Tabel 1 Clasificarea disfunctiilor sexuale Disfunctii sexuale Categoria Femei Apetit sexual Apetit sexual sc&zut Excitare Excitare sexuala scazuta Orgasm Disfunctie a orgasmului Altele Vaginism Dispareunie Barbati Apetit sexual Disfunctia erectild Ejaculare precoce Ejaculare intérziati/absenta Ejaculare dureroasa Dispareunii scazut © alta problema sexuali, absenfa satisfactiei sexuale, nu este grupati in mod corespunzator laolalti cu disfunctiile sexuale, dar este importanti in randul oamenilor care cautA ajutor. Majoritatea cuplurilor care cautd ajutor la clinicile unde se trateaza disfunctiile sexuale nu sunt multumite de relatiile lor sexuale; 0 parte dintre acestia nu au disfunctii propriu-zise dar se plang de “lipsa placerii”. La nemultumirile lor pot contribui diversi factori, precum probleme generale in relatie, faptul c& partenerii nu-l mai considera atragator pe celilalt, si rutina in relatiile sexuale. Uneori ins, aceasté problema poate fi secundaria afectiunii de apetit sexual scdzut. Tabel 2 Note asupra disfunctiilor la femei Apetit sexual scdézut (Alti termeni - “libido scizut”; “dorinti sexuala inhibata”). Aceasta este cea mai raspAndita disfunctie sexuala la femei. Nivelul “normal” de apetit variazi foarte mult de la o femeie la alta. Apetitul sexual este determinat de frecventa actelor sexuale intre parteneri, de ganduri de natura sexual si masturbare. Cel mai bun reper cdtre o disfunctie sexual secundara este comparatia cu nivelul precedent al apetitului sexual. Aceasti afectiune este adesea asociata cu probleme generale in relatie si depresie. Excitare sexualé scéizutéi Absenta unui raspuns psihologic normal (ex. congestionare a vaginului si lubrifiere) 1a stimuli sexuali si lipsa senzatiilor asociate cu excitarea sexual. Afectiunea este rar intalnitd la femei care nu suferd de libido scdzut, exceptand perioada post-menopauzi si nastere. Poate fi intalnitd la femei cu inhibifii mari fafa de sexualitate. Disfunctie a orgasmului Include de obicei orgasme rare sau chiar absenfa acestora. Important este, in scop terapeutic, si fie facut distinctia intre femeile care nu potavea orgasm cu un partener dar pot avea masturbandu-se, gi acelea care nu pot ajunge deloc la orgasm sau care nu s-au masturbat. Disfunctia orgasmului este adesea asociati cu probleme generale in relatie. Vaginismul Raporturi sexuale imposibile sau extrem de dureroase datorate spasmului muschilor vaginali la penetrare (insofite adesea de un precedent legat de introducerea de tampoane nereusiti). Aceasti afectiune este de reguli o problema principal, desi poate apirea ca problema secundara in caz de rani I pelvind, endometrioza — desi poate aparea si din cauza lipsei excitrii). Se recomanda control ginecologic. Chiar gi in cazurile privitoare la disfunctiile fizice, reactiile psihologice fafa de respectiva-tulburare pot agrava problema si justifica terapia sexuala. De exemplu, barbatii care sufera de afectiuni timpurii asupra nervilor periferici din cauza diabetului devin adesea ingrijorafi pe masura ce constati cd le e tot mai greu si aiba si s4 menfina o erectie. Drept urmare, din cauza acestei anxietifi, raspunsul erectil poate deveni si mai deficitar. Tabel 3 Note asupra disfunctiilor sexuale la barbati Apetit sexual scéizut (Vezi tabelul 2) Desi rar intalnit’, aceast& problema se afl la baza unor cazuri de disfunctie erectilé. Apet scaizut ca afectiune secundaria este adesea asociat cu probleme generale in relatia cu partenerul sau cu depresia. in ambele cazuri, atét ca problema principala cat si secundar’, cauzele organice (ex. hipogonadismul) nu trebuie luate in calcul. Disfunctia erectila Cel mai des intalnité problema in randul barbafilor care cautaé ajutor — barbafi de regula mai in varst& decat cei cu alte disfun¢ Mecansimul gi rispunsul erectil sunt vulnerabili la o serie de factori, att de natura psihologici (anxietate, distragerea atentiei, asteptari legate de performantele sexuale) cat si icd (ex. diabet, probleme circulatorii, leziuni la nivelul coloanei vertebrale, medicatie antihipertensiva). Ejacularea precoce Afectiune dificil de definit — este, poate, cel mai foloseasc& evaluarea personal a cuplului asupra controlului barbatuh acesta este satisfaicator (unii oameni au asteptiri exagerate). Aceasti afectiune estede reguli o problema principal. Masturbarea rapida poate fi un factor determinant. Ejacularea precoce este des intalnitd la tineri care au primele lor raporturi sexuale, in condifii de stres si cand eliberarea sexual nu este posibilé temporar — ejacularea precoce nedorit& trebuie privita ca o disfunctie doar atunci cnd persist. Ejacularea intérziati/absenté O disfunctie relativ rar intalnita care afecteazi atat ejacularea cat si orgasmul. Nu trebuie confundata cu ejacularea retrograda care, din cauzi unei afectiuni fizice, interventii chirurgicale (ex. prostatectomie) sau medicatie (eg. thioridazine), duce la orgasm dar sperma trece in vezicd. Ejacularea poate avea loc doar prin masturbare dar nu si cu o partener sau doar in somn, ori deloc (ceea ce sugereazi o cauzi fizica). in cazul ejacularii retrograde stimularea sexual trebuie continuata foarte mult timp pentru ca ejacularea sa aiba loc. Ejacularea dureroasa si dispareunia Ejacularea dureroasi (sau o senzatie de usturime in uretré dupa ejaculare) este adesea rezultatul unei infectii (ex. uretrita, prostatiti, cistita), Sensibilitatea ridicata a glandului dupa ejaculare este normala. Dispareunia (durere in timpul actului sexual) se datoreazi de asemenea unor cauze fizice (preput strmt, frenul rupt, infectie). Tabel 4 Factori psihologici care pot contribui la disfunctiile sexuale Factori predispozangi Educatie restrictiva, incluzdnd atitudine parentala inhibat&/perceptie distorsionata fata de sex Relafii familiale tulburate, incluznd relatii parentale necorespunzitoare, lipsa afectiunii Experienfe sexuale timpurii si traumatizante, incluzénd abuz sexual si incest Educatie sexuala insuficient& Precipitanti Neintelegeri in relatie in general Esecuri Nastere (desi aceasta poate cauza Depresie/anxietate probleme sexuale si din cauza depresiei_ Experiente sexuale traumatizante sau a unor factori fizici) Inaintarea in varsta Infidelitate Reactii psihologice la factori organici Disfunctii ale partenerului Factori care intretin disfunctiile Anxietate legati de performante (ex. Lipsa atractiei fafa de partener nevoia permanenti a brbatilor de a fi Neinfelegeri in general in relaie amanti desavarsiti, sau cea a femeii de a Teama de intimitate emotional avea orgasm la fiecare contact sexual Informatii sexuale insuficiente (ex.pentru a-si multumi partenerul) despre stimularea_—eficienté a ‘Teama de esec (ex. pierderea erectiei) _partenerului) Asteptirile partenerului Preludiu limitat (ex. astfel_ incat Comunicare deficitara (mai ales in ceea_partenera nu este excitatd suficient) ce priveste nevoile sau anxietitile Depresie/anxietate celuilalt) ‘Vina (ex. din cauza unei aventuri) Tabel 5 Puncte de atins in timpul interviului de evaluare a fiecdrui partener mE ON ALAWNS Problema sexuala Mediul familial si copiléria Dezvoltarea si experienfele sexuale Informatii despre viata sexuald - sursd, Relatia cu partenerul/a ‘Studi, ocupatie, pasiuni, credinge religioase Istoricul medical — incluzand orice medicatie curenté Istoricul psihiatric Consumul de alcool si droguri '0. Aspect si atitudine (starea psihica) Consult fizic (daca este potrivit) Evaluarea | Conceptualizarea Teme pentru acasi Consilierea Educarea incheierea terapiei Sedinta de urmarire Fig. 1 Etapele si elementele terapiei sexualeEtapele programului de evaluare acasi, care sunt denumite conform terminologiei introduse de Masters si Johnson (1970), sunt: (1) Concentrarea asupra senzatiilor non-genitale, metoda al cArei scop este si ajute cuplul si stabileascd 0 apropiere intima fizic’ intr-un mod linistit si relaxat gi s& permit comunicarea deschisa despre sentimente si dorinte. (2) Concentrarea asupra senzafiilor genitale, metoda al carei scop este si faciliteze mangdierile excitante, fair anxietate exagerati. (3) "Confinerea" vaginalé, care este o etapa intermediara inaintea inceperii actului sexual propriu-zis. Moduri de tratare a anumitor disfuncfii sexuale la femei Disfunctie a orgasmului Dacd o femeie nu a avut niciodaté orgasm, se poate lua in calcul exersarea masturbarii, deoarece celor mai multe femei le este mai usor si aibi orgasm singure. Desi aceastd abordare este tratamentul de preferat in cazul unei femei care nu are un partener, cele mai multe cupluri doresc s& incerce impreuna si rezolve problema, in contextul activitatii lor sexuale impreuna. Tabel 7 Cuprinsul unui program de masturbare care poate fi folosit la femei Se recomandi urmitorii pasi. Ritmul in care partenera actioneazi trebuie determinat de cét de confortabil se simte ea fata de planul de lucru, si nu pe baza unui program strict. fn fiecare etapa trebuie analizate parerile femeii fata de ceea ce i se cere si facd gi fata de ceea ce a facut deja. Dac se identificd sentimente negative pronuntate, poate fi nevoie de mai multé munca la nivel cognitiv. : 1. Autoexaminarea generalé Acest exercitiu destinat cunoasterii de sine poate fi de ajutor mai ales daca femeia are o atitudine negativa faja de corpul sau. 2. Autoexaminarea genital Aceasti metoda presupune examinarea vizuali a organelor genitale, folosind 0 oglinda si identificdnd diverse zone care au fost prezentate in prealabil de citre terapeut intr-o diagram, urmata de explorarea aparatului genital cu degetele, atat in exterior cat si in interior. 3. Exercifii ale muschilor pelvieni 4. Masturbarea Stimularea genitali cu scopul de a produce excitare sexualdi, acordand 0 atentie deosebiti trairilor si senzatiilor erotice. 5. Auxiliare masturbarii Urmatoarele materiale auxiliare pot fi sugerate pentru 0 intensificare a excit&rii sexuale:Literatura eroticé Fantezii sexuale Vibrator, dac& nu s-a ajuns la orgasm dup cateva saptimani de masturbare obisnuita. Trebuie discutate temerile referitoare la folosirea vibratorului $i mai ales posibilitatea de a deveni dependenta de acesta. Multe femei care au avut orgasm cu ajutorul vibratorului sunt in curand capabile sa aib’ orgasm fairi ajutorul lui. Vaginismul Exist cdteva etape in tratarea vaginismului: 1. Incurajarea femeii in dezvoltarea unei atitudini pozitive fafa de organele sale genitale 2. Exercitiile muschilor pelvieni Acestea au rolul de a o ajuta pe femeie si capete control asupra muschilor din jurul intrarii in vagin = Ex. Kegel. 3. Penetrarea vaginului (cu degetul) Odata ce femeia s-a familiarizat cu anatomia externa a organelor sale genitale, trebuie si inceapa si exploreze cu degetele interiorul vaginului. 4. "Continerea” vaginald Cand se incearci "confinerea" vaginala se recomanda folosirea exercitiilor muschilor pelvieni cat si lotiuni care s& ajute la relaxarea mushilor vaginali, ficdnd penetrarea mai usoara. Dispareunia Daca dispareunia este cauzat de factori psihologici, in principal ineapacitatea de excitare, terapia trebuie si puna accent pe ajutarea femeii sa devind excitata prin intermediul programului de stimulare. Chiar si in astfel de cazuri insd, si in cele unde durerea este cauzati de factori fizici (ex. endomerioza), partenerii ar trebui sfatuiti cu privire la pozitiile propice "conjinerii" vaginale gi actului sexual propriu- zis unde penetrarea vaginal nu este foarte adancd (ex. ambii parteneri stau intingi pe o parte, fat in fata). Apetit sexual scazut Nu sunt folosite metode speciale in tratarea acestei probleme, accentul ciznd pe crearea conditiilor ideale pentru activitate sexuala, reducerea anxietitii, crearea unui preludiu satisfac&tor, indreptarea atentiei cAtre stimuli si cunoastere eroticd si rezolvarea problemelor generale din cuplu. Excitare sexuala scéizuta Programul general de sarcini pentru acas& este si in acest caz strategia principala pentru a rezolva aceasti problema. Explorarea fanteziilor sexuale poate stimula uneori excitarea.Moduri de tratare a anumitor disfuncfii sexuale la barbati Disfunctia erectild Barbatii care suferd de disfunctie erectila psihogend incep adesea s& aiba erectie in timpul etapelor de concentrare pe senzatii non-genitale sau genitale. Dac medicul sugereazi ca barbatul s& incerce s& nu aiba erectie in faza inifiala, acest lucru poate avea efect opus. Cum am mentionat anterior, barbafii cu disfunctie erectili au adesea probleme in a reactiona la stimuli erotici, mai ales cand erectia are loc, avand tendinfa sA se gandeasca la calitatea erectiei sau dac& vor fi capabili s-o mentina. Cand "continerea" vaginala este introdusa in program, aceasta trebuie sf fie scurt& la inceput si partenera s& ofere stimulare genital suplimentard dac& se observa 0 pierdere a erectiei. Fjacularea precoce in timpul stimularii genitale, cuplul trebuie invajat fie tehnica “stop-start” (Semans 1956), fie tehnici ale strdngerii (Masters & Johnson 1970). Fig. 2 Tehnica strangerii Ejacularea intérziatié/absenté Cand un barbat nu a ejaculat niciodati, cu exceptia polutiei nocturne, se recomandii de regula un program individual de mastrubare. Apetitul sexual sedzut Din nou, ca si in cazul femeilor, pentru rezolvarea acestei probleme nu se folosese procedee psihologice speciale, principalul scop fiind acela de a stabili un tipar satisficdtor al comportamentului sexual si rezolvarea oricaror probleme interpersonale care contribuie la persistenfa acestei probleme. Stabilirea unui program stptimanal ca rezultat al unui compromis nu pare si aiba prea mare efect atunci cAnd este vorba de apetit sexual scazut la barbat.Tabel 8 Cuprinsul unui program de masturbare care poate fi folosit la barbati Un program de exersare a masturbarii poate fi benefic in tratamentul ejacularit intarziate/absente, al ejacularii precoce sau a disfunctiei erectile, desi tipul de program difera in functie de disfunctia sexuala existent. jin fiecare caz, trebuie observata inti reactia barbatului la ceea ce i s-a sugerat. Pot fi sugerati urmatorii pasi in tratamentul ejacwlarii absente/intarziate: 1. Explorarea organelor genitale si a zonelor inconjurdtoare — cu mainile si degetele pentru a identifica zonele sensibile. 2. Masturbarea ~ variind intensitatea stimularii. Se poate folosi o lotiune pentru a creste excitatia si previne durerea. 3. Materiale adiacente masturbarii: Fanteziile sexuale Literatura erotica Vibrator fn tratarea ejacularii precoce, barbatul trebuie incurajat si mentin& masturbarea pentru o perioada determinata de timp (ex. 15 min.) inainte de a ejacula, Mai tarziu, ar fi indicat si foloseasca o lotiune pentru a se putea obisnui cu o stimulare gi excitare mai intens’. in tratarea disfunctiei erectile, in timpul masturbirii, barbatul trebuie si lase sa fi treac& erectia o vreme inainte de a continua autostimularea si s4 repete acest procedeu de dou’ sau trei ori. Acest lucru il ajuti si capete incredere in capacitatile sale erectile. _ Terapi Prima sarcind a medicului este aceea de a ajuta cuplul si-si dezvolte capacitatea de infelegere. Acesta poate incepe prin a explica faptul c& sentimentele sau comportamentele nu apar de nicdieri ci se bazeazi pe idei sau imagini. Cuplul poate fi apoi incurajat si identifice perceptiile pe care le are atunci cind se Confrunta cu o problema. Pentru unele cupluri este destul de usor s-o fact, pe cand altele au nevoie considerabild de ajutor. O abordare eficienta este aceea de a ajuta cuplurile s& se gandeasc& la ct mai multe explicafii pot (oricat de improbabile ar pirea acestea), si si le evalueze pe fiecare in parte pana cénd este gasitli o explicatie plauzibila. Adesea, terapeutul este cel care sugereazi cAteva dintre posibilitati. Educatia Educatia asupra sexualititii trebuie oferité atdt in mod familiar, prin terapie, cat si jntr-un mod mai oficial, sub forma recomandarii de materiale pentru citit si a unei sedinte de educare.Materialul de citit Multor cupluri li se pare util s& citeasc& 0 carte despre sexualitate in prima parte a programului. Sedinta de educare Dat fiind c& ignorana si dezinformarea sunt adesea factori care contribuie la dezvoltarea disfunctiilor sexuale, este indicat ca cea mai mare parte a uneia dintre sedintele de tratament sa fie dedicat oferirii de informatii (undeva intre a treia sia sasea sedinf’). Terapeutul trebuie si descrie cu ajutorul desenelor sau fotografiilor, in termeni simpli, anatomia sexuala si stadiile excitarii sexuale. Trebuie discutate gi miturile despre sexualitate (ex. “un barbat stie automat cum s& dezmierde o femeie”; “sexul este reusit doar atunci cand ambii parteneri au orgasm simultan”). aceast sedin{% trebuie adaptati in functie de nivelul educational si nevoile cuplului. De exemplu, in cazul unui cuplu mai in varst’, este indicat ca efectele normale ale imbatranirii asupra sexualitajii si fie descrise intr-o maniera reconfortanta. Cauze ale esecului si abordari alternative Principalele cauze pentru care cuplurile nu beneficiazi de terapie sexual includ probleme generale majore in relatie, dorinfa unuia sau a ambilor parteneri_s& menfin& status quo-ul (probabil datorit4 temerii cd una din consecinte poate fi o schimbare in relafia sexuali), si tulburari psihiatrice sau probleme psihologice majore ale unuia dintre parteneri. Teama faji de intimitate emotionala este un exemplu din ultima categorie; in asftel de cazuri psihoterapia individuala bazata pe cogniie-comportament, poate fi o abordare inifiala potrivitd.