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PROEDUMED.
Curso en línea del PROsimulador ENARM
Contenido de Estudio
Identificación del reactivo
Area: MEDICINA INTERNA
Especialidad: INFECTOLOGÍA
Tema: INFECCIONES RENALES Y DE LAS
VÍAS URINARIAS
Subtema: PIELONEFRITIS

DEFINICIÓN

La pielonefritis aguda (PNA) es definida por la Sociedad de Enfermedades infecciosas de

América (IDSA por sus siglas en inglés) como la inflamación del parénquima y el sistema
colector secundario a proceso infeccioso que se corrobora con un urocultivo con al menos
10,000 unidades formadoras de colonias por mm3 y síntomas compatibles con el diagnóstico.

Se define como PNA NO complicada cuando la infección es causada por un patógeno típico en
personas inmunocompetentes con anatomía y función renal normal.

La PNA complicada se acompaña de la existencia de factores que incrementan la

susceptibilidad o disminuyan la respuesta a la infección, como anormales anatómicas, litiasis
renal, urinaria, uretral o en personas con catéteres de nefrostomía, inmunocomprometidas y
mujeres embarazadas.

SALUD PÚBLICA

Las infecciones del tracto urinario, representan la segunda causa de enfermedades de origen
infeccioso. Las infecciones de vías urinarias (IVU) se han convertido en un problema de salud
en México; debido a que la bacteria causante ha incrementado su resistencia, por lo que el
diagnóstico oportuno y seguido de un tratamiento adecuado, evitará secuelas y en su efecto la
muerte.

En nuestro país el sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica, realizó un reporte de 6 años

sobre IVU, las cuales tienen una incidencia ascendente desde el 2004 al 2010, por lo que
respecta al número de casos el grupo más afectado fue el de 25 a 44 años con 1, 090,886
casos, de 50 a 59 años 385, 584 y en la población de 65 y más años 345,152, con una
relación mujer:hombre de 3:1. Los meses en los que se presentó una morbilidad alta y
mortalidad baja, con un elevado número de bajas laborales en mujeres; es una causa
frecuente de bacteriemia y así como, choque séptico en ancianos.

Debido al incremento en la incidencia de las IVU en los últimos años, que es de más de 500%
y dado que el grupo principalmente afectado es el de edad productiva, esto se convierte en un
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problema de salud pública, que amerita que se tengan las herramientas necesarias, para
establecer un diagnóstico y tratamiento oportuno.

PATOGENIA Y FISIOLOGÍA

Las vías urinarias deben considerarse una sola unidad anatómica conectada por una
columna continua de orina que se extiende desde la uretra hasta el riñón. En la amplia
mayoría de infecciones urinarias, las bacterias acceden a la vejiga a través de la uretra.
Después ascienden desde la vejiga, lo que con toda probabilidad constituye el mecanismo
de casi todas las infecciones parenquimatosas renales.
El introito vaginal y la uretra distal suelen estar colonizados por difteroides, especies
estreptocócicas, lactobacilos y especies estafilocócicas, aunque no por los bacilos
intestinales gramnegativos que a menudo provocan infecciones urinarias.
En circunstancias normales, las bacterias ubicadas en la vejiga se eliminan con rapidez, en
parte por los efectos de limpieza y dilución de la micción y también como consecuencia de
las propiedades antibacterianas de la orina y de la mucosa vesical. La orina de la vejiga de
muchas personas sanas inhibe o destruye las bacterias, debido sobre todo a la gran
concentración de urea y a la elevada osmolaridad. Las secreciones prostáticas también
poseen propiedades antibacterianas. Los leucocitos polimorfonucleares entran en el
epitelio de la vejiga, y la orina elaborada poco después de la infección interviene en la
eliminación de la bacteriuria. Aún no está clara la importancia de los anticuerpos locales.
La pielonefritis hematógena afecta con frecuencia a los pacientes debilitados que
presentan una enfermedad crónica o reciben tratamiento inmunodepresor. Las
bacteriemias y las micosis se siguen en ocasiones de candidiasis o infecciones
estafilocócicas metastásicas del riñón que se diseminan desde focos infecciosos lejanos a
hueso, piel, vasos u otros órganos.

DIAGNÓSTICO

Clínico:

Se debe sospechar PNA en pacientes que presentan signos o síntomas de IVU (disuria,
poliaquiuria) y que tienen una historia de fiebre (>38°C), náuseas, vómito, dolor lumbar,
hiperestesia en el ángulo costovertebral.
Se debe sospechar PNA subclínica en personas quienes presentan síntomas de IVU bajas
y que no responden a tratamiento.

Laboratorio: UROCULTIVO

El estándar de ora para cualquier forma de IVU es el urocultivo:

Se recomienda como punto de corte para diagnóstico de pielonefritis por urocultivo 10

UFC/ml. Tomar en cuenta que esto puede variar de acuerdo a tipo de bacteria cultivad,

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tiempo, tipo de muestra, cuadro clínico, presencia o ausencia de piuria y número de

microorganismos presente.
En pacientes con historia de fiebre y dolor lumbar debe considerarse la posibilidad de PNA
y el urocultivo debería de guiar el cambio de antibiótico.

Tiras Reactivas:

No recomendamos tomar la decisión de IVU solo por la apariencia de la orina.

Las tiras reactivas sólo deben utilizarse para diagnosticar bacteriuria en mujeres con pocos
síntomas y signos (no más de dos síntomas).
Las mujeres con síntomas limitado de IU que han análisis de orina tira reactiva negativa
(LE o nitrito) se les debe ofrecer tratamiento antibiótico empírico.
Los riesgos y beneficios del tratamiento empírico se debe discutir con el paciente y un
llegar a un acuerdo.
Si una mujer sigue siendo sintomática después de un solo curso de tratamiento, se le debe
investigar las posibles causas.
En paciente adulto mayor el diagnóstico debe basarse en una evaluación clínica completa.
El uroanálisis está indicado para la búsqueda de piuria y hematuria y realización de
pruebas rápidas.

INTERPRETACIÓN TIRAS REACTIVAS.

Nitritos Esteresa leucocita (LE) Interpretación

Positivo Positivo o Negativo El paciente tiene alta probabilidad de IVU y
el tratamiento antibiótico está indicado.
Negativo Negativo El paciente no tiene infección y los
antibióticos no deben darse. Sin embargo en pacientes con síntomas persistentes o severos el
urocultivo es conveniente.

Negativo Positivo Un resultado positivo LE, no es de ayuda,

ya que la mitad de los pacientes pudieran tener o no una IVU.

En este caso debe tomarse urocultivo y retrasar el tratamiento antimicrobiano hasta tener el
resultado.

Se recomienda:

Evaluación del tracto urinario superior con ultrasonido para descartar obstrucción urinaria o
litiasis renal.
Realización de ecografía a pacientes con PNA y factores de riesgo para PNA complicada tales
como Diabetes mellitus, asociada a alteraciones de la inmunidad, problemas de vaciamiento
de vejiga y la posibilidad de lesión renal subyacente.
Realizar estudios adicionales (tomografía computarizada helicoidal sin contraste, urografía
excretora, o ácido dimercaptosuccínico (DMSA) de exploración) si el paciente esta febril
después de 75 horas de tratamiento para descartar factores que complican la patología
(ejemplos: litiasis urinaria, abscesos renales o perinefríticos).

MANEJO TERAPEUTICO Y FARMACOLOGÍA

Diferentes estudios clínicos evaluaron la terapia antimicrobiana con diferentes antibióticos,

concluyendo que el Trimetroprima con Sulfametoxazol (TMP-SMX) se prefiere sobre ampicilina
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(No hay estudios donde se utilizara el TMP solo), así como una terapia corta TMP-SMX por 2
semanas para PNa parece ser adecuado para la mayoría de las mujeres.
En los casos leves, la terapia de primera línea es una Fluoroquinolona oral, en áreas donde la
tasa de E. Coli resistente a las fluoroquinolonas es aún baja (<10%).

Duración e inicio de tratamiento

Se recomienda en casos leves de PNA el uso de una fluoquinolona oral durante 7 días.
Se recomienda que en situaciones donde las fluoroquinolonas no están indicadas pueden
utilizarse cefalosporinas y, si un organismo Gram-positivo se identifica en la tinción inicial
de Gram, una aminopenicilina más un inhibidor de beta-lactamasa (BLI) puede ser
utilizado.
Se recomienda hospitalizar los casos graves de PNA (sepsis, deshidratación, intolerancia a
la vía oral) para dar tratamiento parenteral de acuerdo al patrón de susceptibilidad local
(Fluoroquinolona (ciprofloxacino o levofloxacino), cefalosporina tercera generación o
amino/acilamino-penicilina más un IBL.

En hombres:

Se recomienda una duración del tratamiento mínimo de 2 semanas, preferentemente con

una Fluoroquinolona debido a que la participación de la próstata como fuente de
infecciones frecuente.

REHABILITACIÓN

PRONÓSTICO

Dada la dificultad de excluir prostatitis en hombres con síntomas sugestivos de IVU, se

proporciona un tratamiento antibiótico por dos semanas similar al dado a esta patología.
Debido a su habilidad de penetrar al fluido prostático, las quinolonas más que cefalosporinas o
nitrofurantoina están indicadas.

Se recomienda en hombres una duración del tratamiento de 2 semanas mínimo,

preferentemente con una Fluoroquinolona debido a la habilidad de penetrar en el fluido
prostático, ya que la participación de próstata es frecuente.

BIBLIOGRAFÍA

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/451_GPC_Pielonefritis_aguda/GRR_Pielonefritis_aguda.pdf

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CONTENIDO ADICIONAL CLAVE

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