Lenguaje y comunicación

Las capacidades comunicativas pueden verse alteradas de diversas formas en las personas
con daño cerebral adquirido.

Alteraciones de la comunicación en lesión cerebral adquirida

Las alteraciones de la comunicación en lesión cerebral adquirida pueden ser motoras y

neuropsicológicas

Alteraciones motoras:

● Disartria es una alteración neuromuscular del habla, cuya lesión puede situarse en el
tronco cerebral, el cerebelo o las estructuras subcorticales; en este último caso
puede asociarse a afasia. Se distingue de la apraxia del habla (tras- torno de la
programación articulatoria) porque en la disartria los síntomas son regulares y no se
produce disociación automático-voluntaria.
● La anartria es la ausencia de habla por alteración neuromuscular. La anartria está
presente también en el síndrome de «locked-in» (encerramiento), en el que el sujeto,
hallándose cognitivamente preservado, sufre una parálisis que afecta a todo el
cuerpo, incluida la musculatura del habla y la deglución,

Alteraciones neuropsicológicas:
● Las alteraciones cognitivo-comunicativas, entre las que se encuentran la dificultad
en cualquier aspecto de la comunicación debida a alteraciones cognitivas (p. ej.,
atención, memoria, organización y funciones ejecutivas)

Alteraciones de la comunicación en distintas condiciones neurológicas

● En lesión de tronco cerebral, anartria o disartria grave, junto con disfagia grave.
● En lesión cerebelosa es frecuente la disartria y la disfagia, pero pueden presentarse
también algunos déficits neuropsicológicos y del lenguaje
● En lesión en hemisferio izquierdo hay alta probabilidad de que se produzca afasia.
 ● En lesión en hemisferio derecho, aparecen con frecuencia dificultad en el uso de la
prosodia emocional, en el procesamiento del lenguaje indirecto (metáfora, ironía,
humor), en la organización del discurso (lenguaje tangencial, irrelevante) y
dificultades pragmáticas
● En lesión izquierda subcortical puede producirse afasia y disartria.
● En lesión por traumatismo craneoencefálico, en las fases tempranas, pueden
producirse diversos síntomas, si bien los más frecuentes son el mutismo inicial, la
anartria o disartria, y la aparición de un lenguaje muy reducido o bien incoherente y
fabulador. La afasia es menos frecuente. En la etapa crónica cobran relevancia los
déficits cognitivo-comunicativos, como las alteraciones pragmáticas y las dificultades
en el lenguaje complejo, necesario para la actividad académica o profesional.
● En las enfermedades progresivas (p. ej., esclerosis múltiple y enfermedad de
Parkinson) es frecuente la disartria. Cuando cursan con alteraciones
neuropsicológicas, se producen alteraciones cognitivo-comunicativas (Murdoch,
2000).
● La afasia primaria progresiva (Helm-Estabrooks y Albert, 2005) es un trastorno
neurodegenerativo focal, consistente en afasia de inicio insidioso y progresivo, sin
otros déficits cognitivos durante los primeros 2 años, o con déficits cognitivos de
menor gravedad que la alteración del lenguaje.

CONCEPTO DE AFASIA

● La afasia es un trastorno en el lenguaje causado por un daño cerebral

● «la afasia es la pérdida o el deterioro de los procesos complejos de interpretación y
formulación del lenguaje simbólico debido al daño cerebral adquirido que afecta a la
red, ampliamente distribuida, de estructuras corticales y subcorticales del hemisferio
dominante del lenguaje»
● Puede afectar a la expresión y a la comprensión, así como a los niveles semántico,
fonológico, morfológico y sintáctico del lenguaje, y tiene una gran variabilidad según
el volumen y la localización de la lesión.

ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA DE LA AFASIA

La afasia se produce principalmente por lesiones en el territorio de la arteria cerebral media

izquierda, que irriga las áreas del lenguaje. Las lesiones de la arteria cerebral posterior
izquierda pueden provocar alexia.

TIPOS DE AFASIA

La clasificación clásica de las afasias se basa en correlaciones clinicoanatómicas.

● Fluentes (posrolándicas)
● No fluentes (prerrolándicas):
○ agramatismo
○ apraxia verbal
○ enlentecimiento
○ reducción de los enunciados.
 ● Perisilvianas (localizadas alrededor de la cisura de Silvio), con la repetición
seriamente alterada, y extrasilvianas (entre los territorios de las arterias cerebral
media y cerebral anterior o posterior), con repetición preservada (Ardila, 2006).

Afasia de Broca

Es una afasia no fluente con:

● expresión reducida,
● apraxia verbal (con esfuerzo articulatorio)
● agramatismo
● anomia: afecta más a verbos (yo... perro... peluquería... sábado).
● déficit de comprensión sintáctica.
● Alteradas:
○ La repetición
○ la lectura en voz alta
○ la escritura
● Se origina a partir de una extensa lesión frontal posterior izquierda y de las
estructuras subyacentes.

Afasia de Wernicke

● déficit de comprensión
● producción fluente parafásica
● importante anomia
● repetición alterada
● anosognosia.
● La expresión es a veces logorreica
● Prosodia preservada, e incluye parafasias fonémicas y neologismos;
● La lesiones se localizan en la parte posterior de la primera circunvolución temporal
(área de Wernicke) con extensión posterior.

Afasia de conducción

Se suele interpretar como fluente.

● Se caracteriza por una alteración importante de:
○ la repetición
○ una comprensión preservada o casi
○ una expresión con anomia, pausas, parafasias fonémicas
○ aproximaciones sucesivas hasta evocar la palabra.
● La lectura en voz alta y la escritura también están alteradas.
● Aparece en lesiones parietales (circunvolución poscentral y supramarginal), de la
corteza auditiva primaria izquierda, de la ínsula y de la sustancia blanca subyacente

Afasia global

Es una afectación muy grave de:

● la comprensión
 ● la expresión y la repetición
● lectura y la escritura.
Se asocian:
● hemiparesia
● hemianestesia
● hemianopsia
● apraxia oral e ideomotora.

Se produce por una amplia lesión frontotemporoparietal, incluyendo los ganglios basales y
la ínsula, debida a un infarto extenso de la arteria cerebral media

Afasia extrasilviana motora

● Es una afasia no fluente.
○ La repetición y la comprensión están conservadas
○ Puede haber dificultad en ejecutar órdenes verbales a pesar de ser
comprendidas.
● En la expresión espontánea aparece:
○ mutismo, latencia
○ producción reducida a palabras aisladas o frases breves
○ dificultad en planificar el discurso.
● Puede acompañarse de
○ hipofonía
○ disartria
○ déficits motores y sensoriales.
● En la lesión dorsolateral prefrontal izquierda
○ Afasia dinámica
○ Apatía,
○ Dificultad para seguir órdenes verbales
○ adinamia y pergraveción.
● En la lesión del área motora suplementaria
● mutismo inicial
● incapacidad para iniciar el lenguaje
● ausencia de ecolalia;

Afasia extrasilviana sensorial

● La repetición está preservada

● la comprensión, alterada, de modo que el paciente no entiende aquello que repite.
● Puede haber alteraciones de campo visual y leve agnosia.

Tipos:

Tipo 1 (síndrome temporooccipital izquierdo). El habla presenta parafasias semánticas y

neologismos; la denominación está afectada pero son útiles las claves fonológicas; y hay
baja comprensión de nombres. Se interpreta como un problema de recuperación de las
palabras.
• Tipo 2 (síndrome angular y parietooccipital izquierdo). Se correspondería con la afasia
semántica de Luria. El habla es vacía, con circunloquios pero sin parafasias semánticas.
Hay un déficit de comprensión de las estructuras lógico-gramaticales.

Afasia extrasilviana mixta

Sólo se distingue de la afasia global por la preservación de la repetición, con frecuente

ecolalia. Se debe a lesiones múltiples o es el estadio final de lesiones degenerativas.

Anomia

● La anomia es un déficit común a todas las clases de afasia.

● La afasia extrasilviana sensorial de tipo1 sería un tipo de afasia anómica.
● Pueden causarla lesiones de muy diversa localización, pero el lóbulo temporal es
crucial para la denominación.

Afasia subcortical

El perfil de alteración es variable; puede asociarse hipofonía y disartria.

Alexias y agrafias

La alexia y la agrafia, presentes en muchas formas de afasia, también pueden aparecer

selectivamente combinadas o por separado.

La alexia pura (sin agrafia y sin afasia), puede deberse a una desconexión entre los
sistemas visual y del lenguaje

BASES NEUROANATÓMICAS Y NEUROFISIOLÓGICAS

Modelo de Damasio y Damasio (1992)

Tres grandes sistemas:

● Sistema de ejecución: Región perisilviana del hemisferio dominante.

● Sistema de mediación: Participa en la evocación de un concepto a partir de la
forma verbal, o viceversa. También dirige la generación de estructuras de oraciones
que establecen relaciones entre conceptos
● Un sistema semántico o conceptual, que abarca grandes extensiones corticales de
ambos hemisferios

MODELOS COGNITIVOS DE PROCESAMIENTO DEL LENGUAJE

Procesamiento del léxico

El sistema léxico semántico que contiene nuestro conocimiento sobre las palabras, consta
de:
● un sistema semántico o conceptual
● cuatro léxicos que contienen las representaciones de las palabras (auditivo,
fonológico, visual y ortográfico),
● cuatro buffer — esencialmente sistemas de memoria trabajo—, que operan
como almacén y como tratamiento de la información y un sistema de conversión
auditivo-fonológico y fonema-grafema-fonema

Comprensión auditiva de palabras

El sistema de análisis auditivo:

● recibe la información auditiva
● abstrae los aspectos físicos del sonido no pertinentes
● identifica las unidades básicas (fonemas y/o sílabas).

La cadena de fonemas es comparada con las representaciones almacenadas en el

léxico auditivo, donde se identifica y activa la forma auditiva correspondiente.
En el sistema semántico se activa el concepto al que está conectada

Producción de palabras

Se activan sucesivamente:
● el concepto en el sistema semántico
● la representación fonológica en el léxico fonológico
● los fonemas correspodientes en el almacén de fonemas.

Lectura y escritura.

● Ruta léxica semántica:

○ Para la lectura, se inicia con el análisis visual, que permite identificar las
letras y/o sílabas; en el léxico visual se reconoce la forma ortográfica
correspondiente; y en el sistema semántico se activa el significado asociado
○ Para la escritura supone su activación en el sistema semántico, la
recuperación de la forma correspondiente en el léxico ortográfico (alcohol,
vino, y no alcol, bino) y el acceso al almacén de grafema
● Ruta léxica asemántica: permite la lectura o escritura al dictado de palabras por vía
léxica, reconociéndose como palabras pero sin acceder al significado.
● Ruta fonológica o subléxica: permite leer o escribir al dictado seudopalabras (o
palabras desconocidas mediante el mecanismo de conversión grafema-fonema

Alteraciones en el procesamiento léxico

El daño semántico aislado es poco frecuente en pacientes afásicos con lesiones

vasculares; suele asociarse a otros trastornos y puede ser difícil de reconocer

● El daño en los léxicos auditivo y visual causa dificultad de comprensión auditiva y

lectora, respectivamente;
 ○ en el léxico fonológico, anomia léxica;
○ en el léxico ortográfico, errores ortográficos.
○ La alteración en los léxicos es más grave para palabras de baja frecuencia y
puede ser selectivo para una clase gramatical: nombres o verbos.
● El daño en los buffer de entrada (análisis auditivo, análisis visual) produce déficit
de identificación de fonemas y de grafemas, respectivamente.
● El daño en los buffer de salida ocasiona errores en la producción fonológica u
ortográfica del estímulo.
○ El efecto de la variable longitud: los estímulos más largos ocasionan
mayor número de errores.
● El daño en el mecanismo de conversión grafema-fonema-grafema altera la lectura o
la escritura de palabras nuevas y de palabras gramaticales con escasa
representación semántica.
● El daño selectivo de la conversión auditivo-fonológica (repetición de
seudopalabras) es poco frecuente

Evaluación cognitiva del sistema léxico-semántico

Procesamiento de oraciones

Niveles de procesamiento
1. Nivel del mensaje: representación no lingüística del contenido conceptual.
2. Nivel funcional:
a. Selección de unidades léxicas abstractas, sin forma fonológica especificada.
b. Asignación de los papeles temáticos (agente,paciente, beneficiario...).
3. Nivel posicional o estructural:
a. Estructura sintáctica: especificación de funciones gramaticales y elementos
gramaticales (palabras función y desinencias).
b. Selección de las formas léxicas específicas.
4. Nivel fonético y articulatorio:
a. En líneas generales, los modelos desarrollados posteriormente (Levelt, 1999)
muestran acuerdo con estos niveles, si bien falta conocer la relación temporal
que se establece entre los mismos y la naturaleza de la interacción.

El procesamiento de la comprensión sería el inverso.

● Segmentación de la oración en sintagmas (sujeto, predicado, etc.).

● Asignación de papeles temáticos a cada sintagma, a partir de:
○ Análisis del significado temático del verbo.
○ Uso de las claves gramaticales

Alteraciones en el procesamiento de oraciones

● La comprensión asintáctica es la dificultad para comprender oraciones a pesar de

comprenderse las palabras de contenido que las componen.
○ Dificultades en:
■ la comprensión de los morfemas gramaticales
 ■ en la identificación de los sintagmas
■ en la comprensión del significado del verbo y, especialmente
■ en el uso de las claves gramaticales para asignar los papeles
temáticos, incluyendo el componente de memoria operativa.
● El agramatismo se caracteriza por pobreza en morfemas gramaticales y en
estructura de frase, así como escasez de verbos
● El paragramatismo es la inserción inadecuada de palabras en la oración, por una
alteración en la selección léxica, que da lugar a parafasias de diverso tipo

Evaluación cognitiva del procesamiento de oraciones

Comprensión sintáctica:
● Token Test
● subtest de la Evaluación del Procesamiento Lingüístico en la Afasia
○ pruebas de segmentación (juicios de gramaticalidad)
○ de significado de verbos (definición de verbos semánticamente
conflictivos)
○ de asignación de papeles temáticos (tareas de emparejamiento
oración-dibujo con diversas estructuras reversibles e improbables
semánticamente, en versión oral y escrita)
○ de comprensión de relaciones locativas y de memoria operativa
(dígitos mediante juicios de igualdad de series, amplitud de memoria
para secuencias nombre-verbo y repetición de oraciones)

EVALUACIÓN DE LA AFASIA

Evaluación inicial

● Es una evaluación básica en una fase en la que el paciente se fatiga y tiene poca
capacidad de atención.
● El objetivo principal es diagnóstico.
● Debe realizarse el diagnós tico diferencial con otras entidades como mutismo,
anartria, disartria, deterioro cognitivo o síndrome frontal

Evaluación formal
Se realiza cuando el paciente tiene suficiente capacidad de atención y tiene por objeto
determinar el tipo de afasia y los déficits asociados.

Pruebas generales

Evaluación de la afasia y de trastornos relacionados

Programa integrado de exploración neuropsicológica. Test Barcelona Revisado
Test de Afasia para Bilingües
Batería de Lenguaje Objetiva y Criterial (para una población de 5 a 14 años)

Pruebas específicas
 ● Test de fichas (Token Test), en su versión abreviada.: Evalúa la comprensión
de órdenes de complejidad progresiva.
● Test de vocabulario de Boston, actualmente incluido en el test Evaluación de la
afasia y de trastornos relacionados

Evaluación de orientación cognitiva

Se basa en modelos cognitivos y tiene como objetivo la identificación precisa de los

mecanismos alterados y preservados, para conocer la naturaleza del daño.

Pruebas de orientación cognitiva

● La Evaluación del Procesamiento Lingüístico en la Afasia (Cuetos y Valle, 1995),
versión española de Psycholinguistic Assessments of Language Processing in
Aphasia
● Object and Action Naming Battery
● The Pyramids and Palm Trees Test. Se trata de una prueba de conocimiento
semántico.
● Everyday Life Activities Photo Series: Consiste en extensas series fotográficas,
aplicables a la evaluación y al tratamiento de oraciones

Evaluación de la capacidad funcional:

Tiene por objeto determinar las capacidades y dificultades comunicativas del sujeto. Se
utilizan las siguientes pruebas:
● Test
○ Porch Index of Communicative Ability
○ Communication Activities of Daily Living 2
● Perfil observacional:
○ Functional Assessment of Communication Skills for Adults Communicative
Effectiveness Index
● Entrevista semiestructurada:
○ Everyday Communicative Needs Assessment

Escalas de calidad de vida

Subraya la necesidad de incorporar la calidad de vida en la evaluación y en el tratamiento
de la afasia.
● Quality of Communication Life Scales
● Stroke and Aphasia Quality of Life Scale-39

ASPECTOS GENERALES DEL TRATAMIENTO

Objetivos generales

Mejorar la calidad de vida de la persona afásica.

Red de intervenciones dirigidas a:
● El lenguaje y la comunicación
● Los aspectos cognitivo-conductuales
 ● La intervención con la familia
● Los aspectos sociales

Etapas y mecanismos de la recuperación del lenguaje

Factores de pronóstico
● La gravedad
● la presencia de trastornos neuropsicológicos asociados
● el tamaño de la lesión (y preservación de áreas en el hemisferio izquierdo)
● el tiempo de evolución.

Factores personales:
1) la menor edad, que es favorable, pero parece ser dependiente de la comorbilidad
2) la lateralidad, con posible ventaja para los zurdos
3) la escolaridad
4) los factores psicológicos, como la motivación

Eficacia e intensidad de la terapia

Los tratamientos de la afasia, considerados globalmente, son eficaces

Consideramos que toda persona con afasia es candidata a tratamiento;

Objetivos del tratamiento del lenguaje y la comunicación

Los objetivos son tres:
1. Estimular las funciones cognitivas básicas.
2. Estimular el lenguaje.
3. Favorecer estrategias de comunicación funcional y proveer oportunidades

INTERVENCIÓN EN LA CAPACIDAD COMUNICATIVA

La intervención implica:
● Valorar las habilidades residuales verbales y no verbales, el gesto y el dibujo.
● Valorar la interacción del sujeto y del familiar o interlocutor.
● Entrenar al interlocutor en pautas básicas y estrategias específicas.
● Desarrollar las habilidades de la persona afásica

Ayudas específicas útiles en afasias graves

● Conversación con opciones escritas

● Calendario y línea de valoración
● Calendario y línea de valoración.

Establecimiento de objetivos funcionales en las afasias moderada y leve

En la afasia moderada o leve es importante identificar y pactar junto con la persona

afásica objetivos funciona les personalizados (Worrall, 1992) que le permitan una
mayor autonomía y satisfacción en la vida real,
Habilidades de conversación en las afasias moderada y leve
● Preparar un monólogo a partir de una historia en imágenes y relatarlo a otra persona
no conocida.
● Evaluar la interacción con el interlocutor y darle pautas para la interacción.
● Discutir las dificultades en tratamiento grupal.
● Modelado:

REHABILITACIÓN DEL LENGUAJE

Técnicas de rehabilitación del lenguaje

Dirigidas a recuperar la función:

■ Reactivación mediante facilitación con claves, en problemas de acceso.
■ Reaprendizaje por los medios habituales.
■ Reaprendizaje mediante reorganización, utilizando procesos preservados (p. ej.,
acceso a la palabra oral evocando la primera letra).

Compensatorias:por ejemplo, lectura labial en la sordera verbal o comunicación mediante

gestos

Afasia global

Los objetivos son cinco:

1. Estimulación cognitiva básica, especialmente centrada en la atención y el

desbloqueo de posibles déficits del hemisferio derecho. El uso del ordenador
(secuencia de desplazar el ratón y hacer clic) se consigue en pocas sesiones aun en
personas no habituadas previamente.
2. Comunicación funcional: dirigida al afásico y a su familiar.
3. Lenguaje: Intervención en el mutismo (v. más adelante).
a. Lectura: asociación palabra-imagen, reconocimiento de nombres propios, etc.
b. Escritura: grafismo elemental, copia y automatismos (p. ej., nombre, datos
personales)
c. Comprensión verbal básica: órdenes sencillas contextualizadas, vocabulario
frecuente, y preguntas de contenido personal y autobiográfico.
4. Proporcionar estimulación verbal: conversación, fotos y revistas, televisión, música
etc.
5. Fomentar actividades de ocio y contacto social

Intervención en el mutismo

El objetivo es que el sujeto adquiera algunas palabras, como fórmulas sociales y

vocabulario de uso muy frecuente.

Programas de rehabilitación de déficits específicos

Estas propuestas han de ayudar al terapeuta a elaborar el programa ajustado a cada caso,
ya que los pacientes no suelen presentar déficits específicos sino constelaciones de déficits.