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Tipos:
1- Fosfolipideos
2- Colesterol
3- Ácidos Graxos
4- Colesterol
1. Fosfolipídeos: Constituem a membrana celular.
2. Colesterol: Funções fisiológicas do colesterol.
4. Ácidos Graxos
HDL – Pouco colesterol e muita proteína. O HDL através do LCAT retira colesterol da
periferia e envia para o fígado. Entretanto, existe uma via da CETP que pega o
colesterol do HDL e envia ao VLDL e LDL e aumenta a aterogênese do paciente.
- O LDL é uma peça chave na formação da placa aterosclerótica. Quanto maior sua
concentração maior o risco de formarem novas placas.
- O que acontece – o aumento de LDL circulante no sangue faz com que o mesmo se
deposite no subendotélio o que leva a uma produção de citocinas que sinalizam
receptores , sendo os mais conhecidos o VCAM1 que sinaliza para os monócitos que
entram nesse subendotélio e fagocitam o LDL e se transformam em células de gordura.
Tal fato leva à migração de musculatura lisa esquelética com produção de colágeno e
formação da placa aterogênica.
Placas estáveis e instáveis: CAI MUITO!
- Ele é capaz de realizar o transporte reverso de colesterol e retirar gordura das placas.
Reduzindo o potencial aterogênico.
Caso não seja possível calcular ou dosar o LDL devemos utilizar o colesterol não HDL
Ele representa as lipoproteínas com APO B ou seja as de alto risco cardiovascular.
Valores de referência:
CT < 190
HDL >40
LDL depende
TG < 150 (jejum) , sem jejum < 175 (sem jejum)
LDL varia com o risco do paciente.
Baixo risco CV < 130
Intermediário < 100
Alt < 70
Muito alto < 50
Não HDL
Baixo RCV < 160
Intermediário < 130
Alto < 100
Muito alto < 80
Primárias – genéticas
Secundárias
Laboratorial
Fenotípica
Estratificando o risco:
PRIMEIRO:
- OBSTRUÇÃO ARTERIAL > 50% = RISCO MUITO ALTO!!!!!
SEGUNDO:
- DM - NO MÍNIMO RISCO MODERADO / ALTO RISCO SE:
- aterosclerose subclínica (score de cálcio > 10 / ITB < 0,9)
- comorbidades (HAS, SD MET, TABAGISMO)
- > 48 / 54 ANOS
- HF DE DCV PRECOCE
- > 10 ANOS DE DM
- RETINOPATIA OU ALBUMINÚRIA
TERCEIRO:
ATEROSCLEROSE SUBCLINICA ?
- SCORE DE CÁLCIO > 100 / PLACAS < 50% / ITB < 0,9
5 As do alto risco
- A – aumento de LDL > 190
- A – aneurisma de Ao abdominal
- A – a queda do ClCr < 60
- A – Alto score
ESCORE DE CÁLCIO
TC sem contraste , com baixa dose de radiação, reprodutível (cálculo feito pelo
computador), agrega acurácia na estimativa de risco.
Não utilizamos o escore de cálcio em pacientes sintomáticos. Pois sua acurácia é ruim.
O score de cálcio pode ser de zero mas o paciente pode ter uma placa mole e tem sim
risco CV. Ele vindo de zero reduz muito o risco mas não chega a ser zero.
A tendência é ter um aumento do escore de cálcio com o uso de estatina pois com a
redução e estabilização da placa há um aumento da densidade do cálcio total.
IMPROVE-IT 2015
SEMPRE DEVEMOS NOS BASEAR NO ESCORE DE RISCO GLOBAL DO PACIENTE INICIAL !!
NÃO PERSEGUIR META DE HDL. SEM COMPROVAÇÃO DE BENEFÍCIO CLÍNICO.
TG SE > 500 FIBRATOS – PARA PREVENIR A PRANCREATITE.
ESCORE DE CÁLCIO
Após iniciar estatina repetir perfil lipídico entre 1-3 meses para avaliar aderência.
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO DE DISLIPIDEMIAS:
ESTATINAS:
Este fato é relevante pois leva à parada de uso da medicação pelo paciente.
Não é necessário dosar CPK em todos antes de iniciar tratamento – apenas em casos
sintomáticos ou em pacientes que fazem uso de medicamentos que podem aumentar
o nível circulante de estatina.
Exitem algumas estatinas como a rosuva e a atorva que podem ser utilizadas em dias
alternados – possuem uma meia vida mais longa.
EZETIMIBA E RESINAS
Indicações da Ezetimiba: pacientes que não atigem o LDL em uso de doses máximas de
estatinas.
Como substitutiva às estatinas em pacientes que não toleram a medicação.
Como adjuvante a estatinas em pacientes que não toleram a dose alvo recomendada.
NASH (recomendação fraca)
RESINAS
INIBIDOR DE PCSK9
Pacientes em uso de altas doses de estatina possuem uma redução adicional de 60%
Reduzem Apo B e LPA e aumentam HDL.
FOURIER –
ODISSEY-OUTCOMES –
Quando indicar: pacientes de rico cardiovascular elevado que em uso de dose máxima
de estatina não atingem o LDL alvo.
Pode causar mialgia, litíase biliar , efeitos sobre o TGI. Em caso de uso com Marevan
dosar RNI após alguns dias.
Ácido nicotínico: reduz a ação da lipase tecidual nos adipócitos. Reduz a síntese de
VLDL.
Seu principal efeito colateral é o flush ou edema facial – pode ser prevenido com o uso
de aspirina e laropipant antes do uso da medicação.
Estudos que usaram ácido nicotínico com estatina não mostraram benefícios
adicionais.
Como prescrever:
OMEGA – 3
REDUCE – IT
O uso de EPA 4g/dia apresentou redução do risco cardiovascular e morte
cardiovascular.
Com esse estudo levantou-se um alerta para a prescrição do ômega-3 – porém ele não
é encontrado no Brasil.
ESTUDOS
- REVEAL – ANACETRPIB
- IMPROVE – IT EZETIMIBA
- FOURIER - EVOLOCUMAB
- ODISEY – ALARIMUMAB
DISLIPIDEMIAS PRIMÁRIAS:
- Diagnóstico:
Critérios: MEDPED – nível de colesterol pela idade.
Dutch Lipid Network – avalia LDL, exame físico alterado, história familiar, DNA e nível
de LDL. – se maior que 8 pontos confirma o diagnóstico.
PARA FAZER O TESTE GENÉTICO DEVEMOS TER UM LDL > 230 E TG < 300
ACCORD LIPIDIS – Estudo com DM – uso de fibrato + estatina (estudo negativo) porém
nos subgrupos houve um benefício nos pacientes em uso de fibratos com DM + TG >
204 e HDL < 34
Nesse caso a diretriz brasileira orientao uso de fibrato nesses pacientes específicos.
Não se recomenda o tratamento medicamentoso na tentativa de elevar o HDL – o que
é preconizado é orientar o paciente quanto às MEVs e perda de peso – cessar o
tabagismo.
DISLIPIDEMIA EM IDOSOS
DISLIPIDEMIAS EM MULHERES:
Paciente que pretende engravidar – interromper a estatina 1-2 meses antes da
gestação.
Na gestação o que mais se altera é o TG.
Estatinas também são contraindicadas na gestação.
Nesse caso usar a colestiramida
Se TG >1000 acabamos utilizando fibratos
Na menopausa:
O risco cardiovascular da mulher aumenta de 3-4x. Na menopausa há um aumento do
LDL e TG com queda do HDL.
Porém a TRH apresentou piora do RCV – não prescrever com esse objetivo.
DISLIPIDEMIA EM DRC
5 As do alto risco:
Aumento de LDL >190
Aneurisma de Ao
Aterosclerose subclínica
A queda do Cl < 60
Alto risco no score de risco (>10% mulher >20% homem)
NASH E DLP
IC + ESTATINAS