad de los exámenes radio-
traumatizados, esta conducta también gráficos, al menos en el primer año post-
debe realizarse en el menor tiempo des- trauma, cada tres meses. Posteriormente,
pués de ocurrido el accidente, porque el se realizará exámenes en los controles pe-
coágulo formado dificulta y contraindica riódicos del paciente.
el acercamiento. Cuando el tercio medio
Avulsiones
está involucrado y el diente presente una
movilidad considerable, es necesario con- La avulsión dentaria se caracteriza
tención para mantener los fragmentos por el desplazamiento completo del dien-
en su posición. Períodos de estabilización te de su alvéolo, debido a un impacto re-
relativamente largos pueden facilitar un pentino como un golpe, colisión con un
tipo más favorable de cicatrización. Por objeto sólido o durante una caída. La avul-
otra parte, la contención de los dientes sión afecta principalmente los incisivos
207
centrales superiores en las denticiones en la raíz después de la avulsión son pri-

primaria y permanente y aproximadamen- vadas de irrigación sanguínea y luego se
te 35% de todas las avulsiones ocurren an- consumen sus metabolitos almacenados.
tes de los 9 años de edad, es decir, antes Para mantenerse un metabolismo celular
del completo desarrollo radicular de incisi- satisfactorio, estas sustancias deben ser
vos2. reemplazados después de avulsión123[C].
Las avulsiones pueden producir da- En la actualidad, el reimplante dental
ños al paquete neurovascular apical y a ha sido aceptado como un medio eficaz
las estructuras de soporte del diente. La para preservar, aunque sea provisional-
ruptura del paquete neurovascular peria- mente, dientes avulsionados. Sin embar-
pical tiene como consecuencia la interrup- go, mientras que la literatura es unánime
ción de la irrigación sanguínea al tejido en cuanto a las ventajas de la reimplanta-
pulpar. La revascularización de la pulpa en ción inmediata, lo que se observa a diario
toda su extensión es un fenómeno poco es que esto ocurre de manera excepcio-
probable120[C]. Los estudios han demostra- nal, y en la mayoría de los casos, los dien-
do que los factores más decisivos en la tes son perdidos o mantenidos en medios
revascularización pulpar fueron la distan- de almacenamiento inadecuados. Esta úl-
cia corona-ápice, el diámetro apical en el tima situación hace que la reabsorciones
momento de la reimplantación, la dura- radiculares externas constituyan en una
ción del período extraoral y el medio de de las secuelas más frecuentes después
almacenamiento121 [B]. En general, se pro- del reimplante dental, con una prevalen-
duce una contaminación de la pulpa asocia reportada entre 74 y 98%, especial-
ciada a la necrosis, antes de que ocurra mente cuando los dientes se reimplantan
la revascularización completa. La lesión a después de un largo período extra-bucal
las estructuras de soporte está represen- o cuando son mantenidos en medio de al-
tada por la ruptura total de las fibras del macenamiento inadecuado123 [C ], 125-127 [B].
ligamento periodontal y por los daños a la Para que el reimplante suceda lo más
capa cementoblástica. rápido posible, esta maniobra debe ser
El pronóstico de una reimplantación realizada preferentemente por el mismo
está directamente relacionado con la via- paciente u otra persona en el lugar del acci-
bilidad del ligamento periodontal rema- dente. En este sentido, es esencial que, en
nente en la superficie radicular del diente el primer contacto por teléfono, el profe-
avulsionado 122 [C]. El daño a las células del sional informe en cuanto a la ejecución de
ligamento periodontal puede ser causado la reimplantación: localizar el diente y, si
por la deshidratación de las mismas debi- es necesario, lavar con suero fisiológico o
do a un largo período extra-bucal, o por el agua corriente sosteniéndolo por la coro-
almacenamiento de dientes en un medio na; no friccionar la raíz ni utilizar cualquier
desfavorable antes del reimplante123 [C]. tipo de producto; introducir el diente en
Las células del ligamento que permanecen su alvéolo inmediatamente; morder una
208
gasa, algodón o un pedazo de paño limpio y la infección cruzada cuando se almace-

e ir al consultorio odontológico. Cuando na en la saliva de otra persona. Además, la
hay impedimentos de carácter técnico o presencia de microorganismos naturales
emocional por parte del responsable por de la saliva y baja osmolaridad afectan a
el reimplante, el diente debe ser acondi- la viabilidad de las células del ligamento
cionado en medios adecuados de almace- periodontal por la disminución de su acti-
namiento hasta que el paciente pueda ser vidad clonogénica 129 [C], 130 131 [B]. En aquellos
atendido por un profesional128[B]. casos en que el paciente se presente a la
Medios especiales de almacenamien- consulta con el diente ya reimplantado,
to tales como HBSS, Medio de Eagle, corresponde al profesional evaluar clínica
Solución Salina, son ideales para el man- y radiográficamente la posición del dien-
tenimiento o revitalización de las células te, hacer las correcciones necesarias y ha-
del ligamento periodontal y por lo tanto cer una ferulización flexible 128 [B].
deberían estar disponibles en los lugares Cuando el paciente llega con el dien-
donde ocurren a menudo los accidentes: te fuera del alvéolo, el profesional debe
escuelas, clubes, gimnasios, farmacias, volver a acondicionarlo inmediatamente
bares, ambulancias, hospitales y servicios en un medio que, además de mantener
de urgencia odontológica. Es necesario la vitalidad de las células del ligamento
reconocer, sin embargo, que la leche es periodontal, sea capaz de reemplazar
un medio de almacenamiento excelente, los nutrientes celulares perdidos. Este al-
siempre que el reimplante se lleve a cabo macenamiento debe durar solamente el
dentro de seis horas. Sus propiedades fi- tiempo necesario para la preparación del
siológicas, incluyendo su pH (6.5 -7.2) y la paciente. Se recomienda una solución
osmolaridad similar a la del fluido extrace- salina equilibrada de Hank (HBSS) por su
lular (250-270 mOsm kg-I), su facilidad de costo relativamente bajo. Sin embargo, se
obtención y el hecho de que es relativa- debe prestar especial atención a la durabi-
mente libre de bacterias, justifican su uso lidad ya que los estudios han demostrado
como medio de almacenamiento para los que, si bien la durabilidad de las marcas
dientes avulsionados. Aunque la solución disponibles en el mercado sea de aproxi-
salina ha demostrado tener un mejor des- madamente 2 años cuando se mantiene
empeño que el almacenamiento en seco, a temperatura ambiente, su capacidad
sólo se debe utilizar cuando hay ausencia de mantenimiento de la viabilidad celular
absoluta de los medios anteriormente disminuye con el tiempo132 [C]. La superficie
mencionados. El uso de la saliva como radicular debe ser examinada para com-
medio de almacenamiento, mediante la probar si hay fracturas y la presencia de
colocación del diente avulsionado bajo la partículas de suciedad o fragmentos de
lengua o en el vestíbulo bucal del paciente huesos adheridos. El diente debe enton-
o padres, está contraindicada, debido al ces ser lavado con un chorro de solución
riesgo de deglución del mismo por el niño salina hasta su completa limpieza. Aun-
209
que cualquier procedimiento que implica dos con auxilio de pinzas o de irrigación
el manejo de la superficie radicular esté vigorosa con solución salina, o fracturas
contraindicado, en el caso que el enjua- de proceso alveolar. En este caso, es cru-
gue no sea eficaz, una gasa humedecida cial reposicionar el hueso fracturado, mol-
en solución salina debe ser usada con cui- dándole con la ayuda de un instrumento,
dado. Los fragmentos óseos deben ser eli- compensado por una presión digital rea-
minados con la ayuda de un instrumento lizada en la región vestibular. También se
de tipo holemback. puede requerir el reposicionamiento y la
En los casos de reimplante tardío, los sutura de las laceraciones gingivales pre-
intentos de tratamiento de la superficie ra- viamente al reimplante. Después del ma-
dicular han sido realizadas con soluciones nejo inicial, los dientes deben ser soste-
fluoradas, enzimas y ácidos. El propósito nidos por la corona y reposicionados por
de esta maniobra es eliminar los restos de una presión digital lenta y gradual, hasta
ligamento periodontal necrótico y modifi- que sea introducido en toda su extensión
car la superficie radicular haciéndola más dentro del alvéolo128 [B].
resistente a la reabsorción y facilitando La inmovilización de los dientes reim-
la adhesión de las fibras de colágeno. Sin plantados debe llevarse a cabo inmedia-
embargo, se necesitan estudios adiciona- tamente después de la reposición y tiene
les para apoyar su uso en la clínica. En es- como objetivo proporcionar estabilidad
tos casos se recomienda sólo una limpieza en el período inicial de cicatrización del
rigurosa con una gasa humectada en sue- ligamento periodontal. Hasta la década
ro fisiológico con el fin de eliminar las fi- de 70, la inmovilización dental siguió los
bras del ligamento periodontal que estén mismos principios de la fijación de los hue-
necrosadas133 [A], 134 [B]. sos maxilares, aunque ya existiera, desde
La participación de la porción alveo- 1950, una tendencia a periodos de inmo-
lar del ligamento periodontal en la cica- vilización menores. Hoy en día se sabe
trización de los dientes reimplantados que la inmovilización rígida, necesaria
es controvertida, ya que pocos datos para una buena consolidación de fractu-
provenientes de estudios en animales ras óseas está contraindicada para dien-
son contradictorios. Por lo tanto, lo que tes con desplazamiento o avulsionados.
actualmente se puede concluir es que el Estudios experimentales han demostrado
tratamiento de los alvéolos no afecta en que un movimiento fisiológico acelera y
el pronóstico del reimplante135-137 [C]. mejora la cicatrización del ligamento pe-
riodontal, disminuyendo la probabilidad
La preparación del paciente para la
de anquilosis dentaria138-140[C], 141 [W]. Ade-
realización del reimplante comienza con
más de la naturaleza rígida o flexible de
un examen cuidadoso de la cavidad bu-
la inmovilización, se ha atribuido a la du-
cal y alvéolo, seguido por radiografías
ración del período de fijación un papel en
periapicales para evaluar la presencia de
la aparición de reabsorciones radiculares
cuerpos extraños, que deben ser elimina-
210
post-trauma. Sin embargo, no hay prue- el pronóstico de los dientes reimplanta-

bas que permitan asociar la ocurrencia dos. La capa de cemento dañada durante
de cicatrización periodontal al tiempo de la avulsión expone los túbulos dentinarios
inmovilización. Por lo tanto, el período de que se comunican con la luz del conduc-
inmovilización debe proporcionar la esta- to radicular infectado, propiciando una
bilidad necesaria para que el diente avul- vía de acceso para bacterias y sus toxinas
sionado quede posicionado en el alvéolo desde la superficie externa de la raíz125 [B],
durante el período de cicatrización inicial 146,147 [C]
, dando origen a la reabsorción radi-
del ligamento periodontal141[A]. cular externa inflamatoria. Como la apari-
El tratamiento sistémico con antibió- ción de la necrosis pulpar en dientes reim-
ticos ha sido sugerido después del reimplantados con rizogenésis completa es lo
plante de dientes avulsionados con el ob- más probable, esperar la revasculariza-
jetivo de disminuir la contaminación de la ción implicaría un alto riesgo de fracaso.
superficie radicular y por lo tanto disminuir Datos de la literatura han confirmado que
la actividad de reabsorción inflamatoria. el tratamiento de endodoncia debe ser
Además, otro efecto de los antibióticos realizado entre 7 y 10 días después de la
sería el control de la población bacteria- reimplantación de dientes con rizogéne-
na en el alvéolo, que es importante en sis completa para prevenir la propagación
el patrón de cicatrización pulpar y perio- de productos tóxicos de la pulpa necróti-
dontal de dientes reimplantados. No hay ca para los tejidos adyacentes 151 [A]. Otro
evidencias científicas que sostengan esta aspecto del tratamiento endodóntico de
conducta. Los resultados positivos de los dientes reimplantados es la necesidad y
estudios experimentales no pueden ser duración de la medicación intracanal. Se-
comparados, ya que pocos pueden ser ex- guimientos clínicos mostraron una mayor
trapolados para la clínica, puesto que hay sobrevida de dientes en que el tratamien-
una gran variación en el tipo de fármaco to endodóntico fue finalizado en un corto
utilizado y de la vía de administración em- período, comparados con aquellos que
pleada 142-145 [C]. Los resultados de los pocos necesitaron de un tratamiento prologan-
estudios clínicos disponibles no reportan do con hidróxido de cálcio149,150[C]. Los da-
que exista correlación entre el uso de an- tos obtenidos de estudios experimentales
tibióticos sistémicos y la aparición de cica- son contradictorios. Algunos resultados
trización periodontal 125 [B]. Por lo tanto, el han demostrado que el uso prolongado
uso de antibióticos está condicionado al de hidróxido de calcio en dientes con su-
estado general del paciente y la presen- perficies radiculares dañadas aumenta el
cia de lesiones asociadas que presenten índice de anquilosis 51,152 [C]. Otros estudios
gravedad compatible con la necesidad de demostraron que el uso prolongado de hi-
antibióticos. dróxido de calcio fue más efectivo en el
control de reabsorciones radiculares ex-
La necrosis del tejido pulpar repre-
ternas inflamatorias ya instaladas153,154 [C].
senta uno de los principales factores para
211
De acuerdo a lo expuesto anteriormente, En los dientes con rizogénesis incom-

la opción de obturar el conducto radicu- pleta y foramen abierto, en que el reim-
lar debe tener en cuenta el grado de rizo- plante fue realizado antes de la primera
génesis y la ocurrencia y magnitud de los consulta o cuando el período extrabucal
cuadros de reabsorción preexistentes. no sea superior a 60 minutos y el diente
Los protocolos que indican el trata- fue mantenido en medio fisiológico ade-
miento endodóntico de dientes avulsio- cuado, existe la posibilidad de revascu-
nados varían según el tiempo transcu- larización pulpar 121,126 [B]. Por lo tanto, el
rrido entre el momento de la atención y tratamiento de endodoncia radical debe
el momento del accidente que produjo ser realizado solamente frente a eviden-
la lesión. En los dientes con rizogénesis cias clínicas y radiográficas conclusivas de
completa, en que el reimplante fue in- diagnóstico de necrosis pulpar. El control
mediato, o que fueron mantenidos en un debe realizarse semanalmente durante
medio adecuado por un periodo inferior a los primeros 30 días, después de 4 sema-
60 minutos, el tratamiento endodóntico nas, 3 meses, 6 meses, 1 año y después
debe ser realizado entre 7 y 10 días des- anualmente.128 [B]
pués del primer atendimiento, utilizando El reimplante de dientes con rizogé-
hidróxido de calcio por un período de un nesis incompleta mantenidos en medios
mes148 [A]. Este medicamento puede ser re- de almacenamiento inadecuados o cuyo
novado periódicamente hasta el registro período extrabucal fue mayor a 60 minu-
radiográfico de cicatrización de zonas de tos, presenta un pronóstico muy desfavo-
reabsorción inflamatoria externa. El con- rable debido a la velocidad con la que las
trol clínico y radiográfico debe ser realiza- reabsorciones radiculares progresan en
do semanalmente durante los primeros este rango etário123,127, 156 [B]. En estos casos
30 días, después de 4 semanas, 3 meses, 6 la mejor opción recae en el tratamiento
meses, 1 año y después anualmente 128 [B]. de ortodoncia con el fin de resolver la pér-
En los dientes con rizogénesis com- dida temprana del diente157 [B]. En los casos
pleta, cuyo periodo extrabucal supere los que los dientes hayan sido reimplantados,
60 minutos o después del mantenimiento se siguen los mismos principios de trata-
del diente en medios no fisiológicos, el miento de los dientes rizogénesis incom-
tratamiento endodóntico debe realizarse pleta. Después de la instrumentación con
entre los 7 y 10 días después del reimplan- limas de tercera serie, son aplicadas pas-
te, seguido por la obturación inmediata. tas de hidróxido de calcio, hasta la com-
Aunque exista en la literatura la opción probación de la posibilidad de realizar la
de realizar el Tratamiento endodontico obturación convencional con gutapercha
(TER) antes del reimplante tardio128 [B], las y cemento.
evidencias actuales demuestran que esta El tratamiento de los dientes tempo-
conducta no mejora el pronóstico de los rales avulsionados es objeto de contro-
dientes reimplantados tardiamente155 [B]. versia en la literatura odontológica158-163[C].
212
La maniobra de reintroducir el diente en Classification, epidemiology and etio-

el alvéolo es considerada riesgosa por al- logy. In: Andreasen JO, Andreasen FM,
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tol 2009;25:594-8.
avulsionados29,108,164 [C].
4. Shekhar MG, Mohan R. Traumatic dental
Aunque no hay evidencias para apo- injuries to primary incisors and the ter-
yar el reimplante de esta dentición, al- minal or occlusal plane relationship in In-
gunos autores discuten la posibilidad, dian preschool children. Community Dent
recomendando principios que rigen la Health 2011;28:104-6.
maniobra con base en estudios en dientes 5. Viegas CM, Scarpelli AC, Carvalho AC, Fe-
permanentes o experimientales165 [C]. Para rreira FM, Pordeus IA, Paiva SM. Predispo-
estos, el éxito del reimplante está relacio- sing factors for traumatic dental injuries
nado a las condiciones de reparación del in Brazilian preschool children. Eur J Pae-
ligamento periodontal y la pulpa, las cua- diatr Dent 2010;11:59-65.
les, a su vez, dependen del tiempo de per- 6. Cortes MIS, Sheiham A, Marcenes W. Im-
manencia extra-alveolar y del medio de pact of traumatic injuries to the perma-
nent teeth on oral-health related quality
conservación del diente. Si el profesional
of life of 12 to 14 year old Brazilian school-
opta por el reimplante del diente primario,
children. Community Dent Oral Epidemiol
deberá hacerlo preferentemente en pa- 2002;30:193-98.
cientes de baja edad (menores de 4 años)
7. Ramos-Jorge ML, Bosco, VL, Peres MA,
siempre que no haya compromiso de la Nunes, ACGP. The impact of treatment of
estructura alveolar. Después del reposi- dental trauma on the quality of life of ado-
cionamiento es necesario realizar la con- lescents – a case-control study in southern
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tion of avulsed primary anterior teeth:
222
Cirugía Bucal en
Odontopediatría 20
Capítulo
José Jeová Siebra Moreira Neto

Carlos de Oliveira Gomes
Geraldo Bosco L. Couto
Objetivo posible observar que la mayoría de las

referencias encontradas correspondían
El objetivo del presente trabajo es de- a artículos que relatan casos clínicos, es-
finir pautas, describir casos clínicos y estudios observacionales retrospectivos,
tablecer criterios generales y terapéuticos libros o capítulos de libros y protocolos
para procedimientos de cirugía bucal en clínicos. Teniendo en cuenta la naturale-
Odontopediatría. za del tema abordado en este capítulo -
“Cirugía Bucal en Odontopediatría”- es
Método posible entender la dificultad para reali-
Para realizar estas directivas se rea- zar una adecuada investigación, dado la
lizó una búsqueda en la base de datos escasez de evidencia científica debido
MEDLINE utilizando los siguientes tér- a cuestiones éticas. Así podemos decir
minos: “pediatría”, “cirugía bucal”, que la base teórica utilizada como re-
ferencia para realizar los procedimien-
“infección odontogénica”, “caninos im-
tos quirúrgicos en Odontopediatría han
pactados”, “terceros molares”, “dien-
sido prácticas clínicas asociadas a cono-
tes supernumerarios”, “mesiodens”,
cimientos de áreas básicas tales como
“mucocele”, “quiste de erupción”, “he- fisiología, patología, radiología y farma-
matoma de erupción”, “frenillo adheri- cología entre otras.
do”, “anquiloglosia”, “quiste querato-
Considerando los grados de reco-
gingival” , “perlas de Epstein”, nódulos
mendación propuestos en la introduc-
de Bohn”, “épulis congénito del recién ción de este manual, es posible afirmar
nacido”, “quiste de lámina dentaria” que a pesar de la falta de evidencia
y “diente neonatal”. Además de las científica relativa a este tema, se veri-
mencionadas, fueron consultadas re- fica una elevada tasa de casos clínicos
ferencias bibliográficas tomadas de las y procedimientos quirúrgicos que pro-
directivas emanadas de la Academia ponen directivas. Entre tanto, se sugie-
Americana y Europea de Odontopedia- re la realización de ensayos clínicos en
tría. esta área teniendo en cuenta aspectos
A partir de la búsqueda realizada fue éticos y metodológicos.
223
Justificación en pacientes pediátricos, se incluye un

La realización de cirugías en pacien- meticuloso examen clínico con una cui-
tes odontopediátricos es de rutina en la dadosa anamnesis, para obtener informa-
clínica odontopediátrica, yendo de pro- ción médica y odontológica que ayuden al
cedimientos de baja complejidad, como profesional a prevenir casos de emergen-
extracción de dientes primarios en avan- cia y estar preparado frente a situaciones
zado estado de risólisis, así como de activi- que se presenten.
dades más complejas como exodoncia de
dientes supernumerarios o inclusive des- Evaluación Odontológica
cubrimiento de incisivos permanentes. Es importante la realización de una
Estos procedimientos presentan caracte- evaluación odontológica preoperatoria
rísticas específicas y únicas en función del clínica y radiográfica. 1,2,3 El examen radio-
crecimiento cráneo facial y desarrollo psi- gráfico siempre debe incluir una o más
cológico de la población infantil. radiografías intrabucales. En casos más
complejos se deben solicitar exámenes
Estado en lo más actual radiográficos extrabucales (por ejemplo
Para realizar cualquier procedimiento radiografías panorámicas, oclusales y to-
quirúrgico en niños es importante que el mografías computarizadas)
profesional tenga en consideración varios
aspectos que servirán de base para la rea- Análisis de la conducta del niño
lización de un planeamiento adecuado. El manejo del comportamiento infan-
Dentro de estos aspectos podemos citar: til, en el período preoperatorio y trans-
1. Evaluación pre-operatoria: operatorio, presenta un desafío especial.
a. Salud general Desde el punto de vista psicológico es
b. Odontológica muy importante realizar una visita previa
2. Análisis de la conducta del niño al acto quirúrgico para contribuir a un me-
3. Anestesia local, sedación y aneste- jor conocimiento y empatía entre el niño y
sia general el profesional, así como el establecimien-
4. Crecimiento y desarrollo to de una relación de confianza entre el
5. Desarrollo de la dentición profesional y la familia. Además muchos
6. Patologías niños tienen temor frente a los actos qui-
7. Cuidados post-operatorios rúrgicos, por lo tanto, es necesario que
8. Recomendaciones el odontólogo sepa evaluar su condición
emocional, social y psicológica.4 Es impor-
Evaluación del estado de salud tante poder responder cuestiones con-
pre-operatorio cernientes a la cirugía a realizar, es fun-
Entre las importantes consideraciones damental explicar en términos generales
para un adecuado tratamiento quirúrgico, qué es lo que se va a realizar en el acto
224
Cirugía Bucal en Odontopediatría
operatorio tanto para los padres como aumenta substancialmente. Traumas que
para el niño. El odontólogo, previo a la ci- involucran la región maxilo-facial pueden
rugía debe hacer firmar a los responsables afectar en forma adversa el crecimiento
del menor el consentimiento informado. y la función. Por ejemplo, traumas en el
cóndilo mandibular pueden no solamen-
Anestesia local, sedación y te provocar un crecimiento limitado, sino
también, limitar las funciones mandibula-
anestesia general
res desencadenando una anquilosis. Las
Habitualmente, muchos niños reciben cirugías para malformaciones adquiridas,
anestesia local y pre-medicación oral para congénitas o de desarrollo pueden afec-
poder controlar su ansiedad. El manejo tar el crecimiento. Esto se observa en pa-
de la anestesia en niños requiere de un cientes con hendiduras, por ejemplo, las
extenso tratamiento y experiencia. De- cicatrices palatales que pueden provocar
ben ser tomados los cuidados especiales crecimientos anormales.
para evitar el dolor o el disconfort duran-
te todo el procedimiento quirúrgico. Una
óptima técnica quirúrgica debe comenzar Desarrollo de la dentición
con una adecuada anestesia tópica. Es La cirugía en pacientes jóvenes que in-
esencial que la introducción de la aguja, volucran al maxilar superior e inferior es
así como la de inyectar el líquido anes- complicada por la presencia de los folícu-
tésico, sean realizados lentamente para los dentarios en desarrollo. En muchos ca-
evitar una sensación de disconfort o do- sos es necesario desviarse del tratamiento
lor en el paciente. Se debe cuidar que el previsto para evitar lesionar los folículos.
líquido anestésico no caiga en la boca del Para minimizar los efectos de la ciru-
paciente ya que esto traería un problema gía sobre el desarrollo dentario se debe
de comportamiento por su sabor desagra- realizar un cuidadoso planeamiento con
dable. el auxilio de radiografías, tomografías y/o
En función de la edad del niño, de su otras técnicas de imagen tridimensional.
comportamiento o del tipo de cirugía o Estas son necesarias para brindar infor-
procedimiento esta podría ser realizada mación acerca de la presencia o ausencia
con sedación medicamentosa o con anes- del germen y el estado de desarrollo coro-
tesia general. nario y radicular.
Patologías
Crecimiento y desarrollo El manejo inicial y/o reconstructivo de
Durante el crecimiento, en la población tumores en niños tiene diferencias ana-
odontopediátrica, el potencial de efectos tómicas y fisiológicas con las que pueden
adversos que pueden presentarse frente ser observadas en pacientes adultos. En
a traumas en la región oral o maxilo-facial general, los tumores en niños presentan
225
un crecimiento más veloz y un compor- beber. Se debe realizar el diagnóstico di-

tamiento menos previsible. Los mismos ferencial con sinusitis ya que presenta los
factores fisiológicos que intervienen en el mismos síntomas que la infección odon-
crecimiento de los tumores, pueden a su togénica. Ocasionalmente, las infecciones
vez ser favorables en la etapa de cicatri- en la parte superior de la cara pueden difi-
zación en una cirugía reconstructiva pri- cultar el diagnóstico verdadero.
maria. En general los infantes tienen un Las infecciones que ocurren en la par-
post-operatorio más favorable y rápido te inferior de la cara pueden provocar
que los adultos. dolor, edema y trismus7. Las infecciones
dentarias son diagnosticadas con mayor
Cuidados post-operatorios frecuencia por el edema en la parte infe-
rior de la cara.
El manejo metabólico de los niños des-
pués de una cirugía es frecuentemente La mayoría de las infecciones odon-
más complejo que en los adultos. Se debe togénicas no tiene carácter grave y pue-
tener especial atención a la ingesta caló- den ser tratadas fácilmente. La conducta
rica postquirúrgica, los líquidos a beber, terapéutica comprende terapia pulpar,
manejo electrolítico y reposición sanguí- exodoncia y drenaje.2 Las infecciones
nea. Siempre es mejor realizar cirugías en odontogénicas con manifestación sisté-
niños y adolescentes en ambientes agra- mica, temperatura mayor a 39ºC, celulitis
dables y con adecuada experiencia, es de- facial, dificultad para respirar o tragar,
cir en hospitales. fatiga y náusea requieren terapia antibió-
tica. Una infección odontogénica severa,
pero poco frecuente, incluye trombosis
Recomendaciones del seno cavernoso y Angina de Ludwig2,7.
En niños las infecciones odontogénicas Estas situaciones pueden ocasionar ries-
pueden involucrar más de una pieza den- go de vida por lo cual requiere hospitali-
taria, frecuentemente ocurre por lesiones zación inmediata, aplicación endovenosa
cariosas, problemas periodontales o trau- de antibiótico, incisión, drenaje y consulta
ma.7, 8 con un cirujano maxilo-facial.2,7
Es importante, frente a un proceso in-
feccioso realizar el tratamiento en forma Procedimientos quirúrgicos
inmediata ya que los niños son más pro-
Dentro de los procedimientos quirúrgi-
pensos a las deshidrataciones especial-
cos existentes serán analizados aquellos
mente cuando no están bien alimentados
que se realizan con mayor frecuencia en
y con adecuada cantidad de líquido debi-
pacientes infantiles :
do a dolor y/o malestar. Los pacientes que
presentan infección en la parte superior • Exodoncia de dientes erupcionados
de la cara frecuentemente relatan dolor • Posteriores
facial, fiebre e imposibilidad de comer o • Anteriores
226
• Raíces fracturadas de dientes prima- mitiendo la expansión del hueso alveolar

rios y acomodando las raíces previniendo así
• Dientes no erupcionados impactados. la fractura radicular.2 Cuando se realizan
Caninos impactados exodoncias en el maxilar inferior se debe
• Terceros molares sostener la mandíbula para evitar lesio-
• Dientes supernumerarios nar la articulación temporomandibular.2
• Patología bucal pediátrica- Lesiones Cuando el molar se encuentra anquilosa-
del recién nacido do o por debajo de la línea de oclusión se
• Quiste de erupción deben tomar consideraciones especiales.
• Mucocele En estos casos el procedimiento quirúr-
• Anomalías estructurales gico puede incluir una odontosección te-
• Frenillo maxilar (labio superior) niendo cuidado de no provocar la avulsión
• Frenillo mandibular (labio inferior) de los dientes vecinos. En los casos de an-
• Frenillo lingual /anquiloglosia quilosis severa es común ver la inclinación
• Diente natal o neonatal de los dientes vecinos. En estos casos está
indicado realizar movimientos ortodónci-
cos previos a la extracción, para facilitar el
Exodoncia de dientes procedimiento quirúrgico.
erupcionados – Sector posterior
Los molares primarios tienen raíces Dientes anteriores
menores en diámetro pero más divergen- Los incisivos centrales, laterales, ca-
tes que los molares permanentes. Por ninos, primarios y permanentes tanto
estas características y por la fragilidad de maxilares como mandibulares presen-
las mismas debido a la erupción del diente tan raíces únicas y cónicas. La extracción
permanente no son frecuentes las fractu- de dientes anteriores debe ser realizada
ras radiculares.2 Para evitar la extracción como movimientos rotativos debido a su
accidental o desplazamiento del perma- simple anatomía radicular.2 Se debe tener
nente sucesor se debe realizar una ade- precaución con los dientes adyacentes al
cuada evaluación de la relación entre las colocar el fórceps ya que estos pueden
raíces del diente primario y la corona del ser luxados o desplazados fácilmente de-
diente permanente. bido a su anatomía radicular.
En aquellos casos en que los molares
primarios presenten raíces circundantes a Raíces fracturadas de dientes
la corona del permanente puede ser nece- primarios
sario realizar una odontosección a fin de Existe un dilema en cuanto a la decisión
proteger el diente permanente.2 de cuándo remover raíces de dientes pri-
La exodoncia de los molares se rea- marios, ya que este procedimiento puede
liza aplicando fuerzas desde palatino/ causar daño a los permanentes, pero por
lingual hacia bucal lentas y continuas per- otro lado dejar la raíz puede aumentar las
227
posibilidades de infección pos-operatoria incisivo lateral; y 91% cuando el canino so-

y retardar la erupción del diente perma- brepasa menos de la mitad de la raíz del
nente.2 La literatura sugiere que si la raíz incisivo lateral. Si no se detectan mejoras
puede ser extraída con facilidad, esta en un año, lo indicado es el tratamiento
debe ser removida.2 Si la raíz fuera muy ortodóncico.10
pequeña ubicada en el fondo del alvéolo
cercana al diente permanente, es mejor Terceros molares
dejarla y esperar que sea reabsorbida por Al final de la adolescencia está indica-
el diente permanente2. Si el resto radicu- do realizar radiografías panorámicas o
lar está asociado a un proceso periapical periapicales para evaluar la presencia, po-
debe ser removido de cualquier manera. sición y desarrollo de los terceros mola-
res.3 La Asociación Americana de Cirugía
Dientes no erupcionados Máxilo Facial (AAOMS) recomienda que la
impactados- Caninos decisión en cuanto a extraer o mantener
los terceros molares debe ser tomada an-
impactados
tes de la tercera década de la vida.1,3 Exis-
Los dientes impactados con mayor fre-
te una pequeña controversia en torno a la
cuencia son los caninos, le siguen los ter-
extracción de los mismos cuando no está
ceros molares. Es importante la detección
asociado a patologías (Ej. quistes o tumo-
precoz de los caninos impactados ya que
res, caries recurrentes sin posibilidad de
esto minimiza la resolución. Las radiogra-
restauración, infecciones o pericoronari-
fías panorámicas, periapicales y tomogra-
tis y alteraciones óseas en dientes adya-
fías, son elementos valiosos para detectar
centes) o está mal ubicado y sin función
precozmente caninos ectópicos. General-
(Ej. fuera de oclusión).1,14 Una revisión sis-
mente los caninos se impactan cuando la
temática de la literatura científica de 1984
cúspide del canino permanente está situa-
a 1999 señala que no existe evidencia con-
do a la altura de mesial o traspasando la
fiable que sostenga la remoción profilác-
mitad distal de la raíz del incisivo lateral
tica de los terceros molares impactados
permanente.11,12 Cuando se detecta una
sin patología.14,16 Aunque la remoción de
malformación o anquilosis el tratamien-
los terceros molares impactados sin pato-
to de elección es la extracción del canino
logía no es lo indicado, en aquellos casos
primario para poder realizar un adecuado
donde exista riesgo o alta probabilidad de
tratamiento, siempre y cuando el espacio
que se produzca una patología (quistes o
lo permita y el incisivo no presente reab-
tumores como ameloblastoma) lo indica-
sorbciones.10,13 Un estudio mostró que el
do será la remoción.1,14,16 La extracción de
78% de los caninos permanentes ubicados
los terceros molares antes de finalizar la
ectópicamente, mejoran su posición 12
formación de la raíz podría ser quirúrgica-
meses después de la extracción del cani-
mente prudente.1 Deben ser evaluados
no primario; 64% cuando el canino ya ha
aquellos factores que aumentan el riesgo
sobrepasado más de la mitad de la raíz del
de complicación (ej. asociación de condi-
228
ciones sistémicas, localización de nervios dia anterior del maxilar superior, diente
periféricos, historia de dolor en la articula- conocido como mesiodens.18,22 En caso de
ción temporo-mandibular). Lo indicado es encontrarse un mesiodens puede supo-
una consulta con un cirujano buco-máxilo- nerse que los incisivos erupcionarán en
facial. Cuando la decisión es mantener los forma asimétrica o habrá retardo en la
terceros molares impactados, estos de- erupción de los incisivos superiores con
ben ser monitoreados regularmente para o sin exfoliación de los incisivos prima-
verificar si no han variado de posición o rios o erupción ectópica de los incisivos
desarrollado patologías que requieren la superiores permanentes. 19,24 El diagnós-
remoción de los mismos. tico de los mesiodens puede ser confir-
mado con radiografías oclusales, peria-
Dientes supernumerarios picales, panorámicas o tomografías. La
Dientes supernumerarios o hiperdon- imagen tridimensional es necesaria para
cia son los términos utilizados para descri- la ubicación del mesiodens o del diente
bir el exceso en el número de dientes. Los impactado. Esta puede ser obtenida por
dientes supernumerarios están asociados medio de dos radiografías periapicales y
a trastornos en los períodos de iniciación por la técnica de modificación de la posi-
y proliferación del desarrollo dentario.17 ción del cono (técnica de Clarck y técnica
Aunque algunos dientes supernumerarios vestibular de objeto)25. Recientemente se
pueden estar asociados a síndromes (dis- está utilizando como rutina la tomogra-
plasia cleidocraneal) o factores familiares, fía computarizada. Esta técnica presenta
la mayoría ocurre en eventos aislados.18 grandes ventajas para la localización de
Pueden existir dientes supernumerarios dientes supernumerarios u otra anomalía
tanto en la dentición primaria como en la relacionada con el resto de las estructuras
permanente. 18,22 En el 33% de los casos los bucales, con lo cual se disminuye el riesgo
dientes supernumerarios en la dentición quirúrgico.12
primaria son seguidos de dientes super- Las complicaciones con los dientes su-
numerarios en la dentición permanen- pernumerarios pueden incluir retardo en
te.23, 24 la erupción y/o ausencia de dientes per-
La incidencia de dientes supernumera- manentes, apiñamiento, reabsorción de
rios es de un 3% siendo en la dentición per- la raíz del diente adyacente, formación de
manente 5 veces más que en la dentición quiste dentígero, osificación del espacio
primaria y en los hombres dos veces más pericoronal y reabsorbción coronaria.26,27
que en las mujeres.18, 20 El diagnóstico precoz y el tratamiento en
Aproximadamente el 90% de los dien- el momento adecuado, son importantes
tes supernumerarios se encuentran ubica- para la prevención y/o el tratamiento en
dos en el maxilar superior con una fuerte el momento indicado para evitar compli-
predilección por el sector anterior.17,20 La caciones. Debido al hecho de que sola-
ubicación más frecuente es en la línea me- mente el 25% de los mesiodens erupcio-
229
nan espontáneamente habitualmente se siodens en la dentición mixta da como

hace necesario el manejo quirúrgico.24,28 resultado la erupción espontánea y pos-
Los mesiodens que no están invertidos terior alineamiento de los dientes adya-
tienen mayores posibilidades de erupcio- centes.26, 29 Si los dientes adyacentes no
nar.27 El objetivo de realizar la extracción erupcionan en 6 a 12 meses está indicada
de los dientes supernumerarios perma- la exposición quirúrgica o tratamiento de
nentes no erupcionados es minimizar los ortodoncia para permitir su erupción.28,30
problemas de erupción para los incisivos El diagnóstico odontológico debe consi-
permanentes.27 El objetivo del tratamien- derar un abordaje multidisciplinar en caso
to de un mesiodens primario erupcionado de tratamientos difíciles o complejos.
difiere, normalmente no está indicada la
remoción del mismo ya que la interven- Patología Bucal Pediátrica-
ción quirúrgica puede lesionar al diente Lesiones del recién nacido
permanente subyacente en desarrollo. Las patologías bucales que se dan en
Generalmente se deja hasta la erupción niños recién nacidos son las perlas de
del diente permanente.26 Epstein, quistes de lámina dentaria, nódu-
La exodoncia de un diente mesiodens los de Bohn y épulis congénito del recién
primario o permanente está recomenda- nacido. Las perlas de Epstein son habitua-
da durante la dentición mixta, para per- les, se encuentran en el 75% a 80% de los
mitir que el incisivo permanente utilice su recién nacidos. Se ubican en la región me-
fuerza normal para erupcionar por sí solo diana a la altura del rafe palatino31, 33 como
en la cavidad bucal.27 Para la extracción de resultado de remanentes epiteliales a lo
un mesiodens en posición normal es re- largo de la fusión de las mitades palatinas.
comendable esperar hasta que el incisivo Los quistes de lámina dentaria se ubi-
central permanente adyacente tenga por can en las crestas de los rebordes alveola-
lo menos dos tercios de desarrollo radicu- res, siendo más frecuente bilateral a la al-
lar, ya que irá a representar un riesgo me- tura de los primeros molares primarios.33
nor para el diente en desarrollo porque Son el resultado de remanentes de lámina
va a permitir la erupción espontánea de dentaria. Los nódulos de Bohn son el re-
los incisivos.1 Para la remoción quirúrgica sultado de restos de epitelio de glándulas
de un mesiodens invertido que su corona salivales, frecuentemente se ubican en
está situada en la región del periápice de bucal o lingual del reborde alveolar a lo
los incisivos centrales que tienen rizogé- largo de la línea media.31,32,34 Las perlas de
nesis incompleta, es necesario esperar Epstein, nódulos de Bohn, y quistes de lá-
a la formación total de la raíz de ambos mina dentaria se presentan habitualmen-
incisivos evitando así lesionar las papilas te asintomáticos con nódulos o pápulas
interdentarias, formación completa de la de 1 mm a 3 mm, son macizos, su aparien-
raíz o daños irreversibles a los mismos. En cia es blanca y llenos de queratina.32,35 No
el 75% de los casos la extracción del me- se requiere ningún tratamiento ya que es-
230
tos quistes desaparecen normalmente du- para el niño) o se infecta, este debe ser
rante los tres primeros meses de vida.32 35 abierto quirúrgicamente. 31,33,39
El épulis congénito del recién nacido
Mucocele
también conocido como tumor de células
granulares o tumor de Neumann es un tu- El mucocele es una lesión muy frecuen-
mor benigno raro solamente observado te en niños y adolescente resultado de
en recién nacidos. Es una masa protube- la ruptura del conducto excretor de una
rante adherida a la mucosa gingival, ob- glándula salival menor, con la subsecuen-
servada más frecuentemente en el rebor- te extravasación de mucina en los tejidos
de anterior del maxilar.36, 37 Los pacientes circunvecinos que posteriormente puede
presentan problemas de alimentación y/o englobarse en una cápsula fibrosa. 32,34,42-43
respiratorios.37 La mayoría de los mucoceles están bien
Tiene predilección por el sexo feme- circunscritos, con edema azul translúcido
nino en una proporción de 8:1 a 10:136,38 flotante, (aunque las lesiones más pro-
Normalmente el tratamiento consiste en fundas y de larga duración presentan una
la extirpación quirúrgica36, 38 En general los superficie que puede variar de un color
recién nacidos cicatrizan bien por lo tanto normal a blanco queratinizado) y firmes
ninguna complicación se espera a futuro. a la palpación. 34, 42,43 Un trauma mecánico
localizado en una glándula salival menor
Quiste de erupción (hematoma es frecuentemente causa de ruptura.34,42,43
En el 75% de los casos se ubican en el labio
de erupción) superior, lateralizado o en la línea media.42
El quiste de erupción es un quiste de Los mucoceles tambien pueden ubicarse
tejido blando que resulta de la separación en la mucosa bucal, en la superficie ven-
del folículo dentario de la corona de un tral de la lengua y en la región retromo-
diente en erupción.32, 39 Hay acumulación lar.42
de fluido dentro del espacio folicular.33,
Los mucoceles superficiales son le-
36,40,43
Los quistes de erupción se encuen-
siones de corta vida ya que se rompen
tran, frecuentemente, en la región de
espontáneamente, tornando en úlceras
los molares primarios41 El color de es-
poco profundas que cicatrizan a los pocos
tas lesiones puede variar de normal a
días.34,342-43 Muchas lesiones entretanto re-
azul oscuro o marrón, dependiendo de
quieren una excisión quirúrgica local, con
la cantidad de sangre en el fluido quís-
el objeto de remover la glándula salival
tico.31,33,39,40 La sangre es secundaria al
menor adyacente para minimizar el riesgo
trauma. Si el trauma es intenso las le-
de recidiva.34,42-43
siones llenas de sangre son llamadas
hematomas de erupción.33,34,39,40 Dado
que los dientes erupcionan a través de la
Anomalías estructurales-
lesión no es necesario ningún tratamien- Frenillo labial superior
to.31,33,39,40 Si el quiste no se rompe es- El frenillo maxilar prominente o con
pontáneamente (esto se torna incómodo una inserción baja, aunque es frecuente,
231
es una preocupación ya que está asociado lar un frenillo alto. Este normalmente se
a diastemas. No se ha hallado correlación ve a la altura del incisivo central, ocurre
entre la altura y el ancho de un frenillo ad- frecuentemente en individuos donde el
herido y la presencia del diastema compa- vestíbulo es poco profundo.48 El frenillo
rado con un frenillo adherido con o sin dias- mandibular anterior como se sabe, oca-
temas.42 Recientes tendencias justifican sionalmente se inserta en el tercio gingi-
significativamente pocas frenectomías.45 val libre o marginal.48 Los movimientos
El tratamiento se justifica solamente del labio inferior llevan al frenillo a tirar
cuando la adherencia ejerce una fuerza de las fibras insertadas del tercio margi-
traumática sobre la encías y causa un dias- nal libre, que a su vez puede promover el
tema que permanece después de la erup- acúmulo de restos alimenticios y placa.47
ción de los caninos.45 El tratamiento precoz está indicado para
La cirugía debe posponerse hasta que prevenir inflamaciones, recesiones, for-
los caninos erupcionen y el diastema tenga mación de placa y posible pérdida alveolar
la posibilidad de cerrarse naturalmente.45 o dentaria.48
En niños más grandes cuando existe el fre-
nillo adherido con presencia de diastema, Frenillo lingual mandibular /
el labio es traccionado hacia arriba y se ha
provocado isquemia en la papila podría anquiloglosia
estar indicada la remoción.45 Además, la Anquiloglosia es el desarrollo anormal
experiencia clínica muestra que hoy en día de lengua caracterizada por un frenillo
los adolescentes (varones y mujeres) , se lingual corto y rígido, dando como resul-
quejan de la dificultad para besar y quie- tado limitación en los movimientos de la
ren una solución, es decir la eliminación lengua.35 Se puede clasificar en dos tipos
del frenillo mandibular. La frenectomía, en diferentes: anquiloglosia total que es rara
la dentición mixta, está indicada en casos y sucede cuando la lengua está comple-
de ausencia de espacio para la erupción de tamente fusionada con el piso de boca y
los incisivos laterales permanentes supe- anquiloglosia parcial que es variable y de-
riores, teniendo en cuenta que luego de la
pende de cada caso.
remoción habrá mayores posibilidades de
erupcionar.46 La frenectomía debe ser rea- El manejo de la anquiloglosia y su inter-
lizada cuando el tratamiento ortodóncico pretación está muy controvertida. Varios
está finalizado y el diastema ha cerrado en estudios han demostrado diferencias en
lo más posible. Cuando está indicada la fre- las recomendaciones de tratamiento en-
nectomía es muy sencillo realizarla y puede tre patologistas de renombre, pediatras,
ser ambulatoria. otorrinolaringólogos y puericultoras.49,50
La mayoría de los profesionales entre-
Frenillo labial mandibular (labio tanto consideran que hay voluntad para
inferior) concordar en las indicaciones para la fre-
Algunas veces se puede encontrar en nectomía.
la cara vestibular del reborde mandibu- Un frenillo lingual corto puede impedir
232
el movimiento lingual y provocar proble- diente natal siempre se ha definido como

mas de deglución y fonación.50 aquel que se encuentra presente en el
La frenectomía para problemas funcio- momento del nacimiento, y el diente neo-
nales debe ser considerada en forma indi- natal como aquel que irrumpe en los pri-
vidual. Si luego de la evaluación se consi- meros 30 días de vida.58 La aparición del
dera que la función puede ser mejorada, diente natal y neonatal es rara, siendo que
se debe apoyar la cirugía.50,51 la incidencia varía de 1:1000 a 1:30000.59
Los dientes más afectados son los incisi-
La anquiloglosia también puede llevar
vos inferiores decíduos.60, 61
a problemas de alimentación, patologías
del habla, maloclusiones y salud perio- Aunque existen muchas teorías del
dontal. Durante el amamantamiento un motivo de su ocurrencia, actualmente nin-
frenillo corto puede causar una deficien- guna confirma la relación entre ellas. La
cia en la toma del pezón, con inadecua- posición superficial del germen dentario
da succión de leche y dolor en el pezón está asociado con factores hereditarios y
materno. Todo esto puede afectar la ali- esto parecería ser la posibilidad más acer-
mentación del bebé. En estos casos está tada.59,62
indicada la frenectomía para favorecer la Cuando el diente no presenta excesiva
alimentación.52 Aunque no es común, al- movilidad y no está causando problemas
gunas patologías en el habla están asocia- de alimentación, este debe ser preservado
das a anquiloglosia. 2,45,54,55 En estos casos, y mantenido en condiciones de salud.58,62
la frenectomía puede ser una opción de Se recomiendan controles cercanos para
tratamiento que mejora el habla y la mo- garantizar que permanezcan estables.
vilidad de la lengua.55 Pero esta no debe La lesión de Riga-Fede está causada
ser realizada hasta que un fonoaudiólo- por el diente natal o neonatal lesionando
go no realice una adecuada evaluación la superfície ventral de la lengua durante
del caso.2 La anquiloglosia está también el amamantamiento, causando ulceracio-
asociada con las maloclusiones de Clase nes.62,63 Esta lesión puede provocar des-
III.56,57 Una posición anormal de la lengua hidratación e ingestión inadecuada de
puede afectar el desarrollo esquelético. nutrientes para el recién nacido si esta
Aunque no sea una recomendación clara, no fue diagnosticada y tratada adecua-
en estos casos puede estar indicada una damente.62 El tratamiento debe ser con-
frenectomía luego de una completa eva- servador, en lo posible, consistiendo en
luación, diagnóstico y plan de tratamiento el pulido del borde incisal o aplicación de
ortodóncico. una resina para redondear el borde.57,60.
Si el tratamiento conservador no corrige
Diente natal o neonatal esta condición se debe realizar la extrac-
Los dientes natales o neonatales pue- ción. 59,63
den representar un desafío para la toma Una importante consideración a tener
de decisión del tratamiento adecuado. El en cuenta cuando se decide la extracción
233
del diente natal o neonatal es una poten- 8. Seow W. Diagnosis and management of
cial hemorragia.64,65 A no ser que el bebé unusual dental abscesses in children. Aust
tenga como mínimo 10 días de vida se Dent J 2003 Sep;48(3):156-68.
debe realizar una interconsulta con un pe- 9. Dodson T, Perrott D, Kaban L. Pediatric
diatra para evaluar la hemostasia antes de maxillofacial infections: A retrospective
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237
Hábitos bucales
deletéreos 21
Capítulo
Júnia Maria Cheib Serra-Negra

Elâine Cristina Vargas Dodalto
Maria Leticia Ramos-Jorge
Objetivo me al Cuadro 1, en la Introducción de este

Este capítulo tiene el objetivo de con- Manual. De esta forma, orientaciones con
tribuir para la práctica clínica del odontó- grado de recomendación A basándose en
logo en cuanto a las cuestiones relevantes estudios con grado superior de evidencias
relacionadas a los hábitos bucales deleté- (y consecuentemente la formación del
reos, como también en cuanto al abordaje clínico mayor seguridad en su aplicación)
individual en el manejo de pacientes que en relación al grado de recomendación B
lo manifiesten. y este en relación al grado de recomenda-
ción C.
Método
Esta investigación fue basada en los Cuestiones relevantes
archivos de base PUBMED e SCOPUS, No es raro que profesionales de la sa-
utilizando las palabras-claves: lactancia lud se encuentren con niños portadores
materna (breastfeeding), chupetes (pa- de hábitos bucales en su práctica dia-
cifier), hábitos bucales (oral habits), há- ria. La persistencia de hábitos bucales
bitos de succión no nutritiva (non nutric- indeseables puede interferir en el cre-
tive sucking habits), bruxismo (bruxism), cimento y desarrollo craneo-facial (ver
desorden del sueño (sleep disorder), capítulo 5), a la vez de poder alterar el
respiración bucal (mouth breathing), mal bienestar emocional o social de los ni-
posicionamiento lingual (tongue thrust) ños y adolescentes, en mayor o menor
y hábitos de auto-injuria (self-injurius ha- grado, de forma que un abordaje indi-
bits). vidualizado debe ser adoptado por los
Los estudios obtenidos fueron avala- profesionales del área de salud 1[C]. En-
dos y seleccionados de acuerdo con las tre los hábitos bucales deletéreos están
características metodológicas y gerárqui- incluídos: la succión digital, la succión
cas de evidencias. Las orientaciones de la del chupete, hábitos de chupar y mor-
presente directriz son acompañadas del der los lábios, onicofagia, bruxismo, há-
grado de recomendación, estimado a par- bitos de auto-injúria, respiración bucal e
tir del nível de evidencia científica, confor- interposición lingual.
238
Hábitos bucales deletéreos
Succión no nutritiva de chupetes viene procurando un diseño

Los hábitos de succión no nutritiva más adecuado14[C], entretanto hay necesi-
(succión de dedo y chupete) son consi- dad de investigaciones adicionales.
derados normales en bebés y niños muy La práctica de hábitos de succión no
pequeños, usualmente asociados a la nutritiva puede provocar alteraciones
necesidad de satisfacción afectiva y de oclusales y miofuncionales a largo plazo
seguridad.2,3[C] Esta necesidad de gratifica-
5,6,15-18 [A]
, lo que lleva a algunos profesiona-
ción oral puede ser satisfecha con la prác- les a recomendar que la edad de tres años
tica de la lactancia materna.2-5 [C] Niños sea considerada la época límite para su
amamantados con el pecho por lo menos eliminación en la vida del niño21 [B]. Otros
seis meses están menos propensos a desa- trabajos demuestran que si los hábitos de
rrollar hábitos de succión no nutritiva.5 [A] succión no nutritivo fueran removidos a la
El chupete es el tipo de hábito de succión edad de dos años, existe la posibilidad de
más prevalente entre los niños3, entretan- auto-corrección de posibles desarmonías
to su interrupción ocurre en edades más de las arcadas dentarias consecuencias de
precoces cuando es comparada con la los mismos 18,20 [A].
succión digital. 6[B]
Es aconsejable evitar la oferta del chu- Bruxismo
pete en los primeros días de vida, para que Bruxismo es una parafunción relacio-
el amamantamiento natural pueda ser nada a la distribución desarmónica de
bien establecido. 4,8,9[B] Algunos autores fuerzas, llevando a que las superfícies
relacionan el chupete como la causa del oclusales de los dientes se friccionen, pu-
destete precóz, en cuanto, esto varios diendo ocurrir el rechinamiento o apreta-
estudios tienen concluído que no hay in- miento de los dientes, en vigília o durante
terferencia si la madre está motivada para el sueño22 [C]. Su etiología es multifatorial,
amamantar, más el uso intenso del chupe- estando relacionada a algunos factores
te puede ser un indicador de dificultades neuropsicológicos (estrés emocional, ca-
en el amamantamiento, para quienes las racterísticas de personalidad, injurias ce-
acciones de apoyo profesional deben ser rebrales por traumatismo, alteraciones
direccionadas 4,9-11 [A]. neurológicas) 23-25 [B], los factores morfoló-
En debates sobre el uso de chupete fue gicos (maloclusiones, fuerzas musculares)
incluída en la última década, la reducción 26 [C]
y los factores culturales (acúmulo de
consistente del síndrome de muerte súbi- tareas) 27[B]. El hábito de bruxismo puede
ta en bebés que hacían uso del chupete estar asociado a algunas complicaciones:
durante el sueño, especialmente en el pri- desgastes dentales, cefaleas, alteracio-
mer año de vida, por ello su recomenda- nes temporomandibulares y dolores en
ción con esa finalidad todavía permanece los músculos masticatOrios28,29 [A]. Hay
como un tema abierto a discuciones 8,12,13 diferencia en la literatura en los porcen-
[A]
. El proceso industrial de fabricación tajes de prevalencia de bruxismo. Esta
239
diferencia puede ser justificada por la dien niños29[A]. La asociación entre bruxis-
ferencia metodológica de diagnosticar la mo nocturno, respiración bucal y déficit
parafunción, siendo que algunos autores de atención escolar en niños, también es
utilizan el autorelato y otros utilizan el relatada en la literatura34[C].
examen clínico. Algunos autores denomi- Es importante resaltar la influencia de
nan bruxismo apenas al acto de rechinar los aspectos emocionales en el desenca-
los dientes en cuanto se duerme y otros denamiento del bruxismo. El bruxómano
consideran tanto el rechinar como el apre- tiende a un perfil psicológico, asociado a
tar los dientes en vigília. Segun los crite- características de personalidad relaciona-
rios de AASM (American Association of dos a alta responsabilidad, ansiedad, difi-
Sleep Medicine), el bruxismo nocturno es culdad de lidiar con la agresividad (neuro-
un disturbio del sueño, una parasomnia, ticismo) y estrés 24,25,30 [B]. Un estudio tipo
que necesita de una anamnesis bien deta- caso-control, realizado en Minas Gerais,
llada, cuyo diagnóstico puede ser basado con niños de 8 años de edad, constató
en el relato de padres cuando se trata de que altos niveles de estrés y de responsa-
niños. 23-25,30 [B] Un estudio desarrollado en bilidad son factores de riesgo para el des-
la ciudad de Belo Horizonte con escolares encadenamiento del bruxismo nocturno
de la faja etária de 7 a 10 años encontró en niños. 25 [B]. Características de personali-
la prevalencia de 35,3% de bruxismo noc- dad de niños pueden persistir en individuo
turno entre los niños, basada en el relato adulto, lo que puede favorecer la persis-
de padres23 [C]. El bruxismo nocturno fue tencia de hábito de bruxismo de infan-
evaluado, tambien, en niños americanos, cia a la vida adulta 25 [B]. El uso de placas
de la ciudad de Boston, a través del relato mio-relajantes en niños debe ser evaluado
de padres, encontrándose una prevalen- caso a caso, considerando que el profe-
cia de 38%. 31[C] En Hong Kong, el bruxismo sional está lidiando con un ser en creci-
nocturno en niños fue evaluado através mento y este tratamiento podría causar
de examen de polisomnografía y fue en- iatrogenias.35[C] Acompañamiento psico-
contrado una prevalencia de 8,5%. 32 [C] En lógico es recomendado para el portador
Argentina, un estudio realizado con niños de bruxismo.24,25 [B] En la literatura consul-
de 12 años demonstró prevalencia de 74% tada, no fueron encontradas evidencias
para el bruxismo nocturno.33[C] que sustenten la teoría de que el bruxis-
Una de las consecuencias asociadas mo en la infancia puede o no proseguir a
al bruxismo es el desencadenamiento de un bruxismo en el adulto. Entretanto, al
distúrbios de ATM (Articulación Temporo consultar en base de datos PUBMED la
Mandibular).29[A] La asociación con distur- palabra-clave “adults bruxism” em el dia
bios de ATM no demonstró fuerte evi- 14 de septiembre de 2011, se encontraron
dencia cuando se analizaron 46 artículos 1115 artículos, comparados a 390 para las
en el período de 1998 a 2008, en base de investigaciones con la palabra-clave “chil-
dados PUBMED, con destaque para baja dren bruxism.” Se resalta que la mayoria
prevalencia de distúrbios graves de ATM las investigaciones relatan la asociación
240
de bruxismo con las secuelas que esta sueño agitado, irritabilidad, dificuldad de
parafunción puede desencadenar, lo que concentración, inquieto, ansiedad e impa-
demuetra que trabajos preventivos de- ciencia. Puede tambien presentar dificul-
ben ser desarrollados. Se debe estimular tad en el rendimento escolar y baja apti-
el desarrollo de estudios longitudinales y tud deportiva.42,43 [B]
más investigaciones con niños deben ser Además, otras consecuencias deleté-
elaboradas. reas de la respiración bucal que incluyen
disturbios del sistema estomatognático,
Respiración bucal compararán las medidas cefalométricas
La respiración bucal crónica puede ser de niños pre-escolares respiradores bu-
definida como una respiración habitual cales antes (T1) y después (T2) de la ade-
por la boca siendo frecuente en la infancia, noidectomía o adenotonsilectomía con
con prevalencia variando de 26,6 a 53,3% niños de la misma edad que presentaban
de los niños en edad escolar en Brasil.36-39 patrón respiratorio nasal. 44 [B] En T1, los
[C]
Los principales obstáculos mecánicos niños respiradores bucales presentaban
verificados en las vías aéreas superiores mayor inclinación mandibular, menor al-
de criaturas respiradoras bucales son: hi- tura facial posterior asociada a una menor
perplasia adenoamigdalina, hipertrofia de altura de la rama mandibular y un tipo fa-
cornetes inferiores, enfermedades infla- cial dolicofacial. Después de la cirugía, los
matorias como rinitis alérgica y alteracio- niños respiradores bucales normalizaban
nes del septo nasal.36,39,40 [C] Las adenoides la dirección de crecimento mandibular y
están presentes en todas los niños, alcan- aumento de la altura facial posterior. Sin
zan un pico de crecimiento entre los 4 y 5 embargo, permanecerán con el tipo doli-
años de edad y pasan por un proceso de cofacial.44 [B]
atrofia que se completa en torno de los 10 La respiración bucal está asociada a
años de edad 41[A] . alteraciones de funciones normales de
Hasta el momento, no hay unanimidad masticación, deglución, postura de len-
en cuanto a los métodos más precisos gua, hipotonía lingual y de labios y acción
para el diagnóstico de respiración bucal muscular incorrecta, promoviendo un
en niños. El relato de los padres con res- crecimento facial y desarrollando hue-
ponsabilidad en relación a la presencia de so inadecuado como paladar estrecho
ronquidos, postura de boca abierta, obs- y profundo.45 [B] En ese sentido, Souki et
trucción nasal, y salivación excesiva debe al.(2009) 46 [C] desarrollaron un estudio con
ser valorizada siempre por el profesional 401 niños brasileros respiradores bucales
de salud. 36 [C]. con media de edad de 6 años y 6 meses,
Generalmente, el respirador bucal tie- cuyo objetivo fue verificar los tipos más
ne preferencia por alimentos pastosos, se prevalentes de maloclusión. Obstrucción
alimenta con la boca abierta y presenta debido a hipertrofia de adenoide y amíg-
alteraciones en el comportamiento, como dala fue observada en 71,8% de la muestra.
241
Rinitis alérgica aislada fue encontrada en Interposición lingual

18,7% de los niños y, respiración bucal no La interposición lingual, o desvio del
obstructiva fue diagnosticada en 9,5% de patrón normal de deglución, los hábi-
la muestra. Mordida cruzada posterior tos de succión y de respiración bucal
fue prevalente en casi 30% de los niños en pueden estar asociadas a presencia de
denticiones primarias y mixta en un 48% mordida abierta anterior, alteraciones
de la dentición permanente. Maloclusión en el habla y protrusión de los incisivos
clase II y mordida abierta fueron altamen- superiores35,50,51[B] . El manejo de estos há-
te prevalentes en niños en fases de denti- bitos consiste en terapias miofuncionales,
ción mixta y permanente.46 [C]. aparatos ortodóncicos y a veces interven-
Además de maloclusión, la gingivitis ciones quirúrgicas 52 [C].
es una característica frecuente manifes-
tada por los niños con respiración bucal. Hábitos de auto-injúria
El mantener los labios entre abiertos y el
Hábitos de auto-injuria o de auto-muti-
constante flujo de aire, producen la seque-
lación pueden estar asociados a cuadros
dad de dientes y mucosa especialmente
de deficiencia mental, desorden psiquiá-
en la porción anterior de la boca, llevando
trico, disturbios del desarrollo, algunas
a inflamación gingival crónica.47 [C] La redu-
síndromes de estres pos-traumático 53-57 [C].
cida protección salivar en estos individuos
Ese comportamiento resulta en daños físi-
puede tambien promover la colonización
cos y el tratamiento para esta alteración
por microorganismos bucales y el aumen-
incluye uso de medicamentos que actuan
to a la susceptibilidad a caries dental. Nas-
en la modificación del comportamiento
cimento Filho et al. 48 [B] verificaron que la
y contención55[C]. Protectores bucales de
mayor presencia de caries dentaria en ni-
goma, aparatos intrabucales, protecto-
ños respiradores bucales, no se restringe
res labiales, monitoreo de las lesiones,
a los dientes anteriores, también en la re-
odontoplastia y hasta extracciones son
gión posterior fue observada una mayor
algunas medidas adoptadas por profesio-
presencia de caries en relación a niños res-
nales para proteger al paciente57,58 [C]. Al-
piradores nasales.
gunos hábitos como morder o descamar
La respiración bucal es una alteración los lábios son costumbres relativamente
patológica que puede provocar alteracio- benignas relacionados a los efectos que
nes funcionales y morfológicas en todo afectan a la dentición58[C]. Hábitos severos
el organismo. Su diagnóstico, prevención de morder labios y lengua están asociados
y tratamiento deben ser integrados con a profundos desórdenes neurológicos y
áreas de otorrinolaringología, fisiotera- graves alteraciones cerebrales.53,58 [C ].
pia, fonoaudiología, odontopediatría y
ortodoncia para alcanzar resultados satis- Remoción de hábitos bucales
factorios y a una mejora de la calidad de La presencia de hábitos bucales pue-
vida del niño 49 [B]. den desencadenar deformaciones den-
242
toalveolares o esqueléticas en algunos Moura C. Breast-feeding, bottle-feeding,

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El profesional debe concienciar al pa- 5. Larsson E. Sucking, chewing, and feeding
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sobre las consecuencias de los hábitos A longitudinal study of girls from birth to 3
years of age. Angle Orthod. 2001; 71:116-9.
bucales61,62 [C]. Investigaciones revelan que
6. Bishara SE et al. Changes in the prevalen-
cuando la familia busca ayuda del odon-
ce of nonnutritive sucking patterns in the
tólogo para tratar a los niños con hábitos first 8 years of life. Am J Orthod Dentofa-
bucales, esa família ya intentó otras estra- cial Orthop. 2006; 130:31-6.
tegias para remover el hábito, incluyendo 7. Howard CR, Howard FM, Lamphear B,
sanciones y castigos61,62 [C]. Niños que fue- Eberly S, DeBliek EA. Randomized clinical
ron forzados o sancionados para retirar trial of pacifier use and bottlefeeding or
hábitos de succión tienden a presentar cupfeeding and their effect on breastfee-
hábitos de morder (onicofagia, morder ding. Pediatrics. 2003; 111:511-518.
cabello, objetos, ropas, labios y mejillas)62 8. Jenik AG, Vain NE, Gorestein NA, Jaco-
[C]
. Para el tratamiento de control de há- bi NE. Does the Recommendation to Use
bitos bucales el odontólogo debe aconse- a Pacifier Influence the Prevalence of
Breastfeeding? J Pediatr. 2009;155:350-4.
jar, concientizar al paciente y a sus padres,
9. Howard, CR , Howard FM, Lamphear B,
pudiendo también proporcionar técnicas
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246
Disfunciones
temporomandibulares
en la primera infancia,
22
Capítulo
en niños y en adolescentes
Marcelo Henrique Mascarenhas
Paulo Isaías Seraidarian
Rodrigo Estêvão Teixeira
Maria Giovana de Abreu Valadares Rocha
Objetivo Método
La Asociación Brasileña de Odontope- Para la actualización de este capítulo
diatría reconoce que la Disfunción Tem- se utilizó como metodología los artículos
poromandibular (DTM) puede afectar publicados desde 1990, por medio de bús-
a varios grupos de edad, incluyendo la queda electrónica en Internet en bases de
primera infancia, niños y adolescentes. datos: Medline, PubMed, Lilacs, Bireme
También destaca su relevancia y carácter y Biblioteca Cochrane. Los criterios uti-
multifactorial, y por eso considera que el lizados durante la búsqueda electrónica
Odontopediatra debe estar capacitado fueron: Términos: “temporomandibular
para reconocer, identificar y tratar la DTM joint disorders”, “TMD and adolescents”,
en dichos grupos de edad. Esta versión ac- “TMD and gender differences”, “TMD
tualizada tiene como objetivo orientar al and occlusion”, “TMD and treatment”,
lector en el reconocimiento y diagnóstico “facial pain”, “TMD prevalence”, “TMD
de la DTM, posibilitando la identificación dysfunction”,“Craniomandibular disor-
de signos, síntomas, factores etiológi- ders” and “review” and “Meta-analysis”
cos, métodos de diagnóstico y una visión and “Systematic review”; Campos: to-
general de las opciones de tratamiento dos los campos; Límites: en los últimos 21
que le permitan determinar la forma de años; seres humanos; Inglés.
manejo que se sienta seguro en realizar. Durante el proceso de evaluación y se-
Aclaramos que no pretendemos orien- lección de los artículos, se dio prioridad a
tar en las modalidades de tratamiento, los trabajos con calidad metodológica, ba-
una vez que este capítulo está dirigido al sados en evidencias científicas y siguiendo
Odontopediatra, que en la mayoría de los las recomendaciones de la presente direc-
casos, a pesar de ser el primer profesio- triz, que son acompañadas por el grado de
nal en tener contacto y detectar los sig- recomendación (Grado A, B o C) estimado
nos y síntomas patológicos en el pacien- a partir del nivel de evidencia científica, de
te pediátrico, no será necesariamente el acuerdo con las orientaciones del Cuadro
responsable por el tratamiento. 1 de la Introducción de éste manual.
247
Aspectos relevantes como colaboradores en el desarrollo de

El término Disfunción Temporomandi- DTM. Trauma en la región orofacial es un
bular (DTM) fue sugerido por la Asociación hecho relativamente común en la infancia
Dental Americana para facilitar la comuni- debido a caídas, y ha sido reportado como
cación y coordinación de investigaciones. un factor de desarrollo para DTM en el pa-
Aunque la DTM fue definida como “distur- ciente pediátrico 7[C].
bios funcionales del sistema masticato- Un trauma mecánico directo o indi-
rio” esta también incluye los desórdenes recto en la región orofacial puede dar
en músculos masticatorios, trastornos de- origen a patologías musculares y articu-
generativos e inflamatorios de la ATM, así lares. Existe una asociación entre antece-
como también, el dislocamiento del disco dentes de injurias en la cabeza y el cue-
articular 1,2[C]. Aunque muchos creen que llo en adolescentes y DTM. Si ocurre en
esta condición solo afecta adultos, diver- la región mentoniana, el trauma puede
sos estudios han comprobado la presen- causar una lesión inmediata en la ATM, y
cia de estos disturbios en niños y adoles- posteriormente llevar al desarrollo de ar-
centes 3[A], 4[B],5[C]. tritis traumática. Otras consecuencias de
Para este manual y con relación a la traumatismos en la región de la ATM son
DTM, se consideran aspectos relaciona- adhesión fibrosa, anquilosis, fracturas,
dos a factores etiológicos, prevalencia, atrofias musculares, cefalea, zumbido y
diagnóstico diferencial, examen clínico y alteraciones en el disco articular 8[C].
por imagen, aspectos del comportamien- Resaltamos que aunque estamos des-
to y de la personalidad, así como también, cribiendo factores etiológicos y no pro-
el tratamiento de estos disturbios en es- cedimientos terapéuticos, lesiones de
tos grupos de edad. impacto en la región mentoniana pueden
generar fractura de cóndilo, que si no son
Factores etiológicos de la DTM tratadas correctamente pueden resultar
en complicaciones como anquilosis de la
Las investigaciones todavía son insu-
ATM 9[B] .
ficientes para determinar de forma con-
fiable cuál paciente desarrollará DTM 3[A].
Entre los factores etiológicos que pueden Factores oclusales
contribuir para la DTM existen algunos Aunque todavía existen controversias
que de hecho, pueden ser considerados sobre el papel etiológico de la oclusión en
como factores de riesgo presentes en la los casos de DTM, es correcto afirmar que
infancia y la adolescencia. Estos son des- existe poca relación entre factores oclusa-
tacados a continuación 6[C]. les y DTM, y que la asociación entre tipos
específicos de maloclusiones y desarrollo
Trauma de signos y síntomas de DTM no pueden
ser confirmados 3,10[A] .
Trauma en la cabeza, la cara y el cue-
llo han sido identificados en la literatura En este tema, el papel del odontope-
248
Disfunciones temporomandibulares en la primera infancia, en niños y en adolescentes
diatra es muy importante, pues general- dental 16[A]. Es una de las alteraciones más
mente es el profesional responsable del frecuente en niños, y su presencia en la
primer contacto del niño con el odontólo- infancia es considerada como factor pre-
go y en consecuencia, el responsable de dictivo de signos y síntomas de DTM en
identificar y diagnosticar las maloclusio- la vida adulta. Como se trata de un distur-
nes en el paciente pediátrico. De esta for- bio del sueño de origen multifactorial, el
ma, es importante aclarar lo que existe en tratamiento en niños tiene como objetivo
la literatura con respecto a la polémica re- controlar las posibles causas con énfasis
lación entre factores oclusales y DTM 11[C]. en el factor emocional 3,16[A], 17,18[ B].
Las disfunciones temporobandibula- El estrés emocional es un factor impor-
res estarían asociadas a maloclusiones tante que puede desencadenar o exacer-
como mordida cruzada posterior, mor- bar este hábito deletéreo. Se ha observa-
dida abierta anterior, Clase III de Angle, do que el perfil psicológico en pacientes
Overjet maxilar acentuado y discrepan- con bruxismo está asociado a ansiedad,
cias entre las posiciones de relación cén- tensión y exceso de responsabilidad 19[B],
trica y la máxima intercuspidación habi- 20[C]
. Una de las consecuencias del bruxis-
tual mayor a 4,0 mm 12[C]. Con respecto a mo es el desarrollo de disturbios en la arti-
las interferencias oclusales, en la mayoría culación temporomandibular. Sin embar-
de las investigaciones existe un error en go, esta correlación fue baja después de
la asociación de éstas con los signos de la un análisis de investigaciones disponibles
DTM, que probablemente se deben a la en PubMed entre 1998 y 2008 16[A].
alta frecuencia de dichas interferencias en La indicación de usar aparatos estabi-
la población en general 13[B]. Los autores de lizadores mandibulares (placas interoclu-
esta directriz están de acuerdo con Ohr- sales) en individuos en esta edad puede
bach y colaboradores cuando afirman que ser necesaria, siempre y cuando se realice
lo que un individuo hace con su oclusión un análisis detallado e individualizado de
es más importante que el tipo de oclusión cada caso, pues existe riesgo de causar ia-
que presenta 14[B]. trogenia. Debe ser resaltado que para el
control emocional y comportamental, es
Hábitos deletéreos recomendado el acompañamiento psico-
Entre los hábitos deletéreos, el bruxis- lógico para el portador de bruxismo, en
mo en vigilia o nocturno, céntrico (apre- especial en esta edad 21[C].
tar los dientes) o excéntrico (rechinar los La succión no nutritiva es otro hábito
dientes) merece atención 15[C]. Algunas al- deletéreo que ocurre en las estructuras
teraciones importantes pueden estar aso- bucales y es considerado como factor de
ciadas a este hábito, como las que ocurren riesgo en esta edad, y puede ser deter-
en la articulación temporomandibular, minante para el desarrollo de alteracio-
dolor en los músculos masticatorios y fa- nes miofuncionales. Es común que niños
ciales y desde luego, facetas de desgaste chupen dedos, chupetas, juguetes y hasta
249
pañales, siendo más frecuente hasta los con relación al género, existen controver-
tres años de edad. Si estos hábitos son re- sias con respecto a la frecuencia de DTM.
movidos antes de esta edad, no tendrán Algunos autores afirman que no existe di-
mayores perjuicios 11[C]. La chupeta es el ferencia en la frecuencia entre el género
tipo de hábito de succión más prevalente masculino y femenino 25,26[C].
entre niños, sin embargo, su interrupción
ocurre más rápido comparada con la suc- Trastornos internos de la ATM
ción digital 22[B]. Diversos autores relacio- Trastornos internos de la ATM ocurren
nan estos hábitos de succión no nutritiva cuando hay una relación anatómica anor-
a factores psicológicos y emocionales y mal entre el disco, el cóndilo y la eminen-
afirman que estos traen sensación de co- cia articular. Los factores etiológicos son
modidad y seguridad 11[C]. Bebés que fue- normalmente traumas o alteraciones en
ron amamantados hasta el sexto mes de la zona bilaminar. Dichos trastornos inclu-
edad son menos propensas a adquirir há- yen en su mayoría, dislocamiento anterior
bitos de succión no nutritiva 23[A]. del disco articular, con o sin reducción. En
Otros hábitos deletéreos que están la fase inicial, cuando el individuo ejecu-
relacionados con las estructuras orales ta apertura bucal, el disco asume su po-
y son frecuentes en la edad en cuestión sición, caracterizando un dislocamiento
son: onicofagia, uso excesivo de goma de del disco con reducción (DDCR), y tiene
mascar, morder objetos, labios y carrillos. como característica principal un clic du-
La literatura sobre la asociación entre pa- rante la apertura. Con el tiempo, el disco
rafunción y DTM en pacientes pediátricos se disloca cada vez más anterior y se al-
es contradictoria. Sin embargo, parece tera su forma, en donde la reducción en
que esta es un factor predictivo para la esos casos ocurre al final de la apertura,
misma parafunción 20 años después 3[A]. caracterizado por un clic tardío. Con la
progresión de la alteración, el disco se
Prevalencia de DTM en niños y posicionará anterior al cóndilo durante
todo el movimiento de apertura bucal,
adolescentes
presentando una forma biconvexa. Ese
Estudios epidemiológicos muestran
cuadro se denomina dislocamiento del
que signos y síntomas de DTM pueden ser
disco sin reducción (DDSR), caracteriza-
encontrados en todos los grupos de edad.
do por la ausencia del clic (con historia
Datos con respecto a la prevalencia en ni-
anterior del clic), historia de bloqueo
ños y adolescentes varían ampliamente
durante la apertura bucal y dolor en la
en la literatura. 24[C] En general, la preva-
región de la ATM. Puede evolucionar
lencia de signos y síntomas de DTM es
para un dislocamiento sin reducción
menor en niños que en adultos, inclusive
crónico, donde la sintomatología y limi-
esa prevalencia es más baja en niños me-
tación del movimiento no existen más, de-
nores. Sin embargo, la incidencia aumenta
bido a la adaptación de los tejidos retro-
conforme aumenta la edad. En la infancia,
250
discales, sin embargo, el disco permanece • Presencia de ruidos durante la

dislocado y disforme 27[B]. masticación
• Presencia de hábitos deletéreos
Diagnóstico y Examen Clínico (apretar o rechinar los dientes,
La relación con el dolor se altera con onicofagia, morder los labios u
la edad y está influenciada por el ambien- objetos, goma de mascar, entre
te donde vive el niño, así mismo, está su- otros)
jeta a la forma como la familia lidia con • Dolor de oído o en la región de la
el dolor. En general, después de los dos ATM
años de edad las habilidades verbales se • Dolor en el cuello
encuentran más desarrolladas 28[C]. Es im- • Antecedentes de trauma en la ca-
portante resaltar que en cualquier edad el beza, cuello o mandíbula
auto-relato es considerado como el gold • Preguntar a los padres por el com-
standard para evaluar la sintomatología portamiento de niño (especial-
dolorosa 29,30[C]. mente si en ansioso o tenso)
Se recomienda que el examen odon- Se recomienda que la evaluación clí-
tológico sea lo más detallado posible, in- nica y física de estos pacientes incluya
cluyendo una evaluación completa de la los siguientes ítems, destacando que los
ATM y áreas adyacentes. El diagnóstico de parámetros considerados como normales
DTM combina informaciones de la anam- para niños son diferentes de los adultos
nesis, exámenes clínicos y/ o de imagen con respecto a la evaluación de los movi-
de la ATM y los resultados son clasificados mientos mandibulares (Tabla 1) 25[C], 27[B]:
como síntomas y/o signos de DTM 25,31[C], • Palpación de la ATM: realizar pal-
27[B]
. pación intraconducto auditivo, la-
La anamnesis, específicamente en teral y dorsal de la ATM, asociada
Odontopediatría, se basa en los relatos a los movimientos de apertura y
e informaciones de la historia clínica, ge- cierre bucal, buscando detectar
neralmente suministrada por los padres o alteración del movimiento, clics,
responsables y dependiendo de la edad, sugiriendo luxación discal; o crepi-
por el propio paciente. Cuando se indaga tación que puede indicar desgaste
por la historia médica, algunos aspectos de las superficies articulares.
son importantes y deben ser pregunta- • Palpación manual de los múscu-
dos, estos incluyen 25[C]: los intra y extrabucales asociados,
• Dificultad o dolor al abrir la boca con el objetivo de detectar flaci-
• Dificultad para realizar movimien- dez, hipertrofia, tigger points y
tos de lateralidad mioespasmos.
• Dolor de cabeza frecuente • Evaluación de los movimientos
• Dolor y cansancio muscular duran- articulares de la mandíbula, inclu-
te la masticación yendo la medición del movimien-
251
to mandibular usando una regla panorámica o transcraneal, aun-

milimetrada apropiada (apertura que son asequibles en términos
máxima activa, apertura máxima económicos, presentan limitacio-
asistida, extrusión lateral máxima nes y generalmente no adicionan
derecha e izquierda, extrusión de grandes informaciones al examen
protrusión máxima) y apertura clínico de la ATM, una vez que no
máxima (observando desvíos y de- es posible visualizar tejidos blan-
flexiones). dos, además de la distorsión signi-
• Identificación de ruidos durante ficativa como ocurre con la pano-
los movimientos de la ATM, a tra- rámica, donde lo que aparenta ser
vés de la auscultación con estetos- la superficie articular de la cabeza
copio. de la mandíbula es en realidad el
• Evaluación dental y patrón oclusal polo lateral.
• Exámenes de imagen: pueden ser • Es válido recordar que las infor-
solicitados para ayudar en el diag- maciones obtenidas con exáme-
nóstico y conducta clínica a ser to- nes de imágenes de la ATM deben
mada, especialmente en casos de ser evaluadas en conjunto con
sospecha de desorden articular, las informaciones obtenidas de
siendo la Resonancia Magnética la anamnesis realizada por el es-
(RM) el gold standard para este pecialista en disfunción temporo-
análisis. Tomografía Computari- mandibular o dolor orofacial 32,33[A].
zada también puede ser útil para
la evaluación de casos donde la
Aspectos subjetivos del
RM indica posible presencia de
lesiones óseas degenerativas (os- comportamiento y de la
teofito) y/ o fracturas, siendo que personalidad
dicha técnica es considerada como Al evaluar el comportamiento de los ni-
gold standard para la evaluación ños, se constata que este es influenciado
de tejidos óseos. Otras técnicas directamente por el ambiente en el cual
radiográficas como la radiografía vive y está determinado por el modelo
Tabla 1: Medidas de los movimientos mandibulares en niños. 11[C]
TIPO DE MOVIMENTO DENTICIÓN DENTICIÓN

MANDIBULAR PRIMARIA MIXTA
Apertura máxima sin dolor 35,0 mm 40,0 mm
Protrusión 3,5 mm 4,0 mm
Lateralidad 5,5 mm 6,0 mm
252
que la familia adopta para lidiar con el do- todóncico y DTM, bien sea sugerido para
lor. Familias en las cuales existen diversos prevenir o para tratar la DTM. Así mismo,
casos de dolores crónicos pueden ser mo- los estudios no confirman que dicho tra-
delos para la ampliación de la respuesta tamiento sea capaz de provocar DTM. 36[B]
dolorosa en niños. Contrario a otras situa- 37,38[A]
ciones con el organismo humano, no hay Factores reumáticos, degenerativos o

cómo desconsiderar que las alteraciones autoinmunes
psíquicas no influyan en DTM. De esta for- La ATM puede estar involucrada en
ma, especialmente en Odontopediatría, varios tipos de enfermedades reumáti-
el estrés vivido por los individuos en esta cas. Hay consenso que las alteraciones
edad está relacionado con: ausencia de reumáticas incluyen un gran número de
los padres, ingreso temprano a la guarde- enfermedades con características dife-
ría o colegio o presión ejercida para el des- rentes, todas con la presencia de signos y
empeño escolar, las cuales pueden contri- síntomas musculoesqueléticos. Criterios
buir para el desarrollo e/ o agravamiento diagnósticos, población estudiada y mé-
de DTM. 34,35[C] De esta forma, se debe dar todos de evaluación incluyendo los exá-
atención a dichos aspectos durante la ela- menes por imagen recomendados (como
boración del plan de tratamiento de estos fue descrito anteriormente en este capí-
pacientes. tulo), son determinantes para estudiar la
prevalencia. Infelizmente existe negligen-
Otras recomendaciones cia para la realización de investigaciones
clínicas de la ATM por parte de médicos y
importantes sobre tratamientos
odontólogos 36[B], 37[A].
y patologías que pueden estar
Con respecto a los aspectos degene-
asociadas a la DTM rativos, se sabe que la Artritis Idiopática
Tratamiento de Ortodoncia Juvenil (AIJ) es la enfermedad más co-
Cuando la maloclusión era considera- mún en la infancia, afectando las articu-
da como factor preponderante en la gé- laciones sinoviales, que en consecuencia
nesis de la DTM, era lógico pensar que la puede afectar la ATM. El término AIJ está
Ortodoncia sería el tratamiento de elec- relacionado a un grupo heterogéneo de
ción. De esa manera, el tratamiento orto- enfermedades con etiología desconocida,
dóncico fue evaluado en diversas investi- caracterizada por inflamaciones crónicas
gaciones con el fin de identificar su papel de una o más articulaciones y merece
en la prevención, desarrollo y control de la atención en este capítulo, pues su inicio
DTM. Con la evolución de la Odontología puede ser antes de los 16 años de edad.
Basada en Evidencias (OBE), los estudios Adicionalmente, tiene una duración mí-
científicos adoptaron metodologías más nima de 6 semanas. Clínicamente puede
rigurosas y precisas, y comprobaron que ser identificada por la presencia de ede-
no existe relación entre el tratamiento or- ma articular, calor, hiperemia, limitación
253
del movimiento articular y presencia de matic review. 2009; 40: 849-855.

dolor. Las alteraciones óseas de la ATM 4. Bonjardim, LR. Fatores associados à pre-
asociadas a la AIJ varían de pequeñas ero- sença de sinais e sintomas de disfunção
siones óseas hasta la destrucción total de temporomandibular em adolescentes.
la cabeza mandibular. Además de esto, la [Tese de Doutorado]. Piracicaba, SP; Uni-
destrucción de las estructuras fibrocarti- versidade de São Paulo, 2004. 86p.
laginosas puede ocurrir, limitando signifi- 5. Alamoudi N, Farsi N, Salako NO, Feteih
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considerada una enfermedad autoinmu-
22 (4): 23-28.
ne con componente genético complejo,
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256
Manejo de pacientes con
necesidades especiales en
los cuidados de salud bucal
23
Capítulo
Luiz Cândido Pinto da Silva

Denise Siqueira Lobão
Roberval de Almeida Cruz
Introducción la salud de estos pacientes está más allá

Los avances científicos y tecnológi- de la rutina y requieren conocimientos es-
cos del diagnóstico y tratamiento de los pecializados y avanzados2.
niños con necesidades especiales posibi- En cuanto a los problemas bucales, in-
litarán el aumento de su expectativa de dependientemente de cual sea el tipo de
vida, una vez que sea viable la realización necesidad especial, la atención dental es
de tratamientos más completos en todas imprescindible para estos pacientes. Es
las especialidades médicas, incluida la importante resaltar que la calidad de vida
Odontología. Sin embargo, para un ma- y la salud general de los niños con nece-
nejo correcto de los problemas de estos sidades especiales están estrechamente
pacientes, se debe tener en consideración relacionados con la buena salud de la ca-
la diversidad de discapacidades, que a su vidad bucal, muchas veces, permitiendo
vez exigen procedimientos adecuados el empeoramiento de su enfermedad. En
para realizar cualquier tipo de tratamien- este sentido, un cuidado dental desde el
to, diferentes a la atención rutinaria1. nacimiento hasta la edad adulta es crucial,
Son considerados pacientes con nece- con el objetivo de mantener la salud bucal
sidades especiales todos aquellos que po- y el control de los factores de riesgo para
seen deficiencias (físicas, mentales, senso- la enfermedad periodontal y caries1.
riales, de desarrollo, de comportamiento, También es importante tener en cuen-
emocionales y con déficit de cognición) y ta que los procedimientos considerados
condiciones limitadas que requieren aten- simples para los niños sanos pueden llegar
ción médica (problemas sistémicos de a ser complejos en pacientes comprome-
salud que necesiten de programas o ser- tidos con una discapacidad, enfermedad
vicios especializados en el tratamiento, o síndrome. Además de eso, las necesida-
tales como, por ejemplo, los pacientes on- des dentales no siempre son identificadas
cológicos). Una condición patológica pue- o valoradas correctamente, debido a la
de ser desarrollable o adquirida, pudiendo negligencia o la ignorancia de las perso-
causar limitaciones o discapacidad en las nas, ya sean familiares o profesionales de
actividades de la vida diaria. El cuidado de la salud, incluso los odontólogos. En cuan-
257
to a la familia, esto se debe principalmen- normas apropiadas para el manejo odon-

te a la mayor y natural preocupación por tológico de pacientes con necesidades
la propia condición médica, relegando a especiales, a partir de los conocimientos
segundo plan la salud bucal1. básicos esenciales de algunos aspectos
Otra pregunta para reflexionar, se re- relacionados con algunas enfermedades
fiere a algunos conocimientos básicos so- y síndromes y, motivar a todos los que
bre la salud bucal por parte de los médicos atienden a este tipo de pacientes para
y otros profesionales de la salud, así como que se lo puedan llevar a cabo de manera
la falta de conocimiento sobre la salud segura y objetiva, contribuyendo a que los
sistémica de parte de los odontólogos, lo pacientes tengan altos niveles de salud
que dificulta el manejo integral a los pa- bucal, dignidad y mejor calidad de vida.
cientes. Tal vez, este tipo de manejo es el
que más exija conocimiento por el profe- Métodos
sional odontológico, ya que requiere una
La preparación de este capítulo se
profundización en las áreas de fisiología,
basa en el modelo publicado anualmente
farmacología y terapéutica, además del
por la Academia Americana de Odontolo-
conocimiento de las enfermedades más
gía Pediátrica (AAPD), tratando de adap-
complejas que afectan al paciente. Como,
tarse a la realidad de Brasil.
la mayoría de las veces, los profesionales
También se llevó a cabo una búsqueda
no están preparados para el cuidado de
en la base de datos MEDLINE utilizando
estos pacientes, es necesario adoptar una
los siguientes términos: “special needs”,
filosofía de trabajo basada en la búsqueda
“disabled patients”, “handicapped pa-
de profundización del conocimiento mé-
tients”, “dentistry”, “oral health”, “pedia-
dico y dental, absolutamente necesario
tric cancer”, “pediatric oncology” “muco-
para un tratamiento eficaz, permitiendo
sitis”, “chemotherapy/adverse effect”,
alcanzar el objetivo establecido de mante-
“radiation therapy”, “acute effects”,
ner la salud general de estos pacientes3-5.
“dental care”,” care for children/trends”.
Es importante resaltar que en este
Objetivo capítulo, los grados de recomendación
La Asociación Brasilera de Odonto- de los procedimientos clínicos no fueron
logía Pediátrica (abo-odontopediátrica) señalados, como se indica en el capítulo
reconoce que las actividades odontológi- de introducción de este manual, porque
cas para promover la salud bucal de los existen relativamente pocos estudios en
pacientes con necesidades especiales es la literatura que cumplan con los crite-
una parte integral de la odontología pe- rios para la clasificación adoptada. Esto
diátrica. es debido a las diferentes complejidades
Las directrices básicas descritas a y especificidades de diagnóstico y, prin-
seguir tienen por objetivo orientar al cipalmente de tratamiento de cada en-
odontopediatra, para la adopción de fermedad, lo que hace que la evolución
258
Manejo de pacientes con necesidades especiales en los cuidados de salud bucal
clínica de cada enfermedad sea absoluta- sura labio-palatina)6. Las anomalías buco-
mente difícil y poco certera. faciales congénitas que resulten en una
malformación o pérdida de dientes, como
la displasia ectodérmica y defectos en el
Consideraciones generales paladar (más no sólo estas), pueden dar
para el manejo odontológico lugar a efectos nocivos sobre la función,
de pacientes con necesidades estética y el estado psicológico de los indi-
especiales viduos afectados y sus familias15. A pesar
de que estos pacientes no tienen las mis-
La salud bucal es inseparable de la sa-
mas limitaciones físicas y sistémicas, sus
lud general y del bienestar de las personas.
deficiencias son específicas y tienen un
Los pacientes con necesidades especiales
impacto en su salud general, necesitan-
tienen un riesgo aumentado para desa-
do, por tanto, un manejo odontológico
rrollar enfermedades orales, significando
especializado6. Estos pacientes requieren
en un impacto directo y negativo en su
un cuidado bucal como resultado directo
salud general6. La caries y la enfermedad
de sus condiciones y esta atención es una
periodontal, además de otras condiciones
parte integral del proceso de rehabilita-
bucales, si no se tratan, pueden progresar
ción a lo largo de su vida15-16.
a dolor, infección y pérdida de función7-10.
Estos efectos adversos indeseables afec- La correcta evaluación de los cuidados
tan la nutrición, la comunicación, el apren- necesarios para el tratamiento de pacien-
dizaje y otras actividades necesarias para tes con hendidura labio-palatina y con
el crecimiento y desenvolvimiento normal deformidades buco- y craneofaciales fue
de las personas11-14. establecida como la mejor manera de so-
lucionar los problemas. Los pacientes con
Muchas alteraciones sistémicas, inclu-
displasia ectodérmica, epidermólisis bu-
yendo las enfermedades hematológicas
llosa, fisura labio-palatina y cáncer bucal,
y oncológicas, repercuten en la cavidad
a menudo requieren un manejo interdisci-
bucal. Pacientes con compromiso inmune
plinario del equipo que le proporciona la
(por ejemplo, leucemia u otras neoplasias;
atención17.
pacientes serológico-positivo para VIH) u
otras condiciones cardiacas asociadas con Los cuidados de la salud bucal de los
riesgo de endocarditis, pueden ser espe- pacientes con alteraciones en el desarro-
cialmente vulnerables a los efectos de las llo o adquiridas presentan algunas consi-
enfermedades bucales6. deraciones especiales15.
En los pacientes con necesidades es- Desde el primer contacto con el niño
peciales se incluyen, también, a los indivi- y sus responsables, debe hacerse todo lo
duos con alteraciones o condiciones que posible para ayudarlos en la comprensión
se manifiesten solamente en el complejo de la anomalía y del tratamiento dental
bucofacial (por ejemplo, amelogénesis necesario. El odontólogo debe estar cons-
imperfecta, dentinogénesis imperfecta, ficiente en relacionar el bienestar psicoso-
259
cial del paciente, así como los efectos en dental, especialmente en relación con el
términos de crecimiento, función y esté- cuidado preventivo. Otros requisitos mé-
tica17. dicos pueden parecer más importantes
Anteriormente, muchos de estos paque el mantenimiento de la salud bucal,
especialmente cuando la relación entre la
cientes recibían cuidados de enfermeras,
salud bucal y la salud general no se entien-
médicos y odontólogos en casa o en insti-
de bien. Además, los pacientes pueden
tuciones especializadas. En la actualidad,
presentar niveles más altos de ansiedad
lo ideal sería que estas personas tuvieran
que aquellos sin ninguna condición de-
acceso a consultorios odontológicos pri- bilitante, cuando son sometidos a aten-
vados. Por tanto, la limitación para dar ción odontológica. Esto puede tener un
cabida a pacientes con necesidades es- impacto negativo en la frecuencia de las
peciales puede ser considerada como dis- visitas al odontólogo y, posteriormente,
criminación. Así mismo, la ubicación del interferir con la salud bucal23.
lugar de atención odontológica debe ser Las limitaciones relacionadas con
de fácil acceso (por ejemplo, rampas para el transporte también tienen un impac-
sillas de ruedas y lugares para coche en el to negativo en el acceso a la atención
estacionamiento), con las adaptaciones odontológica. Numerosas situaciones de
necesarias en la arquitectura del consul- compromiso físico dificultan o impiden el
torio18. desplazamiento de estos pacientes, tor-
Otra dificultad a la que se enfrentan la nando las visitas muy complicadas para
mayoría de los pacientes con necesidades ellos y sus padres24.
especiales está relacionada con la poca Otra preocupación está relacionada
disponibilidad financiera para los diversos con la dificultad de acceso al tratamiento
gastos, ya que muchos de ellos también de los pacientes de edad avanzada. La re-
necesitan hacer un seguimiento con fo- misión al dentista que proporciona aten-
noaudiólogo, fisioterapeuta, nutriólogo ción a los adultos a menudo es más difícil,
y diversas especialidades médicas19. Por debido a que estos profesionales no cuen-
eso, muy a menudo, recurren a los servi- tan con la experiencia en el cuidado de pa-
cios de atención pública20-21. La falta de cui- cientes con necesidades especiales, aun-
dados preventivos y terapéuticos, en rela- que a menudo demuestran el deseo de
ción con el tratamiento odontológico, en aceptar la responsabilidad de cuidarlos25.
los tiempos apropiados puede aumentar
la complejidad de la atención dental pos-
terior, lo que lo hace aún más oneroso22. Manejo odontológico de
Actitudes que dan prioridad a otras pacientes con necesidades
necesidades dificultan la aplicación de especiales
medidas dirigidas a la atención de la salud Organización de la atención odontológi-
bucal. La necesidad médica primaria y la
ca en la práctica privada
falta de conciencia y conocimiento limitan
la demanda de los pacientes a la atención Durante el contacto preliminar, por lo
260
general realizado por teléfono, se obtiene lo tanto, en el momento adecuado, con

la información básica que deberá ser re- el consentimiento del paciente, del res-
gistrada, para permitir una planificación ponsable y del propio odontopediatra,
adecuada en la primera consulta. Además el paciente deberá ser referido al nuevo
del nombre, la edad y el motivo de consul- profesional. Cuando esto no es posible o
ta, el asistente del consultorio debe ano- deseado, el cuidado dental en casa puede
tar los ítems relacionados con la presencia ser continuado por el mismo odontope-
y naturaleza del problema del paciente, diatra, y sólo si es absolutamente nece-
así como también el nombre del o de los sario, el paciente podrá tener su cuidado
responsables médicos para él. Entonces, dental realizado por otro especialista26.
el odontólogo determina la necesidad de
adaptar el espacio para notas en el expe-
Evaluación odontológica del paciente
diente médico y/o aumentar el personal
Durante la evaluación dental inicial de
auxiliar, a fin de acomodar el paciente de
los pacientes con necesidades especiales,
una manera eficiente y cómoda. Debe ser
es de vital importancia el conocimiento de
registrado el grado de dificultad enfren-
su historial médico, detallado, para redu-
tado por el profesional y su equipo, así
cir el riesgo de empeoramiento de su es-
como las medidas tomadas para mejorar
tado. Esto favorecerá el establecimiento
el servicio, para que todos puedan estar
del diagnóstico correcto para determinar
preparados para satisfacer sus necesida-
el plan de tratamiento adecuado. El regis-
des, en cada visita subsecuente26.
tro médico debe contener información
sobre la queja principal, la historia de la
Atención odontológica en casa enfermedad actual, las condiciones y/o
La atención odontológica en el hogar enfermedades médicas, hospitalizaciones
se presenta como una propuesta alterna- y cirugías, alergias, la experiencia con las
tiva para la atención odontológica para soluciones anestésicas, medicamentos en
pacientes con necesidades especiales27. uso, estado de inmunización, los nombres
Por lo tanto, estos pacientes tienen la de los médicos que atienden al paciente,
oportunidad de recibir atención preven- así como la revisión de sistemas, antece-
tiva adecuada y de rutina individualizada dentes familiares, historia social y la histo-
dentro de su hogar, reduciendo el riesgo ria odontológica completa. Si el paciente
de adquirir enfermedades orales que se o su tutor es incapaz de proporcionar la
pueden prevenir26. información correcta, se pueden obtener
Cuando los pacientes llegan a la edad del médico responsable de la atención de
adulta, sus necesidades odontológicas paciente27.
pueden dificultar la atención para el den- En cada visita subsecuente, se de-
tista pediátrico. Por lo tanto, es importan- berá actualizar la historia médica, regis-
te preparar al paciente y a su responsable trando las nuevas terapias adoptadas, las
de la posible mudanza de profesional. Por condiciones recién diagnosticadas y las
261
modificaciones en la prescripción de me- cial, después del contacto previo con los
dicamentos. Los cambios significativos profesionales de la salud que los asisten,
deberán ser registrados de manera distin- incluyendo médicos, enfermeros, fisiote-
ta en la ficha clínica de paciente27. rapeutas, fonoaudiólogos, trabajadores
Todos los pacientes se deberán some- sociales, entre otros26.
ter a un examen completo y detallado de Los cuidados médicos especiales ha-
la cabeza y el cuello. En cuanto a la explo- brán de cubrir todas las características
ración de la cavidad bucal, se registrarán que, a juicio del dentista, sean necesarios
las necesidades odontológicas y se debe- para garantizar la calidad y seguridad de la
rá evaluar la actividad de caries, proble- atención dental para estos pacientes. Es-
mas periodontales, oclusión y lesiones de tos servicios incluyen (pero no se limitan)
la mucosa. El análisis de los factores de la sedación, anestesia general y el uso
riesgo para el desarrollo de la caries, debe de técnicas que permitan el tratamiento
ser realizada en primer lugar y revalorada dental. La evaluación para verificar si el
periódicamente28, como se recomienda paciente odontológico necesita atención
en el capítulo “Riesgo y Actividad de Ca- médica debe ser realizada durante todas
ries” de este manual. las etapas del tratamiento odontológico.
Un programa preventivo individuali- El cirujano dentista y su equipo siempre
zado, con visitas de seguimiento para el deberán estar preparados para manejar
mantenimiento preventivo del paciente, cualquier emergencia médica29.
deberá ser establecido para controlar la
actividad de la caries, reforzando el cuida- Manejo de conducta
do de la salud bucal, como se recomienda
Uno de los mayores desafíos del trata-
en el capítulo “Frecuencia de las consultas
miento dental de los pacientes con necesi-
de mantenimiento preventivo” de este
dades especiales es respecto al control de
manual.
la conducta. Las reclamaciones y la resis-
Un resumen de los hallazgos odonto- tencia a la atención pueden ser observa-
lógicos y recomendaciones específicas de das en individuos con deficiencia mental,
tratamiento deben ser proporcionadas al y en aquellos que presenten discapacidad
paciente y a su responsable. Los médicos puramente física y función mental nor-
del paciente también deben ser informa- mal, pudiendo interferir con la seguridad
dos28. de la atención. Sin embargo, el compor-
tamiento de la mayoría de los pacientes
Interacción del odontopediatra con el con algún tipo de incapacidad podrá ser
personal médico controlado en el consultorio odontológi-
El odontopediatra deberá planificar el co con la ayuda de los padres o responsa-
tratamiento odontológico de los pacien- bles. Estabilización protectora puede ser
tes que requieran atención médica espe- útil para estos pacientes, cuando las téc-
262
nicas habituales de control de la conduc- Sedación y anestesia general

ta no sean eficaces30. Si la estabilización Con frecuencia, quién atiende a las
protectora no es suficiente para que se personas con necesidades especiales se
brinde atención, se debe indicar la seda- enfrenta a situaciones en las que es ne-
ción o anestesia general, como se descri- cesario el uso de la analgesia, sedación o
birá más adelante. Si no se puede realizar incluso anestesia general. La práctica de
en el consultorio dental, el cuidado en la sedación consciente con óxido nitroso
el hospital puede significar seguridad y está regulada por el Consejo Federal de
facilidad quirúrgica, siendo el lugar más Odontología desde que el cirujano dentis-
adecuado para el tratamiento a reali- ta sea habilitado por un curso impartido
zar. Por eso la odontología hospitalaria por una institución de educación supe-
debe integrar un plan de estudios con rior o institución educativa debidamente
perfeccionamiento de los odontopedia- registrada en el consejo. Las sesiones de
tras que son, en virtud de la formación atención con analgesia y/o sedación de-
y la experiencia adquirida, capacitados ben ser precisas, más, indiscutiblemente,
para reconocer las indicaciones para ta- por la comodidad en la reducción de la
les medidas y para ofrecer el tratamien- ansiedad del paciente y al proporcionar
to adecuado31. una mayor facilidad en la realización de
Por otro lado, los odontopediatras las técnicas odontológicas con la mejor
pueden encontrar dificultades en el ac- calidad de atención. La experiencia en la
ceso a los hospitales y a los bloques qui- atención de niños muestra una mayor se-
rúrgicos, aplazando los procedimientos guridad y fiabilidad en la sedación intrave-
odontológicos que no sean de emer- nosa y anestesia general llevada a cabo en
gencia. Sin embargo, pueden desempe- un ambiente hospitalario, siempre bajo la
ñar un papel significativo junto con el responsabilidad del anestesista, en situa-
personal médico, ofreciendo servicios ciones donde el tratamiento convencional
esenciales, asistiendo a las citas de ru- no fuera posible1.
tina y de urgencia en varios tipos de pa- La anestesia general se utiliza cuando
cientes, dentro del entorno hospitalario, todos los demás métodos fueron inefica-
incluyendo el bloque quirúrgico32-33. En ces para realizar procedimientos dentales,
este sentido, los hospitales que cuentan en pacientes que no pueden ser atendidos
con un sala de cirugía no deben discrimi- en condiciones normales, por presentar
nar a los pacientes pediátricos que requie- alguna discapacidad o enfermedad. Por lo
ren tratamiento dental bajo anestesia ge- tanto, es esencial conocer el proceso de
neral. Al igual que cualquier otro paciente, admisión del paciente, el procedimiento a
los pacientes odontológicos necesitan te- realizar y el control postoperatorio. Este
ner acceso a estas instalaciones, debien- tipo de tratamiento dental está indicado
do tener el derecho a recibir la atención especialmente para los niños con retraso
necesaria en el momento oportuno30. mental, trastornos emocionales y de la
263
conducta; discapacidad física y movimien- sable puede facilitar la comunicación y/o

tos involuntarios; discrasias sanguíneas, proporcionar información que el pacien-
hemofilia y enfermedades sistémicas im- te no puede trasmitir. Si los intentos de
portantes; trastornos respiratorios y car- comunicación no tienen éxito, debido a
diopatías graves. El equipo odontológico alguna limitación, tal como la deficiencia
debe estar familiarizado con el ambiente y auditiva, el odontólogo debe establecer
la rutina del bloque quirúrgico, debiendo otros medios eficaces tales como el uso
realizar el plan de tratamiento de forma de intérpretes, material escrito y lectura
secuencial y lógica34-35. Exámenes prea- labial36.
nestésicos y monitorización de los signos
vitales del paciente durante el procedi-
Consentimiento informado
miento deben realizarse obligatoriamen-
Así como en la atención de rutina, por
te por el médico, que también asume los
seguridad y resguardo del profesional que
riesgos terapéuticos1.
llevará a cabo el tratamiento odontológi-
co en pacientes con necesidades especia-
La comunicación con el paciente les, es necesario obtener el consentimien-
Una dificultad importante que el to informado, firmado por el paciente
odontopediatra puede encontrar es la di- cuando sea posible, o por su represen-
ficultad en relacionarse con los pacientes tante legal. El instrumento tiene efecto
que presentan problemas de comunica- legal y establece que el paciente y/o su
ción36. tutor fue suficientemente informado y
Para el buen establecimiento de una esclarecido de dudas por el profesional
buena comunicación, durante el trata- sobre los procedimientos terapéuticos a
miento odontológico de los pacientes con realizar, así como el diagnóstico, objetivo,
necesidades especiales, es esencial eva- limitaciones, riesgos y pronóstico del tra-
luar el desarrollo mental o el grado de la tamiento. El documento establecerá el re-
función intelectual del paciente. A menu- greso del paciente al consultorio/hospital
do, la información proporcionada por los en el periodo indicado por el profesional,
padres o la persona responsable antes de así como la necesidad de informar inme-
la visita del paciente, puede ser extrema- diatamente los posibles problemas que
damente útil en la planificación y organi- puedan surgir durante este tiempo. Tam-
zación de la consulta26. Se debe de hacer bién debe ser expresada la concordancia
un esfuerzo para que la comunicación se y el consentimiento para la realización del
lleve a cabo directamente con el paciente procedimiento técnico clínico que haya
durante la atención dental. Aquellos que sido descrito como el mejor para cada
no puede comunicarse verbalmente pue- situación. Además, podrá ser obtenida la
den hacerlo a través de otras maneras no autorización para el uso de imágenes fo-
convencionales. A veces, la presencia de tográficas y radiográficas del paciente, así
un miembro de la familia, o de un respon- como la consulta de sus expedientes mé-
264
dicos y dentales, para su posible uso en la el paciente. Independientemente del tipo

preparación de cualquier trabajo científi- de cepillo, se debe reforzar la necesidad
co o de otras publicaciones en revistas es- de cepillado diario con pasta de dientes
pecializadas. Es importante que el pacien- fluorurada, por los beneficios ya conoci-
te o su responsable tengan conocimiento dos. Otro instrumento que también debe
de que la información podrá ser utilizada ser fomentado es el hilo dental. En algu-
después. El consentimiento informado nos casos debe ser aplicado con un apoyo
debe ser parte de la documentación ad- adecuado, como en el caso de los pacien-
junta a los registros médicos dentales y de tes en los que es extremadamente difícil
otras pruebas complementarias constan- colocar las manos en el interior de su ca-
tes en los registros del paciente.30 vidad bucal.37
Otra medida preventiva importante
para mantener la salud bucal está rela-
Manejo preventivo y de
cionada con la evaluación nutricional y el
restauración consiguiente asesoramiento dietético del
Como se ha mencionado, los pacien- paciente. El odontopediatra debe fomen-
tes con necesidades especiales tienen un tar, con bastante firmeza, una dieta no ca-
mayor riesgo para la enfermedad perio- riogénica estimulando el consumo de ali-
dontal y caries que, a su vez, puede pre- mentos saludables. Es necesario controlar
sentar un riesgo de muerte para ellos. Así la dieta a través de la evaluación diaria de
que mantener un control de la higiene los alimentos de paciente3. (Véase el ca-
bucal diaria es una condición indispensa- pítulo “El asesoramiento dietético en la
ble para mitigar estos problemas. En este odontopediatría” de este manual). Tam-
sentido, la participación de los padres o bién es importante la orientación sobre
responsables es fundamental cuando el el alto potencial cariogénico de algunos
paciente sea incapaz de realizar este tipo medicamentos orales pediátricos y su-
de procedimientos de manera eficaz6. plementos dietéticos que contienen alto
Los profesionales del área odontológi- contenido de carbohidratos, además de
ca deben enseñar adecuadamente las téc- algunos efectos secundarios de fármacos
nicas de higiene bucal, incluyendo cómo en la cavidad bucal (por ejemplo, xerosto-
colocar correctamente al paciente con mía e hiperplasia gingival)27.
discapacidad para tal procedimiento. Los La aplicación tópica de fluoruros, de
cepillos de dientes pueden ser adapta- forma segura y eficaz, también es reco-
dos para facilitar el manejo de las propias mendada para pacientes con necesida-
personas con discapacidades físicas. Por des especiales, por los efectos benéficos
otra parte, podrá ser indicado el uso de ya conocidos37 (Ver el capítulo “Uso de
cepillos dentales eléctricos, que desem- fluoruro” de este manual), realizados de
peñan un papel importante, facilitando forma habitual o no (por ejemplo, gel de
la ejecución de los procedimientos para fluoruro en el cepillo de dientes)37.
265
Otra medida benéfica indicada para lo “Frecuencia de las consultas de mante-

los pacientes con necesidades especiales nimiento preventivo” de este manual.
es el uso de selladores, como una medida
eficaz para la prevención de lesiones ca-
riosas en fosas y fisuras38. (Vea el capítu-
Consideraciones para el
lo “Uso de selladores” de este manual). manejo dental de los pacientes
Aunque la técnica de aplicación es más oncológicos
laboriosa en algunos casos, los resultados Los pacientes con cáncer, debido a su
obtenidos habrán compensado todo el inmunosupresión, requieren de cuidados
esfuerzo que se gasta para su ejecución38. especiales para mantener su salud bucal,
En cuanto al manejo odontológico debido a que adquieren infecciones con
de las lesiones cariosas en dentina en mayor frecuencia y gravedad que los pa-
pacientes con necesidades especiales cientes ordinarios. En los pacientes so-
el Tratamiento Restaurador Atraumático metidos a quimioterapia, las infecciones
(TRA), así como el Tratamiento Restaura- locales pueden progresar a complicacio-
dor Atraumático Modificado (TRAm) son nes graves. A menudo, la cavidad bucal es
una alternativa benéfica39. (Ver el capítu- descuidada como posible fuente principal
lo “Tratamiento Restaurador Atraumático de una septicemia o de otras infecciones
(ART)” de este manual). sistémicas. Los cuidado odontológicos de-
Para los pacientes con necesidades es- ben ser dirigidos a promover y mantener
peciales que presentan problemas gingi- la integridad del tejido y a la prevención
vales se recomienda que la frecuencia de de las complicaciones bucales de la qui-
las visitas odontológicas sea de cada 2 a mioterapia41.
3 meses. Cuando esté indicado, podrá ser Las lesiones cariosas que involucran
prescrito el uso de enjuagues con solución a los tejidos pulpares, gingivales y perio-
de clorhexidina y las consultas podrán ser dontales tienen el potencial de evolucio-
más frecuentes. Si hubiera riesgo de de- nar hacia una celulitis o septicemia, espe-
glución de la clorhexidina, esta deberá ser cialmente durante los períodos en los que
aplicada por medio de cepillo de dientes o los pacientes están inmunosuprimidos42.
una gasa. Los pacientes con enfermedad Además, los agentes quimioterapéuticos
periodontal progresiva deberán ser remi- pueden comprometer la integridad de la
tidos al periodoncista para su evaluación y mucosa bucal, perjudicando, así, la prime-
su respectivo tratamiento6. ra línea de defensa de la cavidad bucal43.
Los pacientes con necesidades espe- Además, el paciente se vuelve susceptible
ciales, así como otros pacientes pediátri- a infecciones fúngicas, virales y bacteria-
cos, deben estar incluidos en un progra- nas, en función de la mielosupresión44.
ma de manejo preventivo40. Los criterios Las complicaciones bucales de la qui-
clínicos para determinar el intervalo entre mioterapia tienen un impacto negativo en
las consultas están descritos en el capítu- la calidad de vida de los pacientes. Un pro-
266
tocolo de cuidados odontológicos aplica- El mantenimiento de la salud bucal es

do sistemáticamente antes y durante el la principal medida profiláctica contra el
tratamiento del cáncer, es esencial en la desarrollo de la mucositis en pacientes so-
prevención o reducción de la gravedad de metidos a quimioterapia47. El enfriamiento
estas complicaciones, además, a menudo bucal, con el uso de hielo, también puede
es posible combinar un protocolo de mo- ser empleado como medida preventiva48.
nitoreo odontológico con el tratamiento Los enjuagues bucales con solución de
antineoplásico y la inclusión de un ciruja- clorhexidina al 0,12 % tienen la propiedad
no odontólogo en el personal de asisten- de reducir la microflora bucal49,50.
cia a los pacientes oncológicos para poder Después de la instalación del proce-
contribuir no sólo a mejorar la calidad de so de mucositis, las medidas paliativas
la salud bucal, sino también, para aumen- se convierten en el objetivo principal del
tar la calidad de vida de estos pacientes45. tratamiento. La gravedad, duración, ma-
Por lo tanto, la evaluación y el trata- lestar y el potencial de infección secun-
miento odontológico realizados antes del daria pueden minimizarse con el manejo
inicio de la terapia oncológica y los cuida- adecuado49. Las medidas para la higiene
dos caseros con medidas preventivas re- de la cavidad bucal, deben ser aplicadas
ducen al mínimo el riesgo de infecciones y rápidamente. Cuidados como la hidrata-
otras complicaciones bucales. En algunos ción y nutrición del paciente, la lucha con-
casos, la aparición de estas complicacio- tra el dolor, prevenir o tratar infecciones
nes puede ser inevitable. Por lo tanto, las secundarias también son medidas impor-
medidas apropiadas son necesarias para tantes44-46,49.
su manejo correcto46. En general, la mucositis debe ser tra-
tada de manera conservadora, para evitar
una mayor irritación adicional a los teji-
Algunas de las complicaciones
dos y daño a las células remanentes, que
bucales debido a los efectos regeneran el epitelio.48 Se debe evitar el
citotóxicos directos de la uso de soluciones que contengan alcohol
quimioterapia y el manejo de o fenol, ya que pueden dañar el mucosa
estas complicaciones comprometida, aumentando el dolor y
prolongando la duración de la lesión47. En
Mucositis
este caso, se recomienda el uso de 0,9%
La mucositis es una condición ulcerati-
de solución salina y/o solución de bicarbo-
va difusa, generalmente de la mucosa bu-
nato de sodio.49-52 La solución de agua oxi-
cal no queratinizada. En los niños some- genada está contraindicada, ya que altera
tidos a quimioterapia, es la complicación la microflora oral y promueve la selección
bucal más frecuente, ya que la mucosa de microorganismos resistentes, que pue-
bucal de los individuos más jóvenes posee den prolongar y agravar la mucositis.50 El
células con alta actividad mitótica46. paciente deben ser orientado para que su
267
dieta no sea irritante para la mucosa bu- Xerostomía

cal48. Los pacientes que reciben quimiote-
Para reducir al mínimo el dolor, se rapia pueden experimentar cambios tem-
pueden utilizar agentes anestésicos tópi- porales en la cantidad y calidad de saliva53.
cos (gel o spray), como la lidocaína, clor- Inicialmente, la quimioterapia afecta a las
hidrato de benzidamina, clorhidrato de glándulas salivales estimulando la saliva-
diclonina o difenidramina44,48,52 o analgési- ción. Por lo tanto, el paciente presenta
cos, incluyendo narcóticos como la codeí- un cuadro de sialorrea. Después, ocurre la
na.43,51,52 Los analgésicos que interfieren obstrucción de los conductos de las célu-
con la coagulación sanguínea, tales como las acinares, resultando en xerostomia50.
las que contienen ácido acetilsalicílico, Si se produce xerostomía junto con
deben ser evitados.50 La lidocaína se debe otras formas de estomatotoxicidad di-
usar con precaución. La absorción sistémi- recta, puede promover la ulceración e
ca a través de la mucosa ulcerada puede intensificar síntomas44. Además, se sabe
ser tóxica para los pacientes pediátri- que la saliva desempeña el papel de la
cos53. Las soluciones anestésicas tam- realización de la limpieza mecánica de los
bién puede inhibir el reflejo de asfixia.50 dientes, removiendo restos de alimentos
El uso de antiácidos, como el hi- y bacterias, neutralizando los ácidos for-
dróxido de magnesio, como vehículo mados por el metabolismo bacteriano, a
de fármacos paliativos está contraindi- través de su capacidad de amortiguación.
cado, ya que a menudo causa deshidra- Por lo tanto, la deficiencia salivar extrema
tación de la mucosa. La benzocaína en resulta en un aumento de la actividad ca-
orabase puede ser útil para áreas limita- riogénica54.
das de ulceración.44,50 El manejo de la xerostomía implica
De los muchos agentes utilizados combinación de estrategias. La higiene
para el tratamiento de la mucositis, la bucal adecuada, la reducción del consu-
clorhexidina al 0,12% y el sucralfato tó- mo de sacarosa y el uso de flúor tópico
pico han recibido mayor atención48. La son medidas importantes para los pacien-
suspensión tópica de sucralfato es una tes que presentan esta complicación53.
sal básica de aluminio, no absorbible, Ante la sensibilidad de la mucosa, se debe
no irritante y que no deshidrata la mu- optar por la aplicación de fluoruro neutro
cosa47,48,53. Se utiliza en el tratamiento en lugar de acidulados50. Inicialmente, se
de la úlcera péptica. Su probable me- debe estimular la secreción endógena de
canismo de acción es el enlace a las saliva usando gomas de mascar sin azú-
proteínas de la mucosa dañada, lo que car. Si esta medida no es efectiva, el uso
efectivamente forma una capa protecto- de saliva artificial deberá ser indicada53.
ra, favoreciendo la regeneración epitelial, Muchos sustitutos salivales y agen-
lo que reduce las molestias del paciente y tes humectantes de la boca contienen
acelera la cicatrización49,53. carboximetilcelulosa o mucina animal o
268
componentes que pueden favorecer la posible. Este manejo requiere una estric-
remineralización del esmalte dental. Se ha ta colaboración entre el odontólogo y el
sugerido que las preparaciones que con- médico debido al riesgo de septicemia44,46.
tienen mucina son mejor aceptadas por Generalmente, los pacientes con leu-
los pacientes y pueden promover el esta- cometría mayor a 3.500/mm3 y conteo pla-
blecimiento de la microflora bucal normal. quetario por encima de 100.000/mm3 se
Aunque algunos pacientes consideran que pueden tratar como pacientes normales,
el uso de estos productos es útil, la expe- suponiendo que el porcentaje de neutró-
riencia clínica sugiere que no son siempre filos es superior al 50%44,53. En este grupo,
bien tolerados. Cuando el costo es toma- los procedimientos invasivos pueden lle-
do en consideración, muchos pacientes varse a cabo, como por ejemplo, exodon-
prefieren simplemente beber agua a me- cias o endodoncias44,50.
nudo o usar un aerosol con agua48.
De acuerdo con las recomendaciones
del National Cancer Institute52, los pacien-
Algunas complicaciones bucales tes con recuentos de neutrófilos por en-
cima de 2.000/mm3, pueden someterse
resultantes de los efectos
a procedimientos dentales invasivos, sin
citotóxicos indirectos de la que haya la necesidad de antibioticote-
quimioterapia y el manejo de rapia profiláctica. En cuanto a aquellos
estas complicaciones con recuento de neutrófilos entre 1.000 y
Los principales problemas asociados 2.000/mm3, se recomienda el uso de pro-
con los efectos citotóxicos son la infec- filaxis antibiótica, por vía oral, una hora
ción indirecta y la hemorragia, secundaria antes de la realización de los procedimien-
a neutropenia y trombocitopenia. La cavi- tos, de acuerdo con las recomendaciones
dad bucal es uno de los sitios principales de la American Heart Association (amoxici-
de infección en pacientes con cáncer y lina-50 mg/kg, dosis máxima de 2 gramos.
neutropenia44. Las infecciones pueden ser Para pacientes alérgicos, sustituir por
causada por bacterias de la microflora bu- clindamicina o cefalosporinas de primera
cal normal o por microorganismos opor- generación o macrólidos). Los pacientes
tunistas50. con neutrófilos por debajo de 1.000/mm3
deberán someterse a antibiticoterapia
administra por vía endovenosa52. La trans-
Infecciones bacterianas fusión de concentrado de plaquetas, in-
Las infecciones bacterianas de la cavi- mediatamente antes de las extracciones,
dad bucal pueden involucrar dientes (le- se indicará con el objetivo de aumentar
siones cariosas), la encía (gingivitis y peel número de plaquetas a 50.000/mm3 52.
riodontitis) o la mucosa. Cuando el foco de Vale la pena resaltar la importancia de los
infección es de origen dental, esta misma cuidados en casa para el mantenimiento
deberá ser eliminada tan pronto como sea de la salud bucal, teniendo en cuenta que
269
la higiene bucal, con cepillado y uso de el uso de estos agentes se acompañe de

hilo dental debe realizarse diariamente higiene bucal estricta. Algunos protoco-
cuando el conteo de granulocitos y de pla- los recomiendan el uso de clorhexidina al
quetas sea superior a 500/mm3 y 40.000/ 0,12%. No obstante, la nistatina y la clor-
mm3, respectivamente. Por debajo de es- hexidina no deben ser utilizados de forma
tos niveles, debe suspenderse para pre- simultáneamente, considerando que exis-
venir el sangrado gingival y bacteriemia. te evidencia de que esta asociación puede
Pacientes con niveles inferiores deben ser antagónica53.
seguir su higiene bucal usando gasas hú-
medas envueltas alrededor de su dedo
Infecciones virales
índice43,47. Otra opción es el control quími-
co de la placa dental a través de enjuague Las infecciones virales son más fre-
bucal diario con clorhexidina al 0,12%, ya cuentes y más graves en niños con cáncer,
que cuenta con actividad antimicrobiana ya que, por sí mismos o por la quimio-ra-
y antifúngica50. dioterapia, causan cambios significativos
en la respuesta inmune celular50,53.
El grupo del herpes virus– herpes vi-
Infecciones por hongos rus, citomegalovirus, herpes zoster - se
La frecuencia de las infecciones fúngi- destacan porque, después de la infección
cas en pacientes sometidos a quimiotera- inicial se tornan latentes en el cuerpo, pu-
pia ha aumentado significativamente. Esto diéndose reactivar cuando existan episo-
se debe al conjunto de varios factores: al dios de inmunosupresión50,53.
amplio uso de antibióticos de amplio es-
Aunque en los pacientes sanos la in-
pectro, la inmunosupresión asociada con
fección herpética recurrente es más co-
la quimioterapia, la mala higiene bucal,
mún en áreas extrabucales, en pacien-
malnutrición y la enfermedad debilitante.
tes con mielosupresión también pueden
Entre los agentes etiológicos se destaca,
ocurrir manifestaciones intrabucales. Las
en primer lugar, Candida albicans53. El tra-
lesiones intrabucales aparecen como le-
tamiento de la candidiasis bucal en niños
siones agrupadas que pueden ulcerarse
se realiza con agentes antifúngicos tales
rápidamente. Con frecuencia se observan
como nistatina, clotrimazol, ketoconazol
en el paladar, y muchas veces unilaterales.
y fluconazol. La elección del medicamen-
Las lesiones, cuando se ulceran, presen-
to y la vía de administración se determi-
tan un centro necrótico-blanco grisáceo,
nan por la gravedad de infección50,53. La
pudiendo infectarse secundariamente44.
nistatina y el clotrimazol son medicamen-
El tratamiento de las infecciones cau-
tos de uso tópico. El clotrimazol ha de-
sadas por el virus del herpes simple y va-
mostrado ser más eficaz que la nistatina.
ricela-zoster incluyen medidas paliativas,
Como estos dos medicamentos contienen
como el descanso, hidratación, control
azúcar en su formulación, puede ser cario-
de la fiebre y el tratamiento de las infec-
génicos. Por lo tanto, se recomienda que
270
ciones secundarias44. Sin embargo, en pa- espontáneo se produce por la asociación

cientes inmunosuprimidos, el tratamiento entre la trombocitopenia y la inflamación
del virus del herpes simple también debe gingival43,44,48,53. Los pacientes con en-
hacerse con aciclovir. Si la infección fue fermedad periodontal preexistente son
evaluada como grave, se debe preferir la más propensos a este tipo de complica-
administración endovenosa. Si la infec- ción que los individuos con periodonto
ción no fue grave, puede ser utilizada la sano44,47.
vía oral55. El uso de aciclovir tópico tiene El sangrado gingival es infrecuente en
un beneficio cuestionable44,46. pacientes con recuentos plaquetarios su-
El tratamiento de infecciones que im- periores a 50.000/mm3, pueden ocurrir en
plican el virus de la varicela-zoster debe un 10 a 12% de los pacientes con recuen-
hacerse con aciclovir endovenoso55. tos de plaquetas de alrededor de 20.000/
El láser de baja intensidad parece te- mm3 y en aproximadamente, la mitad de
ner buena acción terapéutica cuando se los pacientes con recuentos inferiores a
utiliza en primeras etapas de infecciones 10.000/mm3. El sangrado gingival espon-
virales. La irradiación con láser puede ac- taneo es poco probable con conteo pla-
tuar debilitando a los microorganismos, lo quetario mayor a 20.000/mm3 50.
que conduce a la disminución de los sínto- En los pacientes con trombocitopenia,
mas y a la reducción en el tiempo de evo- el control de la placa dental puede llevar-
lución de la enfermedad. También puede se a diario, con el uso de métodos quími-
prevenir la recurrencia de las lesiones en cos, tales como solución clorhexidina53. El
los mismos lugares. La acción analgésica, medicamento también está indicado para
anti-inflamatoria y bioestimulante del lá- el tratamiento de la gingivitis en forma de
ser puede funcionar como adyuvante en enjuague bucal durante un minuto, a con-
el tratamiento56. centraciones que van desde 0,12 hasta 2%,
por dos o tres veces al día, dependiendo
de la intensidad de la enfermedad52.
Sangrado bucal
En presencia de sangrado de las en-
La higiene bucal inadecuada es un
cías espontáneo, las medidas locales para
factor predisponente para los cuadros de
el control, incluyen la compresión con una
gingivitis y sangrado bucal. La trombo-
gasa empapada en solución de trombina
citopenia secundaria a la quimioterapia es
tópica. La transfusión de plaquetas puede
un acontecimiento frecuente, pudiendo
ser necesaria en casos de fracaso de las
ocasionar sangrado gingival espontáneo,
medidas locales o para los pacientes con
sangrado submucoso, sangrado relacio-
trombocitopenia acentuada49,51,53.
nado con lesiones traumáticas (por ejem-
plo, morderse la lengua) y hemorragia
postoperatoria43,53. Vinculación de los pacientes
Generalmente, el sangrado gingival Los pacientes que necesitan trata-
271
miento odontológico están sujetos a la dental. Las dificultades del manejo serán
progresión de la enfermedad cuando superadas por equipos multi e inter-disci-
tratamiento no les pueda ser ofrecido, plinarios actuando en conjunto y compar-
debido a su edad, comportamiento, in- tiendo información.
capacidad para cooperar, discapacidad o Por otra parte, no es aceptable pensar
condición médica. El retraso o la negación en fomentar la salud bucal de los pacien-
de la atención necesaria puede resultar tes especiales, sin buscar un adecuado
en dolor, molestias, reacciones adversas conocimiento de las características de la
reducción de la calidad de buenos resulta- enfermedad y de las implicaciones que
dos para la salud bucal, otras necesidades pueden interferir en su cuidado dental. Es
y, ciertamente, el aumento de los costos de vital importancia la concientización de
del tratamiento. Los odontólogos tienen que una cavidad bucal sana tiene un efec-
la obligación de actuar con ética también to positivo en el éxito de la terapia médi-
en atención a pacientes con necesidades ca. Por lo tanto, el concepto de promo-
de cuidados especiales. Si las necesidades ción de la salud bucal se vuelve aún más
del paciente estuvieran más allá de las ha- importante para estos pacientes.
bilidades del profesional, se le referirá a
un profesional preparado para asegurar la Referencias bibliográficas
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que justifica la inclusión del paciente en
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275
Erosión
dentaria 24
Capítulo
Sheyla Marcia Auad

Daniela Rios
Marcelo Bonecker
Introducción puede contribuir a una gran pérdida de

Una pequeña pérdida de sustancia estructura dental, dando lugar a sínto-
dental puede ser considerada fisiológi- mas dolorosos, pérdida de dimensión
ca, como parte del proceso de enveje- vertical, deterioro estético y funcional,
cimiento de los dientes. Sin embargo, compromiso pulpar y posiblemente in-
existe una creciente preocupación de cluso causar un impacto negativo en la
que el desgaste de los dientes y más salud bucal y la calidad de vida de los
concretamente, la erosión dental, se individuos afectados.
perfile como una de las condiciones que Esta guía tiene como objetivo des-
afectan a un número cada vez mayor de cribir el proceso de erosión dental y
niños y adolescentes en un proceso no los factores de riesgo implicados en su
relacionado con la edad. El desgaste desarrollo, así como los criterios clíni-
erosivo de los dientes, es una condi- cos de diagnóstico, los índices para su
ción multifactorial, que puede afectar cuantificación, datos de prevalencia y
a la dentición primaria y permanente. A las estrategias para la prevención y el
pesar de que la prevalencia de erosión tratamiento relacionados con esta con-
varía ampliamente en la literatura en dición.
los últimos veinte años36 y la compara-
ción entre los estudios es difícil por los Metodología
diferentes índices y criterios utilizados
La investigación se llevó a cabo en
para evaluar la pérdida de estructura
la base de datos PUBMED, utilizando
dental, algunos estudios longitudinales
como descriptores primarios: la ero-
han observado un aumento de su inci-
sión dental, desgaste de los dientes. Y
dencia.19,23,25
descriptores secundarios: bioquímica,
La realización de un diagnóstico pre- patología, examen clínico, índices es-
coz y la aplicación de medidas preven- malte y dentina, clasificación, puntajes,
tivas y de control de la erosión son im- prevalencia, severidad, epidemiología,
prescindibles. Si no se trata, la erosión pH-stat, calcio, fosfato, refrescos, saliva,
276
Erosión dentaria
película de esmalte, dentición primaria, Este proceso genera una desmineraliza-

dentición permanente, cepillado dental , ción superficial, con la consiguiente re-
reflujo gastroesofágico, bulimia, fluoru- ducción de la dureza y reblandecimien-
ro, prevención. to del tejido dentario24. En esta etapa
Los estudios obtenidos fueron eva- la lesión de erosión se considera remi-
luados y seleccionados de acuerdo con neralizable y reversible, aplicándose el
la calidad metodológica y la jerarquía nombre de “erosión dentaria” 34, 67.
de la evidencia. Las directrices de la La pérdida sucesiva de estructura
presente guía son acompañadas por el dentaria provocada por el estímulo ero-
grado de recomendación, considerado sivo prolongado con eventos repetidos
a partir del nivel de evidencia científica, de reblandecimiento del tejido, condu-
de acuerdo a la Tabla 1 en la Introduc- cen a la pérdida permanente de volu-
ción de este manual. men, cuya superficie remanente queda
ablandada. En esta etapa, hay una pér-
¿Qué es la erosión dental? dida irreversible de la estructura del
La erosión dental se caracteriza por diente por el desgaste, siendo llamado
la pérdida progresiva de la estructura “desgaste dentario erosivo” 34, 67. Debe
dentaria como resultado de la exposi- tenerse en cuenta que tanto en la eta-
ción crónica a ácidos de origen no bac- pa de “erosión dentaria” como en la de
teriano35, que es un aspecto diferencial “desgaste dentario erosivo” la precipi-
importante en relación con la caries tación de minerales de la saliva en la su-
dental. Los ácidos que intervienen en perficie del esmalte reblandecido es po-
el proceso de erosión pueden tener sible aunque, aún no está claro en qué
origen extrínseco a través de alimen- magnitud 50. Cuando la superficie del es-
tos, bebidas y / o fármacos ácidos o un malte se mantiene total o parcialmente
origen intrínseco en el que los trastor- desmineralizada, puede ser vulnerable
nos orgánicos o psicosomáticos (reflujo a fuerzas mecánicas como el cepillado
gastroesofágico y bulimia) hacen que dental, incluso horas después de su re-
elcontenido ácido del estómago entre blandecimiento 7[C]; 50; 64 [C]. Por lo tanto,
en contacto con el medio ambiente bu- es evidente que la pérdida de la estruc-
cal. tura del diente no sólo está relaciona-
En contacto con la superficie del es- da con la presentación de la erosión.
malte dentario, los ácidos se disocian Normalmente, los procesos de atrición
en agua y producen iones de hidrógeno y/o abrasión se producen simultánea-
(H+). Estos iones pueden reaccionar con mente y son responsables de la acción
los minerales de los prismas del esmal- mecánica que provocara la eliminación
te, lo que resulta en la desmineraliza- de estructura dentaria previamente re-
ción del mismo debido a la combinación blandecida por acción de los ácidos. Los
con iones carbonato o iones de fosfato. procesos de atrición, abrasión y erosión
277
se pueden diferenciar de acuerdo a lo entre la dentina peritubular y la intertu-

descrito en la Tabla 1. bular, con la subsiguiente pérdida de la
El proceso de erosión en dentina se dentina peritubular y exposición de una
diferencia del de esmalte. El momen- capa superficial de fibrillas colágenas38.
to en que la dentina es expuesta a los Cuando esta capa alcanza cierto espe-
ácidos, hay una rápida disolución del sor, hay una reducción significativa de
componente mineral en tanto que la la pérdida mineral, ya que ésta evitaría
porción orgánica permanece. La diso- la difusión de iones, reduciendo así la
lución inorgánica se inicia en la unión progresión de la lesión.
Tabla 1. Caracterización de los procesos de atrición, abrasión y erosión dental
PROCESO DEFINICIÓN EJEMPLO CARACTERISTICAS

CLÍNICAS
Atrición Desgaste mecánico Bruxismo - Generalizado

debido al contacto - Horizontal
entre dientes - Facetas de desgaste de
antagonistas antagonistas se corresponden
- Grado similar de desgaste
en esmalte y dentina

Abrasión Desgaste mecánico Cepillado dental - Localizada o generalizada,
producido por el con excesiva fuerza, dependiendo del impacto
contacto entre las onicofagia, hábito predominante
superficies dentales de morder bolígrafos, - Por lo general, afecta región
y tejidos blandos palillos de dientes cervical de las coronas dentarias
y/u objetos introducidos - Puede afectar las superficies
en la cavidad bucal incisales y/u oclusales cuando
se relaciona con el consumo de
una dieta muy abrasiva
Erosión Desgaste químico Alimentación rica - Localizada o generalizada

producido por el en ácidos, pacientes - Ausencia de periquimaties
contacto excesivo de con reflujo - Brillo y pulimento excesivos
ácidos con las gastroesofágico - Formación de cráteres
superficies dentarias o “cuppings” (desgaste
cóncavo en forma de copa)
Fuente: 27
278
Erosión dentaria
¿Cuáles son los principales fac- representan la fuerza propulsora para

tores de riesgo de erosión den- la disolución mineral de las estructu-
ras dentarias, pues estos determinan
taria? el grado de saturación del medio bucal
La erosión dentaria se considera una en el que se encuentran en relación al
alteración multifactorial, ya que la ex- diente11 [C], 13 [C], 46. El alimento o bebida se
posición a los ácidos no es la única res- considera erosivo cuando está subsatu-
ponsable de su presentación. Esto justi- rado en relación a la hidroxiapatita11 [C].
fica el hecho de que dos pacientes que Sin embargo, a diferencia de la caries
consumen la misma cantidad de alimen- dental, no hay valor de pH crítico espe-
tos ácidos, no presentan el mismo cua- cífico por debajo del cual se produzca
dro clínico, es decir, uno presenta lesio- la erosión13[C], 46. Incluso bebidas de bajo
nes erosivas y el otro no. Por lo tanto, pH pueden presentar otras característi-
está claro que un número de factores cas químicas, que hacen que no se desa-
parecen estar involucrados en este pro- rrolle la erosión.
ceso. De acuerdo con Lussi (2006)47, la
Ácidos que tienen la propiedad que-
etiología de la erosión está relacionada
lante, como el ácido cítrico, pueden
con factores químicos, biológicos y de
aumentar el proceso de erosión por la
comportamiento.
formación de complejos con el calcio
de la saliva reduciendo el grado de so-
Factores Químicos bresaturación de la misma, o por acción
Los factores químicos se refieren a directa sobre la estructura dentaria,
las propiedades químicas de alimen- promoviendo su disolución a través de
tos, bebidas y otros productos que son la quelación del calcio del esmalte o de
responsables por el potencial erosivo la dentina46. La capacidad tampón de
de los mismos46, 52. Aunque la acidez de un ácido; definida como la capacidad
bebidas y comidas; representada por de la sustancia para mantener su pH
el pH;es un importante factor determi- constante; también puede aumentar el
nante de la erosión 13 [C], no puede con- potencial erosivo del agente, ya que a
siderarse único y exclusivo. Otros pa- mayor capacidad tampón, mayor será la
rámetros químicos inherentes a estos cantidad de base presente en la saliva
productos, tales como concentración necesaria para neutralizar el pH13 [C], 46,
de fosfato / calcio / flúor, presencia de
52
. Por otra parte, cuanto más caliente y
agentes quelantes, tipo y cantidad de más adhesivo el agente erosivo, mayor
ácido, capacidad tampón, temperatura, será el potencial de disolución de las es-
y adhesividad, también tienen influen- tructuras dentarias12 [C].
cia sobre el potencial erosivo13 [C], 46, 49, 52. A pesar de que todos los parámetros
El valor de pH y el contenido de cal- presentados son importantes, no hay
cio, fosfato y flúor del agente erosivo cómo predecir clínicamente el poten-
279
cial erosivo de los alimentos y bebidas, sufren de enfermedades de las glándulas

ya que también deben considerarse fac- salivales,pudiendo ser también inducida
tores biológicos y de comportamiento por diversos fármacos. En estos pacien-
de los individuos47, 50, 52. tes, la disminución del flujo salival se aso-
cia con baja capacidad tampón 57 [C]. Estas
características, a su vez, están estrecha-
Factores biológicos
mente relacionadas con el desarrollo de la
Los factores biológicos incluyen to-
erosión dentaria 62 [B].
das las características de la cavidad bucal
Los componentes orgánicos son im-
del individuo que pueden influir en el de-
portantes en la formación de la película
sarrollo de la erosión dentária 29, 52. Por lo
adquirida. La película se compone de glu-
tanto, la posición de los dientes, la ana-
coproteínas que se depositan en la super-
tomía de los tejidos blandos, la calidad
ficie dental29, 50, 56 [C]. Este depósito actúa
de los tejidos dentarios y las propiedades
como una membrana de permeabilidad
de la saliva, pueden estar involucrados en
selectiva que evita el contacto directo
el proceso erosivo, provocando un ma-
entre el ácido y la superficie dental4 [C], 56
yor o menor riesgo de lesiones erosivas29, [C]
, reduciendo el grado de disolución de
47, 52
. La saliva, que contiene propiedades
la hidroxiapatita40. El nivel de protección
protectoras y desempeña un papel impor-
de la película es definida por su composi-
tante en la formación de la película adqui-
ción, grosor y tiempo de maduración. Por
rida, se considera el factor biológico más
tanto, cuanto más madura y gruesa sea
importante para la erosión dentaria 29, 50, 52.
la película, mayor será la protección que
El efecto protector de la saliva se ini-
proporcione 4 [C], 78.
cia con la dilución del agente erosivo de
Respecto al tipo de sustrato dental,
la cavidad oral, al aumentar el flujo salival
el esmalte y la dentina de los dientes
en respuesta a los estímulos extra e intra
primarios son más delgados en compa-
bucales, tales como olfato39[C], vision16 [C] y
ración con los dientes permanentes. Por
gusto. Un mayor flujo salival también re-
lo tanto, el proceso de erosión alcanza-
sulta en un aumento de los constituyentes
ría más rápido la dentina, conduciendo a
orgánicos e inorgánicosde la saliva. Los
una lesión avanzada después de un cor-
constituyentes inorgánicos representa-
to periodo de exposición a los ácidos5[C].
dos por carbonato de hidrógeno, fosfato
Sin embargo, estudios comparativos de
y calcio, aumentan la capacidad de neu-
susceptibilidad a erosión dentaria de
tralización y de amortiguación de la saliva,
dientes permanentes y primarios han re-
así como la capacidad de remineralización
velado resultados contradictorios. Mien-
de la superficie dentaria 6 [C], 21 [C], 64 [C], 66 [C].
tras que varios autores encontraron una
La hiposalivación es una condición a
mayor susceptibilidad a erosión de los
menudo observada en pacientes some-
dientes primarios, otros no encontraron
tidos a tratamiento de radiación contra
ninguna diferencia entre el sustrato de
cáncer de cabeza y cuello, pacientes que
280
Erosión dentaria
los dientes primarios en relación con los El consumo de frutas y verduras es

permanentes 5 [C], 33 [C],41 [C], 52. parte de una dieta equilibrada y se con-
La ubicación de los dientes con meno- sidera un comportamiento saludable.
rexposición a la saliva y los movimientos Sin embargo, puede ser un factor de
de los tejidos blandos, tales como la len- riesgo de erosión cuando este es exce-
gua, puede predisponer a las estructuras sivo, siguiendo un patrón inusual. Ade-
dentarias a una mayor susceptibilidad al más, las personas que tienen consumo
desgaste, después de la exposición a los exagerado de frutas y verduras por lo
ácidos. general manifiestan preocupación en
relación a su salud, incluyendo la salud
Cabe resaltar, que los factores bio-
bucal y terminan cuidando de la higiene
lógicos arriba descritos, presentan una
bucal en mayor grado que el promedio
gran variación entre los individuos y que
de la poblacion79. Aunque está claro
las propiedades protectoras y reparado-
que una buena higiene bucal es esencial
ras de la saliva pueden no ser suficientes
en la prevención de la enfermedad pe-
para contener grandes estímulos erosi-
riodontal y caries dental, un cepillado
vos, lo que lleva inevitablemente al pro-
frecuente con productos abrasivos des-
greso de la erosión.
pués del consumo de sustancias ácidas
pueden aumentar el desgaste denta-
Factores de comportamiento rio.2; 51 [C],66 [C], 76 Esto, porque como ante-
Los factores de comportamiento tie- riormente fue mencionado, la desmine-
nen una influencia directa en la intensidad, ralización que se produce después del
ubicación y características de las lesiones consumo de ácidos es reversible por los
erosivas. Estos factores incluyen desde minerales presentes en la saliva79. Ade-
frecuencia, tiempo, forma y horario de más, la abrasión, por si sola, tiene poco
consumo de las bebidas, hasta presencia o ningún efecto perjudicial significativo
de enfermedades psicosomáticas como sobre los tejidos blandos1.
la bulimia43, 79. La frecuencia y el tiempo Estilos de vida poco saludables, como
de contacto del agente erosivo con las consumo de drogas ilegales y abuso de
superficies dentarias son proporcionales alcohol, son otros factores de comporta-
al desarrollo de la erosión 58[C]. La forma miento importantes que aumentan el ries-
en que se introduce la dieta ácida en la go de desarrollo de lesiones erosivas52, 79.
cavidad oral (pajilla, taza,biberón) puede
afectar el tiempo de exposición y por lo
tanto también, el tiempo decontacto
¿Cómo diagnosticar la erosión
37[C]
. La duración del estímulo erosivo dentaria?
durante el sueño también predispone a El diagnóstico de las primeras etapas
mayor erosión debido a que el ácido no de la erosión puede ser difícil, pues los
está contrarrestado por los factores de cambios en la superficie de los dientes
protección que proporciona la saliva79. no son muy evidentes. Además, rara
281
vez hay presencia de algún tipo de sin- En los dientes anteriores, la pérdida
tomatología en esta etapa, así como de la estructura dental en las superfi-
que tampoco existen métodos de diag- cies vestibular y palatina contribuye a
nóstico auxiliares para este propósito. un aumento de la translucidez debida a
Por lo tanto, el diagnóstico se basa prin- la reducción del espesor del borde inci-
cipalmente en el examen clínico visual, sal, el cual se torna más susceptible a
que debe realizarse en condiciones que la aparición de pequeñas fracturas. Con
permitan la observación de pequeñas la continuación de la actividad del pro-
alteraciones. Para ello, los dientes de- ceso erosivo, este aspecto puede resultar
ben estar limpios (realizar previamente en una reducción de la altura de la corona
profilaxis), secos y bien iluminados48. clínica. En los dientes posteriores, hay un
Por otra parte, es fundamental la reali- redondeo de las cúspides y formación de
zación de una anamnesis cuidadosa, en cráteres o “cuppings” que son desgastes
la cual se indague acerca de aspectos localizados en forma de taza. En presen-
relacionados con la salud en general, cia de restauraciones, éstas pueden pare-
dieta, higiene bucal y hábitos de com- cer prominentes por la pérdida de estruc-
portamiento. tura dentaria alrededor. En casos severos,
En relación a las características clíni- toda la morfología oclusal puede desapa-
cas, inicialmente se presenta una pérdi- recer26. El compromiso de la dentina como
da de brillo de la superficie de esmalte, resultado del proceso erosivo puede ser
con ausencia de periquimaties. Este difícil de diagnosticar en sus primeras
cambio puede estar relacionado con la etapas. Es posible que haya formación
presencia de actividad del proceso ero- de dentina de reparación, así como que
sivo. Secuencialmente, la superficie ad- la dentina expuesta pueda presentar
quiere una apariencia lisa y brillante. En sensibilidad a los estímulos de calor,
superficies lisas, las áreas convexas se frío y estímulos tales50. En casos más se-
aplanan o se tornan cóncavas y el an- veros, la pérdida de estructura dentaria
cho excede la profundidad26. Por lo ge- puede comprometer al órgano pulpar.
neral, se mantiene un borde de esmalte El diagnóstico diferencial entre lesio-
intacto adyacente al tercio cervical de nes por erosión, atrición y abrasión es im-
la corona, probablemente debido a la portante, pero a menudo esto significa un
protección brindada por la presencia de reto para el profesional, por la condición
la placa dental, que puede actuar como multifactorial relacionada con la etiología
una barrera protectora frente a la ac- de la pérdida de estructura dental. Por lo
ción de los ácidos y consecuentemente tanto, sólo un profesional capacitado po-
también al desarrollo de la erosión y/o drá llevarlo a cabo en sus etapas iniciales y
por efecto del fluido sulcular44. Estas será capaz de tomar las medidas apropia-
características son comunes a dientes das para prevenir y/o controlar la condi-
anteriores y posteriores. ción en el momento adecuado,cuando
282
Erosión dentaria
aún las alteraciones en la estructura es que como sólo toma en cuenta la ma-
dentaria no implican la necesidad de un yor puntuación según la gravedad de la
tratamiento restaurador. erosión porsextante, muchos de los datos
individuales de erosión de menor grave-
dad en el mismo sextante se pierden. Por
¿ Cómo cuantificar la erosión otra parte, la profundidad de las lesiones
dental? erosivas no se considera en el índice BEWE
La literatura odontológica aun no debido a que las puntuaciones varían de
describe la existencia de un índice vá- acuerdo con el área de superficie de tejido
lido y universalmente aceptado para la duro perdido, es decir, alrededor del 50%,
evaluación de lesiones erosivas, aun cuan- sin tener en cuenta si el tejido perdido era
do varios ya han sido propuestos20, 61, 68. esmalte o dentina, y si ya hay proximidad
El año 2007 se realizó un taller sobre con la pulpa.
erosión dentaria en Suiza, donde el índi- Con el fin de superar las desventajas
ce BEWE (Basic Erosive Wear Examina- del índice BEWE, se puede utilizar el índi-
tion) fue propuesto por Bartlett et al 14 ce O’Brien61 en estudios epidemiológicos.
y que actualmente es el índice más am- Otras alternativas son el índice de VEDE
pliamente aceptado para evaluar clíni- (Visual Erosión Dental Examination), pro-
camente las lesiones erosivas. El índice puesto por Mulic et al59, que clasifica la
BEWE preconiza la suma de las puntua- pérdida por área de superficie, similar a
ciones más altas (Tabla 2) de cada sex- BEWE, pero tomando en consideración
tante de la cavidad bucal (Tabla 3) para cuál de los tejidos está involucrado en la
determinar el nivel de riesgo, el que a pérdida de mineral; o de lo contrario los
su vez indica qué procedimientos clíni- índices S-TWI (simplifiedToothWear Ín-
cos se recomiendan para el tratamiento dex) y EVIDE (EvaluatingIndex of Dental
del cuadro de erosión que presenta el pa- Erosion) propuesto por Margaritis et al55,
ciente (Tabla 4). siendo que el primero evalúa la pérdida
Una de las desventajas del índice BEWE de mineral por área sólo en la superficie de
Tabla 2. Puntuaciones para clasificación de lesiones erosivas dentarias

de acuerdo con el índice de BEWE
PUNTUACIONES
0 Sin desgaste dental por erosión
1 Pérdida inicial de textura superficial
2 * Defecto distinto, pérdida de tejidos duros <50% del área superficial
3 * Pérdida de tejidos duros >50% del área superficial
* En las puntuación 2 y 3 la dentina esta frecuentemente afectada
283
Tabla 3. Sextantes la cavidad bucal para a ser considerados para el índice BEWE
Puntuación más alta Puntuación más alta Puntuación más alta
del 1er sextante del 2do sextante del 3er sextante Suma de las
(dientes 17-14) (dientes 13-23) (dientes 24-27) puntuaciones
6 sextantes
Puntuación más alta Puntuación más alta Puntuación más alta (Mínimo de 0 y un
del 4to sextante del 5to sextante del 6to sextante máximo de 18)
(dientes 37-34) (dientes 33-43) (dientes 44-47)
Tabla 4. Guía de conducta clínica basada en la puntuación final del indice BEWE
Riesgo Puntaje acumulativo Conducta clínica

de los 6 sextantes
Ninguno 0a2 - Mantenimiento y observación de rutina
- Repetir consulta en intervalos de 3 años
Bajo 3 a 8 - Mantenimiento y observación de rutina
- Repetir consulta con intervalos de 2 años
Medio 9 a 13 - Evaluación y orientación sobre hábitos alimenticios y
de higiene bucal.
- Identificación de factores etiológicos principales que
llevan a pérdida de tejidos y desarrollo de estrategias
para eliminar tales impactos.
- Considerar uso de flúor u otras estrategias para
aumentar la resistencia de las superficies dentarias.
- Idealmente evitar colocación de restauraciones
y monitorear el desgaste erosivo por medio de
modelos de estudio en yeso, fotografías o impresiones
de silicona.
- Repetir consulta con intervalos de 6 a 12 meses
Alto 14 a 18 - Igual a riesgo medio, sin embargo, especialmente
en casos de severa progresión, se debe considerar un
cuidado especial que puede involucrar restauraciones
la dentina, mientras que el segundo evalúa ser utilizado en la clínica odontológica, a

la pérdida mineral en esmalte o dentina re- pesar de los inconvenientes que presenta.
lacionados con factores asociados.
Se puede decir que aún no existe evi-
Prevalencia de erosión en
dencia científica para el uso de BEWE. Sin Brasil y el Mundo
embargo, es el índice recomendado para Las publicaciones internacionales y
284
Erosión dentaria
nacionales de las últimas dos décadas 65% en el Reino Unido72. Para niños en-
muestran que la erosión dentaria es tre 6 y 12 años de edad, la prevalencia
un problema de salud bucal que afecta varía de 3% en Holanda70 y 61,8% en Chi-
particularmente a las poblaciones de na31. Y en adolescentes, la prevalencia
niños y adolescentes. Los datos de pre- oscila entre el 14% en Inglaterra77 y el
valencia varían mucho según los países, 95% en Arabia Saudita3.
y las razones que pueden explicar estas En Brasil, la prevalencia de erosión
variaciones son el uso de diferentes cri- en los últimos años ha sido evaluada,
terios de diagnóstico de erosión den- como se muestra en la Tabla 5. Se pue-
taria, las diferencias socio-económicas, de observar que para los niños muy pe-
culturales y demográficas entre los paí- queños de 3 a 4 años de edad, la pre-
ses estudiados y la falta de estandariza- valencia es de aproximadamente 50%60.
ción de qué piezas dentarias deben ser Los niños de entre 6 y 12 presentan una
consideradas para realizar el diagnósti- prevalencia de 19,9% de erosión, de
co clínico de erosión. acuerdo a Mangueira et al54. Y en ado-
A nivel mundial, la prevalencia de la lescentes, esa prevalencia varía entre
erosión dentaria en niños de 3 a 4 años 7,2 y 34,1% 9, 28, 63, 71. Dos estudios brasile-
de edad, varía entre 5,7% en China42 y ros evaluaron el desgaste dentario18, 65.
Tabla 5. Estudios brasileros que evaluaron la prevalencia de la erosión

y el desgaste de los dientes por grupos de edad.
AÑO AUTORES RANGO n DIAGNÓSTICO PREVALENCIA

DE EDAD DE (%)
(años)
2005 Peres et al.63 12 391 erosión 13,0

2007 Ríos et al. 6
65
356 desgaste incisivos: 34,8;
Molares: 40,7
2007 Auad et al.9 13 -14 458 erosión 34,1
2008 Carvalho Sales-Peres et al. 12 18
295 desgaste 26,9
2009 Mangueira et al. 54
6 – 12 983 erosión 19,9
2010 Vargas-Ferreira et al. 71
11-14 944 erosión 7,2
2011 Gurgel et al.28 12 – 16 414 erosión 20,0
2011 Murakami et al.60 3 – 4 967 erosión 51,6
285
¿Cómo prevenir la erosión tacto directo con las superficies denta-

dentaria? rias45. A pesar de que estas recomen-
daciones ayudan a disminuir uno de
Las estrategias para prevención de la
los principales factores causantes de la
erosión dentaria incluyen la evaluación
erosión, que es el contacto de los dien-
de los diferentes factores etiológicos
tes con los ácidos, la evidencia científi-
para la identificación de los pacientes
ca para esta recomendación es limitada
de riesgo45, 52. Las medidas preventivas
o insuficiente[C], ya que se basan en es-
deben ser implementadas para reducir
tudios in vitro, in situ y transversales.
el estímulo erosivo y aumentar los fac-
tores de protección y de defensa, res- Tratamiento de la salud general
tableciendo el equilibrio del medio bu-
Episodios frecuentes de vómito debi-
cal45.
dos a bulimia o alcoholismo, y la presen-
cia de reflujo gastroesofágico crónico,
Cambio en los hábitos alimenticios requieren tratamiento médico y/o psico-
Una de las principales estrategias lógico para la reducción de la exposición
para la prevención de la erosión den- permanente de los dientes al ácido en-
taria es la reducción de la exposición al dógeno45. De forma similar a la anterior
ácido, a través de la disminución de la recomendación, aunque parece lógico,
frecuencia y el tiempo de contacto del por la acción sobre el factor etiológico,
mismo con la superficie dentaria52, 22 [C], no hay evidencia científica para esta es-
74 [C]
. Por lo tanto, se debe aconsejar a trategia preventiva.
los pacientes no consumir alimentos o
bebidas ácidas entre comidas,de modo Reducción del impacto mecánico del
que los mecanismos homeostáticos de cepillado dental
la saliva tengan tiempo de actuar, inclu- Como se explicó anteriormente, las
yendo la remineralización de las super- superficies erosionadas pueden ser des-
ficies erosionadas. Algunos métodos de gastadas por el cepillado. Por lo tanto,
ingestión de bebidas pueden conducir a los pacientes que están en alto riesgo de
un mayor tiempo de contacto del ácido desgaste por erosión deben evitar cepi-
con la cavidad bucal. Por ejemplo, la re- llar los dientes inmediatamente después
tención o enjuague con el líquido pre- de un ataque erosivo (vómito o dieta áci-
vio a su ingestión, el acto de beber el da) 64 [C]. En estos casos, se indica la reali-
jugo o soda directamente de la botella zación de buchadas con enjuagues buca-
o la alimentación con biberón,los que les fluorados, solución de bicarbonato de
deben ser evitados15 [C], 37 [C], 65 [C]. Lo ideal sodio, leche, y como una última opción
sería que las bebidas sean tomadas con el aclaramiento con agua45. Siendo nece-
pajilla situada en la región posterior de sario esperar 1 hora para llevar a cabo el
la boca, de manera que no tengan con- cepillado dental7 [C], 52, 64 [C].
286
Erosión dentaria
Además del horario del cepillado, mitado. Por lo tanto, existe la nece-
la abrasión del esmalte y de la dentina sidad de estrategias preventivas que
grabada dependen del tipo de cepillo, la dependanmenos de la colaboración del
fuerza aplicada y las características de paciente52. La reducción del potencial
los dentífricos30[C],75[C]. Los pacientes con erosivo de las bebidas ácidas por su-
lesiones erosivas deben cepillarse los plementación de iones (calcio, fosfato
dientes con cepillos de cerdas suaves, y fluoruro), que componen la apatita
con una presión mínima y el uso de cre- es una de ellas45, 52. La adición de calcio
mas dentales fluoradas de baja abrasivi- o trifosfato de calcio ha demostrado
dad45. Enjuagues bucales y pastas den- reducir el potencial erosivo de los áci-
tales con bajo pH deben ser evitados45. dos puros y bebidas ácidas in vitro e in
Estas recomendaciones son basadas en situ, especialmente sobre la erosión en
estudios in vitro e in situ. el esmalte8 [C],10[C],11[C], 32[C]. Sin embargo
deben llevarse a cabo estudios clíni-
Aumento del flujo salival cos aleatorizados con especial énfasis
El flujo salival bajo y la baja capaci- en las consecuencias del cambio en las
dad de amortiguación de la saliva, es- bebidas ácidas en relación al sabor, la
tán fuertemente correlacionados con la estabilidad de la solución y los efectos
aparición de la erosión dentaria62[B]. Por sistémicos, ya que la evidencia científi-
lo tanto, el aumento en el flujo salival ca existente es todavía limitada.
es una manera de aumentar la capaci-
dad tampón y el contenido mineral de la Uso de fluoruros
saliva, lo que facilitaría la deposición de
La acción preventiva del flúor con
calcio y fosfato sobre la superficie del
respecto a la erosión se atribuye a la
esmalte y la dentina reduciendo así la
precipitación de fluoruro de calcio
pérdida de tejido dentario17[C]. Este au-
(fluoruro de amina o fluoruro de sodio)
mento puede ser estimulado localmen-
o un precipitado rico en metales (tetra
te, por la utilización de goma de mascar
fluoruro de titanio o fluoruro estaño-
o sistémicamente mediante el uso de
so), sobre la estructura dentaria53 [C].
fármacos (fármacos colinérgicos tales
Los agentes con una alta concentración
como la pilocarpina)52. Hay evidencias
de fluoruro (NaF, AmF, SnF2 o APF /
moderadas que apoyan esta recomen-
12.300 a 22.600ppm F pH 1 a 7), en solu-
dación.
ciones, geles y barnices, han demostra-
Desarrollo de alimentos menos do aumentar la resistencia a la abrasión
erosivos y reducir el desarrollo de erosión del
esmalte y la dentina in vitro e in situ53 [C].
Las estrategias preventivas que de-
penden de cambio en los hábitos del Actualmente, los mejores resultados
paciente pueden tener un impacto li- preventivos se han encontrado con el
287
uso de compuestos fluorados que con- niños y adolescentes varían ampliamen-

tienen estaño 53[C]. Sin embargo, todos te en estudios brasileros e internacio-
estos resultados provienen de estudios nales, debido a la diversidad de condi-
in vitro e in situ y deberían ser apoyados ciones socio-demográficas, índices y
por estudios clínicos aleatorios para el criterios utilizados en el diagnóstico. El
establecimiento de un protocolo. índice BEWE tiene una importante apli-
cación clínica ya que permite la evalua-
ción del nivel de riesgo y la indicación
¿Cómo tratar la erosión
de los procedimientos clínicos apropia-
dental? dos para cada paciente. Las evidencias
Como se indicó anteriormente, el científicas que fundamenten las estra-
objetivo principal del tratamiento de la tegias para prevención de la erosión
erosión es prevenir o disminuir la pro- aún son limitadas y/o insuficientes y se
gresión de las lesiones. Por lo tanto, es refieren a cambios en los hábitos de ali-
importante identificar y reemplazar los mentación, tratamiento de la salud ge-
factores de riesgo y hábitos poco salu- neral, reducción del impacto mecánico
dables que están actuando directamen- del cepillado dental, aumento del flujo
te en el proceso por hábitos más saluda- salival, desarrollo de alimentos menos
bles, de acuerdo con lo planteado en el erosivos y uso de fluoruros. Las con-
apartado de prevención de la erosión. ductas clínicas propuestas en el BEWE
pueden ser utilizadas en el tratamiento
Los procedimientos clínicos que puede la erosión dentaria, evidenciando la
den ser efectivos en el tratamiento de identificación y sustitución de los facto-
las lesiones de erosión están descritos res de riesgo que están actuando direc-
en la Tabla 4, que indica las pautas de tamente en el proceso. El tratamiento
manejo clínico basadas en la puntua- curativo de lesiones erosivas puede ser
ción final del BEWE14. complejo, pero no hay ninguna eviden-
Las conductas clínicas para el trata- cia científica al respecto. De modo que,
miento de estas lesiones están indica- se hace hincapié en la importancia del
das cuando la estructura del diente se diagnóstico de la erosión en sus prime-
ve comprometida; hay sensibilidad den- ras etapas, para implementar medidas
tinaria; compromiso estético; o donde adecuadas para su prevención y/o con-
existe posibilidad de exposición pulpar. trol.
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292
Terapéutica
medicamentosa en
Odontopediatría
25
Capítulo
Luciane Ribeiro de Rezende Sucasas da Costa

Anelise Daher Vaz Castro
Gabriela Mesquita Lopes
Paulo Sérgio Sucasas da Costa
Introducción hay maximización de los beneficios y

Cirujanos-odontólogos brasileros pre- minimización de los riesgos.
sentan dificultades en la prescripción La American Academy of Pedia-
de medicamentos en odontopediatría tric Dentistry (AAPD) se destacó en la
desde su formación1,2. Esa dificultad es elaboración de recomendaciones que
también reconocida en la actualidad orientan a la odontropediatría sobre el
en otros países, como Israel3 y Estados uso de medicamentos en niños.6,7
Unidos 4. Es de destacar, sin embargo, Así, el objetivo de esta guía es ayu-
que la prescripción bien orientada es dar al cirujano-odontólogo sobre las
importante para controlar satisfacto- conductas más adecuadas en relación a
riamente el dolor del niño, favorecer la prescripción de analgésicos y antimi-
la cura de las lesiones bucales, y evitar crobianos (antibióticos, antimicóticos y
eventos adversos graves y minimizar el antiretrovirales) tópicos y sistémicos,
riesgo de resistencia bacteriana. indicados para las afecciones más co-
Vale recordar también que otra difi- munes de la cavidad bucal de niños y
cultad en la prescripción de medicamen- adolescentes, con base en el mejor co-
tos para niños, con eficacia y seguridad, nocimiento científico disponible.
es que más de la mitad de los medica-
mentos usados en pediatría no están in- Metodología
dicados para tal fin o son administrados
Las recomendaciones de esta guía
fuera de la indicación específica5. Así,
se fundamentan en artículos origina-
algunos medicamentos están contra-
les, revisiones sistémicas y guías clíni-
indicados en niños por estar asociados
cas de otras instituciones, buscados en
comprobadamente a eventos adversos
Medline, Bireme, Biblioteca Cochrane,
serios, y otros aún no están recomen-
AAPPD, American Dental Association
dados por la falta de estudios; en estos
(ADA) Scottish Intercollegiate Guidelines
casos, puede ser necesario prescribir un
Netword (SIGN). Utilizando las palabras
medicamento off label, es decir, fuera
clave antibióticos y odontología, anal-
de lo recomendado en el prospecto si
293
gésico y odontología, estomatitis, can- y la fisiología son diferentes a la de los

didiasis bucal. Estableciéndose como adultos y por lo tanto, la dosis de la me-
límites: estudios realizados en humanos dicación prescrita de forma ambulatoria
y publicados en los últimos 10 años, len- debe basarse en el peso del niño. Es incon-
guaje de publicación inglés, español o cebible administrar las dosis en base a la
portugués, con aplicación para niños y apariencia del niño (ejemplo: dar la mitad
adolescentes. Fueron excluidos: relatos de la dosis para adultos) y el uso de fór-
de los casos; artículos que utilizaban mulas puede no lograr el efecto terapéu-
apenas clorhexidina y/o fluoreto como tico deseado. Además, los errores en la
antimicrobianos; medicación intracanal; prescripción pueden estar asociados con
uso exclusivo de laser o anestésico lo- el fracaso terapéutico, intoxicación y / o
en el caso de los antibióticos, la selección
cal; analgésicos opiáceos; medicamen-
de microorganismos resistentes.
tos retirados del mercado; dentífricos;
sedantes; óxido nitroso; acupuntura; Para fines de aplicación práctica, va-
estudios de fase I, II o III; pacientes con mos a dividir las recomendaciones de uso
deficiencias; pacientes en tratamiento de medicamentos en las condiciones más
de enfermedades crónicas; disfunción citadas en la literatura.
temporo-mandibular.
Dolor de origen dental
Primero se buscaron guías clínicas El dolor en los niños es posible de ser
elaboradas por otras instituciones con prevenido, tratado o al menos reducido
base en evidencia científica. Si no se en- utilizando medios psicológicos, técnicas
contraron, se volvió a la selección del físicas y medios farmacológicos8. En este
material de la jerarquía de la evidencia. tema, serán abordados los medios farma-
Se evaluaron los estudios y se selec- cológicos para prevenir y controlar el do-
cionaron en función de la calidad meto- lor inmediato y post-operatorio por la ac-
dológica y la jerarquía de la evidencia. ción antagonista al estímulo o su bloqueo,
Las orientaciones de la presente guía principalmente a nivel local o del sistema
son acompañadas por el grado de reco- nervioso central (SNC). Las intervencio-
mendación, estimado a partir del nivel nes farmacológicas para el dolor pediá-
de evidencia científica, conforme la ta- trico incluyen9: analgésicos no opiáceos
bla 1 en la introducción de este manual. (ejemplos: acetaminofeno y dipirona),
anti-inflamatorios no esteroides (por
ejemplo: ibrupofeno, naproxeno y di-
Recomendaciones para la clofenaco) y los analgésicos opioides
terapéutica medicamentosa (por ejemplo: la codeína y el tramadol).
Estos últimos tienen acción mediante
en Odontopediatría
el bloqueo de la transmisión de los es-
En la prescripción pediátrica, es im- tímulos dolorosos a los receptores cere-
portante recordar que los niños no son brales (SNC). El paracetamol y la dipirona
adultos en miniatura. Su metabolismo tienen efecto analgésico, pero no tiene
294
Terapéutica medicamentosa en Odontopediatría
efecto antiinflamatorio comprobado10. En en la población brasilera del 25% de dolor

el dolor odontogénico, los fármacos antide dientes reportados por los padres de
inflamatorios no esteroideos han centra- niños menores de 6 años de edad13 y un
do su acción a los mediadores químicos 33,7% de los adolescentes entre 12 y 13
del proceso inflamatorio que se producen años por su propio informe.14
en la pulpa y el ligamento periodontal inhi-
biendo la inflamación y, en consecuencia, El dolor dentario tiene como causas
el dolor. Los receptores específicos en la directas las caries15, debido a los estímulos
nocicepción de la pulpa de los dientes hu- nocivos en el complejo dentino-pulpar.11
manos, como los receptores activados por Afecta la calidad de vida de los niños16 y es
proteinasa (PAR2) han sido investigados un indicador importante en la necesidad
para comprender mejor cómo actuar en el de cuidados odontológicos.17
tratamiento del dolor dental11. La identificación y evaluación del dolor
En Brasil, el dolor de dientes es la causa en los niños deben considerarse una prio-
de hasta el 53% de las quejas dentales en ridad en profesionales de la salud, más allá
niños atendidos en los servicios de urgen- de los prejuicios y mitos como se muestra
cia12. Los estudios muestran prevalencia en la Tabla 1.
Tabla 1 - Mitos y cuál es la evidencia científica en relación con el dolor en los niños
(Adaptado de Kuttner)
MITO EVIDENCIA CIENTIFICA
Los recién nacidos no tienen el Después de las 26 semanas de vida, el feto ya es capaz
sistema nervioso maduro o de experimentar dolor.
suficiente para experimentar Fetos prematuros o en término son altamente sensibles
dolor al dolor
Niños no sienten tanto dolor Normalmente los niños reportan niveles más altos de
como los adultos dolor que los adultos en procedimientos dolorosos se-
mejantes
Niños se acostumbran al dolor El dolor no tratado tiene efectos perjudiciales, provocan-
do cambios a largo plazo en el sistema nervioso central
del niño
Niños no demuestran dolor Si indagaras, escucharas y percibieras con atención, in-
cluso los niños a una edad temprana tratan de demostrar
que tienen dolor para que podamos ayudarlos a que se
sientan mejor
Si un niño se queja de dolor, El niño es de suma importancia para demostrar si está o
pero no parece estar con dolor, no con dolor; la percepción de los adultos sobre el dolor
debe ser desacreditado es menos importante
Si un niño esta distraído Distracción momentánea no excluye la existencia de do-
no siente dolor lor; por ejemplo, los niños hospitalizados pueden jugar
algunos momentos, incluso en presencia de altos niveles
de dolor
295
En general, el dolor puede ser iden- de evaluación general del dolor (no es-
tificado de tres maneras: por su propio pecíficamente dolor de dientes) en niños
informe (expresada por la experiencia en edad preescolar, incluyen la Escala de
personal de dolor), en los parámetros Faces Revisada (auto-informe) y la esca-
de comportamiento (cambios en las acti- la observacional Face, Legs, Activity, Cry,
tudes y comportamiento atribuibles a la Consolability (FLACC).
presencia de dolor) o los parámetros fisio-
Los analgésicos y medicamentos an-
lógicos (cambios en medidas fisiológicas
tiinflamatorios para aliviar el dolor den-
como la frecuencia cardíaca)19. En odon-
tal están descritos más adelante en esta
tología, se entiende que la evaluación del
guía.
dolor dental en adultos y adolescentes si-
gue el estándar de oro en relación a la eva- Dolor asociado al tratamiento de orto-
luación del dolor20, que es el auto-informe. doncia
La evaluación del dolor de dientes en los
En un estudio de 116 adolescentes,
niños por el auto-informe puede verse
se encontró que el 18,0% sintió dolor
obstaculizado por la dificultad de expre-
durante la última consulta de ortodon-
sar sus sentimientos21, se observa en los
cia, el 58,5% informó que el dolor se
niños muy pequeños (menores de 5 años
prolongó por algunos días después de
de edad), por la inmadurez cognitiva. Para
la consulta y el 26,5% usaron analgési-
acceder al dolor generalizado en los niños,
co inmediatamente y 1 día después de
una opción comprobada científicamente
la consulta de ortodoncia. Esto llevó a
es el uso de escalas de observación, que
los autores a concluir que los ortodon-
evalúan el comportamiento frente al do-
cistas subestiman el dolor y el uso de
lor22. Sin embargo, para utilizar una escala,
analgésicos por el paciente.27
es importante que la misma sea adaptada
y validada en la realidad de la población Un tipo de control del dolor ha sido
que se aplicará.23 investigado en el tratamiento de orto-
doncia; es la analgesia preventiva, tra-
En Brasil, hay un instrumento validado
tamiento antinociceptivo que impide el
para medir el dolor de origen dental en
establecimiento de un proceso modifi-
los niños de 8-9 años: Encuesta de dolor
cado de la inducción del dolor aferente,
dental en los niños, que evalúa el dolor
que amplifica el dolor postoperatorio28,
dental en tres escalas: (1) la prevalencia,
o significa la acción analgésica antes de
(2) severidad y ( 3) el impacto en la vida
la nocicepción.10
diária24. Sin embargo, para los niños me-
nores de 5 años, que suelen tener una in- El uso del elástico separador de or-
madurez cognitiva que limita la expresión todoncia puede inducir dolor informa-
de dolor por el auto-informe25, se sugiere do el día de la inserción, con un pico
el uso de una escala comportamental es- de dolor temprano en la mañana o 20
pecífica para el dolor dental.26 Opciones horas después de la inserción. El uso
296
de ibuprofeno o paracetamol en dosis prospectivo de 150 adolescentes en tra-

única, una hora antes de la inserción tamiento de ortodoncia fija, la prescrip-
del elástico separador en adolescentes ción de 550 mg de naproxeno disódico,
(9-19 años) con objetivo preventivo, de 12 a 12 horas, mostró el alivio del do-
no parecen tener un efecto sobre los lor después de la activación de ortodon-
niveles de dolor29. Sin embargo, el uso cia, especialmente en los dos primeros
de 400 mg de ibuprofeno en adoles- días34. En otro estudio llevado a cabo
centes de 12 a 16 años 1 hora antes de en Brasil, el uso de tenoxicam de 20 mg
la inserción del elástico separador y 6 por vía oral una vez al día durante tres
horas después de la primera dosis, fue días, fue eficaz en la reducción del do-
más eficaz que el uso de 1 gramo de lor post-activación de ortodoncia en los
paracetamol para reducir el dolor infor- adolescentes y adultos jóvenes, siendo
mado.31 Dosis seguidas de 400 mg de ventajoso porque no interfiere con el
ibuprofeno 1 hora antes, 3 y 7 horas des- movimiento dental ortodóncico.36
pués, parece hasta ahora, el régimen
Es importante tener en cuenta que
de dosificación más adecuado para los
el odontólogo debe controlar el dolor
adolescentes, para mantener el alivio
del paciente, pero no permitir el uso
del dolor después del primer día de la
crónico de fármacos antiinflamatorios,
inserción del elástico separador30,32. El
por la posibilidad de interferir en la re-
paracetamol y el naproxeno sódico, por
modelación osea.37
ejemplo, no mostraron eficacia frente
al placebo que justifica su uso para este Dolor post-operatorio
propósito.32 En la lógica del dolor post-operato-
El movimiento de los dientes des- rio, la analgesia preventiva ha ampliado
pués de la activación de un alambre de su concepto al tratamiento que previe-
ortodoncia, permite la liberación de ne la sensibilización central causada por
mediadores químicos inflamatorios re- el procedimiento quirúrgico (incisión)
lacionados con el dolor, tales como las y el daño inflamatorio, comenzando
prostaglandinas. Sin embargo, analgé- antes de la cirugía y que cubre ambos
sicos como el paracetamol o el ibupro- periodos operatorio y post-operatorio
feno no han mostrado una eficacia su- inicial. En niños menores de 7 años, la
ficiente para indicarlos en la reducción experiencia dolorosa puede exacerbar
del dolor dental después del movimien- características de miedo y ser asociado
to.33 con el desarrollo de la ansiedad, lo que
corrobora la necesidad de no dudar en
Por otra parte, otros antiinflama-
el control del dolor.
torios no esteroideos han demostrado
ser eficaces para el dolor que surge de Los analgésicos como el paraceta-
la activación de ortodoncia: naproxeno mol y el ibuprofeno, administrados en
disódico34,35 y tenoxicam36.En un estudio el pre-operatorio, pueden reducir el do-
297
lor post-operatorio en niños sometidos Infecciones odontogénicas

a la extracción de los molares primarios Analgésicos/anti-inflamatorios
inferiores45. Entretanto, el uso de ibu-
Uno de los signos de que la infección
profeno aislado o asociado a paraceta-
se está extendiendo por vía sistémica
mol en la analgesia post-operatoria de
es la fiebre o la temperatura corporal
los niños sometidos a exodoncia, de-
igual o superior a 38ºC. El paracetamol
mostró ser superior a usar solamente
se utiliza ampliamente para tratar la
paracetamol39.
fiebre en los niños. A pesar de las evi-
Hay una fuerte evidencia que apoya dencias que fundamentan que el uso de
el uso de diclofenaco antes de una ciru- paracetamol para controlar la fiebre en
gía dental en niños y adolescentes, lo que los niños sea débil e inconsistente de-
reduce a la mitad el número de pacien- bido al pequeño número de estudios, el
tes que necesitan medicación adicio- uso clínico de este antipirético no debe
nal para el dolor46,47. En la prescripción ser descartado62. Sin embargo, la eviden-
postoperatoria, es un analgésico dos cia sugiere que el ibuprofeno favorece
veces más eficaz que el paracetamol. más alivio del dolor dos horas después de
Sin embargo, la evidencia sobre la efica- la administración, actúa como antipirético
cia y la seguridad de su uso en pacientes mejor en 4 horas y no difiere de parace-
con asma son todavía débiles. Además, tamol en cuanto a los efectos adversos,
se debe evitar las inyecciones intramus- que son raros63. La dipirona, un fármaco
culares de diclofenaco a causa de com- ampliamente utilizado en Brasil, cuando
plicaciones en el sitio de la inyección47. se administra por vía intra-muscular es
Para el control del dolor post-opera- más eficaz que el ibuprofeno oral en la
torio en la extracción del tercer molar reducción de la temperatura axilar de los
en los adolescentes, hay varios estudios niños.64
controlados en los últimos 10 años que La Tabla 3 muestra la acción analgé-
comparan analgésicos no opioides y an- sica de los medicamentos y / o anti-infla-
tiinflamatorio no esteroideo (Tabla 2). matorios que puede estar indicados en
En ninguno de los estudios presentados la odontopediatría, con base en nuestros
se encontraron efectos adversos impor- estudios.
tantes que restringen el uso del medica- Antibióticos
mento o afecte a su seguridad. La evidencia sugiere que la terapia
En el post-operatorio de diferentes local es a menudo necesaria y suficiente
tipos de procedimientos quirúrgicos en para el tratamiento de infecciones bu-
adultos, la dipirona en dosis única de cales.65 En el 97% de los casos la con-
500mg promueve un buen alivio del do- ducta local cura ese tipo de infecciones,
lor moderado a severo en un 70% de los así, los antibióticos sistémicos presen-
casos y no presenta eventos adversos tan indicación estricta en odontopedia-
serios.61 tría66. Al principio, los antibióticos están
298
Tabla 2 - Resumen de los ensayos clínicos controlados publicados en la última década,

que investigaron la eficacia del analgésico / antiinflamatorio por via oral en el post-
operatorio de exodoncia de terceros molares (nivel de evidencia A).
Estudio Medicamentoa Eficacia en el alivio del
dolor post-operatorio b
Daniels et al. Etoricoxib (90 o 120mg); Ibuprofeno Etoricoxib < Ibuprofeno
201148[A] (600mg); Paracetamol/Codeína (600/60mg) Etoricoxib > Paracetamol/Codeína
Hofele et al. Diclofenaco potásico (50mg) Bolsita, Bolsita = Comprimido > Placebo
200656[A] tableta o placebo
Joshi; Parara; Ibuprofeno (600mg); Diclofenaco (100mg); Ibuprofeno = Diclofenaco = Parace
MacFarlane Paracetamol (1g); Codeína (60mg) y placebo tamol = Codeína > Placebo
200458[A] (analgesia preventiva)
Jung et al. Tramadol/Paracetamol (75mg/650mg) e Tramadol/Paracetamol = Codeína/
200457[A] Codeína/Paracetamol/Ibuprofeno Paracetamol/Ibuprofeno
(20mg/500mg/400mg)
Kara et al. Oxaprozin (1200mg); Naproxeno sódico Oxaprozin = Naproxeno e Oxapro-
201052[A] (550mg) y placebo zin y Naproxeno > placebo
Lustenberger, Ibuprofeno (400mg) e Lornoxicam (8mg) Lornoxicam = Ibuprofeno, en regí-
Grätz, menes posológicos pre y post-
Mutzbauer operatorios
201159[A]
Mehlisch et al. Ibuprofeno/Paracetamol (400mg/1000mg) Ibuprofeno/Paracetamol asociados
201050[A] > Ibuprofeno solo, o paracetamol
solo
Mehlisch et al. Ibuprofeno/Paracetamol (200mg/500mg); Ibuprofeno/Paracetamol
201051[A] Ibuprofeno (400mg); Paracetamol (1g) (400mg/1g) > Ibuprofeno/Paraceta-
y placebo mol (200mg/500mg)
Merry et al. Paracetamol /Ibuprofeno (500/150mg); Paracetamol e Ibuprofeno asocia-
201053[A] Paracetamol (500mg); Ibuprofeno (150mg) dos > Paracetamol solo o ibuprofe
no solo.
Morse; Tump; Rofecoxib (50mg); Ibuprofeno (400mg) Ibuprofeno > Rofecoxib > Placebo
Kevelham, y placebo (analgesia preventiva)
200655[A]
Pektas et al.
200754[A] Diflunisal (1000mg) y Lornoxicam (16mg) Diflunisal = Lornoxicam; ambos
eficaces en la analgesia preventiva
Zuniga et al. Diclofenaco potasico en cápsula gelatinosa Diclofenaco potássico > placebo
201060[A] (25, 50 e 100mg) y placebo
a El signo “/” indica que los medicamentos se asociaron

b Los signos “>” y “<” indican que el medicamento es más o menos eficaz que otro, respecti-
vamente; el signo “=” indica que la acción de los medicamentos es semejante.
299
Tabla 3. Analgésicos, anti-inflamatorios y antibióticos

recomendados en Odontopediatría.
Medicamento Presentación Pediátrica Dosis Pediátrica
Analgésicos/anti-inflamatorios
Dipirona Gotas 500 mg/mL
Solución oral 50 mg/mL 6-15 mg/kg/dosis de 6/6 horas
Ibuprofeno Gotas 50 o 100 mg/mL 5-10 mg/kg/dosis de 6/6 horas
Naproxeno Solución 25 mg/mL 5-7 mg/kg/dosis de 8/8 o 12/12 horas
Paracetamol Gotas 200 mg/mL 10-15 mg/kg/dosis de 4/4 o 6/6 horas
Antibióticos
Amoxicilina Solución 125, 250 o 20-50 mg/kg/dia,
500 mg/5 mL dividido en intervalos de 8 horas
Azitromicina Suspensión 200 mg/5mL 12 mg/kg/dia,
Comprimidos 500 mg dosis única por 5 días
Cefalexina Solución 125, 250 o
500 mg/5 mL 25-50 mg/kg/dia dividido en 4 dosis
Eritromicina solución 125, 250 o
500 mg/5 mL 30-50mg/kg/dia dividido en 4 dosis
Penicilina V Sol. 400.000 U/5 mL 25.000-90.000 U/kg/dia de 6/6 o 8/8 horas
indicados cuando hay signos sistémicos ¿Qué antibiótico prescribir? Normal-

de infección bucofacial: fiebre, edema mente, en odontología, se hace antibio-
extrabucal, trismo y adenomegalias65-67 terapia empírica, es decir, el tipo del an-
Por ejemplo, en el caso de la pul- tibiótico se basa en la bacteria esperada
pitis, periodontitis apical, fístula y / o en la infección. Sin embargo, una revi-
edema localizado intrabucal se realiza sión sistemática constató, con base en
la terapia pulpar, drenaje o extracción estudios de laboratorio recientes, que
sin prescripción de antibióticos 68- existe tendencia al aumento de resis-
70
. Por otro lado, en el caso de edema tencia de los antibióticos más antiguos
extra-bucal agudo ontogénico, hay dos y de pequeño espectro a los micro-or-
opciones de conducta: 1. tratamiento ganismos aislados de la infección odon-
local acompañado de la prescripción de togénica.65
antibióticos; o 2. la administración in- En las infecciones bucofaciales, los
mediata de antibióticos para contener antibióticos beta-lactámicos tienen un
la propagación de la infección y luego nivel de seguridad muy satisfactorio.
tratar el diente afectado.67 Los costos de la penicilina V y la amoxi-
300
cilina son bajos y comparables, pero la biograma67.

Amoxicilina es más ventajosa para resol- La American Academy of Pediatric
ver rápidamente los signos de la inflama- Dentistry también alerta sobre el he-
ción y presenta un esquema posológico cho de que la literatura ha demostrado
con menor número de dosis por día. En el que los antibióticos pueden reducir la
caso de los pacientes alérgicos a la penici- eficacia de las píldoras anticonceptivas
lina, clindamicina se convierte en la mejor hasta una semana después de la última
opción, pero en Brasil no hay la presenta- dosis del antibiótico. Por lo tanto, el
ción oral. Por lo que la opción es la azitro- odontólogo debe alertar al adolescente
micina, del grupo de los macrólidos, que que hace uso de este método a utilizar
tiene una menor posibilidad de interaccio- otro método anticonceptivo en el caso
nes con otros medicamentos que la eritro- de que necesite usar antibióticos para
micina y claritromicina. El metronidazol, a la infección dental.
su vez, es eficaz contra anaerobios, y si se
combina con la penicilina, actúa contra Traumatismo dento-alveolar
prácticamente todos los microorganis- Analgésicos/Antiinflamatorios
mos que se encuentran comúnmente en Hay pocos estudios sobre el manejo
las infecciones dentales. Otra posibilidad farmacológico del dolor de las lesiones
en el caso de alergia a las penicilinas son traumáticas dentoalveolares. Sin embar-
las cefalosporinas,65 sugerimos los anti- go, se considera que las lesiones pueden
bióticos listados en la tabla 3. causar desplazamientos de dientes, frac-
El antibiótico debe ser administrado turas dentales y óseas, abrasiones, contu-
con un mínimo de 5 días después de la siones y laceraciones en la piel y mucosas,
resolución sustancial o completa de los capaces de desencadenar dolor agudo
signos y síntomas, que generalmente que no debe ser descuidado. Los analgé-
resulta en un total de 7 a 10 días67. Los sicos no opiáceos y fármacos anti-inflama-
ensayos clínicos han demostrado la po- torios no esteroideos son muy adecuados
sibilidad de reducir la antibioticoterapia para el tratamiento del dolor agudo de
de 3 a 4 días, en pacientes sin compro- trauma.
miso sistémico, desde que se realizó la Antibióticos
terapia local65.
El uso de antibióticos en los dientes
Dependiendo del estado sistémico que han sufrido un trauma ha sido in-
del niño, es posible que necesite ser de- vestigado principalmente para su uso
rivado al médico y / o de la prescripción en avulsiones y daños en dientes per-
de antibióticos por vía intravenosa. Si manentes. De acuerdo con las reco-
la infección no responde a la selección mendaciones de la Amerian Academy
empírica en los dos primeros días de of Pediatric Dentistry, los dientes per-
tratamiento antibiótico, se recomienda manentes avulsionados pueden reque-
cambiar el antibiótico y realizar un anti- rir la aplicación local de antibióticos
301
directamente sobre la superficie de demostraron el beneficio del uso

73[A]74[A]
la raíz de un diente con ápice abierto de aciclovir oral (15 mg / kg / dosis, 5 ve-
para inhibir la reabsorción externa y ces al día durante 7 días) en la reducción
ayudar a la revascularización pulpar. El de la duración de los síntomas, la intensi-
uso de antibióticos como la penicilina dad del dolor, hipersalivación y excreción
V o la tetraciclina en niños cuyos dien- viral. Una revisión sistemática consideró
tes permanentes todavía están en for- que estos dos ensayos dieron una eviden-
mación, puede ser recomendada como cia débil para el uso de aciclovir en la re-
tratamiento complementario para los ducción del número de lesiones bucales,
dientes permanentes avulsionados con prevención del surgimiento de nuevas
ápice abierto o cerrado, con la posibili- lesiones extra bucales, reducción del nú-
dad de inducir inclusive revascularización mero de individuos con dificultades en la
de dientes lesionados no vitales, aunque ingesta de sólidos y líquidos y disminución
con poca evidencia científica.67 El uso de de la necesidad de hospitalización75.
antibióticos sistémicos en pacientes que Hay que resaltar que la gingivoesto-
han sido sometidos a daño dental obje- matitis herpética no debe ser tratada con
tivando reparo pulpar y periodontal no antibióticos, a menos que haya una clara
tienen evidencia científica que sustenten manifestación de la infección secundaria
su indicación. de las lesiones por bacterias, tampoco
con el uso tópico de corticoides.
Infecciones orales por herpes simple
tipo 1 (HSV-1) Herpes labial recurrente
Gingivoestomatitis herpética La incidencia de HSV-1 se incrementa
La Gingivoestomatitis herpética agu- con el paso de la edad, alcanzando una
da, infección primaria por el virus de her- prevalencia del 40% a los 15 años de edad
pes simple tipo 1 (HSV-1), se caracteriza y de 60 a 90% en la edad adulta. Las infec-
por la aparición de pequeñas vesículas ciones recurrentes se producen en el 20
que pueden afectar a toda la cavidad bu- al 40% de infectados76. La reactivación del
cal; hay hiperemia, edema y sangrado gin- VHS-1 se produce después de algunos es-
gival. En general, el compromiso de los tímulos tales como la exposición a la luz
labios y la región peribucal. Los síntomas ultravioleta (luz solar), la fiebre, la mens-
sistémicos incluyen fiebre, la dificultad de truación y el estrés psicológico, alrededor
ingesta de líquidos y solidos y adenome- del 60% de los herpes labiales recurrentes
galia cervical y submandibular. El período tienen pródromos como picazón, ardor o
de incubación es de aproximadamente parestesias locales.77
una semana y los síntomas desaparecen En pacientes con pródromo evidente
dentro de dos semanas sin ningún tipo de (irritabilidad local) se puede utilizar el tra-
cicatrices residuales72. tamiento episódico supresor con aciclovir
Dos ensayos clínicos randomizados (400 mg cinco veces al día durante 5 días78
302
o famciclovir (1500 mg dosis única o 750

[A]
nos, la terapia con esteroides, el cáncer,
mg en dos dosis cada 12 horas 79 [ A]. la boca seca y la mala higiene bucal. Tres
En los casos sin prodomos evidentes cuartas partes de los niños diabéticos te-
y / o con recurrencias frecuentes pueden nían candidiasis bucal83.
usar la terapia supresiva crónica con aci- La presentación clínica de la candi-
clovir (400 mg dos veces al día durante 4 diasis bucal se puede producir de cuatro
meses 80 [A]) o valaciclovir (500 mg una vez maneras, dos transitorias (pseudomem-
al día durante 4 meses81 [A]). branosa y eritematosa aguda) y dos persis-
El tratamiento tópico (aciclovir cinco tentes (crónica y eritematosa hiperplásica
veces al día, penciclovir 9 veces al día), crónica). La candidiasis pseudomembra-
usualmente disponible en farmacias, tie- nosa es la más observada en los lactantes
ne resultados modestos, no existe eviden- y los ancianos, se caracteriza por placas
cia científica comprobada. blanquecinas en la lengua, el paladar y la
mucosa bucal que se eliminan fácilmente
Candidiasis bucal mediante raspado. La Candidiasis erite-
Candidiasis bucal es una infección de matosa aguda, como resultado de un des-
la membrana mucosa superficial en la que equilibrio en la flora comensal bucal por
el agente etiológico principal es la Can- el uso de antibióticos de amplio espectro,
dida albicans; afecta alrededor del 2-5% se manifiesta como lesión rojiza dolorosa
de los recién nacidos sanos y es raro que en el dorso de la lengua y también puede
después del primer año de vida en niños afectar el paladar y la mucosa bucal.
inmunocompetentes. Generalmente son Los principios para el éxito del control
asintomáticos, pero puede causar dolor, de la candidiasis bucal en niños inmuno-
la irritabilidad y la reducción de la inges- competentes son,84 identificar y si es posi-
ta de alimentos, con la consiguiente defi- ble, corregir los factores predisponentes;
ciencia nutricional y la deshidratación82. instrucciones sobre medidas de higiene
En un estudio retrospectivo trans- bucal; guiar a enjuagar la boca con agua
versal de más de 10.000 niños de 0-12 después del uso de corticosteroides inha-
años de edad83, se observó la candidia- lados. La eliminación del corticoesteroide
sis bucal en 8,6% de los niños sanos y de la cavidad bucal se logra mejor hacien-
el 19,8% de los niños con enfermeda- do gárgaras y enjuague combinado inme-
des sistémicas / crónica (OR = 2,3; 95% diatamente después de la inhalación.85
IC 2,0-2,7). Los factores predisponentes El uso de solución al 0,2% de clorhexi-
para la candidiasis bucal en niños sanos dina no alcohólica bucal es beneficiosa en
son el uso del chupete y una historia de casos de candidiasis pseudomembranosa
uso reciente de antibióticos. La mayoría y aguda eritematosa 84 [C]. Sin embargo,
de las alteraciones sistémicas asociadas debido a la posibilidad de formación de
candidiasis bucal son: la inmunodeficien- una sal de baja solubilidad nistatina-clor-
cia, la diabetes, los trastornos endocri- hexidina, reduciendo el efecto de la nis-
303
tatina, se recomienda que la nistatina se con 34 días en niños que no recibieron tra-
administre 30 minutos después de la lim- tamiento90 [B]. Sin embargo, la violeta de
pieza con clorexidina.86 [C] genciana mancha la piel y la ropa y se aso-
No hay consenso o guías para el tra- cia con ulceración de la mucosa yugal. 91[c]
tamiento farmacológico de la candidiasis Se puede aconsejar medidas adiciona-
bucal, pero un artículo en busca de evi- les en el caso de lactantes con candidia-
dencias terapéuticas para esa enferme- sis bucal, como usar antifúngico tópico
dad, recomendó la nistatina como medi- en el pezón de la madre si el niño todavía
camento de primera línea, a pesar que el está amamantado82,87: crema de nistatina
miconazol parece producir mejor resul- 100.000 UI / g, aplicada a los pezones 4 ve-
tado87 [B]. En un estudio de niños inmuno- ces al día después de mamar, y continuan-
competentes, el gel bucal miconazol mos- do con la aplicación durante 7 días des-
tró un 99% de curación en el duodécimo pués de la remisión de los síntomas. No se
día, frente al 54% de la suspensión oral de recomienda el uso de fluconazol durante
nistatina, con una tasa de recurrencia si- la lactancia. Otra opción para la candidiasis
milares, alrededor del 13%. 88 [B] De acuerdo refractaria en los recién nacidos es reem-
con el prospecto del medicamento Dakta- plazar el chupete en el caso de que esta
rin gel oral, el miconazol está indicada a fuera utilizada. En el caso de candidiasis
partir de 6 meses de edad; Sin embargo, bucal persistente o recurrente, sin factor
creemos que la madre o el tutor deben predisponente aparente, se debe investi-
ser instruidos para usar el medicamento gar la presencia de imunodeficiencia82.
en pequeñas cantidades si es necesario
Ulceración aftosa recurrente
antes de esa edad.
La ulceración aftosa recurrente (UAR)
Otro antifúngico utilizado en los bebés
es una enfermedad ulcerosa que a menu-
es el fluconazol. Un estudio de 34 recién
do se produce en individuos sanos y se ca-
nacidos asignados al azar para recibir, o
racteriza por lesiones en la mucosa bucal
bien la suspensión oral de nistatina 4 ve-
de los labios, la lengua y mejillas, con poca
ces al día durante 10 días, o fluconazol
participación de la mucosa queratinizada
suspensión de 3 mg de dosis / kg al día du-
(paladar, encías)92. Un estudio de las lesio-
rante 7 días, mostró cura en el 32% de los
nes bucales en niños mostró que la UAR
casos de nistatina y el 100% en lo casos de
puede afectar al 14,8% de los niños.83. Es
fluconazol89 [B ]. El principal inconveniente
del fluconazol es su alto costo. de destacar que la UAR tiene un impacto
negativo en la calidad de vida de los ado-
La violeta de genciana puede ser un
lescentes de 12 y 15 años de edad, ya que
antimicótico eficaz: un estudio demostró
afecta a la ingesta de alimentos, la higiene
que alcanzó el 75% de curación en un pro-
bucal y la estabilidad emocional93.
medio de 11 días (frente al 55% con nista-
La etiología de la UAR no está bien
tina); ambos tratamientos redujeron la
definida, pero se ha relacionado con la
duración de las lesiones, en comparación
304
predisposición genética, traumas locales, cos, antiinflamatorios no esteroideos y

microorganismos, deficiencias nutriciona- esteroides, sucralfato, tetraciclina o el
les (ácido fólico y la vitamina del complejo nitrato de plata, con o sin cambios en la
B), cigarrillos, factores inmunológicos, es- dieta. En los casos más graves (UAR ma-
trés y reacciones de hipersensibilidad. La yor o UAR alta recurrencia), el tratamien-
UAR se puede clasificar en: 1. Menor - 85% to sistémico se debe considerar, y los
de los casos, ulceraciones menores de fármacos hasta ahora investigados son la
1 cm que evolucionan sin dejar cicatrices; colchicina, prednisolona, ciclosporina A,
2. Mayor - ulceraciones mayores de 1 cm interferón antagonistas del factor de ne-
que persisten durante semanas o meses crosis tumoral, antimetabolitos y agentes
y dejan cicatriz; 3. herpetiforme – agrupa- alquilantes.92
miento de múltiples ulceraciones.92 En los últimos 10 años entre los mu-
El cirujano-odontólogo debe estar chos medicamentos tópicos que han sido
preparado para hacer el diagnóstico dife- investigados con el objetivo de reducir el
rencial de ulceraciones de tipo aftoides ya dolor, el número y tamaño de las lesiones
que estas pueden ser vistas en las enfer- en la UAR, se ha demostrado su eficacia /
medades sistémicas como la enfermedad eficiencia: tabletas de 50 mg de penicilina
de Behcet, neutropenia, anemia, inmuno- G potásica94 [B], cauterización con nitrato
deficiencias, la enfermedad de Crohn y de plata 95[A], amlexanox comprimido ad-
colitis ulcerativa92. Los niños con deficien- hesivo 2 mg96[A] o crema 5%97 [A], crema de
cias inmunológicas, deficiencias nutricio- clobetasol 0,05%97[A], gel de 0,2% de ácido
nales, problemas de absorción y la enfer- hialuronico 98[C], solución acuosa de mi-
medad celíaca, por ejemplo, tienen casi nociclina 0,2%99 [A], triancinolona o dexa-
el doble de probabilidades de tener UAR metasona en orabase100[B]. Una revisión
que los niños sanos (odds ratio 1,75, 95% sistemática sobre el uso de corticosteroi-
IC: 1,45-2.11) 83. des tópicos en la UAR ha demostrado que
El tratamiento de la UAR es inespe- estos medicamentos reducen el dolor y
cífico y basado principalmente en los el tiempo de desaparición de las lesiones,
datos empíricos, en vista de la dificultad pero son cuestionables en cuanto a la re-
del factor etiológico y pocos ensayos clí- currencia de las ulceraciones101 [A].
nicos que permiten el establecimiento de Entre las terapias alternativas conoci-
la evidencia científica. Los objetivos del das, los ensayos clínicos han demostrado
tratamiento son aliviar el dolor y los sig- la reducción de los síntomas con el uso
nos / síntomas inflamatorios y reducir la de: pie de león / Alchemilla vulgaris102
frecuencia de recurrencia o la aparición [B]
extracto de manzanilla103[A], adhesivo
de nuevas úlceras. Los tipos más ligeros intrabucal con regaliz104 [B], medicamento
de UAR (UAR menor o herpetiforme con homeopático individualizado105[A], mirtu /
poca recurrencia) pueden ser tratados Myrtus communis106 [A] la espina del came-
con analgésicos, anestésicos, antisépti- llo / Alhagi camelorum 107 [A] la rosa de da-
305
mascena 108[A]. logía, diagnóstico y tratamiento de la UAR,

Otro tipo de intervención en los casos se propone un algoritmo para el manejo
más graves de la UAR es el uso de drogas clínico de la UAR (Figura 1). En general, se
imunomoduladoras o vitamina para uso debe preferir medicamentos tópicos an-
sistémico. Diferentes medicamentos sisté- tiinflamatorios debido a un menor riesgo
micos se compararon en un ensayo clínico de eventos adversos graves, pero estos
abierto con 4 años de duracion109 [B]; se en- medicamentos no son eficaces en casos
contró que el protocolo más eficaz y mejor severos de UAR. Los fármacos sistémicos
tolerado era talidomida 100 mg / día (remi- deben ser prescritos después de la discu-
sión total en 7 de 8 pacientes), seguido de sión con el equipo de salud multidisciplina-
la dapsona 25 mg a 100 mg / día (la remi- rio ya que potencialmente se asocian con
sión en 5 de 9), la colchicina 0,5 a 1,5 mg / eventos adversos graves colchicina - dolor
día (remisiones en 4 de 10) y pentoxifilina gastrointestinal, diarrea, infertilidad mas-
400 mg tres veces al día (de referencia 1 culina; dapsona – meta-hemoglobinemia;
de cada 5). levamisol - leucopenia; pentoxifilina - náu-
seas; La talidomida - teratogenicidad, poli-
Con tantas preguntas acerca de la etio-
neuropatía, cambio de humor.
Figura 1. Algoritmo para ulceraciones aftosas recurrentes, traducido (Scully 2008).

ULCERACIONES
ULCERACIONESRECURRENTES
RECURRENTES SOLAMENTE EN LA
SOLAMENTE EN LA CAVIDAD
CAVIDAD ORAL
BUCAL
SI NO
Siempre en el No es UAR
mismo lugar
Fiebre/adenomegalia
SI NO SI NO
UAR
Considerar Hemograma y Considere
herpes labial perfil de hierro enfermedad de
recurrente normal Behcet,
Síntomas
severos enfermedades
mucocutaneas o
SI NO gastrointestinales
Si No
Considere Considere enfermedades
Esteroides PFAPA hematológicas o
Considerar
tópicos, inmunodeficiencias
esteroides
clorhexidina o
sistémicos
tetraciclina
*PFAPA- Síndrome de fiebre, ulceración aftoide, faringitis y adenomegalia periódica.
306
Conclusión-síntesis para la de evidencia de nivel A para determinadas

prescripción de medicamentos situaciones clínicas en odontopediatría,
orientamos conductas apropiadas para
en niños las enfermedades más comunes de la ca-
De acuerdo con el objetivo del presen- vidad bucal de los niños y adolescentes
te capítulo y el reconocimiento de la falta (Tablas 3 y 4).
Tabla 4 – Recomendaciones de prescripción en

situaciones clínicas comunes en odontopediatría
Situación Clínica Régimen terapéutico Referencia
Dolor asociado a tratamiento de ortodoncia
Inserción del elástico 400 mg de ibuprofeno 30,32
separador entre molares 1 hora antes,
con contacto dentario 3 y 7 horas después.
Dolor de movimiento de los Naproxeno (500mg) de 12 en 12 horas 35[A]
dientes durante las primeras horas 48 horas después de
la activación del dispositivo la activación de ortodoncia
Dolor post-operatorio
Analgesia preventiva para Ibuprofeno asociado a paracetamol 39[A]
extracción dental. (5/15mg/Kg) 1 hora antes
Dolor después del Ibuprofeno asociado o no a paraceta - 39[A]
procedimiento mol, a cada 6 horas
Extracción de terceros Ibuprofeno asociado a paracetamol, a 50,53[A]
molares cada 6 horas
Infecciones dentales
Niño con la pulpitis y 1. Conducta local para controlar la infec- Paracetamol: 62[A]
síntomas sistémicos ción (endodoncia, extracción de dientes Ibuprofeno: 63[A]
(fiebre, trismo) u otro) Dipirona: [B]
2. Para el dolor y / o fiebre, prescribir Antibioticos: 65[A]
uno de dos fármacos (por unos 3 días o
mientras duren los síntomas):
a. Paracetamol
b. Ibuprofeno
* En caso de fiebre persistente puede
asociarse el ibuprofeno y el paracetamol
c. Dipirona
3. Para controlar los síntomas sistémicos,
prescribir uno de los de antibióticos
citados en la Tabla 3
Niño con infección Optar por la conducta anterior o la admi- 65[A]
odontogénica acompañada nistración inmediata de antibióticos para
de edema agudo intrabucal evitar la propagación de la infección y
tratar el diente afectado en su próxima
sesión.
307

situaciones clínicas comunes en odontopediatria (cont.)

Lesiones en mucosa
Ulceraciones aftosas 1. Identificar y controlar los factores Inexistente
recurrentes (UAR) - lesiones predisponentes de las úlceras cuando sea
que duran unos pocos días posible
y pocas tienen pocas recaidas 2. Orientar higiene y algún medicamento
en el año, dolor tolerable sintomático si es necesario (ver punto 3
a continuación)
UAR, lesiones dolorosas que 1. Identificar y controlar los factores 101, 103[A]
duran de 3 a 10 días, predisponentes de ulceraciones cuando sea
recurrencia mensual, posible
impacto en la higiene bucal y 2. Comprobar que el niño/ adolescente
los hábitos alimentarios logre darse cuenta de los signos
prodrómicos de la lesión (hormigueo, edema)
3. Orientar el inicio del uso tópico de uno de
los antiinflamatorios de abajo en pródromos
o cuando aparezcan las lesiones:
a. Omcilon-A (acetonido de triancinolona
en base emoliente para uso odontológico)
aplicado sin friccion dos o tres veces al dia
(y uno al acostarse) hasta la remisión de
los síntomas
b. Gingilone pomada (acetato de hidrocor-
tisona, sulfato de neomicina, troxerutina,
ácido ascórbico y benzocaína) friccionar
tres a seis veces al día hasta la remisión de
los síntomas
c. Solución dexametasona 0,05 mg / 5 ml
utilizado como un enjuague bucal tres
veces al día (para niños que puede escupir
y adolescentes)
d. Ad-Muc pomada (extracto fluido de
Chamomilla recutita) que se aplica dos
veces al día a las lesiones
4. Recomendar el uso de una solución de
clorhexidina sin alcohol en la higiene bucal
UAR con lesiones dolorosas Atención multidisciplinaria (odontología
y evolución crónica que pediátrica, odontológico, médico) con
produce el desarrollo medicamentos sistémicos recetados
consecutivo de nuevas
ulceraciones
308

situaciones clínicas comunes en odontopediatria (cont.)

Candidiasis eritematosa aguda 1. Mantener la higiene bucal 84[C]
en niños de 4 años durante la 2. Esperar a la finalización de la
antibióticoterapia antibioticoterapia y la flora comensal bucal,
se recuperará
La candidiasis 1. Mantener la higiene bucal 82,87,89[B]

pseudomembranosa en los 2. Prescribir uno de los procedimientos
bebés de 4 meses de edad siguientes para el niño:
amamantados por la madre a. Nistatina suspensión oral 100.000 UI / ml,
1 ml aplicado 4 veces / día, con una duración
de al menos 48 horas después de la
desaparición de los síntomas
b. Miconazol gel oral 20 mg pequeña
cantidad extendido en la zona afectada de
la mucosa 4 veces / día
c. Suspensión oral de Fluconazol
50 mg/5 ml, dando 3 mg / kg una vez / día
durante 7 días
3. Prescribir nistatina o miconazol en crema
para que la madre aplique en el pezón.
4. Recomendar intercambio de chupete si es
necesario
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Uso de analgesia inhalatoria Capítulo
con óxido nitroso y oxígeno
en odontopediatría
26 Ronald Seaman Penido
Silvio Roberto Cribari Teixeira
Introducción sano puede lidiar con sus aprehensiones

através del razonamiento o por el esta-
A pesar del gran avance técnico em-
blecimiento de un diálogo franco con el
prendido por la ciencia, persiste una per-
odontólogo, buscando una orientación
cepción desagradabe relacionada con la
conveniente. El niño, al contrario, repre-
experiencia odontológica. Un ejemplo de
senta un gran desafío para el profesional
esto puede observarse en algunos progra-
en términos de manejo de comportamien-
mas de televisión o publicidad en los cua-
to, por no poseer todavía estos mecanis-
les satirizan la Odontología. Sensaciones
mos de razonamiento bien desarrollados.
como miedo y ansiedad, la fobia odonto-
En estos casos recae enteramente la res-
lógica, son problemas que entre niños y
ponsabilidad al odontólogo de selecionar
entre adultos, están largamente extendi-
los medios adecuados para tornar el tra-
dos1.
tamiento lo menos doloroso e incómodo
Entonces, de esta Odontología tan posible, de manera que el paciente pase a
“amenazante” para algunos pacientes, encarar de forma favorable y permanente
surgen técnicas para el manejo y uso de los procedimientos odontológicos2.
medicamentos con el objetivo de reducir
o eliminar la ansiedad, el miedo y las fo- Método
bias, generando una experiencia odonto- Para que las recomendaciones de
lógica más placentera. La analgesia inha- esta guía estén basadas en evidencias, fue
latoria, a través de óxido nitroso/oxigeno, realizada una búsqueda de datos MEDLI-
es una de esas técnicas que vienen subs- NE, utilizándose los siguientes términos:
tancialmente a ocupar un lugar importan- “nitrous oxide”, “analgesia”, “anxioly-
te por sus valiosas características. sis”, “behavior management” y “dental
El procedimiento, cuando en manos treatment” y también consultado a cerca
habilitadas y con un equipamiento ade- de tesis de masterado y doctorado de la
cuado, se torna una operación simple y de USP (Universidade de São Paulo) y UNI-
alto control por parte del profesional. CAMP (Universidade de Campinas), asi
Ciertamente el adulto mentalmente como la biblioteca digital brasilera de tesis
317
y disertaciones (BDTD). nitroso y oxígeno en su consultorio.

Hasta el momento de elaboración de La Asociación Brasilera de Odonto-
esta guía, no se hallaron estudios de re- pediatria reconoce la analgesia por inala-
visión sistemática presentando eviden- ción con óxido nitroso y oxigeno como
cias fuertes en lo que se refiere a el uso una técnica segura y eficaz para reducir la
de analgesia relativa con oxígeno y óxido ansiedad, producir analgesia y mejorar la
nitroso en Odontología con excepción comunicación entre el paciente y el profe-
del trabajo realizado por Lyratzopoulos e sional. En Brasil, la técnica fue introducida
Blain3. por el Prof. Hilton Souchois de Albuquer-
Las orientaciones constantes en este que Mello, de la Universidad Estatal de
texto son acompañadas de grandes reco- Rio de Janeiro en la década de los 709.
mendaciones, estimadas a partir del nivel La necesidad de un correcto diag-
de evidencia científica, conforme a lo des- nóstico y plan de tratamiento, así como la
crito en el Cuadro 1 del capítulo de intro- seguridad del paciente y del profesional,
ducción de este manual. deben ser consideradas antes de la utiliza-
ción de óxido nitroso.
Objetivo Al realizar esta guía, la Asociación
El primer paso para el uso de esta Brasilera de Odontopediatria, tiene como
técnica es el diagnóstico, siendo la base objetivo orientar al odontólogo sobre
sobre la cual se realizarán las indicacio- protocolos apropiados para el uso de la in-
nes. Debido a esto, es necesaria la com- halación con óxido nitroso y oxigeno para
prensión a profundidad de la técnica. Para pacientes pediátricos.
pacientes con necesidades especiales, las
Las etapas en la administración de la
indicaciones presentan mayor discusión y
analgesia con oxígeno y óxido nitroso es-
diferencias. 4, 5, 6, 7, 8.
tán organizadas en el Anexo 1.
La obtención de conocimientos de far-
macología es otro objetivo a ser logrado, Justificación (Base Teórica)
con la finalidad de conocer la presenta-
ción farmacológica y farmacodinamia. Los odontólogos son expertos y ha-
Esto permite actuar informadamente bilidosos en conseguir controlar el dolor y
para prevenir situaciones de emergencia la ansiedad de sus pacientes.
y intervenir apropiadamente en caso de En cuanto a la ansiedad y el dolor,
que estas ocurran. pueden ser modificados utilizándose un
La estandarización de la técnica es ex- abordaje no farmacológico para la adap-
tremadamente importante, depende de tación comportamental, pero en otros
la experticia y conocimeinto del Odonto- casos, existe la necesidad de utilizar me-
pediatra poder optar por el uso de la anal- dicamentos específicos10.
gesia consciente por inalación de óxido Según el Prof. Ranali11, millones de
318
Uso de analgesia inhalatoria con óxido nitroso y oxígeno en odontopediatría
personas sienten miedo, nerviosismo nitroso y oxígeno, es mas previsíble entre

y ansiedad al pensar en el odontólogo. la mayoría de la población.
Esa sensación de “miedo” (denominado Éste es un agente analgésico / ansiolí-
de comportamiento fóbico) está ligada tico que causa depresión del sistema ner-
a los cinco miedos universales del hom- voso central y euforia con efectos míni-
bre, a saber: miedo del dolor; miedo de mos en el sistema respiratorio14. El óxido
lo desconocido; miedo del desamparo y nitroso es un gas sin color y virtualmente
de la dependencia; miedo del cambio y sin olor, sin embargo, levemente dulce.
de la mutilación del cuerpo; miedo de la
El óxido nitroso tiene un mecanismo
muerte.
de acción múltiple. El efecto analgésico
Analgesia o sedación es definida por del óxido nitroso aparentemente tiene
la American Society of Anesthesiologists12 en su inicio por liberación neuronal de
como la diminución o eliminación del do- peptidos opioides endógenos15.
lor en paciente consciente. El paciente
Dentro de los neurotransmisores cen-
responde normalmente a las órdenes
trales, se puede citar como los principales
verbales, todos los signos vitales están
responsables por la excitación e inibición,
estables y no existe riesgo significativo de
respectivamente, al glutomato y el ácido
pérdida de los reflejos protectores y los
gama aminobutírico tipo A (gabaa).
pacientes pueden retornar a su movilidad
Cuando EL gabaa es liberado de la
anterior al procedimiento.
hendidura sináptica, los receptores pos-
En un estudio internacional engloban-
sinápticos ionotrópicos para este neuro-
do varios continentes, Wilson e Alcaino,
transmisor son activados.
quedaron sorprendidos al encontrar un
Segund Fanganiello,16 la acción an-
número relativamente alto (mas de 60%)
siolítica envuelve la ativación del receptor
de las instituciones académicas de ense-
gabaa directo o indirectamente, a través
ñanza que practican y enseñan la técnica
de sitios específicos para benzodiazepíni-
de analgesia relativa con oxígeno y óxido
cos.
nitroso a sus alumnos13.
En niños, la analgesia o sedación pue- El óxido nitroso tiene una absorción
de facilitar la realización de procedimien- rápida, a nivel de los alvéolos pulmona-
tos que no son particularmente doloro- res17.
sos, pero que requieran que el paciente no Es relativamente insoluble y por esto,
se mueva12. También puede permitir que rápidamente absorbido y excretado, prin-
el paciente tolere procedimientos desa- cipalmente por los pulmones17.
gradables por conseguir reducir o aliviar Como el óxido nitroso es treinta y
el dolor. El resultado de un abordaje far- cuatro veces más soluble que el nitró-
macológico es variable y depende de la geno en sangre, la hipoxia por difusión
respuesta individual a los medicamentos. puede ocurrir. Los estudios han demons-
El efecto clínico de la inhalación de óxido trado que niños pueden desaturar más
319
rapidamente que los adolescentes18 y la tación grande por parte de la población

administración de 100% de oxígeno al infantil 27, 28.
paciente por el período de tres a cinco
La principal y más marcada carac-
minutos, al término de la sedación, es
terística de analgesia con óxido nitroso
de extrema importancia,19,20,21. El óxido
y oxígeno es que, durante la analgesia
nitroso causa una leve disminución en
el paciente se encuentra despierto con
el gasto cardíaco, en cuanto la resisten-
un grado mínimo de depresión de cons-
cia periférica es aumentada mantenien-
ciencia, siendo que el contacto verbal
do así la presión sanguínea. Esto es una
es mantenido constantemente4,29,31.
ventaja cuando se atienden pacientes
con desórdenes cerebro cardiovascula- Para muchos pacientes la sensa-
res14. ción de “pérdida de control” puede ser
un problema, así como pacientes claus-
El óxido nitroso es absorbido ra-
trofóbicos pueden sentir la máscara na-
pidamente, permitiendo una acción
sal desagradable31.
y recuperación rápida (de tres a cinco
minutos). No afecta los reflejos, prote- Recientemente la medicina y la en-
giendo el reflejo de la tos14. fermería han incrementado la utiliza-
ción de analgesia inhalatoria por oxíge-
Aunque raramente ocurren, la re-
no y óxido nitroso en procedimientos
gurgitación silenciosa y subsecuente as-
pediátricos diversos (por ej: tomogra-
piración, deben ser consideradas en la
fía computarizada, inyección de toxina
sedación con óxido nitroso y oxígeno.
botulínica, punción lumbar, remoción
La preocupación mayor es la de que el
de cuerpo extraño, vía intravenosa23,
reflejo faríngeo-laríngeo permanezca
colonoscopia24, cistouretografía25 eva-
intacto. Este problema puede ser evita-
luación de retinopatía26), es posible que
do no permitiendo que el paciente pase
no se hayan obtenido los mismos niveles
para el estado inconsciente22.
de éxito con la odontología pediátrica, tal
La mayoría de los niños encara con vez justamente, por la falta de no haber
entusiasmo la utilización de óxido ni- profundizado en el control del comporta-
troso y oxígeno. Muchos relatan haber miento infantil32.
soñado o haber estado en una nave es-
La decisión del uso de la analgesia
pacial para un paseo. Cabe al odonto-
con óxido nitroso y oxígeno tiene que
pediatra asociar una historia o fanta-
ser evaluada con cuidado, tomando en
sia en la presentación de la técnica al
cuenta modalidades alternativas de con-
niño22.
trol de comportamiento, las necesida-
Métodos de combinación de equi- des del paciente, el efecto de calidad de
pamientos de audiovisual utilizados en tratamiento odontológico, el desarrollo
conjunto con la analgesia con óxido ni- emocional del paciente y las condiciones
troso y oxígeno ha obtenido una acep- físicas del paciente33,34.
320
Los objetivos de sedación por Recomendaciones

inhalación de oxígeno y óxido Robb e Meechan35 afirman que la anal-
nitroso incluyen: gesia con óxido nitroso y oxígeno sirve
1. Eliminación o reducción de la ansie- como coadyuvante de la modificación de
dad. la cooperación del paciente, más no anula
2. Reducción de los movimientos in- la necesidad de anestesia local. La misma
voluntarios y reacciones al trata- no habilita para praticar una técnica de-
miento odontológico. ficiente de anestesia local, pues ciertos
3. Cooperación y mejorar la comuni- problemas pueden ser agravados por la
cación entre el paciente y el profe- tentativa de usar técnicas sedativas ina-
sional. propiadas. El factor más importante en
4. Elevar el umbral de percepción del el éxito del tratamiento, es la evaluación
dolor. correta del paciente. Penido36 recuerda
5. Mejor tolerancia a períodos más que cualquier forma de sedación jamás
largos de tratamiento. funciona como substituto para el correc-
6. Un auxilio en el tratamiento de pa- to diagnóstico de los problemas de com-
cientes portadores de necesidades portamiento y sin la debida aplicación de
especiales. técnicas de abordaje del paciente infantil
7. Reducción del reflejo de la ansie- basados en sólidos fundamentos de psi-
dad cología.
8. Potenciadores de sedativos.
Jastak37,38, Malamed39 y Orr40 recuerdan
que al producir la sensación de euforia,
Las desvantajas de inhalación la sedación con oxígeno y óxido nitroso
debe ser siempre acompañada de un au-
de óxido nitroso y oxígeno
xiliar para evitar complicaciones de orden
incluyen14: sexual y jurídico y que en casos relatados,
1. Falta de potencia con agente anes- el profesional se encontraba solo con un
tésico general. paciente de sexo opuesto y estaban utili-
2. Depende mucho reasegurar y con- zando porcentajes por encima de 50% de
vencimento psicológico. óxido nitroso.
3. Interferencia de máscara nasal Oliveira et al.42 afirman que la analgesia
para incursion en región antero su- con óxido nitroso y oxígeno, cuando es
perior del maxilar. utilizada de manera correcta, es una bue-
4. Paciente debe estar con las vias aé- na opción en control comportamental del
reas superiores sin obstrucción. paciente durante la atención odontológi-
5. Polución y posible contaminación ca. Por ello, la decisión sobre su uso debe
por exposición del profesional y llevar en consideración otras técnicas de
personal auxiliar. condicionamiento, las necesidades de tra-
321
tamiento del niño y del adulto, su salud • Enfermedades y desórdenes o

bucal y su desarrollo físico, mental y emo- anormalidades físicas o estado de
cional. gravidez.
• Hospitalización previa incluyendo
Recientemente Levering33, al hacer un
fecha y motivo.
análisis sobre la historia de utilización de
analgesia con óxido nitroso y oxígeno en Según Coulthard y Craig5, es mejor pre-
el continente norteamericano, elevó un veer el tratamiento con anestesia general
punto ético y médico legal considerando que intentar la analgesia en un paciente
que la combinación de este agente con totalmente incapaz de cooperar. La anal-
otros sedantes puede producir efectos gesia correctamente realizada requiere
colaterales graves. A pesar de tener gran que el paciente tenga intelecto y percep-
aceptación por parte de la comunidad ción suficientes para comprender lo que
americana, la recomendación en cuanto a está sucediendo y poder cooperar plena-
uso de sedación con óxido nitroso y oxí- mente con el profesional.
geno, debe ser siempre hecha teniendo
en mente el mejor beneficio para el pa-
ciente infantil. Contra-indicaciones de
utilización de analgesia por
Selección de pacientes óxido nitroso y oxígeno:
• Pacientes ansiosos y temerosos • Enfermedad pulmonar obstructiva
• Pacientes que requieren cuidados crónica.
médicos especiales.
• Disturbios emocionales severos o
• Paciente cuyo reflejo tusígeno, no
dependientes de medicamentos44.
permite o interfiere en el trata-
• Primer trimestre de gravidez45.
miento odontológico.
• Paciente en que una anestesia pro- • Tratamiento con sulfato de bleomi-
funda local no puede ser obtenida. cina46
• Paciente infantil cooperador, sien- • Deficiencia de metilenotetrahidro-
do sometido a un procedimiento folato reductasa47.
odontológico prolongado.
Cuando fuera posible, un médico debe
Una revisión de la historia médica debe ser consultado antes de ser administra-
ser realizada antes de decidir la utilización dos agentes ansiolíticos o analgésicos
de analgesia con óxido nitroso y oxígeno. a pacientes portadores de condiciones
Ese levantamiento debe incluir: médicas significativas (enfermedades
• Reaciones alérgicas previas o reac- pulmonares obstructivas, problemas car-
ciones adversas a medicamentos. díacos, anemia falciforme48, otitis media
• Medicación que está siendo utiliza- y transplante de membrana timpánica49
das incluyendo: dosis, horario, fe- y traumatismo craneal agudo severo50,
cha y lugar de administración. pacientes que sufran cirugía ocular con in-
322
yecciones de gases recientemente72). exodoncias, anestesias locales).

Técnica de administración de Durante el tratamiento es importante
analgesia con óxido nitroso y la monitorización visual del ritmo de respi-
ración del paciente y del nivel de conscien-
oxígeno.
cia del mismo9.
La sedación con óxido nitroso y oxíge-
Los efectos de óxido nitroso son larga-
no debe ser administrada solamente por
mente dependientes de seguridad psico-
profesionales debidamente calificados
lógica pasados por profesional, de ahí que
y habilitados por el Consejo Federal de
sea muy importante la utilización de téc-
Odontología (CFO), debiendo los mismos
nicas tradicionales de control de compor-
estar preparados para una respuesta de
tamiento2. Una vez que el flujo de óxido
emergencia, conforme publicación en
nitroso ha concluído, se debe administrar
Diario Oficial de Unión, de 12 de mayo de
100% de oxígeno por el período de tres a
200451, 52.
cinco minutos14[C]. El paciente debe retor-
El profesional que administrará la seda- nar al nivel de respuesta pre-tratamiento
ción debe ser entrenado en el uso de los antes de ser dispensado41 (Anexo 02).
agentes empleados, asi como estar prepa-
rado para una respuesta de emergencia53. Monitorización
El profesional debe realizar la selección La respuesta verbal del paciente a las
de máscara nasal apropriada. General- ordenes durante la analgesia con óxido
mente un flujo de 5 a 6 litros por minuto nitroso y oxígeno, sirve como guía para
es lo ideal para la mayoria de los pacien- su nivel de conciencia. La observación del
tes. La bolsa reservoria se debe pulsar paciente debe ser realizada continuada-
gentilmente a cada respiración. El flujo mente durante el procedimiento odon-
debe ser ajustado despues de observar el tológico. Durante la analgesia con óxido
reservorio de la bolsa. La introducción de nitroso y oxígeno, la observación clínica
100% de oxígeno por uno a dos minutos continuada incluye la respuesta del color,
seguidos de 10% de óxido nitroso en incre- el ritmo y frecuencia respiratoria. La res-
mentos de 10%. puesta verbal indica si el paciente está res-
pirando adecuadamente12.
Durante la administración de sedación
Si cualquier otro agente es usado en
con óxido nitroso y oxígeno, la concentra-
conjunto con la analgesia con óxido nitro-
ción de óxido nitroso no debe exceder el
so y oxígeno que no sea anestésico local
limite de 50%, rutinariamente.
en dosis recomendada (ej: sedativos), la
Las concentraciones de óxido nitroso
monitorización apropiada para el nivel de
pueden ser reducidas durante la realiza-
sedación debe ser rigurosamente segui-
ción de procedimientos menos complejos
da54, recomendándose el mínimo de un
(ej: restauraciones) y aumentadas en si-
oxímetro de pulso, con un sensor adecua-
tuaciones mas complejas o dolorosas (ej:
do cuanto el tamaño y local de fijación55.
323
Lerman56 llama la atención de que es- del óxido nitroso para el alvéolo, conse-
maltes de color o enfermedades de uñas cuentemente diluyendo la concentración
pueden afectar la acción del oxímetro. de oxígeno. Eso puede llevar a dolores de
cabeza, desorientación y puede ser facil-
mente evitado administrando 100% de oxí-
Efectos adversos de la geno después de la discontinuación del
inhalación de óxido nitroso y óxido nitroso14 [C].
oxígeno:
La analgesia con óxido nitroso y oxíge- Documentación
no tiene una excelente historia de seguri- De acuerdo con McDonald e Avery60,
dad, cuando es administrado por personas en la Odontopediatría el consentimiento
habilitadas en pacientes cuidadosamente informado es un documento de gran ne-
seleccionados con equipamientos y técni- cesidad ya que los padres y los respon-
cas apropiadas. sables legales deben estar de acuerdo
El óxido nitroso es un agente seguro y con el uso de la analgesia con óxido ni-
eficaz para proporcionar una guía farma- troso y oxígeno para el niño. Ellos tie-
cológica apropiada al comportamiento de nen el derecho de recibir información
los niños. completa con relación a los riesgos,
Reacciones adversas agudas o crónicas razonablemente previsibles, y a los be-
del paciente al óxido nitroso son poco fre- neficios asociados con la técnica espe-
cuentes57 [C]. cífica y con los agentes a ser utilizados,
así como cualquier método alternativo
Náusea y vómito son los efectos cola-
disponible. Por tanto, la explicación
terales más comunes, ocurriendo en 0,5%
debe ser con términos claros, concisos,
de los pacientes58 [B].
con los cuales los involucrados estén fa-
Una incidencia mayor es reportada miliarizados. Esa declaración puede ser
con períodos más prolongados de admi- anexada o ser parte de un formulario
nistración de óxido nitroso y oxígeno, de registro de analgesia, con un espacio
fluctuaciones en los niveles de óxido ni- para los temas de todas las partes invo-
troso y concentraciones altas de óxido lucradas. Como la analgesia con óxido
nitroso14 [C]. nitroso y oxígeno no es considerada una
No es requerido el ayuno para pacien- parte rutinaria de una consulta odonto-
tes que se someterán a analgesia con óxi- lógica, este consentimiento debe ser un
do nitroso y oxígeno. Entretanto, el profe- documento separado y distinto de per-
sional puede recomendar que solamente miso para tratar al paciente, anexado a
una comida liviana será consumida dos la historia odontológica61 (Anexo 03).
horas antes de la administración de óxi- El profesional debe informar a los
do nitroso58. Hipoxia por difusión puede responsables sobre las precauciones
ocurrir como resultado del rápido pasaje de dieta pre-tratamiento. Caso indica-
324
do, además de anotar en el historial del ción cardiopulmonar y atención cardio-

paciente la dosis (porcentaje de óxido vascular de emergencia62,63) y sugerido
nitroso y oxígeno) así como el flujo, du- y recomendado a todo el personal auxi-
ración de procedimiento y período de liar (TSB - técnico en salud bucal y ASB
oxigenación pos-tratamiento (Anexo – auxiliar en salud bucal)71. Ese equipo
04). debe participar de revisiones periódicas
de protocolo de emergencias de consul-
torio y entrenamiento con simulaciones
Instalaciones, personal y para asegurar una respuesta segura en
equipamiento: una eventual emergencia64,66 [B],67,68,69.
Todas las instalaciones para la utili- Está claro que la disciplina de emer-
zación de analgesia con óxido nitroso gencias médicas en odontología con
y oxígeno deben ser previamente acon- una carga horaria de 15 horas, es insu-
dicionadas para asegurar la dispensa ficiente para poder lidiar con proble-
apropiada de gas y poseer sistema de mas reales que pueden ocurrir con los
seguridad verificado antes de su utiliza- pacientes infantiles, así como con sus
ción. responsables o acompañantes43,70.
El equipamiento debe tener la ca- La abo-Odontopediatría recomien-
pacidad de proporcionar 100% y nunca da una profundización de equipo odon-
menos de 20% de oxígeno, con un flujo tológico en este tema tan importante, a
apropiado al tamaño del niño. través de cursos específicos.
El equipamiento debe poseer un sis- Aunque no haya regulación en Brasil,
tema de seguridad que sea calibrado y los cursos de soporte básico de vida dise-
medido de acuerdo con las leyes vigen- ñados y desarrollados por la AHA – Ame-
tes. Como en Brasil no se posee hasta rican Heart Association (Asociación Ameri-
la fecha regulación sobre el asunto, la cana de Cardiologia), deben ser renovados
Asociación Brasilera de Odontopedia- (recertificados) cada 2 años. y es bueno
tría (abo-Odontopediatría), sugiere las tambien recordar que en los Estados Uni-
orientaciones de AAPD/AAP54. El equi- dos todos los profesionales Odontope-
pamiento debe poseer sistema de anti- diatras que practiquen cualquier forma
polución de ambiente. de sedación, son obligados en la mayoría
El profesional que utiliza analge- de los estados, a tener un curso de PALS
sia con óxido nitroso y oxígeno debe (Pediatric Advanced Life Support – Soporte
poseer habilidades propias, entrena- Avanzado de Vida en Pediatria) cuya reno-
miento adecuado, personal auxiliar y vación también se hace obligatoria cada
equipamiento para resolver cualquier 2 años, así como la credencial de certifi-
emergencia. Entrenamiento y certifica- cación internacional que exige la aproba-
ción en soporte básico de vida (resucita- ción en test con 84% de acierto.64
325
En Brasil, lastimosamente el Consejo Seguridad ocupacional

Federal de Medicina prohibe que la mayo-
En un esfuerzo por reducir inciden-
ría de los cursos avanzados desarrollados
tes de salud ocupacional asociados al
supervisados por la AHA (American Heart
óxido nitroso, la Associación Brasilera
Association) y traducidos para la lengua
de Odontopediatría recomienda el uso
portuguesa, sean tratados por profesio-
de equipamientos de escape y una eva-
nales no médicos, esto es contrario a la
luación periódica de funcionamento de
filosofía de la institución americana, la
estos equipamientos, según recomenda-
cual exige que cualquier profesional de
ción de AAPD65.
la salud asista a estos cursos y apruebe
las evaluaciones efectuadas en ellos, así La ventilación de la sala de consul-
como también en recertificación periódi- torio debe, siempre, tener salidas de aire
ca obligatoria. hacia el ambiente externo, para que no
haya acúmulo de óxido nitroso en el aire
Una maleta de emergencia debe estar
dentro del ambiente de trabajo, evitando
preparada y lista para su uso. El equipa-
asi que este se mantenga contaminado.
miento de emergencia debe ser aproriado
Las aberturas de entrada de gases, situa-
para servir a niños de todos los tamaños
das en la parte posterior del equipamen-
y edades. Debe incluir equipamiento de
to, también deben ser protegidas, así
resucitación cardio pulmonar para pacien-
como las tubos deben estar siempre des-
tes inconscientes y sin respiración y pro-
obstruídos antes del procedimento, para
mover el soporte de vida hasta que los pa-
que haya una buena mezcla. El asistente
ramédicos o similares puedan proseguir
del profesional debe ayudar a mantener
con el rescate 69[C], 70, 71[C].
la máscara nasal en el paciente para que
Un sistema portátil que posibilite la ad- este capte toda la mezcla de gases44.
ministración mayor que 90% de oxígeno
La analgesia por inhalación con óxido
con presión positiva a un flujo de hasta 10
nitroso y oxígeno es una técnica que viene
litros por minuto por un período mínimo
obteniendo éxito creciente en la atención
de 60 minutos (650 litros – cilindro tipo E)
odontológica. Por ser un eficiente agen-
debe estar disponible.
te sedativo, el óxido nitroso promueve
Cuando un reanimador manual de tipo la realización de una atención tranquila
bolsa máscara fuera usado, éste debe pro- y confortable para el paciente y también
porcionar un flujo de volumen de 15 litros para el odontólogo, contribuyendo así
por minuto. para una mejor calidad de los procedi-
Debe haber un documento que especi- mentos odontológicos ejecutados.
fique que todo el material y equipamiento
de emergencia fuera chequeado y haya Referencias bibliográficas
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331
Manual de referencia para Procedimientos Clínicos en Odontopediatria
ANEXO 01
ETAPAS EN LA ADMINISTRACIÓN DE LA ANALGESIA

CON OXÍGENO Y ÓXIDO NITROSO
01 – Historia médica y dental

02 – Consentimiento informado
03 – Verificación y valoración del estado de salud
04 – Toma de signos vitales
05 – Valoración de las vías aéreas
06 – Posicionamiento del paciente en la silla odontológica y adapta-
ción de la máscara nasal
07 – Uso del oxímetro de pulso
08 – Administración de 100% de oxígeno durante un período míni-
mo de uno a dos minutos, antes del inicio de la titulación con óxido
nitroso
09 – Titulación del óxido nitroso, en incrementos de 10% y utilización
de evacuación de gases
10 – Mantenimiento del nivel apropiado de sedación
11 – Administración de oxígeno puro durante un periodo mínimo de
tres a cinco minutos, después del término de la sedación
12 – Prueba de Norman Trieger para coordinación motora
13 – Anotación en el formulario de registro de sedación
14 – Dispensa del paciente con instrucciones por escrito
15 – Anexar documentación a la historia clínica del paciente
332
ANEXO 02
Prueba de Norman Trieger
Prueba psicológica de Trieger (I)
Dibujo 1
Tiempo: segundos
Puntos incompletos ptos.
Dibujo 2
Firma del responsable
An objective measure of recovery Trieger N, Newman MG, Miller JG. Anesth Prog 16:4, 1969.
333
ANEXO 03
Término de aclaración, conocimiento y consentimiento informado
Por el presente instrumento, yo ________________________________,

en calidad de responsable legal del menor ________________________,
declaro que fui lo suficientemente informado (a) por el (la) odontólogo,
identificado a continuación, sobre el procedimiento de sedación con óxi-
do nitroso y oxígeno (analgesia inhalatoria con óxido nitroso y oxígeno o
analgesia relativa con óxido nitroso y oxígeno).
Igualmente, declaro que fui informado sobre las posibles alternativas para
este procedimiento.
Declaro que fui informado sobre las posibles complicaciones que, por cual-
quier motivo, puedan surgir de este procedimiento y tuve la oportunidad
de entender totalmente los términos y las palabras dichas.
Manifiesto mi consentimiento y acuerdo para el procedimiento de seda-
ción con óxido nitroso y oxígeno (analgesia inhalatoria con óxido nitroso
y oxígeno o analgesia relativa con óxido nitroso y oxígeno).
Fecha y lugar _______________________________

Firma del responsable ________________________
Firma del odontólogo _____________________CRO ______
Firma del testigo ____________________________
334
Anexo 04
Registro de sedación con oxígeno y óxido nitroso.
Nombre del paciente: ___________________________ Fecha: ______________

Edad: __________________
Clasificación ASA – American Society of Anesthesiologists

Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV
Informaciones sobre el procedimiento:

Preoperatoria Intraoperatoria Postoperatoria
Presión sanguínea ___________ ____________ ___________
Pulso ___________ ____________ ___________
Respiración ___________ ____________ ___________
Saturación de
Oxihemoglobina ___________ ____________ ___________
Volumen tidal: _____ Concentración máxima de N2O administrado: ___________

Tiempo de duración de la sedación: _____________________________________
Tiempo de postoperatorio de O2 puro: ___________________________________
Comentarios del paciente sobre el evento: _______________________________
__________________________________________________________________
______________________________________________________________.
Reacciones adversas: ________________________________________________
______________________________________________________________.
Firma del profesional ________________________________

Lugar ____________________
Fecha ____________________
335

Manual de Referencia para Procedimientos en Odontopediatria 2da Edicion PDF

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Manual de Referencia para

María de Loudes de Andrade Massara

2da Edición en Español. 2017.

Nuestros sinceros agradecimientos están dirigidos a los sesenta y dos consultores

Están numerados abajo, en orden alfabético, los autores de la segunda edición

Maria de Lourdes de Andrade Massara

Paulo César Barbosa Rédua

Juliana Vilela Bastos (MG) Maria Leticia Ramos Jorge (MG)

Junta Directiva ALOP

Orlando Ayrton de Toledo

4 Manejo de las diversas etapas del

5 Adaptación del comportamiento

7 Utilización de recursos de imágenes

9 Asesoramiento dietético en odontopediatría................. 67

10 Asistencia odontológica al bebé: enfoque

Estrategias para la promoción de la salud y prevención

Toxicidad (sobredosis)........................................................................ 114

15 Operatoria Restaurativa en Odontopediatría................. 127

16 Tratamiento restaurador atraumático (TRA)................... 141

Objetivos de TRA.......................................................................................... 141

17 Terapia pulpar en dientes primarios

18 Periodoncia aplicada a la odontopediatría ...................... 175

20 Cirugía bucal en odontopediatría.................................... 223

Infecciones odontogénicas.................................................................. 298

Introducción Lourdes para ayudarlo en esta labor, divi-

2. Pediatras, psicólogos y profesionales dinación del proyecto, la Presidencia y los

Manual de Referencia de la AAPD” , dis- documento brasilero deberían ser elabo-

Disponibilidad ción fue desarrollada por los profesores

Tabla 1 – Grados de Recomendación de acuerdo con el nivel de evidencia.

Fuente: Adaptado de Phillips et al.

Participación de profesores, Odontología Restauradora. En total, 12

La Odontopediatría en nuestro país ción de la propia cienca, se enfatiza hoy en

se limita solo al diagnóstico y al tratamien- • Rehabilitar, morfológica y funcional-

La Asociación Brasileña de Odonto- responsables. Estos deben ser informa-

cias desfavorables para la salud oral. Referencias bibliográficas

Objetivo expansion”, “posterior crossbite”, “an-

miento Ortodóncico Preventivo e Inter- seguimiento del desarrollo de la oclusión

Flujograma 4.1. Síntesis de sugerencias presentadas para el seguimiento

do se perciben limitaciones de terapia por dibular);

intra e interarcos dentales. c. Estimar el tamaño y la presencia de

por excelencia para una intercepción mensuales y hasta semestrales parecen

Tabla 1 - Momento adecuado para el inicio de la utilización de los procedimientos

Procedimiento Decidua Mixta inicial Mixta final Permanente

diográfico panorámico, es esencial para El mantenimiento del “espacio E” es

Referencias bibliográficas tt A. Treatment of posterior crossbite

41. Bjerklin K, Bondemark L. Management 43. Gianelly AA. Treatment of crowding in

odontopediátrico Júlio Carlos Noronha

Introducción utilizadas deben ser adaptadas individual-

por diversos factores como: edad del niño Prolongar el Tratamiento

tamente terminar las etapas necesarias El odontólogo es conocedor de los cui-

comprensión de estos principios. La dar la bienvenida correctamente a los

tria para moldear el comportamiento del • Ganar la atención y la cooperación del

preventivo María de Lourdes de Andrade Massara

Objetivo vo” de la primera edición de este Manual,

pediatría, en el seminario sobre “Paráme- En el nivel colectivo, se destaca,

A nivel individual se destaca, como La asociación del método visual con

al flúor y de las prácticas de alimentación, las CPMP debe ser determinado de

5. Los intervalos de la CPMP deben se- Procedimientos a ser realizados

Referencias Bibliográficas: sultas de manutenção em crianças de

Introducción ilustrados en cuanto a los riesgos rela-

así a mejorar la calidad de la atención al www.cochrane.org/) para la obtención de

Detección radiográfica de la caries. a la película en la región correspondien-

transferir a la tercera dimensión, agre- imagen lo convierten en un sistema pro-