Rodilla

Juan Carlos Hermosa Hernán

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
EAP Las Ciudades. Getafe. GdT de Enfermedades Reumatológicas de la semFYC.

Roberto Pascual González

Residente de 4.o año en Medicina Familiar y Comunitaria. EAP Las Ciudades.
Hospital Universitario de Getafe. Getafe.

Descripción anatómica y funcional
La articulación de la rodilla es una articulación biaxial y
condílea, formada a su vez por dos articulaciones:
• Articulación femoropatelar, troclear.
• Articulación femorotibial, condílea, con la interposición
de los meniscos.
modo de cinturón, hasta las cóndilos femorales ex-
terno e interno, respectivamente.
• Componente musculotendinoso. Numerosos paque-
tes musculares intervienen tanto en la estabilidad de la
rodilla como en la movilidad articular (tabla 1). Son los
responsables de gran parte de la patología de la rodilla.
FIGURA 1

Anatómicamente, se pueden distinguir, dentro de la arti- Anatomía de la rodilla. Resonancia magnética

culación y a grandes rasgos, varios componentes: (figu- (corte sagital)
ras 1 y 2)1-3

• Componente óseo. Participan la extremidad distal del

fémur (cóndilos femorales y escotadura intercondílea),
la rótula con su cara posterior y la meseta tibial donde
se insertan los meniscos.
• Componente meniscal. Dos meniscos (fibrocartílagos),
el externo en forma de O y el interno en forma de C.
• Componente capsuloligamentoso. Por una parte, la
cápsula articular, laxa, que abarca globalmente ambas
articulaciones y que confiere cierta estabilidad a la ro-
dilla cuando está en extensión completa (se relaja con
la flexión de la rodilla) y, por otra parte, los ligamentos
y alerones rotulianos:
–  Ligamentos laterales. El ligamento lateral o lateral
externo (LLE) y el ligamento medial, o lateral inter-
no (LLI) Condicionan estabilidad en el plano lateral.
Limitan el movimiento de rotación externa de la ro-
dilla.
–  Ligamentos cruzados. El ligamento cruzado ante-
rior (LCA) se inserta en la porción anterior de la me-
seta tibial, por delante de las espinas tibiales y se 1. Rótula 10. M. vasto intermedio
dirige hacia atrás y afuera hasta la cara axial del cón- 2. Cóndilos femorales 11. M. recto anterior
dilo femoral externo. El ligamento cruzado posterior 3. Meseta tibial 12. M. poplíteo
(LCP) se inserta en la porción posterior de la mese- 4. Menisco interno 13. M. delgado plantar
(cuerno posterior) 14. M. sóleo
ta tibial, por detrás de las espinas tibiales y se dirige 5. Bolsa subcuadriccipital 15. M. gemelo externo
hacia delante y adentro hasta el cóndilo femoral in- 6. Bolsa prerrotuliana 16. M. bíceps femoral
terno. 7. Bolsas infrarrotulianas 17. Tendón cuádriceps
–  Alerones rotulianos. Uno externo y otro interno que 8. Grasa de Hoffa 18. Arteria tibial anterior
9. Tendón rotuliano
van desde el borde externo e interno de la rótula a

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FIGURA 2 • Por último, no debe olvidarse el componente vasculo-

nervioso. Cabe resaltar que los elementos más impor-
Anatomía de la rodilla. Resonancia magnética
tantes son el nervio ciático común, que se bifurca en
(corte axial) sus ramas terminales, y la vena y arteria poplíteas.
1. Tendón rotuliano
2. Grasa de Hoffa
3. M. bíceps femoral
Exploración física de la rodilla
4. Ligamento lateral (LLI)
5. Ligamento medial (LEE) Como en cualquier exploración articular, en la rodilla se
6. M. poplíteo
7. Nervio tibial recomienda seguir siempre un orden y una metodología.
8. N. peroneo común Los autores proponen la siguiente:
9. Vena poplítea
10. Arteria poplítea
11. M. sartorio Inspección4,5
12. M. recto interno
13. M. semitendinoso
14. M. semimembranoso Buscar datos ergonómicos o anatómicos que orienten
15. M. gemelo hacia la patología que puede tener el paciente:
16. M. delgado plantar
17. Menisco lateral
18. Menisco medial • Ejes:
19. Lig. cruzado post. (LCP)
– Genu varo («rodillas en O»): se produce, entre otras
causas, por acortamiento del ligamento lateral
interno de la rodilla. Puede afectar por compresión
TABLA 1 al complejo meniscal interno y, por estiramiento al
Movilidad de la rodilla y grupos musculares ligamento lateral externo, produciendo dolor local.
que intervienen – Genu valgo («rodillas en X»): se produce, entre
otras causas, por acortamiento del ligamento late-
Extensión ral externo de la rodilla. Puede afectar por compre-
Cuádriceps sión al complejo meniscal externo y, por estira-
(tendón cuádriceps-rótula-tendón rotuliano) miento, al ligamento lateral interno, produciendo
dolor local.
Flexión – Hiperextensión (recurvatum): hay que valorar si se
Rotación interna Rotación externa ha producido de forma aguda, ya que puede traducir
rotura de ligamento cruzado posterior.
Semimembranoso Bíceps femoral • Hematomas: orientan a antecedente traumático.
Semitendinoso Tensor de la fascia lata • Deformidades/inflamación/eritema/calor.
Sartorio (no es flexor de la rodilla) • Lesiones cutáneas: pueden dar pistas sobre una posi-
Recto interno
Poplíteo
ble artropatía psoriásica.
• Atrofias musculares.

• Bolsas serosas. Por lo general, no comunican con la ar-

ticulación y son asiento de importante y frecuente pa-
tología de la rodilla. Permiten el deslizamiento de es-
tructuras que facilitan los movimientos de la rodilla.
Destacan:
– Bolsa entre el semimembranoso y el gemelo interno,
que sí comunica con la articulación y puede dar lugar
al conocido quiste de Baker.
– Bolsa subcuadricipital que también comunica con la
articulación, de fácil acceso, por lo que puede ser de
utilidad para realizar artrocentesis e infiltraciones
de la rodilla.
– Bolsa prerrotuliana, por delante de la cara interna de
la rótula.
– Bolsas infrarrotulianas, la profunda por detrás del
tendón rotuliano y la superficial, por delante de este
y subcutánea.
– Bolsa de la pata de ganso.
Palpación4,5
Las estructuras óseas o de partes blandas más importan-
tes para localizar en la exploración de la rodilla son las re-
flejadas en la tabla 2.
Movilidad6
Se valorará tanto la movilidad activa como la pasiva y con-
trarresistencia en todos los grupos musculares de forma
sistematizada.
Generalmente, lo primero que se explora es la movilidad
pasiva, pasando luego a la activa; la rodilla presenta un
arco fisiológico de 140-160° de flexión y 10° de extensión,
con una rotación externa de 45-50° y una rotación interna
de 30-35°, ambas rotaciones son máximas con la rodilla
en flexión de 90°.

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TABLA 2 sión del saco suprarrotuliano. El derrame articular se ex-

plora con la maniobra de:
Palpación de rodilla y posibles patologías
Localización Comentarios Choque, peloteo, rebote rotuliano
o rótula bailarina (figura 3)
Rótula Palpar todo el reborde
Hueco poplíteo Palpar pulso • Procedimiento. Con el paciente en decúbito supino,
Valorar posible quiste de Baker con una mano se presiona desde arriba el fondo de saco
suprarrotuliano y con la otra la rótula contra el fémur.
Tuberosidad tibial Enfermedad de Osgood-Schlatter
anterior
• Valoración. La resistencia elástica (rótula bailarina) o el
«hundimiento de la rótula» es un signo sugerente de
Meseta tibial Palpar ante la sospecha de fractura derrame articular.
Cabeza de peroné Palpar también en lesiones de tobillo
Dolor femoropatelar
Interlíneas articulares Dolorosas en afecciones meniscales
Para valorar el dolor femoropatelar se pueden diferenciar
Tendón rotuliano Valorar su integridad
las siguientes maniobras:
Pata de ganso Palpa su inserción en la cara
superointerna de la pierna, Prueba de desplazamiento de la rótula
perpendicular a la tuberosidad (maniobra del cepillo)
anterior de la tibia
Ligamentos laterales Se puede palpar el LLE con la rodilla • Procedimiento. Con el paciente en decúbito supino; el
en flexión de 90° y rotación interna clínico presiona con la palma de la mano la mitad supe-
rior y la mitad inferior de la rótula. Realizará movimien-
tos laterales y craneocaudales de la rótula.
En la movilidad se debe valorar lo siguiente: • Valoración. De manera fisiológica, se produce un des-
plazamiento indoloro y bilateral de la rótula, sin que
• La integridad del aparato extensor de la rodilla, pidien- aparezcan crepitación ni tendencia a la luxación. Si se
do una extensión de la rodilla contra gravedad. encuentra crepitación, indica condropatía o artrosis re-
• La presencia de bloqueos de rodilla: se pueden encon- trorrotuliana; si hay aumento del desplazamiento late-
trar dos tipos de bloqueo: ral o medial indica laxitud ligamentosa, subluxación de
– Extensión: el bloqueo de una rodilla en extensión rótula o tendencia a la luxación (figura 4).
orienta hacia una afectación meniscal, en el que una
porción del menisco actúa como cuña que impide la Signo de Zohlen
flexión de rodilla.
– Flexión: este bloqueo orienta hacia un derrame arti- Maniobra con la que se exploran los cartílagos articula-
cular. res rotulianos. Se realiza una lateralización externa de la
• Hiperextensión (recurvatum): puede traducir rotura de
ligamento cruzado posterior.
• Balance muscular: da una idea del estado de los distin- FIGURA 3
tos músculos explorados. Maniobra de choque rotuliano o rótula
Maniobras exploratorias 5-7 bailarina

Existen multitud de maniobras exploratorias de la rodilla,

que generalmente se dividen en maniobras rotulianas,
meniscales y de estabilidad de la rodilla. Con siete manio-
bras se puede realizar una exploración básica de la rodilla
de forma rápida y fiable, no obstante se explican algunas
más para un estudio más preciso.

Maniobras rotulianas
Derrame articular

Ante un derrame articular se encuentran signos como el

borramiento de las hendiduras pararrotulianas y disten-

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FIGURA 4
Maniobra del cepillo
rótula por parte del examinador y se solicita contracción
del músculo cuádriceps por parte del paciente. La prueba
es positiva si aparece dolor retrorrotuliano, pero tiene
poco valor predictivo positivo, ya que la maniobra es po-
sitiva en algunos individuos sanos; no obstante, una
prueba negativa es muy sugerente de que no existe afec-
tación cartilaginosa.
Maniobras meniscales
Test de McMurray
• Procedimiento. Paciente en decúbito supino, con la ro-
dilla y la cadera completamente flexionadas. El clínico
sujeta la rodilla (palpando la interlínea articular) con
una mano y el pie con la otra, y efectúa una rotación ex-
terna o interna de la rodilla, mantiene la pierna en esta
posición y realiza una extensión de rodilla.
• Valoración. La aparición de dolor o chasquido durante
la extensión de la rodilla en rotación externa indica una
lesión del menisco interno; en rotación interna, del me-
nisco externo (figura 5) (sensibilidad [S]; 16-58%; es-
pecificidad [E]: 59-98%).
Test de Apley
Se realiza con el paciente en decúbito prono con la rodilla
en flexión de 90°. Se fija el muslo y se realiza rotación de
la rodilla interna y externa presionando sobre el talón, la
rodilla contra la camilla. El dolor con la rotación interna
indica patología de menisco externo, y viceversa. En am-
bas maniobras, la rotación de rodilla se lleva a cabo giran-
do el talón, y este es el que marca dónde existe la lesión.
Si el talón apunta hacia el menisco interno (rotación ex-
terna de rodilla), se sospechará meniscopatía interna, y
viceversa (S: 13-16%, E: 80-90%).
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FIGURA 5
Maniobra de McMurray
Maniobras de estabilidad de la rodilla
Ligamentos laterales
Varo-valgo a 0° y 30° de flexión de rodilla
• Procedimiento. Con el paciente en decúbito supino, el
clínico realiza un varo y un valgo forzado de la articu-
lación de la rodilla, palpando la interlínea articular
buscando la aparición de dolor o bostezo articular en la
interlínea externa si varo forzado o interna si valgo for-
zado. Habrá que realizar la exploración en extensión
completa, a 0° y con flexión de 30° de rodilla.
• Valoración. La flexión de 30° hace que se exploren los
ligamentos laterales de forma aislada, mientras que
con extensión completa también se valoran la cápsula y
los ligamentos cruzados (figuras 6 y 7).
Ligamento cruzado anterior
Test de Lachman
• Procedimiento. Paciente en decúbito supino con fle-
xión de rodilla 15-30°. Con una mano, el clínico sujeta el
tercio distal de muslo y con la otra el tercio proximal de
la pierna, realizando movimientos de cizallamiento.
• Valoración. Si existe lesión del ligamento cruzado, se
produce un desplazamiento de la tibia respecto al fé-
mur de más de 5 mm. Si el test es positivo, conviene
hacerlo en la otra rodilla para descartar laxitud ligamen-
taria (figura 8) (S: 60-100%, E: 95-100%).
Cajón anterior
• Procedimiento. Paciente en decúbito supino con la arti-
culación de la cadera flexionada 45° y la de la rodilla 90°.
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FIGURA 6 FIGURA 8

Maniobra de varo forzado a 0° Test de Lachman

Con las nalgas, el clínico fija el pie del enfermo en la po-

sición de rotación deseada y sujeta la cabeza de la tibia
con ambas manos, y con la musculatura flexora relajada
tracciona en dirección ventral. La prueba se realiza en
posición neutral o en rotación externa de 15° del pie para
verificar la inestabilidad anterointerna, y en rotación in-
terna de 30° para verificar la inestabilidad anteroexterna.
• Valoración. Si existe insuficiencia crónica del ligamento
cruzado anterior, se puede palpar un cajón anterior. En
las lesiones recientes, la exploración del cajón anterior
FIGURA 7
en flexión de 90° suele ser negativa; en estos casos
debe considerarse la prueba en flexión (prueba de La-
Maniobra de valgo forzado a 0° chman) (figura 9) (S: 22-95%, E: 23-100%).

Ligamento cruzado posterior

Cajón posterior

Similar al cajón anterior pero con desplazamiento de la

rodilla en dirección dorsal (figura 9) (S: 21-95%, E: 99%).

FIGURA 9

Maniobra de cajón anterior y posterior

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Recurvatum TABLA 3

Patología de la rodilla según localización

Con el paciente en decúbito supino, se levantan ambas
anatómica
piernas desde los dedos de los pies, observándose en el
lado afectado un genu recurvatum de rodilla. Cara anterior
•  Tendinopatía cuadricipital y rotuliana
Patología específica de la rodilla
• Condromalacia rotuliana
La rodilla, dada su complejidad anatómica, es asiento de • Síndrome femoropatelar
múltiple patología que para hacer más sencilla su com- • Enfermedad de Osgood-Schlatter
prensión y abordaje terapéutico se clasifica en cuatro gran- • Bursitis prerrotulianaa e infrarrotuliana
des grupos según su localización anatómica (tabla 3)5,8.
• Enfermedad de Hoffa
• Enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson
Gonartrosis
• Derrame articulara:
Descripción – Artritis traumáticaa (descartando fracturas)
–  Artrosisa
Entre los procesos susceptibles de mejorar tras una infil-
– Enfermedades inflamatorias: artritis reumatoide,
tración abordables desde Atención Primaria (AP) figura la lupus, etc.
gonartrosis, enfermedad sobre la que se basará todo el
texto posterior ya que el resto de patologías presentan – Enfermedad por depósito de microcristalesa: gota,
dificultades diagnósticas evidentes que hacen que no condrocalcinosis
sean correctamente abordables mediante infiltraciones – Artritis infecciosas
desde AP, y las enfermedades por depósito de cristales, – Sinovitis
bien de ácido úrico, bien de pirofosfato cálcico9,10. Otras – Hidrartrosis intermitente
enfermedades inflamatorias, como la artritis reumatoide,
pueden beneficiarse de la terapia con infiltraciones de Cara posterior
corticoides y ácido hialurónico11, así como la patología que
• Quiste de Baker
afecta a los cartílagos articulares (condromalacia) o a pro-
blemas meniscales, con menor grado de evidencia cientí- • Aneurismas arteriales
fica10. La artrocentesis puede ser de utilidad en AP en las • Trombosis venosa
artritis traumáticas. • Linfadenopatías
Cara lateral
Tratamiento con corticoides intrarticulares
• Tendinitis bicipital
En la gonartrosis, los corticoides intrarticulares sobre todo • Esguince LLE
están indicados en casos en que se quiera retrasar la ci-
rugía10,11 con alto nivel de evidencia científica o en caso • Meniscopatía externa
de pacientes con artrosis de rodilla sin afectación de otras • Quiste meniscal
articulaciones, asociada o no a múltiples comorbilida- • Tendinopatía poplítea
des, clasificándolos como tratamiento «apropiado»12 (fi- • Rodilla del corredor (tendinitis-bursitis de la cintilla
gura 10). iliotibial)

Los corticoides son eficaces para conseguir aliviar el dolor,
mejorar la rigidez articular y la funcionalidad de forma im-
portante en el corto plazo, desapareciendo su efecto a
partir de las 2 semanas de la infiltración (nivel de eviden-
cia B)9,10,13,14. Recientes publicaciones determinan que son
más eficaces que los antinflamatorios no esteroideos.
Dosis altas de corticoides (40 mg de triamcinolona o
40 mg de metilprednisolona) son más eficaces que dosis
bajas. En general, las inyecciones de corticoides intrarti-
culares de la rodilla son de muy bajo riesgo15. Puede ser
que la triamcinolona sea más eficaz que la metilpredniso-
lona y la betametasona14. Según la última reciente revi-
Cara medial
• Tendinitis y bursitis de la pata de gansoa
• Esguince LLI
• Bursitis innominada (bolsa del LLI)
• Enfermedad de Pellegrini-Stieda
• Meniscopatía interna
• Quiste meniscal
• Tendinopatía del semimembranoso
LLE: ligamento lateral externo; LLI: ligamento lateral interno.
a
Patología susceptible de hacer infiltración en AP; en el resto se desaconseja.

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FIGURA 10 Los corticoides intrarticulares son tan seguros como el

placebo, aunque los estudios son de poca calidad y no
Tratamiento integral de la gonartrosis según
aportan suficiente fiabilidad (nivel de evidencia B)16.
OARSI
No está bien definido si existen factores predictivos de
respuesta a la infiltración con corticoides. Ni el dolor, ni la
presencia de sinovitis o de derrame articular, ni la grave-
Tratamientos básicos dad de la afectación, ni el tiempo de evolución del proce-
Ejercicio fisico so, ni el tipo ni la dosis de corticoides utilizados, ni el uso
Pérdida de peso de ecografía para realizar la artrocentesis han sido facto-
Ejercicios de fortalecimiento res predictivos de respuesta a la infiltración con corticoi-
des. La escasez de estudios, la insuficiente potencia de
Ejercicios en el agua
estos, la heterogeneidad, y lo poco que se han estudiado
Autocuidados
los factores de predicción pueden ser las causas de que no
Educación estén definidos (grado de recomendación C)17.

La evidencia que sugiere que pacientes que reciben inyec-

ciones de corticoides antes de la artroplastia total de ro-
dilla tienen un mayor riesgo de infección postoperatoria
Gonartrosis sin comorbilidad Gonartrosis con comorbilidad es débil (nivel de evidencia C)18,19.
Corticoides intrarticulares
AINE tópicos-capsaicina
Diagnóstico diferencial
AINE tradcionales-COX2
Dependiendo de las características del líquido articular, y
Duloxetina Corticoides intrarticulares mediante la valoración de características macroscópicas,
Paracetamol AINE tópicos análisis bioquímico y cultivos del líquido sinovial, es posi-
ble llegar al diagnóstico etiológico del derrame articular5
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; COX2: cicloxigenasa 2. (tablas 4 y 5). 5

sión de la Cochrane basada en la evidencia, los corticos- Técnica de infiltración

teroides intrarticulares pueden causar una mejora
moderada en el dolor y una pequeña mejora en la función La infiltración de la rodilla es una técnica sencilla, de fácil
física, pero la calidad de la evidencia es baja y los resulta- aplicación en AP y suficientemente segura, si se siguen
dos no son concluyentes (grado de recomendación B). las recomendaciones adecuadas. La precisión de la inyec-

TABLA 4

Características del líquido sinovial

Tipo de líquido
Normal Mecánico Inflamatorio Infeccioso
Características

Aspecto macroscópico Transparente Claro Turbio Purulento

Incoloro Transparente Opaco Opaco
Amarillo Amarillento Amarillo-verdoso

Filanciaa    Variable

Celularidad (cél/ml) , 200 200-2.000 2.000-50.000 . 50.000

Neutrófilos , 25% , 25% . 50% . 75%

Glucosa Normal Normal ↓ ↓↓

Proteínas Normal Normal ↑ ↑↑

Cultivo – – – 
La filancia se determina colocando una gota de líquido sinovial entre los dedos índice y pulgar de la mano enguantada. Se separan los dedos y se mide la longitud
a

del hilo de líquido sinovial que une los dos dedos; si es mayor de 1 cm, el líquido es filante. La filancia se define como inversamente proporcional a la celularidad.

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TABLA 5

Criterios diagnósticos de gonartrosis

Criterios clínicos Criterios clínicos y radiológicos Criterios clínicos y de laboratorio
Dolor en rodilla  3 de los siguientes: Dolor en rodilla  Rx con osteofitos  1 Dolor de rodilla  5 de los siguientes:
de los siguientes:
1.  . 50 años 1.  Edad . 50 años
2.  Rigidez matinal , 30 min 1.  Edad . 50 años 2.  Rigidez matinal , 30 min
3.  Crepitación ósea 2.  Rigidez matinal , 30 min 3.  Crepitación ósea
4.  Sensibilidad ósea 3.  Crujido articular 4.  Sensibilidad ósea
5.  Engrosamiento óseo de la rodilla 5.  Engrosamiento óseo de la rodilla
6.  No aumento de Ta 6.  No aumento de Ta
7.  VSG , 40 mm/hora
8.  FR , 1/40
9.  Líquido sinovial compatible
Dolor en rodilla  osteofitos
Dolor en rodilla  3 de 6 Dolor en rodilla  5 de 9
en Rx  1 de 3
Sensibilidad: 95% Sensibilidad: 91% Sensibilidad: 92%
Especificidad: 69% Especificidad: 86% Especificidad: 75%
FR: factor reumatoide; Rx: radiografía simple; Ta: temperatura; VSG: velocidad de sedimentación globular.
Tomada de: Altman R et al. Arthritis & Rheumatism; 1986.

ción intrarticular en la rodilla puede mejorar mediante el
uso de la ecografía. Se aconseja a los profesionales prac-
ticar permanentemente y mejorar su técnica, utilizando la
vía de abordaje que les sea más sencilla y con la que estén
más familiarizados20.
Clásicamente se han utilizado cuatro vías de abordaje para
realizar una artrocentesis o una infiltración de la rodilla.
Básicamente, la técnica es la misma. En la artrocentesis el
objetivo es doble: por una parte, diagnóstico, con una va-
loración macroscópica y la posibilidad de realizar un estu-
dio bioquímico, la visualización de cristales e incluso el cul-
tivo del líquido articular para descartar procesos infecciosos,
y por otro lado, terapéutico, para aliviar la sintomatología
dolorosa mediante la evacuación del derrame articular y
con la inyección intrarticular de corticoides y la mejoría de
la limitación funcional que se produce cuando existe un de-
rrame articular, máxime cuando está a tensión20,21.
tica posible. La vía suprarrotuliana, al atravesar el múscu-
lo, suele ser dolorosa y hay que tener especial cuidado en
no lesionar el tendón del cuádriceps; las vías infrarrotulia-
nas pueden ser causa de dolor anterior de la rodilla por
punción de la sinovial o incluso de la almohadilla grasa, y
la vía anterior presenta cierta complejidad por la cercanía
de los meniscos, ligamentos cruzados o el tendón rotulia-
no, que hace que este tipo de abordaje sea menos utiliza-
do. Algunos autores abogan por el uso de la vía infrarro-
FIGURA 11
Vías de abordaje para realizar una infiltración
de rodilla

Las vías de abordaje son (figura 11):10,20-22

1. Vía suprarrotuliana. La aguja se inserta en la bolsa

subcuadricipital, bolsa serosa que comunica directa-
mente con la articulación. Lateral (más utilizada) o
medial.
2. Vía infrarrotuliana lateral, mediolateral o superolateral.
3. Vía infrarrotuliana medial, medio o superomedial.
4. Vía anterior, lateral o medial (menos utilizada).

Es imperativo conseguir que la infiltración, que en ocasio-

nes hay que repetir periódicamente, sea lo más atraumá-

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tuliana inferomedial, aunque remarcan la necesidad de FIGURA 13

realizar más estudios que determinen la vía de abordaje
Infiltración de la rodilla por vía
más adecuada23.
infrarrotuliana, lateral y medial
Material necesario:21,22,24
• Guantes y paño fenestrado estériles.
• Jeringas de 10, 5 y 2 cc.
• Aguja 0,8  40 (verde, intramuscular).
• Desinfectante tópico, solución de clorhexidina.
• 1 vial de anestésico local, mepivacaína al 2% sin vaso-
constrictor.
• 1 vial de corticoide en preparado depot.
• Tubo de ensayo con EDTA (ácido etilendiaminotetracé- 45°
tico) (si existe la posibilidad de visualizar cristales).
• Tubos para cultivo (si existe la posibilidad de labora-
torio).

Vía suprarrotuliana (figura 12)

Con el paciente en decúbito supino y la rodilla en exten-

sión, completa el punto de entrada, se localiza 1 cm por
encima y 1 cm por fuera de la rótula. La aguja se dirige
perpendicular al eje del miembro inferior intentando en-
trar por debajo del tendón del cuádriceps buscando el re-
ceso subcuadricipital.
nar el cartílago rotuliano (cabe recordar que la cara poste-
rior de la rótula tiene forma de cuña para articularse con
los cóndilos femorales por lo que sobre el plano horizontal
también se debe inclinar la aguja en profundidad).

Vía infrarrotuliana lateral y medial Por vía lateral, el punto de entrada también puede locali-
(superior, media) (figura 13)
Con el paciente en decúbito supino y la rodilla en exten-
sión completa, el punto de entrada de la aguja se sitúa en
la intersección de dos líneas, una es el borde lateral de la
rótula y la otra separa el tercio superior de la rótula con los
dos tercios inferiores de esta.
La aguja se introduce por debajo de la rótula, a 45° con
respecto al eje del miembro inferior, intentando no lesio-
FIGURA 12
Infiltración de la rodilla por vía
suprarrotuliana
zarse en el punto medio de la rótula, introduciendo la
aguja por debajo de esta. Opcionalmente, se puede trac-
cionar de la rótula hacia el lateral para «abrir» el espacio
articular.
Se ha informado de que la mayoría de los reumatólogos
prefieren el abordaje medial porque la hendidura patelo-
femoral lateral es más estrecha, y la cápsula articular es
más dura que por vía medial20.
Algún autor ha determinado que el enfoque de resultados
por vía superolateral obtiene la tasa de precisión combi-
nada más alta de todas las vías (91%). La vía superome-
dial tiene una tasa de eficacia mayor, pero solo a expensas
de un único estudio20.

Vía anterior (figura 14)

Es la vía de abordaje menos utilizada, útil cuando la rodilla

no se puede extender o cuando existe una mínima can-
tidad de líquido articular. Con el paciente sentado y la ro-
dilla flexionada 90°, se introduce la aguja por dentro del
tendón rotuliano y siguiendo el eje femoral. La aguja atra-
viesa la grasa de Hoffa, evitando el aparato extensor y los
principales vasos sanguíneos. Con la técnica correcta, es
fácil evitar lesionar los cuernos anteriores de los meniscos
y los ligamentos rotulianos transversales.
Una vez elegida la vía, se procede con la infiltración. Se
introduce la aguja lentamente hasta llegar al espacio ar-

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FIGURA 14
Infiltración de la rodilla por vía anterior
(medial)
ticular. Una vez dentro, se realiza la aspiración del líqui-
do articular. Tras la artrocentesis, se mantiene la aguja
dentro, cambiando la jeringa de artrocentesis por la que
está cargada con la medicación (corticoide 1-2 cc, anesté-
sico 2 cc).
Consejos y seguimiento
En cualquiera de los casos es preciso seguir una serie de
recomendaciones generales10,24:
• Informar adecuadamente al paciente sobre el proceso,
la técnica, las contraindicaciones y los posibles efectos
secundarios.
• El paciente debe firmar el consentimiento informado.
• Marcar el punto de punción tras haber realizado una
correcta exploración física. Para ello puede ser útil mar-
car el punto de entrada con la parte posterior del capu-
chón de un bolígrafo presionando durante unos segun-
dos (no deja marca y se mantiene en el tiempo).
• Proceder con las máximas medidas de esterilidad, no
hay que olvidar que se está infiltrando una articulación.
• Se trata de no tocar el campo esterilizado. Lo único que
puede tocarlo es la punta de la aguja. No cometer el
error de tocar la aguja con el guante, aunque esté es-
téril.
• Tras la artrocentesis se mantiene la aguja dentro de la
articulación y, sujetando la aguja por el cono de plástico
y girando la jeringa levemente, se cambia esta jeringa
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de artrocentesis por la jeringa que previamente se ha
cargado con la medicación y se introduce dentro de la
rodilla.
• Realizar la infiltración con suavidad, pero con firmeza.
No infiltrar si se nota gran resistencia.
• Aspirar y drenar todo el líquido sinovial antes de proce-
der a la infiltración.
Tras la infiltración, también es recomendable10:
• Realizar pequeños movimientos de flexoextensión para
ayudar a la distribución de la medicación por toda la ar-
ticulación.
• El uso de anestésico local provocará alivio inmediato,
aunque transitorio, del dolor.
• Algunos autores recomiendan reposo las primeras
24 horas.
• Aplicar hielo y tomar analgésicos después de las prime-
ras 24 horas hasta que el corticoide comience a hacer
efecto.
Bursitis prerrotuliana
Descripción
La bursitis prerrotuliana es la inflamación de la bolsa se-
rosa que está por delante de la rótula y por detrás del pla-
no cutáneo. Las causas más frecuentes son los movi-
mientos repetitivos y los microtraumatismos de repetición
(incluso puede considerarse en determinados casos como
enfermedad profesional). En ocasiones se asocia a enfer-
medades como diabetes, gota o artritis inflamatorias25.
Existen otras bolsas serosas (figura 15) como la bolsa an-
serina, la bolsa subcuadricipital y la bolsa infrarrotuliana,
superficial y profunda que están situadas delante y detrás
del tendón rotuliano y cuya infiltración, aunque posible,
no está recomendada en AP.
Epidemiología
La bursitis prerrotuliana, también denominada «rodilla de
la beata» o «rodilla de la criada», es un proceso relativa-
mente infrecuente sobre todo relacionado con determi-
nadas actividades laborales que exigen al paciente el apo-
yo directo sobre las rodillas. Aun así, se considera que
inciden en menos del 1% sobre el conjunto de todas las
enfermedades profesionales y se mantienen por debajo
del 3% en cuanto a las causadas por agentes físicos26.
Su incidencia se estima en 10/100.000, afectando sobre
todo a hombres (4:1) y en edades medias de la vida. Una
tercera parte de ellas son de origen infeccioso27.
Diagnóstico
El diagnóstico es eminentemente clínico, la inspección y
la palpación suelen ser suficientes. La utilización de ra-
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Roberto Pascual González

FIGURA 15 Diagnóstico diferencial26

Bolsas serosas de rodilla. Relaciones
anatómicas Es fundamental descartar el origen infeccioso de la bursi-
tis, que generalmente ocurre por contigüidad de lesio-
nes cercanas a la rodilla. Otras causas infecciosas (lúes,
tuberculosis, etc.) son más raras.

También es frecuente que sea secundaria al depósito de

cristales de ácido úrico, y a veces esta es la única manifes-
Bolsa o receso
tación de una gota.
subcuadricipital
Por otro lado, es importante diferenciarla de un derrame
articular, lo que se consigue con una adecuada anamnesis
y exploración física (el derrame articular es retrorrotulia-
no y afecta globalmente a la rodilla, mientras que la bur-
sitis prepatelar se circunscribe al perímetro de la rótula y
es prerrotuliana).

Tratamiento
El tratamiento fundamental consiste en la administración
Bolsa de analgésicos-antinflamatorios, crioterapia y reposo
prerrotuliana funcional (evitar malas posturas, sobrecargas articulares
y traumatismos de repetición)26. El esquema PRICE pue-
de ser de utilidad (protección, reposo, hielo, compresión y
elevación del miembro) durante 10-14 días27.

Las infiltraciones con corticoides previa extracción del lí-

Bolsa
quido sinovial acumulado en la bursa pueden ser de utili-
infrarrotuliana dad, aunque no existe evidencia de calidad (grado de re-
Bolsa anserina comendación C).

El drenaje de la bursa puede ser necesario en bursitis no

infecciosa refractaria o bursitis infecciosa27. En casos muy
recidivantes, una opción puede ser la exéresis quirúrgica
de la bolsa sinovial10,26.

diografía (Rx) simple y ecografía pueden ser de ayuda

Técnica de infiltración
diagnóstica, según el contexto clínico y los antecedentes La técnica de infiltración es muy sencilla y accesible en AP
mientras que la resonancia magnética (RM) y la tomogra- (figura 16). La punción se realiza por vía lateral o medial,
fía computarizada (TC) se reservan de forma excepcional
para situaciones donde se sospeche patología ósea aso- FIGURA 16
ciada o afectación de otros tejidos blandos periarticula-
res25,26. Infiltración de la bursitis prerrotuliana
Bolsa
Antes de la aspiración de la bolsa serosa, la Rx simple y la
prerrotuliana
ecografía pueden revelar la presencia de lesiones óseas
(osteomielitis) o dar pistas sobre la naturaleza del conte-
nido (cuerpos libres, tofos gotosos, nódulos reumatoi- Tendón cuadricipital
Tendón rotuliano
des, etc.) respectivamente27.

Clínicamente se presenta como una tumefacción calien-

te, eritematosa y poco dolorosa a la presión en la cara
anterior de la rótula que limita, por tirantez cutánea gene-
rada por el higroma, los movimientos de flexión de la ro-
dilla.

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indistintamente colocándola indistintamente, puncio- FIGURA 17

nando en distintas direcciones para extraer el líquido con-
tenido en la bolsa (la bursa puede estar compartimentada
Anatomía del tendón de la pata de ganso
por la formación de tabiques) y posteriormente se proce-
de, sin retirar la aguja, a la infiltración del corticoide10.

Material necesario

• Guantes y paño fenestrado estériles a ser posible.

• Jeringas de 10 cc y 2 cc.
• Aguja 0,9  25 (amarilla, intravenosa). M. recto interno
• Desinfectante tópico, solución de clorhexidina.
• Corticoide depot 1 ml, anestésico 1:1.

En ocasiones, el líquido es hemático y en otras purulento M. sartorio

(bursitis infecciosa). En este último caso no se aconseja la
infiltración con corticoides, sino el tratamiento con anti- M.
bióticos orales (cloxacilina o amoxicilina/ácido clavulánico) semitendinoso
y las medidas locales oportunas de limpieza, drenaje, etc.
Cabe recordar que la bolsa prerrotuliana es extrarticular y
que no está comunicada con la articulación de la rodilla.

Consejos y seguimiento
Las recomendaciones a seguir tras la infiltración de la
bursitis son similares a las realizadas en la infiltración de Tendón de la
rodilla. Dada la frecuencia de aparición de bursitis infec- «pata de
ciosa, conviene no aplicar vendaje para valorar clínicamen- ganso»
te la evolución del proceso.

Tendinitis pata de ganso/

bursitis anserina
Descripción
La pata de ganso es una estructura anatómica formada
por la inserción distal de los tendones de los músculos
semitendinoso, recto interno y sartorio, encontrándose a
5-7 cm distal de la interlínea media articular, en la epífisis
tibial, perpendicular a la tuberosidad anterior tibial (figu-
ra 17). Entre la inserción de estos tendones y la tibia, se
encuentra una bolsa serosa, la bursa anserina. La infla-
mación de estas dos estructuras produce tendinitis o
bursitis, respectivamente28.
Epidemiología
Tanto la tendinitis como la bursitis anserina son patolo-
gías relativamente frecuentes. No se conoce la incidencia
exacta, pero entre las afecciones de dolor regional en
miembros inferiores se han descrito prevalencias del 2,531
y el 0,34%, reportado en un estudio realizado en la po-
blación de México en el que se estudió a 13.000 perso-
nas32,33.
Típicamente es más frecuente en mujeres de mediana
edad, obesas, de pelvis ancha y con rodillas en valgo.

La tendinitis de la pata de ganso suele ser causada por el Diagnóstico

sobreuso de la musculatura como, por ejemplo, en depor-
tes que exigen movimientos bruscos y repetidos como el
tenis o el fútbol, o en corredores de fondo que corren so-
bre suelo duro. Más raramente puede aparecer tras un
traumatismo directo de rodilla29.
Se ha asociado a diabetes mellitus (asociación controver-
tida) y artrosis (en algunos estudios, como el realizado en
1985 por Larsson y Baum, el 60% de las rodillas con bur-
sitis anserina presentaban además artrosis de rodilla)30.
El diagnóstico es eminentemente clínico; la inspección y
la palpación suelen ser suficientes, desencadenan dolor
local a la palpación en la zona de inserción del tendón o la
bursa de la pata de ganso y al realizar una flexión con ro-
tación interna de rodilla contrarresistencia. Las pruebas
de imagen son poco útiles, y se utilizan fundamental-
mente para descartar patología ósea asociada, afectación
de otros tejidos blandos locales o en el caso de la ecogra-
fía, para guiar la infiltración de estas estructuras34.

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Clínicamente, se caracteriza por dolor en la cara antero-
medial proximal de la tibia que se desencadena al correr,
subir y bajar escaleras o pendientes, levantarse con brus-
quedad de un asiento o de una posición de cuclillas, e in-
cluso puede aparecer dolor en la bipedestación en carga o
dolor nocturno en los casos más graves29.
Diagnóstico diferencial
Dentro del diagnóstico diferencial se debe incluir28,33:
• Lesiones de estructuras de la zona medial de la rodilla,
como esguince de ligamento colateral interno, rotura de
menisco medial, artrosis del compartimento medial de la
rodilla, fractura por estrés de tibia proximal, compresión
del nervio safeno o síndrome de la plica sinovial medial.
• Tumores, osteonecrosis espontánea u otras bursitis de
rodilla, radiculopatía L3-L4.
• Enfermedades de depósito (gota, amiloidosis) y, como
caso excepcional, bursitis inducida por polietileno des-
pués de artroplastia de rodilla.
Tratamiento
Se podría dividir el tratamiento en tres pilares básicos29,33,34:
1. Corrección de factores agravantes: perder peso, con-
trolar la glucemia, restringir las actividades físicas
durante 24-48 horas y posteriormente, cuando se rei-
nicien, realizar un correcto calentamiento antes del
ejercicio y adecuados ejercicios de estiramiento tras
este.
2. Fisioterapia: busca flexibilizar y potenciar la muscula-
tura isquiotibial y el cuádriceps, valiéndose para ello de
ejercicios isométricos que se recomienda realizar dos
veces al día complementado con técnicas como los ul-
trasonidos y la electroestimulación transcutánea de
nervios (TENS).
3. Fármacos: inicialmente se recomienda analgésicos y
antinflamatorios por vía oral, acompañados de criote-
rapia, reservando los corticoides para casos resisten-
tes a las medidas anteriores. Las infiltraciones locales
con corticoides pueden ser eficaces con las medidas
anteriores (grado de recomendación C). Si no hay me-
joría tras una segunda infiltración, se deberá interrum-
pir el tratamiento.
4. El tratamiento quirúrgico es algo excepcional que se
utiliza en casos muy evolucionados y rebeldes al trata-
miento.
Técnica de infiltración28
La técnica de infiltración es muy sencilla y accesible en
AP. Con el paciente en decúbito supino y la rodilla en
extensión o pequeña flexión, se busca el punto de máxi-
mo dolor, se marca y desinfecta la zona. Una vez localiza-
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FIGURA 18
Infiltración en caso de tendinitis de la pata
de ganso
do el punto, se inserta la aguja perpendicular al plano
cutáneo hasta tocar suavemente el hueso, se retira unos
milímetros y se realiza una infiltración en abanico (figu-
ra 18).
Material necesario:
• Guantes y paño fenestrado estériles a ser posible.
• Jeringas de 5 cc.
• Aguja naranja 0,5  16 (subcutánea, naranja).
• Desinfectante tópico, solución de clorhexidina.
Consejos y seguimiento29
Tras la infiltración, se recomienda reposo durante 2-3 días,
con aplicación de frío durante 10 minutos cada 4 horas,
tomar al menos las 48 horas siguientes analgésicos o, ge-
neralmente, antinflamatorios no esteroideos (según el
riesgo gastrointestinal, renal y cardiovascular), evitar rea-
lizar en lo posible movimientos lesivos (arrodillarse o
ponerse de cuclillas durante 2-3 semanas) y comenzar al
cuarto día con ejercicios de contracción isométrica de
cuádriceps e isquiotibiales.
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