Insuficiência Respiratória (IR) Aguda, Ventilação Mecânica Não Invasiva e

Invasiva – UE Pediátrica 30-08

Insuficiência respiratória: Incapacidade do pulmão de realizar trocas gasosas

Caso: 7 anos (idade escolar) dá entrada na urgência pediátrica com crise de
asma
FR: 36 irpm (taquipneia) (sozinha não é sinal de IR)
FC: 136 bpm (taquicárdico)
SAtO2: 86% (baixa)
Fala intercortada, ansioso, tiragem intercostal e retração de fúrcula (sinais de
esforço respiratório)
Diag.: IR Obstrutiva baixa.:Crise GRAVE de asma
Faríamos: Oxigenoterapia + Broncodilatador 3 sessões de 20 em 20 min
depois reavaliação. Neste caso já pode usar o Brometo de Ipratrópio. Se não
melhorar, usar Sulfato de magnésio
Asma grave = máscara de alto fluxo (neste paciente podemos usar 100% de
fração de O2). Máscara não reinalante pode ser classificada com alto ou baixo
fluxo dependendo da literatura. Usaremos Máscara de Venturi que é a que
temos aqui.
Depois de 1 hora, este paciente fica com FR entre 30 e 32, dando pouca
diferença, FC variando entre 136 e 150. Mas houve melhora do nível de
consciência, mas ele ainda está prostrado e está com esforço. Aí poderemos
usar corticosteroide venoso (porque chegou em estado grave, agitado e tem
risco de vomitar e aspirar). SatO2 agora entre 90 a 92%. Podemos então fazer
uma gasometria arterial. Neste caso evidencia: pH=7,28; pCO2 = 56; PaO2=55
HCO3 =16 (limítrofe). Temos então uma acidose respiratória. Neste caso
podemos tentar Ventilação Não Invasiva com Pressão Positiva.
Inclusive uma das indicações clínicas de VNI é a asma.
VNI
Definição: Método de suporte ventilatório que não utiliza via aérea artificial
avançada
Tipos:
CPAP (Pressão contínua na via aérea. Dá fluxo, FiO2 e PEEP – Pressão
positiva no final da expiração. Não cicla. Se está querendo melhorar a
capacidade residual funcional do indivíduo para melhorar a troca gasosa) ou
BIPAP (Pressão inspiratória e expiratório). Respira espontaneamente não está
com sedação, bloqueio muscular, etc. Usa mascara orofacial ou pronga nasal
ou máscara. O melhor método é o que o paciente se ajusta, e dá menor
desconforto não existe um melhor para todos. O que vai levar a escolher um ou
outro também é a anatomia da criança e a presença ou não de lesões
orofaciais. Criança com fenda labial seria melhor a máscara. Adulto com
queimadura teria que ser intubação.
Aí usará a VNI propriamente dita através de máscara. A nasal é muito utilizada
para pessoas com doença crônica e que agudiza frequentemente, porque deixa
a boca livre para alimentar. É permitida uma PACO2 maior (hipercapnia
permissiva).
Na América Latina tem um centro no Uruguai que tem um plano de Inverno.
Tem uma sala que tem um centro que funciona de Junho à Setembro. De 2013
À 2016 fez uma comparação de VNI e de cateter nasal de alto fluxo (que tem
objetivo de dar fluxo muito alto e, consequentemente acaba por dar pressão na
Via Aérea). Ambos desde que bem utilizados não tem diferença de
mortalidade, indicação de UTI. Qualquer dos dois métodos VNI ou cateter nasal
de alto fluxo são bons desde que bem supervisionados e utilizados. O que
determina é a segurança da equipe de lidar com um ou outro. De 253 crianças
em VMNI, apenas 9 apresentaram lesões faciais leves pelas máscaras
orofaciais.
O objetivo da VMNI é diminuir intubação.
Indicações de VMNI (dependendo da gravidade)
 Asma
 Bronquiolite-score de Tal (em que classifica os graus de gravidade para se
indicar VNI ou invasiva, usa-se FR, sibilância, esforço respiratório/retração
intercostal e SatO2)
 Pós-extubação
 Pneumonia
 Edema Pulmonar
 Pós- Operatório imediato (porque na extubação usamos VNI)
 Agudização de doenças respiratórias crônicas
Particularidades na criança que predispõem à Insuficiência respiratória:
• Maior metabolismo e maior consumo de O2;
• Língua grande, próxima ao palato mole facilitando a obstrução da via aérea;
• Ventilação colateral (canais de Lambert e Poros de Kohn) pobremente
desenvolvidos, favorecendo a formação de atelectasias;
• Diafragma perpendicular ao tórax e caixa torácica mais complacente
ocasionando a incoordenação toracoabdominal no sono REM;
• Musculatura respiratória menos desenvolvida e frequência respiratória mais
elevada;
• Pequeno diâmetro das vias aéreas com tendência à obstrução;
• Tórax em barril diminuindo os movimentos compensatórios para aumentar o
volume corrente;
• Pulmões com menos elastina nas crianças pequenas, ocasionando
diminuição na propriedade de recolhimento elástico, com consequente
diminuição na complacência pulmonar;
Complicações relacionadas à Ventilação Invasiva:
 Barotrauma
 Lesão de Partes Moles
 Acúmulo de secreção
 Efeito da analgesia e sedação (hipotensão e alteração de perfusão em
virtude destas)
 Pneumonia Associada à ventilação mecânica (mais temida)
Geralmente é um Caminho de ida e de volta:
Oxigenoterapia baixo fluxo  Alto fluxo  VNI  intubação (e na volta o
contrário)
Contraindicações de VMNI
 Acidose respiratória mista com pH< 7,2; pO2 < 60 mmHg; pCO2 >
60mmHg
 Instabilidade hemodinâmica – Choque
 Alteração de consciência – TCE com ECG<8
 Complicações mecânicas – traumas ou queimaduras faciais
 Apneias recorrentes
 Sepse
Campanha de diagnóstico precoce sepese ILax identificar na 1ª hora. Uma das
principais causas de sepse nas crianças é a pneumonia. Individuo em choque
(cardiogênico, septico) via aérea avançada e monitorização intensiva.
Rebaixamento de consciência também contraindica.
O TCE grave tem que ter controle não pode ter hipertermia (tem que fazer
hipotermia ou se não tiver como, eutermia).
Em VNI é possível fazer sedação e analgesia, só que com doses mais baixas
se paciente estiver reclamando do desconforto da VNI (usar por exemplo
hidrato de cloral).
Criança de 6 anos com amiotrofia espinhal tipo 2, necessitando oxigênio
auxiliar domiciliar. Cursa com desconforto respiratória e atelectasia.
A ventilação depende da atelectasia, da gasometria, se ela tem algum sinal de
sepse pela pneumonia. Se for atelectasia parcial (e não completa), com
fisioterapia pode fazer VNI. Portanto VNI depende da História Clinica, conforto
e treinamento da equipe de enfermagem.
Possíveis complicações: Da pronga: Lesão de septo, perfuração de septo Da
máscara: escara, em virtude da compressão.
Padrão Ouro para definição de IRA (Definição gasométrica)
PaO2 < 60mmHg, PaCO2 >55mmHg e SatO2 <90%.
Classificação de IR pela localização (alto ou baixo) ou pelo tipo de hipóxia:
Hipóxia hipoxêmica: diminuição da PaO2 no sangue arterial. Ex. alteração da
relação V/Q (pneumonia), alteração da difusão (pneumonia intersticial),
presença de shunt intrapulmonar (síndrome do desconforto respiratório agudo
– SDRA).
o Hipóxia anêmica: diminuição da taxa de hemoglobina comprometendo o
transporte de O2. Ex. anemia grave
o Hipóxia circulatória: diminuição da perfusão tissular. Ex. choque
o Hipóxia histotóxica: incapacidade da célula metabolizar o O2 disponibilizado.
Ex.: Intoxicação por cianeto

Pelo tempo: Aguda (horas ou dias) ou crônica (tempo suficiente para

compensação fisiológica gasométrica e/ou polictemia)
Tabela 1 - Diferenças entre insuficiência respiratória aguda e crônica

VPM – Definiçãode Tipos de ventilação de modos de ventilação

Tipos – definidos por variáveis
Modos – Como ocorre o ciclo em relação ao paciente
Tipos de ventilação
Variável Significado Exemplos
Controle Variável principal  Controlada a
definida pelo médico pressão
 Controlado o volume
Gatilho Determina o início da  Deflagrada por
expiração tempo Deflagrada
por fluxo
 Deflagrada por
pressão negativa
Limite Mantem a inspiração,  Limitada a pressão
sustentando-a dentro do  Limitada a volume
limite definido
 Ciclagem Determina o final da  Ciclado a tempo (TI
inspiração e o início da definido)
expiração  Ciclado a volume
(quando completa o
volume definido)
 Ciclado a queda de
fluxo, abaixo do
limite definido

Modos de Ventilação
Modo Significado Tipos de Ventilação
Controlado ou O ventilador determina Ventilação controlada
Mandatória o início e o final de cada ou mandatória
ciclo intermitente
Espontânea O paciente tem total Limitada a pressão
controle do início e do Limitada a volume
final de inspiração
Mandatória Intermitente O operador determina o SIMV-P
Sincronizada (SIMV) no mínimo de SIMV-V
respirações, pressão ou SIMV com pressão de
volume controlados, suporte
mas os esforços do
paciente são detectados
e determinam um ciclo
com os parâmetros
determinados ou com
pressão de suporte
(PC/PV)
Assistida/Controlada O ventilador inicia uma A/C
inspiração apenas
quando detecta esforço
inspiratório do paciente.
Mas faz o ciclo que está
colocado no ventilador,
ou seja determinamos
FR, Ti:e, FiO2
Quando o paciente é admitido na UTI geralmente colocamos em controlado ou
assisto-controlado
Conceitos Básicos de VM
 Fração inspirada de Oxigênio – FiO2
 Pressão inspiratória – PIP ou Pinsp
 Pressão Expiratória final PEEP (na VNI é chamada de EPAP) Precisamos
dela para não colabar alvéolo e ter troca gasosa
 Frequência Respiratória FR
 Tempo expiratório – Te
 Tempo inspiratório – Ti
 Relação entre tempo inspiratório e expiratório – I:E
 MAP (Pressão Média de Via aérea) é a pressão que fica na via aérea entre
a PI e a PEEP. Se estiver alta pode ter obstrução

Pressão Positiva Expiratória Final – PEEP

 Promover recrutamento alveolar homogêneo, evitando áreas de atelectasia
 PEEP muita baixa  atelectrauma
 PEEP muito alta  hiperinsuflação, maior risco de síndrome de escape de
ar, elevação da resistência vascular pulmonar (risco também de
barotrauma)
Constante de tempo
 Tempo necessário para equilibrar (63%) das pressões entre as vias aéreas
proximais e os alvéolos (insuflação ou desinsuflação).
 Para o equilíbrio completo da pressão são necessárias 3 a 5 constantes de
tempo.
 RN normal: 1 CT= 0,15 seg
Fração Inspirada de Oxigênio - FiO2
 Concentração de O2 no ar inspirado
 Interfere na oxigenação alveolar e arterial
 FiO2 excessiva – maior incidência de Doença pulmonar crônica
 Usar o necessário para manter SatO2 entre 90-95%.
PIP ou Pinsp
 Objetiva expandir o pulmão
 PIP muito baixa – hipoventilação
 PIP muito alta- síndrome de escape de ar e aumento a resistência vascular
pulmonar
 A longo prazo, PIP alta está mais relacionada a doença pulmonar crônica.
Tempo inspiratório –Ti
 Depende da constante de tempo
 Ti muito curto – hipoventilação e hipercapnia
 Determinado de acordo com a idade
Tempo expiratório - Te
 Depende do ajuste de Ti e FR.
 Também correlaciona-se à CT
 Te muito curto auto-PEEP
Em patologias como a asma não pode Te muito baixa por que ele tem que ter
Tempo para expirar o que ele tem que expirar.
Relação I:E
É consequência do ajuste da Fr e do Ti
Na fisiologia: expiração> inspiração
Entre 1:1,5 até 1:3
Frequência Respiratória – FR
Deve ser suficiente para garantir a redução da PA
Diferencial de Pressão - ΔP
ΔP = PIP – PEEP
Está relacionado à manutenção do volume corrente e, portanto, da ventilação.
Também conhecido como ‘’driving pressure’’
Sensibilidade:
 Limiar que deve ser alcançado pelo paciente para que seu esforço
respiratório seja detectado pelo aparelho
 Em RN: 0,3-1
Volume minuto: (VC-EM)x FR
VC: Volume corrente
EM: espaço morto
Complacência
 Capacidade de transformar pressão em volume
 A elasticidade ou distensibilidade do sistema respiratório
 Baixa complacência = maior Pi para manter volume corrente adequado.
Resistência
 Capacidade de resistir à entrada de ar
 Determinada por:
-Velocidade do fluxo aéreo;
-Comprimento do sistema de condução (vias aéreas ou tubos);
-As propriedades físicas (viscosidade e densidade) do gás respirado;
-Diâmetro interno das vias aéreas ou tubos.
 Quanto maior a resistência, maior o gradiente de pressão necessário para
movimentar o mesmo fluxo de ar.
Recomendações práticas
 Limitar volume corrente <= 6mL/kg
 Limitar pressão de platô em 30 cm H2O
 Utilizar PEEP adequada (essencial na estratégia de ventilação protetora e
na melhora da oferta de oxigênio)
 Evitar volutrauma, atelectrauma e biotrauma
 Ir ajustando depois, vendo se está expandido, etc.
 Manter a PaO2 >= 50-60mmHG e/ou a SaO2 >= 90%, mantendo, sempre
que possível, a FiO2< 60%
 Hipercapnia permissiva : objetivo de reduzir a lesão pulmonar induzida pela
VM, a pressão de platô e o volume corrente são limitados .
 Não foi observada vantagem de nenhum modo de ventilação sobre outro
(pressão ou volume controlado), quando esses são utilizados em conjunto
com a estratégia ventilatória protetora
RN sem doença pulmonar
 Complacência e resistência pulmonar normais
 PIP:12-15 cm H2O em lactentes, em crianças maiores é de 20 -30
 PEEP: 4 a 5 cmH2O
 Ti: 0,3 a 0,45s
 FR: 30-40irpm
 FiO2: a menor necessária para garantir boa SatO2
 VC=4-6ml/Kg

RN com complacência baixa

Síndrome do desconforto respiratório - DMH
 PIP: 20 a 30 cm H2O
 PEEP:>5 cmH2O
 Ti: 0,3 a 0,4s //<= 0,3s
 FR: 30 a 60 irpm
 FiO2: a menor necessária para garantir boa SatO2 geralmente em torno de
40-60%
 Fluxo: 6 a 8l/min (considerar peso, quadro clínico, adaptação à VM, etc.)

RN com resistência alta

Síndrome de Aspiração Meconial
 PIP: >20 cmH2O
 PEEP: >4 cmH2O
 Ti: 0,4 a 0,5s
 FR: 30 a 60 irpm
 FiO2: a menor necessária para garantir boa SatO2
 Fluxo: 6 a 8l/min

Variáveis que determinam a oxigenação

 PEEP Pinsp e relação I/E influenciando a MAP
 FiO2

Variáveis que determinam a ventilação

 FR e VC influenciam a Vmin
 Alteram a PaCO2

Para reduzir a PaCO2

As variações da PaCO2 dependem principalmente da Ventilação minuto
 ↑ FR (pode piorar)
 ↑ PIP conforme a expansibilidade torácica
 Pode-se ↓ PEEP para aumentar o ΔP.
 Se a PaO2 for baixa, pode-se também ↑ PEEP.

Se a PaCO2 está baixa, redução de parâmetros!

 A hipocapnia neonatal está relacionada a diminuição do fluxo sanguíneo
cerebral
 ↓PIP em 1 a 2 cmH2O por vez observando a expansibilidade torácica.
 ↓FR em 2 a 5 pontos por vez
Atenção
 Quanto mais agressiva a VM em geral maior o risco de lesão pulmonar e
doença pulmonar crônica
 Oferecer nem mais nem menos do que o bebê necessitar
 Atualmente a tendência é hipoxemia permissiva e/ou hipercapnia
permissiva