Hospital Regional Valentín Gómez Farías

María José Peña Sainz

6ª-A1
27/04/17
Evaluar la Historia Clínica:
HC No: 9
Paciente: Nombre: J. Jesús Apellidos: Navarro Díaz
Edad: 73 años
Ocupación: Albañil
Religión: Católico
Lugar de Origen: Ciudad Guzmán
Fecha de Historia clínica. Día: 26 Mes: Abril Año: 2018
Signos vitales: TA: 120/70mmHg Fc: 88lpm Fr: 18rpm Oximetría: 97% Temp: 36°C Dxtx:
133 mg/dL (glucometrìa)

HISTORIA CLINICA.
1. Motivo de consulta: vomitar sangre en 3 ocasiones
2. Padecimiento actual, escenario clínico actual: ingresa al servicio de urgencias
enviado por una ambulancia, por presentar hemoptisis en 3 ocasiones, de forma
moderada a abundante.
3. Antecedentes.
AHF: sin antecedentes de importancia.

APNP: Niega alergias, Tabaquismo desde los 14 años de edad hasta hace 30 años,
consumo de alcohol habitual hasta hace 30 años refiere que tomaba todos los días hasta
llegar a la embriaguez, niega otro tipo de toxicomanías o uso de cualquier otra droga,
vivienda con servicios básicos. Niega trasfusiones. Refiere que lleva una dieta balanceada.

APP:
- Portador de DM2 e HAS
- Niega Cirugías
- Refiere Hospitalizaciones por antecedente de varices esofágicas (ligadura mediante
endoscopia)
-Niega fracturas
-medicamentos de uso común: Colchicina, Ac. Urssodeoxicolico, Complejo B, Lactulosa,
Le ornitina, Propanolol, Enalapril, Furosemida, Espironolactona, Omeprazol, Pentoxifilina y
metformina.

4. Exploración física,
Paciente tranquilo, alerta, consiente, colaborador, orientado en tiempo, espacio y persona,
ligera sequedad de mucosas, cráneo normocefalo, sin alteraciones neurológicas aparentes,
pupilas isocoricas, normoreflecticas, cuello cilíndrico, móvil, cavidad oral sin alteraciones,
ausencia de adenopatías. Auscultación cardiaca sin anormalidades, corazón rítmico sin
presencia de ruidos cardiacos anormales o agregados. Auscultación pulmonar presenta
campos pulmonares bien ventilados, ausencia de estertores crepitantes o sibilancias.
Abdomen globoso, sin circulación colateral visible, no se palpan viseromegalias, sin dolor a
la palpación superficial y profunda, peristalsis presente pero disminuida, sin datos de
irritación peritoneal, asencia de acitis. Extremidades inferiores ligeramente edematizadas,
pulsos distales presentes.

Diagnostico presuntivo: Sangrado de tubo digestivo alto, Pb. varices esofágicas,

diagnostico reservado a evolución.

5. Estudios de laboratorio:
Biometría Hemática: Eritrocitos (4.22), Hemoglobina (12.9 g/dL), Hematocrito (35.5 %),
CCMH (36.3 g/dL), RDW (14.6 %), Plaquetopenia (82) neutropenia (40.9 %), Linfocitosis
(43.3 %), basófilos (1.4 %), neutrófilos (2.04) resto sin alteraciones.

Pruebas de función hepáticas: sin alteraciones. Con excepción de Hiperbilirrubinemia

total de (1.25) y a expensas de la directa (0.56 mg/dL).

Electrolitos séricos: Hipopotasemia (3.35), resto sin alteraciones

Química sanguínea: Glucosa 133mg/dL, resto sin alteraciones

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
Rx AP tórax: sin infiltrados, lesiones ocupativas o derrame pleural

6. Tratamiento:
1. Ayuno
2. Soluciones: Sol. Salina 0.9% 1000cc pp/8hrs
3. Medicamentos:
a) Omeprazol 40 mg IV c/12 hrs
b) Hepa-Merz 1 sobre c/24hrs
c) Metronidazol 500mg IV c/8hrs
d) Espironolactona 25mg Vo c/24hrs
 4. Medidas generales
5. SV c/6hrs y CGE
6. DxTx c/6hrs
7. Rx de Tórax lateral, BH control y guayaco
8. Vigilar datos de sangrado
9. Reportar eventualidades
7. DISCUSION PERSONAL

Discusión Diagnóstica:
Según los datos obtenidos mediante el interrogatorio y exploración física lo más probable
es que el paciente presente una patología de tipo gastrointestinal, esto debido a su
sintomatología, presenta STDA caracterizado por hematemesis en 3 o más ocasiones de
cantidad moderada abundante y ausencia de dolor, se sabe que dentro de las causas
principales de STDA están las varices esofágicas y de tipo no variceal las ulceras pépticas
y duodenales o la esofagitis, sin embargo el paciente presenta un antecedente del
alcoholismo pudiendo ser esta una causa para el desarrollo de la enfermedad, el
alcoholismo desde su forma aguda causa hepatitis, progresa a Esteatohepatitis hasta una
cirrosis hepática, la cual en última instancia puede estar generando las varices esofágicas
y estas de forma secundaria el STDA.

IDX: STDA por varices esofágicas

Explicación: como se mencionó con anterioridad el paciente presenta síntomas y factores
de riesgo para desarrollar esta enfermedad como lo es el alcoholismo el mecanismo por el
cual el alcohol afecta al hígado es mediante su metabolismo trasformando el etanol en
Acetaldehido el cual es el principal agente toxico en estos casos conduciendo en el paciente
un estado de cirrosis hepática que evoluciona a aumento de la hipertensión portal, esto
genera un aumento de las presiones vasculares en áreas circundantes generando varices
esofágicas y varices ectópicas, ante el antecedente de varices esofágicas las cuales ya
habían sido ligadas y el antecedente de alcohol se puede decir que la causa del sangrado
del paciente es la ruptura de una de estas varices, lo cual lo llevo a la hematemesis y esta
a su vez a la anemia por perdida de sangre.

DX diferenciales:
-Ulceras pépticas o duodenales sangrantes: tambien son frecuentes en pacientes cirróticos,
el paciente presenta todos los síntomas para poder decir que se trata de esta enfermedad,
sin embargo a diferencia de la causa anterior las ulceras sangrantes si cursan con dolor en
la cámara gástrica y son más características en pacientes con antecedente de consumo de
AINES o infestación de H. Pylori, para lograr descartar este diagnóstico es necesario
realizar una prueba de aliento, una historia clínica detallada en cuanto al consumo de AINES
o incluso una endoscopia.

-Gastritis erosiva: al tener el antecedente del tabaquismo y el alcoholismo el paciente pudo

haber desarrollado una gastritis, lo cual por el continuo daño al epitelio inflamado pudo
conducir a una gastritis erosiva y el cuadro clínico del paciente, sin embargo la exposición
a estos dos agentes ha cesado desde hace 30 años y el cuadro clínico no coincidiría con la
evolución de la enfermedad. Para poder descartar esta causa o diagnóstico es necesario
enfocar la historia clínica a antecedentes de estrés, hiperacidez recurrente, intolerancias al
gluten, etc., asi como una BH o análisis de heces para descartar infección por E.coli y
endoscopia.
8. Que estudios de gabinete y laboratorio solicitarían y el por qué.
 Química sanguínea: para evaluar principalmente si hay alguna infección y el nivel
de perdida sanguínea (anemia).
 Rx Abdominal: para buscar signos de viseromegalias, hígado en vidrio esmerilado
(cirrosis hepática) y asi atribuir la causa a las varices esofágicas.
 Endoscopia: para orientar el diagnóstico y encontrar el origen exacto del sangrado
y en dado caso instaurar un tratamiento oportuno.
9. Tratamiento breve inicial para la patología que presuntamente diagnosticaron.
1. Ayuno
2. Soluciones: Sol. Salina 0.9% 500cc pp/1hrs luego sol. Salina 0.9% 1000 cc pp/8hrs
3. Medicamentos:
e) Omeprazol 40 mg IV c/24 hrs
f) Metronidazol 500mg IV c/24hrs
g) Metformina 850mg c/12hrs
4. Administrar paquetes globulares, plasma y plaquetas.
5. Laboratoriales: BH, QS, ES, TP, TPT, EGO, GASA y Rx abdominal
6. Valorar por gastroenterología para realización de endoscopia
7. SVPT + CGE
8. Reportar eventualidades.

9. Investigaciones Necesarias

 Esofagitis: MedlinePlus enciclopedia médica. (2018). Retrieved from

https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/001153.htm
 ¿Qué es la gastritis erosiva? Síntomas, causas y tratamiento. (2018). Retrieved from
https://mejorconsalud.com/la-gastritis-erosiva/

 Artículo de revisión. (2018). Retrieved from
http://www.scielo.org.pe/pdf/amp/v24n1/a11v24n1.pdf
 Várices esofágicas - Diagnóstico y tratamiento - Mayo Clinic. (2018). Retrieved from
https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/esophageal-varices/diagnosis-
treatment/drc-20351544?_escaped_fragment_=
 (2018). Retrieved from
http://www.worldgastroenterology.org/UserFiles/file/guidelines/esophageal-varices-
spanish-2014.pdf
 Recursos - Patologies Sistema Digestiu. (2018). Retrieved from
https://sites.google.com/a/cesf.es/patologies-sistema-digestiu/enllacos