DATOS GENERALES

Nombres y Apellidos
Edad Sexo: M__ F__ Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento
Domicilio Teléfonos
Religión:

DATOS DE LA MADRE
Nombres y Apellidos
Edad C.I: Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento
Domicilio Teléfonos
Ocupación Religión

DATOS DEL PADRE

Nombres y Apellidos
Edad C.I: Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento
Domicilio Teléfonos
Ocupación Religión

ANTECEDENTES FAMILIARES
¿Tienes hermanos? Si__ No__ Hermanos: Hermanas:
Lugar que ocupas entre hermanos: Primero___ Segundo___ Tercero___ Cuarto___ Otro____
Enfermedades o trastornos que padezcan o hayan padecido padre, madre, abuelos:

¿Quién te crio?
¿Con quién convives?:
Ambos padres__ En la casa__ En la misma habitación__ Comparte la cama ___
Madre__ En la casa__ En la misma habitación__ Comparte la cama ___
Padre __ En la casa__ En la misma habitación__ Comparte la cama ___
Madre y padrastro__ En la casa__ En la misma habitación__ Comparte la cama ___
Padre y madrastra__ En la casa__ En la misma habitación__ Comparte la cama ___
Hermanos__ En la casa__ En la misma habitación__ Comparte la cama ___
Hermanas__ En la casa__ En la misma habitación__ Comparte la cama ___
Abuelos__ En la casa__ En la misma habitación__ Comparte la cama ___
Descríbeme cómo es tu casa (distribución de habitaciones, baño, etc.)

¿Cuál es la percepción que tienes sobre la relación con tu familia?: Buena__ Regular__ Mala__ No hay relación__
¿Ves frecuentemente a tus padres discutir o pelear? Si__ No__ ¿Cómo te hace sentir eso?
Para ti quién es tu modelo a seguir, la persona con la que te identificas más (Referente adulto): Madre__ Padre__
Otro familiar_______________ Amigo____________
¿Cómo te llevas con tu papá?
¿Qué cosas hace tu papá que te gustan/disgustan?
¿Cómo te llevas con tu mamá?
¿Qué cosas hace tu mamá que te gustan/disgustan?
¿Cómo te llevas con tu hermano/os?
¿Qué cosas hace tu hermano/os que te gustan/disgustan?
¿Quién maneja la disciplina en la casa?, ¿Como la maneja?

EDUCACIÓN
¿Estudias? Si__ No__ ¿porque? En qué grado estás:
Escuela: Años Aprobados: Años repetidos:
¿Que calificaciones obtienes? ¿Cómo te llevas con tus maestros?
Problemas en la escuela: No__ Si__ Causa: Violencia escolar: No__ Si__ Causa:
¿Como dicen tus maestros que te comportas en el salón de clase?
En relación a tus estudios, qué es lo que más te..
Gusta:
Disgusta:

ANTECEDENTES DEL DESARROLLO

PRENATALES
Cantidad de partos anteriores Nro. De gestas vivas Abortos: Si___ No___ Inducido__ Espontaneo ___
Infección urinaria: Si___ No___ En que mes Toxoplasmosis: Si__ No___ Presión arterial ____
Datos sobre la concepción del neonato
Edad de la madre ____ Edad del padre ____ Alimentación de la madre:
Control prenatal Si__ Frecuencia: Mensual__ Otro_____________ No. ¿Porque?
Hijo fue: Planificado y deseado___ No planificado, pero deseado__ No deseado__
Sufrió traumatismos: Si___ No___ ¿Cuales?

PERINATALES
Características y duración del trabajo de parto
Embarazo a término: Si___ No___ Prematuro ___
¿Hubo complicaciones durante la extracción del bebé? Sí___ No___ ¿Cuáles? En qué mes nació:
Lloró al nacer: Si__ No__ Respiró al nacer Si__ No__ Color Peso Talla
Presentó alguna complicación al momento del parto: Si___ No ___ ¿Cual?

POSTNATALES
¿Ameritó el bebé estar en incubadora? Si __ No___ ¿Cuánto tiempo?____ ¿Porque?
¿Recibió lactancia materna? Si___ No___ ¿Cuánto tiempo?
¿Después del parto se sintió triste o decaída? Si___ No___ ¿Cuánto tiempo?
¿El bebé presento alguna de estas complicaciones?: Hipotiroidismo __ Convulsiones__ Cirugías__ Traumatismos
craneales__ Meningitis/meningoencefalitis__ Infecciones__ Intolerancia a lactosa__ Mala nutrición__ Enfermedades
(especifique)

DESARROLLO PSICOMOTOR
¿A qué edad pudo el niño (a) realizar las siguientes actividades?:
Sostén encefálico ___ Rueda o gira ___ Agarra objetos ___ Sedestación(ayuda) ___ Sedestación (solo)___ Gateo___
De pie agarrado de algo___ Agarrar con pulgar e índice___ mantenerse de pie solo___ Caminar bien___ Subir/bajar
escaleras sin alternar pies___ Subir/bajar escaleras alternando pies___ Brincar en un pie__ Brincar en dos pies___
Control de esfínteres___
DESARROLLO DEL LENGUAJE
¿A qué edad pudo el niño (a) realizar las siguientes actividades?
Balbuceo___ Monosílabos_____ Frases de 3 palabras____
Lenguaje fluido___ Comprensión de cosas abstractas____

DESARROLLO SOCIO-AFECTIVO
Describa como era la reacción de su hijo (a) en las siguientes circunstancias, después de cumplir 14 meses:
Ante ausencia de padres: Normal__ Muy ansioso__ Espasmo de sollozo__ Inquieto__ A gusto__ Berrinche cuando
regresan__
Ante personas extrañas: Sonrie__ angustiado__ Cautela y recelo__ Temor__ Curiosidad__ Llora mucho__

ESTADO SOMÁTICO
¿Cómo es la salud de su hijo (a)? Buena__ Regular__ Se enferma mucho__
¿Qué enfermedades ha padecido?: Asma__ Eccema__ Cefaleas__ Otitis__ Anginas__ Dolores abdominales__
Alopecia__ Migraña__ Cólicos__ Neumonía__ Diabetes__ Rubeola, sarampión__ Pica__ Vómitos__ Anorexia__
Rumiación__ Bulimia__ Encopresis/Enuresis
¿Durante su infancia tuvo alguno de estos comportamientos por un período prolongado?: Fobia__ Depresión__
Aislamiento__ Absorto__ Apático__ Irritable__ Fatigado__ Dilalia__ Disfonia__ Tics__ Tartamudez__ Farfulleo__
Insomnio__ Retraido__ Pesadillas__ Terror nocturno__ Se pasa durmiendo la mayor parte del día__ No soporta estar
sucio__ Hace rituales para acostarse__ Si se interrumpe se irrita y enoja__ No soporta estar solo__ Chuparse el
dedo__ Dice frases negativas sobre sí mismo__ No mira a los ojos__ Olfatea las cosas__ Retraso en control de
esfínteres/habla__ Miente__ Roba__ Agresivo con otros__ Agresivo contra sí mismo__ No puede concentrarse__
Inquietud motora__ Dificultad para seguir instrucciones__ Ambidiestro__ Lateralidad cruzada __ Torpeza de
movimientos__

ÁREA SOMÁTICA
¿Tienes alguna preocupación acerca de tu salud? Si__ No__ Describela:
¿Has tomado medicamentos, prescritos o no por un médico, en los últimos seis meses? Si__ No__ ¿cuales?
¿Practicas algún ejercicio físico? No, porque__ Si__ ¿Cuál?, ¿con que frecuencia?
¿Practicas alguna actividad relajante? No, porque__ Si__ ¿Cuál?, ¿con que frecuencia?
¿Tienes algún pasatiempo o actividad recreativa? No, porque__ Si__ ¿Cuál?, ¿con que frecuencia?
Horas por día utilizadas en: Televisión___ Computadora___ Red social___ Juegos virtuales___ Otras actividades
(incluso grupales) ¿Cuáles?

ÁREA COGNITIVA
¿Cómo describes tu temperamento?
Dime cuales consideras tus cualidades más:
Positivas
Negativas
¿Cómo te sientes con tu cuerpo (imagen corporal) ?: Conforme__ Me agrada mucho__ Me preocupa__ Impide relación
con los demás__ No me gusta__ Otro: ___________________

ÁREA INTERPERSONAL Y CONDUCTUAL

Dime una descripción de ti, según un: Amigo:
Alguien que no te quiera:
¿Te preocupa perder a alguien o ser rechazado por alguien? No__
Si__(descríbela)
¿Qué hábitos desearías: Aumentar:
Disminuir:
Actualmente ¿Cuáles son las actividades más:Gratificantes-reforzantes:
Desagradables-aversivas:
¿Con quién te llevas (o relacionas) mejor? ¿Por qué crees que sucede esto?

¿Con quién te llevas peor? ¿Por qué crees que sucede esto?
¿Qué tipo de cosas te hacen sentir feliz?
¿Qué te hace sentir triste? ¿Qué haces cuando estás triste?
Qué tipo de cosas te hacen sentir más enojado ¿Qué haces cuando te enojas?
¿Tienes planes para tu futuro?: Si_ Cuáles? No_ ¿porque?
Confuso_ Explícate
¿Qué piensas ser cuando seas mayor? ¿Crees que tendrás algún problema para conseguirlo?
¿Cuáles son sus sueños y fantasías?: Agradables:
Desagradables:
¿Cómo te consideras a ti mismo?

VALORACION DEL SOPORTE SOCIO-FAMILIAR

a) ¿Cómo reacciona tu familia tus problemas? ¿Cuál es su comportamiento?

b) ¿Cómo te sientes con esas manifestaciones?

c) ¿Cómo describes tu relación con: Padre:

Madre:Hermano:Hermana:Abuelo:Abuela:Familiares: Amigos:

¿Cómo reaccionan tus amigos ante sus problemas? ¿Cuál es su comportamiento?

¿Cómo te sientes con esas manifestaciones?
¿Qué palabras utilizan sus amigos para describirte a ti y a tu comportamiento?
¿Haces amigos fácilmente? Si__ No__ ¿porque?
¿Conservas la amistad? Si__ No__ ¿porque?
¿Cómo te sientes en situaciones sociales? Muy relajado__ Cómodo__ Incómodo__ Muy ansioso__
¿Expresas tus sentimientos, opiniones y deseos a otras personas? Si__ No__ ¿porque?
¿Tienes uno o más amigos con los que te sientas cómodo (a) compartiendo tus pensamientos y sentimientos más
íntimos? Si__ No__ ¿porque?
¿Cuándo estas con tus amigos y familia cómo te sientes?
Amigos: Aceptado__ Ignorado__ Rechazado__ No sé__
Familia: Aceptado__ Ignorado__ Rechazado__ No sé__
Completa las siguientes frases con el primer pensamiento que te llegue a la mente
* Una de las formas en que la gente me lastima es: ____________________________________________________
* Puedo fastidiar a alguien a través de: _____________________________________________________________
* Una madre debería: __________________________________________________________________________
* Un padre debería: ___________________________________________________________________________
* Un verdadero amigo debería: __________________________________________________________________