ERGE
 Enfermedad benigna que abarca el 75% de los procesos
patológicos del esófago.
 La definición más simple se basa en la identificación de los
síntomas como:
Ingurgitación del ácido gástrico pero hay otras patologías que la
presentan, además pueden presentar síntomas atípicos como: náuseas,
vómito, plenitud posprandial, dolor torácico, ahogamiento, tos crónica
sibilancias y disfonía.
 Otra definición implica presencia de esofagitis endoscópica.
 Una tercera definición se basa en la medición de la anomalía
fisiopatológica fundamental de la enfermedad, es decir, en incremento de la
exposición del esófago al jugo gástrico.
MACANISMOS ANTIRREFLUJO EN LOS SERES HUMANOS Y
FACTORES FISIOPATOLÓGICOS DEL REFLUJO GASTROESOFÁGICO
 El mecanismo antirreflujo incluye una bomba que es el cuerpo
esofágico y una válvula EEI.
 El denominador de ERGE es la pérdida de la barrera
gastroesofágica normal al reflujo debido a disminución de la resistencia del
EEI.
 La pérdida de la resistencia puede ser:
 transitoria secundaria a anomalías gástricas como
distensión gástrica, incremento de la presión intragástrica o
intraabdominal y el retraso del vaciamiento gástrico.
 Permanente: defectos estructurales del EEI
 Los datos muestran que la pérdida transitoria de la resistencia
del EEI se debe a la distensión gástrica.
 Esta condición causa acortamiento del esfínter, reflujo en posición
erecta y cambios inflamatorios de la unión gastroesofágica como
consecuencia del prolapso de la mucosa escamosa del esófago hacia el
medio gástrico. Con el tiempo la persistencia de la inflamación y aparición
de la hernia hiatal causan pérdida permanente de la función del EEI.
 La distensión gástrica causa el desplegamiento del esfínter en el
momento en que es secuestrado por el fondo distendido y la exposición del
epitelio escamoso terminal del interior del esfínter a la acción nociva del jugo
gástrico.
 Las lesiones que se producen en el epitelio escamoso expuesto
son erosiones, ulceración, fibrosis y metaplasia columnar, acompañadas de
infiltración inflamatoria o hiperplasia de las criptas.Esto trae pérdida de la
función muscular que hace que el esfínter sea deficiente mecanicamente.
 El daño estructural de los componentes del EEI como pérdida de
longitud, longitud total inadecuada o pérdida de la longitud intra abdominal
tienen como consecuencia falla permanente.
*exposición mayor al jugo gástrico
 *73% cuando 1 de los componentes es anormal.
 *74% si son 2
 *92% si son los tres
 La causa más común de deficiencia estructural del EEI es la
presión inadecuada del esfínter y esto es muy probable que sea una causa
miógena.
 El segundo elemento que conforma el mec. Antirreflujo es una
bomba esofágica que elimina con eficiencia las sustancias del esófago tras
los episodios fisiológicos del reflujo.
 Existen 4 factores importantes para la eliminación de sustancias
del esófago
 1-gravedad
 2-actividad motora del esófago: la mayor parte del jugo
gástrico se elimina mediante una onda peristáltica primaria, las
contracciones secundarias son menos importantes en la
eliminación.
 3-salivación: contribuye a la limpieza del esófago
mediante la neutralización de cantidades mínimas de ácido que
se quedan tras la onda peristáltica.
 4-Ubicación del esófago distal en el estómago: una
hernia hiatal es capáz de producir deficiencia de lapropulsión
esofágica a cuasa de la pérdida del sitio de fijación de la víscera
en el ambdomen.
 El tercer mecanismo antirreflujo es el reservorio gástrico
incluye dilatación del estómago, incremento de la presión intragástrica,
secuestro en el reservorio gástrico y aumento de la secreción de ácido
gástrico
 El incremento de la presión intragástrica podría ser el resultado
de la obstrucción de la vía de salida por cicatrices pilóricas o duodenales,
por vagotomía o gastroparesia.
 El secuestro en el reservorio gástrico se debe al retraso del
vaciamiento gástrico por anomalías miógenas.
COMPLICACIONES DE LA ERGE
 Son consecuencia del daño que inflinge el jugo gástrico sobre la
mucosa del esófago o del epitelio respiratorio, así como de los cambios
originados por la reparación y la fibrosis subsecuentes.
 *esofagitis
 *estenosis
 *esófago de Barrtett
 Aparecen cuando existen dos factores predisponentes:
 *deficiencia del EEI
 *Incremento de la exposición esofágica a algún líquido
con pH menor de 4 o mayor de 7.
 Si se deja que el reflujo del jugo gástrico persista y ocurre lesión
persistente o recurrente aparecen dos secuelas:
 La primera estenosis de la luz esofágica por fibrosis submucosa y
finalmente intramural.
 La segunda sustitución del epitelio del esófago por epitelio
columnar que resiste el ácido pero frecuentemente sufre metaplasia
intestinal (cél. Caliciformes)
 La incidencia del epitelio de Barrett metaplásico en proceso de
convertirse en displásico y en evolución a adenocarcinoma se aproxima a 1
% por año.
 Cuando el volumen del jugo gástrico que refluye es suficiente,
llega hasta la faringe y causa aspiración traqueal que se manifiesta con
síntomas recurrentes de :
 Tos
 Ahogamiento
 Disfonía
 neumonía
 Es común que estos síntomas no se reconozcan como
complicaciones de la ERGE debido a que podrían predominar los síntomas
pulmonares o GI y el médico se orienta hacia éstos.
 Se está multiplicando el conocimiento de que los procesos
patológicos pulmonares benignos como asma, fibrosis pulmonar idiopática y
bronquiectasias forman parte del espectro del ERGE-
VALORACIÓN SINTOMÁTICA
 ERGE es una alteración funcional que con frecuencia es
concomitante a síntomas gastrointestinales, sin relación con el reflujo, y
síntomas respiratorios.
Los síntomas relacionados con el ERGE se clasifican en :
 TÍPICOS:
 Pirosis, regurgitación y disfagia
1
 ATÍPICOS
 Tos, disfonía, asma, aspiración y dolor torácico
TRATAMIENTO MÉDICO
 La mayor parte de los pacientes con síntomas leves , lo resuelven
con medicamentos.
 Cuando se detectan síntomas de pirosis y sin indicios de
complicaciones , es razonable un tratamiento de 8 a 12 semanas.
Además se deben indicar medidas generales:
 Eleven la altura de la cabeza en la cama
 Eviten el uso de ropa ajustada
 Tomen comidas frugales y frecuentes
 Eviten cenar poco antes de acostarse
 Bajar de peso
 Evitar el consumo de alcohol, café, chocolate y menta
 El alginato podría favorecer el alivio de los síntomas en
combinación con antiácidos simples, pues forma una barrera física al reflujo
y reduce la concentración de ácido.
 Reacciona con el bicarbonato de sodio en presencia de saliva y
forma una solución muy viscosa que flota sobre la superficie del contenido
gástrico.
 Los fármacos que promueven el vaciamiento gástrico son útiles
en fases iniciales, como:
 Metoclopramida
 Domperidona
 Cisaprida
 La supresión de ácido es la base del tratamiento médico.
 Las dosis altas de inhibidores de la bomba de protones de
hidrógeno y potasio, como el omeprazol (hasta 40 mg/d), reducen la acidez
gástrica, hasta en 80 o 90%.
 En la esofagitis grave es posible que se logre la curación en la
mitad de los pacientes.
SUGERENCIAS PARA EL TRATAMIENTO
 Los pacientes que se presentan por primera vez con síntomas
sugestivos podrían recibir un tratamiento inicial con bloqueadores H2.
 Si no controlan los síntomas o reinciden tras el tratamiento: el
diagnóstico es incorrecto o la enfermedad es relativamente grave.
 La exploración endoscópica en esta fase permite definir la
intensidad del daño de la mucosa y detectar la presencia de esófago de
Barret.
 También se debe determinar la condición el EEI y la función del
cuerpo esofágico.
 Se debe proponer la intervención quirúrgica cuando presentan:
 Reflujo en posición supina
 Contractilidad deficiente del esófago
 Esofagitis erosiva
 Reflujo de contenido biliar
 Deficiencia estructural del esfínter
SELECCIÓN DE PACIENTES PARA LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
 La mayoría de los pacientes padece una forma relativamente
benigna de enfermedad que responde a los cambios en el estilo de vida y la
dieta, así como el tratamiento médico.
 Alrededor del 25 a 50% tiene una enfermedad persistente
progresiva.
Algunas indicaciones para tratamiento quirúrgico :
 La deficiencia estructural del EEI es el factor más
importante para predecir la falta de respuesta al tratamiento
médico.
 Pacientes jóvenes con ERGE, son excelentes
candidatos.
 Tiene una ventaja en cuanto a costo en comparación
con el tratamiento médico en menores de 49 años.
 La detección endoscópica de esogafitis grave en un
paciente sintomático con deficiencia estructural del EEI
 Experimentan recaídas con el tratamiento médico
 Requieren dosis cada vez mayores de IBP
 La aparición de estenosis.
 Es común que se relacione con la deficiencia estructural del
esfínter y pérdida de la contractilidad esofágica.
 Se debe excluir la presencia de enfermedad maligna y de causas
de naturaleza farmacológica.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Valoración preoperatoria
1. Medir la fuerza contráctil del cuerpo del esófago mediante manometría.
2. El acortamiento anatómico del esófago limita la posibilidad de llevar
acabo una preparación adecuada sin tensión y se relaciona con mayor
incidencia de desplazamiento de la reparación hacia el tórax.
3. Valorar la presencia de síntomas digestivos específicos.
• El 30% de los pacientes presenta hipersecreción gástrica y entre
2 y 3% presenta úlcera gástrica o duodenal.
Se debe excluir la presencia de Helicobacter pylori, y si existe tratar la
infección e forma adecuada.
Principios
OBJETIVO:
 Restaurar de manera segura la estructura del esfínter o evitar su
acortamiento durante la distensión gástrica, en tanto se conserva la
capacidad del paciente para deglutir con normalidad, eructar para resolver la
distensión por gases y vomitar en caso necesario.
• Restaurar la presión del EEI hasta un nivel que duplique la
presión gástrica en reposo y la longitud a un mínimo de 3 cm.
• Aumenta la fuerza del esfínter
• Evita la deformación de un esfínter normal en respuesta a la
distensión gástrica
• Permitir la colocación de un segmento del esfínter esofágico
distal de longitud adecuada dentro del ambiente abdominal, mediante una
técnica que garantice que dicho esfínter responda a cambios de la presión
intraabdomial.
• Permite que se mantenga la competencia del cardias
• Permitir que el cardias reconstruido se relaje durante la
deglución.
 Sólo se debe utilizar el fondo del estómago para acojinar el
esfínter
 El envolvimiento gástrico se debe fijar en forma adecuada
alrededor del esfínter y no debe incluir parte del estómago.
 Evitar el daño a los nervios vagos.
• No debe incrementar la resistencia del esfínter relajado hasta un
nivel que exceda la capacidad peristáltica del cuerpo esofágico
• Permitir que la funduplicatura quede dentro del abdomen sin
tensión y se mantenga en un sitio mediante la aproximación de los bardes
del diafragma por arriba de la reparación.
Selección del procedimiento
 Con buena contractilidad esofágica y longitud normal de la
víscera, el procedimiento de elección es la funduplicatura tipo Nissen
laparoscópica.
 En pacientes con insuficiencia esofágica (ausencia de
contracciones o peristalsis), es la funduplicatura parcial, con el fin de
2
evitar el incremento de la resistencia al flujo de salida del contenido
esofágico que induce una funduplicatura completa.
REPARACIONES PRIMARIAS ANTIRREFLUJO
Funduplicatura tipo Nissen
 Rudolph Nissen la describió como una funduplicatura de 360º que
se fija alrededor de la porción distal del esófago en una longitud de 4 a 5cm.
 Entre las modificaciones:
 Uso exclusivo del fondo gástrico para envolver al
esófago
 El control del diámetro de la funduplicatura mediante
un dilatador de 60F
 Limitación de la longitud del tejido plegado hasta un
máximo de1 a 2cm.
 Laparotomía o abdominal abierta
 Laparoscópica
 Es ahora la técnica más común
 Utiliza 5 puntos de acceso de 10mm.
 Transtorácica
 Pacientes con reparación previa de hernia hiatal
 Paciente que requiere miotomía esofágica
concomitante por acalasia o espasmo difuso.
 Paciente con esófago corto.
 Paciente con hernia hiatal deslizante no reducible.
 Paciente con cuadro pulmonar concomitante
 Paciente con obesidad
Funduplicaturas parciales
 Se utilizan cuando existe una alteración grave de la motilidad
esofágica y la fuerza propulsora del esófago no es suficiente para superar la
obstrucción al flujo de salida que inducen las funduplicaturas completas.
 Consisten en una funduplicatura gástrica de 270º que se fijan
alrededor de los 4cm distales del esófago
 Tipo Toupet se puede realizar mediante laparoscopía
 Tipo Belsey Mark IV se lleva acabo por vía transtorácica.
 En pacientes con esófago corto secundario a estenosis, esófago
de Barret o hernia hiatal grande, el esófago se alarga mediante una
gastroplastia tipo Collis.
Evolución tras funduplicatura
 El procedimiento alivia los síntomas cracterísticos en más del
90% de los pacientes
 La tasa de reoperación temprana es del 0.5% y la disfagia
posquirúrgica persistente es del 9%.
 Una complicación que pone en peligro la vida es la perforación
del esófago o del estómago que no se reconoce de inmediato.
ALTERACIONES DE LA MOTILIDAD DE LA FARINGE Y EL
ESÓFAGO
Manifestaciones clìnicas
La disfagia es el síntoma principal de las alteraciones motoras del esófago.
Su percepción varia de acuerdo al balance entre la gravedad de la anomalía
subyacente y el ajuste que de sus hábitos alimentarios hace el paciente. Se
debe interrogar al paciente con respecto a si experimenta dolor,
ahogamiento o vómito mientras se alimenta; si requiere ingerir líquidos
durante la comida, es el último en terminar o debe interrumpir una comida
en un acto social; de igual manera, si ha sido hospitalizado por impacciòn de
alimentos.
La miotomía quirúrgica está diseñada para mejorar los síntomas de
disfagia que resultan de las alteraciones de la motilidad. La intervención
quirúrgica mejora en gran medida la capacidad del paciente para ingerir
alimentos. El principio del procedimiento es eliminar la contractilidad del
esófago para corregir el defecto de la motilidad, con lo que se mejora pero
nunca normaliza su funciòn. La endoscopía solo se requiere para excluir la
presencia de algún tumor o de cambios inflamatorios como la causa de la
disfagia.
Alteraciones de la motilidad del segmento faringoesofágico
Las alteraciones de la fase faraingoesofágica se deben a la incoordinaciòn
de los fenómenos neuromusculares implicados en la masticación, el inicio
de la deglución y la propulsión del material desde la bucofaringe hasta el
esófago cervical. Las alteraciones de la deglución faringoesofágica casi
siempre son congénitas o se deben a enfermedad adquirida que afecta los
sistemas nerviosos central y periférico. Entre èstas se encuentran EVC,
tumores del tallo cerebral, poliomielitis, esclerosis múltiple, enfermedad de
Parkinson, parálisis seudobulbar, neuropatía periférica y daño quirúrgico a
los pares craneales que partición en la deglución.
Valoración diagnóstica del segmento cricofaringeo
Las anomalías del segmento faringoesofágico son difíciles de valorar con las
técnicas manométricas estándar debido a la rapidez de la fase bucofaríngea
de la deglución, el movimiento del esófago y la asimetría del cricofaríngeo.
La videorradiografía o la cinerradiografía constituyen la prueba màs objetiva
para valorar el transporte bucofaríngeo del bolo, la compresión faríngea, la
relajación del segmento faringoesofágico y los mecanismos dinámicos que
protegen a las vías respiratorias durante la deglución. Cualquiera de éstas
técnicas es capaz de identificar con facilidad divertículos, estasis del medio
de contraste en las valléculas y existencia de barra cricofaríngea o
estrechamiento, o ambos, del segmento faringoesofágico. Todas estas son
manifestaciones anatómicas de enfermedad neuromuscular y se deben a la
pérdida de distensibilidad del músculo en los segmentos de faringe y
esófago compuestos por músculo estriado.
En muchos pacientes con disfunciòn cricofaríngea, incluidos los que
presentan divertículos de Zenker, es difícil demostrar en forma constante
una anomalía de motilidad o incoordinaciòn de las acciones
faringoesofágicas. La anomalía que se encuentra con mayor frecuencia es
la pérdida de la distensibilidad del segmento faringoesofágico que se
manifiesta por el incremento de la presión que causa el bolo. En pacientes
con divertículo de Zenker se ha propuesto que el divertículo se forma como
consecuencia de la resistencia que opone el músculo rígido del segmento
faringoesfoágico al paso del bolo. Esta resistencia mejora con la miotomía
faringocervical, que incrementa la capacidad del segmento faringoesofagico
y reduce la resistencia al flujo de salida. Para lograr una miotom´´ia
faringoesofágica que dé buenos resultados es necesario que:
a) el transporte bucofaríngeo del bolo sea adecuado
b) el reflejo deglutorio se encuentre intacto
c) exista una coordinación razonable entre la presurizaciòn faríngea
y la relajación cricofaríngea
d) se detecten barra cricofaíngea , divertículo de Zenker, o bien
estrechamiento del segmento faringoesofágico en una
videoesofagogramam o una presión excesiva con saliente
faringoesofágica en los estudios de motilidad, o en ambos.
Divertículo de Zenker
Fue en el pasado el signo más común de disfunción faringoesofágica, fue
descrito por primera vez por Ludlow en 1769.Los divertículos
3
faringoesofágicos se presentan en 0.1% de cada 20 000 estudios baritados
de rutina y casi siempre afectan a hombres caucásicos ancianos.
Los síntomas incluyen disfagia aunada a regurgitación espontánea de
material blando sin digerir, que con frecuencia interrumpen la alimentación o
la ingestión de líquidos. En ocasiones la disfagia tiene la intensidad
suficiente para inducir debilitamiento y pérdida significativa de peso. La
aspiraciòn crónica y los cuadros repetidos de infección respiratoria son
afecciones concomitantes comunes. El diagnóstico se confirma por estudio
baritado.
Miotomía faringocricoesofágica
Las bajas morbilidad y mortalidad de la miotomía cricofaríngea y del
segmento proximal del esófago explican su amplio uso para tratar casi
cualquier problema de la fase bucofaríngea de la deglución. Presentan tasas
de curaciòn sintomática de solo 64%. La miotomía se lleva a cabo bajo
anestesia local o general a través de una incisión que se practica lo largo del
borde anterior del músculo ECM. De tal forma que se exponenen la faringe y
el esófago cervical mediante tracciòn lateral del músculo ECM y el paquete
carotídeo. Una ventaja de la anestesia local es que el paciente es capaz de
deglutir y de esta manera hacer evidente un área de estrechamiento
persistente en la unión faringoesofágica. La colocaciòn de una sonda
nasogástrica en el nivel manométrico del esfínter cricofaríngeo facilita la
localizaciòn de las estructuras cuando se opera bajo anestesia general y no
existe un diverticulo. La miotomía se extiende en direcciòn cefálica
realizando un corte 1-2 cm por debajo del músculo constrictor inferior de la
faringe y en direcciòn cudal mediante otro corte por 4-5 cm sobre el músculo
cricofaríngeo y el esófago cervical. La herida cervical se cierra en capa
debido que es común que tras este procedimiento se formen hematomas.
Si existe un divertículo y es lo bastante grane para persistir tras la
miotomía, se podría suturar a la fascia prevertebral en posición invertida con
una sutura no absrobible (diverticulopexia). Si el diverticulo está demasiado
grande de modo que redundaría se debe recurrir a una diverticulectomía.
Las complicaciones posquirúrgicas incluyen formación de fístulas, abscesos
hematomas, parálisis del nervio recurrente, dificultad para la fonaciòn y
síndrome de Horner.
Alteraciones de la motilidad del cuerpo esofágico y esfínter
esofágico inferior (EEI)
Las alteraciones de la fase esofágica de la deglución son el resultado de
anomalías de la funciòn de bomba propulsora del cuerpo del esófago o
irregularidades de la relajación del EEI.
Pueden ser consecuencia de anomalías primarias del esófago o de
enfermedad vascular generalizada neurológica, muscular o colágena.
Alteraciones primarias de la motilidad esofágica
Acalasia, acalasia “vigorosa”
Espasmo difuso y segmentario del esòfago
Esófago en cascanueces
EEI hipertenso
Alteraciones inespecíficas
Alteraciones secundarias de la motilidad esofágica
Enfermedades de la colàgena (Esclerosis sisstèmica progresiva,
polimiositis y dermatomiositis, LES, enfermedad mixta del TC)
Seudoobstrucciòn intestinal idiopàtica crònica
Enfermedades neuromusculares
Afecciones endòcrinas y metastásicas
Su diagnòstico se basa en la técnica manométrica ambulatoria, en la cual se
realiza vigilancia de la actividad motora del esófago por 24 hrs que permite
clasificar las alteraciones detectadas con base en el análisis de más de 1
000 contracciones que ocurren en diversos estados fisiológicos ( act
cootidianas ordinarias, como son alimentarse y dormir).
Acalasia
Es la alteración primaria de la motilidad esofágica mejor conocida y
entendida, se produce con un incidencia de 6 por 100 000 habitantes por
año. Las pruebas actuales indican que la acalasia es una afección primaria
del EEI. Las ondas esofágicas simultáneas son consecuencia del auemnto
de la resistencia al vacieamiento esofágico por falta de relajación del EEI.
CARACTERÌSTICAS MANOMÈTRICAS
• Relajaciòn incompleta del EEI (relajaciòn <75%)
• Ausencia de peristálsis en el cuerpo esofàgico
• Presiòn del EEI elevada >26 mmHfg
• Incremento de las presiones basales intraesofágicas en relación con la basal
gástrica
Presumiblemente, la acalasia se produce por degeneración neural
idiomática o infecciosa. En animales experimentales se ha observado que
existe una destrucción del núcleo ambiguo y el núcleo motor dorsal del
vago. En los pacientes se han detectado cambios degenerativos en el nervio
vago y los ganglios del plexo de Auerbach en el esófago. Esta degeneraciòn
induce hipertensión del EEI, incapacidad del esfínter para relajarse durante
la deglución, elevación de la presiòn intraluminal del esófago, dilatación
esofágica y pérdida progresiva de la peristalsis en el cuerpo del esófago.
Con el paso del tiempo la alteración funcional cusa cambios anatómicos que
se hacen patentes en estudios radiográficos, como dilatación del esófago
con estrechamiento progresivo en forma de pico de su extremo distal. A
menudo se observa nivel hidroaéreo en el esófago. Al avanzar la
enfermedad el esófago se dilata de forma masiva y se vuelve tortuoso.
Espasmo difuso y segmentario del esófago
4
 Se manifiesta por dolor torácico retroesternal o disfagia, o ambos. Esta
alteración difiere de la acalasia en que es básicamente una alteración del
cuerpo del esófago. Ni las causas ni las casracterísticas fisiopatológicas
neuromusculares del espasmo esofágico difuso se conocen del todo. La
anomalía motora básica es un desplazamiento rápido de las ondas en el
esófago que es secundario a una anomalía del gradiente de latencia. En
esta afección se han observado hipertrofia de las capas musculares de la
víscera y degeneraciòn de las ramas esofágicas del nervio vago, en forma
inconstante.
TERACIONES MANOMÈTRICAS
• Contracciones simultàneas (> 20% de degluciones humedas)
• Contracciones repetidas y contrazos màximos mùltiples
• Contracciones espontáneas
• Peristalsis normal intermitente
• Las contracciones podrían tener mayor intensidad y duraciòn* (dx dif con acalasia)
Las alteraciones manomètricas por lo general se limitan a los dos tercios
distales del esófago. En el espasmo esofágico segmentario las anomalías
manométricas se restringen a un segmento corto del esófago. La clave para
el diagnóstico del espasmo esofágico difuso es la persistencia de algunas
ondas peristálticas en mayor número que en la acalasia. El criterio para el
diagnóstico es la presencia de 20% o màs de ondas simultáneas en 10
degluciones húmedas. En pacientes con enfermedad avanzada, las
contracciones terciarias le dan un aspecto de hélice o espiral al esófago en
el radiograma que se denomina esófago en sacacorchos o
seudodiverticulosis.
Esófago en cascanueces
Esta afección también se denomina esófago compresor y se describió al
final de 1970. Constituye la más común del as anomalías primarias de la
motilidad esofágica. Consiste en una anomalía manométrica que se detecta
en pacientes con dolor torácico y se caracteriza por contracciones
peristálticas del esófago com amplitud máxima mayor que 2 DE con
respecto a los valores normales de referencia.
ERACIONES MANOMÈTRICAS
• Intensidad media de peristalsis (10 degluciones hùmedas) en esófago distal >180 mmHg
• Incremento de la duraciòn media de contracciones (> 7s)
• Secuencia peristàltica normal
Esfínter esofágico inferior hipertenso
Esta alteración se caracteriza por elevación de la presiòn basal en presencia
de relajación normal del EEI, así como propulsión normal en el cuerpo del
esófago.
ALTERACIONES MANOMÈTRICAS
• Presiòn del EEI elevada (>26 mmHg)
• Relajaciòn normal del EEI
• Peristalsis normal en el cuerpo esofáigco
No obstante, cerca de la mitad de estos pacientes tiene alteraciones
concomitantes de la motilidad del cuerpo esofágico, sobre todo peristalsis
hieprtensa y ondas simultáneas. La miotomías del EEI se podría indicar en
pacientes que no responden al tratamiento médico ni a la dilatación.
Alteraciones inespecíficas de la motilidad del esófago
Muchos pacientes que refieren disfagia o dolor torácico de origne no
cardiaco presentan diversos patrones de onda y amplitud de las
contracciones en la manometría esofágica que de un modo claro se hallan
fuera de la escala normal, pero que no cumplen los criterios de alguna
alteración primaria de la motilidad esofágica.
Pacientes con dx de anomalia inespecìfica a veces presentan cambios
propios del Esófago en Cascanueces
El hallazgo de estas alteraciones inespecìficas podrìa constituir un indìcador
manométrico de una anomalìa motora intermitente màs grave.
La intervenciòn quirùrgica no forma parte del tx a menos que exista algùn
divertìculo.
Divertículos del cuerpo esofágico
Se presentan con mayor frecuencia en forma concomitante a alteraciones
inespecíficas de la motilidad pero tambièn ocurren junto con todas las
alteraciones primarias de tipo motor. En este último caso, de ordinario la
alteración de la motlididad se diagnostica antes de que aparezca el
divertículo. Una lesiòn de este tipo podría aliviar el síntoma de disfagia en
forma temporal al convertirse en un receptáculo del aliento ingerido, ala vez
que aparecen en su lugar dolor posprandial y regurgitación de alimento sin
digerir.
DIVERTICULO ESOFÁGICO MEDIO
• Por tracción secundaria a una patología inflamatoria o neoplásica
a nivel regional.
• Se detectaban con frecuencia en pacientes con afecciòn
tuberculosa de los ganglios linfáticos del mediastino.
FORMACIÒN DE ADHERENCIAS
• Tambièn se pueden formar por anomalìas de la motilidad
• Generalmente asintomáticos y se detectan de manera fortuita
• Sìntomas: disfagia, regurgitaciòn, dolor toràcico o aspiraciòn.
• La indicaciòn quirùrgica la constituye el grado de incapacidad que
causan los sìntomas.
DIVERTICULOS EPIFRENICOS
• Diverticulos por pulsiòn ( acalasia, espasmo difuso, anomalìas
inespecìficas)
• Tercio distal del esófago toràcico, adyacentes al diafragma
Intervención quirúrgica
Miotomía extensa para el tratamiento de alteraciones motoras del
cuerpo esofágico:
Indicada:
- Disfagia 2ria a alteraciones de la motilidad (ondas
segmentarias o generalizadas simultàneas) con sìntomas sin respuesta a tx
mèdico.
• Miotomìa que abarca todas las capas musculares, con extensiòn
distal hasta la uniòn GE, y próximal hasta el punto en que existan
anomalìas manomètricas
5
 • Protecciòn contra el Reflujo GE (funduplicatura parcial) 3. Prevenciòn del reflujo posoperatorio
4. Prevenciòn del cierre cicatrizal de la miotomìa
• Tècnicas:
- Abierta • Tècnicas: laparoscòpica, abierta (solo en casos de
- Toracoscopia reintervenciòn)

• Tècnica adecuada paliaciòn de disfagia en 93% de

pacientes
• Estudios posoperatoiros de la motilidad Resecciòn esofágica por alteraciones motoras del esófago en fase
- Miotomìa reduce la amplitud de contraccciones esofágicas a Terminal
cero
- Se elimina las ondas peristàlticas simultàneas  ESOFAGECTOMÌA, indicada:

- Pacientes con disfagia y enfermedad benigna de larga duraciòn,

Miotomía del EEI con daño en la funciòn esofágica.
La pérdida de las contracciones esofágicas causa estasis de alimentos,
 Indicada en el tx de acalasia dilatación del esófago, regurgitación y aspiraciòn. Estas anomalías indican
 Objetivo: Eliminar la obstrucciòn funcional al flujo de salida que que la enfermedad motora del esófago se encuentra en fase Terminal. En
se origina por la incapacidad para la relajaciòn y distensiòn del estos casos de ordinario se requiere realizar sustitución esofágica para
EEI permitir la alientaciòn normal.
 Adecuada Reducciòn de la presiòn del EEI hasta < 10 mmHg • Órganos sustitutos del esófago: Estòmago, yeyuno o colon

 Principios importantes para realizar miotomìa del EEI:

CARCINOMA ESOFÁGICO
1. Disecciòn mìnima del cardias
2. Miotomìa distal adecuada para reducir la resistencia al flujo de  El carcinoma escamoso origina la mayor parte en el mundo.
salida  Factores asociados:
 Aditivos en alimentos (compuestos nitrosos en encurtidos y  Acalasia (larga duración)
carnes ahumadas)  Estrechez por lejía
 Deficiencias minerales ( zinc o molibdeno)  Tilosis
 Tabaquismo  VPH
 Alcoholismo
esófago de Barret- como una complicación en el 10 a 15% de los pacientes
CARCINOMA ESOFÁGICO con ERGE.
El adenocarcinoma más de 50% de los casos de cáncer esofágico en países
occidentales. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El factor etiológico más importante para la aparición de adenocarcinoma
primario es un esófago recubierto de epitelio columnar metaplásico –
 Pacientes de edad avanzada  Neumonía por aspiración
 Disfagia  Parálisis cuerdas vocales
 Pérdida de peso  Ictericia y dolor óseo
 Estridor ( Extensión al árbol traqueobronquial)
 Tos
 Ahogamiento
ATENCIÓN CLÍNICA
La disfagia casi siempre se presenta en fases tardías, debido a que la Selección de cirugía curativa comparada con la paliativa para cáncer del
carencia de serosa en el esófago permite que el músculo liso se dilate con esófago, se basa en:
facilidad.
Cuando más del 60% de la circunferencia esofágica presenta infiltración. *0 Localización del tumor
En tumores del cardias es común que la anorexia y la pérdida de peso *1 Edad del paciente
antecedan a la disfagia. *2 Estado de salud del paciente
*3 Extensión de la afección
ESTADIFICACIÓN *4 Estadificación transoperatoria
 La introducción de la ultrasonografía endoscópica permite
identificar a los pacientes con enfermedad potencialmente curable.
Mediante endoscopia se establece la profundidad de la penetración tumoral LOCALIZACIÓN DEL TUMOR
en la pared y presencia de 5 o más metástasis ganglionares.  8% de las neoplasias malignas primarias ocurren en la porción
cervical. (lesiones de células escamosas)
 Clasificación toracoscópica y laparoscópica (90%). Los de región poscricoidea son distintos debido:
 Son más comunes en mujeres
Sistema WNM, según penetración de pared, ganglios linfáticos y metástasis,  Vasos linfáticos eferentes del esófago cervical drenan en forma
creado por Skinner. Ellis confirmó la observación de que la profundidad de distinta de los del esófago torácico
penetración en la pared y el grado en que están afectados los ganglios Lesiones cervicales bajas a nivel de la entrada torácica por lo general no
linfáticos son elementos confiables e independientes para la predicción de son resecables (invasión temprana de vasos y tráquea).
sobrevida Ellis adopto la clasificación de Skinner pero con modificaciones.

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 Tumores en tercio medio o superior se encuentran muy cerca de
tráquea y aorta para permitir una resección en bloque, por la posible
afectación de estas estructuras.
 Tumores de esófago bajo y cardias suelen ser adenocarcinomas.
Resección en bloque con disección de ganglios linfáticos
Flujo linfático longitudinal puede originar áreas respetadas con focos
pequeños de tumor arriba de la lesión primaria.
Prevención de recurrencia local en anastomosis si se obtiene un margen de
10 cm del esófago normal por arriba del tumor.
EDAD
Paciente mayor de 75 años, se someten a resección paliativa
Esta elimina los síntomas mediante procedimientos quirúrgicos menos
amplios sin eliminar la posibilidad de curación
RESERVA CARDIOPULMONAR
El mejor indicador de la función respiratoria es el volumen espiratorio
forzado (FEV1)
Pacientes cuya FEV1 < a 1.25 L, es mal candidato, ya que tiene 40% de
riesgo de morir por insuficiencia respiratoria antes de cuatro años. Una
fracción de expulsión en reposo menor de 40% es un signo fatal.
Solamente la ecocardiografía y la técnica de obtención de imágenes aportan
información precisa sobre la movilidad de la pared, la fracción de expulsión y
el flujo sanguíneo al miocardio
ETAPA CLINICA
 Factores clínicos que indican una etapa avanzada del carcinoma
y excluyen la cirugía con intenciones curativas:
 Parálisis de nervios recurrentes.
 Síndrome de Horner
 Dolor vertebral persistente
 Parálisis del diafragma
 Formación de fístulas
 Derrame pleural maligno
Grados de disfagia según la función
I Alimentación normal
II Requiere líquidos durante comidas
III Capaz de deglutir semisólidos pero no sólidos
IV Capaz de deglutir solo líquidos (a partir de aquí la cirugía es paliativa)
V Incapaz de deglutir líquidos excepto la saliva
VI Incapaz de deglutir saliva
Cuidado en los pacientes que no son candidatos a resección curativa.
Como Tx la mejor opción es resección simple del esófago con
reconstrucción mediante esofagogastrostomía cervical .
Este procedimiento permite que el paciente se alimente sin sufrir disfagia a
la vez que previene complicaciones como perforación, hemorragia,
formación de fístulas y dolor incapacitante.
Cuidado en los pacientes que no son candidatos a resección curativa.
En caso de que no sea posible la resección del tumor obstructivo por efecto
del grado de invasión a la tráquea, la aorta o el corazón o la condición del
paciente impida un procedimiento QX se debe realizar el alivio de la
disfagia mediante la permeabilización de la luz esofágica.
 *dilatación
 *sondeo
 *abalción con láser
 *Electrocoagulación
CÁNCER DE ESÓFAGO PROXIMAL Y TORÁCICO PROXIMAL
 Para elegir el tipo de resección se deben dividir los tumores en
aquellos que se ubican por arriba de la carina y los que están por debajo de
ella.
Tratamiento quirúrgico
 Los pacientes que se someten a Tx Qx tienen menor incidencia
de recurrencia local, siempre que sea posible la resección total, pero
mueren de enfermedad metastásica.
 *Toracotomía posterolateral derecha con lifadenectomía en
bloque para extirpar esófago toráxico.

 Factores que determinan que no sea factible la curación TUMORES DEL ESÓFAGO TORÁCICO Y EL CARDIAS
quirúrgica:  resección en bloque para la curación o extirpación transhiatal
para la paliación
 Mayor de 8 cm de longitud
 Eje anormal del esófago Tratamiento quirúrgico recomendado para cáncer de esófago.
 Ganglios crecidos en TAC
 Pérdida de peso mayor del 20% 1-Displasia en alto grado en áreas delimitadas (cáncer intraepidérmico)
 Pérdida de apetito
Tx= Resección endoscópica de la mucosa ( en la actualidad solo se practica
 Un tumor más pequeño debe fomentar una conducta más para carcinoma escamoso)
agresiva y cuanto más pequeña sea la neoplasia más agresivo debe ser el 2-Displasia de alto grado con diseminación ampliua o en área circunferencial
método. (Ca. Intraepidérmico)
Tx=Esofagectomía transhiatal o para conservación del vago
ESTADIFICACIÓN TRANSOPERATORIA 3-Tumor que invade atravesando la membrana basal pero no la muscular de
 Se cambia de una técnica de resección curativa en bloque a una la mucosa( tumores intramucosos) Tx=Esofagectomía transhiatal o para
resección paliativa, si: conservación del vago.
4-Tumor con profundidad mayor que la muscular de la mucosa pero que no
*5 Irresecable. penetra a la pared del esófago( tumores intramurales)
*6 Diseminación a la cavidad.
Tx=Esofagectomía en bloque con linfadenectemía adecuada de los grupos
*7 Metástasis distantes.
ganglionares, cervicales, mediastínicos superiores inferiores y
*8 Extensión a través de pleura.
abdominales.
La sobrevida general a 5 años tras resección curativa es 40 y 55% 5-Tumor que se extiende hasta la muscular propia(tumores transmurales)
Si el tumor no se ha extendido a través de la pared del esófago y existen Tx= como el anterior.
menos de cinco ganglios linfáticos positivos, la sobrevida se incrementa a
75%. Terapias opcionales
Radioterapia
Cuidado en los pacientes que no son candidatos a resección curativa. No logra resultados comparables con el Tx Qx, se aplica a pacientes no
Se debe centrar la atención en la intensidad de la disfagia y otros síntomas candidatos para Qx. La paliación de la disfagia tiene poca duración solo 2 ó
incapacitantes. 3 meses.

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Quimioterapia adyuvante
Las técnicas actuales no son capaces de probar la sensibilidad de las
células tumorales a los fármacos por lo que la selección de fármacos se
hace basándose en la efectividad clínica contra tumores similares.
Se utiliza preoperatoriamente pero hay estudios que dicen que la sobrevida
de los pacientes no mejora con su aplicación.
Sarcoma del esófago
 Los sarcomas y los carcinosarcomas son neoplasias raras que
constituyen 0.1 al 5 % de los tumores esofágicos.
Se manifiesta por disfagia. Los tumores que se localizan en el esófago
cervical o torácico alto causan síntomas de aspiración pulmonar secundaria
a obstrucción esofágica.
Los tumores grandes que se forman a nivel de la bifurcación de la tráquea
originan síntomas de obstrucción de vías respiratorias y síncope por
compresión directa del árbol bronquial y el corazón.
La radiografía baritada revela una masa esofágica intraluminal polipoide que
causa obstrucción parcial y dilatación del segmento proximal de tumor.
Los sarcomas polipoides son superficiales a la muscular propia y tiene
menos posibilidad de producir metástasis a los ganglios linfáticos regionales.
Las lesiones sarcomatosas del esófago se dividen en carcinomas
epidermoides con células en huso y sarcomas reales que se originan en el
tejido mesenquimatoso como: leiomiosarcoma, fibrosarcoma y
rabdomiosarcoma.
 Tx= resección quirúrgica.
HERNIAS DIAFRAGMÁTICAS
Se han identificado tres tipos de hernia hiatal esofágica:
1. Hernia deslizante o tipo I: desplazamiento superior del cardias en
el mediastino posterior.
2. Hernia paraesofágica o tipo II: desplazamiento superior del fondo
gástrico junto al cardias que tiene posición normal.
3. Hernia mixta o tipo III: desplazamiento superior del cardias y el
fondo gástrico.
La etapa final de las hernias tipo I y II ocurre cuando todo el estómago se
moviliza hacia tórax mediante rotación de 180 grados, con cardias y píloro
como puntos fijos (estómago intratorácico).
MANIFESTACIONES CLINICAS
H.H. paraesofágica
 Anemia consecutiva a la hemorragia recurrente por ulceración de
mucosa gástrica.
 Frecuentemente hay complicaciones respiratorias como disnea
por compresión mecánica y neumonía recurrente por aspiración.
 Con el tiempo puede provocar obstrucción intermitente por
rotación, disminución del flujo sanguíneo, isquemia gástrica
 Infarto gástrico agudo, perforación y sepsis.
H.H. deslizante
Alteraciones funcionales, relacionadas con reflujo gastroesofágico como:
 Regurgitación
 Pirosis
 Disfagia, secundaria al edema de la mucosa, anillo de Schatzki,
estrechamiento o incapacidad para organizar la actividad
peristáltica en el cuerpo del esófago.
El esfínter tiene una actividad mecánica normal pero el impacto del
diafragma sobre el estómago causa el retorno del contenido del estómago
hacia el esófago.
DIAGNÓSTICO
 Mediante una radiografía de tórax con el paciente en posición
erecta si se observa un nivel hidroaéreo por atrás de la silueta
cardiaca. = hh paraesofágica o estomago intratorácico.
 El estudio de series de TD alto con bario funcionan más para las
hernias paraesofágicas que para las deslizantes, ya que a
menudo estas ultimas tienden a resolver espontáneamente.
 La esofagoscopia es útil para el diagnóstico y la clasificación de
la hernia hiatal
 La hernia hiatal mixta puede reconocerse con la visualización de
un saco gástrico recubierto con pliegues gastricos por encima del
diafrágma y comprobando que la unión gastroesofágica se
localiza aprox a la mitad del largo total de la bolsa.
ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS
 La hh deslizante se ha relacionado con la incompetencia del
esfínter esofágico inferior (EEI). La incompetencia del cardias se
debe a la falla de interrelación entre:
1. la presión del EEI con
2. la extensión del esfínter que se encuentra expuesto al
medio abdominal con presión positiva y
3. la longitud total del esfínter
 La hh paraesofágica constituye una entidad puramente
anatómica, no relacionada con la incompetencia del cardias.
TRATAMIENTO
 Indicaciones para la reparación:
1. presencia de hernia paraesofágica, ya que esta se
relaciona con una alta incidencia de complicaciones
(sangrado, infarto, perforación, estrangulamiento…)
 Procedimiento quirúrgico
1. La Vía de acceso puede ser transabdominal
(laparoscópica o abierta) o transtorácica.
2. La transtorácica facilita la movilización completa del
esófago y la extirpación del saco herniario.
3. La transabdominal facilita reducción del vólvulo si este
está presente.
4. En la reparación laparoscópica se utiliza la
funduplicatura tipo Nissen, en la cual se recomienda la
adición de un procedimiento antirreflujo, posterior a la
reparación de la hernia.
El principio básico del tratamiento qx. es reducción de la hernia,
escisión del saco peritoneal, reparación del diafragma y funduplicatura.