Historia clínica de lactante consultorio p3

A.- IDENTIFICACIÓN EXPEDIENTE: 1

1. NOMBRE valencia Sánchez Valeria 2. EDAD 1 mes 4 días

APELLIDOS PATERNO MATERNO NOMBRE

B.- SIGNOS VITALES, DIAGNÓSTICO, PRESCRIPCIÓN Y EVOLUCIÓN

FECHA : DIA MES AÑO PESO ESTATURA PULSO FR TEMPERATURA

16:15 Horas 28 09 2019 4 53 88 17 36.3 ° C

Paciente femenino de 1 mes 4 días de vida extrauterina acude traído por padres a cita control nutricional y perforación de ambos oídos con los siguientes
antecedentes de importancia.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: abuela por parte paterna con diabetes mellitus tipo 2 en control aún vive y sin complicaciones

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS: Originario y residente de puebla soltera religión: católica Grupo y Rh: desconoce
Vive en casa familiar construida de material perdurable cuenta con todos los servicios de urbanización agua luz drenaje, hacinamiento: (-), zoonosis (-),
Baño diario cambio de ropa diario
No uso de cremas o lociones
Alimentación al seno materno y formula cada 3 horas en total de tomas 8 tomas
Tamizaje neonatal: realizado
Esquema de vacunación: hasta el momento completo
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: producto de un embarazo único a término nacido por vía abdominal por ruptura prematura de
membranas, con peso de 3.300 gr lloro y respiro al nacer sin complicaciones egresado de la unidad con su madre.

Por interrogatorio indirecto refiere la madre, evacuaciones semilíquidas amarillas no fétidas llanto ocasional posterior a la ingesta de alimentos ,
Paciente anatómicamente integra fenotipo femenino aparentemente bien conformada actitud libremente escogida, sin facies características, adaptada
al medio. Activa reactiva adecuada coloración de piel y tegumentos hidratada adecuada implantación de cabello cráneo normo céfalo sin endostosis y
exostosis fontanela anterior normo tensa, ojos simétricos pupilas isococricas normoreflexicas a la luz pabellones auriculares bien implantados
conductos auditivos externos permeables membranas timpánicas normales e integras, se realiza perforación de ambos oídos con presencia de rash,
nariz central sin desviaciones narinas permeables cavidad oral lengua y paladar sin datos patológicos, orofaringe normal cilíndrico sin adenopatías ni
plétora yugular pulso carotideo presente, tráquea central desplazable tórax simétrico normolineo, con adecuada amplexion y amplexacion timpánico
a la percusión a la auscultación campos pulmonares bien ventilados, murmullo vesicular presente no estertores o sibilancias no se integra síndrome
pleuropulmonar ruidos cardiacos rítmicos de adecuado tono e intensidad sin agregados, secreciones abdomen blando depresible a la auscultación
normoperistalsis normoaudibles y normoactivos, sin dolor aparente a la palpación superficial media y profunda no se palpan herniaciones ni
megalias,Giordano negativo, cicatriz umbilical sin datos de infección , en proceso de cicatrización, sin datos de irritacion peritoneal, genitales externos
de adecuada conformación Barlow y Ortolani negativo, Columna vertebral lineal sin puntos dolorosos y curvaturas anormales, extremidades
miembros torácicos y pélvicos íntegros y funcionales, arcos de movimiento reflejos osteotendionosos presentes tono y trofismo normal, fuerza y
sensibilidad conservadas pulsos palpables sincrónicos y homocrotos.
Reflejo de prensión presente, reflejo de succión presente, reflejo de la marcha automática, reflejo de Moro presente reflejo de Búsqueda: presente,
Femenino neonato clínicamente sano con signos vitales dentro de parámetros normales, con adecuado crecimiento y ganancia de peso de acuerdo a
peso para la talla
Diagnóstico: neonata femenino clínicamente sana + perforación de oídos+ rash en oído después dela perforación + presencia de cólico abdominal
ocasional
Plan:
Medidas higiénicas dietéticas
Lactancia materna y formula exclusiva
Se promueve higiene personal y familiar
Se toma peso y estatura se precentila en grafica
Pronostico: Bueno para la vida y la función con apego a las indicaciones
Uso de barmicil crema en caso de persistir rash cada 12 horas por 5 días se explicó cómo se debe usar
Tomar un baño por la noche para evitar fiebre
Paracetamol gotas 8 gotas cada 8 horas por 2 días
Continuar con vitamina a c d gotas 3 gotas c 24 horas por 15 días
Espaven gotas 5 gotas cada 6 horas por 6 días si persiste molestias estomacales
Cita en un mes agendada: 28/10/19

Privada Quetzalcóatl l3 lomas de xilotzoni

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SE CONSULTAN LAS GUIAS DE PRÁCTICA CLÍNICA: IMSS-029-08 Control y seguimiento de la nutrición, crecimiento y desarrollo del niño
menor de 5 años. ISSSTE-699-13 Prevención, control y detección en el recién nacido de termino sano en el primer nivel de atención a la
salud,
SE CONSULTAN LAS NORMAS OFICIALES MEXICANAS: NOM-031-SSA2-1999 Para la atención a la salud del niño
MEDICO: Alberto calos Gómez Rivera
Cedula profesional 10308678 BUAP
Maestría en salud publica

Peso de 4 kg talla 53 normal

No usa crema

Granitos en

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