12 - Hematologia Cto 10 Ed.

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Manual eTO
de Medicina y Cirugía
fiOta
edición
,
HEMATOLOGIA
www.Booksmedicos06.com
Grupo CTO
Editorial
Manual eTO
@a
edición
,
HEMATOlOGIA
Autores
GonzaLo Obeso Fernández
Ediciones anteriores
Fernando Carretero López
Ana María Pérez Corral
Director de la obra
Juan José Ríos Blanco
Grupo CTO
Editorial
NOTA
La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A med ida que la investigación y la experiencia
cl ínica amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia.
Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza,
en un esfuel70 por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados
en el momento de la publicación. Sin embargo, debido a la posibil idad de que existan errores humanos
o se produzcan cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cualqu ier otra fuente implicada
en la preparación o la publicación de esta obra garantizan que la información contenida en la m isma sea
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información con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto informativo
que acompaña a cada med icamento que deseen admin istrar, para asegurarse de que la información
contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada
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en relación con fármacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores también deben consu ltar
a su propio laboratorio para conocer los va lores normales.
No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, su tratamiento informático, la transm isión
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e CTO EDITORIAL, S.L. 2018
Diseño y maquetación: CTO Editoria l
C! Albarracín, 34; 28037 Madrid

Tfno.: (0034) 91 7824330 - Fax: (0034) 91 7824343
E-mail: ctoeditorial@ctomedicina.com
Página Web: www.grupocto.es
ISBN Obra completa: 978-84-17095-00-0

ISBN Hematología: 978-84-17095-02-4
Depósito legal: M-19398-2017
Manual eTO
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Editorial
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•
Ice
01. Introducción: fisiología del eritrocito. 06. Anemias megaloblásticas 14
Anemia: concepto y evaluación . 1 6.1. Concepto y caracteres generales 14
6.2. Anemia por deficiencia de vitamina Bu- 15
1.1. Fisiología del eritrocito. 1
1.2. Concepto de anemia __ 1 6.3. Anemia perniciosa __ 15
6.4. Anemia por deficiencia de folato 16
6.5. Cómo estudiar a un paciente
con anemia macrocítica __
02. Aplasia de médula ósea 5 16
2.1. Concepto _ s
2.2. Etiología s 07. Anemias hemolíticas 18
2.3. Patogenia __ 6
2.4. Clínica _ 6 7.1. Generalidades. 18
2.5. Criterios de gravedad 6 7.2. Anemias hemolíticas congénitas 18

2.6. Tratamiento __ 6 7.3. Anemias hemolíticas adquiridas 23
7.4. Hemoglobinuria paroxística nocturna
o enfermedad de Marchiafava-Micheli _ 2S
03. Anemia mieloptísica 8

3.1. Concepto y diagnóstico 8 08. Síndromes mielodisplásicos .... .... 27
3.2. Etiología 8
8.1. Definición 27
8.2. Epidemiología 27
8.3. Etiología 27
04. Anemia ferropénica 9
8.4. Clínica. 27
4.1. Metabolismo del hierro __ 9 8.5. Diagnóstico 27
4.2. Etiopatogenia _ 9 8.6. Clasificación 28
4.3. Clínica .. 9 8.7. Pronóstico . 28
4.4. Diagnóstico. 10 8.8. Tratamiento .. 29
4.5. Tratamiento .. 10
09. Eritrocitosis 30
05. Anemia de enfermedad crónica
9.1. Concepto .. 30
o por mala utilización del hierro . 12
9.2. Clasificación 30
5.1. Patogenia 12 9.3. Diagnóstico. 31
5.2. Diagnóstico .. 12 9.4. Tratamiento .. 31

5.3. Tratamiento .. 12
VI
,
Indice
,
HEMATOLOGIA
10. Neoplasias 13. Linfoma de Hodgkin .... ... .... .... 49

mieloproliferativas crónicas . .... ....... 32 13.1. Anatomía patológica. Clasificación 49
10.1. Concepto _ 32 13.2. Diseminación dellinfoma de Hodgkin ... so
10.2. Clasificación 32 13.3. Estadificación_ so
10.3. Alteraciones genéticas recurrentes __ 32 13.4. Clínica_ 51
10.4. Policitemia vera 32 13.5. Pruebas de laboratorio y técnicas de imagen_ 51
10.5. Mielofibrosis primaria 13.6. Tratamiento __ 51

con metaplasia mieloide 13.7. Pronóstico _ 52
o mielofibrosis agnogénica__ 34
10.6. Trombocitosis o trombocitemia esencial__ 3S
10.7. Leucemia mieloide crónica 14. Linfomas no Hodgkin . . . . ... .... .... 54
( seR/AS Ll-positiva) 3S
14.1. Etiología 54
14.2. Alteraciones citogenéticas __ 54
14.3. Clasificación_ 54
11. Leucemia linfática crónica .... ... . 38
14.4. Clínica __ 56
11.1. Concepto _ 38 14.5. Tratamiento __ 57
11.2. Epidemiología 38 14.6. Linfoma de Burkitt __ 58
11.3. Clínica 38 14.7. Leucemiajlinfoma de célula T
11.4. Diagnóstico. 38 del adulto 58
11.5. Estadificación _ 39
11.6. Tratamiento __ 39
11.7. Tricoleucemia, leucemia de células peludas 15. Mieloma múltiple y otras neoplasias
o reticuloendoteliosis leucémica __ 40
de las células plasmáticas . . . . . . . . 60
15.1. Mieloma múltiple 60
12. Leucemias agudas . ... .... .... .... 42 15.2. Gammapatía monoclonal
de significado incierto .. 62
12.1. Etiología 42 15.3. Otros trastornos
12.2. Incidencia 42 de las células plasmáticas __________ _ 62
12.3. Clasificación 42
12.4. Características cito lógicas e histoquímicas__ 4S
12.5. Alteraciones citogenéticas 16. Hemostasia. Generalidades .... .... 65
en leucemias agudas 4S
12.6. Clínica 46
16.1. Fisiología de la hemostasia _ 6S
12.7. Pronóstico y tratamiento 46
VII
,
Indice
,
HEMATOLOGIA
17. Alteraciones plaquetarias . . . . ... .... 68 20. Trasplante de progenitores

17.1. Trombopenia o trombocitopenia. 68
hematopoyéticos (TPH) . . . . . . .... .. . . 79
17.2. Trombocitopatías 69 20.1. Tipos de trasplantes __ 79
17.3. Otras enfermedades de la hemostasia primaria ... 70 20.2. Selección de pacientes __ 79
20.3. Selección de donantes .. 79
20.4. Preparación del paciente 79
18. Alteraciones
,
de la coagulación 20.5. Complicaciones 80
sangUlnea 72 20.6. Fuentes de progenitores hematopoyéticos. 81
20.7. Uso clínico de factores de crecimiento
18.1. Hemofilia A . 71 hematopoyéticos __ 81
18.2. Deficiencias de otros factores
de la coagulación __ _ 71
18.3. Trastornos congénitos protrombóticos 71
18.4. Síndromes de coagulación
21. Transfusión sanguínea . . . . .... .... .. . . 83
intravascular diseminada_ 73 21.1. Grupos sanguíneos__ 83
21.2. Transfusiones sanguíneas 83
21.3. Complicaciones transfusionales. 84
19. Terapia antitrombótica . . .... ... .... 76
19.1. Anticoagulantes 76
19.2. Antiagregantes plaquetarios __ 77
Bibliografía 86
VIII
Introducción: fisiología
del eritrocito. Anemia:
concepto y evaluación
lo más imJlOl"tJnt~ de este primer tema son las Idea5 e/ove yel estudio
de la extensión de la sangre periférica, que SI' detle dom inar.
siona hemólisis intravascula r y extravascular por lesión de la membrana del

hematíe).
Fisiología del eritrocito
La glucosa es prácticamente el único combustible usado por el hematíe. ~sta
se util iza para:
Eritropoyesis • Vía glucolítica o de Embden· Meyerhof. Se metaboliza la glucosa hasta
lactato, produciéndose 2 moles de ATP por cada mol de glucosa. Se
Los eritrocitos, al igual que el resto de las células de la sangre, proceden de metaboliza en esta vía alrededor del 80-90% de glucosa.
una célula indiferenciada (célula madre o primitiva pluripotencial). El proge- • Vía de la hexosa·monofosfato. Por la que se mantiene el glutatión
nitor eritroide más primitivo que se ha cultivado es el denom inado unidad reduc ido para proteger los grupos sulfhidri los de la hemoglobina y la
formadora de co lon ias tempranas eritroides (UFCTe). Tras ella, se produce membrana ce lular de la oxidación. El 10% de la glucosa se metaboliza
otra más madura, la un idad formadora de colonias eri troides (UFCe). Ambas en est a vía.
son sensibles a la eritropoyetina y a otros factores de crecimiento. Luego, se
d iferencian en proeritroblastos, normoblastos, reticulocitos (tras el iminar el Eritrocateresis
núcleo) y eritrocitos. Este proceso ocurre en el adu lto en la médu la ósea. En
el feto se produce en e l hígado, e l bazo y la médu la ósea a partir del cuarto Los hematíes tienen una v ida media aproximada de 120 días. Es posible que
mes. su muerte fisio lógica se deba a una alteración de la membrana, en concreto
su flexibilidad, que les impide atravesar los estrechos canales de la micro-
Incorporación de la hemoglobina circulación del bazo. ~ste, además de eliminar los eritrocitos defectuosos,
tiene otras funciones, entre las que cabe destacar el secuest ro de parte de
Para cump lir su f unción transportadora de oxígeno, los eritrocitos necesi- los hematíes norma les y de las plaquetas, la posibilidad de una hematopo-
tan incorporar hemoglobina (Hb) a su citoplasma. Para ello, van acumulando yesis extra medular, la eli minación de microorgan ismos y la regulación de la
cadenas de globina progresivamente desde el estado de proeritroblasto. circulación portal.
Además, necesitan sintetizar el grupo hemo, donde está incorporado el
hierro (cada hemoglobina tiene cuatro grupos hemo y cuatro cadenas de Catabolismo de la hemoglobina
globina). En los hematíes normales del adulto, la hemoglobina A (a2 -132)
constituye el 97%, casi un 3% de hemoglobina A, (a2 -52) y menos de un 1% Tras la e liminación de l hematíe, la hemoglobina que éste contiene es
de hemoglobina feta l o F (a2 -y2). fagoc itada rápidamente por los macrófagos (principa lmente, del hígado,
bazo y médula ósea), que la catabolizan. Los aminoácidos son liberados
Metabolismo del eritrocito por digestión proteolítica, el grupo hemo es catabol izado por un sistema
oxidante microsómico y el anillo de porfirina se convierte en pigmentos
El hematíe obtiene el ATP para hacer func ionar la Na'/K ' ATPasa y mante- biliares que son excretados casi en su totalidad por el hígado. El hierro
nimiento/reparación de su membrana mediante la glucólisis o vía de Emb- es incorporado a la ferritina (proteína de depósito que se encuentra
den-Meyerhof, no por el ciclo de Krebs, ya que carece de mitocondrias. principalmente en el hígado y en la médula ósea), y desde allí puede ser
Adem ás, por este ciclo, se genera NADPH, que evita la oxidación del hierro transportado a la médula por la transferrina, según las necesidades del
ferroso (Fe") de la hemoglobina (el hierro férrico de la hemoglobina o meta- organismo.
hemoglobina impide el transporte adecuado de oxígeno). Además, se produce
2-3 DPG, que es una sustancia que disminuye la afinidad de la hemoglobina
por el oxígeno, con lo que el hematíe cede adecuadamente el oxígeno a los
tej idos.
Concepto de anemia
Mediante el ciclo de las hexosas-monofosfato, se cons igue un mín imo de

energía para el met abolismo del hematíe, pero su uti lidad fund amental es
la generación de NADPH, cuya finalidad es reducir el glutatión, que a su vez La anemia se define por la disminución de la masa eritrocitaria. En la prác-
evita la oxidación de los grupos su lfhidrilos de la hemoglobina (la oxidación tica cl ínica, se habla de anem ia cuando se produce una disminución del
de los grupos sulfh idri los produce tamb ién meta hemoglobina, que preci- volumen de hematíes medido en el hemograma med iante el número de
pita en el interior del hematíe ocasionando los cuerpos de Heinz, que oca - hematíes, el hematocrito y, mejor aún, la concentración de hemoglobina. La
1
,
HEMATOlOGIA
OMS define la anem ia como un valor de hemoglobina in fe rior a 13 g/di en También la hemólisis o el sangrado agudo debido a la respuesta reti-
hombres y 12 g/di en mujeres. cu locitaria pueden simular un falso aumento del VCM, puesto que los
reticu locitos son célu las de mayor tamaño que el hematíe.
En el paciente anémico, se produce un aumento del 2-3 DPG eritrocitario.
Esta situación, a l igual que la ac idosis sanguínea o el aumento de la tempera- Reticulocitos
tura, disminuye la afinidad de la hemoglobina por el 0, (desplaza miento de
la curva de saturación a la derecha). Los reticu locitos son hematíes jóvenes. Su presencia en la sangre periférica tra-
duce la función de la médula ósea (Figura 1). El porcentaje de reticuloc itos en
Volumen corpuscular medio (VCM) del hematie referencia al total de hematíes en sangre periférica es del 1-2%. Una medida
más exacta de la producción de células rojas por la médula ósea se obtiene
Según el tamaño del hematíe, las anemias se div iden en (Tabla 1): mediante el índice reticu locita rio corregido (IC" % reticulocitos)( (Hematocrito
• Anemias microcíticas « 80 fLJ. Se suelen acompañar de hipocromia, paciente/Hematocrito normal)/2, cuyo valor es igual a 1 {Tabla 2}:
ya que e l tamaño del hematíe se encuentra reducido en aquellos casos • Anemias regenerativas. Anemias que presentan elevación en el número
en los que disminuye la cantid ad de hemoglobina (cromía). Ya que la de reticulocitos. Su prototipo es la hemólisis o el sangrado agudo.
hemoglobina est á constituida por una mezcla de hierro, cadenas de glo- • Anemias hiporregenerativas. Anemias que no elevan el número de
bina y pigmento hemo, las enfermedades en las que se produce altera- retic ulocitos en la sangre o lo presentan descendido. Su prototipo es
ción de alguno de los componentes cit ados, en genera l, presen ta n un la aplasia medular.
tamaño peq ueño. La causa más frecuente de microcitosis es la ferro-
pen ia, pero la anemia de enfermedad crónica, a pesar de que habitual-
mente es normocítica, puede ser microcítica, al igua l que las talasemias Anemia
(MIR 09· 10, 104), las anemias sideroblásticas hereditarias y la intoxica-
ción por plomo.
¡
He mogra ma
Tabla 1 y retic ulo-citos absolutos
Disminución superficie Esferocitosis hereditaria f t

de membrana ((H(M incrementada)
Reticulodtos absolutos Reticulodtos 3bsolutos
.; 40.000 ;> 90.000
Disminución contenido Anemia ferropénica
del hemalfe
Anemia de trastomo crónico
(ocasional)
¡ ¡
LDH/Silirrub ina
VCM/CHCM
S3ngrado "ctivo
Alteración del grupo hemo
(sideroblásticas) ¡ ¡ ¡ ¡
Alteraciones en la globina Hiporregenerativa Hi pomadurativa
Hemorragia Hemólisis
Normodtical Micro(Ítica/ Macrocitica
(talasemias) Normocrómica
Anemia de trastorno crónico
Anemia hemolítica
¡
• Infiltración • Déficit de hierro • Déficit • TraumátiCil
medu lar • Talasemia de ácido fólico
• Defecto
Aumento reticulocitario Sangrado activo • Aplasia • Anemia • Déficit de B" metabólico
medular sideroblást ica • Mielotoxicidad
Anemia hemolftica • Defecto
• Anemia (fármacos. RDT)
de membrana
innamatoria
Disminución de 81l Anemia megaloblástica • Hemog lobinopatias
crónica
y ácido fólico • Autoinmunidad
• Anemia
asociada
Otras Aplasia, SMD a IRC
Hipotiroidismo, hepatopatia Clasificación de las anemias en función de sus características fisiológicas
Anemias en función del VCM del hematie (CHCM: concentración
de hemoglobina corpuscular media; SMD: síndromes mielodisplásicos) Tabla 2
Hemólisis
• Anemias normocíticas (= 80-100 fL). La causa más frecuente es la
anemia de enfermedad crónica o por mala utilización del hierro (esta Sangrado agudo
anemia, ocasionalmente, puede ser microcítica).
Aplasia medular
• Anemias macrocíticas (> 100 fL). La mayoría son megaloblásticas. No
debe confundirse el concepto de macrocitosis (tamaño grande del Déficit de Fe
hematíe) con el de megaloblastosis (tamaño grande de precursores

Déficit de 81l o ácido fólico
hematológicos en la médu la ósea). Por supuesto, todas las anemias
megaloblásticas son macrocíticas, pero no todas las anem ias macrocíti- Anemias en función de los reticulocitos RN (1-2% o 40-90 x 10 /mm))
'
cas son de tipo megaloblástico. Las anemias secundarias a trat amiento
quimioterápico, la aplasia de médu la ósea, el hipotiroidismo, la hepa- En general, un número no elevado de reticu locitos suele traduc irse en una
topatía crónica, los síndromes mielodisplásicos (SMD) y las anemias enfermedad de la propia médula ósea o bien un trastorno carencial, que
sideroblásticas adquiridas pueden tener un tamaño grande del hematíe. impide que la médula ósea sea capaz de form ar células sanguíneas.
2
01 . Introducción: fisiología del erltroclfo.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición Anemia: concepto y evaluación
Esff lo<ilos, ttipto<ltOJ
EquinodtOJ (tn fff:J.II1
Diferentes tipos de células sanguíneas
Estudio de la extensión
de la sangre periférica
Se trata del estudio de la morfología de las células sangu íneas, no solamente
de la serie roja, sino del resto de las otras series.
o
Ejemplos de hallazgos en la extensión de sangre periférica y su correlación
con a lgunas enfermedades (Figura 2):
• Rouleaux (pilas de monedas): disproteinemias (p. ej., mieloma múl-
o o
tip le).
• Acantocitos (hematíes en espuela): insuficiencia renal, hepatopatía,
abet ali poproteinemia.
• Dacriocitos (hematíes en lágrima): mieloptisis (Figura 3). Dacríocitos o hematíes en lagríma en cuadro de mieloptisís
• Poiquilocitos (variaciones en la forma del hematíe): mielodisplasia.
• Dianocitos : ictericia obstructiva y hemoglobinopatías (Figura 4). Figura 4
• Punteado basófilo prominente: intoxicación por plomo o anemias side-
roblásticas, talasemias.
• Policromatófilos: hemól isis.
• Esferocitos: esferocitosis hereditaria o inmunohemól isis.
• Cuerpos de Heinz (se produce n por desnaturalización de la hemoglo-
bina): hemólisis por oxidan tes en defic iencia de glucosa-6-fosfato deshi-
drogenasa o hemoglobinopatías y esplenectomizados.

• Esquistocitos (hemat íes fragmentados): hemólisis t raumát ica
(Figura 5J.
• Cuerpos de Howell·Jolly: hipoesplen ismo.
Para concluir este primer capítulo, la Tabla 3 muestra los valores normales
de l hemograma. Díanocítos
3
,
HEMATOlOGIA
,/ MIR 09·10,104
:°0
O
O O
O
O ,/ La causa más frecuente de anem ia microcítica es la ferropenia.
,/ La causa más f recuente de anemia normocítica es la anemia de la en -

0- °A _ • fermedad crónica.
Esquistocitos o hematíes fragmentados
,/ Anemia macrocítica no es sinónimo de anemia megaloblástica.
Tabla 3 ,/ La causa más habitua l de macrocitosis es el alcohol.

Hematíes 4-5,5 x llr/mm) {x 1011 /1)
,/ La causa más común de anemia megaloblástica es el déficit de ácido
Hernatocrito 35-48%
fólico.
Hemoglobina 12-16 g/di
BO-l00 fL
26-34 pg Casosclínicos
31-37 g/dl En el estudio de una persona con anemia, con una hemoglobina de 8 g/di
'-2% V VCM de 86 fL, aparecen en el frotis sanguíneo abundantes esquistocitos.
Reticuloatos ¿Cuál es el diagnóstico m enos probable?
40-90 x 10J/mm J {x 106/1)
4,5-' 0,5 x 1Ql/mm) {x 106/1) 1) Púrpura trombopénica trombótica.
Fórmula: 2) Inmunohemólisis por lupus sistémico.
• Neutrófilo5 40-70% 3) Coagulación intravascular diseminada.
• Eosinófilos 0-8% 4) Hipertensión mal igna.
• Basófilos 0-3%
• linfocitos 20-40% RC:2
• Monodias 4-10%
Plaquetas 150-350 x W/mm J {x W/I)
0-20 mm/h
Valores normales del hemograma
4
, Aplasia de médula ósea
Tema sencilloy ~o preg untldo. Se Mili' prestlr espe<:ial atención a las Jlltguntas
de años anteriores y aprendera rt'(()J)ocer la aplasia en forma de caso dínico.
Disqueratosis congénita
Concepto Enfermedad mucho más infrecuente que la anemia de Fanconi y que tiene
una transmis ión ligada al cromosoma X. También presenta alteraciones cutá -
neas asociadas (uñas distróficas, hipopigment ación) y leucoplaquia lingual.
La aplasia es una enfermedad de la médu la ósea que se caracteriza por una Es una telomeropatía y ribosomopatía causante de apoptosis celular y sus-
d isminución del tejido hematopoyético, en ausencia de tumor, fibros is u titución grasa o fibrótica en médula ósea, pu lmón e hígado, que también
otros procesos como granulomas en la médu la ósea, y que se acompaña incrementa el riesgo de desarrol lar leucemia aguda mie lo ide y neoplasias
de d isminución de células sanguíneas en la sangre periférica (una, dos o las sólidas. Se trata con trasplante alogén ico de precursores hematopoyéticos.
tres series). Desde el punto de vista práctico, hay que sospechar aplasia de
médula ósea ante un paciente con pancitopenia y d isminución del número Aplasias selectivas congénitas
de reticulocitos en sangre periférica.
Se denomina aplasia selectiva a la lesión de la médula ósea que afecta a una
La presencia de esplenomegalia casi siempre descarta el diagnóstico de apla- sola serie hematopoyética:
sia idiopática, y debería orientar hacia otras patologías como hepatopatía • Aplasia selectiva o aplasia pura de células rojas. Denominada también eri-
grave, tricoleucemia, mielofibrosis con metaplasia mieloide, pol icitem ia vera troblastopenia, es el síndrome de Diamond·Blackfan. Las eritroblastopenias
en fase gastada, ka la-azar, enfermedad de Gaucher o síndrome de Banti. se caracterizan por la casi ausencia de reticulocitos en la sangre periférica.
El d iagnóstico se confirma observando hipocelularidad en la médula ósea Se produce por mutaciones en los genes de proteínas ribosómicas y se trata
mediante biopsia y descartando otros procesos como síndromes mielodis- con esteriodes y transfusiones y, si no hay respuesta, trasplante alogénico
plásicos y hemoglobinuria paro)(ística nocturna. de precursores hematopoyéticos.
• Agranulocitosis congénitas o aplasias puras de serie blanca:
Síndrome de Schwachman. Se acompaña de insuficiencia e)(ocrina
del páncreas.
Síndrome de Kostmann.
Etiología
• Aplasia pura de 105 megacariocitos. Recibe el nombre de trombocito-
penia amegacariocitica.
Se revisa seguidamente la etiología de las aplasias, distingu iendo las de
carácter congénito y las adquiridas. Aplasias adquiridas
Aplasias congénitas Son las más frecuentes, y dentro de el las se pueden distinguir:
• Aplasias adquiridas primarias. La mayoría (hasta el 70% de los casos)
Anemia de Fanconi son de causa desconocida o idiopáticas. Se trata de una enfermedad de
adultos jóvenes, con un segundo pico a partir de 60 años.
Suele ser una enfermedad que se manifiesta en la infancia entre los 5-10 • Aplasias adquiridas secundarias (Tabla 4):
años. Se trata de un trastorno hereditario con carácter autosómico recesivo Fármacos: cloranfenicol, sulfam idas, sales de oro, tiazidas, antidia-
motivado por mutaciones en los genes implicados en las vías de reparac ión béticos ora les, hidantoínas, pirazolonas, quinidina, antitiroideos,
del ADN, lo que ocasiona fal lo medular, sensibilidad incrementada a fárma- quimioterápicos (como los agentes alqui lantes: ciclofosfam ida, clo-
cos alquilantes y predisposición a leucem ia aguda mieloide y desarrollo de rambuci lo, melfalán, busulfán ... ).
tumores sól idos. Además de la anemia, los niños con aplasia de Fancon i Tó)(icos: benceno, tolueno, tetracloruro de carbono, DDT, insectici-
presentan varias malformaciones, f undamenta lmente cutáneas (manchas das, pegamentos.

café con leche) y óseas (hipoplasia del pulgar y malformación del radio). Radiaciones ion izantes.
Ma lformac iones menos frecuentes son las renales, oculares, microcefalia, Virus. Ap lasias durante la infección vírica o después se han obje-
sordera y retraso mental. El diagnóstico se real iza demostrando rupturas tivado en las infecciones por VHC, VHB, CMV, VEB, virus herpes
cromosómicas en linfocitos de sangre periférica e)(puestos a diepo)(ibutano (VHH -6), togavirus, rubéola, VIH y parvovirus B-19 (que ocasiona
o mitomicina C y el tratamiento es el trasplante alogénico de precursores crisis aplásicas en pacientes con procesos hemolíticos crón icos).
hematopoyéticos. Enfermedades autoinmun itarias.
s
,
HEMATOlOGIA
Gest ación. como la anemia mega loblástica, la hemoglobinuria paroxística nocturna, los sín-
Timoma. El 30% de los casos de eritroblastopenia selectiva adqui- dromes mielodisplásicos o incluso las leucemias agudas. Por eso, en el diagnós-
rida se asocian a la presencia de un timoma (pero sólo e15% de los tico diferenc ial de las pancitopenias es fundamental el estudio de médu la ósea.
timomas presentan eritroblastopenia asociada). La mayoría de los
casos son mujeres de edad media, en la variante del tumor deno-
m inado fusocelular. No siempre se produce la curación de la eritro -
blastopenia tras la extirpación de l timoma.
Hemoglobinuria paro)(ística nocturna. Criterios de gravedad
RECUERDA
Anemia aplásica moderada:
El timoma también se ha re lacionado con la m iastenia gravis. • Hipocelularidad de la médula ósea inferior al 30%.
• Ausencia de pancitopenia grave.
• Dism inución de al menos dos de las tres series por debajo de lo normal.
Tabla 4
Agente etiológico Anemia aplásica grave:
Fármacos Cloranfenicol, sulfamidas, sales de oro, tiacidas, antidiabéticos • Hipocelularidad de médu la ósea inferior al 25% de la celularidad tota l
orales, hidantoínas, pirazolonas, quinidina, antitiroideos, hematopoyética norma l.
quimioterápicos como los agentes alquilantes: cidofosfamida, • Además, existen dos de los siguientes parámetros:
dorambucilo, melfalán, busulfán .. . Dism inución de neutrófilos por debajo de SOO/mm'.
Tóxicos Benceno, tolueno, tetradorurode carbono, DDT, insecticidas, Trombopenia inferior a 20.000/mm'.
pegamentos Dism inución de reticulocit os por debajo del 1% (corregidos por el
Radiaciones ionizantes hematocrito).
Virus VHC, VHB, CMV, VEB, virus herpes (VHH-6), togavirus, rubéola,
VIH y parvovirus B-19 Anemia aplásica muy grave:
• Si se cump len los criterios para anemia aplásica grave, y...
Enfennedades
• Dism inución de neutrófilos por debajo de 200/mm'.
autoinmunitarias
Gestación
Etiologías más frecuentes de las aplasias adquiridas secundarias
Tratamiento 1M" 12-13, 232; MI. 08-09, 109)
Patogenia El tratam iento de elección de la aplasia grave es el trasp lante alogén ico de
progenitores hematopoyéticos de donante familiar, que consigue curac iones
en el 80% de los casos. Es la terap ia de primera línea para pacientes menores
Existen tres hipótesis para expl icar la lesión medular en la aplasia: de 40 años con formas graves o muy graves, y se reserva como segunda línea
• Defecto intrínseco de las células germ ina les de la médula ósea. para mayores de 40 años con formas refract arias a terapia inmunosupresora.
• Defecto del denominado microambiente de la médula ósea (tejido vas-
cu lar y conjuntivo de soporte). En los pacientes en los que se plantea la posibil idad de trasplante de médula
• Anomalías en la regulac ión inmunológica (humoral y/o celular) de la ósea, es importante min imizar el número de transfusiones para evitar la sen -
hematopoyesis. sibilización del paciente y la generación de anticuerpos frente a antígenos
eritrocit arios y anticuerpos anti -HLA plaquetarios.
La mayoría de los casos adqu iridos son secundarios a un proceso inmunitario
por expansión oligoclonal de células T cit otóxicas que secretan IF-y y FNT-o: La alternativa al trasplante es la adm inistración de globul ina antil infocitaria o
y causan muerte de cé lulas hematopoyéticas por apoptosis. antitimocítica, con ciclosporina como tratamiento inmunosupresor (primera
línea para pacientes mayores de 40 años) (MIR 13-14, 105).
Otros tratamientos son:

• Esteroides en dosis altas (en eritroblastopen ia congénit a).
Clín ica 1M" 07-08, 107) • Transfusiones (como trat amiento sustitutivo en todos los casos).
• Gammaglobulina intravenosa (suele ser el tratamiento del parvovirus B-19).
• Eltrombopag (factores de crec imiento hematopoyético).
Los pacientes con aplasia presentan manifestaciones cl ínicas derivadas de la dis-

minución de las célu las sanguíneas de las tres series hematopoyéticas. Así pues,
clín icamente, presentan síndrome anémico, infecciones de repetición como ,/ MIR 13-14, lOS
,/ MIR 12-13, 232
consecuenc ia de la neutropenia y fenómenos hemorrágicos por la trombopen ia. PREGUNTAS ,/ MIR 08-09, 109
Si bien desde el punto de vista práctico conviene pensar en aplasia cuando un MIR ,/ MIR 07-08, 107
paciente presenta pancitopenia, ésta puede ocurrir en otras enfermedades,
6
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 02. Aplasla de médula ósea
,/ La causa más frecu ente de aplasia medular es id iopática. ,/ En la aplasia medular idiopática no hay esplenomega lia.
,/ La cl ínica es la derivada de las citopenias: síndrome anémico, infeccio- ,/ El diagnóstico se obtiene mediante el estud io de la médula ósea, que
nes y hemorragias. será hipocelular.
Casosclínicos
Pa ciente de 28 años, sin antece dentes de haber recibido quimiot erapia ni 3) Prueba: test de Ham-diagnóstico: aplasia medular.
radi oterap ia previamente, con leuco penia de 1.300/ mm', t ro mbo penia de 4) Prueba: estudio citogén ico-diagnóstico: linfoma con invasión de médula
2S.000/ mm' y an emia de 7 g/di de Hb, sin bl astos en sangre periférica y ósea.
con aspira do de médula ós ea muy hipocelular. Señale q ué prueba de con·
fi rmación está ind icada y cuá l es el diagnósti co más probabl e: Re: !
1) Prueba: biopsia de médula ósea·diagnóstico: aplasia medular.

2) Prueba: estudio citoquímico -d iagnóstico: leucemia aguda.
7
Anemia mieloptísica
Re(Ordar el concepto, las caus.lS más frecuentes y las manifesl3ciones que produce
en el hemograma.
PREGUNTAS ,/ MIR 10-11, 85

Concepto y diagnóstico
MIR
Se denom ina mieloptisis a la ocupación de la médu la ósea por cualquier pro-
ceso patológico que d istorsiona la arqu itectura normal de d icha médu la. Este
trastorno produce la salida hacia la sangre periférica de células inmaduras
(normoblastos y reticulocitos entre las célu las rojas; cayados, mielocitos y
,/ La causa más frecuente de m ieloptisis son las metástasis de carc ino-
metamielocitos entre las células blancas y plaquetas gigantes). La presencia
mas en médula ósea.
de estas células inmaduras en la sangre periférica es conocida por el nombre
de reacción leucoeritroblástica. ,/ La mielofibrosis produce un síndrome mieloptísico, pero además se
acompaña de importante esplenomegal ia.
La mieloptisis no es la ún ica causa de reacción leucoeritroblástica, ya que
puede verse también en procesos como la hemorragia aguda, la hipoxem ia
brusca V la hemólisis crónica grave. Lo que sí es característico de la mielopti-
sis es la asociación de reacc ión leucoeritroblástica y dacriocitos o células en
lágrima. También pueden verse poiquilocitos y células rojas con ocasiona l
punteado basófilo. Además de anemia, puede haber otras citopen ias sanguí-
Casosclíni OS
neas por fa llo medular (M IR 10-11, 85). Paciente de 55 años, fumador, con astenia reciente, incremento de la tos
crón ica y pérdida de peso, con estos parámetros en sangre periférica: Hb
RECUERDA 10,5 g/di, leucocitos 11.000/111 con 40% segmentados, 10% cayados, 5%
metamielocitos, 4% mielocitos, 1% eosinófilos y 1% basófilos. Normo-
La comb inación de reacción leucoeritroblástica y presencia blastos 5%. Plaquetas 300.000/111. Morfología de serie roja en sangre:
de dacriocitos en sangre periférica sugiere mieloptisis. aniso-poiquilocitosis y dacriocitos. En exploración se palpa una adeno-
patía supraclavicular derecha. ¿Qué diagnóstico le sugieren estos datos?
1) Mielofibrosis primaria.
2) Linfoma no Hodgkin.
3) Metástasis de cáncer de pulmón.
Etiología 4) Leucemia mieloide crónica.
RC:3
La causa habit ual de la mieloptisis suelen ser las micrometástasis de carci-
noma en la médula ósea. Otras posibles causas son la infiltración neoplásica
de la propia médula por procesos malignos hematológicos como mielofibro-
sis primaria o secundaria, procesos inflamatorios como vascul itis o granulo-
matosis, y anomalías met abólicas como enfermedades de almacenam iento
y osteopetrosis.
8
Anemia ferropénica
En estetema h.ly quecentrarse, 5jle(ialmente, en el metaoolismo del hierro

yen los a>peetos diagnósticos de la fermpenia.
Se entiende por anemia ferropénica aquélla en la que existen pruebas evi- La pérdida diaria de hierro es de alrededor de 1 mg, como consecuenc ia de
dentes de déficit de hierro. La ferropenia es la causa más frecuente de ane- la descamación de las células del epitelio gastrointestinal, genitourinario y de
mia, sin embargo, no todos los pacientes con ferropen ia llegan a desarrollar la piel. En situaciones como menstruaci6n, embarazo V lactancia, la pérdida
anemia, considerándose que hasta el 20% de las mujeres y el 50% de las de hierro se incrementa.
embarazadas la pueden presentar.
La ingesta d iaria de hierro en el alimento es de 10-30 mg, de los que se
c&11.--_ absorben aproximadamente 1 mg en duodeno, yeyuno proximal V yeyuno

medio. La absorción de hierro se incrementa en forma hémica y por la acción
del ácido gástrico, ácido asc6rbico y citrato, V d isminuye por los fitatos V
Metabolismo del hierro IF;g"~61 cereales de la dieta. Una vez que es absorbido, el hierro es transportado en
la sangre a través de la transferrina en forma férrica (la absorción se real iza
en forma ferrosa o reducida). El índice de saturación de la transferrina es de
El contenido tota l de hierro del organismo es de aproximadamente so-ss aproximadamente el 33%. Esto quiere decir que una de cada tres moléculas
mg/kg de peso en el varón, V de 35-40 mg/kg en la mujer. El hierro forma de transferrina transporta hierro en un momento determ inado. Una m ínima
parte de la molécula de hemoglobina, mioglobina y otros compuestos. cantidad se transporta en plasma por la acci6n de la ferritina, que presenta
muy buena corre lación con los almacenes de hierro del organismo.
A través de la sangre, el hierro llega a los precursores eritroides, pasando

posteriormente a las mitocondrias para unirse a la protoporfirina Vformar el
pigmento hemo. El hierro que no se utiliza para la hematopoyesis queda en
I"gut~ 11().)O mg.Id) forma de depósito en los macrófagos en forma de ferritina y hemosiderina.
Etiopatogenia
• Disminución de aporte de hierro: d ieta inadecuada.

Hel • Disminución de absorción: aclorh idria, gastrectomia, cirugía bariátrica,
enfermedad celiaca y otras enfermedades malabsortivas.
• Deficiencia congénita de transferrina.
• Incremento de pérdidas de hierro: gastrointestinal con sangrado cró-
nico (causa más f recuente en el varón), menstruación y pérdidas gine-
cológicas (causa habitua l en las mujeres [MIR 13· 14, 107)), hem6lisis
intravascular.
• Aumento de necesidades: embarazo, crecimiento.
M- »o,e.
AbsordOtl {hemoglobil'l.ll
(1 ~.1 ""tleI)
Clínica
Ptrdldu s;f,r.f'ilnus fl,mln»<IOn 11 ""9/d)
• Sindrome anémico general: astenia, irritabi lidad, palpitaciones, mareos,
C1 m9ld) (P~. lntffllno .. J
cefa lea, disnea.
• Consecuencia s derivadas de la ferropenia: estomatitis angular, glosi-
Metabolismo del hierro tis, ocena (atrofia crón ica de la mucosa nasal), coi lon iqu ia o uñas en
9
,
HEMATOlOGIA
cuchara, disfagia (síndrome de Plummer-Vinson, también llam ado de

Patterson~Brown - Ke l ly, secundario a la presencia de membranas hipofa- Anemia microdtica (VCM < 80 fL)
ríngeas y esofágicas), neuralgias, síndrome de piernas inquietas y pares- ¡
tes ias, ocasionalmente hipertensión intracranea l ben igna, tendencia a
Ferrit,na 5ercca
comer tierra (pica), hielo (pagofagia) V otras sust ancias no nutrientes,
sobre todo en el caso de niños.
Baja Normal o elevada
RECUERDA ¡ ¡
Ferropenia $ide,emia + Tran5ferrina
En las anemias mega lob lásticas también se produce glositis.
I
$: N o t
Di5minuidas T:N
•
Anemia
•
HbA, yHbF
de traltornos crónicos
Diagnóstico (MIR 11· 12, 93) (Tabla 5 y Figura 7)
I
N Aumentada,
I ¡
La anemia ferropén ica es una anemia característicamente m icrocítica (dis-
MO Talasemia p
m inución del VCM) e hipocroma (disminución de hemoglobina corpuscul ar
media [HCM], concentrac ión de HCM [CHCM)) (MIR 15-16, 15). Entre las $ideroblastos Normal
alteraciones de laboratorio se objetivan disminución de sideremia, incre-
mento de la concentración de transferrina del suero (también denom inada
¡ l Estudio ADN
capacidad ligadora de hierro) y de los niveles séricos de receptor soluble Anem ia siderob!¡Í5tica Ra5go talasém ico o.
de transferrina, y dism inución de la saturación de transferrina, además de Algoritmo diagnóstico de las anemias microciticas
disminución de la ferritina sérica. El descenso de la ferritina sérica es la pri-
mera alteración analítica que aparece y el mejor parámetro para detecta r Además del diagnóstico de ferropenia, es necesaria la rea li zación del diag-
ferropeni a, después de la biopsia de médula ósea, que en raras ocasiones nóstico etiológico, que, como ya se ha comentado, suele ser la pérdida cró-
es necesaria para el diagnóstico. Puede haber descenso del número de leu- nica de sangre en aparato gen ita l femenino o tubo d igestivo (complet ar con
cocitos e incremento de plaquetas (la ferro pen ia es una causa habitual de panendoscopia oral y colonoscopia).
trombocitosis).
Otros parámetros que también se alteran en la ferropeni a son la protoporfi -

rina libre del hematíe (que se encuentra incrementada como consecuencia
de un exceso relativo de protoporfirina al descender el hierro) y la anchura Tratamiento
de distribución eritrocitaria (ADE, incrementado, a diferencia de la talasemia,
donde su valor es norma l). Aunque en la ferropenia no es habitua l la necesi-
dad de re alizar estud io de médula ósea, en caso de realizarse, se encontraría Se fundamenta en la admin istración de hierro ora l (100-200 mg/d ía en
disminución o ausencia de los depósitos de hierro. forma de sal ferrosa, para facilitar su absorción), que debe mantenerse
Tabla 5
Ferropenla Anemia trastornos uónlcos Anemia sideroblástica Rasgo talasemla p Rasgo talasemla a
Hematíes (4,15-4,9 x 10i /mm)) J, J, J, Not Not
Hemoglobina (H: 13-18 g/di) (M: 12-16 g/di) J, J, J, J, J,
Hierro sérico (50-1SO ~g/dl) J, J, t N N
FelTitina (20-200 ~g/I ) J, Not t N N
Hierro en méi:lula óSI'a J, t t t t
Transferrina (TlBC) (250-370 ~g/dl) t NoJ, N N N
Saturación transfenina (30-50%) J, No' t N N
Protoporfirina libre eritrocitaria (30-50 ~g/dl) t t N N N
Hemoglobina Al (2%) J, N
• t N
,DE t N t N N
CHCM (33 ± 3%) J, No' No' No' No'
H(M (32 ± 2 pg)
V(M (80-100 11.)

J,
Microcitosis!
No'
No'
No'
Noto!
•
Miaocitosis!
•
Microcitosis!
Diagnóstico diferencial de las anemias microciticas
10
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 04. Anemia ferropénlca
hast a la normalización de los depósitos de hierro (ferritina sérica entre Ocasiona lmente, es precisa la adm inistración intravenosa de hierro, que da
20-200 ~g/ml), que ocurre de 4-6 semanas a varios meses después de lugar a una respuesta eritropoyética más rápida que la vía ora l (fracaso o into-
corregir la anemia (MIR 08-09, 114). El tratam iento con algunos suple- lerancia a terap ia oral, sangrado en cuantía que supera la absorción oral de
mentos de hierro oral puede producir intolerancia gástrica. En caso de hierro, uso de estimu lantes de eritropoyesis en insuficiencia renal crónica).
realizarse una colonoscopia para completar el diagnóstico etiológico, los
suplementos de hierro oral deben suspenderse apro)(imadamente 10 días
antes de la prueba. ,/ MIR 15·16, 15
,/ MIR 13·14, 107
PREGUNTA~ J ,/ MIR 11·12, 93
El primer signo de respuesta al hierro suele ser un incremento del porcent aje
de reticuloc itos, con una má)(ima respuesta a los 8-10 días de tratamiento. La MIRAi ,/ MIR 08-09,114
normalización de la hemoglobina suele aparecer hacia los 2 meses. ~

J
Ideasclave
,/ La causa más frecuente de ferropenia en el varón es el sangrado diges- ,/ La prueba más fiable para diagnosticar ferropenia es el estudio directo
tivo; en la mujer, las pérd idas menstrua les. de la médula ósea.
,/ La primera manifestación analítica es el descenso de la ferritina. ,/ El hemograma característico incluye microcit osis e hipocromía.
,/ El mejor parámetro bioquímico para detectar ferropenia es el descenso ,/ Otras alteraciones: J, ferritina, t concentración de transferrina, t side -
de la ferr itina. rem ia, J, saturación de transferrina.
Casosclínicos
Mujer de 40 años que refiere astenia progresiva de meses de evolución, 1) Anemia sideroblástica.
acompañada ocasionalmente de mareos y palpitaciones. En la exploración 2) Talasemia intermedia.
física, presenta palidez como único hallazgo patológico. En el hemograma 3) Anemia ferropénica.
aparece hemoglobina de 7 g/dI. La sideremia es de 20 ll8/dl, concentra- 4) Anemia de enfermedad crónica.
ción de transferrina 480 ¡.J.g/dl, saturación de transferrina 6%. ¿Cuál es el
diagnóstico? RC:3
11
Anemia de enfermedad
crónica o por mala
utilización del hierro
Es muy importante saber distinguir estetiro de anemiade laIerroflénica.

5<' debe fl"I isar el Capítulo anterior p3ra cLJ.l lquier co nsulta.
La anemia de enfermedad crónica o por ma la util ización del hierro re pre- m ia de enfermedad crónica. Se deberían solicitar pruebas de laboratorio,
senta, en orden de frecuencia, la segunda causa de anem ia, tras la ferro- tales como sideremia, t ransferrina y ferritina. La disminución de hierro
penia. Generalmente, es una anem ia normocítica y normocrómica, pero en sérico no sirve, como se acaba de ver, para dife renciar ambos procesos.
ocasiones puede ser microcítica e hipocroma, estableciéndose entonces la Una transferrina elevada y una ferritina disminuida sugieren ferrope-
necesidad del diagnóstico diferencia l con la anemia ferropén ica. nia. Una t ransferrina no aument ada y una ferritina sérica incrementada
sugieren anemia de enfermedad crón ica (Tabla 6). En último caso, el
estudio de la médula ósea serviría para diferenciar ambos procesos (hie-
rro de depósito increment ado en la anemia de enfermedad crónica y
disminuido en la ferropenia).
Patogenia
Tabla 6
Ferropenla Enfennedad crnnica
Uno de los mecanismos por los que se produce anem ia en las enfermedades eró--
nicas consiste en una disminución de la utilización del hierro de los macrófagos
VCM
• N,.
de depósito, que no pasa al plasma ni a los precursores de la serie roja, ocasio-
nándose, como consecuenc ia, disminución del hierro plasmático (hiposidere-
Siderem ia
Concentración transferrina
•
t
•
N,.
mia) y falta de utilización del hierro por los precursores eritroides. Este efecto es
mediado, fund amentalmente, por la hepcidina, un reactante de síntesis hepática Saturación
• ! (puede ser N)
que también disminuye la absorción intestinal de hierro.
Otros mecanismos complement arios a la anem ia en d ichas enfermedades

Ferritina sérica
Ferropenia 'i enfermedad de trastornos crónicos
• N,t
serían una d isminución de la v ida media del hematíe y una inadecuada res-
puesta de la médula ósea, como consecuencia de una disminución de la RECUERDA
eritropoyesis por la acción de sustancias producid as en situaciones de enfer- • ! Sideremia y saturación de transferrina (igua l que fe-
medades crónic as, t ales como el interferón y el factor de necrosis tumoral, y rropenia).
tamb ién, ocasionalmente, inadecuada producción de eritropoyetina. • ! Concentración de transferrina (a diferencia de ferro-
penia).
• t Ferritina sérica (a diferencia de ferropenia).
Diagnóstico (MI. 15-16, 91; MI. 07-08, 110)

Tratamiento
Al igual que en la ferropeni a, en la anem ia de enfermedad crón ica existe
hiposideremia. A d iferenci a de la situación de ferropen ia, existe d isminución
de la concentración de transferrina y una saturación de transferrina que El tratamiento debe ser el de la enfermedad asociada (procesos inflama-
puede ser norma l o dism inu ida. Si se hiciera un estudio de médula ósea, torios, infecciones crónicas, procesos tumorales). Ocasionalmente, se han
se encontraría un incremento del hierro de depósito. Esto también puede empleado hierro intravenoso y promotores de eritropoyesis. Se encuentran
ponerse de manifiesto mediante la determinación de ferritina sérica, que se en estudio anticuerpos monoclonales anti-hepcidina.
encuentra incrementada o normal, a diferencia de la ferro pen ia.
¿Cómo estudiar a un paciente

con anemia microcítica hipocrómica? PREGUNTAS .1 MIR 15· 16, 91
.1 MIR 07· 08,110
Hay que tener en cuenta que las causas más frecuentes de dicho tipo de MIR
anemia son, en primer lugar, la ferropen ia; y, en segundo lugar, la ane-
12
05. Anemia de enfermedad crónica
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición o por mala utilización del hierro
,/ Hiposiderem ia no es sinónimo de ferropenia. También aparece en la ,/ El estud io de médu la ósea mediante microscopia óptica y tinción de
anem ia de trastornos crónicos. Perls es más exacto que la ferritina para evaluar los depósitos de hierro;
sin embargo, se trata de una prueba diagnóstica cruenta, por lo que su
,/ El parámetro bioquím ico de m ás ayuda para distingu ir estas dos ane- uso se re stringe a casos de difíci l diagnóstico.
mias es la ferritina. Estará baja en la ferropénica y elevada o normal en
la de trastorno crónico.
Mujer de 28 años, diagnosticada de artritis reumatoide, consulta por los 1) Anemia ferropénica.
siguientes hallazgos analíticos: hemoglobina 8,5 g/d i, VCM 85 fL, bilirrubi - 2) Anemia inflamatoria (de proceso crónico).
na normal, hierro sérico 10 j.lg/dl, capacidad de fijación total de hierro ZOO 3) Anemia hemolítica autoinmunitaria.
ll8/dl, índ ice de saturación de transferrina 15% V ferritina 150 j.lg/dl. ¿Qué 4) Rasgo talasémico.
tipo de anemia pensaría que tiene la paciente?
RC: 2
13
5<' de~ C()f1ocer especialmentebien esteti[Xl de aJlemias, sorne todo por déficit
de ~t qlM' puede pfl'9untaJ5e en rtlacióncoo otrasaslgnaturas ([Xlr ejem ~o,
[Xlr >us manifestaciones neurológica s).
genitores eritroides megaloblásticos tienden a destruirse en la médu la ósea.

De ahí que la celularidad medular esté aumentada, pero la producción de
Concepto y caracteres generales eritrocitos se encuentre dism inu ida; este trastorno se denomina eritropoye -
sis ineficaz. Como el trastorno afecta también a otras series hematológicas,
es f recuente la pancitopen ia. Hay que tener en cuenta que, además de la
Las anem ias megaloblásticas, causadas por deficiencia de folato o vita- anem ia megaloblástica, otros trastornos, como los síndromes mielodisplási·
mina B11, tienen en común una alteración en la síntesis del ADN, ya que cos (M IR 09· 10, 109), la aplasia o el hipotiroidismo, pueden ocasionar ane-
t ant o el folato como la vitamina B11 participan en una reacción nece- mia macrocítica.
saria para la síntesis de ADN, la formación de timidilato a partir de ur j-
dilato (Figura 8). Como se deduce de la figura, tanto la deficiencia de Hallazgos en sangre periférica
folato como la de coba lamina ocasionan aumento de homociste ína. Por y médula ósea
otra parte, la coba lamina es coenzima tamb ién de la metilmalonil-CoA
mutasa, impl icada en la oxidación mit ocondrial de ácidos grasos, por lo Sangre periférica
que su carencia, a demás, incrementa el metilmalónico, sust rato de la
reacción. En la extensión de sangre periférica se visual izan hematíes de gran t am año
(macroovalocitos, con un aumento del VCM y tamb ién de la HCM) y neutrófi-
los hipersegmentados (Figura 9). Los reticulocitos no se encuentran aumen-
tados en el momento del diagnóstico (MIR 10-11, 86; MIR 07-oS, lOS), pero
Ttm,dd.to sí tras instaurar tratam iento en la fase de recuperación. En la bioquímica
Ot JOl(Iu.ldiUo to •
..nl~h ..
sérica, se observa elevación de lactato desh idrogenasa (LDH) sérica, y ligera
elevación de bilirrubina indirecta, al igua l que en las hemólisis, como conse-
cuencia de la destrucción de las células hematopoyéticas en la médula ósea
S-lG- IMUI4-n
(eritropoyesis ineficaz).
TKf
1
Serin .. hid.o)jil"lC'lil
DHf f1!ducu.w
tr¡nsle.Ui
Tttrit-.,cllofol~o ITHf)
t
t • Homoclsttl'tli
.... ~ S' IMIII-lHf
Metabolismo de la cobalamina y del ácido félico
Etiopatogenia Anemia megaloblástica: macroovalocitos y neutréfilos hipersegmentados

A causa de la dism inución de ve locidad de síntesis de ADN, se produce una Médula ósea
mu ltiplicación celular lenta, persistiendo un desarrol lo citoplasmático nor-
mal, y esta alteración provoca los cambios morfológicos característicos de las Además de un crecimiento en el tamaño de los precursores hematopoyéti-
anemias megaloblásticas, consistentes en un gran tamaño de los precursores cos (maduración megaloblástica), se produce un aumento de la población
de las células sanguíneas en la médula ósea yen la sangre periférica. Los pro- hematopoyética, a consecu encia del retardo en la división celular.
14
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 06. Anemias megaloblóstlcas
donde se producen alteraciones en los cordones laterales y posterio-

res de la médula espinal, manifestadas por alteración de la sensibil idad
Anemia por deficiencia v ibratoria V propioceptiva (MIR 16-17, 16). En fases avanzadas, se puede
ocasionar demencia (descartar siempre la deficiencia de coba lam ina en
de vitamina B' 2 personas con demencia, ya que, tratadas precozmente, pueden mejorar,
al igual que en la demencia provocada por hipotiroidismo). Cuando hay
deficiencia de cobalamina, la médula ósea y el sistema nervioso com-
Metabolismo de la vitamina B" piten entre sí para aprovechar la escasa v itam ina. Por ello, caracterís-
ticamente, las alteraciones neurológicas no siempre se presentan con
La vitamina B", también denominada cobalamina por presentar coba lto alt eraciones hematológicas, e incluso los trastornos neurológicos más
en su molécu la, aparece en al imentos de origen animal. Los almacenes graves se suelen ver en pacientes con anemias poco importantes.
de vitamina B" se sitúan fundament alment e en el hígado, y su nivel es
tan elevado que la deficiencia tarda años en producirse. Mediante la Diagnóstico (T.bl. 7)
acción del ácido clorhídrico y la pepsina, se produce una liberación de la
cabala mina de las proteínas alimenticias que se une a la haptocorrina, La forma más sencil la cons iste en determ inar la concentración sérica de vita -
de la que se separa por el jugo pancreático. A continuación, la vitamina mina B", (aunque no siempre está disminuida). Se puede observar también
B" se une al factor intrínseco (elaborado por las células parietales gást ri- un incremento en la eliminación urinaria de ácido metilma lón ico (que no se
cas), que t ransporta la vitamina B" a lo largo de todo el int estino delgado objetiva en la deficiencia de folato), al igual que incremento de los niveles
hasta el íleon te rminal, donde, a partir de receptores específicos (recep- séricos de homocisteína y ácido meti lmalónico.
tores cubilina), se produce la absorción de la vitamina B" hacia el p lasma
(MIR 14- 15, 212; MIR 10· 11, 78). En la sangre, e l 80% de la vitamina B" Tabla 7
~ddo metilmal6nico
est á unida a la haptocorrina (transcobalamina 1) V el 20% a transcobala-
mina 11, que aporta la vit amina a las células. I (RN: 70-270 nmol/l)
Homodrtefna total
(RN: 5-14 ¡unol/l)
Diagnóstico
Incrl'mentado Increml'ntada SI' confinna el déficit

Etiología de Bu, el dI' ácidofólico
1'5 aún posible
• Disminución de la ingesta. Dietas vegetarianas estrictas.
• Disminución de la absorción : Normal Increml'ntada Probable déficit de ácido
Deficiencia de factor intrínseco: gastrectomía, cirugía bariátrica, fólico < 5% puede tl'ner
anemia perniciosa (causa más frecuente de malabsorción de déficit de Bu
vitamina B" de la que se hablará posteriormente). Normal Nonnal Se I'xcluye 1'1déficil dI' Bu
Alteración intestinal, sobre todo del íleon terminal: esprue tropical,
Test de metabolitos
enfermedad ce líaca, enteritis regional, resecc ión intestinal, neopla-
sias y procesos granulomatosos, enfermedad de Wh ipple (infección
por Tropheryma whipplei). Tratamiento
Bacterias V parásitos que consumen coba lamina (síndrome del "asa
ciega": sobrecrecimiento bacteriano, infestación por Diphyllabo- • Tratamiento de la causa subyacente.
thrium latum (cestodo que se encuentra en el pescado)). • Adm inistración de vitam ina B" (intramuscular u oral a dosis altas). Se
Deficiencia de receptores ileales para factor intrínseco (síndrome produce una respuesta reticulocitaria rápida al cuarto o quinto día con
de Imerslund-Grasbeck). normalización de los parámetros en 1-1,5 meses. Es aconsejable la
Insuficiencia pancreática exocrina. Déficit o inactivación de protea - adm inistración de ácido fólico, ya que la deficiencia de coba lamina oca-
sas pancreáticas. siona, a su vez, un déficit intracelular de folato.
Fármacos (biguanidas, anti-H colch icina, neomicina, ácido p-ami-
nosalicílico, anticonceptivos," alcohol, colestiram ina, isoniacida,
inhibidores de la bomba de protones [IBP)).
• Alteración en la utilización. Inactivación de la vitamina B" de almacén Anemia perniciosa

mediante el óxido nitroso de la anestesia.
Clínica La anem ia perniciosa (o enfermedad de Addison-Biermer) es la causa más fre -

cuente de malabsorción de vitamina B". El defecto fundamental es una atrofia
Además de las citadas alteraciones hematológicas, que afectan no sólo a la crónica de la mucosa gástrica oxíntica (células parietales), de origen autoinmu -
serie roja, sino tamb ién al resto de las series hematopoyéticas, se objetivan nitario que conduce a una ausencia de secreción de factor intrínseco (FI) y ácido
los siguientes trastornos: clorhídrico. Puesto que la cobalamina sólo se absorbe unida al FI en el íleon, se
• Alteraci ones digestivas (glositis atrófica de Hunter y ma labsorción por produce una malabsorción de vitam ina B" dando lugar al déficit de B".
afectación de la mucosa intestinal).
• Alteraciones neurológicas motivadas por alteración en la mielinización, Distribución
ya que la vitamina B" participa en la formación de una sustancia impres-
cind ible para la formación de mielina (la s-adenosilmetionina). Las altera- Suele aparecer en mayores de 60 años, aunque existe una variante entre
ciones neurológicas más frecuentes son las polineuropatfas. La alteración los 10-20 años (anemia pern iciosa juven il). Se observa en razas del norte de
más característica es la degeneración combinada subaguda medu lar, en Europa y afroamericanos. Presenta agrupación fami liar.
15
,
HEMATOlOGIA
Etiopatogenia lico [AAS], anovu latorios, fen itoína, fenobarbit al, qu inina y derivados,
a rtemeter; sulfadoxina -pirimetamina).
Se trata de una destrucción autoinmunitaria de las células parieta les gás- o Aumento de consumo: embarazo, infancia, hematopoyesis hiperactiva,
tricas, objetivándose en el suero de l 90% de los pacientes anticuerpos IgG hipertiroidismo.
contra célu las parietales y Ac contra el FI (más específicos) en un 60%. Por • Activación bloqueada de folatos: antagon istas inhibidores de la
ello, se asocia a otros trastornos autoinmun itarios, sobre todo, tiroideos. fo lato reductasa (metot rexato, trimetoprim, triamtereno, pirimeta-
La anemia perniciosa es un proceso premal igno, por lo que es necesario el mina).
seguimiento del paciente para el diagnóstico precoz de cáncer gástrico. o Incremento de pérdidas: enteropatía pierde -proteínas, hemodiál isis.
Clínica Clínica
Su clínica es superpon ible a la descrit a en la del déficit de Bu. la anemia La misma que la deficiencia de cabala m ina, sin t rast ornos neurológicos,
tiene un comienzo insidioso que empeora lentamente. Como consecuencia ya que el ácido fólico no es necesario para la síntesis de mielina (MIR
de la aclorh idria, puede producirse una dism inución de la absorción del hie- 12-13, 92).
rro de los alimentos.
Diagnóstico
Diagnóstico
o Disminución de folato sérico « 4 ng/ml).
• El mismo que para la deficiencia de cobalamina (descrito en el apartado o Disminución de folato intraeritrocitario (< 100 ng/ml).
anterior).
o Determinación de anticuerpos anti -cé lula parietal gástrica y anti -factor Las concentraciones séricas de folato pueden reflejar alteraciones recientes
intrínseco. Estas pruebas han sustitu ido al test de Sch illing. en el aporte; sin embargo, la concentración de fo lato en los eritrocitos no
está sometida a esas fluctuac iones y es un índice más fided igno de los depó-
Tratamiento sitos de folato que el folato sérico.
Administración de vitamina Bu parenteral u ora l a dosis altas, que debe man· Tratamiento
tenerse de por v ida. Estos pacientes están predispuestos a presentar pól ipos
gástricos con una incidencia de adenocarcinoma gástrico de cas i el doble de Administración de ácido f61ico por vía oral. Si se trata de una anemia por
un sujeto sano, por lo que es necesario el seguimiento endoscópico para un alterac ión en las folato reductasas, debe adm inistrarse ácido fo línico (que es
diagnóstico precoz. la forma activa) por vía oral o parenteral (1 mg/24 h). Se aconseja admin is-
trar ácido fó lico a los pacientes con procesos hemolíticos cr6nicos, ya que el
incremento de la hematopoyesis ocasiona hiperconsumo de ácido f6lico y
puede ocasionarse deficiencia (crisis mega loblástica).
Anemia por deficiencia de folato
La anemia por deficiencia de folato representa la causa más frecuente de Cómo estudiar a un paciente
anemia megaloblástica.
con anemia macrocítica IF;g"~ 10)
Metabolismo del folato
El ácido fólico, también denom inado pteroil monoglutámico, es una forma inac- En primer lugar, hay que tener en cuenta que, además de la anemia mega 10-
tiva que precisa activarse por la acción de las folato reductasas del organismo, blástica, otros trastornos, como los síndromes mielod isplásicos, la aplasia o
para transformarse en la forma activa, también denominada ácido tetrah idro- el hipotiroidismo, pueden ocasionar anem ia macrocítica. Es esencial el estu -
fólico o ácido folín ico. El ácido fólico aparece no solamente en productos cárni- dio de la extensión de sangre periférica, en busca de hallazgos sugestivos de
cos, sino t ambién en verduras, legumbres, levaduras y frutos secos. Se absorbe anemia megaloblástica, como la hipersegmentaci6n de los neut rófilos o los
fundamentalmente en el yeyuno y se almacena en el hígado (las reservas de macroova locitos.
folato hepáticas son útiles solamente para 3-4 meses, a diferencia de las de
vitamina Bu' que pueden tardar hasta 3-6 años en agotarse). Deben solicitarse niveles séricos de vitamina Bu' ácido fól ico, ácido meti lma-
lón ico y homocisteína. En última instancia, si no existe respuesta en 10 días
RECUERDA tras in iciar tratamiento adecuado, se puede realizar un aspirado de médu la
ósea con el fin de obtener el diagn6stico definitivo.
La vitamina Bu se absorbe en el íleon.
.1 MIR 16-17, 16
.1 MIR 14-15, 212
Etiología .1 MIR 12-13, 92
.1 MIR 10-11, 78, 86
o Disminución de aporte: desnutrición, eti lismo. .1 MIR 09-10, 109
.1 MIR 07-08, 108
o Disminución de absorción: enteropatías y fármacos (ácido acetilsalicí-
16
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. a edición 06. Anemias megaloblóstlcas
Anemia macrocitica
VCM >10ofL
Vit~min~ 8,,, ácido fóTico, met~bolitos

Frotis de sa ngre peri férica si procede (vé~se T~bl ~ 7).
hormonas tiroideas
Rasgos displásicos Hipersegmentación 8" .J. Test de metabolitos + TSH t 13.J.

de neutrófilos Ácido fólko .J. (si se precisa) H¡
> 5 segmentos
Mielodisplasia Anemia megaloblástica Hipotiroidismo
Procedimiento general para el estudio de la anemia macrocitica
,/ La causa más frecuente de macrocitosis, sin anem ia asociada, es el al - ,/ Hemograma: aumento del VCM. Pu eden coex istir otras cit openias.
coholismo.
,/ Tanto el déficit de Bu como el de ácido fálico aumentan la homocisteína
,/ El déficit de ácido fálico es más f recuente que el de v itamina Bu' en pl asma; en cambio, sólo el déficit de Bu aumenta el ácido metilma-
lónico.
,/ Una gastrectomía dificu lta la absorción de Bu, por la fa lta de factor
intrínseco, pero ta mbién la de hierro, por la ausencia de ácido clo rhí- ,/ Al trata r una anemi a por déficit de Bu, es aconseja ble añadir ácido fá li-
drico. co al tratam iento.
,/ Las anemias megaloblásticas son hiporregenerativas (d escenso de los ,/ Ante una anemia con sospecha de megaloblástica pero con reticulocitos
reticulocitos) . incrementados, hay que descartar que se haya iniciado tratam iento.
Casosclínicos
Niño de 4 años, con antecedentes de leucemia aguda linfoblástica B hace un 1) Reca ída leucémica- alotrasplante de progenit ores hematopoyéticos.
año. En su última revisión, estaba en remisión comp leta y sigue tratamiento 2) Anem ia megaloblástica por déficit de folato - ácido folínico ora l.
de mantenimiento con metotrexato y mercaptopurina. Actua lmente, pre- 3) Anem ia megaloblástica por déficit de coba lamina - v itam ina Bu'
senta intensa astenia y palidez cutaneomucosa. En la bioquímica, destaca 4 ) Síndrome mielod isplásico secundario a quimioterapia· alotrasplante
LDH 2.730 UI/I y bilirrubina 1,7 mg!dl. En el hemograma, muestra 2,9 x 10" de progenitores hematopoyéticos.
leucocitos!1 con recuento diferencial normal, hemoglobina 7,5 g!dl, hema-
tocrito 22%, VCM 135 fL Y 100 x 10" plaquetas!1. El recuento de reticu locitos RC: 2
es 1% y en el frotis de sangre periférica se observan abundantes neutrófilos
hipersegmentados. ¿Cuál sería su juicio diagnóstico más probable y su acti-
tud terapéutica inicial?
17
Anemias
El grupo de anem iasmás pre;;¡ untado es el de las hemolítical. Es [()rweJl iente

estudiar muy bien las preguntas de años anteriores y comprender el ¡xIfqué
de cada respuesta. Es muy importa nte {onocer las taracterí'ilicas bioq uímkas
de estasanem ias.
que ésta no pu ede filt rarse en el riñón . Como compensación a la destrucción de

hematíes, se produce una respuesta medu lar, que se traduce en un incremento
Generalidades de la cantidad de reticu locitos y policromatófi los en sangre peri fér ica.
Desde el punto de vista clínico, las anemias hemolíticas se suelen caracterizar por
Se denomina hemólisis a la destrucción patológica de hematíes. Si la des- la tríada anem ia, ictericia y, frecuentemente, esplenomegalia (MIR 09-10, 103).
trucción de hematíes es superior a la velocidad de regenerac ión medular,
sobreviene la anem ia.
Clasificación
Anemias hemolíticas congénitas
Según la causa de la anemi a hemolítica cor responda a un defecto propio del
hematíe o a una acción externa al mismo, las anemias se cl asifican en anemias
hemolíticas de causa intracorpuscular o extracorpuscular. Las hemó lisis here- Se reconocen tres tipos:
dita rias son intracorpusculares y las ad quir idas extra cor pusculares, excepto la • Defectos de membrana del hematíe.
hemoglobinuria paroxística nocturna. En virtud del lugar donde ocurre fu nda~ • Enzimopatías o t rastornos del metabolismo del hematíe.
mentalmente la he mólisis, se denomina hemólisis intravascular a aq ué lla don de • Defectos de la hemoglobina.
la destrucción de hematíes ocurre fundamenta lmente en el apa rato circulatorio
V hemólisis extravascular a la que tiene luga r predominantemente en el bazo. Defectos de membrana del hematíe
RECUERDA La membrana del hematíe presenta una capa de lípidos externa que tiene
como fin alidad el aislamiento del hematíe e imped ir la permeabilidad exce-
Anemia hemolítica hereditaria: intracorpuscular. Anemia he-
molítica adquirida: extracorpuscular. siva al agua. Por dentro de la capa lipíd ica se encuentra un citoesqueleto de
proteínas, cuya finalidad es mantener los lípidos en la membrana del hema-
tíe y facilita r la adaptación de la morfología del hematíe en las diferentes
Características del síndrome zonas de la microcirculación (Figura 11).
hemolítico (MIR 11-12, 92)
Como consecuencia de la destrucción de hema-
tíes, se produce un incremento de LDH sérica
y de bilirrubina indi recta en el su ero. A causa
del componente hemolítico, la liberación de
hemoglobina al plasma provoca su unión a la
haptoglobina y una disminución de la haptoglo-
bina libre. El pigm en to hemo de la hemoglobina
puede unirse también a otra pro teína trans por-
tadora denominada hemopexina.
lr opomiosln.
Si la hemóli sis intrava scular es grave, se produce

un agotamiento de la haptoglobina li bre, con lo
que queda hemoglobina libre en el plasma, que

al llegar al glomérulo rena l puede filtrarse en el
mismo y aparecer en la orina. Por tal moti vo, la
presencia de hemoglobinuria o hemosiderinuria
implica una hemólisis de predominio intravascular
y, además, de características graves. Lo que no se
encuentra en la orina es bilirrubina indirecta, ya oE~
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"", ~do'-,l""
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"" ¡,~_________________________
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18
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 07. Anemias hemolítlcas
Esferocitosis hereditaria • Diagnóstico. Además de las características genera les citadas en las
o enfermedad de Minkowski-Chauffard (MIR 12-13, 93) general idades de anemias hemolíticas (elevación de LDH sérica y bili -
rrubina indirecta, incremento de reticulocitos y policromatófilos en
Es la anemia hemolítica congénita más frecuente en personas de ascenden- sangre periférica), en esta anemia se objetivan esferocitos (Figura
cia europea, de transmisión autosómica dom inante, habitualmente. 13). Los esferocitos no son patognomónicos de esta enfermedad, ya
• Etiopatogenia. Se trata de un trastorno en las prote ínas de membrana que también pueden obj etivarse en las anemias inmunohemolíticas .
(ankirina en el 50% de los pacientes, banda 3 en el 25% y espectrina Sí es característico de esta enfermedad que los esferocitos p rese nten
en el 25% resta nte) que ocasiona un anclaje defect uoso de los fosfolí- un aumento de la CHCM, ya que la pérdida de membrana del hematíe
pidos. Al no encontrarse bien anclada la bicapa lipídica, se pierden fos- ocasiona una disminución de la superficie del mismo, y dado que no
folípidos de membrana y se produce un aumento de la permeabilid ad existe trastorno en la formación de hemoglob ina, la concentración de
de la membrana al sodio y al agua. Esto ocas iona una deformación del hemoglobina de cada hematíe se encuentra increm en tada (ésta es
hematíe que adquiere una forma hiperesférica. Estos esferocitos son una anemia donde característicamente, a pesar de que puede haber
células que carecen de capacidad de adaptación a la microcirculación, microcitos is eritrocitaria, la CHCM se encuentra incrementada). El
con lo que, al llegar a los sinusoides esplén icos, no pueden atravesar- VCM del hematíe es norma l o disminu ido (m icroesferocitos). Un estu -
los, qued an atrapados y son destru idos (Figura 12). dio diagnóstico clásico es la prueba de hemólisis osmótica, que con -
siste en colocar los hematíes del paciente en un medio hipoosmo lar,
y observar cómo se produce la hemólisis por la alteración de la per-
meabilidad citada de la membrana del hematíe. Esta hemólisis osmó -
tica se previene adm inistrando glucosa al medio, a diferencia de las
CriI'lfO 'tn ctptHo'
hemól isis mediadas po r enzimopatías o trastornos de l m etabolismo
~liFWfpla ll a
mala.
(fadH u ;¡ ,iu ) del hematíe.
• Tratamiento. En casos en los que exista hemólisis sign ificativa o anemia
Htmal~.
importante, se debe rea lizar esplenectom ía, que se aconseja retrasar
(con rl d~o.f'C'.of\lncionanl.')
hasta los 5-6 años, y siempre rea li zando previamente vacunación anti-
neumocócica, antimeningocócica y contra H. jnfluenzae. La esplenec-
tomía no cura la enfermedad, pero sí disminuye la hemólisis y puede
hacer desaparecer la anemia (MIR 14-15, 77). Además, como en todas
las anem ias hemolíticas, es preciso administrar ácido fólico para preve-
En (O~I(iClflt. ~. fuo"bft.
Ir mwoi1\~l'!ta la hrmoli,j, nir las cr isis megaloblásticas.
• •
lu",;c:l.
_mi, • ,
Patogenia de La esferocitosis
• Clínica. La enfermedad cursa con manifestaciones variables, desde

e-·- •
formas asintomáticas hasta otras con grave anemia hemolítica congé-
nita. Como en gran parte de las anemias hemolíticas, suele haber icte- Microesferocitosis
ricia y esplenomegalia. En situaciones especiales, se puede producir

un agravamient o de la hemólisis, las crisis hemolíticas, generalmente RECUERDA
desencadenadas por procesos infecciosos que producen una estimu- En los pacientes con anemias hemolíticas, es frecuente el
lación del sistema mononuclear fagocítico. Los pacientes con pro- déficit por agotamiento de ácido fól ico, por lo que se reco -
cesos hemolíticos crónicos pueden tener también un agravamiento mienda aportarlo de fo rma crónica.
de la anemia como consecuencia de cr isis aplásicas, producidas por
Eliptocitosis hereditaria
infección por e l parvovirus B-19, y también cr isis megaloblásti cas,

que consisten en una carencia de ácido fó lico por consumo como
consecuencia de la regeneración medular. Otras complicaciones de Trastorno autosómico dominante, más frecuente como rasgo que la esfero-
la esferocitosis hereditaria son la colelitiasis (cualquier paciente con citosis hered itaria en algunas zonas del mundo, pero que habitualmente no
litiasis bilia r y edad joven debe sugerir hemólisis crónica), mielopa- produce manifestaciones cl ínicas. Consiste en un defecto de la espectrina,
tía espinal similar a la esclerosis múltiple, mioca rd iopatía y úlceras que ocasiona una forma elíptica anorma l del hematíe, pero no se acompaña
ma leolares. de f ragilidad osmótica.
19
,
HEMATOlOGIA
La piropoiquilocitosis hereditaria es una entidad rara que tiene relación con Trastornos de la vía glucolítica
la eliptocitosis hereditaria y que se caracteriza por hematíes microcíticos de o de Embden-Meyerhof
morfología irregu lar que se rompen a 45°. Produce hemól isis intensa desde
la niñez y responde parcialmente a la esplenectomía. La deficiencia de piruvato-cinasa constituye la causa más frecuente de
trastornos enzimáticos de la vía glucolítica (90% de los casos de hemó lisis
Estomatocitosis hereditaria de dicho grupo). Su frecuencia es, aprox imadamente, la décima parte de
la defic iencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, y es un trastorno que
Se trata de un trastorno parecido a la esferocitosis hereditaria, pero mucho se transm ite de forma autosóm ica reces iva. No tiene peculiaridades espe-
más raro, en el que existe también un trastorno en la espectrina V en la per- cíficas.
meabilidad en la membrana, con lo que los hematíes se destruyen también
en e l bazo. Trastornos del metabolismo de los nucleótidos
• Hidrocitosis. En algunos pacientes con estomatocitosis, los hematíes
están turgentes, con exceso de iones yagua por lo que disminuye la • Deficiencia de pirimidina-S'-nucleotidasa. La ausenc ia de esta enzima
HCM. evita la destrucción del ARN degenerado, lo que ocasiona una preci-
• Rh cero. Los hematíes que no expresan proteínas del sistema Rh (Rh pit ación del mismo que da lugar a un punteado basófilo similar al del
cero) tienen forma de estomatocito y su vida media está acortada. saturnismo.
• Exceso de la enzima eritrocitaria deaminasa de adenosina. Ocasiona
Xerocitosis una dism inuc ión de la formación de ATP del hematíe.
Consiste en una forma de hemólisis en donde existe una deshidratación de l Defectos de la hemoglobina
hematíe como consecuencia de la pérd ida de potasio yagua. La hemól isis
suele ocurrir como consecuencia de traumatismos repetidos (como, por La hemoglobina normal está constituida por cuatro cadenas de globina y
ejemplo, la natación). cuatro núcleos de hemo. En el hematíe adulto, e l 97% de la hemoglobina
está constituida por la hemog lobina A, formada por dos cadenas a y dos
Enzimopatías O trastornos cadenas ~ (a2-~2), un 2% está formada por la hemoglobina A, (a2 -52) y un
del metabolismo del hematíe 1% de hemog lobina fetal F (a2-y2). Los genes de la cadena a se encuentran
en el cromosoma 16 (dos por cromosoma), y los del resto, en el cromosoma
Es conven iente revisar el metabolismo del hematíe (véase el apartado Fisio- 11 (uno por cromosoma).
logia del eritrocito de l Capítu lo 01).
Existen tres tipos de trastornos de la hemoglobina:
Trastornos de la vía hexosa-monofosfato • Defecto cuantitativo de síntesis de cadenas de globina (talasemias).
• Formación de cadenas de globina anorma les (hemoglobinopatías pro-
La deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa es la causa más fre- piamente dichas).
cuente de anem ia hemol ítica enzimopática y se transm ite mediante herenc ia • Defecto mixto.
ligada a l cromosoma X.
• Etiopatogenia . La uti lidad fundamenta l del ciclo de las hexosas-mono- Defectos de la síntesis de globina o talasemias
fosfato es la generación de NADPH, cuya final idad es reducir e l glutatión,
que a su vez evita la oxidación de los grupos su lfh idrilos de la hemoglo- La disminución de síntesis de cadenas j3 (13-talasemias) es más frecuente en
bina. La oxidación de los grupos sulfhidrilos produce metahemoglobina, el área med iterránea (y, por tanto, en nuestro medio), Oriente Próximo y
que precipita en e l interior del hematíe ocasionando los denom inados Áfr ica, mientras que la d isminución de síntesis de cadenas a (a-ta lasem ias)
cuerpos de Heinz, que causa hemólisis intravascular y extravascular por es más frecuente en Asia y área med iterránea.
lesión de la membrana del hematíe.
• Clínica. Al igual que en la esferocitosis hered itaria, es muy var iab le, En las talasemias, el defecto hemolítico es provocado por el exceso de
desde casos asintomáticos o con hemólisis compensada, hasta procesos cadena de globina que se sintetiza normalmente, que a l no poder unirse a la
hemolíticos neonata les graves. En situaciones especia les, se puede pro- cadena de globina que se sintetiza defectuosamente, precipita en e l interior
ducir un incremento de la hemó lisis (crisis hemolítica), generalmente del hematíe, ocasionando lesión del mismo y hemólisis, además de eritropo-
secundario a infecciones. Otros fact ores productores de crisis hemolíti- yes is ineficaz.
cas son situaciones de acidosis, fiebre, favismo (ingestión o inha lación
del polen de habas, guisantes o alcachofas) o fármacos como prima- La herencia es autosóm ica recesiva.
quina, dapsona, glibenclam ida, nitrofurantoína, ácido nalid íx ico, su lfa- • J3-talasemias. Según la gravedad clín ica y la forma genética, se reconocen:
m idas, analgésicos o vitamina K. Talasemia majar (mayor), o anemia de Cooley, o talasemia horno-
• Diagnóstico. Aparte de todas las alteraciones generales de los procesos cigota (IJO). La gran disminución de síntesis de cadena ~ ocasiona un
hemolíticos, debe realizarse una dosificación enzimática en el hematíe, descenso importante de síntesis de hemoglobina A" con un consi-
objetivándose deficiencia de la enzima. Dicha dosificación no debe rea li- guiente aumento de la formación de hemog lobina A, y hemoglo-
zarse en sangre muy rica en reticulocitos (durante las crisis hemo líticas), bina F. La grave anemia ocasiona un incremento de eritropoyetina,
ya que los reticu locitos son hematíes que presentan mayor cantidad de que a su vez da lugar a una enorme hiperplasia de médula ósea,
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. que origina ma lformac iones óseas en e l niño, ta les como pseudo-
• Tratamiento. Evit ar las conductas que pred isponen a la crisis hemolítica quistes en manos y pies, y deformidad de cráneo, como cráneo en N
y administrar ácido fólico. La esplenectomía no es curativa y está indi- cepi llo (Figura 14), a lterac ión de la neumatización de los senos
N
cada en pacientes con hemólisis crónica. Rara vez está indicado trans- y ma la colocación dentaria. También aumenta la absorción intes-
fundir hematíes. tinal de hierro por la eritropoyesis ineficaz, generándose hemosi-
20
derosis. Además de la anemia hemolítica, los pacientes presentan • a-talasemias. Son formas cl ínicas mucho más raras en nuestro med io.
organomegalias por hematopoyesis extramedular (hepatoespleno - Su gravedad clínica tamb ién es variable, al igua l que las J3-talasemias,
mega lia). Como consecuenc ia de la hemosiderosis secundaria, se var iando desde formas congén itas graves hast a rasgos asintomáticos.
producen anomalías en el funcionamiento del hígado, glándu las Según el número de deleciones genéticas:
endocrinas y, sobre todo, del corazón, causante fundamental del Portador silencioso o rasgo alfa+: (a lfa alfa/alfa -).
ma l pronóstico de la enfermedad y la mortalidad de los niños. El Rasgo talasémico alfa": (a lfa alfa/--) o (alfa -/a lfa -).
d iagnóstico debe sospecharse en un paciente con hemólisis congé - Enfermedad de hemoglobina H (13,): (alfa -I--).
nita grave, microcit osis e hipocromía. Se confirma mediante elec- Hemoglobina de Bart (y, ) o hidropesía fetal: (--/- -).
troforesis de hemoglobina, que objetiva descenso de hemoglobina
A, e incremento de hemoglobina A, y hemoglobina F. Otro deta lle La disminución de síntesis de cadena a en formas graves produce
a tener en cuenta es que las alteraciones clínicas de las J3-ta lase- una formación de tetrámeros de cadena y (hemoglobina de Bart) y
mias no aparecen en el recién nacido, sino hast a los 6-8 meses de tetrámeros de cadena 13 (hemoglobina H). En el rasgo a, a diferencia
v ida. Es entonces cuando la hemoglobina F debe ser supl ida por la del rasgo 13, no hay incremento de hemoglobina A, ni hemoglobina F
hemoglobina A, del adulto, pero el déficit de cadenas 13 impide su (Tabla a).
sustitución. El tratam iento de elección, siempre que sea posible,
debe ser el trasplante alogén ico de precursores hematopoyéticos, Tabla 8
ya que se trata de una enfermedad genética. En casos en los que a-talasemla p-talasemla
no se pueda real izar un trasplante, la esplenectom ía mejora la sin -
f3,(H)
tomatología de la enfermedad. Dada la gravedad de la anem ia, se
y,(Bartj
aconseja realizar transfusiones sanguíneas. Las transfusiones evitan
las ma lformac iones óseas, al d isminuir el estímulo de la hiperplasia HemogLobina en las taLasemias a y J:I
medular por la eritropoyetina. Deben administrarse con un que-
lante del hierro (como desferroxam ina o deferasirox), para evitar la Defectos estructurales de la hemoglobina
sobrecarga de hierro. No existen fármacos que incrementen la for- o hemoglobinopatías
mación de cadena 13, pero se ha observado que los hematíes en los
que existe mayor cantidad de hemoglobina feta l presentan una vida Son trastornos genéticos en los que, por mutación, se ocasiona una forma-
media más prolongada y la anemia mejora. Fármacos que incre- ción de cadenas anormales de globina, que tiene una función defectuosa de
ment an la síntesis de cadenas y (y, por tanto, hemoglobina fetal) transporte de oxígeno y, habitualmente, precipitan en el interior del hema-
son butirato, 5-azacitidina e hidroxiurea. tíe, ocasionando su destrucción.
• Hemoglobinopatía S, anemia de células falciformes o drepanocito-
sis (MIR Oa· 09, 117). Cons iste en una sustitución en la cadena J3 de
ácido glutámico en la pos ición 6 por una molécula de valina. La grave-
dad cl ínica es variable, desde formas asintomáticas (rasgo fa lciforme)
hasta formas homocigotas graves (genotipos HbSS, HbSC, HbS/ J3-tala -
sem i a). Cuando la hemoglob ina S pierde oxígeno, o bien el hematíe
se desh idrata, se ocasiona una polimerización de la hemoglobina y
una precipitación en el interior de l hematíe, que adopta é l mismo
una morfología de hoz (célula falciforme). Estos hematíes co lapsan
la microcirculación sangu ínea, ocasionando las denominadas crisis
vasooclusivas, que producen isquemia de órganos múltiples y, en
situaciones prolongadas, infartos. Además, la alteración de la defor-
mab ilidad del hematíe ocasiona la destrucción del mismo y, por
tanto, su hemólisis intravascular. Los infartos subclín icos suelen ser
más frecuentes, fundamentalmente en la médula rena l, ya que por
ser un medio hipertónico, se produce extracción de agua del hematíe
e infartos en la papila. Estos micro infartos medu lares renales se reco -
nocen mediante la aparición de isostenuria. Otros órganos en los que
con frecuencia aparecen infartos son huesos, cerebro, pulmón, riñón,
N
TaLasemia: cráneo "en cepiLLo piel (ú lceras maleolares) (MIR 16-17, 17) Y el propio bazo, que como
consecuencia de los infartos de repetición, va perd iendo su func ión,
Talasemia minor o rasgo talasémico ( J3+) (heterocigotos sim - ocasionándose un hipoesplenismo, también denominado Nautoes-
ples). Estas personas no presentan prácticamente anemia ni plenectomía N , que favorece las infecciones por gérmenes encapsula -
sintomatología, y corresponden a la variante clínica más fre - dos. De hecho, la sepsis neumocócica ha sido la causa más frecuente
cuente. Debe sospecharse un rasgo ta lasémico en un paciente de mortalidad en estos niños. Los infartos óseos (Figura 15) pueden
que presenta microcitos is importante con un número normal o sobreinfectarse, y es típica la infección por Salmanella. También forma
ligeramente incrementado de hematíes (los índices corpuscu - parte de la clínica de los pacientes la insuficiencia respirator ia aguda
lares, sobre todo el VCM, son el mejor método de cribado en (síndrome torácico agudo).
estos pacientes). En el frotis sanguíneo, pueden aparecer células El d iagnóstico se basa en la sospecha clínica, y se confirma por la electro-
en diana y punteado basófilo eritrocitario. También se detecta fo resis de hemoglobinas. En el tratamiento, durante las crisis vasooclusi-
en la electroforesis un aumento ligero de hemoglobina A, vas, es fundamental realizar analgesia (incluyendo opiáceos si es preciso)
(MIR 09·10, 104; MIR 07-0a, 109). e hidratación (los hematíes, al perder agua, facilit an la fa lciformación).
21
,
HEMATOlOGIA
Debe hacerse vacunac ión contra gérmenes encapsulados, V a d iferencia de

otras formas de hemólisis congénitas, la esplenectomía tiene escasa utili·
dad en la mayor ía de los pacientes (de hecho, hay hipofunc ión esplén ica).
Se ha observado que el incremento de la cantidad de hemoglob ina feta l en
los hematíes impide la poli merización de hemoglobina S. En este sentido,
hidroxiurea V el uso de transfusiones periódicas producen una dism inución
de la hemólisis y de las crisis vasooclus ivas. El trasp lante de precursores
hematopoyéticos se rea li za en a lgunos casos graves a edades precoces.
• Otras he moglo bino patías. Hay multitud de procesos donde, por
mut ación de am inoácidos de las cadenas de globina, se produce una
hemoglobina inestable que precipita en el interior del hematíe, ocasio-
nando los cuerpos de Heinz, que causan hemólisis que suele empeorar
con fármacos oxidantes. Hay un subgrupo de hemoglobinopatías que
consisten en hemoglobinas con un exceso de afin idad por el oxígeno,
lo que ocasiona una disminución de la cesión de oxígeno a los tejidos
con la consiguiente hipoxia tísular crón ica, que da lugar a un incremento
de eritropoyetina, y esto, a su vez, una poliglobulia secundaria. Curiosa-
mente, estas hemoglobinopatías no se caracterizan por anemia, sino por
poliglobulia (véase el apartado Eritrocitosjs absolutas del Capítu lo 09).
En la Tabla 9 se presenta un esquema de todos los tipos de anem ias hemolí-

Drepanocitosis: infarto óseo
ticas congénitas que se han visto.
Tabla 9
Defectos de la membrana
Patología Aspectos esenciales Tratamiento
Esferocitosis hereditaria , Alteración de ankirina y otras • Esplenectomía
, ! VCM con CHCM elevado • Acido fólico
, Hemólisis osmóticas
, Complicaciones: crisis aplásicas, hemolíticas, megaloblásticas
Enzlmopatfas
Déficit de glucosa- 6-fosfato deshidrogenasa • ligada aX, vía hexosas-monofosfato • Evitar desencadenantes
• Crisis hemolfticas por agentes oxidativos • Acido fólico
• Hemólisis intravascular (favismo) • No esplenectomía
Déficit de piruvato-cinasa Herenda autosómica recesiva, vía glucolítica

Defectosde la hemoglobina
Talasemias
Talasemia majar (anemia de Cooley) , !! Cadenas 13:! HbA, + t HbA¡t HbF • Trasplante alogénico de médula ósea
, Hiperplasia de médula ósea, malformaciones óseas • Soportetransfusional
, t Absorción de hierro: hemosiderosis secundaria • Hidroxiurea (t HbF)
, Eritropoyesis extramedular: hepatoesplenomegalia, masas paravertebrales
Talasemia minar {rasgo talasémico} , ! VCM: diagnóstico diferencial con ferropenia
, Estudio del hierro normal, asintomática (rasgo talasémico)
, Alteración del % de Hb: (t HbA¡! HbA,)
a-talasemia • Rara Según gravedad
• HbdeBartyHbH
Hemoglobinopatias
Patología Aspectos esendales Tratamiento
Drepanocitosis • Presencia de HbS • Crisis: hidratación yanalgesia

• Células faicifol1l1es • Hidroxiurea (t HbF)
• Crisis vasooclusivas dolorosas • Profilaxis del esplenectomizado
• Autoesplenectomfa (infecciones por microorganismos encapsulados)
• Infartos óseos (sobreinfección por Solmonella)
Anemias hemoliticas congénitas
22
hemól isis med iada por complemento suele ser predominantemente intra-
vascu lar (Figura 16).
Anemias hemolíticas adquiridas 1M" 11-12, "'1
Hiperesplenismo Anem¡3 ¡nmunohemolítlu por (omplemento
Suele asociarse a otras cit openias, como consecuencia de la destrucción de

células hematológicas en el bazo o secuestro esplénico.
Hemólisis química
Arsénico, cobre (también en la enfermedad de W ilson), anfotericina B, vene-
nos de arañas, serpientes V toxina de clostridios producen lesión d irecta de
membrana del hematíe con la consiguiente hemólisis.
Alteraciones metabólicas
Hiperli poproteinemias V hepatopatías que alteran los lípidos plasmáticos.
Por alteración de las lipoproteínas plasmáticas, se produce un aumento

Anemia inmunohemolítica en ma(rófago esplé nico
de depósito de lípidos en la membrana de l hematíe, que ocas iona altera-
ciones en la deformabilidad del mismo y hemólisis. Una de estas variantes
es el síndrome de Zieve, que aparece en pacientes con hepatopatías alco-
hól icas. Ff3gmento
de hematíe
Parasitosis
Ma laria, babesiosis, bartonelosis.
Trauma eritrocitario
Existen varias formas clínicas, todas ellas caracterizadas por la presencia en
la sangre de hematíes fragmentados o esquistocitos:
• Hemoglobinuria de marcha. Se produce hemólisis intravascular
como consecuencia de traumatismos repetidos al caminar (carreras,
ma rcha). Formación de esferod tos Fagocitosis
• Patología cardiovascular. Estenosis o insuficiencia aórtica, bypass, pró-
tesis valvu lares.
• Alteración de la microcirculación (anemia m icroangiopática). Coagu - Mecanismos de la anemia hemo litica
lación intravascular d isem inada, hemangioma cavernoso gigante (sín-
drome de Kassabach -Merrit), rechazo de injerto rena l, hipertensión RECUERDA
mal igna, eclampsia, vasculitis, neoplasias diseminadas, síndrome hemo-
lítico urémico, púrpura trombopénica trombótica. IgG es la única inmunoglobulina capaz de atravesar la placenta.
Anemias inmunohemolíticas
La hemólisis que no es mediada por complemento, sino sólo por inmu-
Se denom ina inmunohemólisis a la hemól isis mediada por inmunoglobul inas noglobulinas (habitualmente, IgG), tiene su lugar f undamentalment e en
ylo comp lemento. Las inmunoglobulinas pueden ir dirigidas contra aloantí- el bazo, ya que los macrófagos esplénicos presentan receptores en su
genos, como ocurre en las reacciones postransfusionales o la enfermedad membrana para la fracción const ante de la IgG. La captación del hematíe
hemolítica del recién nacido, o bien ser aut oanticuerpos que reaccionan con por el macrófago da lugar a su dest rucción completa o bien parcial, pro-
antígenos eritrocitarios propios, como consecuencia de la acción d irecta de duciendo una disminución de la membrana del hematíe por la fagocitosis,
agentes externos que modifican los antígenos del hematíe, por reacciones lo que ocasiona la aparición de esferocitos en sangre periférica (hay que
cruzadas con similitud antigénica con agentes externos, o bien por disfun- reco rdar que los esferocitos no son patognomónicos de la esferocitosis
ción inmunológica. hereditaria).
En referencia a la patogenia de la inmunohemólisis, si se produce activación La prueba típica de laboratorio para el diagnóstico de la anemia inmuno-
del comp lemento (habitua lmente por IgM V a veces por IgG), se produce una hemolítica es la prueba de Coombs (MIR 14-15, 78). Dicha prueba puede
destrucción inmediata de la membrana de l hematíe, ya que las últimas frac- detectar inmunoglobulinas o complemento sobre la membrana del hematíe
ciones del complemento (C5-C9) tienen acción lítica de membrana. Como (Coombs directo) o anticuerpos en el plasma (Coombs indirecto) (Figura 17
la mayor parte de los hematíes se encuentran en la circulación sanguínea, la y Figura 18).
23
,
HEMATOlOGIA
Anemias inmunohemolíticas
por anticuerpos calientes
Sa ng re del pacie nte Suero de Coom!n
Las anemias inmunohemolíticas por anticuerpos calientes (MIR 11·12, 94)
Ac. anti-Fe de IgG
constituyen el 70-75% del total de las inmunohemólisis, y son más frecuen-
tes en mujeres. Habitualmente, son secundarias a otros procesos o enfer-
medades, como infecciones, procesos li nfoproliferativos (fund amentalmente
leucem ia linfática crónica), colagenosis (sobre todo, lupus eritematoso d ise-
At. anti-Ag de hematíe m inado) o fármacos (las anemias por fármacos se estudiarán posteriormente).
Los pacientes pueden presentar una clínica de hemólisis crón ica o en forma
\ de cris is hemolíticas, ocasionalmente con trombopenia autoinmunitaria aso-
ciada (síndrome de Evans). El mecanismo de la hemólisis es por IgG habitual-
mente, por lo que la mayoría de las hemólisis ocurre, conforme antes se ha
explicado, en el bazo. Dicha IgG suele reaccionar con antígenos del sistema Rh.
El tratamiento debe ser el de la enfermedad de base, asociado a esteroides.
Si no existe respuesta al tratamiento esteroideo, debe rea li zarse esplenecto-
m ía. Como tercer paso, se utilizarían fármacos inmunosu presores como la aza-
tio prina o ciclofosfamida. En el caso de que la hemólisis sea grave y sea preciso
administrar transfusiones, hay que tener en cuenta que dichas transfusiones
serán menos rentables como consecuencia de la acción de los anticuerpos. El
ritux imab puede ser una opción terapéutica en estos pacientes.
Prueba de Coombs directo Anemias inmunohemolíticas por anticuerpos fríos

Se trata de anticuerpos que se fijan al hematíe a bajas temperaturas y ocasio-
nan hemólisis cl ínica a tempe raturas inferiores a las fis io lógicas. Constituyen
Sepa ración de antkuerpos ldentlficadó n d e a nticuerpos aproximadamente el 20% de las anemias inmunohemolíticas y presentan
At. del pacien te dos cuadros clínicos d iferentes:
At. en el paciente
• Enfermedad de las aglutininas frias. Casi siempre está med iada por
IgM, por lo que habitualmente se activa complemento y, por tanto, la
hemólisis es predom inantemente intravascu lar. Existe una proporción
importante de casos no asociados a otros procesos (enfermedad de
las crioaglutininas id iopática, frecuentemente en personas de edad
avanzada y ocasionalmente con IgM de tipo monoclonal). Como otros
Hemi'ltíe~ conocidos procesos asociados, se pueden encontrar infecciones (mononucleosis
infecciosa, citomegalovirus, Mycoplasma, sífilis, endocarditis), síndro-
mes linfoprol iferativos o sarcoma de Kaposi. La IgM de las cr ioagluti-
ninas está dirigida habitualmente a antígenos de la membrana del
hematíe, denominados I/i. Además de la cl ínica hemolítica, los pacien-
tes con enfermedad de crioaglutin inas presentan acrocianosis por expo-
sición al frío. Para su tratamiento, es fund ament al evitar el frío, ya que
es cuando se produce la hemólisis. A diferencia de la enfermedad por
anticuerpos calientes, existe mala res puesta a est eroides y a esplenecto-
Suero de Coombs
m ía. Sin embargo, el tratamiento de elección consiste en esteroides aso-
ciados a rit uximab. En ocasiones, es útil el tratam iento con cloram bucil
u otros quimioterápicos, f undamenta lmente en la form a idiopática. Si
Prueba de Coombs indirecto
son imprescindibles las transfusiones, deben realizarse a temperatura
fisiológic a (37 uC) para evitar la unión del anticuerpo a la membrana del
Seguidamente, se repasan los principales tipos de anemias inmunohemolí- hematíe. Los hematíes se pueden lavar para disminuir la cantidad de
ticas (Tabla lO). antígenos.
• Hemoglobinuria paroxística a 'r¡gare (enfermedad de Donath· Lands·
Tabla 10 teiner). Enfermedad muy infrecuente, que se veía asociada a la sífilis
Antlcu!rpos calientes Antiruerpos frias terciaria y a algunos virus. Se caracteriza por ser un anticuerpo f río, pero
de tipo IgG, que activa complem ento (hemólisis intravas cula r y, por
• IgG anti-Rh • Crioaglutininas
tanto, hemoglobinuria), con especificidad contra antígeno P del hema-

• Extravascular - IgM + (anti-I/i
tíe. Respecto al tratamiento, debe evitarse el f río y, en algunos casos,
- Intravascular
existe respuesta a esteroides o ciclofosfamida.
• Criahemoglobinuria paroxística
- IgG + (anti-P
- Intravascular Anemias inmunohemolíticas por fármacos
Anemias inmunohemoLíticas adquiridas le: complemento) Constit uyen el 10-20% de los casos de anemias hemolíticas inmunit arias.
24
Existen tres mecanismos de hemólisis: del complejo de ataque de membrana del complemento. Al faltar d icha sus-
• Unión del fármaco a la membrana del hematíe o hemólisis típo hap· t ancia, pequeñas activaciones del complemento, aun fisiológicas, pueden oca·
tena. El prototipo es la penicilina, que se fija a la membrana del hema- siona r destrucción de la membrana, no sólo de los hematíes, sino también de
tíe, dando lugar a anticuerpos antipenicilina que reaccionan contra la los leucocitos y las plaquetas. Dado que se t rata de una hemólisis med iada por
membrana del hematíe. Son de tipo IgG y no activan complemento. La el complemento, si esta hemólisis es grave, se acompaña de hemoglobinuria.
hemólisis, por tanto, tiene lugar preferentemente en el bazo, y la prueba Su nombre se debe a que la crisis suele tener preferencia nocturna, pues por
de Coombs d irecto es positiva para IgG, pero no para complemento. la noche existe una tendencia a la acidosis que facilit a la activación del com -
Habitua lmente, como único tratamiento, se requiere la suspensión de la plemento. La enfermedad puede asociarse con otros t rastornos de la cé lula
penicil ina; ocasionalmente, deben asociarse esteroides. madre de la médu la ósea, como la aplasia y la leucemia aguda.
• Mecanismo del espectador inocente o hemólisis por inmunocom·
piejos. Mecan ismo habitual de la mayoría de los medicamentos (sul- Clínica
famidas, fenotiazinas, qu inidina ... ). Los anticuerpos reaccionan con el
fármaco unido a proteínas plasmáticas, constituyendo inmunocomple- Además de los procesos hemolíticos, es característica de esta enfermedad la
jos (de tipo IgG o IgM). Se produce activación del complemento, que se presencia de trombosis venosas de repetición y, con menor frecuencia, arteria-
fija a la membrana del hematíe, ocasionando su hemólisis. Por tanto, se les, que aparecen en extremidades, cerebro, venas suprahepáticas (síndrome
trata de una hemólisis intravascular, que se caracteriza porque la prueba de Budd-Ch iari) o venas mesentéricas. La trombosis se ocasiona por activación
de Coombs es positiva sólo a comp lemento, ya que sobre la membrana plaquetaria y depleción de óxido nítrico por la hemoglobina li bre en plasma.
del hematíe no existe inmunoglobu lina (la inmunoglobulina est á circu-
lando en el plasma un ida al medicamento). Respecto al tratamiento, Diagnóstico
suele precisarse únicamente la suspensión del fármaco.
• Formación de autoanticuerpos. El prototipo es la Ct-meti ldopa. Se trata, La citometría de flujo sangu ínea, que demuestra la deficiencia de prote ínas
en est a ocasión, de verdaderos autoanticuerpos, es decir, inmunoglobu- COS5 y COS9 en al menos dos líneas hematológicas, es la técn ica de elección
linas que reacc ionan contra antígenos de la membrana del hematíe, y y ha sustituido a la prueba de Ham clásica. Debe sospecharse HPN en pacien-
no contra el fármaco directamente. Suelen ser de tipo IgG y no activan tes con hemólisis de causa poco clara, procesos que cursan con pancitopen ia
complemento, por lo que la hemólisis ocurre fundamenta lmente en el o trombosis de repetición.
bazo. Tras la suspensión de la Ct -meti ldopa, desaparece la hemólisis en
un periodo de 1-3 semanas. Tratamiento
Dado que se trata de una enfermedad clonal de la célula precursora hemato-
poyética, la única curación posible, como en el resto de panmielopatías clo-
na les, la ofrece el alotrasplante de progenitores hematopoyéticos, reservado
Hemoglobinuria paroxística nocturna para formas con fal lo medular grave. El fármaco de elección es ecu lizumab,
anticuerpo monoclonal anti·CS, y es precisa la vacunación antimeningocó-
o enfermedad de Marchiafava-Micheli cica previa a su uso (MIR 16-17, 229).
Tratamientos complementarios
Aunque cursa con anemia hemolítica, la hemoglobinuria paroxística nocturna
(HPN) constit uye un proceso mucho más complejo, ya que es un trastorno Lo constituye la hemoterapia en las cr isis hemolíticas. Ocasionalmente,
de la célula madre pluripotencia l de la médula ósea (procesos denom inados hay respuesta con esteroides o andrógenos. Tratamiento de trombosis y de
panm ielopatías clona les). Las cé lulas derivadas de est a cé lula madre anor- ferropenia por pérd idas urinarias, si se precisa, y adm inistración de fo lato.
mal tienen como característica un exceso de sensibilidad al complemento.
Etiopatogenia ,/ MIR 1&-17, 17, 229

,/ MIR 14--15, 77, 78
La HPN es el resu ltado de la mutación del gen PIG·A ligado a X, lo que ocasiona ,/ MIR 12· 13, 93
un bloqueo en la síntesis de glicosilfosfatid il inositol (GPI), encargado de ligar ,/ MIR 11· 12, 92, 94, 229
proteínas a la membrana celular, con la consigu iente deficiencia parcial (tipo ,/ MIR 09· 10,103, 104
,/ MIR 08-09,117
11) o completa (tipo 111) de proteínas ligadas a GPI (COSS y COS9) . La hemólisis
,/ MIR 07-08,109
intravascu lar es consecuencia de la deficiencia de COS9, que bloquea la acción
Ideasclave
,/ La hemólisis acorta la v ida media del hematíe. La respuesta medu lar es ,/ En nuestro medio, es mucho más frecuente la ¡3-talasemia que la Ct.
un aumento de la producción de estas célu las (anemias regenerativas,
con aumento de los reticulocit os). ,/ Los anticuerpos fríos suelen ser IgM; los ca lientes, IgG.
,/ Las anem ias hemolíticas suelen ser normocíticas, con aumento de la ,/ La hemoglobinuria paroxística nocturna produce hemólisis, pancitope -
LOH y de la bilirrubina indirecta. nia y trombosis. Se d iagnostica con citometría de flujo (déficit de CD5S
y CDS9).
,/ La hemólisis intravascular grave produce hemoglobinuria y hemoside-
rinuria.
2S
,
HEMATOlOGIA
Casase Inieos
Mujer de 25 años, previamente diagnosticada de pericarditis aguda. Ac- ¿Qué prueba solicitaría a una paciente de 40 años que presenta ane-
tualmente en estudio ambulatorio por artralgias, lesiones cutáneas V li- mia crónica desde hace varios años, con episodios hemolíticos agudos
gero deterioro de la función renal. Acude por presentar astenia, debilidad en infecciones, ferropenia crón ica y que actua lmente presenta un epi-
en los días previos V disnea de moderados esfuerzos. l a exploración de- sodio de trombosis venosa profunda, co n hemograma que demuestra
muestra ictericia conjuntival V esplenomegalia a 4 cm del reborde costal. una hemoglobina de 9,3 g/di, reticu locitos" 18 x 10"/1, leucocitos" 2,8
En analítica destaca: valor hematocrito 24%, hemoglobina 8 g/dl, reticulo- x 10"/1, neutrófilos" 0,75 x 10"/1 y haptoglobina" ¡ndetectable?
citos, así como el índice de producción reticuloci tario, aumentados, y en
el frotis se observa policromatofilia, anisopoiqullocitosis V esferocitosis. 1) MutacionesJAK2.
Elevación de la bilirrubina de predominio indirecto y haptoglobina muy 2) Mutación de factor V de coagu lación.
disminuida. ¿Qué prueba analítica solicitaría para orientar V completar el 3) Niveles de antitrombina.
diagnóstico de la anemia de esta paciente? 4) Citometría de flujo sangu ínea.
1) Punción y biopsia de médula ósea. RC:4

2) Test indirecto con suero de antiglobulina humana (prueba de Coombs).
3) Test de autohemólisis.
4) Dosificación de v itamina Bu y ácido fólico en suero.
RC: 2
26
Síndromes
mielodisplásicos
En estetema, lo más im¡Klltantees saber reconocer los síndro mes en fu rma

decaso díniw. También es conveniente corlOCer las diferfficÍ.ls entre los distintos
tipos de síndrome mielod isplásiCo.
RECUERDA
Las antraciclinas, como la adriamicina, producen importante

Definición ca rd ioto)(icidad.
Los síndromes mielodisplásicos {SMO} son un g rupo de enfermedades

clona les de la célula madre hematopoyética, caracterizada por citope-
nia(s), displasia (o anomalía morfológica) en una o más líneas celulares,
hematopoyesis ineficaz y riesgo elevado de desarrollar leucemia mie loide Clínica
aguda.
Genera lmente, son enfermedades que comienzan con un curso clínico indo-
lente y progresivo. Típicamente, aparece en personas de edad avanzada.
Aparece VCM normal o aumentado, y una anem ia progresiva, aunque puede
Epidemiología presentarse como otra citopen ia. En fases avanzadas, además de la anem ia,
e)(isten síntomas re lacionados con las otras citopenias (menos frecuentes),
como infecciones derivadas de la leucopenia y trastornos de la hemostasia por
Se trata de procesos más frecuentes en varones V en edades avanzadas la trombopen ia. Las visceromegalias son infrecuentes. Puede haber también sin-
(mediana 70 años). tomato logía re lacionada con acúmu lo e)(cesivo de hierro (hemosiderosis). Hasta
en un tercio de los casos, la clín ica final es de leucemia aguda (metamorfosis
blástica lenta), que habitua lmente es del tipo leucem ia aguda mieloblástica.
Etiología
Diagnóstico
Primarios (o de novo)
En el 80% de los casos no e)(isten factores etiológicos conoc idos, siendo por Debe sospecharse SMD en aquellos casos de anem ias u otras citopenias
tanto id iopáticos. ine)(plicadas. También debe cons iderarse el diagnóstico de SMD del tipo ane-
m ia sideroblástica en los casos en los que la anemia se acompaña de e)(ceso
Se considera que el acúmulo de daño genético relacionado con la edad, de hierro en sangre y aumento de la saturación de transferrina.
con mutaciones en varias vías celulares, sobre todo la regulación epigené-
tica (TET2, IDHl Y 2, ONMT3, ASXll, EZH2) y también en la maquinaria de sangre periférica
splicing de ARN (SF3B1, SRSF2, U2AF35, ZR5R2), respuesta al daño de ADN
(TP53) Y señalización de tirosina -cinasa (JAK2, RUNX1, KRAS, NRA5, BRAF, Como datos característicos, se encuentran:
FLT3), conducen a la transformac ión maligna. • Respecto a la serie roja, anem ia normocítica o macrocítica, con reticulo-
citos d ism inuidos o al menos no elevados, junto con alteraciones funcio-
Secundarios (de mal pronóstico) nales de dichos eritrocitos (trastornos enzimáticos del tipo de deficiencia
de acetilcolinesterasa). En un tercio de los pacientes sólo hay anemia.
En un 15-20% de los casos, e)(isten facto res asociados: • Respecto a la serie blanca, leucopenia, alteraciones en la morfología de
• Adquiridos. Alqui lantes e inhibidores de topoisomerasa 11 (antraciclinas, los leucocitos (granulocitos hiposegmentados o anoma lía pseudopelger
m ito)(antrona, etopósido), radiaciones o tó)(icos como el benzol. e hipogranulares (Figura 19), déficits enzimáticos, como deficiencia de
• Hereditarios. Algunos trastornos hematológicos hered itar ios (anemia de fosfatasa alca lina leucocitaria, y otras).
Fanconi, d isqueratosis congénita, síndrome de Shwachman-Diamond y • En la serie plaquetaria, habitualmente hay trombopenia con anomalías
síndrome de Diamond-Blackfan) se asocian también con un riesgo ele- morfológicas y funcionales de las m ismas. E)(iste una var iante de SMD
vado de SMD. asociado a un trastorno citogenético, que es la deleción parcial del brazo
27
,
HEMATOlOGIA
largo del cromosoma 5, donde e)(iste habitua lmente trombocitosis V • Displasia en una o múltiples líneas; es típico el ha llazgo de micromega-
que tiene buen pronóstico. carioc itos. En del(Sq) se observan megacariocitos hipolobulados.
• En la anemia refracta r ia sideroblástica, se producen trastornos en la bio-
RECUERDA síntesis del hemo y las porfirinas, lo que ocasiona incremento en la cap-
En las anemias megaloblásticas, los leucocitos suelen ser hi· tación celular de hierro y da luga r a precursores eritroides anormales en
persegmentados (al revés que en los SMD). médula ósea, como los sideroblastos en ani llo, que se pueden observar
con la tinción de Perls.
Hasta en el 50% de los casos, aparecen alteraciones citogenéticas, siendo
la más frecuente del(5q), seguida de trisomía 8,-Y, del(20q) y monosomía 7.
Clasificación
• o Clasificación de la OMS 2008 (revisada)

En la Tabla 11 se exponen las características genera les de la clasificac ión de
o o los SMO de la OMS.
Neutrófilo hiposegmentado: anomalía pseudopelger

Pronóstico
Médula ósea
Se puede encontrar: Existen varios sistemas de eva luación del pronóstico. El Internationa/ Prog-
• Médula normocelular, hipercelular o hipocelular (re lación con las apla- nostic Scoring System (IPSS) revisado se expone en la Tabla 12 (MIR 16· 17,
sias), aunque habitualmente es hipercelular (MIR 08-09, 116). 97). Se definen cinco categorías de riesgo, en función de la citogenética:
Tabla 11
Enfennedad Hallazgos en sangre Hallazgos en médula osea
SMD con displasia unilineal • Unidtopenia o bicitopenia • Displasia unilineal: :?: 10% de las células mieloides
• No blastoso < 1% • < 5% blastos
• < 15% sideroblastos anillados
SMD con sideroblastos anillados • Anemia • > 15% sideroblastos anillados

• No blastos • Displasia soloeritroide
• < 5% blastos
SMD con displasia multilineal • Citopenia(s) • Displasia ~ 10% de las células de:?: 1 líneas mieloides
• No blastoso < 1% • < 5% blastos
• No bastones de Auer • No bastones de Auer
• Monocitos < 10'/1 • ± 15% sideroblastos anillados
SMD con exceso de blastos-l (AREB-l) • Citopenia(s) • Displasia unilineal o multilineal
• Blastos < 5% • 5-9% blastos
• No bastones de Auer • No bastones de Auer
• Monocitos < 10'/1
SMD con exceso de blastos-l (AREB-l) • Citopenia(s) • Displasia unilineal o multilineal
• Blastos 5-19% • l¡¡"l9%blastos
• Bastones de Auer± • Bastones de Auer±
• Monocitos < 10'/1
SMD indasificable • Citopenias • Displasia < 10% de las células de:?: 1 líneas mieloides
• ~ l%blastos • Anomalía dtogenética representativa para diagnóstico de SMD
• < 5% blastos
SMD asociado a del(5q) • Anemia Megacariocitos hipo lobulados normales o incrementados
•
• • < 5% blastos
Re<uento de plaquetas normal o incrementado
• No blastos o < 1% • del(5q) en ausenda de otras anomalías citogenéticas
• No bastones de Auer
Hallazgos en sangre y en médula osea de los síndromes mielodisplásicos (clasificación de la OMS, 2008)
28
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 08 . Síndromes mlelodlspláslcos
Tabla 12
Variable
Citogenética Muy bueno Bueno Intermedio Malo Muy malo
% Blastos médula ósea <l > 2 -< S 5-10 >10
Hb (g/d i) >10 B- < 10 <8
Plaquetas (x l()l/ld) > 100 50-<100 <50
Neutrólilos (x 10J/1I1) ~ 0,8 < 0,8
Riesgo Riesgo2S% LAM (en años) SuperviYenda mediana (años)
Muy bajo !': 1,5 No alcanzado 8,8
Bajo > 1,5-3 10,8 S,J
Intennedio >3-4,5 J,l J
Alto >4,5-6 1,4 1,6
Muy alto >6 0,73 0,8
IP55 revisado para síndromes míelodísplásicos
• Muy buen pronóstico. -Y, del(llq). • Agentes desmetilantes: azacitid ina para todos los IPSS y decit abina, en
• Buen pronóstico. Cariotipo normal, del(Sq), del(20q), del(12p). formas con e)(ceso de blastos o IPSS avanzados (MIR 11-12, 95).
• Pronóstico intermedio. Trisomía 8, del(7q). • Fármacos antiangiogénicos-inmunomodu ladores: lenalidomida en del(5q)
• Mal pronóstico. -7, inv3, cariotipo complejo con tres anomalías. (MIR 15-16, 94).
• Muy mal pronóstico. Cariotipo comp lejo con más de tres anomalías. • Transf usiones de hematíes y plaquetas, si se requieren, para todos los
pacientes.
Además, se ha demostrado una disminución de la supervivencia con muta- • Factores estimulantes de eritropoyesis, de trombopoyesis y de creci -
ciones TPS3, TET2, DNMT3A Y EZH2. miento de colonias granulomonocitarias, si se precisa.
• Terapia quelante de hierro, si se precisa.
• GAT Y ciclospor ina en variantes hipoplásicas.
• Danazol.
Tratamiento
,/ MIR 16-17, 97
,/ MIR 15-16, 94
No e)(iste ningún tratam iento definitivo para esta enfermedad que no sea
PREGUNTAS ,/ MIR 11-12, 95
el trasplante alogénico de precursores hematopoyéticos, indicado especial-
mente en pacientes menores de 70 años con riesgo intermedio o alto. Trata-
MIR ,/ MIR 08-09, 116
mientos alternativos serían:
Ideasclave
,/ Hay que sospechar SMD ante un anciano con anemia y VCM normal o ,/ Las anemias que producen son hiporregenerativas (reticulopen ia).
elevado. La mayoría son idiopáticos. El resto suele estar en relac ión con
quimioterapia o rad ioterapia. ,/ La médu la ósea es hipercelular.
,/ Clínicamente, producen citopenias (anemia, infección, hemorragia), pudien- ,/ El trasp lante de médula ósea no es posible en la mayoría de los casos.
do evolucionar hacia leucemia aguda en las formas con e)(ceso de blastos.
Casosclínicos
Un paciente de 72 años, con antecedentes de hipotiroidismo y diabetes me- Una paciente de 25 años, diagnosticada y t ratada de linfoma de Ho-
llitus, es ingresado por cuadro compatib le con accidente cerebrovascu lar dgki n hace 5 años, consu lta por debilidad progresiva en los últimos
agudo. La analítica hematológica muest ra: VCM 103 fL, Hb 10 g/di, leucocitos meses. El hemograma presen t a Hb 9 g/di, VCM 106 fL, reticu locitos
2.1001111, plaquetas SO.OOO/mm'. En el frotis de sangre, se aprecian neutró· 0, 2%, leucocitos 2500/1-11, plaquetas 45.000/ 1-11. ¿Cuál es el diagnóstico
filos de núcleo bilobulado ¿Qué diagnóstico sospecharía en primer lugar? más probable?
1) Anem ia perniciosa. 1) Aplasia secundaria al tratamiento oncológico.

2) Anem ia aplásica. 2) Reca ída dellinfoma.
3) Hemoglobinuria paro)(ística nocturna. 3) Anem ia perniciosa.
4) Síndrome mielod isplásico. 4) Síndrome mielod isplásico secundario.
RC: 4 RC: 4
29
Eritroc itosis
H.ly que saber distinguir la poIkitemia vera (véase Úlpítu/o lO) de otras
poIiglobul i.Js.
Eritrocitosis absolutas
Concepto Eritrocitosis primarias
Se deben a una mutación congénit a o adquirida que conduce a anomalías de

El térm ino poliglobulia se refiere a un increment o de masa eritrocitaria, los progenitores eritroides no dependiente de eritropoyetina (EPa). Incluye la
que habitualmente en clínica se puede estimar con gran precisión con policitemia vera y otras variantes familiares poco frecuentes (mutaciones acti-
e l incremento del hematocrito. La poliglobulia se sospecha en pacientes vadoras del receptor de EPa, policitem ia de Chuvash, metahemoglobinemia,
con resultado anorma lmente elevado en uno de los sigu ientes pa ráme- policitemia id iopática familiar, ausencia o disminución de la 3-2 DPG mutasa).
tros:
• Hematocrito (Hct). Se sospecha poliglobulia cuando: Eritrocitosis secundarias
Het > 48%, en mujeres.
Het > 52%, en varones. Pueden ser congén itas o adqu iridas. En ambas situaciones, el incremento de
EPa sérica representa una respuesta a la hipoxia.
• Concentración de hemoglobina (Hb). Se sospecha pol iglobulia • Fisiológicas. Como ocurre en situaciones de hipoxemia arterial (satu-
cuando: ración de oxihemoglobina inferior al 92%), tales como EPOC, shunt
Hb> 16,5 g/di, en mujeres. card íaco derecha-izquierda, SAOS, obesidad mórbida (síndrome de Pic-
Hb> 18,5 g/di, en varones. kwick), altitud, intoxicación crónica por CO, incluido el tabaco (que pro-
duce un aumento de la concentración de carboxihemoglobina, que no
• Recuento de células roja s IRBec). Es e l parámetro menos usado es úti l para el transporte de oxígeno, lo que ocasiona un aumento de
para sugerir policitemia, puest o que, por ejemp lo, en pacientes con la formación de EPO), o hemoglobinopatías con exceso de afinidad de
talasemia minor puede existir un RBCc aumentado con Het o Hb nor- hemoglobina por el oxígeno, lo que produce, a su vez, tamb ién hipoxia
ma les o baJOS debido a la presencia de hematíes microcíticos e hipo- tisular y aumento secundario de la EPO.
cróm lcos. • Patológicas. Por aumento inapropiado de la EPO:
Neoplasias. Especialmente hipernefroma o carcinoma de célu la
Puesto que los tres parámetros anteriores (Hct, Hb y RBCc) son concentra - renal, hepatocarcinoma y hemangioblastoma cerebe loso. M ioma
ciones, dependen de: uterino, carcinoma de ovario, feocromocit oma, carcinoma adrena l
• Volumen plasmático. o prostático son otras neoplasias re lacionadas.
• Masa eritrocitaria. Enfermedades renales. Pol iquistosis, hidronefrosis, trasp lante renal,
estenosis de arteria renal.
• Miscelánea:
Andrógenos o esteroides anabolizantes.
Clasificación Inyección de EPO sintética.
Eritrocitosis combinadas
Eritrocitosis relativas
Los pacientes pueden tener un aumento de la masa eritrocitaria, así como
Un descenso aislado del vo lumen plasmático puede elevar la Hb, el Hct y un vo lumen plasmático reducido, comb inación frecuentemente observada
el RBCc. Una situación crónica de volumen plasmático dism inu ido con Hb o en fumadores.
Hct elevados se puede ver en el seno de la hipertensión arterial, ya que el

aumento de presión hidrostática intravascular ocasiona una sal ida de plasma Policitemia ¡naparente
al espacio intersticia l. Esta situación se agrava en aquellos pacientes con
hipertensión que se trat an con diuréticos, y recibe el nombre de síndrome Si la masa erit roc itaria y volumen plasmático están igualmente incremen-
de Gaisbock, policitemia espuria, eritrocitosis de estrés, policitemia aparente tados, la Hb y el Hct permanecen normales y sólo se puede evidenciar por
y pseudopol icitem ia. est udios de masa eritrocitaria.
30
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 09. Erlfrocttosls
PREGUNTAS · ,/ No hay preguntas MIR representativas.

Diagnóstico
MIR
Se deben descartar antecedentes familiares y personales que se re lacionen con
eritrocitosis. La eva luación de la poliglobulia queda reflej ada en la Figura 20.
,/ Una verdadera poliglobul ia se caracteriza por el aumento de la masa

eritrocitaria.
Tratamiento ,/ La poliglobu lia espuria produce un aumento del hematocrito por he-
moconcentración, pero no es una verdadera poliglobulia.
El tratamiento de la policit em ia vera se estudiará en el Capítulo 10, Neo- ,/ La erit ropoyetina se eleva en las pol iglobulias secundarias, a diferencia
plasias mielopra/i!erativas crónicas. En el tratamiento de las poliglobulias de lo que ocurre en la policitemia vera.
secundarias, lo f undamenta l son las sangrías, cuando el Hct se encuentra por
encima del 55% en las mujeres, o del 60% en los varones. Las sangrías son ,/ Las neoplasias que producen poliglobu lia con más f recuencia son el
necesarias para dism inu ir la hiperviscosidad sérica motivada por el aumento hipernefroma, aunque también puede ocasionar anemia, como otros
muchos el I cerebeloso.
de células rojas, lo que ocasiona trastornos ci rcu latorios.
Falsa eritrocitosis: tlpica del uso de diuréticos

Elev~do NOrm~1 • Slndrome Gaisbock
¡
< 92% _ Enfermedad cardiopulmonar
,PO
Pu l ~ioxi metríal Hemoglobi n~ s
B~j" - de alta afinidad
S~tO,~i < 92%
Norm~1
Alta
¡
/ >92%
- Fumador
¡
• No - - P.,O,
Normal
Si I
6~j~
¡ Eritrocitosis
se(Undari~
I Buscar neoplasia productora de EPO
I Ofientilf haci~
po licitemia vera
COHb
I
Desca rtar
policitemia
Es ne<:es~rio ¡ ¡
repetir nueva
vera <5% >5%
determinación
Evaluación de una poliglobulia
Un paciente no fumador de 60 años consulta por cefaleas y mareos oca- 1) Carboxihemoglobinemia.

siona les. En su estudio se obtienen los siguientes resultados: concentra- 2) Policitemia vera.
ción de hemoglobina 19 g/di, valor hema tocrito 55%. l a masa eritrocitaria 3) Policitem ia espuria.
medida por dilución de hematíes marcados con Cr51 y los niveles de eri- 4) Carcinoma rena l.
trop oyetina sérica están elevados. l a saturac ión arterial de oxígeno es del
95%. ¿Cuál, entre los siguientes, es el diagnóstico más proba ble? RC: 4
31
Neoplasias
-
mieloproliferativas crónicas
Tema i m~rtJnte, furldamentalmentela leucem ia mieloideClÓnica~ la policitem ia

vero, ~ el diagnóstico diferencial con poIiglobulias secundari.ls y, menos.
trom llocitem ia esencial.
celular hematopoyética e inh ibe la apoptosis, con formación espon -

tánea de colon ias eritroides (espontánea se refiere a que se produce
Concepto en ausencia de EPO). También se ha descrito esta mutación en el 50%
de los casos de Budd-Chiari idiopáticos (probablemente, formas de
NMPC ocu ltas), y rara vez en LAM (aunque provengan de una NMPC).
Se denomina así a aquellas panmielopatías clona les en las que la mutación En la TE, la existencia de la mutación aumenta el riesgo de trombosis
de la célula germinal pluripotencia l tiene como característica la proliferación arterial.
excesiva, dando lugar a un incremento de las series hematopoyéticas, t anto • Gen de fusión BCR-ABLl resultado de la t(9;22) Cr Philadelphia.
en sangre periférica como en médula ósea, pero habitu almente con el pre- Presente en el 90-95% de los casos de LMC. El cromosoma Phila-
dom inio de una de ellas sobre las otras. delphia consiste en una tras locación del materia l genético entre los
cromosomas 9 y 22. Dicha traslocación cromosómica da luga r a la
illG' unión de l oncogén AB L del cromosoma 9 con e l oncogén BCR del

cromosoma 22, originando un híbrido anormal BCR/ABL, causante
de la enfermedad, a través de la tirosina-cinasa P-210, que faci lita
Clasificación la proliferación e inhibe la apoptosis celula r. Este cromosoma Phila-
delphia aparece no sólo en las células precursoras de la serie b lanca,
sino también en precursores eritroides y megaca riocitos, y hasta en
Las neoplasias mieloproliferativas crónicas (NMPC) se clasifican en: e l 20% de los casos en linfocitos, f undamentalment e de la serie B.
• Neoplasias mieloproliferativas crónicas clásicas (MIR 08-09, 238): Durante la fase acelerada o blástica (que se tratará más adelante), se
Policitemia vera (PV). Neoplasia mieloproliferativa crón ica en la conserva el cromosoma Philadelphia, pero aparecen otros trast ornos
que predomina la serie roja. cromosómicos con frecuencia.
leucemia mieloide o granulocítica crónica (LMe). Neoplasia mie- • Mutaciones del receptor de trombopoyetina (MPl). En menos del
loproliferativa crónica en la que predomina la serie blanca. 10% de pacientes con mielofibrosis y trombocit em ia esencial con la
Trombocitemia esencial (TE). Neoplasia mieloproliferativa crón ica mutación JAK2V617F-negativa se ha observado mutación de MPl. La
en la que predomina la serie megacariocítica-plaquetaria. mutación MPL, presente en precursores hematopoyéticos y precursores
Mielofibrosis con metaplasia mieloide o mielofibrosis agnogénica megacariocíticos, induce el crecimiento ce lular independiente de citoci-
(MF). Neoplasia mieloproliferativa crón ica, con predom inio de pro- nas e hipersensibilidad a la trombopoyetina.
ceso formador de tej ido fibroso co lagénico. • Mutación en la proteína del retículo endoplásmico CAlR. En el 20- 25%
de los casos de TE y MF. Produce activación del receptor MPL.
• Neoplasias mieloproliferativas crónicas no clásicas:
Leucemia neutrofilica crónica. Predom inan los granulocitos maduros.
Leucemia eosinof11ica crónica (sin otra ind icación). Predominan los
eosinófilos.
Mastocitosis sistémica. Predom ina la infiltración por mastocitos. Policitemia vera
Sindromes mieloproliferativos crónicos inclasificables.
Concepto
La policitemia vera es una neoplasia mieloprol iferativa crónica caracterizada
Alteraciones genéticas recurrentes por un aumento de la producción de las célu las rojas independientemente de
los mecanismos que regulan la eritropoyesis normal. Casi todos los pacientes
son portadore s de la mutaciónJAK2V617F u otra mut ación de JAK2 que favo-
Hay que referir las siguientes: rezca la prol iferac ión de granulocitos, megacariocit os y eritrocitos, dando
• Mutación (JAK2V617F) de la tirosina· cinasa JAK2. En más de195% de lugar a una situación de Npanmielosis" (MIR 11-12, 96). La diferencia fun-
los casos de PVy en el 50 -60% de TE y MF, se ha descrito una mutación damenta l con el resto de situaciones en las que se incrementan los glóbulos
de l gen en e l cromosoma de la tirosina -cinasa JAK2 en el cromosoma rojos (poliglobulia secundaria) es que en estas últimas entidades existe un
9p que perm ite un incremento de la proliferación y diferenciación exceso sanguíneo de eritropoyetina (MIR 12-13, 96; MIR 08-09, 108).
32
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 1 O. Neoplasias mleloproliferattvas crónicos
Es un proceso trifásico, con una primera fase en la que predom ina una eri- Entre las anomalías de laboratorio, se encontrará:
trocitosis moderada o borderline; una segunda, en la que existe una mar- o Incremento del número de hematíes, disminución del VCM (por dismi-
cada policitemia asociada a un aumento marcado de la masa eritrocitaria; nución del hierro en cada hematíe).
y una fase gastada, o pospolicitémica, en la que las citopenias se asocian o En la serie blanca, incremento de leucocitos, fundamentalmente neu·
a hematopoyesis ineficaz, fibros is medu lar, hematopoyesis extramedu lar e trófilos, que, a diferencia de la LMC, presentan un aumento de la fosfa -
hiperesplen ismo. La historia natural de la enfermedad incluye evolución (en tasa alca lina leucocitaria.
porcentajes bajos) a una fase mielod isplásica preleucémica o a LAM, que • Disminución de la eritropoyetina sérica y aumento de la vitam ina Bu sérica
puede incrementarse con el tratamiento citostático. (por el aumento de las transcobalam inas I y III derivadas de los neutrófi los).
• Trombocitosis con alteración del funcionamiento plaquetario.
Epidemiología • En la médula ósea, se encontrará hiperp lasia de las tres series, predomi-
nantemente de la serie roja.
Habitua lmente, aparece en varones de edad media y de causa desconocida, o Detección de JAK2V617F u otras mutaciones funcionalmente similares
con una incidencia anua l de 1-3 casos/lOO.OOO. (JAK2 Exon 12).
Clínica RECUERDA
A diferencia de la PV, la HPN y la LMC, presentan cifras dis-

Se desarrol lan, seguidamente, las fases clín icas de la policitemia vera. minu idas de fosfa tasa alcalina leucocitaria.
Fase prodrómica o prepolicitémica

Fase gastada o de fibrosis pospolicitémica
Los pacientes pueden estar asintomáticos o presentar síntomas clín icos de
policitem ia con niveles de hemoglobina o volumen de células rojas no sufi- Se produce una disminución progresiva de proliferación clonal, lo que se traduce
cientemente elevado para establecer el diagnóstico. en una reducción progresiva del hematocrito, hasta incluso ocasionarse anemia,
y una tendencia progresiva a la fibros is medular. La transformación puede ocu-
Fase policitémica rrir de varios meses a varios años después del diagnóstico de policitemia vera.
Se caracteriza por signos y síntomas ta les como rubicundez cutánea o Diagnóstico

mucosa, cefa lea, acúfenos, mareos, parestesias, trastornos neurológicos deri-
vados de la dificu ltad de la circulación sanguínea en el cerebro, hipervisco- La Tabla 13 recoge los criterios diagnósticos de policitemia vera propuestos
sidad, trombosis, hemorragias (por alteración de la función plaquetaria por por la OM5 en 2016.
hiperviscosidad), síntomas de hipermetabolismo tales como disminución de
peso y sudoración nocturna, hipersensibilidad ósea, prurito (MIR 14--15, 84) Pronóstico
(por incremento de la secreción de histam ina, al incrementarse la cantidad de
basófilos) e hipertensión arterial por el aumento de la viscosidad de la sangre. Se trata de una enfermedad incurable, salvo que se realice un trasplante de
precursores hematopoyéticos, tratamiento por otra parte infrecuente. La causa
Como características propias de todos los síndromes mieloproliferativos, la más frecuente de muerte en la policitemia vera son las trombosis (hasta un ter-
policitem ia vera suele cursar con esplenomegalia {75% de los casos} y hepa- cio de los casos de muerte son provocados por trombosis) sobre todo arteriales.
tomega lia (hasta en la tercera parte). La mediana de supervivencia es de 14 años (24 años en menores de 60 años).
Tabla 13
Pollcitemia vera Trombodtemia esendal I Mielofibrosls primaria
Criterios mayores 1. Hb> 16,5 g/di (H) > 16g/dl (M); 1. Recuento plaquetario mantenido ~ 450 x 10J/dl 1. Proliferación de megaca riodlos y atipia
o Hb > percentil99 para edad, sexo o altitud 2. Médula ósea con proliferación de megacariocitos: acompañando a fibrosis reticulínica o colágena
de residenda; o Hb 17 g/di (H) o > 15 g/di (M) au mentados en número, grandes y madu ros. en médula ósea; o en ausencia de fibrosis
si está asociado con incremento basal de 2 g/di Aumento de otras series no significativo reticulínica, los cambios megacariocíticos deben
no atribuible a corrección de ferropenia; 1 No cumple criterios de la OMS para PV, MFp, L.MC, estar acompañados por aumento de celularidad
o elevación de la masa eritrocilaria > 25% sobre SMD u otra ne<lplasia mieloide medular, proliferación granulocítica y descenso
valorde la media o Hct > 49% (H) > 48% (M) 4. Presencia deJAK1V617F, mutación CALR o MPL de eritropoyesis
2. Médula ósea hipercelular y panmielosis 2. No cumple oiterios de la OMS para LMC, PV, SMD
3. Presencia de mulación JAK1V6 17f o similar u otra neoplasia mieloide
3. Presencia de JAK1V617fu otro marcador clonal
o no evidencia de fibrosis reactiva
Criterios menores 1. EPO sérica baja 1. Presencia de otro marcador donal o ausencia 1. Leucoeritroblastosis
de evidencia de trombocitosis reactiva 2. Aumento de la LDH sérica
3. Anemia
4. Esplenomegalia palpa ble

5. Leucocitosis > 11 x 10'/1
Combinaciones Los 3 criterios mayores Los 4 crilerios mayores Los 3 criterios mayores + 1 menor
para el diagnóstico o los 3 primeros crilerios mayores + criterio menor
Los 2 primeros crilerios mayores + criterio menor
Criterios diagnósticos de la OMS 2016, para las neoplasias mieloproliferativas crónicas clásicas
33
,
HEMATOlOGIA
Tratamiento Etiopatogenia
Al refer irse al trat am iento de la policitemia vera (Tabla 14 y Tabla 15), hay Esta enfermedad se encuadra dentro de las neoplasias mie loprolife rati -
que distinguir entre: vas crónicas, ya que el evento inicial en la enfermedad consiste en una
• Pacientes con PV de bajo riesgo. La base del trat amiento es la fleboto- proliferación de megaca riocitos en la médula ósea. La disregulación de
m ía (sangrías), cuyo fin es alcanzar un hematocrito menor del 45% en células dendríticas medula res con producción de citocinas causa infla-
hombres V menor del 42% en mujeres. mación y fibrosis. Cuando la fibrosis medula r es extensa, se produce la
• Pacientes con PV de alto riesgo. Deben recibir trat amiento mielosupre- emigración de las células ge rminales pluripotenciales de la médula ósea
sor, e n ocasiones asociado con flebotomía. La hidrox iurea es e l trata- a otros órganos que albergaron tejido hematopoyético en el desarrollo
m iento de e lección actual entre los citostáticos. ontogénico, como hígado y bazo, donde se establecen formando colonias
hematopoyéticas.
Otros fármacos empleados en el tratamiento de la policitemia vera son:
• Ácido acetilsalicílico. A dosis bajas, se usa en ambos grupos de riesgo, ya Es la neoplas ia mie loproliferativa crónica más infrecuente y, como el resto de
que protege frente a eventos cardiovasculares asociados a la PV. procesos, suele tener una causa id iopática y aparecer en personas de edad
• Interferón (L . Agente no citotóxico preferible en pacientes menores de 50 media. En ciertas ocasiones, tiene una transformación leucémica.
años, mujeres en edad fértil y, puesto que no atraviesa la barrera placen-
taria, en situaciones que precisen citorreducción durante el embarazo. Clinica
• Anagrelida. Se utiliza en el control del recuento plaquetario en pacientes
refracta rios o que to leran ma l la hidroxiurea y la medicación antit rombótica. La enfermedad cursa con síntomas progresivos de anem ia e hipermetabo-
• Busulfán. lismo, visceromegal ias progresivas (esplenomega lia casi siempre y hepato-
mega lia hasta en e l 50% de los casos), y lesiones óseas osteocondensantes
Tabla 14 por la fibrosis medu lar hasta en e l 25-50% de los casos. Como consecuencia
f Categoria Factores de la hepatomegalia, se suele producir hipertensión porta l, lo que ocasiona,
t de riesgo de riesgo a su vez, mayor esple nomegalia e hiperesp le nismo.
Bajo Edad < 60 Yno eventos Flebotomías Nada si ausencia
cardiovasculares previos + AAS a dosis bajas de mutación JAK2, Diagnóstico
o AAS a dosis bajas
Dado que la enfermedad se caracteriza por una fibros is medular y mie loptisis
Medio Factores de riesgo AAS a dosis bajas
(ocupación de la médu la normal), en sangre periférica es característica la
cardiovascular
presencia de reacción leucoeritroblástica (formas jóvenes de todas las series
Alto Edad> 60 Yeventos Mielosupresión Mielosupresián hematopoyéticas) y dacr iocitos o hematíes en forma de lágrima.
cardiovasculares previos yflebotomías
o hemorragias El diagnóstico (véase Tabla 13) se confirma mediante el estudio de la médu la
AAS a dosis bajas AAS a dosis bajas
o plaquetas superiores ósea: presenta un aspirado seco, en virtud de la fi brosis medular y un a biop-
a 1.500.000/111 sia (Figura 21) que pone de manifiesto la fibrosis tanto reticulínica como
Tratamiento en función del riesgo para policitemia vera (PV) colagén ica. Hasta en la mitad de los pacientes existen alteraciones citogené-
y trombocitemia esencial (TE) ticas, fundamenta lmente de cromosomas 7, 8 Y 9.
Tabla 15 Figura 21
Categoria Edad> 60 años Factores de riesgo
de riesgo o historia de trombosis cardlovascular
Bajo No No
Intermedio No sr
Alto sr Irrelevante
Estratificación del riesgo en PV y TE
Mielofibrosis primaria con metaplasia

mieloide o mielofibrosis agnogénica
Mielofibrosis agnogénica: biopsia de médula ósea

Concepto
Diagnóstico diferencial con otras mielofibrosis
Se trata de una panmielopatía clonal y, por tanto, de una mutación clona l
en la célula germinal pluripotenc ial de la médula ósea, que se acompaña de Otros procesos, aparte de est a entidad, cursan con fibrosis medular impor-
mielofibrosis reactiva. tante. Entre los más frecuentes cabe destacar la leucemia aguda megacario-
34
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 1 O. Neoplasias mleloproliferottvas crónicas
blástica (LAM -M7), la trico leucem ia o leucem ia de cé lulas peludas, síndromes

mieloproli ferativos y linfoproliferativos (fundamentalmente la enfermedad
de Hodgkin), metástasis medu lares, tubercu losis, Paget óseo V mastocitosis. Leucemia mieloide crónica
Tratamiento (BeR! ABL 1-positiva)
No existe ningún tratam iento curativo, excepto el trasp lante alogénico de
precursores hematopoyéticos en personas jóvenes. La med iana de supervi- Concepto
vencia es de 6 años. En fase proliferativa, se emplea hidroxiurea; V, en fase
fibrótica, el inh ibidor de JAKl V JAK2 ruxolitinib reduce la esplenomega lia y Se trata de una neoplasia mieloproliferativa crónica en la que predom ina la
mejora los síntomas constitucionales. Danazol y talidomida o lena lidomida proliferación de la serie mieloide.
con esteroides pueden mejorar la anemia.
Epidemiologia
uJ d~'~============= Aparece en personas de 50-60 años de med ia, con ligera predom inancia en
el género masculino.
Trombocitosis
Etiopatogenia
o trombocitemia esencial
La LMC está cl aramente relacionada con un marcador citogenético, el cro-
mosoma Philadelphia, t(9;22), que aparece hasta en el 95% de los casos.
Concepto
Clínica
Se trata de la neoplasia m ieloproliferativa crónica más frecuente, en la que
pre domina la prol iferación megacariocitica-plaquetaria. Es una enfermedad Entre un 20-40% de pacientes están asintomáticos en el momento del diag-
muy similar clín icamente a la policitemia vera. nóstico y se observa un aumento del recuento de leucocitos en un anál isis
de rutina.
Clínica
La sintomatología típica comporta:
Más de la mitad de los pacient es están asintomáticos y la trombocit o- • Hipermetabol ismo. Se presenta como astenia, pérdida de peso y sudo-
sis se descubre de manera ocasiona l. En el resto de pacientes, se mani- ración nocturna.
fiest a fundamentalmente por fenómenos hemorrágicos y/o trombóticos • Hepatoesplenomegal ia. Debido a la infiltración por granulocitos en d is-
(la manifestación más frecuente de oclusión microvascula r es un dolor tintos estad ios de maduración.
urente en manos, pies y dedos, denominado eritromelalgia IMIR 13-14, • Síndrome anémico progresivo.
31J).
Diagnóstico
Puede present arse esplenomegalia, pero ésta es menos frecuente que en
otros síndromes mielopro liferativos crónicos, como consecuenci a de infar- • Sangre periférica:
tos esplénicos de repetic ión por la trombocitosis. Excepcionalmente, evo- Hemograma. Se encuentra con incremento de los glóbulos blancos
lucion a hacia leucemia aguda, V un 10% de los casos a mielofibrosis a los en todas sus etapas madurativas (prom ielocitos, mielocitos y meta-
10 años. mielocitos, predominantemente neutrófilos, pero también eosinó-
filos, basófi los, algunos blastos e incluso monocitos). Respecto a
Diagnóstico la serie roja, suele existir anem ia normocítica normocrómica con
un número no elevado de reticulocitos. La serie plaquetaria puede
Existen unos criterios d iagnósticos de trombocitemia esencial propuestos presentar desde trombopeni a hasta trombocitosis (MIR 10-11, 81;
por la OMS en 2016 (véase Tabla 13) (MIR 13-14, 32). MIR 07-08,113).
Bioquímica. Es característica la dism inución de algunas enzimas de
Tratamiento los neutrófilos, como la fosfatasa alcalina leucocitaria y la m ielope-
rox idasa o lactoferrina.
En el tratamiento de la TE (vé anse Tabla 14 V Tabla 15), hay que d istinguir:
• Pacientes con TE de bajo riesgo. Los pacientes de bajo riesgo, sin facto- • Médula ósea. Citomorfología característicamente hipercelu lar, con incre-
res de riesgo vascu lar y menore s de 60 años, no precisan tratamiento. mento de la re lación mieloide/eritroide.
AAS a dosis baja si existe mutación JAK2. • Citogenética. Al diagnóstico, el 95% de los casos de LMC presentan la
• Pacientes con TE de alto riesgo. Deben recibir tratamiento mielo- traslocación característica (9;22), que puede ser diagnosticada por hibri-
supresor hasta alcanzar un recuento plaquetario entre 400.000- dación in situ por fluorescencia (FISH) que detecta la t(9;22), técnicas de
450.000/dl. La h idroxiurea es el tratamiento de elección act ual ent re PCR que detectan el gen de fus ión (BCR/ABLl).
los citost áticos. AAS a dosis baja (excepto en tromboc itosis extremas,
ya que puede incrementar la tendencia al sangrado). Las indicaciones RECUERDA
de interferón a, anagre lida y busulfán son las mismas que en la pv. Pueden existir algunos blastos en sangre en leucemias agu -
La mediana de supervivencia es de 20 años (33 años en menores de das mielo ide y linfoide, LMC V SMD con exceso de blastos
60 años). (AREB) y leucemia mielomonocítica crónica.
3S
,
HEMATOlOGIA
Fases dado el mal pronóstico de la leucemia aguda. Est a fase blástica tiene peor
pronóstico si es de tipo mieloblástico.
Se trata de una enfermedad bifásica o trifásica, con una fase inicial crónica
indole nte, seguida por una fase acelerada y una fase blástica, o ambas simul- Pronóstico
táneamente:
1. Fase crónica. Muestra un aumento progresivo de la proliferación de Son facto re s de peor pronóstico: edad avanzada, recuento muy elevado de
serie blanca, acompañada de desdiferenciación, o aparición de células células blancas en sangre periférica, anemia grave, esplenomegalia gigante,
inmaduras en sangre periférica. Todo ello se acompaña de anemia pro- alto porcent aje de blastos en médula y sangre, tromboc itosis grave y apari-
gresiva y hepatoesplenomega lia. ción de nuevas alteraciones citogenéticas.
2. Fase acelerada. Existe un incremento llamativo de la hepatoesplenome-
galia, al mismo tiempo que infiltrac ión de órganos por las células leucé- La Tabla 16 resume los aspectos más relevantes de las neoplasias mielopro-
micas y aumenta e l porcentaje de células blásticas, tanto en la médu la liferativas crón icas.
ósea como en la sangre periférica .
3. Fase blástica o fase de transformación a leucemia aguda. Defin ida Tabla 16
cuando el porcentaje de blastos en médu la ósea o sangre periférica es PV M' TE lMC
superior al 20%. Durante la fase de transformación, que ocurre en el
80% de los pacientes, predom ina la leucem ia aguda de tipo no linfoide
o mieloblástica. En un 25% de los casos, esta transformación puede ser
Hematfes tt
t
•
t o.
N
N
No.
U t
o elevado
en leucem ia aguda linfoblástica. Present a peor pronóstico que las leuce-
m ias agudas de novo. Aunque la fase blástica o transformación en leu- t t o. U t t o.
cemia aguda ocurre casi siempre en la médula ósea, excepcionalmente
puede ser extra medu lar, originándose tumores que reciben el nombre
de sarcomas granulocíticos o cloromas.
tt toN toN •
Fibroslsde médula ósea ± +++ ± ±
Tratamiento Esplenomegalia + +++ + +++

Cromosoma ph +
Es curativo el trasplante alogénico de precursores hematopoyéticos, que, en
Mutación JAKl + + +
general, no se emplea en fase crón ica, a menos que haya resistenc ia a fárma -
Neoplasias mieloproliferativas crónicas
cos, y sí cuando hay progresión a fase acele rada o blástica bajo tratamiento.
Imatinib es el tratamiento inicial más empleado (MIR 1&-17, 96). El mesi-
lato de imatin ib es un inhi bidor de la proteína tiros ina-cinasa que produce
un elevado porcentaje de respuestas hematológicas y citogenéticas (87% de ,/ MIR 1&-17, 96
re misiones citogenéticas a los 5 años de terapia continuada, con una super- ,/ MIR 14·15, 84
vivencia globa l del 89%). El mecanismo de res istencia al imatin ib suele ser ,/ MIR 13·14, 31, 32
,/ MIR 12·13, 96
la mutación en la cinasa . En estos casos, se utilizan inh ibidores de segunda
,/ MIR 11·12, 96
generación m ás potentes, como nilotinib, dasatinib o bosutinib; o de ter-
,/ MIR 1()'11, 81
cera generación, como ponatin ib, que vence algunas resistencias a todos los ,/ MIR 08"()9, 108, 238
anteriores. El tratamiento de la fase blástica es habitua lmente insatisfactorio, ,/ MIR 07"()8, 113
Ideasclave
,/ Los síndromes mieloproliferativos son neoplasias mieloides clona les por ,/ El marcador más característico de la leucem ia m ieloide crón ica es el
mut ación de la célu la pluripotencia l. En f unción de la célula predomi - reordenamiento del gen BCR/ABL, en un 9S% de casos patente a través
nante, existe policitemia vera (eritrocitos), leucem ia mieloide crónica de la t{9;22).
(leucocitos), trombocit osis esencial (plaqu etas) o mielofibrosis agnogé-
nica (fibrosis medular con mieloptisis). ,/ El hemograma de la leucemia mieloide crónica muestra incremento de
cé lulas blancas en todas sus formas, alguna forma inmadura y blastos,
,/ Hay que pensar en el los ante un aumento de cé lulas sangu íneas madu- con trombocitosis y anemia.
ras (como cualquier trastorno "crónico") yesplenomegalia.
,/ En la fase acelerada, aumenta la proliferación y las cé lulas inmaduras y
,/ Se deben a la mutación de tiros ina-cinasas (JAK2 en policitemia vera, blastos en sangre, siendo fase blástica cuando cumple criterios de leu·
trombocitosis esencial y mielofibrosis agnogénica; P-210 depend iente cemia aguda (::-: 20% blastos).
del gen BCR/ABL en la leucemia m ieloide crónica), que permiten proli -
feración y diferenciación clonal e impiden apoptosis. ,/ El tratamiento curativo es el alo-TPH, aunque en fase crónica se em·
plean inhibidores de tiros ina-cinasa.
,/ La policitemia vera cursa con aumento de las tres series sanguíneas y

esplenomegalia, SIN aumento de EPO, lo que permite distingu irla de ,/ El d iagnóstico de trombocitosis esencial se rea liza por exclusión.
cualquier pol iglobu lia secundaria.
,/ La mielofibrosis con metaplasia mieloide cursa con fibrosis de la médula
,/ El tratamiento de elección de la policitemia vera son las sangrías. Se darán ósea, provocando un patrón mieloptísico con emigración de las cé lulas
fárm acos citorreductores, sobre todo hidroxiu rea, ante casos mal contro la- hematopoyéticas a hígado y bazo.
dos con sangrías o riesgo de trombosis, que es la principal causa de muerte.
36
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 1 O. Neoplasias mleloproliferottvas crónicas
Un hombre de SS años, asintomático, realiza su revisión rutinaria por Mujer de 70 años, previamente bien, que acude al médico por episodio
diabetes mellitus. En la exploración física se detecta esplenomegalia . breve y autolimitado del alteración del lenguaje. En la exploración física se
El hemograma muestra 45 x 10' leucocitos/I con neutrofilia, basofilia, detecta esplenomegalia, siendo el resto normal. Antecedentes personales
eosinofilia y presencia de formas inmaduras mieloides, hemoglobina V familiares sin interés. Hemograma: Hct 40%, leucocitos 13.000/~1 con
14 g/di V 480 x 10" p laq uetas/!. ¿Cuál sería e l estudio adecuado y e l fórmula normal; plaquetas 72s.000/~1. ¿Qué diagnóstico, de los siguien-
tratamiento si se confirma el resu ltado? tes, le parece más probable?
1) Reordenamiento BCR/AB Lyvigilancia periód ica. 1) Leucemia mieloide crónica.

2) Reordenamiento BCR/AB LV alotrasplante de progenitores hematopoyé- 2) Policitemia vera.
ticos. 3) Leucemia linfática crónica.
3) Reordenamiento BCR/AB Le imatin ib. 4) Trombocitemia esencia l.
4) Mutaciones JAK2 e hidroxiurea.
RC: 4
RC:3
37
-
Leucemia linfática crónica
Tema muy imflOrtlnte y rentableque incluye latrkoletJcemia, en especial

hemograma y clínica.
Ocasionalmente, se pueden encontrar anem ias inmunohemolíticas o trom -

bopenias autoinmunitarias, dado que la LLC es un trastorno en el que apare -
Concepto cen con frecuenc ia fenómenos inmunológicos (MIR 16-17, 98).
Manifestación de la inmunodeficiencia humora l es la hipogammaglobu line-

La leucemia linfática crón ica (LLC) es una neoplasia monoclona l de linfoci- mia progresiva que presentan los pacientes (MIR 10-11, 82). Casi nunca apa·
tos B, funcionalmente incompetentes, con la v ida med ia alargada, que se recerá una gammapatía monoclonal en la sangre, ya que la célula de la que
van acumulando progresivamente. Presentan una menor concentración de deriva la LLC es incapaz de secretar inmunoglobul inas al plasma.
inmunoglobul inas de superficie de lo normal y casi nunca secretan inmuno-
globu li na a la sangre, por lo que, a pesar de que el paciente presenta una A diferencia de la LMC, donde la fase de transformación es la regla, la
gran cantidad de linfocitos B, clín icamente se caracteriza por inmunodefi- transformación en la LLC es poco habitual. La mayoría de los pacientes
ciencia humoral. Su etiología es desconocida. fallecen por el propio tumor y por la situación de inmunodeficiencia humo-
ral. En algunos casos, sin embargo, existe transformación de la LLC en otra
La transformación maligna ocurre a nivel de la célula progenitora por alte- entidad, como linfoma difuso de célula grande (situación que rec ibe el
raciones genómicas que aumentan la resistencia a la apoptosis. Por otra nombre de síndrome de Richter). Otras transformaciones son a leucemia
parte, la supervivencia y proliferación de la célula neoplásica dependen de pro linfocítica (la más frecuente), leucemia aguda linfoblástica y m ieloma
estimulas realizados sobre el receptor de la célula B (BCR) por células de l múltiple, estas dos últimas muy infrecuentes. La leucemia pro linfocítica
microambiente tisu lar (macrófagos, linfocitos 1; células dendríticas). La vía primaria sue le ser más frecuente en personas ancianas, cursa con gran
de señalización BCR actúa a través de diferentes cinasas (de Bruton o BTK, esplenomegalia, con linfocitos de gran tamaño en sangre periférica y tiene
esplénica o SYK, ZAP70, cinasas de la famil ia SrC y PI3K), que facilit an super- peor pronóstico.
vivencia y proliferación celular.
RECUERDA
Aunque en otros procesos leucém icos crón icos pueden exis-
tir blastos en sangre (LMC y leucemia mielomonocítica cró-
nica), la LLC JAMÁS tiene blastos en sangre (sólo linfocitos
Epidemiología maduros).
Constituye en torno al 25% de todas las leucemias, y es la forma más fre-

cuente de leucem ia crónica en los pa íses occidenta les y de leucemia en
ancianos. Suele man ifestarse en personas con una mediana de edad al diag- Diagnóstico
nóstico de 70 años, y es más frecuente en hombres (1,7:1).
Se presenta como una leucocitosis con li nfocitosis absolut a de pequeño

tamaño y morfología norma l. Una caract erística del frotis de sangre peri-
férica es la presencia de las manchas de Gümprecht o sombras nucleares,
Clínica generadas por la ruptura de las frági les células leucémicas con la técnica
(MIR 13-14, 19).
1. Inicialmente, los pacientes están asintomáticos y puede hacerse el diag-
nóstico por un ha llazgo casual de linfocitosis en sangre periférica. Criterios diagnósticos
2. Conforme progresa la enfermedad, se producen síndrome anémico

(por infiltración de la médu la ósea), síntomas B (fiebre sin infección, Linfocitosis de linfocit os pequeños maduros igualo superior a S.OOO/~ I con
pérdida de peso, sudoración nocturna), hepatoesplenomega lia e infil- expresión CD19, CD5, CD23, débi l CD20 y CD79b y monoclonal idad de cadena
tración de órganos, fundamentalmente adenopatías. ligera. No se requiere estud io de médula ósea para el diagnóstico. La existen-
3. En enfermedad avanzada, los pacientes desarrollan trombopen ia e cia de citopenias sangu íneas por infiltración de médu la ósea es d iagnóstica
infecciones de repetic ión como consecuencia de la inmunodeficiencia independientemente de la cifra de linfocitos sangu íneos. Una cifra aislada de
humora l. linfocit os menor de 5.000/~1 se denomina linfocitosis B monoclonal.
38
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 11 . Leucemia linfática c rónica
Inmunofenotipo Las áreas de est adificación son cinco: tres adenopáticas (cervical, axilar e
ingu ina l, sea la afectación unilatera l o bilateral), bazo e hígado.
Las células B de la LLC expresan habitua lmente:
• C05. Marcador "pan-T" expresado de manera aberrante en los linfoci-
tos B de la LLC. (Linfocitos T(D5+ tamb ién se observan en ellinfoma del
manto). Mediana
Sistema Característim clínicas
• COI9. Marcador "pan-B", puesto que se trata de células B. de supervivencia en años
• C020. Marcador de célula madura B de manera débil.
O • LinflKitosis en sangre >10
• C023. Marcador de activación. (bajo riesgo) • LinflKitosis en médula óSI'a
• Expresión débil de inmunoglobulinas de superficie. Habitualmente,
I y 11 • Linfadenopatías 7
IgM o IgM + IgD que son de carácter monoclona l.
(riesgo inlermedio) • Esplenomegalia
• ZAp· 70. Parte del receptor de célula T expresado aberrantemente en los
• ± Hepatomegalia
linfocitos B de la LLC. Predice mal pronóstico.
• C038. Se relaciona con la ausencia de mutación en la región variable de 111 y IV • Anemia 0,75-4
la cadena pesada de Ig (Ig VH) e indica ma l pronóstico. (allo riesgo) • Trombopenia
Estadificadón de Binet
Citogenética Mediana
Sistema Características clínicas
de supervivencia en años
Mediante estud io por FISH, se han descrito aberraciones genéticas en el 80%
A • Menos de 3 áreas 12
de los casos. Las más frecuentes son: • No anemia
• Oeledón del brazo largo del cromosoma 13 del(13q). La más frecuente • No trombopenia
(55%). Indica buen pronóstico.
8 • Más de 3 áreas 7
• Deledón del brazo largo del cromosoma 11 del(l1q). Presente en el
• No anemia
25% de los casos. Indica mal pronóstico.
• No trombopenia
• Oeledón del brazo pequeño del cromosoma 17 del(17p), donde se
( • Hemoglobina < 10 g/dl 24
loca liza el gen de p53. Presente en el 5-8% de los casos. Predice refrac-
• Plaquelas < 100.000/111
tariedad a los regímenes de pol iqu imioterapia estándar.
• Triso mía 12 y cariotipo normal. Presente en el 10-12%. Definen un pro- Clasificación de Rai y estadificación de Binet
nóstico intermedio.
Tratamiento
Estadificación
En una mayoría de pacientes, en fase inicial se prefiere v igilancia sin trata-
Se utilizan formas de estadificación específicas para esta enfermedad. Exis- miento, ya que la inmunoqu imioterapia no es curativa (MIR 13-14, 20).
ten fundamentalmente dos, basadas en la evolución natural de la enfer-
medad, la clasificac ión de Rai y la estadificación de Binet o Internaciona l Para iniciar tratam iento debe existir enfermedad activa, cump liéndose, al
(Tabla 17). menos, uno de los siguientes crit erios:
• Evidencia de enfermedad medular progresiva (anem ia o trombopen ia
Clasificación de Rai no autoinmunitarias).
• Esplenomegalia, progresiva o sintomática.
• Estadio o (bajo riesgo). Linfocitosis absoluta en sangre periférica y/o • Adenopatías masivas, progresivas o sintomáticas.
médula ósea. • Linfocitosis progresiva con aumento de más del 50% en 2 meses o dupli-
• Estadio I (riesgo intermedio). Linfocitosis con adenopatías. cación del número de linfocitos en menos de 6 meses.
• Estadio 11 (riesgo intermedio). Linfocitosis más esplenomegalia y/o • Anem ia autoinmunitaria y/o trombopenia que responde pobremente a
hepatomegalia (con o sin adenopatías). corticoides.
• Estadio 111 (alto riesgo). Linfocitosis más anemia inferior a 11 g/d l de • Sintomatologia constituciona l.
hemoglobina en varones y 10 g/dl en mujeres.
• Estadio IV (alto riesgo) . Linfocitosis más trombopenia inferior a Una vez activa la enfermedad, los regímenes que existen en la actualidad son:
lOO.ODO/mm'. • Regímenes de agentes quimioterápicos en monoterapia. Se util izan en
la actua lidad en pacientes ancianos y con comorb ilidades. El agente de
Estadificación de Binet o Internacional elección es el clorambucilo, por su bajo precio, baja toxic idad y porque
se puede administrar por vía ora l. Puede asociarse a corticoides si desa-

• Estadio A. Leucem ia sin anemia ni trombopenia, y con menos de tres rrollan procesos inmunológicos como anem ia o trombopenia autoinmu-
áreas afectadas. Indica un pronóstico de vida media superior a 10 años. nitaria, o rit uximab. Bendamustina o fludarabina a bajas dosis, asociados
• Estadio B. Leucemia sin anem ia ni trombopenia, pero con tres o más ambos a rituximab, son regímenes alternativos.
áreas afectadas. Indica un pronóstico de vida media de unos 7 años. • Regímenes de poliquimioterapia. El régimen de elección en pacientes
• Estadio C. Leucemia con anem ia y/o trombopen ia. Indica un pronóstico jóvenes es la poliquimioterapia con el esquema FCR (fludarabina, ciclofos-
de vida media de unos 2 años. fam ida y rituximab, un anticuerpo monoclonal anti -C020) (M IR 10-11, 83).
39
,
HEMATOlOGIA
Los pacientes con en fermedad sintomática y con del(17p) o mutaciones de p53 cia de la intensa fibrosis medular acompañante al tumor. Por este motivo, es
no responden bien a la fludarabin a o Fe (fl udarabina, ciclofosfamida) y se tratan imprescindible la rea lización de biopsia. Como característic as clínicas espe -
con fármacos que interfi eren la vía de señalizac ión BeR, como ibrutinib (inhibidor ciales, hay que recordar que hasta el 30% de los casos de tr ico leucem ia se
de la tiros ina -cinasa de Brutan) o idel alisib (inhibidor PI3K) con o sin rit uximab. asocian a una vascu litis, generalmente de tipo panarteritis nudosa, y que
Pacientes con enfermedad refractaria deben ser tratados dentro de protocolos como complic ación infecciosa f recuente ap arece la neumonía por Legionella.
experimentales y proponer un trasp lante alogénico siempre que sea posible.
RECUERDA
1ili1Z2';;:::==========
Ante esplenomega lias masivas con fibrosis medular, recor-
dar la metaplasia agnogénica y tricoleucemia; la primera con
reacc ión leucoeritroblástica, la segunda con pancitopenia.
Tricoleucemia, leucemia de células

En la Tabla 18 aparecen las diferencias V similitudes que se pueden ver entre
peludas o reticuloendoteliosis leucémica la tricoleucemia y la leucemia prolinfocítica.
Tabla 18
Se trata de una forma especial de leucemia B que presenta muchas caracte- Tricoleucemla leucemia prolinfodtica
rísticas e speciales. Desde el punto de vista morfológico, las células presentan
SimilitudM • PlKas ad¡>nopatías
unas proyecciones citopl ásmicas en forma de pelos, que dan nombre a la • Espl¡>nom¡>galia masiva
entidad (célula pelud a o t ricoleucocito).
Diferencias • PancitopI'nia • Hip¡>r!¡>uclKitosis
Oesde el punto de vista citoquímico, inmunológico y molecular, las cé lulas pre- • (025+, FATR+ • Mal pronóstico
sentan como característica la tinción para fosfatasa ácid a res istente al tartrato
• Asocia PANylegionello • Pocas manchas dI' Gumpredlt
y marcadores Npan_BN (C019, C020, C022) y antígenos poco frecuentes en Diferencias y similitudes entre la tricoleucemia y la leucemia prolinfocitica
linfocitos B como COl lc, C0 2S, C0103, C0123, y presentan mutación BRAF.
Oesde el punto de vista clín ico, se trata de personas de edad med ia que curs an Tratamiento
con pancitopenia (a d ife re ncia de la mayoría de las leucemias, que cursan con
incremento de células sanguíneas), y esplenomega lia progresiva hasta hacerse La cladr ibina (2 -clorodesoxiad enosina) es el fá rmaco de primera elección
masiva con escasas adenopatías (MIR 15-16, 95¡ MIR 08--09, 256). actu almente, con m ás del 70% de rem isiones comp letas mant en idas. Otros
fármacos empleados son pentostatina, fludarabina, rituximab Vvemurafenib.
RECUERDA
La tr ico leucem ia y el mieloma mú ltiple no presentan ade -
nopatías, a diferencia de la LLC y enfermedad de Hodgkin .1 MIR 16--17, 98
(típico en su presentación). .1 MIR 15· 16, 95
PREGUNTAS . .1 MIR 13· 14, 19, 20
El diagnóstico se basa en el estud io de la sangre perifér ica y de la médula MIR .1
.1
MIR 1(}'11,
MIR 08--09,
82, 83
256
ósea, ten iendo en cuenta que el aspi rado medula r es seco, como consecuen -
.1 Hallazgo casual de linfocitosi s sanguínea: hay que pensar en leucemia .1 En el curso de la enferm edad, la primera fase es asintomática con linfo-
linfática crónica (LLC). citosis sanguínea. Posteriormente apa recen adenopatías, hepatoesple-
nomega lia, anemia y trombopenia, por ocu pación medular.
.1 La LLC es la leucemia crónica más f recuente en nuestro medio. Es una
neoplasia de célu las B madu ras inmunológicamente defectuosas. .1 No precisa tratamiento en estad io asint omático .
.1 Típ icamente, la LLC presenta manchas de Gumprecht V marcadores C05 .1 La tr ico leucem ia es una leucem ia B con linfocitos Npeludos". Su tinción
(de célula T), C019 y C020 positivos (marcadores cé lula B). típica es la fosfatasa ácida resistente al ta rtrato y marcador C025 .
.1 La disregulación inmunitaria conlleva inmunodeficiencia humoral V fenó-

menos autoinmunitarios (anemi a hemolítica por anticuerpos calientes).
40
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 11 . Leucemia linfática crónica
Paciente de 62 años, que acude al hospital remitido por hallazgo en una débilmente + (cadenas 11 y A), (019+, (020+, C05+, FMC7-, C02-. El ca-
revisión rutinaria de un hemograma con leucocitos: 45.000/111, con 10% riotipo no mostró anomalías citogenéticas en las metafases estudiadas.
segmentados y 90% linfocitos de pequeño tamaño, núcleo redondeado ¿Cuál es el diagnóstico?
y cromatina grumosa, sin nucléolos. Hb 12 g/di, plaquetas 190.000/111,
reticulocitos 1,5%. El paciente no relataba sintomatología alguna, salvo 1) Leucemia prolinfocítica fenotipo B.
migrañas habituales. La exploración física no reveló anomalías. Las prue- 2) Tricoleucemia.
bas bioquímicas básicas (incluyendo LOH) se encontraban en límites nor- 3) Leucemia linfoide crónica.
males. Una radiografía de tórax y una ecografía abdominal no mostraban 4) Linfoma centrofol icular leucemizado.
alteraciones significativas. En la citometría de flujo sanguínea, el fenotipo
de los linfocitos de ~~p~,~,;~f'~"~;'~''-'''~''~~~'!'~"",~~_~R~C:'~3 __________________________~
41
Leucemias
Tema complejO en elque lo más rentable es eltrata miento de la leIJ(emi.l

promielocítica, a>Í como díni ca yfactores pronóstkO\.
Las leucem ias agudas son enfermedades clona les malignas de las célu las • Leucemia aguda linfoblástica (LAL). Es la leucemia más frecuente en la
hematopoyéticas de la médula ósea caracterizadas por la presencia de blastos, población ped iátrica, con un pico de incidencia entre los 2-5 años.
que sustituyen progresivamente el tejido hematopoyético no rma l, por lo que • Leucemia aguda mieloblástica (LAM). Es, en cambio, un a enfermedad
ocasionan un descenso progresivo de las célu las normales de las tres series de adultos, con una edad med ia a l d iagnóstico a lrededor de 60 años, y
hematopoyéticas (serie roja, leucocitar ia y plaquetaria). Esta panmielopatia se cuya frecuenc ia aumenta con la edad. También es la leucemia más fre-
caracteriza por la apar ición de una alteración clonal de los progen itores hema- cuente en neonatos.
topoyéticos que les confiere, po r un lado, ventaja proliferativa o de superviven-
cia por distintos mecanismos; y, por otro, incapacidad para la diferenciación
hematopoyética normal, con la consiguiente persistencia de estadios inmadu-
ros en forma de blastos. Se considera diagnóstico de leucemia aguda la pre-
sencia de, al menos, 20% de blastos en médula ósea o sangre periférica. Clasificación
Desde el punto de vista etiológico, las leucemias agudas se clasifican en:

• Leucemias de novo.
Etiología • Leucemias secundarias (trat amiento quimioterápicojradioterápico pre-
vio o evolución clona l de otra enfermedad hematológica).
Al considerar la etiología de las leucemias agudas, hay que tener en cuenta: Según la línea hematopoyética de origen, las leucemias se subdividen en:
• Radiación ionizante. Tratamientos previos con rad ioterapia. • Leucemias agudas mieloblásticas o no linfoides (serie roja o eri-
• Factores genéticos: troide, serie le ucocita ria o granulomonocítica y serie plaquetaria). La
Gemelos un ivitelinos (20% de posibi lidad en otro gemelo). presencia de m ieloperoxidasa (MPO) positiva o bastones de Auer en
Inestabi li dad cromosómica: anemia de Fanconi, ataxia-telangiecta- las células son diagnósticos de estirpe mieloide, aunque no todas las
sia, neurofibromatosis. leucem ias agudas mieloblásticas tengan esta característica.
Síndrome de Down. Incrementa e l riesgo de leucem ias agudas • Leucemias agudaslinfoblásticas (línea linfoide B o T).
entre 10-20 veces respecto a la población normal.
Síndrome de Li-Fraumen i. RECUERDA
Dentro de las leucemias linfoblásticas, más de l 80-85% son

• Factores químicos: de estirpe B.
Sustancias qu ímicas: benceno, humo de tabaco.
Trat amientos previos con quim ioterapia: agentes a lqu ilantes (ciclo-
fosfamida, me lfalán, busulfán, clorambucilo .. .), inhibidores de En la Tabla 19 se pueden consultar los principales marcadores inmunofeno-
topoisomerasa (antraciclinas). típ icos de cada línea.
• Evolución clonal de enfermedades hematológicas previas, t ales como Clasificación de las leucemias agudas
síndromes mielodisplásicos, neoplasias mieloproliferativas crónicas, sín- mieloblásticas
dromes mixtos mie lodisplásicosjm ieloproliferativos, anem ia aplásica,
hemog lobinuria paroxística nocturna. Clasificación FAB/según criterios morfológicos
histoquímicos
La clasificación FAB, según criter ios morfo lógicos histoquímicos (Tabla 20),
d istingue los siguientes tipos de LAM:
Incidencia • MO. LAM mínimamente diferenci ada.
• MI. LAM con escasa madurac ión.
• M2. LAM con maduración.
Las leucem ias agudas constituyen e l 3% de las neoplasias y el 50% de todas • M3. LAM promielocítica.
las leucemias: • M4. LAM mielomonocítica. Variante con eosinofil ia M4Eo.
42
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 12. Leucemlas agudas
Tabla 19
Marcadoresde Ifnea (diagnóstico Inicial de linea en leucemlas)
MPO (mieloperoxidasa) línea mielaide
C03 citoplasmático línea linloide T
C019, C022 citoplasmático línea linfoide B
Marcadores inmaduros (dlagn6stico de leucemia aguda)
TdT+ lAl-B YlAl-T
C034+ lAl-B YlAl-T/LAM
Marcadores linfoldes T/Iinfoproliferatlvos T
C02,C03,CD5,CD7 • Células linloides T/linlomas Tocasionalmente pierden la expresión de alguna de ellos
• Hay que recardar que C05 ~ expresa deforma aberrante en dos procesas B: leucemia linfática crónica ylinfoma del manta
(04 Tconperador
(OS Tsupresnr
Marcadores IInfoldes 8/1infoproliferatlvos 8
C019, C020, C022 • Células linloides B/síndromes linfoproliferatiV<ls B
• C020 implica linlocito Bmaduro
C023 leucemia linfática crónica
COl03/COllcJCD25 Tricoleucemia
FMC-7;C079b Síndromes linfoproliferativos B; hay que recordar que son negativos en llC-B
COlO lAl-B camún o CAlLA+ y linfoma folicular
C030 linfoma de Hodgkin (también C015+) ylinfoma anaplásico AlK+
Marcad Gres natural tifftr/dtotóxicos
C016/C056/C057 • Células nonnales y procesos linfoproliferativos
• NK!citatóxicos
Marcadores mleloldes
C0117+ Marcado r inmaduro. lAM-MO, Ml, M2, M3
C013,C033 Tadas las variantes de lAM
C015 Marcado r mieloide granulomanodtica maduro LAM-M2, M4, M5
COllb,C014 Marcado r manodtico maduro lAM-M4, M5
Glicoforina Marcadoreritroide lAM-M6
C041,C042a,CD61 Marcador megacariodtica LAM-M7
Marcadores de célula plasmática
C038+, C0138+ Mielama múltiple ylinfoma linfoplasmocitoide
LAl: leucemia aguda ¡¡nfoide; lAM: leucemia aguda mieloide
Marcadores en los síndromes linfoproliferativos y mieloproliferativos
o M5. LAM monoblástica. M5a sin diferenciación y M5b con diferencia- • Leucemia promielodtica aguda con t(15;17) (proteína
ción monocítica. PM L-RARA).
o M6. Eritroleucemia.
o M7. LAM megacarioblástica. , Otras:
• LAM con t(9;11).
Los cuerpos o bastones de Auer son especialmente frecuentes en las varian- • LAM con t(6;9).
tes Ml y M3, Ymenos en la Mi . • LAM con inv(3) o t(3;3).
• LAM megacarioblástica con t(l;22).
Clasificación OMS/añade criterios citogenéticos
y clínicos con significación pronóstica LAM con mutaciones génicas NPMjCEBPA.
La clasificación OMS, que añade criterios citogenéticos y clínicos con signifi- • LAM con displasia multilineal, bien secundaria a síndromes mielo-
cación pronóstica, distingue: displásicos (SMD) o mixtos mieloproliferativosjm ielodisplásicos (SMPj
o LAM con alteradones genéticas recurrentes: SMD), o bien sin antecedentes.
LAM con traslocacionesjinversiones balanceadas. o LAM ySMDo SMP/SMD secundarios a tratamiento. Incluye cualquier neo-
> Las más importantes: plasia mieloide secundaria a tratamiento quimioterápioo o rad ioterápioo.
o LAM con t{8;21) (proteína AML/ETO o RUNXljRUNXl Ti). o LAM no incluida en otras categorías. Incluye las variantes descritas en
o LAM con inv(16) o t(16;16) (proteína CBFB-MYHll). la clasificación FAB que no entran en otras categorías:
43
,
HEMATOlOGIA
Tabla 20
3-5% (034+, (0117+, CD13+, CD33+

lAM mínimamente
diferenciada
M1 1S-20% + + (034+, (0117+, CD13+, CD33+

lAM con escasa
maduración
Ml 25-30% ++ ++ (034+/-, (0117+, (013+, (033+, 1(8;21) AMl 1/ETO

l AM con maduración (015+
Ml 10-15% +++ +++ C034-, HLA-DR-, (0117+, CD13+, 1(15;17) PMURAR CID
l AM promieloótica C033++
M' 20-30% + + +++ (013+, (033+, (015+, (014+, Inv(16), 1(16;16) Infiltración piel, encías ySN(
l AM mielomonocftica CDll h+
M5 1-9% +++ (013+, (033+, (015+, (014+, Reordenamiento • Infi ltración piel, encías
lAM monoblástica CDll b+ Mll(11q23) ySNC
• CID
M6 3-5% +++ GliCllforina+ (ariotipo complejo

Eritroleucemia
M7 3-5% ++ (041+, CD42a+, (061+ 1(1;22) Fibrosis médula ósea

l AM megacarioblástica
11 75% +++ LAL pro-B, común, pre-B 1(9;22)BCRlABl
• Adenopatías.
lAl de blastos pequeños
hepatoesp len omega Iia
II 10% +++ LAL pro-B, común, pre-B t(9;l2)BCR/ABl • Infi ltración SNC
l Al de bla5to5 grandM ytMticular
• Mag mei:liastínica
II 5% LAL madura t(B;14)
(LAl-T)
l Al tipo Burkitt
Clasificación FAB. Características de las leucemias agudas
LAM mínimamente diferenciada.

LAM sin maduración.
•
LAM con maduración .
LAM mielomonocítica.
LAM monoblástica y leucemia monocítica.
Leucemia aguda e ritroide.
Leucemia aguda megacarioblástica.
Leucemia aguda basofílica.
Panmielosis aguda con mielofibrosis.
• Sarcoma granulocítico.
• Proliferaciones mieloides asociadas a síndrome de Down.
• Leucemia de células dendríticas plasmacitoides.
•
Clasificación de las leucemias agudas
linfoblásticas
Leucemia aguda linfoblastica tipo Burkitt (vacuolas)
Clasificación morfológica
Clasificación inmunológica (T.bI.21)
Atendiendo a un criterio morfológico (vé ase Tabla 20), las leuce mias agudas
linfoblásticas se clasifican en: Según la existencia de de terminados marcadores inmunológicos que definen
• ll. LALde blastos pe queños. la línea linfoide o, dicho de otra forma, e l estadio madurativo de origen, las
• l2. LALblastos grandes. leucemias agudas li nfoblásticas se subdividen en los siguientes grupos:
• l3. LAl ti po Burkitt, con citoplasma vacuolado (Figura 22) y tí pica ima- • Inmunofenotipo B/ leucemia linfoblástica B (definido por los marcado-
gen histológica "en cielo estrellado". res CD79a citoplasmático, CD22 citoplasmático, CD19 positivos):
44
Tabla 21
(022 cito· (079a cito· (019 (045 CO]4 COlO (020 Sigl
81; pro-B + ± + ± + +
B2; común + + + ± + ± ++ ±
B3; pre-B + + + + + + + +
84; Bmadu ra; 8ultitt + ± + + ± + +
• Marcador dtopla5m;ltico
1C adena ~ da de las inmunoglobulinasdtoplasm;ltim
1 Inmunoglobuli nas de superficie o cadenas ligeras de las inmunoglobulinas
Clasificación inmunológica de las LAL
LAL-Bl, pre-B o pro-B. Leucemia aguda linfoblástica de precurso r B roxidasa y Sudá n negro son propi as de las variantes M I , M2 Y M3; las este-
precoz. Se caracteriza por la positividad de marcadores inmaduros rasas inespecíficas, de las variantes con componente monocítico M4 y M5; la
(TdT+ y CD34+) y negatividad de m arcadores maduros (CD20-). Es tinción de PAS es más característica de las leucemias agud as lin foblásticas y
COlO negativa. la eritroleucemia; y la fosfatasa ácida, de la MS y la LAL-T. Las vacuolas de la
LAl-B2. Leucem ia aguda linfoblástica B común. Se ca racteriza por l3 o Burkitt son Oil Red positivas.
tener, además, positivid ad para el marcador CALLA o CDI0.
LAl-B3. Leucemia aguda linfoblástica pre-B. Sus células pre sentan,
por su estadio algo mayor de maduración, cadenas pesa das de las
inmunoglobul inas intracitoplasmáticas, que son negativas en los
estadios anteriores. Alteraciones citogenéticas
LAlB4 o leucemia aguda linfoblástica B madura o tipo Burkitt.
El rasgo distintivo es que los blastos ti enen, debido a su madu re z, en leucemias agudas
inmunoglobul inas de superfic ie positivas. Además, son negativas
pa ra TdT, a d iferenci a del resto de variantes de inmunofenotipo
B. Son positivas también para los marcadores más maduros (por Hasta en el 80% de los casos se pueden objetivar alteraciones cromosómicas
ejemplo, CD20+). en las leucemias agudas, y lo más frecu ente son las traslocaciones que pro-
vocan activación de protooncogenes y formac ión de proteínas quiméricas
LAL-Bl, LAL-B2 Y LAL-B3 según, la cl asificación inmunológica, pueden con desregulación de proli feración, diferenciación o apoptosis.
corresponder a variantes morfológicas Ll o L2, mientras que la LAL-B4
o madura o tipo Burkitt se corresponde siempre con la variedad morfo- Leucemia aguda mieloblástica
lógica L3.
• Inmunofenotipo T/ leucemia linfoblástica T (d efin ido por el marcador las traslocaciones más características de las LAM son: t(8;21), propia de la leu-
CD3 citoplasmático+). Son TdT positivas y se corresponden con las for- cem ia aguda mieloblástica M2; t(15;17), propia de la leucemia aguda promie-
mas L1 y L2. También presenta cuatro variantes: LAL-Tl o pro-T, LAL-T2 locítica M3 (MIR 11-12, 97), Y que afecta a los genes PMl y RAR; Y la inv( 16)
o pre-T, LAL-T3 o cortical y LAl-T4 o m adura. o t(1 6;16), de la LAM -M4 con eosinofilia. Todas ellas son de buen pronóstico.
Dentro de las leucemias agudas mieloblásticas, las más habituales son MI, Otro tipo de alteraciones genéticas presentes en las LAM, y que han cobrado
M2, M3, M4 Y MS. Dentro de las leucemias linfoblásticas, las más f recuentes importancia en los últimos años, son las mutaciones génicas.las más im portan-
son la L1 en niños y la l2 en adultos, y la menos f recuente es la l3. tes son la mutación con duplicac ión interna en tándem del gen de la tirosin a-ci-
nasa FlT3 (FlT3-ITD), la mutación de la nucleofosmina o NPM, y la mutación
CEBPA. Siempre en aquellos pacientes con cariotipo normal, la mutación FlT3
confiere mal pronóstico, la mutación NPM buen pronóstico en aquellos pacien-
tes con el FlT3 no mutado, y la mutación CEBPA buen pronóstico.
Características citológicas
El car iotipo comp lejo (tres o más alteraciones cromosómicas) se asocia con
e histoquímicas pronóstico adverso y muy alto riesgo de reca ída, igual que los cariotipos
monosómicos.
Respecto a las características citológicas, hay que recordar que los blastos Leucemia aguda linfoblástica B
mieloides, en general, se caracterizan por tener granulación y bastones de
Auer en las variedades MI, M2, M3 Y M4. los blastos linfoides, por el con- En cu ant o a alteraciones citogenéticas numéricas en LAl, la hipe rploidía
trar io, no tienen granulación y según su tamaño y vacuol ización dividen las (más de 50 cro mosomas) es la más frecuente, con pronóstico favorable y
leucemias linfoblásticas en L1 (blasto pequeño), l2 (blasto intermedio o típica de la infancia. la hipop loidía, sin embargo, se asocia con mal pro-
grande) y L3 (blasto con abundante vacuo li zación e imagen histológica "en nóstico.
cielo estre llado").
las t rasloc aciones más significativas son:
Cada variante de leucem ia tiene unas características citoquímicas propias, • t(9¡22) o cro mosoma Philadelphia. Produce la prote ína de fusión BCR-
útiles para el diagnóstico diferencia l. Po r ejemplo, las tinciones de mielope- AB L. Esta traslocación, típica de la leucemia mieloide crón ica, es la alte-
45
,
HEMATOlOGIA
ración genética que confiere peor pronóstico en la LAL y es típica de

adultos V muy infrecuente en niños.
iíJ~~=========
• t{12;21). Origina el gen de fusión TE L/AML-l (ETV6-RUNX1). Es fre - Pronóstico y tratamiento
cuente en la LAL infantil y confiere buen pronóstico.
• t{4¡11}. Típicamente infanti l, se corresponde con la LA L- Bl o pro-B
(reordenamiento del gen M LL), y es de mal pronóstico. Pronóstico
• t{1;19). También más frecuente en niños y de mal pronóstico.
• t(8¡14}. Reordenam iento ( -MYC. Es diagnóstica de la variedad LAL-B4 El tratamiento de las leucemias agudas tiene como finalidad la remisión
o tipo Burkitt o L3. completa de la enfermedad. Se considera remisión completa la desaparición
de signos y síntomas de enfermedad, presencia de porcentaje de blastos
en médula ósea normal « 5%) y recuperación de la hematopoyesis norma l
sin blastos circulantes, con neutrófilos > l.sOO/mm' y plaquetas> 100.0001
mm'. Actualmente, se incorporan técnicas genéticas (si hay alteraciones al
Clínica diagnóstico) e inmunofenotipicas para detectar la pre sencia de enfermedad
mínima residua l, que ha demostrado tener importancia pronóstica y conl leva
decisiones en cuanto a una intensificación del tratam iento.
Las manifestaciones clínicas de las leucemias agudas se deben, por una parte,
al desp lazamiento progresivo de la hematopoyesis normal por los blastos en Factores pronósticos desfavorables en la LAM (MIR 09· 10, 108) son edad
la médula ósea; y, por otra, a la infiltración blástica de otros tejidos u órganos. avanzada (> 60 años), mal estado general, leucocitosis al d iagnóstico>
El fracaso de la hematopoyesis produce citopenias periféricas, lo que conlleva 20.000/mm', alteraciones citogenéticas de mal pronóstico, LAM secundarias
síndrome aném ico, neutropenia progresiva con infecciones de repetición y y no alcanzar la remis ión comp leta con el primer ciclo de inducción.
trombopenia con hemorragias. En la variante M3, o promielocítica, además,
es característica la aparición de coagulación intravascular d iseminada (CID), Por ser las alteraciones genéticas y gén icas los principales factores pronósti-
que puede ser grave y conlleva un importante r iesgo de hemorragia cerebral. cos en LAM, varios grupos han diseñado clasificaciones de r iesgo a partir de
La CID responde de forma ráp ida al inicio del tratam iento con ácido transreti- ellas (Medical Research Council, European Leukemia Net, National Compre-
noico específico de esta variante leucémica (MIR 11· 12, 97). Aunque de forma hensive Cancer Network).
menos frecuente, la var iante MS también puede asociarse con CID. La infiltra-
ción blástica de otros órganos Simplificadamente, las conclus iones más sign ificativas son las siguientes:
produce la aparición de hepa- o Pronóstico favorable: t(15;17), t(8;21), inv(16) o t(16;16); cariotipo
toesplenomegalia, adenopa - normal con mutación FLT3 negativa y mutación NPM positiva; cariotipo
tías, dolor óseo, infi ltración normal con mutación CEBPA positiva. Con las terap ias actuales, la super-
del SNC (f undamenta lmente, vivencia a los 5 años de los pacientes con LAM promielocítica es del
en las leucemias agudas linfo- 90%, y del 80% para los casos del resto de alteraciones citadas.
blásticas y las var iantes M4 y o Pronóstico desfavorable: inv(3) o t(3;3), t(6;9), t(v;l1) o reordenam iento
MS), masa mediastínica por del gen M LL diferente a la t(9;11), alteraciones de displasia (-5, 5q-,-7,
crec imiento del timo (sobre 17p-, t(9;22)), y sobre todo el cariotipo complejo.
todo, en la LAL-T), infi ltración o Pronóstico intermedio: para el resto de alteraciones.
de piel y encías (Figura 23)
(básicamente en las variantes En cuanto a las LAL, de acuerdo con los factores pronósticos (Tabla 22) se
M4 y M5) e infiltración testi- establecen dos grupos de riesgo, estándar y alto r iesgo. La respuesta al tra -
cular en las LAL. Leucemia aguda: infiltración gingival tamiento es la var iable pronóstica más importante. Son de alt o r iesgo las LAL
en los siguientes supuestos:
Datos de laboratorio
Tabla 22
Normalmente, se objetivan cit openias (anemia, trombopen ia, neutropen ia) y _ Factor Favorable Desfavorable
presencia de blastos en sangre periférica, aunque hay que tener en cuenta Edad , Niñosl-9años • Niños < 1 año; > 9 años
que, in icia lmente, hasta el 10% de las leucem ias pueden present ar un hemo- , Adultos 15-30años • Adultos> 30 años
grama sólo con leves alteraciones y sin presencia de blastos (leucemia aleu - leucocitos < 50.000/mm J > 50.000/mm J
cémica). El recuento leucocitario puede ser alto, bajo o normal. Infiltración 5NC No Si
Citogenética Hi~rplo idía > 50 t(12;21) Hipoploidía, t(9;22), caliotipo
RECUERDA
dl'19p complejo, t(4;11), Mll,
Mientras que en las leucem ias crónicas siempre hay leuco- t(1;19), -7/+8
citosis, en las leucemias agudas el número de leucocitos es
Respuesta al tratamiento Rápida (b lastos < 5%) lenta (blastos > 5%)
variable.
en día +14 inducdón
Enfermei:lad residual Negativa después Positiva tras inducción

El diagnóstico se basa en la punción medular, en la que se objetiva infiltra- mínima de inducción y consolidación o en cualquier punto posterior
ción por blastos superior al 20% de la celularidad medu lar. Criterios pronósticos de la LAL
Como otros parámetros de laboratorio, se puede encontrar un incremento o Niños menores de 1 año o mayores de 9 años.
de lisozima o muram idasa en sangre y orina en las variantes M4 y M5, Y de o Adu ltos mayores de 30 años.
LDH y ácido úrico en suero en todas las leucemias agudas. o Leucocitosis superior a SO.Ooo/mm'.
46
• Alterac iones genéticas t(9;22), hipoplo idía, t(4;11) u otras con reordena - 2. Co nsolidación. Tras alcanzar la remisión completa, se real iza consol ida-
miento del MLL(l1q23), t(1;19), cariotipo comp lejo, alterac iones IKZFl. ción con metotrexato, Ara -C y otros fármacos.
• Respuesta lenta en el día +14 y al final de la inducción. 3. Mantenimiento. Posteriormente, se precisa un tratamiento de manteni-
• Enfermedad res idua l positiva tras el tratamiento. miento, que cons iste en la asociación de 6-mercaptopu r ina y metotrexato,
y, ocasionalmente, vincristina y prednisona durante un tota l de 2 años.
Tratamiento de la leucemia aguda mieloblástica 4. Otro s aspectos:
Siempre, junto con cada ciclo de quimioterapia, se debe hacer neu-
El tratam iento de la leucemia aguda mieloblástica contempla: roprofilax is, ya que sin ella se produce recidiva meníngea hast a en
1. Inducción. Con antracicl ina y Ara -C (arabinósido de citos ina) (régimen el 50% de los casos, al persistir las cé lulas leucém icas dentro del
"3+7" clás ico) o fludarabina, citarabina a dosis altas e idarrubicina sistema nervioso por la dificultad de la quim ioterapia para atrave-
( FLAG-Ida), con sorafenib si hay mutación FLT3·ITD. sar la barrera hematoencefál ica. Rea lizando neuroprofilaxis, el por-
2. Consolidación. Igual a la inducción o con Ara -C a alt as dosis. cent aje de rec id ivas meníngeas baja hasta el 3%. La neuroprofilaxis
3. Intensificación: se realiza con quimioterapia intrateca l con metotrexato, Ara -C y
LAM de buen pronóstico t(8;21) e inv( 16) sin factores de ma l pro- esteroides.
nóstico: Ara -C en altas dosis. En la LAL Philadelphia positiva [t(9;22)+), se debe aso cia r al trata -
LAM en grupo de riesgo citogenético de pronóstico desfavorable: miento el imatinib u otros inhibidores de tirosina-cinasa, ya que
trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos. mejoran la respuesta y la supervivencia de estos pacientes. En los
casos de alto r iesgo [espec ialmente en la LAL cromosoma Ph iladel-
En la LAM-M3, el tratamiento se basa en la combinación de ácido transretino ico ph ia o t(9;22) positiva) en los que se pueda realizar, está indicado el
(ATRA) y trióxido de arsénico. En casos de alto riesgo (> 10.000 leucocitoS/IlI), trasp lante alogénico de progenitores hematopoyéticos.
hay beneficio en la asociación a idarrubicina o gemtuzumab ozogamicina (AcMo Otros fármacos para el tratam iento de las leucemias agudas son AcMo
anti -CD33). Debe hacerse monitorización molecular de enfermedad mín ima anti-CD20 (ritux imab), anti-C022 (epratuzumab), anti -CD52 (alem-
res idual con PCR de PMLjRAR y, si hay persistencia o rec idiva, se puede emplear tuzumab) en LAL, anti-CD33 (gemtuzumab), hipometilantes (azaci-
trasp lante autólogo de progen itores hematopoyéticos. tidina, decitabina), inh ibidores de alteraciones FLT3-ITD (sorafenib,
quizartinib), y activadores de apoptosis (venetoclax) en LAM mieloides.
Tratamiento de la leucemia aguda linfoblástica
Se puede conseguir la curación en el 80-90% de niños y en el 35-45% de
El tratam iento de la leucemia aguda linfoblástica contemp la: adultos.
1. Inducción. Se inicia con lo que se denomina quimioterapia de inducción
a la rem isión, consistente en la asociación de vincristina, prednisona, En la Figura 24 se resume toda la información sobre los tipos de leucem ia
L-asparaginasa y antracicl inas. que se han tratado en este capítulo.
Células tumorales: Células tumorales:

• linfocitos granulocltos •
¡ Leucemias crónicas
¡
TIpica de ancianos Hallazgos tfp icos: cromosoma f'h 't(9, 221, J.. FA
Asintomática (a veces da cllnica de ID humoral)
Relación con autoinmunidad (sindrome de Evans:
1 80% se transforma en leucemia aguda (LAM
sobre todo)
Ac. calientes que destruyen hematfes y plaquetas) Tratamiento: TMO, imatinib
leucocitosis a expensas
A veces se transforma en linfoma inmunoblástico
de células maduras (también en MO)
(sindrome de Richter)
Tratar sólo si da sintomas
t
TIpica de niños f'roliferación clonal de células blancas en MO TIpica de adultos a partir de 60 años
t(9;22) CR. f'h iladelphia mal pronóstico leucocitosis en sangre periférica* f'ronóstico: principal factor citogenética
Tratamiento: 5indrome anémico t(8;21), t(l 5;1 7), inv(16), t(1 6;16) buen
Inducción - vincristina, prednisona, Trombopenia pronóstico
antraciclinas, l-asparaginasa Infecciones (porque los leucocitos t Mutación FlT3 mal pronóstico/cariotipo
Consolidación: metotrexato, Ara-<: pero no son funcionales) complejo mal pronóstico
Tratamiento:
Necesario mantenimiento hasta 2 años
TMO alogénico si LAl de alto riesgo
Imatinib en t(9;22I+
¡ Inducción con arabinósido de citos ina (ARA-C)
+ antraciclinas (daunorrubicina, ida!TUbicina)
Neuroprofilaxis leucocitosis a expensas de células bllisticas Consolidación con ARA-C
y> 20% de blastos en MO TMO si citogenética de alto riesgo
lAM·M3: ácido transretinoico (ATRA)
I
Leuce mias agudas
más trióxido de arsénico
1 1
Células tumorales: Células tumorales:

• IInfoblastos mleloblastos •
* Hay que ft'{ordar que las leu(emias agudas puedffi tener un hemograma con cifra de leucocitos normal o baja
leucemias agudas y crónicas (LAl: Leucemia aguda LinfobLástica; LAM: Leucemia aguda mielobLástica; llC: Leucemia Linfática crónica; lMC: leucemia
mieLoide crónica)
47
,
HEMATOlOGIA
PREGUNTAS .
,/ MIR 11-12, 97
MIR ,/ MIR 09·10, 108
Ideasclave
,/ Las leucemias agudas son neoplasias cuyo origen es la célula hematopo- ,/ La clínica v iene dada por las citopen ias (anemia, infecciones, hemorra-
yética de la médula ósea, incapaz de madurar. Por ello, se definen por gias) y por la infiltración tisular de los blastos (organomegal ias, d isfun -
una proporción de blastos en médula al menos del 20%. ción orgánica).
,/ Según la célula de origen, se dividen en mieloides (LAM), genera lmente ,/ El tratam iento es trasp lante alogén ico de progen itores hematopoyéticos
de peor pronóstico, V linfoides (LAL). en fo rmas de mal pronóstico (efecto antileucémico del injerto) y qu imio-
terap ia en el resto. El principa l factor pronóstico es la respuesta al mismo.
,/ Su etiología es idiopática; un 10% de LAM son secundarias a qu imiotera-
pia y radiación. Hay que recordar que algunos síndromes como el Down, ,/ Otros factores pronósticos son edad, citogenética, masa tumoral y for·
Fanconi, impl ican riesgo superior. mas secundarias.
,/ El mecanismo subyacente más frecuente es la traslocación cromosómi- ,/ No se puede olvidar la leucemia promielocítica M3, t(15,17) gen PML/
ca con activación de protooncogenes asociados (véase Tabla 20). RAR Y su tratamiento con ácido transretinoico (ATRA), mejor que el tras-
plante (leucemia de buen pronóstico). Es conveniente recordar su aso-
,/ En el hemograma se observa la presencia de citopenias de células ma- ciac ión con CID.
duras (anemia, neutropen ia, trombopenia).
,/ Las leucem ias monocíticas M 4, M5 Y linfoides son muy invasivas. M4
,/ iCUIDADO! Los recuentos de leucocitos pueden ser var iables, desde y M5 infiltran piel y encías. Las linfoides: bazo, hígado, timo (LAL-T) y
leucocitosis a leucopenia (10% leucemias aleucémicas). testículos y SNC.
,/ En el hemograma, puede observarse un porcentaje variab le de blastos, sien -

do diagnóstico;>: 2.0% blastos (indica que en la médula es igual o mayor).
Casosclínicos
Un paciente de 42 años consulta por cansancio, gingivorragias y pete- Un niño de 5 años ingresa por astenia reciente, cefaleas, vómitos y alte-
quias. Se realiza analítica en la que destaca: hemoglobina de 7 g/di, pla- ración de visión en los últimos días. En la exploración física está afebr il,
quetas de 5.000/1-11 y leucocitos de 1.500/111con neutropenia absoluta. Se con tendencia al sueño, pálido y no hay o rganomegalias. El hemograma
remite para estudio hematológico urgente, realizándose un aspirado de presenta leucocitos 2.500/1-11, hemoglobina 8 g/di, plaquetas 60.000/ 111.
médula ósea en el que se observa una infiltración masiva por elementos ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
inmaduros con núcleo hendido y numerosas astillas y bastones de Auer
en el citoplasma . la citogenética muestra t(15/17) . ¿Cuál es el diagnóstico 1) Leucemia aguda monoblástica.
de este paciente? 2) Leucemia aguda prom ielocítica.
3) Leucemia prolinfocítica.
1) leucemia mielo ide crónica. 4) Leucemia aguda linfoblástica.
2) leucemia aguda promielocítica.
3) leucemia aguda linfoblástica. RC:4
4) leucemia linfoide crónica.
RC: 2
48
Linfoma de Hodgkin
la anotomí.J ~tol 6g i(a es lo rn.ls It'fltoble d~ esll' temo.
Ellinfoma de Hodgkin (LH), es una neoplasia linfoide monoclonal de origen nucléolos que se tiñen intensamente de azul con Giemsa (Figura 25) (MIR
S, en donde la célula neoplásica característica es la cé lula de Reed -stern- 16-17, Si MIR 09-10, 212).
berg. Constituye ell% de todas las neoplasias y es más f recuente en varones.
Presenta una curva bimodal para la edad, con un primer pico de incidencia Como variante de la célula de Reed -sternberg, se encuentran la célu la de
entre la segunda y la tercera décadas y un segundo pico hacia los 60 años. la Hodgkin, var iante mononuclear de la anterior, y la célula lacunar, variante
variedad histológica de esclerosis nodular se present a muy preferentemente en la enfermedad de tipo esclerosis nodular. Además de estas célul as, en la
en el primer pico de incidencia y es más frecu ente en mujeres. biopsia de la enfermedad de Hodgkin se encuentra un fondo inflam atorio no
neoplásico compuesto por linfocit os pequeños reactivos, histiocit os, cé lulas
la etiología es desconocida. En la form a clásica de linfoma de Hodgkin, el plasmáticas, leucocitos neutrófilos y eosinófilos.
virus de Epstein -Sarr (VES) parece tener algún papel etiopatogénico, ya que
con f recuencia (apro)(imadamente la mitad de los casos) se demuestra infec- Clasificación de la OMS dellinfoma de Hodgkin
ción por VES de las células neoplásicas mediante la tinción inmunoh istoqu í-
mica de proteínas del virus (LMPl V ESNA). Linfoma de Hodgkin
variedad predominio linfocítico nodular
Neoplasia linfoide B que se caracteriza por crecimiento nodular y cuya célu la
tumoral característica es la célula L-H o "en pa lomita de maíz". Est a célu la
Anatomía patológica. Clasificación presenta fenotipo B (C04S, C020) y carece de m arcadores C015 y C030,
situación inversa a la célula de Reed -sternberg de las formas clásicas. Se pre-
senta, sobre todo, en varones entre 30-50 años y habitualmente en estadios
Célula de Reed-Sternberg loca lizados I y 11. No ti ene re lación con el VEB. Es de crecim iento lento y fre-
cuentemente tiene recidiva local.
El li nfoma de Hodgkin se define por la presencia de células de Reed -ster-
nberg en biopsia, si bien hay que tener en cuenta que la morfología celu- Lintoma de Hodgkin clásico
lar no es patognomónica de la enfermedad. la célula de Reed -sternberg se
considera que es un linfocito S activado del centro germ ina l. Presenta como En la forma clásica, se reconocen cuatro variantes histológicas (Figura 26):
marcadores caract erísticos el C015 y el C030 o Ki-1. Morfológicamente, son 1. Predominio linfocítico (5 -15% de los caso s). Es el de mejor pronóstico
células grandes, con abundante citop lasma V núcleo bilobulado con grandes V generalmente afecta a personas de edad med ia. Hist ológicamente, se
Célula de Reed-Sternberg (A) y célula lacunar (B)
49
,
HEMATOlOGIA
caracteriza por células tumora les de Reed -Sternberg y de Hodgkin salpi-

cadas sobre un fondo compuesto por linfocitos pequeños reactivos. No
se suele acompañar de síntomas B y se presenta en estad ios loca lizados. Estadificación
2. Esclerosis nodular (40-75% de los casos; la var iedad histológica más fre -
cuente) (MIR 09·10, 231). Es la segunda variedad en mejor pronóstico,
tras la de predominio linfocítico. Se caracteriza por la presencia de bandas Clasificación de Ann-Arbor-Cotswolds
de fibrosis rodeando nódulos tumorales. Son típicas de esta var iedad his-
tológ ica las células lacunares. Es propio de mujeres jóvenes, con frecuen - En la Figura 27 y Tabla 23 se detalla la clas ificación de Ann -Arbor-Cotswolds
cia afecta al med iastino y se acompaña de prurito. del linfoma de Hodgkin (MIR 08-09, 107). Además del estadio, se añade la letra
3. Celularidad mixta (20-40% de los casos). Como su nombre indica, A o B, según haya, respectivamente, ausencia o presencia de síntomas B (pre -
existen proporciones similares de células reactivas inflamatorias (neu - sencia de fiebre tumora l, sudoración nocturna V pérdida de peso inexplicada
trófilos, eosinófilos, etc.) y cé lulas neoplásicas de Reed -Sternberg o de > 10% del peso previo en los últimos 6 meses; el prurito, que con frecuencia
Hodgkin. Es de pronóstico intermedio. Aparece sobre todo en personas acompaña a los síntomas B, por sí solo no se cons idera síntoma S). El sufijo X
de edad media, f recuentemente con síntomas sistémicos y con enfer- implica enfermedad volum inosa o Bulky (masa> 10 cm o masa med iastinica
medad extend ida. que ocupe más de un tercio del d iámetro intratorácico) . Se consideran áreas
4. Depleción linfocítica (5 -15% de los casos). Es la variedad de peor pro - linfáticas: anillo de Waldeyer, cervical -supraclavicu lar-occipital y preauricu lar,
nóstico. Se caracteriza por presencia de abundantes células neoplásicas infraclavicular, axilar V pectoral, hiliar, mediastinica, epitroclear, paraaórtica,
de Reed -Sternberg V de Hodgkin, V escasos linfocitos pequeños reacti - mesentérica, il íaca, inguinal V femoral, poplítea, V, finalmente, el bazo.
vos acompañantes. Se suele acompañar de síntomas S, d iseminación y
edad avanzada.
Las variantes 1 V 2 reciben el nombre de histologías favorables, por su buen '------- : - - --E
pronóstico; las variantes 3 V 4, histologías desfavorables, por su mal pronóstico.
11
Diseminación dellinfoma de Hodgkin 111
La forma habit ua l de disem inación es por vía linfática, de forma que se extiende
- - --
A2
desde el origen (normalmente cervica l) hacia zonas linfáticas vecinas, y de ah í
a las siguientes en vecindad. Este patrón de d iseminación por contigüidad es
característico de la enfermedad de Hodgkin, V lo diferenc ia del resto de lin-
famas. Además, la enfermedad también puede d iseminarse por contigüidad
a órganos o estructuras vecinas y, más raramente, por vía hematógena (por
Linfoma de Hodgkin. Clasificación de Ann-Arbor-Cotswolds
ejemplo, afectación de la médula ósea, nódulos pulmonares mú ltiples).
;
."
... ..
'
. _'o
1. Predominio linfocftico
Infiltrado linfocítico difuso
:: 2. Esclerosis nodular
Nódulos linfáticos con bandas
'" '"'."
,'. ,.,', - de co lágeno
.' ,,'.. ~ , ;~:;
..
'l... :
. ..- .
-.' " .'-,
;'- :'.1. C@lula
~- de Reed·Sternberg
'.
r T- C@lula lacunar
•
3. Celularidad mixta 4. Depleci6n línfocftica

•
,
-' , . ..
..'. ''-..
•
Más histiocitos, eosin6filos,
c@lulasdeReed·Sternberg
y menos linfocitos
Disminución de todos
los elementos celulares
'l .
.' '. ...
Clasificación histológica en la enfermedad de Hodgkin
so
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 13. lInfoma de Hodgkln
Tabla 23 Pueden existir síntomas B hasta en el 40% de los pacientes (fiebre t umoral,
Estadio Áreas afectadas sudoración nocturna y pérdida de peso superior al 10%). El prurito es otro sín-
Una sola área ganglionar toma típico de esta enfermedad (MIR 14-15, 84). Existe afectación esplénica en
e130% de los casos y hepática en el 5%, siempre con afectación esplénica previa.
lE Una localización extralinfática (afectación localizada)
11 Dos o más áreas ganglionares en el mismo lado del diafragma Los pacientes con linfoma de Hodgkin tienen una leve inmunodeficiencia
IIE Un órgano o localización extralinfática (afectación localizada), más una celular, pero sólo raramente presentan enfermedades oportunistas (hongos,
o más áreas ganglionares al mismo lado del diafragma Pneumocystis, Toxoplosmo) antes de iniciar tratamiento. Es una excepción
111 • Areas ganglionares a ambos lados del diafragma el herpes zóster, que sí aparece con mucha f recuencia tanto en pacientes
1111 • limitado a abdomen superior (ganglios portales, celíacos, esplénicos tratados como no tratados. Puede haber síndromes paraneoplásicos, como
y bazo) co langitis esclerosante, síndrome nefrótico, citopenias autoinmunitarias,
1112 • Afectación de ganglios abdominales inferiores (paraaórticos, ilíacos, alteraciones neurológicas o hipercalcemia inducida por calcitriol.
inguinales, mesentéricos), con osin afectación de abdomen superior
RECUERDA
lilE Un órgano o localización extralinfática (afectación localizada),
más afectación de áreas ganglionares a ambos lados del diafragma Inmunodeficienc ias:
• Celular: LH, tricoleucemia.
IIIS Afectación esplénica, más afectación de áreas ganglionares a ambos lados • Humoral: LLC, MM.
del diafragma
IIISE Un órgano o localización extralinfática (localizada) yafectación esplénica,
más afectación de áreas ganglionares a ambos lados del diafragma
IV Afección difusa o diseminada de uno o más órganos extralinfáticos,
con o sin afectación ganglionar, p. ej., hígado, médula ósea u otros sitios Pruebas de laboratorio
extranodales no contiguos a los ganglios
• Ao B: s~ún ausencia o presenda desíntoma5 B y técnicas de imagen
• E: en general, es afedación de una única lOna extranodal de foona localizada yque es
(ontigua o proximal a la zona ganglionar afectada
• X: masa Bulky Según progresa la enfermedad, suele aparecer anemia de trastornos cróni-
Estadificación de Ann -Arbo r-Cotswolds cos. Otros ha llazgos en el hemograma pueden ser leucocitosis con eosinofilia
o neutrofi lia y, en fases avanzadas, linfopenia. La velocidad de sedimentación
globular se encuentra incrementada y es un parámetro útil para la va loración
de recidivas.
RECUERDA
Clínica El LH no se expresa en el hemograma. No leucem iza. Cuanto
más avanzado, m ayor linfopenia (merman los linfocitos sa -
nos). A diferencia del LNH (sobre todo bajo grado): cuanto
más avanzado, mayor linfocitosis.
La mayoría de los pacientes se presentan con la aparición de adenopatías
periféricas, fundamentalmente cervicales y, en segundo lugar, mediastín icas
(Figura 28), no dolorosas, a veces incluso con fluctuación espontánea. La El d iagnóstico se basa en la anatomía patológica del ganglio. Para el estud io
afect ación mediastínica es típica de la variedad esclerosis nodular mientras de extensión se utilizan d istintas técnicas complementarias: TC, RM, gam-
que las afectaciones esplénica y abdominal son más frecuentes en el subtipo magrafía con ga lio y PET. La TC y la RM presentan el inconveniente de que
de celular idad mixta. Es típico en el linfoma de Hodgkin que las adenopatías los ganglios que no han aumentado de tamaño, pero que se encuentran infi l-
se vuelvan dolorosas por la ingesta de alcohol (MtR 07-08,112). trados, no son detectados, mientras que la gammagrafia con galio y la PET
detectan actividad tumoral, por lo que además son útiles en la valoración de
masas residuales y de la respuesta al tratamiento. La valorac ión de la médula
ósea con PET{rC hace menos necesaria la biopsia que en el pasado. La lapa-
rotom ía de estad ificac ión se realizaba antiguamente con gran frecuenc ia,
pero en la actual idad no está ind icada.
Tratamiento (T.bl. 24)

Tratamiento de estadios limitados (lA y IIA)

En la actualidad, el estándar es el tratam iento comb inado con 2-4 ciclos de
quim ioterapia con esquema tipo ABVD (adriamicina, bleom icina, vinblastina,
dacarbacina) más radioterapia de campo afectado en una dosis total de 20-30
linfoma de Hodgkin. Ensanchamient o mediastinico Gy o sólo 4-6 ciclos ABVD (MtR 13-14, 108). Clásicamente, se realizaban tra-
51
,
HEMATOlOGIA
tam ientos con radioterapia sola en campos ampliados que irradiaban todas Complicaciones del tratamiento
las estructuras linfáticas afectadas, pero esta práctica se ha abandonado por
su gran toxicidad. La radioterapia en med iastino puede producir hipotiroidismo, lesión pul-
monar y cardíaca, y aparición de segundas neoplasias. La quimiot erapia
Para la enfermedad limitada de predominio linfocitario nodular, hay varias puede ocasionar esterilidad, fibrosis pulmonar (bleomicina), lesión car-
opciones terapéuticas: resecc ión ganglionar y vigilancia, radioterap ia, qui- díaca (adriamicina) V tamb ién aparición de segundos tumores. En general,
m ioterapia o r ituximab. existe un 1% de posibilidades de desarrol lar leucemia aguda mieloblástica
o síndromes mielodisplásicos (MIR 09-10, 109) tra s una media de 5 años
Otro esquema de quimioterap ia que ha sido utilizado en el tratamiento del después de radioterapia o quimiot erapia. Ot ros tumores que pueden apa-
linfama de Hodgkin es el MOPP (mostaza, vincristina, procarbacina y predni- rece r son distintos linfomas y tumores de mama tras radiot erapia.
sana), pero produce con gran frecuencia esterilidad (azoospermia en el 100%
de los varone s) y segundas neoplasias, por lo que se tiende a no emplearlo,
en favor del ABVD, que es el tratam iento de elección.
Tratamiento de estadios avanzados Pronóstico

(111 y IV, o sintomas B, o masa Bulky)
El tratamiento estándar para conseguir la rem isión completa mantenida es Según el índice Pronóstico Internaciona l (IPI) para est adios avanzados, son
de 6-8 ciclos de ABVD. Otro esquema utilizado con buenos resultados es la factores pronósticos adversos:
quim ioterapia tipo BEACOPP (bleomicina, etopósido, doxorrubicina, ciclofos- , Sexo masculino.
fami da, v incristina, procarbacina, prednisona). Es más tóxico que el esquema , Edad> 45 años.
ABVD, por lo que, en general, se reserva para los pacientes con peor pronós- , Estadio IV.
tico (véase Aportado 13. 7). • Hemoglobina < 10,5 g/dI.
, Leucocitos> 15 .000/mm'.
Se denomina gran masa tumora l, o enfermedad voluminosa, o masa Bulky, a , Lin foc itos < 600/mm'.
la presencia de una masa de más de 10 cm de diámetro, o la aparición en la , Albúmina sérica < 4 g/dI.
rad iografía de tórax de una m asa que ocupe más de un tercio del diámetro
de la radiografía. En este caso, se debe completar el tratamiento con radiote- EIIPI divide a los pacientes con estadio avanzado en tres grupos de riesgo
rap ia de campo afectado sobre la masa. según su supervivencia esperada:
• Bajo r iesgo. Puntuación 0-1.
El tratamiento de la enfermedad avanzada de predom inio linfocitario nodular es • Riesgo intermedio. Puntuación 2- 3.
qu imioterapia ABVD, CVP (ciclofosfam ida, vincristina, prednisona) o CHOP (ciclo- • Alto riesgo. Puntuación;:>: 4 (4 -7).
fo sfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona), todos ellos con rit uximab.
Factores de mal pronóstico en enfermedad limitada son: masa volu-
Tratamiento de recidivas minosa, elevación de VSG, afectación extragangliona r o de tres o más
localizaciones gangliona res. Otros facto res desfavorables generales son:
Las recidivas se tratan con quimioterapia intensiva y autotrasplante de pro- histologías de celularidad mixt a y depleción linfocita ria, síntomas B y pru-
gen itores hema to poyéticos de sangre periférica. r ito pertinaz.
Tabla 24 La PET rea lizada al fi nal del tratamiento parece tener implicación pron6stica.
Estadios limitados lA y IIA ABVD x4 + Rl campo afectado Predice rem isión prolongada si es negativa. Mucho m ás discutido es el valor
(sin sfntomas Bni masa Bulky) de la PET realizada a la mitad del trata m iento.
• ABVD x6-8
Estadlosavanzados 111 YIV; • RT campo afectado sabre masa Bu/ky
IY11 con sfntomas B • BEACOPP segunda apción, sobre tada .1 MIR 16-17, 5
o masa Bulky en pacientes de mal pronóstiCll (iPS > 4) .1 MIR 14015, 84
(régimen CIln > taxicidad) .1 MIR 13·14, 108
.1 MIR 09-10, 109,212, 231
Reddivas PaliQTintensiva + autatrasplante de médula ósea .1 MIR 08-09, 107
Tratamiento dellinfoma de Hodgkin .1 MIR 07-08, 112
Ideasclave
.1 Neoplasia de linfocitos B activados del centro germinallinfoide (célul as .1 Característico Hodgkin: diseminación linfática por contigüidad (a d ife -
Reed -Sternberg y sus variantes: lacunar y Hodgkin). renc ia de LNH) .
.1 Presentan m arca dores CD15 y CD30 o Ki -1. .1 El diagn6stico del linfoma se define por biopsia ganglionar para ver la
arquitectu ra y defin ir tipo .
.1 Clín ica in icial: adenopatías (gen eralmente supradiafragmáticas) en per-
sonas jóvenes. Ocasionalmente esplenomega lia y sínt omas B (pérdida .1 Esclerosis nodular: la más f recuente. Es la segunda de mejor pronóstico.
de peso, sudoración profusa, fieb re tumora l). La única más frecuente en mujer. Presentación de m asa mediastín ica.
52
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 13. lInfoma de Hodgkln
"Esclerosis nod ular" célula lacu nar". ./ Es convenie nte aprenderse la cl asificación de Ann -Arbor-Cotswolds
(Tabla 23) con la Figura 27 •
./ Predom inio linfocítico: mejor pro nósti co. Depleció n li nfocita ria: peor
pron ósti co. ./ Trat amiento: QT con o sin RT. Trasplante autólogo (a diferencia de leu -
cemias) si no hay buena respuesta o en reci divas .
./ Cel ula ridad mixta: pro porc ión similar de cél ulas neoplásicas y reacti vas.
Estad ios avanza dos al diagnóstico.
Casosclínicos
En el estudio de una adolescente de 16 años, asintomática, con adenopa - Enfermo de 32 años en estudio por fiebre prolongada V astenia. En la explo -
tías cervica les izquierdas, se realiza una biopsia ganglionar que demuestra ración fisica se detectan adenopatías cervicales bilaterales. La biopsia gan-
presencia de cé lulas mononucleadas y binucleadas con nucléolo evi den - glionar muestra alteración de la arquitectura ganglionar por presencia de una
te, que son C01S+ V C030+. Entre ellas, se disponen numerosos linfocitos fibrosis birrefringente con luz polarizada, que forma nódulos V con célu las
C03+, asi como numerosos eosinófi los, histiocitos V cé lulas plasmáticas. que presentan un espacio claro circundante con núcleos grandes, j unto a al -
El estudio de extensión demuestra sólo adenopatías cervicales izquierdas. gunas células gran des de núcleo bilobu lado y nucléolos eosinófi los en espejo.
¿Cuál es la actitud terapéutica adecuada? El resto corresponde a una población linfoide reactiva con eosinófilos. En el
estudio de extensión se objetivan adenopatías mediastínicas, paraaórticas e
1) Poliquimioterapia CHOP V rituximab. i!iacas y esplenomegalia. ¿Cuál es el esta dio de la enfermedad del paciente?
2) Poliquimioterapia ABVD V rituximab.
3) Vigilanc ia periódica. 1) IVBS.
4) Poliquimioterapia ABVD V radioterapia cervical. 2) IIIBS.
3) lilAS.
RC: 4 4) IVBS.
RC: 2
S3
Lintomas no Hodgkin
Tema compleJO, en el que convie!le res.l ltar la especial importancia del linfoma
foliculary de los prinCipales factores pronósticos.
Los linfomas no Hodgkin (LNH) son neoplasias de origen linfoide B, T Y NK. Las
más frecuentes derivan de lin foc itos B, mientras que los li nfomas T son menos
habit uales, excepto en la infancia, en la que es al revés . Constituyen e l l~3% Clasificación (';0'" 29)
de todas las neoplasias, y son cuatro veces más frecuentes que la enfermedad
de Hodgkin. Predominan en varones de edad media. El subtipo histológico más
frecuente es el difuso de cé lulas B grandes (MIR 11· 12, 98), seguido del folicu lar. En la actualidad la clasificac ión más usada es la de la OMS.
Clasificación de la OMS (versión 2016)

Se detal la, segu idamente, la clasifi cación de la OMS (en su versión del año
Etiología 2016) de los LNH.
1. Neoplasias de células B
Al considerar la etiología de los lNH, hay que tener en cuenta:
• Disfunción inmunológica previa. lnmunodeficiencia combinada grave, ata- Las neoplasias de células B pueden ser (un asterisco': agresivo; doble aste-
xia -te langiectasia, síndrome de W iskott-Aldr ich, inmunodeficiencia variab le risco": indolente):
común, trasplantes, SIDA, síndrome de Li-Fraumeni, síndrome de Bloom. a) De células precursoras:
o Radioterapia o quimioterapia previas. Leucem ia/linfoma linfoblástico'.
o Virus:
VEB. Relacionado con linfoma de Burkitt, linfomas en inmunodefi- b) De células maduras:
ciencia, linfomas NK V enfermedad de Hodgkin . Predo minantemente diseminadas V/o leucémicas":
HTLV-I. Re lacion ado con leucemia/linfoma de célula T del adulto. > Leucemia li nfática crón ica/linfoma linfocítico de célula pequeña.
Virus de la hepatitis C (VHC) . Relacionado con linfoma marginal , Linfocitosis B monoclona l.
esplénico o de cé lulas vellosas. , Leucemia prolinfocítica'.
Virus herpes humano 8 (VHH -8). Re lacionado con linfoma de cavi- , Tricoleucem ia V var iante.
dades. , Lin fo ma linfoplasmocítico (macroglobulinem ia de Waldenstrom).
, Enfermedades de cadenas pesad as.
o Bacterias: , Neoplasias de cé lula plasmática:
Helicobacter pylori. En linfoma marginal gástrico asociado a muco- • Gammapatía monoclona l de significado incierto.
sas (MALT). • Mieloma múltiple.
Chlamydia psittaci. En linfoma de glándula lagrimal. • Plasmocit oma.
Borrelia burgdorferi. En linfoma B cutáneo. • Enfermedades por depósito de inmunoglobulina monoclona l.
Campylobacter jejuni. En enfermedad inmunoprol iferativa de intes-
tino delgado. Procesos primarios extraganglionares":
, Linfoma de la zona m arginal extraganglionar, de tej ido lin foide
asociado a mucosas (MALT).
, Linfoma de la zona m arginal esplénica .
, Leucemia/l infoma B esplén ico inclasificable V de pulpa roja.
Alteraciones citogenéticas
Predom inantemente ganglionares:
,
Linfoma de células del manto' V variante in situ.

Existen alterac iones citogenéticas características de algunos LNH: , Lin foma fo licular" (Figura 30) y var iantes in situ, duodenal
o t(S¡14). Afecta al oncogén C-MYC, característica dellinfoma de Burkitt. y pediátrico.
o t(11¡14). Propia dellinfoma del manto (M IR OS"()9, 111). , Linfoma de la zona marginal ganglionar".
o t(14¡1S). Característica dellinfoma folicular, afecta al oncogén BCL- 2. , Linfoma d ifuso de células grandes'. Variantes más comunes:
o t(2¡S). Proteína ALK, propia dell infoma T anaplásico de células grandes • ALK+.
C030+ o ALK positivo. • Subtipo rico en cé lulas T.
54
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 14. Llnfomas no Hodgkln
Médula6sea Ganglio linfático
Prec;ursoresB Células IInfoldes B madurils
~ Progenitor linfoide B
o Zon a interfol icular
Neoplasias linfoides B
maduras de origen
Médula
,~
Tejido IInfolde periférico
ganglio, bazo, mucosa, pieL.
<6 Célula pre-B

Célula B Naive
AG '-.
p rec e ni rogerm in a1:
linfoma del manlo leucemla/llnfoma IInfoblástlco T leucemlas y linromas Ty NK maduros
~
¡
Cé lula B inmadura
O Célula del manlo folicular
Zona folicular
Neoplasias linfoides B
limocito o Cé lulasNK
Neoplasias de precurso res B

leucemia/linfoma linfoblástico B
maduras de origen
cenlrogerminal:
linfoma folicu lar
Progenitor linfoideT;
Protimocito
© LinfociloTy-li
Centroblasto CD4+ CD8+
linfoma/leucemia
J AG de Burkitt "~
Linfoma B difuso
Naive CD~ O Memoria
CD8+
©
Cenlrocito
de célula grande
Linfoma de Hodgkin
Zona perifolicular
~
Y
CD8+ __•• fA
y . ..0 Efector
CD8+
Neoplasias linfoides B AG
maduras de origen
poscenlrogerminal:
linfoma de zona
O CD4+_~ © ____~ O~~oria
•
Célula plasmática
o
Célula B
marginal y MALT
Linfoma
Ii nfop la smoci l oide
Naive CD4+ O Efector
CD4+
de memorial LlC-B
de zona Plasmociloma
marginal Linfoma B difuso
A de célula grande B
• Subtipo primario del SNC.

• Primario med iastínico.
• Subtipo intravascular.
• Linfoma plasmablástico (típico VIH).
• Asociado a Castleman multicéntrico (típico VIH, VHH -8+).
• Primario de cavidades (típico VIH).
• Cutáneo primario.
• Asociado a VEB.
• Con reordenamiento IRF4.
) Linfoma de Burkitt' (Figura 31).

, Linfomas de célula S inclasificables intermedios entre linfoma
S d ifuso de célula grande y linfoma de Surkitt'.
de Burkitt: imagen "en cielo estrellado"
11. Neoplasias de células T

Las neoplasias de células T pueden ser (un asterisco': agresivo; doble aste-
risco": indolente):
a) De células precursoras:
Leucem ia/linfoma linfoblástico'.
b) De células T/ NK maduras:
Predominantemente diseminadas, leucémicas:
, Leucemia prolinfocítica í.
, Leucem ia linfocítica de células T grandes granulares".
, Linfoproliferativo crón ico de células NK".
, Leucem ia NK agresiva (VES positivo)'.
Linfoma folicular , Leucemia/linfoma T del adu lto (HTLV-I pOSitivo)'.
ss
,
HEMATOlOGIA
Procesos primarios extraganglionares': en el esplén ico, positivas para C020 y antigenos de zona marginal
, Lintorna T/NK nasal (VEB positivo)'. CD21 y CD3s.
, Lintorna asociado a enteropatía'. Linfom a fo licular. Células pequeñas de núcleo hendido (centrocit os)
, Linforna hepatoesplénico y-o'. y cé lulas grandes (centroblastos) C020, COlO, BCL-2. Hay tres gra-
, Linforna subcutáneo tipo pseudopaniculítico. dos citológicos según la OMS: grado I (O-S centrob lastos por campo
, M icosis fungoides/síndrome de Sézary" (Figura 32). de gran aumento o linfoma folicular de célula pequeña hendida),
, Linforn a anaplásico de células grandes (D30+ primario cutáneo'. grado 11 (6-15 o linfoma mixto), grado 111 (> 15 o lin fo ma fo licular de
, Lin forna anaplásico asociado a im plante mamario. célula grande, con peor pronóstico).
, Lin forna y-O cutáneo. Linfoma linfoplasmocitoide o macroglobulinemia de Waldens-
tramo
Predom inantemente ganglionares':
, Linfornas T periféricos'. • linfomas T:
, Linforna angioinmunoblástico (VEB positivo)'. Expansiones crónicas de linfocitos granulares o citotóxicos:
, Lintorna T anaplásico de células grandes CD30+ o ALK positivo'. , Leucem ia lin focítica de células T grandes granulares.
Agres ivo pero buen pronóstico. Alteración citogenética típica , Linfoproliferativo crón ico de células NK.
t(2;5) (proteína ALK) (Figura 33).
, Linforn a T infantil EBV+. Micosis f ungoide (Iinfoma cutáneo).
Las neoplasias agresivas más importantes son:

• linfomas B:
Leucem ia/linfoma linfoblástico (célu las precursoras B).
Linfom a del manto. Células pequeñas de núcleo hendido C020,
COS, C043, BCL-1, cicl ina 0 1.
Linfoma B d ifuso de cé lula grande. Subtipo de origen centrogermi·
nal: C020, COlO, BCL -6 (mejor pronóstico). Subtipo activado: C020,
C0138, MUM1 (peor pronóstico).
Linfom a de Burkitt.
Linfom as inclasificables, intermedios entre lin foma B difuso de
célu la grande y linfoma de Burkitt. Coexpresión C- MYC con BCL- 2 o
BCL-6 o ambos (muy m al pronóstico).
• linfomas T:
Leucem ia/linfoma linfoblástico (células precursoras T).
En genera l, todos los linfoproliferativos T de células maduras,
excepto la m icosis fungoides.
Linforna T cutáneo
Clínica
Es muy similar a la de la enfermedad de Hodgkin, con pequeñas diferencias

en cuanto a la frecuenc ia de man ifestac iones cl ínicas (Tabla 25):
• Más frecuente en los LNH que en la enfermedad de Hodgkin: enfer-
medad extra linfática, adenopatías mesentéricas, infiltración hepática
sin afección esplénica, infi ltración de médula ósea, expresión leucémica
(célul as ma lignas en sangre perifér ica), presencia de parapro teína (de
todos los linfomas no hodgkinianos, el que present a para proteína con
mayor f re cuenc ia es ellinfoma linfoplasmocitoide o inmunocitoma, que
presenta de tipo IgM en el 30% de los casos).
• Menos frecuente en los LNH que en la enfermedad de Hodgkin: sínto-
mas B, enfermedad localizada, participación del med iastino.
RECUERDA
Linforna anaplásico de célula grande: positividad (D30

Masas mediastin icas en hematología:
• Timoma (asociado a eritroblastopen ia).
En resumen, las neoplasias indolentes más importantes son: • EH esclerosis nodular {poco agresiva}.
• lintomas B: • Leucem ia/linfoma linfoblástico T (muy agresivo).
• Linfoma esclerosante mediastin ico {muy agresivo: célula
Linfomas de origen marginal (esplénico, gangl ionar y MALT). Célu -
grande B}.
las de núcleo hendido en el MALT gástrico y con linfocitos vellosos
56
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 14. Llnfamas no Hodgkln
Aunque hay algunas características clínicas especia les en algunos subtipos his- • Linforna T hepatoesplénico: hepatoesplenomegalia masiva.
tológicos determinados de li nfomas (que luego se desarrollarán), la clín ica de • Linforna T angioinmunoblástico: hipergammaglobulinemia policlonal,
subtipos histológicos de la misma agresividad es bastante parecida entre sí. rash cutáneo, autoinmunidad y adenopatías.
Por tener rápido crecim iento, el pronóstico es malo si no se realiza trata-

miento, pero con el tratamiento, en genera l, se consiguen rem isiones com-
Enfermedad localizada • pletas hast a en el 80% de los casos. Sin embargo, algunos de ellos tienen ma l
pronóstico a largo plazo por la alta frecuencia de recaída: lin fo ma del manto,
Síntomas B •
leucemia/linfoma T del adulto, linfomas T periféricos, linfoma T angioinmu-
MPdiastino • noblástico, linfoma T hepatoesplén ico.
RetroJM'rito n~ -mesente rio •
MPdula ósea •
Enfermedad extralinfática •
Leucemia •
Paraproteína •
Caracteristicas del!infoma de Hodgkin (LH) y de los !infomas no Hodgkin (LNH)
Clínica general de los linfomas

de baja agresividad o indolentes
Las células de estos tumores tienen un comportamiento bastante parecido al
de las células benignas de las que derivan . Por dicha razón, las células recircu-
lan entre diferentes órganos del sistema linfático y la médula ósea; de ahí que
ellinfoma suele estar diseminado (adenopatías periféricas, expresión leucé-
mica, esplenomegal ia) en el momento del d iagnóstico. Ya que se trata de lin-
fama s de lenta reduplicación (baja agresividad), el tumor tiene un crec imiento
lento e historia clín ica prolongada con escasez de síntomas iniciales. Los sínto- Infiltración deL 5NC por linfoma
mas B (sudoración profusa, pérdida de peso Y fiebre) son infrecuentes Y deben
hacer pensar en una transformación a formas agresivas. Paradójicamente, por
la escasez de mitosis, el tumor tiene un pronóstico de vida med ia prolongada,
pero al mismo tiempo es menos sensible a la quim ioterapia, por lo que es difi-
cil conseguir la curación. Pueden progresar a fo rmas agresivas. Tratamiento 1M" 16· 17, 94)
Es conven iente reco rdar que en el linfoma de la zona marginal extraganglio-
nar, de MALT, su presentación más frecuente es la afectación gástrica (MIR Tratamiento de los linfomas indolentes
12-13, 97). La micosis fungoides es un linfoma T de loca lización cutánea; con o de baja agresividad
el tiempo evoluciona a su forma leucémica, que se denomina síndrome de
Sézary. En pacientes asintomáticos Y en estadios no avanzados, una opción es la actitud
conservadora sin tratam iento hasta que aparezcan síntomas (M IR 15-16, 176).
Clínica general de los linfomas de alta agresividad En estad ios loca lizados, puede plantearse radioterapia local, con o sin quimiote-
rap ia. Cuando, en estadios avanzados, se decide in iciar tratamiento, éste suele
Dado que son tumo res de rápida proliferación, los pacientes presentan his- ser de quimioterapia, en monoterapia o combinaciones. En la actualidad, se rea-
torias de corta evolución Y gran sintomatología general (sín to mas B). Se pue- li zan tratamientos con poliquimioterapia, siempre asociados en los procesos de
den presentar con síntomas dolorosos u obstructivos (p. ej., síndrome de estirpe B con el anticuerpo monoclonal anti -CDLO o rituximab, que ha mejorado
vena cava superior por afectación mediastínica masiva). Asimismo, el creci- las respuestas frente a la quimioterapia sola en todos los subtipos de linfoma.
miento de las adenopatías y las megalias es muy ráp ido. Además, es bastante Los protocolos de quimioterapia más usados son CHOP, COP o CVP, y aquéllos
frecuente la diseminación extralinfática. basados en fludarabina (FC, FCM). Los linfomas gástricos tipo MALT estad io lE,
asociados a infecc ión por H. pylor!; responden a la erradicación del germen .
Hay que recordar como afectaciones extragangl ionares típicas en los linfo-
mas B agresivos: Tratamiento de los linfomas agresivos
• Linfoma del manto. Frecu ente afect ación intestinal (poliposis linfoma-
to ide), gástrica, de glándu la lagrimal, an illo de Waldeyer. El tratamiento se basa en ciclos de poliquim ioterapia agresiva como, por ejem-
• Linfoma B difuso de célula grande con afectación primaria del SNC Y plo, CHOPo EPOCH, MACOP-B siempre asociada a rituximab o anti-CDLO en
mediastínica (Figura 34). linfomas B, con o sin autotrasplante de progenitores hematopoyéticos. Facto-
• Linforna primario de cavidades con derrames serosos pleuropericárd icos. res desfavorables en el índ ice Pronóstico Internaciona l (IPI) (MIR 09-10, 110;
MIR 08--09, 118) para linfomas agresivos son: edad mayor de 60 años, estadios
En los linfomas T agresivos existen algunas manifestaciones clínicas típicas: 111 y IV, ma la situación general (performance status ECOG ;>: 2 o equivalente'),
• Linfornaj leucernia T del adulto: hipercalcem ia, lesiones óseas y eosinofilia. dos o más localizaciones extralinfáticas y elevación de LDH sérica (riesgo bajo
• Linfoma NK/T tipo nasal: afectación nasofaríngea. 0-1, intermed io 2-3 y alto 4-5). En pacientes menores de 60 años ha demos-
57
,
HEMATOlOGIA
trada ser más úti l ellPI ajustado a edad, que sólo contempla las variables de El linfoma de Burkitt es la fo rma más agresiva de linfoma, tiene un tiempo
estado general o performance status ~ 2, estadio 111 o IV, y elevación de la LDH de duplicación tumora l in vivo de 12-24 h. Por este motivo, la respuesta a la
(riesgo bajo 0, intermed io-bajo 1, intermedio-alto 2, alto 3). quim ioterapia suele producir gran destrucción celular, con el consiguiente
síndrome de lisis tumoral. Para evitar dicha situación, se aconseja hidratación
• ECOG " 2, ti ene n los pac ientes co n cama!s ill ón < 50% de las horas desp ierto, importante previa a la qu imioterapia V administración de alopurinol, para evitar
capacidad para deambulaci ón y au tocuidado pero in capacidad para cua lqu ie r la nefropatia por ácido úrico o mejor rasburicasa, urato oxidasa recombinante
trabajo. que convierte ácido úrico en alantoína, m ás fácilmente eliminable por riñón.
Se trata con regímenes de quim ioterapia intensiva como Hyper-CVAD en com-
binación con anti-CD20 (rituximab) V quimioterapia intratecal, con muy buena
respuesta y supervivencias de hasta el SO% (MIR 14-15, 22).
Linfoma de Burkitt
Se trata de una variante de linfoma centrogerminal B que constituye el Leucemia/ linfoma de célula T del adulto
30-50% de los LNH pediátricos. eitológicamente, se observan células de
tamaño intermed io-grande con citoplasma muy basófilo y vacuo lado que
expresan (D19, CD20, CDlO y BCL-6. En su histología, es bastante carac- Se trata de un tipo de linfoma asociado al retrov irus HTLV-I, endémico en
terística la denominada imagen de cie lo estrel lado (no patognomónica de Japón, Caribe e Hispanoamérica, con células CD4 y CD25 de núcleo polilobu-
este linfoma, pues se observa t ambién en otros linfomas de alta agresivi- lado, en ocasiones en forma de flor. Hay que recordar que es el li nfoma más
dad). Se caracteriza por reordenamiento C-MYC y t(8;14), t(2;8) o t{8;22) agresivo, tras ellinfoma de Burkitt, y que presenta con frecuencia hipercalce-
(MIR 14·15, 21; MIR 11· 12, 99; MIR 07-08, 114). mia V lesiones óseas (d e forma similar al mieloma múltiple). En el tratamiento,
se ha empleado zidovud ina con interferón y poliquim ioterapia tipo CHOPo
Existen tres formas clinicoep idemiológicas:
• Variedad africana o endémica. Con gran relación con el VES, con fre-
cuencia tumores extraganglionares, frecuente mente en la mandíbula y ,/ MIR 16-17, 94
también en vísceras abdominales (sobre todo, riñón, ovarios y retrope- ,/ MIR 15·16, 176
ritoneo) y meninges. ,/ MIR 14·15, 21, 22
• Variedad no endémica u o ccidental. Tiene menos re lación con el VES, ,/ MIR 12·13, 97
con escasa frecuencia tiene participación m andibular y, sin embargo, es ,/ MIR 11·12, 98, 99
,/ MIR 09·10, 110
habitua l la afectación de vísceras abdom inales.
,/ MIR 08"()9, 111, 118
• Variedad epidémica asociada al SIDA. Es sim ilar a la variante no endé-
,/ MIR 07"()8, 114
m ica u occidental.
Ideasclave
,/ Neoplasias de origen linfoide extramedular. ,/ Los linfomas agresivos presentan crecimient o tumoral ráp ido por su
gran replicación, m al pronóstico sin tratamiento por su agresividad
,/ Generalmente de estirpe S, salvo en la infancia, en la que son más f re- pero buena respuesta a la quimioterapia con respuestas completas.
cuentes los linfomas T. El pronóstico a largo plazo es variab le según la frecuencia de recaí-
das.
,/ Recordar: t(S;14) linfoma de Surkitt; t(11;14) (oncogén SCL-l ) linfoma
de células del m anto; t{14;lS) (oncogén SCL -2) linfoma fo licular. ,/ Es frecuen te la transformación de linfomas indolentes a agresivos.
,/ En genera l, los linfomas de célula pequeña son indolentes. El más frecuen- ,/ Clínicamente, se diferencia dellinfoma de Hodgkin por su f recuente
te es el linfoma folicular. Otros indolentes son los linfomas de origen mar- participación infradiafragmática, extra linfática, leucémica y ocasional
gina l V el li nfoma linfoplasmocitoide. Clín ica larvada de larga evolución. presencia de para proteína (véase Tabla 25).
Mala respuesta a tratam iento por baja duplicación, con pocas respuestas
completas y tendencia a recaídas, pero pronóstico de supervivencia largo. ,/ Recordar ell infoma Surkitt como form a más agresiva de linfom a. Por
su alta duplicación, tiene aspecto "en cielo estre llado N (no patogno -
,/ Linfomas linfoblásticos S y T, Y linfomas S difusos de cé lula grande, son mónico) y riesgo de síndrome de lisis tumora l en su tratamiento (tra·
agresivos. tam iento: h idratar, alopurinol). Relación con VES.
,/ Son también agresivos ellinfoma del manto y prácticamente todos los ,/ Leucemia/linfoma T del adulto: asociación con HTLV-1. Segundo en agre -
linfomas T, except o la micosis fungoides y las proliferaciones crónicas sividad. Como el mieloma, tiene hiperca lcemia y lesiones óseas.
de linfocitos grandes granulares y NK (leucem ia linfocítica de células

T grandes granulares, y linfoproliferativo crón ico de células NK).
58
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 14. Llnfomas no Hodgkln
Paciente de 55 años que ingresa por deterioro reciente del estado general, Un paciente de 25 años, inmigrante de la región del Caribe, ingresa por
acompañado de distensión V molestias abdominales inespecíficas_ En la deterioro general acompañado de la aparición reciente de lesiones cu-
exploración física, se objetivan múltiples adenopatías V abdomen disten- táneas V dolores óseos. En la exploración se aprecian además múltiples
dido V con molestia difusa a la palpación, con dudosa ascitis. El hemogra- adenopatías V esplenomegalia. En el hemograma: leucocitos 35 .000/1l1,
ma es el siguiente: leucocitos 16.000/1l1, hemoglobina 8 g/di, plaquetas hemoglobina 8 g/di, plaquetas 80.000/1l1, con frotis con células de núcleo
250.000/1l1, VSG 100 mm/h. La LDH sérica es de 1.500 UI/I. La biopsia gan- polilobulado. LDH sérica 850 UI/I, calcemia 12,5 mg/dl. ¿Cuál es el diag-
glionar muestra una proliferación difusa de célu las de mediano tamaño no nóstico más probable?
hendidas, con un citoplasma intensamente basófilo con vacuolas, C019 V
CD20 positivas, V reordena miento del protooncogén C-MYC. De entre las 1) Leucemia/linforna T del adulto.
siguientes entidades, ¿cuál es el diagnóstico más probable? 2) Mieloma múltiple.
3) Linfoma de Hodgkin.
1) Linforna folicu lar. 4) Linfoma de Burkitt
2) Linforna MALT gástrico.
3) Linforna de Burkitt. RC: 1
4) Linforna de células del manto.
RC:3
59
Mieloma múltiple
y otras neoplasias
-
de las células plasmáticas
Tema muy imflO rtante, en espe<:ialla clínic.J, 1m Ilallazg05 de laboratorio

yel diag nóstim diferencial con la gammapotía monodonal de significado in{ierto
(GMSI).
aumenta e l riesgo de padecer infecciones, generalmente por gérmenes

encapsulados, sobre todo neumonía y pielonefritis, siendo los pató-
Mieloma múltiple genos habituales 5treptococcus pneumoniae, 5tophilococcus oureus y
Klebsiella pneumonioe, en los pu lmones; y Escherichio coliy otros gram-
negativos, en el riñón.
Concepto
El m ieloma mú ltiple (MM) es una neoplasia de células plasmáticas que deri-
van de un m ismo clon.
Epidemiología
La incidencia del MM aumenta con la edad, siendo la mediana, en el momento
del d iagnóstico, 68 años. Afecta más a varones que a mujeres y su incidencia es
el doble en la raza negra que en la blanca. Representa el 1% de todos los cán-
ceres y el 13% de las neop las ias hematológicas. Su etiología es desconocida.
Patogenia y clínica
Entre el 20-30% de las personas con m ieloma est án asintomáticas y su diag-
nóstico es casua l, al encontrarse una VSG elevada, anemia leve o presencia
de una paraproteína en la sangre. En a lgunos casos, el mieloma no progresa
con e l paso del tiempo, y se denomina, entonces, mieloma indolente o
quiescente.
• Enfermedad ósea. Se debe a la aparic ión de lesiones osteolíticas. la Mieloma múltiple. lesiones osteoliticas en cráneo
osteólisis se produce como consecuencia de la proliferación de células (MIR 12·13, 31; MIR 12· 13, 32)
tumora les V de la destrucción del hueso por parte de los osteoclastos
activados por la acción de factores estimu lantes de los osteoclastos • Afectación renal. El grado de insuficiencia renal depende fundamenta l-
segregados por las propias células tumorales. El do lor óseo, que apa- mente de:
rece en el 70% de los pacientes, es el síntoma más frecuente del MM. Hipercalcemia. Produce hipe rcalciuria y diures is osmótica que con-
Se manifiesta como do lores de espa lda y costillas que empeoran con duce a dep leción de volumen Va fa llo renal prerrenal. También puede
los mov imientos (a d iferencia de los dolores de las met ást as is de tumor producir depósitos de calcio y conducir a una nefritis intersticial.
sólido, que due len por la noche). Ante un dolor localizado y persistente Excreción de cadenas ligeras (causa más frecuente de insuficiencia
en un paciente con mieloma, hay que sospechar una fractura patológica. renal en MM). Proteinuria de Bence-Jones, su mecan ismo de nefro-
l as lesiones osteolíticas del m ieloma predominan en huesos hemato- toxicidad es desconocido.
poyéticos, como cráneo (Figura 35), costi llas, vértebras, pelvis y epífi- Otras causas que aceleran la insuficiencia renal: hiperuricemia,
sis de huesos largos. Ocasionalmente, no existen lesiones osteolíticas, amiloidosis, pielonefritis de repetic ión, síndrome de hiperviscos idad,
sino osteoporosis d ifusa, por lo que el MM debe est ar en el d iagnóstico consumo de AINE e infiltración del riñón por células plasmáticas.
diferencial de las osteoporosis de causa desconocida. Como consecuen-
cia de las lesiones óseas, puede haber compresión radicular o medular Hasta en e l 50% de los casos de mieloma, existe insuficiencia renal, que
por aplastam ientos vertebra les. En ocasiones, puede existir lesión ósea constituye la segunda causa de muerte después de las infecciones. la
esclerótica, fundamenta lmente en una variedad de mieloma que forma característica histológica del mie loma en el riñón rec ibe el nombre de
parte del síndrome POEMS (polineuropatía, organomegal ias, endocrino- riñón de mie loma, que present a cilindros eosinófilos en los túbulos con-
patía, pico monoclonal sérico, alteraciones cutáneas). torneados dist ales y colectores. Estos cilindros están compuestos por
• Infecciones. Como consecuencia de la alte ración de la inmun idad cadenas ligeras monoclona les rodeadas por células gigantes. la man i-
humoral, de la d isminución de la concentración de inmunoglobulinas festación más precoz de la lesión tubular es el síndrome de Fanconi del
normales y del tratamiento con corticoides y agentes quimioteráp icos, adulto (acidosis tubu lar proximal renal tipo 11).
60
15. Mleloma múltiple y otras neoplasias
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición de las células plasmáticas
• Insuficiencia de médula ósea. Se produce anemia como consecuencia Cuantificación de las inmunoglobulinas. La nefelometría es el
del proceso mieloptísico de ocupación de la médu la ósea por las cé lulas método más util izado; es útil para cuantificar IgG, IgA e IgM, pero
plasmáticas. no es exacta en la cuantificación del componente M.
• Hipercalcemia. Hasta en el 30% de los mielomas, siempre con gran masa Cuantificación de cadenas ligeras y componente monoclonallibres
tumoral. La hipercalcemia produce síntomas ta les como astenia, anorexia, en plasma. Permite obtener valores cuantitativos de los picos
náuseas, vómitos, poliuria, polidipsia, estreñimiento y confusión. monoclonales. Es una de las mayores aportaciones en el campo del
• Hiperviscosidad. Menos frecuente que en la macroglobulinemia. diagnóstico y respuesta al tratamiento del MM en los últimos años.
Aparece especialment e en mielomas IgM (que son excepcionales), en
mielomas de tipo IgG 3 y, con menor frecuencia, en mieloma IgA. El • Estudios en orina:
síndrome de hiperviscosidad se caracteriza por la presencia de alt e- Detección del componente monoclonal med iante electroforesis en
raciones neurológicas, visuales (fondo de ojo con venas tortuosas y orina de 24 h.
dilatadas), alteraciones hemorrágicas, insuficiencia ca rdíaca y circu- Detección de cadenas ligeras (lo que recibe el nombre de proteinu-
lat oria. ria de Bence-Jones). Se realiza med iante electroforesis.
• Plasmocitomas extramedulares. Masas tumora les que aparecen fuera Cuantificación de cadenas ligeras libres en orina.
de la médula ósea y son especialmente frecuentes en el tejido linfoide
ORL. Hay que destacar que en el mieloma no suele haber adenopatías Bioquímica sérica
ni otras organomegalias.
Puede existir, asim ismo, hipercalcemia, hiperuricem ia y elevación de la v is-
RECUERDA cosidad sérica. Un parámetro fundamental es la elevación de la J32-m icroglo-
Hay dos formas de hiperviscosidad sangu ínea: bul ina, cuya concentración refleja direct amente la masa tumoral de mieloma
• Sérica. l' paraproteína (enfermedad de Waldestrtim): (dicha proteína no es patognomón ica del MM, apareciendo tamb ién en otras
diátesis hemorrágica. Tratamiento: plasmaféresis. neoplasias del sistema linfático, como linfomas e, incluso, en procesos linfoi-
• Celular. Erit rocitos (policitemia vera): diátesis trombótica.
des no neoplásicos, como ocurre en el SIDA).
Tratam iento: antiagregantes.
Estudio radiológico
Pruebas complementarias (M'. 13-14, 106)
• Serie ósea. En el estudio de las lesiones óseas del mieloma, es f unda-
Hemograma y frotis de sangre periférica ment al la realización de radiografías.
• Gammagrafia ósea. Tiene menor util idad, como consecuencia de la
Desde el punto de vista hematológico, es característica la anemia normo- supresión de la formación osteoblástica de hueso nuevo asociada a mie-
dtica normocróm ica, con una gran elevación de la VSG (hay que recordar loma, que impide la captación de isótopos por el hueso.
que, en personas ancianas, anemia y VSG elevada tamb ién pueden signi- • RM. Método sensible para comprobar si existe compresión medular o
ficar arteritis de cé lulas gigantes). En fases avanzadas, como consecuencia de raíces nerviosas en pacientes con síndromes dolorosos.
de la mieloptis is, se producen leucopenia y trombopenia, y además apare-
cen cé lulas plasmáticas en la sangre perifér ica (leucemia de células plas- Diagnóstico
máticas).
En la Tabla 26, se pueden consu ltar los criterios diagnósticos de MM del
Estudio de la hemostasia International Myeloma Working Group (IMWG).
Pueden existir alteraciones de la coagulación, tales como prolongación del Tabla 26

tiempo de hemorragia por alteración plaquetaria por la paraproteína (enfer- Debe cumplir los 3 puntos:
medad de von Willebrand adqu irida), y tamb ién un efecto antitrombina. 1. Componente Msérico < 3 g/di
2. Plasmocitosisdonal médula ósea < 10%
Aspirado/biopsia de médula ósea 3. Ausencia de daño orgánico atribuible al proceso
Debe cumplir los 2 puntos:
La médula ósea presenta un porcentaje de cé lulas plasmáticas clona les de, 1. ComllOnente sérico> 3 g/di o urinario;:>: 500 mg/24 hy/o plasmocitosis
al menos, el 10%. donal médula ósea 10-60%
2. Ausencia de eventos definitorios de mieloma o amiloidosis
Estudio del componente monoclonal Debe cumplir los 2 puntos:
1. Plasmocitosisdonal médula ósea;:>: 10% o biopsia con plasmocitoma
Presente en suero u orina en un 97% de los pacientes: 2. Cualquiera de los eventos definitorios de mieloma:
• Estudios en sangre: Evidenda de daño orgánico por el proceso:
Electroforesis de proteínas séricas. Se obtiene un proteinograma ) Hipercakemia > 11 mg/dl o 1mg/dl por encima del límite normal
donde se objetiva una banda densa que corresponde a la parapro- ) Insuficiencia renal: cCr < 40 ml/min o Cr sérica > 2 mg/dl
) Anemia: Hb < 10 g/di o 2g/di por debajo del límite normal
teína (pico monoclonal) o componente M.

) lesiones óseas: una o más en Rx, TC o PET-TC
Inmunofijación. Caracteriza el tipo de componente monoclonal. En
orden de frecuenc ia, en sangre, se objetiva IgG, en el 50% de los Plasmocitosisdonal médula ósea;:>: 60%
casos; IgA, en el 20%; cadenas ligeras, en el 20%; IgD (el mieloma
Relación cadenas ligeras implicadas/no implicadas;:>: 100
(implicadas debe ser ;:>: 100 mg/I)
IgD puede man ifestarse como un mieloma de cadenas ligeras), IgE,
Másde una lesión focal de al menos 5 mm en RM
IgM Y biclonales en menos del 10%. Alrededor del 3% de los mielo-
mas no son secretores de paraprote ína. Criterios diagnósticos dellMWG, 2014
61
,
HEMATOlOGIA
Tratamiento Tabla 27
(ategona de riesgo Mediana de supervivenda (meses)
No requiere tratamiento el mieloma qu iescente (M IR 07-08, 115). Alto: t(4;14), del(17p), ganancia (1q21) 60
RECUERDA Intermedio: trisomias 77
En hematología, de las enfermedades que no se tratan Estándar: otras alteraciones 86
en estadios asintomáticos, se ha vist o el MM y la LLC
Otros ejemplos en el MIR son hiperuricemia, sarcoidosis, Bajo: sin alteracione5 en FISH 11l
PageL. Clasificación citogenética del mieloma múltiple
En el trat amiento del MM, hay que considerar los siguientes puntos (M IR Tabla 28
16-17, 101): Estadio Supervivencia a 5 años
• Terapia de inducción. Hay varias opciones, V los regímenes con Todos los siguientes: 82%
bortezomib y dexametasona con t alidomida o lenalidomida son los • Al búmina sérica;;>: 3,5 g/di
preferibles para la mayoría de pacientes, con consolidación con auto- • 132 microglabulina sérica < 3,5 mg/l
trasplante de progenitores hematopoyéticos en pacientes menores • Na citogenética de alta riesgo
de 70 años (MIR 08-09, 112). Las reacciones adversas de est os fár-
• lDH sérica normal
macos pueden condicionar el esquema de tratamiento, siendo las
Nilnilll 62%
más conocidas: talidomida produce trombosis y neuropatía perifé-
r ica; lenalidomida, trombos is y citopenias; las complicaciones más
"
111 las das siguientes: 40%
frecuentes asociadas al bortezomib son la neuropatía periférica y • 132 microglabulina sérica > 5,5 mg/l
la diarrea. Es necesario instaurar tratamient o profi lático con AAS o • Citogenética de alto riesga
HBPM debido al riesgo trombótico inducido por talidomida y lenal i- Estadificación del mieloma múltiple (Revised International Staging System
domida. [R155j deIIMWIG, 2015)
• Tratamiento de mantenimiento. Se real iza en todos los pacientes con
lena lidomida; y, en casos de r iesgo intermedio y alto, con bortezomib.
• Prevención y manejo de la enfermedad ósea. Se han demostrado úti-
les los bisfosfonatos, como el zolendron ato.
• Clínica derivada de compresión m edular aguda por plasm o citoma
vertebral. Es indicación de radioterapi a urgente (MIR 14-15, 82). Gammapatía monoclonal
• Otro s fármacos : melfalán, ciclofosfamida y, más recientes, general -
mente reservados para mieloma refractario o en re caíd a, pomal ido- de significado incierto
mida, carfi lzomib, panobinostat (inhibidor de deaceti lasa), elotuzumab,
daratumumab (AcMo anti -CD38).
La gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI; monoe/onal gam-
Se considera remisión completa la ausencia de paraproteína en suero y mopathy of undetermined significance [MGUS]) afecta al 1% de la población
orina, determinada por inmunofijación y mantenida un mínimo de 6 sema - mayor de 50 años y al 3% de los mayores de 70 años. A diferencia del resto
nas, desaparición de plasmocitomas, existencia de menos del 5% de célul as de enfermedades por para proteínas, la persona se encuentra asintomática
plasmáticas en médu la ósea y estabil ización del número y tamaño de lesio- y no hay signos de enfermedad (an emia, insuficiencia renal, lesiones osteo-
nes osteolíticas. líticas, hiperca lcemia). El compon ente monoclonal en suero es escaso « 3
g/di), la proteinuria de Bence-Jones es mín ima o negativa, y la plasmocito-
Variantes clínicas del mieloma múltiple sis medular es inferior al 10%. Hay que recordar que hast a un 25% de los
casos desa rrollan otras enferm edades asociadas a paraproteínas, como MM,
Otras variantes clínicas del MM son las sigu ientes: macroglobu linemia o ami lo idosis. No requ iere tratamiento. La Tabla 29 sin-
• Mielo ma Smoldering (quiescente o indolente). Forma poco frecuente tetiza las principales diferencias entre MM y GMSI.
de mieloma, asintomático, de muy lenta evolución y larguís ima supervi-
vencia, que no requ iere tratamiento, comportándose en este sentido de
forma parecida a la GMSI.
• Mielo ma no secretor. Rep re senta aproximadamente el 3% de los mielo-
mas. En ellos existe ausencia de proteína M. Otros trastornos de las células plasmáticas
• leucemia de células plasmática s. Representa entre un 2-5% de los
casos de mieloma. Se ca racteriza por la presenci a de más de un 20%
de células plasmáticas (del tota l de leucocitos) en la sangre periférica. Plasmocitomas
Puede ser primaria o aparecer en la evolución de un mieloma (general-
mente IgD o IgE). Se trata de una enfermedad agresiva con corta super- Representan el 3-5% de las neoplasias de cé lulas pl asmáticas. Más frecu en-
vivenc ia. tes en varones de mediana edad (55 años), se suelen trata r, al menos inicial-
mente, con radioterapia local.
Pronóstico • Solitario del hueso. 5e localiza en huesos con actividad hematopoyética
(por frecuenc ia, vértebras [dorsa les], costil las, cráneo, pelvis, fémur, cl aví-
El pronóstico está ligado fundamenta lmente al estadio del Revised In terna- cula y escápula). Se presenta como dolor localizado en el lugar de la lesión
Honal Staging System (RISS) del lMWG (2015) (Tabla 27 y Tabla 28). o secundario a fractura patológica. La mayoría presenta n proteína M.
62
15. Mleloma múltiple y otras neoplasias
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición de las células plasmáticas
Tabla 29
GMSI
Frl'cul'ncia + ++++
Síntomas, signos y complicacionM Dolor óseo, IMiones óseas, compresión r.ldicularo medular, polinl'uropatía, • Asintomático por definición. No hay anl'mia, insuficiencia
infKdonM, insufidencia renal, insuficiencia di' la médula ósea, hipercakemia, renal, hipercakl'mia ni lesi6n 6m
hiperviscosklad (alteradonl'S neurológicas, visuales, hemorrágicas, ICC)
Proteinuria dI' Bl'nce-Jones ++ Menos frl'cuentl' e intensa
Celularidad plasmática I'n mPdula ósea > 10% <'0%
Epidl'miología Más frecuentl' en I'dad media o avanzada • l%delapoblación>SOaños
• IO%delapoblación>7Saños
Componentl' M Pico monodonal sérico de al ml'nos 3 g/di, o proteinuria dI' cadl'nas ligeras • Pico monodonal sérico < 3 g/di
de al ml'nos SOO mg/día • Proteinuria de Bl'nce-Jones en orina genl'ralmentl' negativa
Pronóstico Malo BUl'no
Tratamil'nto Asintomático ysin daño orgánico, no requiere; resto de casos, sí • No requiere tratamiento
• 15% evolucionan a mieloma
Diferencias entre MM y GMSI
• Extraóseo (o extramedular). La mayoría aparece en el tracto respirato- menos 10% de célu las linfoplasmáticas clonales. Presenta síndrome de
rio superior. Otros luga res son tracto digestivo, ganglios linfáticos, vejiga, h iperviscosidad con más frecuencia que el MM, así como adenopatías y
SNC, mama, tiroides, testícu los y piel. Dan cl ínica relacionada con la ocu - esplenomegalia, rasgos que no presenta el mieloma (MIR 13-14, 231)_
pación de espacio. Menos de la mitad expresan proteína M. Diagnóstico También puede existir anem ia inmunohemolítica por crioaglutininas.
diferencial con linfoma (MALT) de la zona marginal. Respecto al tratamiento, se realiza plasmaféresis si existe hipervisco-
sidad y quimioinmunoterap ia (ciclofosfamida más dexametasona más
Enfermedades por depósito rituximab) o análogos de purinas como fludarabina o cladribina. Los
de inmunoglobulinas monoclonales casos asintomáticos no precisan tratamiento.
• Amiloidosis primaria . Depósito de amiloide tipo AL, constit uido por Tabla 30
cadenas ligeras, que se tiñen con la tinci6n de rojo Congo. (riterios mayores Criterios menores
Existe infiltración de hígado, bazo, piel, sistema nervioso, lengua, riñón
• Polineuropatía (obligado) • Organomegalia (esplenomegalia,
con síndrome nefrótico, corazón y alteraciones de la coagulación por
• Proliferación monodonal dI' células hepatomegalia, adenopatías)
alteración del factor X.
El tratamiento es el autotrasplante de progenitores hematopoyéticos.
plasmáticas (obligado) • Edema periférico, ascitis o dl'rraml' pleural
• Enfermedad de las cadenas pesadas:
• lesiones osteoescleróticas • Endocrinopatía (con exclusión
Enfermedad de las cadenas pesadas y (o enfermedad de Franklin). • Enfl'rmedad de Castleman de diabetes mellitus ytiroidea)
Se trata de un linfoma agresivo con frecuente participación del ani - • Ell'vación plasmática de factor • Alteraciones cutáneas
llo linfático de Waldeyer. de crecimiento endotelial vascular (hiperpigmentación, hipertricosis,
Enfermedad de las cadenas pesadas a (o enfermedad de Selig- (VEGT) hemangiomas, acrocianosis, plétora, rubor,
man). Denominado también linfoma mediterráneo, es dos veces uñas blancas)
más frecuente que la enfermedad de Franklin, también de curso • Edema de papila
agresivo. Ocasiona malabsorción con frecuenc ia y no suele presen - • Trombocitosis o poliglobulia
tar un pico monoclonall lamativo en sangre, ya que la para proteína Diagnóstico: criterios obligados y, al menos, otro mayor yuno menor
queda fundament almente loca lizada en la pared intestinal, con lo
Criterios diagnósticos del sindrome POEMS
que el diagnóstico suele ser d ifícil.
Enfermedad de las cadenas pesadas ¡J.- Se trata de casos excepcio-
nales de leucemia linfática crónica B. Presenta cadenas ligeras en
orina, a d iferencia de los procesos anteriores. .1 MIR 16-17, 101
.1 MIR 14-15, 82
• Mieloma osteosclerótico (síndrome POEMS o síndrome de Crow-Fukase) .1 MIR 13-14, 106, 231
(Tabla 30)_ .1 MIR 12-13, 31, 32, 99
• Enfermedad de Waldenstrom (M IR 12-13, 99)_ Se trata de un tumor
.1 MIR 08-09,112
.1 MIR 07-08,115
linfoplasmocitario secretor de IgM con infiltración de médula ósea de al
63
,
HEMATOlOGIA
,/ Neoplasia medular de células plasmáticas (infiltración;:>: 10%). ,/ La primera causa de muerte es infecciosa, consecuenc ia de la alterac ión
de la inmun idad humoral (= LLC). La segunda causa de muerte es por
,/ Hay que pensar en mieloma ante una ana lítica de varón de edad avan- insuficiencia renal. Recordar proteinuria de Bence-Jones, riñón del mie-
zada con anemia, t VSG (diagnóstico diferencial: arteritis de cé lulas gi- loma, síndrome de Fanconi.
gantes), fenómeno de rouleaux, hipercalcemia, pico monoclonal o hi·
pergammaglobuli nemia. ,/ El mieloma quiescente no se trata. El tratamiento idea l es el trasplante
autólogo.
,/ No obstante, ante un paciente con paraproteína o pico monoclonal ais-
lado, lo más frecuente es GMSI (plasmocitosis < 10%), que no se trata. ,/ Principal factor pronóstico: respuesta al tratamiento. Recordar la J32-m i-
croglobu lina como indicador de la masa tumoral.
,/ En el mieloma, a nivel clínico, el síntoma más frecuente es el dolor óseo
(osteól isis en huesos hematopoyéticos, reco rdar las 3 He": cráneo, costi- ,/ Hay que pensar en enfermedad de Waldenstrtim ante un tumor linfo-
llas, columna). ¡¡No sirve la gammagrafía para loca lizar e l mieloma!! Hay plasmocitario con infiltración medular ~ 10%, secretor de IgM (pen -
que hacer radiografía. tamér ica = hiperviscosidad), y que, a diferencia del mieloma, causa ade-
nopatías y esplenomegalia.
Casosclínicos
Un paciente de 75 años, sin antecedentes significati vos excepto hiperten- En la revisión anual de una mujer de 67 años que padece hi potiroidismo y
sión arterial en tratamiento, consulta por un cuadro de malestar general, diabetes mellitus, se objetiva un componente monoclonallgG-lambda de
astenia y dolores óseos generalizados. El cuadro se ha desarrollado de for- 2 g/dI. El hemograma es normal, así como la bioquím ica sanguínea, que
ma gradual en los últimos 2 meses. la exploración física no aporta datos incluye calcio y creatinina. El estudio óseo radiológico no muestra lesion es
significativos. Hemograma: leucocitos 7.500 (69% neutrófilos, 1% cayados, y la médula ósea presenta infiltración por célu las plasmáticas clona les del
22% linfocitos, 5% monocitos, 2% eosinófilos, 1% basófilos), hemoglobina 6%. ¿Cuál es la actitud terapéutica más correcta?
7,5 g/di, VCM 92 fl, plaquetas 125.000, V5G 140. En el autoanalizador,
destaca una urea de 150 mg/dl (normal < 60), creatin ina 2,8 mg/dl (nor- 1) Tratamiento con bortezomib, lena lidomida y dexametasona.
mal < 1,5), proteínas totales 8,5 g/di (normal: 5,5-8), y albúmina 2,3 g/di 2) Autotrasplante de progenitores hematopoyéticos.
(normal: 3,5-5,5). las pruebas de función hepática son normales. El iono- 3) Vigilancia sin tratamiento.
grama muestra Na 135 mEq/l, K 5,3 mEq/l, Cl101 mEq/l, Ca 10,8 mg/ dl. En 4) Alotrasplante de progen itores hematopoyéticos.
la orina elemental, se observa proteinuria de 4,0 g/1. ¿Cuál de los siguien-
tes es el estudio inicial menos adecuado para este paciente? RC: 3
1) Te toracoabdomina l y pélvica.
2) Inmunofijación en suero.
3) Inmunofijación en orina.
4) Serie ósea radiológica.
RC: 1
64
Hemostasia.
Generalidades
Interesa entender lofiSiología b.lsi{a ylos ¡¡rin{iroles pruetJ;¡s de looorotOfio,
Reordenamiento de fosfo lipoproteínas de membrana, con capaci-

dad de ligar el factor X y activar la coagulación sanguínea.
Fisiología de la hemostasia Secreción de gránulos plaquetarios (ADP' PDGF, serotonina, calc io,
etc.), con capacidad de reclutar más plaquetas, aumentar la activi-
dad plaquetaria V reclutar células inflamatorias y fibroblastos para
Hemostasia primaria (Figura 36 y Figura 37) el proceso de reparación.
Se trata de la respuest a inicia l a la ruptura vascu lar, como consecuencia de la • Agregación plaquetaria (M IR 08· 09, 235). Cuando las plaquetas son
acción del propio vaso sanguíneo y de las plaquetas. Comprende los siguien- expuestas a alguno de los agonistas que inician la activación (ADP, TxA
tes fenómenos: "
tromb ina, colágeno), comienzan a expresar glucoproteína (GP) Ilb/llla
• Contracción vascular. Depende fundamentalmente de un reflejo ner- en su superficie, que reconoce dos secuencias presentes en el fibr inó-
vioso iniciado por el dolor y el traumatismo (contracción miógena de la geno V permite formar puentes entre plaquetas activadas.
pared vascu lar por lesión d irecta).
• Adhesión plaquetaria. Al colágeno subendotelial expuesto tras el trau-
matismo, a través de la glucoproteína de membrana plaquetaria lb, y -'boxllNlb
mediado por el factor von Willebrand (vW) sintetizado en el endotelio. lnl. 1N
, 'r¡hn d..plrlcl.mol Aa, 1vnlflbjn
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Epmb.tld.
PFA 100 O cpld cg.ej
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Endotdio
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Adhesión y activación plaquetarias
Hemostasia primaria: pruebas de laboratorio
Hemostasia secundaria IF;g"~ 38)

• Activación plaquetaria. A medida que las plaquetas se adh ieren al
endotelio, se activan (también lo hacen por la trombina), ocurriendo Llamada también plasmática, coagulac ión propiamente dicha. Su final idad es
una serie de hechos trascendentales: la formación de un coágulo estable de fibrina. Los factores de la coagulac ión
Cambio de forma. Pasan de d iscos aplanados a esferas que em iten se pueden subdividir en los siguientes grupos:
múltiples pseudópodos y, al mismo tiempo, reorganizan el citoes- • Factores dependientes de la vitamina K. Tienen síntesis hepática,
queleto celu lar. actuando como coenzima la v itamina K, que es necesaria para la carboxi-
Liberación y oxidación del ácido araquidónico a través de la enzima lación del ácido glutámico, imprescindible para reaccionar con el calc io V
ciclooxigenasa, para formar finalmente tromboxano A, (TxA,), que a con los fosfolípidos plaquetarios y tisula re s. Son factores depend ientes
su vez induce a vasoconstricción V agregación plaquetaria. de la vitamina K la protrombina o factor 11, VII, IX, X, Y las proteínas C y S.
65
,
HEMATOlOGIA
Vla Intrfnseca Vla extrlnsec;l
Factor tisular (111)
'---_ '. Xll". PC. KAPM
----'-~. XI"
T. coaguladón ¡
--'--,-~. IX"
TP (Quick)
,.--
TIPA
e¡ CalciO!
X
VII" + Ca lc io
T. cefalina
- .._- ...
..... ~'-----~
X. Anticoagulantes ;
Proct. e + PI'O(:I. S _..
HEPARINA AllII
.-/ e + e"-' .. --., ...Anlicoag.
... . lú pico orales
.l.illL
PROTROMBINA,_ _"S,--_c-_S
Va + FP3+ Cald o
1
, ,-_ . TROMBINA (lIa)
..... ! ....... ........ .
FIBRINOGENO _ _ _ ---'1'---____•• FIBRINA

monómero (la) --=: -
- T. trombina -
Pollmero fibrina
Solubilidad d,,1 coágulo
(on urea SM
Xllla
t-PA, Pe. XII
EstabiliJ;<I con enlaces cruzado s
UK,SK
Ác.aminocaproico
(EACA) -"'- ' " Trombastenina (p laquetas)
s R"":d'[ <0.,"0
PLASMINÓGENO - - - - . . PLASMINA
S PDF ... .. ..... .. .. .......... .
a 2-antiplasmina
u 2-macrog lobu lina
PAH Testde lisIs S
de las euglobuflnas Inhibidores
Hemostasia secundaria
• Factores sensibles a la trombina. Fibrinógeno o facto r 1, y los factores V, Tras la conve rge ncia de amb as vías e n los factores X y V, se produce poste-
VI II, XI Y XIII. Además, activa la prote ína C. riormente la activación de la protrombina o factor 11 en trombina, que a su
• Factores del sistema de contacto (cuando la sangre contacta con una ve z dará lugar a:
supe rficie eléctrica me nte negativa). Constituyen los primeros pasos de • Formación de fibrin a a partir de fibrinógeno o facto r l.
la coagulación y son los factores XII, XI, cininógeno de alto peso molecu- • Agregación plaquetaria y se creción de gránulos plaquetarios (es decir,
lar y precalicreína. la trombin a produce una nueva reactivación de la hemostasia primaria).
• Activación de los factores V, VIII, XI Y XIII.
Ad e más de estos factores de coagulación, que son proteínas plasmáticas, • Activación de la prot e ína C.
son necesar ios fosfolíp idos de las plaquetas y los te jidos, V calcio, que actúa • Activación del inhibidor de la fibrinólisis activado por trombina (TAFI).
como puente entre ambos grupos.

Sistema de la fibrinólisis
Existen dos vías de la coagulación:
• Vía intrínseca de la coagulación. Constit uida por la activación secuen- Tiene como fina lida d la destrucc ión de la fibrin a, dando lugar a los llama-
cial de los facto re s XII, XI, IX, VIII, X Y V. dos productos de degradación de la fibr ina . Est a acc ión se realiza por medio
• Vía extrínseca de la coagulación. Activación secuencial de tromboplas- del plasminógeno activado a plasmina. la activación del plasm inógeno tiene
tina o factor tisula r o factor 111, VII, X V V. lugar fun da menta lmente po r los llamados activado res tisulares del plasmi-
66
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 16. Hemostasla. Generalidades
nógeno (t-PA, de origen endotel ia l), y también por otros factores, como el tana en presencia de colágeno-epinefrina y colágeno-ADP (COL-EPI!
factor XII activado, el sistema de las cininas y la cal icreína. COL-ADP). El PFA 100 (OL-EPI puede estar prolongado con el uso de
AAS, por lo que es necesaria una correcta anamnesis. La trombopenia
Inhibido res fisiológicos de la coagulación y fibrinólisis es la causa más f recuente de prolongación del tiempo de hemorragia. Si
no existe trombopenia, hay que considerar la enfermedad de von Wi lle-
El más importante es la antitrombina III (AT-III), que produce inhibición de la brand.
trombina, actividad que se acelera por la acción de la heparina o de sustan- • Tiempo de protrombina (TP) (una de sus variantes es el índice de
cias heparinoides de las células endoteliales. Otros factores inhibidores de la Qu ick). M ide la actividad en la coagulac ión extrínseca y sirve para el
coagulación son la proteína C, la proteína S y el inhibidor de la vía del factor control de la anticoagulación oral, ya que el primer factor que disminuye
tisular. La proteína (se une a la proteína S y produce inactivación del factor V al actuar los anticoagulantes orales es el fact or VIL EIINR es la relación
y del factor VI II, y además aumenta la liberación del t-PA. entre el TP del paciente y el TP control elevado al índice de Sensibili-
dad Internacional (lSI), que ind ica la sensibilidad de la tromboplastina
Estudio de la función hemostásica empleada como reactivo.
• Tiempo de tromboplastina parcial activada (TIPA) (tiempo de cefa-
Entre las d iferentes pruebas de laboratorio para el estudio de la función lina-kaolin). Mide la actividad de la coagu lación intrínseca y sirve para
hemostásica, destacan las siguientes: monitorizar el tratamiento con heparina no fracc ionada.
• Número de plaquetas. Debe tenerse en cuenta que la trombopenia es • Tiempo de trombina (IT). Mide la actividad del fibrinógeno.
la causa más f recuente de trastorno hemorrágico.
• Tiempo de hemorragia (una de sus variantes es el denominado tiempo
de Ivy). Mide la actividad de la hemostasia primaria y, por tanto, se altera
en enfermedades del vaso sanguíneo, trombopenias y enfermedades de PREGUNTAS · ,/ MIR 08-09, 235
•
la func ión plaquetaria.
Test de funcionalismo plaquetario PFA 100. Sustituye al tiempo de MIR
hemorragia y valora el tiempo de obturación (en segundos) de una ven-
,/ Hemostasia primaria: interacción vaso lesionado y plaquetas. Prueba: ,/ Vía común: X, V, II Y 1. Pruebas: TIPA, TP Y TI.
tiempo de hemorragia, Ivy. Su alteración: sangrado en piel y mucosas.
,/ Factores vit amina K-dependientes: 11, VII, IX, X, proteína (y S.
,/ Hemostasia secundaria: coagulación. Su alteración: hemorragia tejidos
blandos (hematoma psoas, hemartros ... ). ,/ Fibrinólisis: plasminógeno activado por t-PA f undamenta lmente. Da PDF.
,/ Vía intrínseca: factores XII, XI, IX Y VIII. Prueba: TIPA, cefalina (incide la ,/ Inhib idores de la coagulac ión: antitrombina 111, el más importante. Tam -
heparina). bién proteínas (y S.
,/ Vía extrínseca: VI I. Prueba: TP o Quick (inciden anticoagulantes orales

como warfar ina).
Casosclínicos
En el estudio de hemostasia de un paciente, con motivo de una interven- 1) Factor VII I.
ción quirúrgica, el tiempo de tromboplastina parcial (TIPA) es normal. En 2) Factor VIL
virtud de este resultado, se pueden excluir alteraciones significativas de 3) Factor X.
los siguientes facto res de coagulación excepto: 4) Fibrinógeno.
RC: 2
67
, Alteraciones plaquetarias
En este tema, lapúrpura tromOOpéniGl inmunitaria (PTI) y la púrp ura

trom bopénica tro mbóúca (PTT) son enfermedades muy imflOrta ntes y de estudio
rentab le.
Tabla 32
Trombop!nia Causa más frecuente de trastorno hemorrágico
Trombopenia o trombocitopenia t Producción de plaquetas . t N.O megacariocitos
• Trombopoyesis ineficaz
Se cons idera trombopen ia a la disminución del número de plaquetas por Etanol. Fánnacos: tiacidas,
debajo de aproximadamente 100.000 plaquetas/mm'. Disminuciones inferio- estrógenos, Ql
res a 50.000 plaquetas/mm' faci litan el sangrado postraumático, y por debajo
de 20.000 plaquetas/mm', se faci lita la aparición de sangrado espontáneo.
· t Destrucción: fármacos,
VIH, auto inmunitaria,
esplenomegalia
Debe descartarse, por med io del frotis sanguíneo, que la trombocitopen ia
· t Consumo: CID, PTT, SHU
sea falsa por formación de microagregados plaquetarios (MIR 14-15, 83).
• Secuestro:
esplenomegalia
Etiopatogenia de la trombopenia (T.bI. 31 yT.bI. 32)
Etiologia de las trornbopenias
Hipoproducción de plaquetas
(trombopenias centrales) Púrpura trombopénica inmunitaria (PTI) (M'. 12-13, 98)
• Disminución en el número de megacariocitos. Infi ltración de la médula Como su nombre indica, se trata de una trombopenia de origen inmuno-
ósea, aplasia, enfermedad de Fanconi, síndrome lAR (trombopenia y lógico.
ausencia de radio), trombopenia cíclica, rubéo la congénita.
• Trombopoyesis ineficaz. Enfermedad de Wiskott-Aldrich, anemias Formas clínicas
megaloblásticas, síndromes m ielodisplásicos.
• PTI aguda. Suele se r una enfermedad infantil, que afecta a ambos
Disminución de supervivencia plaquetaria sexos y habitua lmente aparece después de procesos víricos de vía
(trombopenias periféricas) respirat oria alta (hasta en el 80% de los casos, tal es el antecedente).
La mayor parte de los casos tienen una recuperación espontánea y
• Destrucción incrementada de plaquetas (la v ida med ia plaquetaria existe escasa recurrencia y mortalidad. Suele asociarse a eosinofilia y
normal es de alrededor de 10 d ías). Fármacos, púrpura trombopénica linfocitosis sanguínea. Generalmente no precisan tratamient o.
idiopática, púrpura postransfusiona l, púrpura inmunológica secundaria • PTI crónica o enfermedad de Werlhof. Es tipica de adultos jóve-
(sobre todo en el lupus erit ematoso sistém ico y los linfomas), infección nes, gene ralmente mujeres. Hasta el 90% de los casos no present an
por VIH. recuperación espontánea y sue len existir recidivas de la enferme-
Se produce una destrucción periférica de plaquetas, que ocasiona un dad. Siempre hay que descartar otras enfermedades asociadas, tales
incremento en la formación de las mismas mediante un aumento del como el lupus eritematoso sistémico o los linfomas o infecciones por
número de megacariocitos. VIH, virus de las hepatitis B y C o Helicobacter pylDri. Sólo en el caso
• Hiperconsumo plaquetario. Púrpura trombopénica trombótica, coa- de nD encont rarse una causa apa rente, una trombopenia inmunoló-
gulación intravascu lar diseminada, hemangioma cavernoso, síndrome gica debe recibir el nombre de id iopática (M IR 15·16, 96).
hemolítico urémico (SHU), infecciones agudas.
• Secuestro plaquetario. Patogenia
• Hiperesplenismo.
Se trata de la aparición de anticuerpos de tipo IgG sobre la membrana pla -

Tabla 31 quetaria, ya que van dirigidos a antígenos de dicha membrana, tales como
Trombop!nia central Trombop!nia p!riférica las glucoproteínas lb y IIb/llla. La destrucción de las plaquetas ocurre en los
macrófagos esplénicos, como consecuenc ia de la presencia de receptores
No aumentan los megacariodtos • Sí aumentan 11M megacario<itos
para la fracción constante de IgG en la membrana de d ichos macrófagos
en médula ósea • Presencia de esquistocitos si es por consumo
esplénicos. La acción de los anticuerpos sobre los megacariocit os provoca
Tipos de trornbopenia d isminución de producción plaquetaria.
68
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 1 7. Alteraciones plaqueta~as
Diagnóstico La enfermedad sue le tener un comienzo brusco. Es más frecuente en muje-

res de edad media.
Se basa en la demostración de trombocitopenia tras descartar otras causas
posibles. No se requ iere la detección de anticuerpos antiplaquetarios por su La etiología es desconocida, V debe diferenciarse de otras microangiopatías
escasa especificidad. trombóticas re lacionadas con el embarazo (síndrome HELLP, consistente en
hemól isis, alteración de enzimas hepáticas, trombopenia y preeclampsia),
Tratamiento enfermedades autoinmunit arias (lupus eritematoso sistém ico, esclerosis
sistémica, síndrome antifosfolípido), fármacos (quinina, gemcit abina, ciclos-
Se inicia cuando existe sangrado activo independ ientemente del número porina, tacro limus, quimioterápicos, clopidogre l, ticlopidina), hipertensión
de plaquetas, plaquetas < 20.ooo/mm l sin sangrado (MIR 10-11, 84). maligna, neoplasias o trasplantes de progenitores hematopoyéticos u órgano
Entre 20.000-50.000 plaquet as/mml, se valorará en función de la edad del sólido y el SHU.
paciente, preferencias, ocupación laboral y comorbil idades asociadas. Otra
ind icación de tratamiento es si > 30.000 plaquetas/mm 3 sin sangrado V el La patogenia está en re lación con la existencia de anticuerpos contra la
paciente necesita terapia anticoagulante o antiagregación. metaloproteasa que degrada multímeros trombogénicos de alto peso
molecular de l factor vW (proteína ADAMTS-13) y hay tamb ién una forma
El trat amiento de primera línea consiste en la admin istración de esteroides. congénita por mutación genética (enfermedad de Upshaw-Schulman)
Suelen administrarse a razón de 1 mg/kg de peso V d ía de prednisona (MIR (MIR 13-14, 104).
13-14, 109; MIR 07-08, 111), con lo que se produce una disminución de la
fagoc itosis por los macrófagos y una disminución de la síntesis de autoanti- Anatomía patológica
cuerpos. A pesar de que se produce respuesta entre el 70 -90% de los casos,
un porcentaje importante de personas presentan recidiva de la trombopen ia Se demuestran trombos hialinos en arterio las y capila res de cua lqu ier tej ido,
cuando se d isminuye progresivamente la dosis de esteroides. sin reacción inflamatoria asociada (no se trata de una vasculitis).
Si no existe respuesta a esteroides o el tratam iento esteroideo debe Tratamiento

adm inistrarse en dos is elevadas y por tiempos prolongados, con la con -
siguiente aparición de efectos secundarios, está justificada la realización Sin tratamiento, esta enfermedad es mortal hasta en el 80-90% de las oca-
de esp lenectomía como segunda línea terapéutica. Por la esplenectomía siones. El tratamiento de elección es el recambio plasmático, que, por una
se produce eliminación del principal lugar de destrucción plaquetaria V parte, el imina los grandes mu ltímeros del factor vW, liberados por las células
de síntesis de anticuerpos. Hasta el 80% de los pacientes esp lenectomiza - endotelia les y los anticuerpos; V, por otra parte, aporta ADAM TS-13. Suele
dos tienen una mejoría de la trombopenia. En pacientes que rechacen la asociarse a esteroides (MIR 14-15, 79).
esplenectomía o esté contraindicada por alto riesgo quirúrgico V en aqué-
llos que recaen tras la esplenectomía, pueden emplearse como terapia de Otros tratamientos alternativos que se han utilizado son la esplenecto-
segunda línea agonistas del receptor de trombopovetina como romip los- mía, antiagregantes plaquet arios (clopidogrel y ticlop id ina están con-
tim o e ltrombopag. traindicados porque pueden ser causa de microangiopatía), vincristina,
rit uximab.
Como tercera línea, en formas refractarias a las dos primeras, se pueden
adm inistrar fármacos inmunosupresores como la ciclofosfam ida, azatioprina, La transfusión de plaquetas se reserva para sangrados de especial gravedad.
vincristina, ciclosporina, micofenolato, rituximab o bien danazol; es preferi-
ble rituximab.
En casos de sangrado grave está indicada gammaglobulina intravenosa en

dosis elevadas (MIR 11-12, 217). Realiza un bloqueo de los receptores de Trombocitopatías
la fracción constante de IgG en los macrófagos esplén icos, con lo que la pla-
queta no puede unirse al receptor macrofágico V no es destru ida. Puesto que
la gammaglobul ina tiene una vida med ia corta, este tipo de tratam iento no Debe sospecharse una alteración de la función plaquetaria cuando el tiempo
es duradero, por lo que se asocia habitualmente a esteroides. Sin embargo, de hemorragia se encuentra prolongado y el número de plaquetas es nor-
es el fármaco que consigue un aumento plaquetario más rápidamente. ma l. Las trombocitopatías congénitas son trastornos infrecuentes, y dentro
de los trastornos adquiridos de la func ión plaquetaria, hay que recordar la
La transfusión de plaquetas se rea liza en sangrados de especia l gravedad. uremia.
púrpura trombopénica trombótica (PTT) Enfermedad de Bernard-Soulier

o smdrome de Moschcowitz
También se denomina enfermedad de las plaquetas gigantes, y es un tras-
Se trata de una trombopen ia de causa desconocida y de diagnóstico esencial- torno autosóm ico recesivo. Consiste en una alteración de las plaquetas para
mente clínico, que cursa con una característica péntada (MIR 09-10, 105): adherirse al endotelio vascular, por ausencia de la glucoproteína lb, que es el
1. Trombopen ia con sangrado ocasiona l. receptor de la membrana de la plaqueta para el factor vw.
2. Anem ia hemolítica microangiopática (presencia de esquistocitos en la
sangre periférica) (MIR 16-17, 99). Como prueba de laboratorio, existe una ausencia de adhesión plaquet aria
3. Fiebre. con ristocetina, que a diferencia de la enfermedad de van Willebrand, no se
4. Afección neurológica transitoria y fluctuante. corr ige tras administrar plasma normal (pues el problema está en la plaqueta
5. Disfunción renal. y no en el plasma).
69
,
HEMATOlOGIA
Trombastenia o enfermedad de Glanzmann factor VIII, hay sangrado articular y hematomas musculares como en la
hemofil ia.
Es un trastorno tamb ién autosóm ico recesivo con morfología plaquetaria
normal, a d iferencia de la enfermedad anterior. Se trata de un fracaso de la Tratamiento
agregación de una plaqueta con otra, por ausencia del comp lejo de mem-
brana GP Ilb!GP lila, que es el receptor para el fibrinógeno. Existe adhesión Crioprecipitados y en la forma 1, acetato de desmopresina (DDAVP), que
plaquetaria con ristocetina, pero no agregación con ADP, adrenalina o trom- aumenta la liberación de factorvW.
boxano.
Telangiectasia hemorrágica hereditaria
(enfermedad de Rendu-Osler-Weber)
Se trata de un trastorno autosóm ico dominante, que consiste en una malfor-
Otras enfermedades mación vascular congénita, con vasos reduc idos a un simple endotelio, sin
soporte anatómico ni capacidad contráctil.
de la hemostasia primaria
Como consecuencia, se producen d ilataciones vasculares, telangiectasias y
fístulas arteriovenosas, que sangran espontáneamente o tras t raumatismo
Enfermedad de von Willebrand mínimo (MIR 10-11, 19).
Es la diátesis hemorrágica hered itar ia más frecuente ( MIR 08"()9, 110). Se debe Aparecen lesiones en la
a anoma lías cuantita tivas y/o cualitativas del factor vW (sintetizado en el endo- mucosa nasa l, labios, encías,
te lio y los megacariocitos, es una glucoproteína que circula en plasma ligada lengua, boca (a veces no visi-
al factor VIII coagulante). En el laboratorio existe alteración de la adhesión pla- bles hasta la edad adu lta)
quetaria con ristocetina, pero que se corrige al adm inistrar plasma normal. (Figura 39), tracto gast ro intes-
tina l, genitourinario, traqueo-
Formas clínicas bronquia l (MIR 10-11, 20).
En los casos leves, la hemorragia solamente aparece tras cirugía o t raumatis- La enfermedad se caracte -
mos, siendo característico un tiempo de sangría prolongado con plaquetas riza por sangrados múltiples
normales, dism inución de la concentración de factor vW y actividad reduc ida de repetición de todas estas
del factor VIII. Por descenso secundario del factor VII I se puede prolongar el d iferentes localizaciones, que
TIPA (MIR 14-15, 81; MIR 10-11, 96). pueden manifestarse como
• Congénitas: anemia ferropénica si el san -
Tipo 1. Autosómica dominante. Es un defecto cuantitativo (dismi- grado no es aparente.
nución de la cantidad de factor vW), que se suele asociar a disminu-
ción del factor VIII. Constituye el 70% de los casos.
Tipo 2. Defecto cualitativo (se sintetiza un factor vW que funciona ,/ MIR 16-17, 99
de forma anormal). Suele ser un trastorno autos6mico dominante. ,/ MIR 15-16, 96
Tipo 3. Se trata de un trastorno de deficiencia severa, autosómico ,/ MIR 14-15, 79, 81, 83
recesivo, a diferencia de los anteriores. Es la forma más grave. ,/ MIR 13-14, 104, 109
,/ MIR 12-13, 98
• Adquiridas. Anticue rpos contra el factor vW en lupus eritematoso sistémico, ,/ MIR 11-12, 217
,/ MIR 10-11, 19, 20, 84, 96
gammapatías monoclonales, procesos linfoproliferativos o hipernefroma .
,/ MIR 09-10, 105
,/ MIR 08-09, 110
La expresión clínica más f recuente de esta enfermedad es el sangrado oto-
,/ MIR 07-08, 111
rrino laringológico y las equimosis. En e l tipo 3, por deficiencia severa de
Ideasclave
,/ La causa más frecuente de prolongación del tiempo de hemorragia es la ,/ Existen dos tipos: aguda (niños tras infección viral, au t olimitada,
trombopen ia « 100.000 plaquetas; sangrado postraumatismo < 50.000; buen pronóstico) y crónica (mujeres de edad med ia con recid ivas).
espontáneo < 20.(00). Hay que descartar procesos autoinmunit arios como LES, linfomas
y VIH.
,/ Puede ser central o periférica.
,/ La esplenomegal ia es un dato en contra de la PTI idiopática.

,/ Hay que recordar los fármacos, como la heparina y el alcohol.
,/ Tratam iento de PTI (hemorragias o pl aq uetas < 20.000): corticoides -7
,/ La púrpura trombopén ica inmun itaria (PTI) se define como una trom- esplenectomía -7 inmunosupresores. Para un aumento agudo de pla-
bopenia autoinmunit aria periférica mediada por anticuerpos IgG contra quetas (rápido y transitorio), se usa gammaglobulina (casos graves y ur-
receptores lb y IIb/llla con destrucción en bazo. Alterac ión de la hemos- gentes).
tasia primaria (hemorragia en piel y mucosas).
70
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 1 7. Alteraciones plaqueta~as
,/ Sínd rome de Moschcowit z o púrpura t rom bo pénica trombótica (PTI): ,/ Cursa como casos leves de hem orragia ante interve ncio nes quirúrgicas,
no degradación de mu ltime ros trom bo gé nicos del facto r vW por altera - traumatismos. Alteración en la agregación plaque taria con ristocetina
ción de ADAM TS-13. que co rrige al adm inist ra r plasma. Tratam iento: crioprecipit ados (D DA-
VP en forma 1).
,/ Cursa con t rom bo penia por trom bosis, anemia microangiopática (es-
quist ocitos), fieb re y afectació n neurol6gica y renal (compromiso de la ,/ Enfermedad de Bernard-Sou lier (plaquetas gigantes): defecto gl ucopro-
red capilar). te ína lb. No agrega con rist oceti na, sin cor regir al añadi r plasm a.
,/ Si pred omin a HTA y afectación rena l: SHU. ,/ Enfermedad de Glanzma nn (trombo astenia): defecto recesivo en gl uco -
proteínas IIb/ll la. No agregación con ADP, adrena lina o TxA, .
,/ Tratamiento: recambio plasmático.
,/ Enfermeda d de Re nd u-Osler-Weber: t elangiectasia hemo rrágica
,/ Si está au mentad o el tiem po de hemorragia y el número de pl aquet as hered itaria . Ma lfo r mación v ascula r congénita: vaso s sin capacid ad
es normal, hay que pensa r en la enferm edad de von Wil lebran d, diátesis contráctil. Hemorragia e n región perioral, t ractos respiratorio y di-
hemorrágica heredita ria más f recu ente. gestivo.
Casosclínicos
Una mujer de 32 años cons ulta porque tiene menstruaciones muy abun - ¿Cuál sería el tratamiento más adecuado con la sospecha diagnóstica?
dantes, de duración normal, y porque las heridas le sangran más de lo
habitual. Como anteceden te refiere que, 2 años antes, tuvo una hemorra- 1) Esteroides y gammaglobulina intravenosa.
gia posparto copiosa que retrasó el alta hospita laria. Como antecedente 2) Esteroides, gammaglobulina intravenosa y transfusión de plaquetas.
famil iar, destaca q ue su abuela materna también tuvo hemorragias pos- 3) Recambio plasmático y transfusión de plaquetas.
parto inusuales. El hemograma fue comp letamente normal V el tiempo de 4) Recambio plasmático yesteroides.
hemorragia se prolongó hasta 10 minutos, estando tamb ién ligeramente
prolongado el tiempo de tromboplastina (TIPA) ¿Cuál es el trastorno de RC: 4
coagulación que padece?
Una mujer de 35 años, diagnosticada hace 3 de púrpura trombocitopénica
1) Disfibrinogenemia. inmun ita ria prima ria, actualmente sin t ratamiento, consu lta por apa rición
2) Enfermedad de von Willebrand tipo l. reciente de sangrado gingiva l al cepi llarse Jos dientes y petequias dista-
3) Enfermedad de von Willebrand tipo 111. les en extremidades inferiores. El hemograma es el si guiente : leucocitos
4) Hemofi lia A. 6.5001111 con fórmula normal, hemoglobina 13,5 g/di, plaquetas 1O.000/1l1.
¿Cuál es el t ratamiento más adecuado?
RC: 2
1) Esteroides y gammaglobulina intravenosa.
Una muj er de 42 años, sin antecedentes patológicos significativos, acude a 2) Esteroides, gammaglobulina intravenosa y transfusión de plaquetas.
Urgencias con cuadro de cefaleas y disminución del nivel de consciencia, aso- 3) GammaglobuJ ina intravenosa y transfusión de plaquetas.
ciado a un cuadro de petequias V equimosis. En el hemograma se objetiva 4) Esteroides.
una Hb de 8 g/di V plaquetas de 30.000/mm', reticulocitos 2oo.000/IlI, con
abundantes esquistocitos en el frotis, j unto con datos de insuficiencia rena l. RC: 4
71
Alteraciones
de la coagulación
los estados protro mbótkos son un tema muy imJXIrtmte y rentab l ~.
Durante el tratam iento crónico pueden ap arecer anticuerpos anti -factor VI II,
que, como consecuencia, disminuyen la actividad de d icho factor y d ismi-
Hemofilia A nuyen la rentabilidad del tratamiento. En dicho caso se aconseja factor VII
recomb inante activado. En sit uaciones de emergencia, si no se dispone del
factor VIII, se puede admin istrar concentrado de complejo de protrombina,
Concepto o preferiblemente, factor VI I recombinante activado.
Se trat a de la diátesis hemorrágica he re dit aria más frecuente dentro de las El acetato de desmopresina incrementa ligeramente la síntesis del factor VI II.
carencias de los factores de coagulación.
En sit uaciones de emergencia se puede utilizar también ácido E-am inocaproico
Es un trastorno ligado al cromosoma X, ya que el cromosoma X contiene los o tranexámico, que son antifibrinolíticos.
genes para la síntesis de l factor VII I (la hemofilia B, deficiencia de factor IX o
enfermedad de Christmas, también está ligada al cromosoma X, a diferencia En general, no se aconseja la punción de los hemartros ni la administración
de la deficiencia de l resto de factores, que suelen ser trastornos autosómicos de AAS (lo mismo que en el resto de trast ornos de la coagulación sanguínea).
recesivos).
La gravedad clínica de la enfermedad es variable según fam ilias, pero cons-

tante en una fam ilia dada. Se considera hemofi lia leve cuando la actividad
~ ~--------------------
en el factor VIII se encuentra en una concentración del 5-25% de lo nor- Deficiencias de otros factores
ma l, hemofilia moderada cuando se encuentra una concentración del 1-5% V
grave cuando la actividad es inferior a11% (menor de 0,01 UI/m l). de la coagulación
Dado que las muje re s portadoras (a l tener 2 cromosomas X, uno de ellos
afect ado) presentan una actividad del factor VIII de alrededor del 50%, no No existe ninguna pecul iaridad concreta de ninguno de ellos V son muy poco
presentan sintomatología (hace falta un descenso al 25% para presentar sín- frecuentes excepto la deficiencia del factor XI V la del VII (MIR 15-16, 92).
tomas).
También hay deficiencia de factore s de coagulación med iadas por autoanti-
Clínica (MIR 12-13, 94; MIR 09· 10, 106) cuerpos contra protrombina V factor V, fundamentalmente re lacionados con
betal actámicos, enfermedades autoinmunitarias, tumores sólidos y gam-
La clínica predominante son hematomas de tejidos blandos, hemartros, mapatías monoclonales.
hemorragias internas de otros tipos, sangrad o tras cirugía.
Diagnóstico
En el laboratorio, se caracteriza por presentar un tiempo de tromboplastina Trastornos congénitos
parci al activada (TIPA) prolongado, con un tiempo de protrombina normal.
El diagnóstico se verifica con la dosificación del factor VIII. protrombóticos (MI. 11-12, 101; MI. 08-09, 113)
Hay form as de hemofilia A adquirida en re lación con autoanticuerpos anti -VIII
de origen idiopático o secundario a fármacos (sulfamidas, penicilin as), enfer- Casi todos ellos son autosómicos dominantes. Pueden ocasionarse pro-
medades autoinmunitarias, periodo posparto o neoplasias. A diferencia de la cesos protrombóticos primarios en las disfibrinogenem ias, deficiencia de
forma congénita, el TIPA no corrige con pl asma normal en una mezcla 1:1. proteína C y S, deficiencia de antitrombina 111 {AT-III }, factor V Leiden, hiper-
homocisteinem ia, exceso de factores de coagulación e inhib idores de fibr i-
Tratamiento nólisis y la alteración genética protrombina 20210. En la deficiencia grave
de Al-III hay que tener en cuenta que la heparina no fraccionada realiza su
Consiste en la administración del factor deficitario en forma de concentrado acción a través de la Al -III, en cuyo caso habría que asociar concentrad o de
liofilizado, del factor VIII, o factor VII I recomb inante, preferiblemente. Al-III a la heparina.
72
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 18. Alteraciones de la coagulación sanguínea
El factor V Leiden cons iste en una mutación del factor V que lo hace res is- Etiología
tente a la acción de la proteína C y puede justificar hasta un 25% de casos de
trombosis de repetición (M IR 16·17, 94). • Infecciones, sobre todo, sepsis por gramnegativos.
• Problemas obstétricos:
Estos estados protrombóticos con frecuencia precisan un factor desencade- Abruptio.
nante adquirido (embarazo, puerperio, anovulatorios) para que se produzca Retención de feto muerto.
el evento tromboembólico que, generalmente, tiene lugar en territorios Embolismo de líquido amniótico.
venosos similares a los de la población general, aunque es típica su aparición Aborto séptico.
en localizaciones peculiares como, por ejemplo, las venas mesentéricas. Toxemia del embarazo.
RECUERDA • Neoplasias: fundamentalmente las leucem ias agudas promielocíticas.

Trombosis en sitios inusuales: trombofilias hereditarias, he- Hay que recordar la variedad de CID crónica en el resto de neoplasias.
moglobinuria paroxística nocturna y neoplasias mieloproli- • Fenómenos autoinmunitarios.
ferativas crónicas. • Traumatismos masivos.
Habría que sospechar un est ado de trombofi lia congénita en pacientesjóve- Clínica
nes con trombosis, y más si existen antecedentes famil iares o recurrencia
trombótica (MIR 08-09, 113). Como consecuencia del consumo progresivo de factores de coagu lación y
plaquetas tras la activación, en las fases finales de la enfermedad se produce
El tratam iento del episodio agudo tromboembólico es simi lar al de la pobla- el fenómeno opuesto, consistente en hemorragias generalizadas. En ocasio-
ción general; se mantiene anticoagulación indefinida en casos de trombosis nes se observan trombos en vasos de gran calibre.
grave, recurrente o procesos con elevado riesgo de recurrencia.
Diagnóstico
El manejo de la situación de trombofil ia en el embarazo se puede resum ir en
las sigu ientes guías: • Extensión de sangre periférica. Como consecuencia de la formación
1. Con TEV previo: profilaxis posparto de 6 semanas. de coágulos en la microcirculación, se produce una hemólisis microan-
Si existe riesgo moderado-alto de recurrencia de TEV (episodio no giopática (presencia de esqu istocitos en sangre periférica). También se
provocado, relac ionado con embarazo o estrógenos o múltiple): objetiva trombopen ia.
profilaxis durante embarazo (HBPM desde el primer trimestre). • Desde el punto de vista del laboratorio, se pueden encontrar las
Si existe riesgo bajo (ún ico asociado con factor de riesgo transitorio siguientes alteraciones (MIR 14· 15, 175):
no relacionado con embarazo o estrógenos): v igilancia. Trombopenia.
Prolongación de los tiempos de hemorragia, protrombina, trombo-
2. Sin TEV previo: plastina parcial y trombina.
Con historia familiar de TEV: Descenso del fibrinógeno y de los factores de la coagulación.
, Homocigotos V Leiden o mutación 11: profilaxis embarazo y Disminución de la AT-III (que se consume en un intento de frenar el
posparto. exceso de coagulación).
, Resto: profilaxis posparto. Incremento de PDF (productos de degradación de la fibrina) y
dímero D.
Sin historia fam iliar de TEV:
, Homocigotos V Leiden o mutación 11: profilaxis posparto. La CID suele ser un proceso agudo, aunque hay que recordar que, sobre todo
, Resto: vigilancia. en neoplasias, las man ifestaciones clínicas pueden ser crónicas.
RECUERDA Tratamiento
Algunos casos típicos de trombofilias:
• Paciente que no responde a heparina: déficit de AT-III. Puede admin istrarse HBPM para disminuir la coagulación sangu ínea exa -
• Paciente con necrosis cutánea tras toma de anticoagu - cerbada en la forma de CID crónica y no en la aguda, pore l riesgo de hemo-
lante oral: déficit de proteína C o S.
rragia. Ya que se están consumiendo plaquetas y factores de coagulac ión,
se aconseja administración de plasma o plaquetas cuando se produce un
descenso llamativo o hay hemorragias. Una medida imprescindible es el
tratamiento etiológico. Puede consultarse en la Figura 40, un algoritmo
que esquematiza el diagnóstico diferencial de los trastornos de la coagu -
Síndromes de coagulación lación.
intravascular diseminada
.1 MIR 1&-17, 94
.1 MIR 15-16, 92
Concepto .1 MIR 14-15, 175
.1 MIR 12-13, 94
Consiste en trastornos en los que se produce una activación excesiva de la .1 MIR 11· 12, 101
.1 MIR 09· 10,106
coagulac ión sanguínea que ocasiona trombosis, consumo de plaquetas y de
.1 MIR 08-09,113
factores de la coagulación, favoreciendo la aparición de hemorragias.
73
,
HEMATOlOGIA
Hemorragia
¡
l." Historia clínica Defecto hemostas ia prima ria:
(antecedentes personales Hemorragias piel y mucosas
y (amiliares. manipuladones Hemorragia en el momen to del traumatismo o intervención quirúrgica
medicoq uirúrgicas) Fácil control con med idas locales
Exploración física
¡ Defecto hemosta sia secundaria:

2." Prueba'! analíticas Hema tomas en tejidos blandos. hemartros, hematoma ¡etrapelitoneal
Hemorragia horas-d ías después de la agresión
1 No hay respuesta al tratamien to local
Tiempo de hemorragi ..
ltiempo de Ivyl o PFA 100
Prolonga do: tiempo de hemorragia :> 10 s

o {PFA 1OO >155s)
Número d e plaq ueta s
Normal
NOf mal(150-40Qx 103/mm; Dis minuido « 150.000fmm1)

¡
Tiempo de protrombma
Enfermedad INR
Trombopenia
devon Willebrand
TIpo 1: defecto cuantitativo

J. Producción en médula ósea:
(J. FvWyJ. FVII} aplasia, fibrosis, infiltración
Secuestro:esplenomegalia por Normal Prolongado
TI po 11: defecto cual itat ivo
HTP o tu moral (hepatopatia)
t Destrucción o consumo:
CID / ~
Fcos. heparina TIPA TIPA
5epsis TIempo de cefalirla TIem po de cefa lina
Prótesis valvulares
AI./toinmunitaria
/ ¡
Prolongado Normal
Prolongado
¡ ¡
Valorar ingesta
¿Administración de heparina? de dicl./marinicos
Ot ros efectos secl./ndarios:

si NO Cuantilkación Necrosis wtánea (sobre
de FVIII
todo en p<lcientes con
/""
Otros efectos Cuantifica r déficit de p roteínas C y S)
secundarios heparina: Malformaciones fetales
Trombopenia inmunitaria Factores de coagulación Disminución grave Normal A dosis a ltas se prolonga
leve (15 -20% casos) el TIPA
Osteoporosis
Trombosis paradójica
Hipoaldosteronismo
1. F Vl II _
1. F IX -
Hemofilia A
Hemofilia B
j
Puede prolongarse el He p<ltop.ltía
CID g rave
tiempo de proltomb ina
Además:
J. Todos los factores de la coagulación
j
Además:
J. AT-III J, Factores K depend ientes 11,
J. Fibrinégeno y t PDF VII, IX, X, proteínas C y S,
Anteceden tes de:

Ytambién de otros factores IV, XI)
Traumati smos obstétricos (despre nd imiento prematu ro
Puede haber trombopenia
de placenta, aborto d iferido ...)
por esplenomegal ia secundaria
Metástasis tumoral
HT?
Infe.::ción diseminada sobre todo por gramnegativos
Leucemia promielocítica (M3)
Sindrome de Kassabach ·Meflit
Diagnóstico diferencial de los trastornos de la coagulación
74
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 18. Alteraciones de la coagulación sanguínea
,/ Como prototipo de alteración de la coagulación, hay que recordar la ,/ Se sospecha rá ante h istoria fam iliar, trombosis en sitios usuales
hemofil ia A (déficit de factor VI II) y la B (déficit de factor IX), ambas de e inusua les, recurrencias.
herencia recesiva ligada al X.
,/ Hay que pensar en CID ante trombopen ia, anem ia microangiopática,
,/ Hemorragia en tejidos blandos (psoas, hemartros; i no puncionar !). Gra- prolongación de todos los tiempos, descenso de fibrinógeno y todos los
vedad var iable, pero constante dentro de la misma familia. factores de la coagulación y aumento de PDF y dímero D.
,/ Laboratorio: aumento TTPA con TP normal. Descenso de concentración ,/ Múltiples causas (sepsis GN, leucemia M3, obruptio ... ). Las neopla-
del factor. sias dan CID crónica. Tratamiento etiológico (el más importante) y de
soporte.
,/ Tratamiento con fact ores recombinantes. No administrar AAS. Emer-
gencias complejo de protrombina, ácido E-aminocaproico, tranexám ico. ,/ Hay que recordar que, en la hepatopatía grave, la concentración de fac-
tor VI II es normal (es de síntesis endotelial) a diferencia de la CID (don -
,/ En las trombofilias, pensar en el factor V Leiden (resistencia a proteína de se consume).
C activada) como trastorno más frecuente.
Casoscllnicos
Considerando los resu ltados que se exponen a continuación, ¿cuál cree 1) Púrpura trombocitopénica trombótica.
que es el diagnóstico más probable? Hemograma: leucocitos 2.500/111, 2) Tratamiento con heparina no fraccionada intravenosa.
hemoglobina 11 g/di, pla q uetas 70.000/111. Estudio de coagulac ión: pro- 3) Terapia con d icumarínicos.
longación de tiempo de protrombina (TP), de t romboplastina (TIPA) V de 4) Coagulación intravascular diseminada aguda.
t rombina (TI).
RC: 4
7S
Terapia antitrombótica
Muy import¡¡nte el m¡¡ neJO práctico de I¡¡ ter¡¡pi¡¡ ¡¡nti-vit¡¡mina Kycon heparinos.
clínico característico con dolor lumbar, sudoración, signos de mala per-

fusión periférica, disminución de la presión arterial, palidez, taquicard ia
Anticoagulantes y anemia que se corrige con transfusiones.
• Trombopenia inducida por heparina (TIH) (M IR 16-17, 38). Es un
trastorno inmun itario producido por el desarrollo de anticuerpos IgG
Heparina no fraccionada contra el complejo heparina-factor4 plaquetario que se present a entre
y heparinas de bajo peso molecular el 1-5% de los pacientes tratados con heparina (porcentajes menores
con HBPM). La trombopenia suele ser moderada con una mediana de
La heparina no fraccionada (HNF) presenta un efecto anticoagu lante en 50-60 x lO'/dl en el nadir, aunque se han descrito casos de trombocito-
re lación con la Al -III. Se administra por vía intravenosa y tiene vida med ia penia grave. En estos casos los niveles de anticuerpos son altos y se han
corta, por lo que se administra en bombas de infusión continua. Su actividad observado complicaciones graves trombóticas venosas y arteriales. El
se debe contro lar med iante el TTPA (MIR 09· 10, 112), que debe mantenerse momento en el que se produce la trombopen ia en re lación con la hepa-
entre 1,5- 2,5 veces el contro l. rina es de especial interés, pues el recuento plaqueta rio sue le empezar
a caer a partir de los 5·10 días desde el inicio de la heparina. Se puede
Las heparinas de bajo peso molecular (H BPM) tien en características sim ilares observar una caída más rápida en el recuento de plaquetas en pacientes
a la HNF, pero con un menor riesgo hemorrágico al no presentar acción anti- que han estado expuestos rec ientemente a la heparina (en los 3 meses
trombina, sino sólo anti -X activado. No pueden emplearse en la trombopen ia anteriores), debido a la presencia de anticuerpos anti-heparina/FP4 o
inducida por heparina ya que presentan reacti vi dad cruzada. También tienen incluso caída de los recuentos días o semanas después de haber fina li-
menos efectos secundarios, excepto la frecuencia de hipoaldosteronismo. Se zado el t ratamiento con heparina (MIR 11-12, 100). La l lH se caracteriza
administran por vía subcutánea, tienen una vida media más prolongada que por un aumento de complicaciones tromboembólicas (sobre todo veno-
las HNF y no necesit an control de tiempo de coagulación (MIR 07-08, 116), sas). Aparecen entre el 20-50% de los casos. La unión del inmunocom-
aunque su actividad puede ser controlada mediante la determinación de piejo IgG-heparina-factor4 al receptor de trombina plaquetario activa
actividad anti -factor Xa en aquellos pacientes con el volumen de distribución las plaquetas, que liberan factor tisu lar y activan la coagulación. Se trata
alterado, en embarazadas y en pacientes que presentan eventos trombóticos retirando la heparina (o productos que la contengan), y administrando
a pesar del t ra tam iento con HBPM. Se pueden utilizar en gestantes. danaparoide, un análogo de heparina o inhibidores de trombina (arga-
trobán o fondaparinux).
RECUERDA • Osteoporosis.
La HBPM no necesita control, excepto en pesos extremos V • Hipersensibilidad.
en insuficiencia renal avanzada. La prueba a realizar en estos • Necrosis cutánea.
casos es la inhibición del factor Xa (anti -Xa).
• Alopecia.
• Hipoaldosteronismo por disminución de síntesis suprarrenal de aldos·
Contraindicaciones absolutas terona.
para el tratamiento con heparina
El antídoto de la heparina es el sulfato de protamina, adm inistrado a razón
Son las sigu ientes: de 1 mg por cada 100 unidades de heparina rec ibidas en la última hora.
• Hipertensión arterial ma ligna .
• Sangrado activo. Fondaparinux
• Hemorragia cerebral o subaracnoidea.
• Cirugía ocu lar, cerebra l o de médula espinal rec iente. Es un aná logo sintético de una ún ica secuencia de pentasacáridos que
• Alergia al fármaco. " imita" interacción heparina-antitrombina. Una vez que el complejo penta -
• Trombocitopenia inducida por heparina con trombos is. sacárido-antitrombina se une al factor Xa, el pentasacárido se disocia del
complejo antit romb ina-Xa y puede ser reuti lizado. Se administra por vía sub-
Efectos secundarios de la heparina cutánea (MIR 09· 10, 112) Y puede ser usado en caso de llH como alter-
nativa. No tiene antídoto, por lo que, si existe sangrado en el contexto de
Hay que señalar los siguientes: tratamiento con fondaparinux, hay que emplear concentrados de factor VII
• El más frecuente es el sangrado por exceso de dosis. Una localización recomb inante. El fact or VII activa la coagulac ión med iante activación plaque-
peculiar de la hemorragia es el retroperitoneo. Ésta posee un cuadro taria y de factores tisulares.
76
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 19. Terapia antltrombótlca
Anti-vitamina K (T.bI. 33) • Malformaciones fetales . Óseas, microcefal ia, ceguera, retraso menta l
(denominada embriopatía por warfarina).
Tabla 33
Potendan S/A(( Inhiben S/A(( Fánnacos recomendados El antídoto es la administración de vitam ina K. Puesto que tarda tiempo en
revertir el efecto de los anti -vitamina K (12 -24 h), en situaciones de extrema
• Cimetidina • Espironolactona • Almagato
• Omeprazol • Tiazidas • Ranitidina
urgencia se administra comp lejo protrombín ico, plasma o factor VII recombi-
• Am iodarona • Colestiramina • Famotidina nante (revierte el efecto en minutos) (MIR 16-17, 95).
• Quinidina • Barbitúricos • Pantoprazol
• Mayoría diurétic¡M • Carbamacepina • Verapamilo Nuevos anticoagulantes orales
• Dipiridamol • Haloperidol • Diltiazem
• Tidopidina • Fenitoína • Nitrogl iceri na Son anticoagulantes de acción directa:
• Fibratos • Primidona • Furosemida • Apixabán, rivaroxabán y edoxabán. Son inh ibidores directos del factor Xa.
• Estatinas • Rifampicina • Digoxina • Dabigatrán exilato. Profármaco del dabigatrán, inhibidor de la trombina
• IMAO • Antiserotonínicos • Captopril (libre y unida al coágulo) (MIR 14-15, 210).
• Esteroides • Anticonceptivos orales • Propranolol
• Tiroxina • Antidepresivos tricíclicos • Atenolol No requieren valorac ión de laboratorio para control V carecen de antídoto, y
• Antidiabéticos orales • Antihistamínicos • logrtán ante sangrado se aconseja administrar complejo protrombín ico o factor VII
• Cefalosporinas • Vitamina K • Diazepam recomb inante.
• Am inoglucósidos • Xantinas • Imipramina
• Erit romicina • levodopa No deben emplearse en embarazo, lactancia, prótesis valvulares cardía-
• Isoniacida • Amoxicilina cas e insuficiencia renal avanzada (CCr meno r de 30 ml/m in para da biga-
• Fluconazol • Cloxacilina trán y 15 ml/min el resto).
• Ampicilina • Miconazol
• Sulfamidas • Paracetamol Como antídotos, se encuentran en proceso de apl icación idarucizumab, anti-
• Tetracidinas • Codeína
cuerpo monoclonal anti -dabigatrán, y andexanet alfa, factor Xa modificado
• Cloranfenicol • Didofenaco
sin efecto coagulante, con alta afinidad con los inhibidores del factor Xa.
• Quinolonas • Ibuprofeno
• Metronidazol • Difenhidramida
• Salicilatos
• AINE (la mayoría) fíl~~D=====
• Alcohol
Interacciones medicamentosas de los anti-vitamina K
Antiagregantes plaquetarios
Inhiben las reductasas de vitam ina K, que reducen la vitamina oxidada tras la • AAS. lnh ibe de manera irreversible la ciclooxigenasa plaquetaria, acción
gammacarboxilación de los residuos de ácido glutámico en los factores 11, VII, que persiste durante toda la vida de la plaqueta (lO días). De esta forma
IX, X, PC V PS (la carboxilación requiere vitamina K reducida como coenzima) se produce una disminución de la síntesis de tromboxano A2, que es un
(MIR 13-14, 46). agregante plaquetario.
• Dipiridamol. lnhibe la fosfodiesterasa, con lo que se produce una d ismi -
La dism inución de res iduos gammacarboxiglutamato altera la actividad de nución de la conversión del AMP cíclico plaquetario en ADP (que es un
los factores, que son incapaces de fijar calcio V experimentar cambios con- agregante plaquetario).
formacionales necesarios para su func ión. • Ticlopidina y clopidogrel. Inh iben la agregación plaquetaria depen-
diente de ADP.
En el caso del acenocumarol, el efecto anticoagu lante se demora entre 36 y • Inhibidores de la GP IIb/ llla. Abciximab, tirofibán, eptifibatida: su uso
96 horas desde el inicio de su administración. clínico se circunscr ibe sobre todo al contexto de los síndromes corona -
r ios agudos o intolerancia al AAS.
El contro l de la medicación anticoagulante se realiza por el tiempo de pro-
trombina. EI INR es una medida de normalización del tiempo de protrombina La suspensión de la medicación antitrombótica ante proced imientos invasivos,
internaciona l, y debe mantenerse entre 2-3 (MIR 11-12, 199). con riesgo significativo de sangrado, debe hacerse 5 d ías antes en el caso de
anti -vit am ina K, 6 horas para la HNF intravenosa, 24 horas para HBPM, 2 días
EIINR debe ser mayor en caso de válvulas protésicas mecán icas y embo lias para anticoagulantes de acción d irecta y 7-10 días, en genera l, para medica-
de repetición en el seno de tratam iento anticoagu lante oral previo (2,S - ción antiagregante plaquetaria. En situación de alto riesgo trombótico, se rea -
3,5). liza terap ia puente con HNF desde la suspensión del resto de anticoagu lantes.
Efectos secundarios de los anti-vitamina K

,/ MIR 16-17, 38, 95

• El más frecuente es el sangrado por exceso de actividad. ,/ MIR 15-16, 93
• Necrosis cutánea . Tiene lugar entre el tercer y octavo d ía de trata - ,/ MIR 14-15, 210
miento, como consecuencia de una trombosis extensa de vénu las y ,/ MIR 13-14, 46
capilares en el tejido celular subcutáneo. Es más frecuente en personas ,/ MIR 11-12, 100, 199
,/ MIR 09-10, 112
con deficiencia de proteína C y S, pero tamb ién aparece sin estos defec·
,/ MIR 07-08, 116
tos (MIR 15-16, 93).
77
,
HEMATOlOGIA
,/ Heparina no fraccionada (intravenosas): acción a t ravé s de Al-II!. Con - .1 Demora en alcanza r efect o y desaparición del mismo tras suspensión
t ro l: TIPA (entre 1,5- 2,5). Vida med ia: aproximadamente 6 horas. (72 -96 h). Por ello, ante trombosis aguda s, se administra hepa rina y lue-
go anticoagulantes orales.
,/ Efecto secund ario más f recu ente: hemorragia (pecu liar: retroperitoneal),
t rombopenia que a veces implica trombos is (cuyo tratam ien to es aná - .1 Múltiples int era cciones med icamentosas: rifampicina inductor de su
logos de heparina, inhibidores de trombina: fondaparinux, argatrobán). metabolismo, .J.- concentración .
,/ Antídoto: sulfato de protamina. .1 Efecto secundario m ás frecuente: hemorragia, necrosis cutá nea, mal-
formaciones fetales.
,/ Heparina fraccionada o de bajo peso molecular (subcutánea): sólo anti·fac-
tar Xa . Menor hemorragia y efectos secun darios. No precis a controles ge - .1 Antídoto: vitam ina K y plasma.
neralmente.
.1 AAS: inh ibe la ciclooxigenasa plaquetaria irreversi ble durante el tiem po
,/ Los anti-vitamina K inh iben el efecto de la vitamin a K a nivel hepático (fac- de vida plaqueta rio (10 d ías).
to res K depen dientes: 11, VII, IX, X, proteína e v S). Control TP!INR (2-3).
Un paciente de 70 años, portador de prótesis valvular aórtica metálica, en Una paciente de 60 años, en t ratamiento con hepar ina no fracc ionada
tratam iento crón ico con acenocumarol, precisa ser sometido a cirugía pro- en perfusión intravenosa por tromboembolismo pulmonar múltiple, con
gramada po r un problema abdominal. Ante el r iesgo de sangrado durante buena evolución hemodinám ica V re spiratoria, presenta al octavo día de
la intervención, lo más adecuado es: tratamiento una d ism inución de la cif ra de plaqueta s. Se confirma además
la presencia de anticuerpo s IgG contra el comp lejo heparina-factor4 pla-
1) Disminuir la dosis de anticoagulante oral desde 1 día antes de la operación. quetar io. ¿Cuál es el t ratamiento más adecuado?
2) Suspender el anticoagulante oral 6 horas antes de la operación.
3) Poner transfusión de plasma fresco inmediatamente antes de operar. 1) Cambiar a heparina de bajo peso molecular.
4) Suspender el acenocumarolS d ías antes y administrar heparina hasta el 2) Cambiar a d icumarínicos.
día previo a la intervención. 3) Cambiar a dabigatrán.
4) Cambiar a fondaparinux.
RC: 4
RC: 4
78
Trasplante de progenitores
hematopoyéticos [TPH)
Temadel queint!'fes.J I'Iltender los aspectos ~sicos y conoc!'f lasprinCip.1les

complicaciones,
Tipos de trasplantes Selección de donantes
• Singénico. El donante y e l receptor son genéticamente idénticos (geme- Personas histocompatibles con el paciente según el sistema HLA; no es nece-
los idénticos). saria la compatibil idad eritrocita ria.
• Alogénico. El donante y el receptor son genéticamente diferentes, aun-
que HLA compatibles (donantes fam iliares o no emparentados). Dentro de una famil ia, pueden existir 4 haplotipos (conjunto de genes del cro-
• Autólogo. Del propio paciente. mosoma 6 que codifican antígenos del sistema HLA), 2 procedentes del padre
y 2 de la madre, por lo que, para un paciente dado, cada hermano tiene 1
~:l_::
posibilidad entre 4 de ser HLA idéntico.
La tipificación se realiza a nivel molecular para 6 Ag en cada haplotipo, los

Selección de pacientes 3 de clase I (A, B Y C) Y los más polimórfi cos de la clase 11 (DR, DQ Y DP),
de forma que para que un donante sea idéntico, debe compartir los 12
alelos.
En genera l, no se re alizan a lotrasplantes por encima de los 60 años, por pre-
sent ar m ayor incidencia de complicaciones. Se pueden aceptar donantes no idénticos si las d iferencia s se lim itan a 1 o
2 loei, aunque estas d iferencias aumentan el riesgo de enfermedad injerto
La edad se puede ampliar hasta 7S años, en casos seleccionados de tras- contra huésped.
plante autólogo de progen itores hematopoyéticos de sangre periférica,
con acond icionamiento no mieloablativo, en pacientes sin comorb ilidades El trasplante haploidéntico utiliza la alorre acti vidad NK entre donante y
importantes y enfermedades de alto riesgo. receptor para induci r efecto anti-Ieucemia del injerto y la depleción de linfo-
citos T dism inuye la enfermedad injerto contra huesped (EICH).
Tipos de enfermedades
• Genéticas:
Inmunodeficiencias congénitas, granulomatosis crón ica, síndrome
de Chediak-Higashi. Preparación del paciente
Enfermedades del hematíe: talasemia mojor, drepanocitosis.
Insuficiencias medulares congén itas: anem ia aplásica congénita o
anem ia de Fancon i, síndrome de Blackfan-Diamond o eritrobl asto- Excepto en algunos casos de inmunodeficiencia congénit a grave, es pre-
pen ia congénita, síndrome de Kostmann o agranulocitosis congénita. ciso realizar un tratamiento de acondicionamiento inmunosupresor para
Enfermedades metaból icas de depósito. evitar el rechazo del alotrasplante por parte del sistema inmunitario de l
receptor.
El trasp lante en estos casos debe ser alogénico.
• Anemia aplásica adquirida. Debe hacerse alotrasplante. Estos regímenes de acondicionamiento pueden ser:
• Enfermedades malignas. Leucemi as mielo ides y linfoides, linfomas no • Mieloablativos. Eliminan las cé lulas hematopoyéticas del paciente y
hodgkinianos, enfermedad de Hodgkin, mieloma múltiple, síndromes crean un espacio medu lar para los nuevos progenitores hematopoyéti-
mielod isplásicos y algunos síndromes mieloproliferativos como mielofi· coso Son más intensos y tóxicos.
brosis. El trasplante puede ser alogén ico o autólogo. • No mieloablativos o de intensidad reducida. Se ad ministran inmuno-
• Tumores sólidos de la edad pediátrica V adolescencia, como tumo- supresores potentes y se produce una sustitución progresiva de las célu-
res germinales, neuroblastoma, meduloblastoma, sarcoma de Ewing y las del receptor por las del donante. Se util izan por su menor toxicidad
tumor de Wi lms. En estos casos se rea liza trasplante autólogo. en pacientes por encima de los SO años o con comorbilidades.
79
,
HEMATOlOGIA
En los tratamientos de acondicionamiento mieloablativos se uti lizan fárma - Fallo o rechazo del injerto
cos como el busulfán, la ciclofosfamida V el melfalán en mielomas, V la irra-
d iación corporal total. Se produce fundamentalmente en la aplasia e insuficiencias medu lares con-
génitas, prob ablemente por alteraciones del microambiente medular.
Los regímenes no mieloablativos se basan, entre otros fármacos, en el uso
de fludarabina. Otras posibles causas son defectos o escasez de células pluripotenciales
infundidas, infiltración medular por la enfermedad de base, entre otras.
Tras el acondicionamiento inmunosupresor, se realiza la infusión intrave-
nosa de los progenitores hematopoyéticos del donante, necesitándose entre Infecciones (Tabla 34)
2-4 semanas para que éstos comiencen a funcionar adecuadamente; este
tiempo puede reducirse con el uso de factores de crecimiento granulocitario. Véase la Sección de Enfermedades infecciosas.
As imismo, se aconsej a irradiar las transf usiones sanguíneas que el receptor Tabla 34
recibe para evit ar el riesgo de EICH postransfusional por prendimiento de los
linfocitos incluidos en la transfusión en el paciente inmunodeprimido. Se debe
irradiar la sangre Vconcentrados plaquetarios desde antes del trasplante (nor-
malmente el último mes) V posteriormente durante un periodo prolongado. Infe<ciones Pefiodo precoz. Relacionado Grampositivos • 5. aureu5, incluido
En trasp lante aut610go puede ser de 6 meses a 1 año. En trasp lante alogénico bacterianas con neutrojlenia grave, coagulasa negativo
se debe mantener mientras e)(ista t ratamiento inmunosupresor; después, no alteración de las barreras por • 5r. viridans
hay consenso y, en ocasiones, se mantiene indefinidamente. mucositis ycatéteres • Enterococo
Gramnegativos • E. co/i
Se deben realizar transfus iones de plaquetas para mantener una cifra superior a
• P. aeruginosa
20.cX)()!mm' Vde hematíes para mantener el hematocrito por encima del 25%. • Klebsiella
Las transf usiones de granu locitos están en desuso actua lmente por su elevada
comp licación. Se podrían utilizar potencialmente sólo en casos de infecciones
Periodo tardío. Primeros Encapsulados • Neumococo
refractar ias a tratam iento antibiótico en pacientes neut ropénicos graves.
2 años. Hipoesplenia, • H. influenzae
déficit humoral leve
Infe<ciones Periodo pre<oz. Riesgo levaduras Candida
fúngicas relacionado
con neutropenia
Complicaciones (';0'" 41) prolongada y uso
de antibióticos
Periodo tardío. Riesgo Hongos • Aspergillus
por inmunosupresi6n filamentosos (el más fre<uente)
celular y humoral, • Otros: Fusarium,
Síndrome de hemorragia EICH crónica
alveolar difusa (tóxi,a) enfermedad injerto contra 5cedospmium, Muror
Ojo seco
Insuficienci¡¡ hepática huésped
• •
'. Ex¡¡ntemalc¡¡mbios
e5clerodermiformes
Afectación pu lmon¡¡f
Infe<ciones
virall's
Inmunosupresión celular
grave
Virus herpes • (MV, HS, VVZ, VHH-6
• VEB (implicado
en síndromes
Neumonía
porCMV Iinfopro Iiferativos
postrasplante)
Virus Virus respiratorio
Enfermedad respiratolios sincitial, Influenza
venooclusiva y Parainfluenza
hepática
Rl'lacionados Pneumocystis
con inmunosupresi6n jirovefii, tuberculosis,
cl'lular + humoral toxoplasmosis, Nocardia,
Recidilla tumora l
lisreria, legionella
Re,hazo ,,,,,1,'0<'~
Gérmenes más frecuentemente implicados según el periodo postrasplante
Hay que recordar que, en térm inos generales, en el autotrasplante la recons-

titución inmun itaria es muy rá pida por la no necesidad de inmunosupreso-
res, y su principal factor de riesgo infeccioso es el periodo de neutropen ia

EICH ¡¡guda pre coz hasta el prendimiento.
Alter¡¡ciÓn
de funciÓn hepática
Diarrea En el trasplante alogénico, por el contrario, es necesario m antener un tra-
Exantema tamiento inmunosupresor y la reconstitución inmunitaria es mucho más
lenta, por lo que los pacientes están sometidos además a un alto riesgo
Complicaciones del trasplante de médula ósea infeccioso derivado de una inmunosupresión celular grave pro longad a.
80
20. Trasplante de progenitores
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición hematopoyétlcos (TPH)
Otras circunstancias como la incidencia de la EICH producen aumento de l miento se utilizan en primera línea esteroides y ciclosporina. Otras opciones
riesgo, fundamentalmente de infecciones fúngicas. son micofenolato, sirolimus, talidomida, tacrolimus.
En general, se rea liza quimioprofilaxis: Recurrencia de la leucemia

• Antibacteriana. Con antibióticos absorbibles, fundamentalmente qui-
nolonas, durante todo el periodo de neutropenia. Es más frecuente en pacientes que no sufren manifestaciones de EICH,
• Antifúngica. Frente a Candida y Aspergillus, fundamentalmente con lo que habla a favor de un efecto antileucémico del injerto en trasplante
alOles, fluconalO l, itraconazol, voriconalOl y posaconalOl. Se debe rea li- alogénico.
zar durante todo el periodo de neutropenia y al menos 2 meses postras-
plante en alo-TPH. Se debe prolongar en el tiempo en aquellos casos de
alo-TPH con alto riesgo de EICH y en todos mientras esta complicación
esté activa, pues aumenta gravemente el riesgo de infección fúng ica por
Aspergillus y otros fi lamentosos. Fuentes de progenitores
• Antiviral con aciclovir. Frente a reactivaciones de virus herpes. Al menos
1 mes postrasplante. hematopoyéticos
• Cotrimoxazol o pentamidina. Frente a Pneumocystis. Se realiza de
forma muy prolongada en alo -TPH, y nunca se debe suspender mientras
exista tratamiento inmunosupresor o EICH activa. Médula ósea
Otros datos a tener en cuenta es que la reactivación de CMV se sigue de La extracción de médu la ósea del donante se realiza, bajo anestesia general,
manera estrecha, para ello se real izan determinaciones de antigenemia para mediante mú ltiples aspirados de médula de cresta ilíaca, hasta una cantidad
tratar las positiv idades de forma precoz con ganciclovir o foscarnet. Hay que de O,S-l litro.
recordar que el VEB produce síndromes linfoprol iferativos postrasplante.
sangre periférica
Enfermedad venooclusiva hepática
Tiene una mayor velocidad de prend imiento del injerto y mayor frecuenc ia
También llamada síndrome de obstrucción sinusoidal hepático. Se produce de EICH crón ica. Con la utilización de quimioterapia y/o factores de creci-
por toxicidad hepática debida a la quimioterapia (sobre todo, la ciclofosfa- miento se cons igue movilizar precursores hematopoyéticos (células CD34)
mida y el busulfán) y a la irradiación empleadas en el acondicionam iento de la médula ósea a la sangre periférica, que pueden criopreservarse durante
pretrasplante. Se caracteriza por la aparición de ictericia e hiperbil irrub ine- años tras su extracción. Es la moda lidad de trasplante de progenitores hema-
mia > 2 mg/dl, aumento de peso, hepatomega lia dolorosa y ascitis. Es una topoyéticos que se realiza con más frecuencia.
compl icación con frecuencia grave y se trata con defibrotida.
Cordón umbilical
Enfermedad injerto contra huésped aguda
Su principal apl icación es para pacientes que precisan trasp lante alogénico y
Se produce por acción de linfocitos T del injerto contra tejidos del receptor no tienen donantes fam iliares. Presenta menor incidencia de EICH.
en el trasplante alogénico (MIR 08-09, 115). Se man ifiesta inicia lmente por
afección cut ánea (rash) y luego intestina l (diarrea) y hepática, y sucede cas i
siempre antes del día +100 postrasplante.
Los medicamentos utilizados frente a esta complicación deben ser inmuno- Uso clínico de factores
supresores y, entre ellos, destacan:
• Profilaxis de EICH. Los más utilizados son metotrexato y ciclosporina. de crecimiento hematopoyéticos
Otras opciones son gammaglobulina antitimocítica y tacrolimus.
• Tratamiento de la EICH aguda. Se basa fundament almente en el uso
de esteroides. Otras opciones en refractariedad son el micofenolato, la G-CSF (factores de crecimiento granulocitario)
gammaglobulina antitimocítica y tratamientos en investigación como los
anticuerpos monoclonales, anti-TNF, la fotoféresis extracorpórea y las • Movi lización de cé lulas madre de médula ósea a sangre periférica para
células mesenquimales. uso en trasplante de progenit ores hematopoyéticos.
• Neutropenia posquimioterapia y otras (neutropenia cíclica, síndrome de
Esta compl icación se observa aproximadamente en la mitad de los casos. La Kostmann, SMD).
depleción de linfocitos T del injerto disminuye la frecuencia y gravedad de • SIDA.
la EICH, sin embargo, aumenta el riesgo de recaída (por la fa lta del efecto
injerto contra leucemia) y de fallo de injerto y produce un empeoram iento Eritropoyetina
de la reconstitución inmunit aria postrasplante (M IR 15-16, 99).

• Anemia de la insuficiencia renal.
Enfermedad injerto contra huésped crónica • Anemia del cáncer.
• Anemia por quimioterapia.
Aparece en el 30-80% de los pacientes y afecta a la piel, ojos, boca, esófago, • SMD.
intestino, hígado, pulmón, aparato locomotor, derrames de serosas, cora- • Para disminuir la necesidad transfusiona l (cirugía, pacientes en UCI,
zón, con alteraciones histológicas sim ilares a las conectivopatías. En su trata- enfermedades crón icas ... ).
81
,
HEMATOlOGIA
Factores trombopoyéticos
,/ MIR 15-16, 99
Actua lmente está iniciándose su uso en la práctica clínica. Sólo están apro- ,/ MIR OS-09, l1S
bados en purpura trombocitopénica id iopática. De forma experiment al se
utilizan en síndromes mielodisplásicos, recuperación de trombopenias pos-
quim ioterapia o en trasplantes.
,/ Se realiza trasplante alogén ico en aplasia V enfermedades genéticas he- ./ La principal complicación del TPH alogénico es la EICH (afectación de piel,
reditar ias (talasemia major, drepanocitosis grave ... ). mucosas, intestino, hígado y pulmón).
,/ Preferiblemente alogénico en leucemias por efecto injerto contra leuce· ./ Existen otras fuentes de precursores hematopoyéticos al margen de la mé-
mía. du la ósea, como células de cordón umbilica l, y aisladas de sangre periférica .
,/ Preferiblemente ¡¡utólogo en linfamas y mieloma por menores compli - ./ Hay que recordar el uso clínico de factores de crecimiento hematopoyé-
caciones. tico: G-CSF (uso en neutropenias), EPO (anemia secundaria a insuficien-
cia renal, quimioterapia, cáncer... ).
Casosclínicos
Mujer de 32 años, diagnosticada de leucemia mieloblástica aguda, so- 1) Enfermedad injerto contra huésped aguda.
metida a trasplante alogénico de una hermana HLA idéntica, tras acon- 2) Enfermedad venooclusiva hepática.
dicionamiento con ciclofosfamida e irradiación corporal total. El día +20 3) Enfermedad por citomegalovirus.
postrasplante com ienza con diarreas acuosas frecuentes acompañadas de 4) Enfermedad injerto contra huésped crónica.
dolor abdominal, presenta un eritema en palmas, antebrazos y tórax, y en
la analítica se detecta un aumento de transaminasas discreto, con eleva- RC: 1
ción importante de la bilirrubina. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
82
Transfusión
Tema St'{undark>. Lo más útil es entender qLlf la transfusión de hematíes se balil,

sobre tooo, en la clínka del paciente yque la complicación ~transfusional aguda
gra~e hemolítica es ¡¡or in wmJliltibilidad ABO.
das pretransf usionales, que mezclan in vitro hematíes del donante con suero
de l receptor. Las personas de grupo O, al carecer de Ag A Y B, son donantes
Grupos sanguíneos N
"universales , y los de grupo AB, receptores "universales".
Sangre completa
Aunque se conocen más de 400 Ag eritrocitarios, los más importantes corres-
ponden a los sistemas ABO V Rh. Una unidad contiene 450 mi de sangre. Se uti liza poco en la actua lidad;
puede estar indicada en exanguinotransfusiones y en la anemia hemorrágica
Sistema ABO aguda grave, aunque habitualmente en este contexto se usan concentrados
de hematíes y expansores de vo lemia.
Los Ag del sistema ABO se encuentran no sólo en la membrana de los hema-
tíes, sino tamb ién de leucocitos y plaquetas, aunque e n menor cantidad, y en Concentrados de hematíes
células epitelia les y endotelia les. Los genes A, B Y O se encuentran en el cro-
mosoma 9. Los dos primeros producen enzimas que añaden azúcares a una Dado que la adaptación de los pacientes a la anem ia varía en función de la
sustancia presente en la membrana de todos los hematíes (sustancia H), que edad, la rap idez de la aparición de la anemia y la coexistencia de otras pato-
así se transforma en el Ag A o B. El gen O no ocasiona ninguna enzima, por lo logías, es preferible va lorar la transfusión en función de la clínica más que del
que en personas de grupo O permanece el Ag H como tal en la membrana. va lor de la hemoglobina.
Las personas con el llamado fenotipo Bombay carecen de sustancia H en los En general, el nivel de hemoglobina por debajo del que se cons idera necesario
hematíes y, por tanto, tienen Ac naturales anti -A, anti -B y anti -H, que reac- transfundir es 7 g/di, o siempre que haya clínica anémica grave como insuficien-
cionan contra los hematíes de personas tanto de grupo A, B como O, todas cia res piratoria, insuficiencia cardíaca, disminución del nive l de consciencia ...
aquéllas que no tengan también fenotipo Bombay.
Algunos pacientes especiales, como aquél los con cardiopatía de base o insu-
En España, las frecuencias aproximadas de los grupos sanguíneos son: A y O fic iencia respiratoria crón ica, pueden precisar transfusión para mantener la
alrededor del 40% cad a uno de ellos, B (" 9%) Y AB ('" 3%). hemoglobina en 10 g/dI.
Sistema Rh Situaciones especiales en las que la transfusión no está indicada, salvo que
aparezcan niveles extremos de hemoglobina o clínica anémica muy grave,
Es el segundo en importancia y, aunque se han descrito más de 40 Ag asocia- son la anemia mega loblástica y la anemia hemolítica. Cada concentrado de
dos al sistema, el más importante es el D, que es positivo en el 85% de las per- hematíes incrementa la hemoglobina en 1 g/di y el hematocrito en un 3%.
sonas (Rh+), y negativo en el 15% (Rh - ). Los genes del sistema se encuentran
en el cromosoma 1. Los Ac anti-Rh son Ac inmunitarios (no son naturales, sino Leucocitos
que se forman tras estímulo antigénico, como un embarazo o transfusión).
Rara vez se emplean transfusiones de granu locitos en pacientes neut ropén i-
Suelen ser IgG, no activan complemento y producen, por tanto, hemól isis cos graves con infecciones graves sin respuesta a antimicrobianos.
extravascular. Cruzan la barrera placentaria y pueden producir enfermedad
hemolítica neonata l. La infusión de linfocitos del donante (ILD) se emplea en pacientes leucém i-
cos con recaída tras trasp lante alogén ico de progenitores hematopoyéticos
por su efecto injerto contra leucemia. También se han empleado linfocit os
NK sensibil izados para neoplasias sólid as como el mela noma y el carcinoma
renal como inmunoterapia.

Transfusiones sanguíneas
Plaquetas
Se deben transfundir hematíes del mismo grupo ABO del receptor y, si esto Se utilizan con finalid ad terapéutica en hemorragias graves por tromboc itopenias
no es posible, hematíes contra los que el plasma del receptor no tenga Ac o trombocitopatías, y con intención profil áctica en trombocitopen ias centra les
(MIR 15-16, 98). Para asegurar la compatib ilid ad, se re alizan pruebas cruza- graves (por debajo de 10 x lO" plaquetas/I). En general no está indicada la trans-
83
,
HEMATOlOGIA
fusión profiláctica de plaquetas en trombocitopenias periféricas de origen inmu- Lesión pulmonar

nitario (PTI y PTI). La dosis habitual es de 1 U por cada 10 kg peso del recepto r.
Es la causa más frecuente de mortalidad secundaria a t ransfus ión y está
Plasma motivada por Ac, generalmente del donante, antigranulocit arios que oca-
sionan acúmulo leucocitar io con degranulación y liberación de citocinas en
Fundament almente se utiliza para tratamiento o profilaxis de hemorragias la circulac ión pulmonar, que produce aumento de permeabil idad vascular y
en situaciones como la CID, exceso de anticoagu lación oral o hepatopatías edema pu lmonar. El tratamiento es de mantenimiento.
graves, V como reposición en recambios plasmáticos en la PIT.
Infecciones agudas por bacteriemia
Concentrados de factores de coagulación por sobrecrecimiento bacteriano
en las unidades sanguíneas
Procedentes de l plasma o recomb inantes, los hay de fibr inógeno, factor VI I,
VII I, IX, XI, antitrombina, proteín a e, plasminógeno. Para el tratam iento de las Para este tipo de comp licaciones agudas es necesario remitirse a la Sección
hemofilias se emplean sobre todo concentrados de factor VIII o IX recombi- de Enfermedades infecciosas.
nante y, si hay inhibidor plasmático de el los, factor VI I recombinante.
Complicaciones retardadas
Inmunoglobulinas inespecíficas
Reacción hemolítica retardada
Se emplean como acción sustitutiva en inmunodeficiencias humorales con-
gén itas o adquiridas. Como acción inmunomoduladora en enfermedades Por incompatibilidad Rh o de otros antígenos eritrocitarios menores,
autoinmunitarias como la púrpura trombopénica inmun itaria. El mecanismo como el Kel l en pacientes inmunizados que desarrollan respuesta inmu-
de acción no es comp letamente conocido, pero incl uye efectos como el blo- nitaria secundaria t ras la transfusión. La hemól isis suele ser ext ravascu lar
queo de receptores Fc de los macrófagos, la disminución de síntesis de Ac, y leve.
incremento de linfocitos T supresores y acción de Ac anti-idiotipo.
Enfermedad injerto contra huésped
postransfusional (MIR 09-10, 107)
Por transfusión en las unidades de linfocitos T de l donant e que pueden
Complicaciones transfusionales prender en pacientes inm unodeprimidos. No tiene tratamiento eficaz y,
para su prevención, se realiza irradiación gamma de las unidades trans-
fund idas .
La causa más frecuente de complicaciones es el error transfusional. Siempre
que haya una reacción transfusional, debe detenerse la transfusión de forma Está indicada la irrad iación de los componentes sanguíneos celulares en los
inmediata, mantener la vía para expandir la vo lemia y revisar si hay errores pacientes con inmunosupresión celular T extrema:
en la sangre adm inistrada. • Trasplante autólogo y alogénico de progenitores hematopoyéticos.
• Neonatos pretérmino o con bajo peso. Exanguinotransfusiones y trans-
Se debe enviar al laboratorio sangre del paciente para realizar la prueba de fus iones intraútero.
Coombs y recomprobación del grupo sanguíneo del paciente y muestra . • Pacientes sometidos a tratamientos con alto efecto inmunosupresor
T como fluda rab ina (tratam iento LLC), gammaglobulina antitimocítica,
Complicaciones agudas etc. Esta ú ltima indicación es más discutida.
• Pacientes con linfoma de Hodgkin.
Reacción hemolítica aguda
Enfermedades infecciosas
La más grave es la incompatibilidad ABO. Cursa con fiebre, escalofríos, lumbalgia,
hemólisis intravascular con hemoglobinuria, hipotensión, fracaso renal agudo y Por bacterias, r ickettsias, esp iroquetas, protozoos (paludismo, babesio-
CID (MIR 15-16, 97¡ MIR 07-08, 118). Se trata con hidratación, aumento de sis, enfe r medad de Chagas y sífil is se pueden transmitir por vía transfu-
volem ia, alcalinización urinaria para evitar la precipitación de la hemoglobina sional), vi rus (hepatitis B y C, retrovirus como VIH, parvovirus, CMV, VES)
en los túbulos renales y, en su caso, medicamentos presores y manejo de la CID. y pnones.
Reacción febril no hemolítica Hemosiderosis

Cursa con fieb re y escalofríos, y es la complicac ión transfusional más fre- Por acúmu lo de hierro en pacientes con transfusiones múltiples de forma
cuente. Está motivada por la sensibilización del paciente a antígenos leucoci- crónica. Se trata con quelantes del hierro como desferroxiamina (subcutá-
tarios o plaquetarios, o existencia de citocinas en la muestra transf und ida. El nea) o deferasirox (oral).
tratamiento es sintomático.
Reacción alérgica .1 MIR 15-16, 97, 98

PREGUNTAS .1 MIR 09-10, 107
En forma de prurito, urticaria, broncoespasmo o incluso re acción anafi lác-
tica. Se produce por alergia a proteínas del plasma. Ocurre fundamental- MIR .1 MIR 07-08, 118
mente en pacientes con deficiencia de IgA y Ac -an ti-lgA.
84
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 21 . Transfusión sanguínea
Ideasclave
,/ Se debe transf und ir aquel producto que precise el paciente (hematíes, ,/ La reacción hemolítica aguda po stransfusional grave es motivada por
plaquetas, plasma o sus componentes), casi nunca sangre completa. incompatibilidad ABO.
,/ La necesidad transfusiona l depende, en las anem ias, más de la situ ación ,/ La fiebre es la comp licación postransfusiona l m ás frecuente.
cl ínica que del valor de hemoglobina del hemograma.
,/ La lesión pulmonar es la causa m ás habitual de morta lidad secundaria
,/ En transfusiones de hematíes hay que util izar hematíes del mismo gru- a transfusión.
po sangu íneo del receptor, o al menos, que el receptor no tenga anti-
cuerpos contra los hematíes transfundidos (los del grupo ABO son natu-
rales, los de Rh precisan contacto previo con el antígeno).
Un paciente cirrótico de 42 años ingresa por hematemesis masiva, por la 1) Reacción hemolítica por incompatibilidad Rh.
que precisa transfusión de concentrados de hematíes. Durante la admi - 2) Reacción hemolítica por incompatibilidad ABO.
nistración de la transfusión comienza con fiebre, esca lofríos, lumbalgia 3) Reacción febril no hemolítica.
e hipotensión arterial y la orina es oscura . ¿Cuál es la explicación más 4) Reacción alérgica.
probable?
RC: 2
85
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ISBN: 97B-84-1709S-02-4 ISBN: 978-84-17095-00-0
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2.5. Criterios de gravedad 6 7.2. Anemias hemolíticas congénitas 18

03. Anemia mieloptísica 8

5.1. Patogenia 12 9.3. Diagnóstico. 31

5.2. Diagnóstico .. 12 9.4. Tratamiento .. 31

10. Neoplasias 13. Linfoma de Hodgkin .... ... .... .... 49

10.4. Policitemia vera 32 13.5. Pruebas de laboratorio y técnicas de imagen_ 51

10.5. Mielofibrosis primaria 13.6. Tratamiento __ 51

12.7. Pronóstico y tratamiento 46

17. Alteraciones plaquetarias . . . . ... .... 68 20. Trasplante de progenitores

siona hemólisis intravascula r y extravascular por lesión de la membrana del

Mediante el ciclo de las hexosas-monofosfato, se cons igue un mín imo de

Disminución superficie Esferocitosis hereditaria f t

hematíe) con el de megaloblastosis (tamaño grande de precursores

Esff lo<ilos, ttipto<ltOJ

EquinodtOJ (tn fff:J.II1

Diferentes tipos de células sanguíneas

drogenasa o hemoglobinopatías y esplenectomizados.

,/ La causa más f recuente de anemia normocítica es la anemia de la en -

Tabla 3 ,/ La causa más habitua l de macrocitosis es el alcohol.

presentan varias malformaciones, f undamenta lmente cutáneas (manchas das, pegamentos.

Tratamiento 1M" 12-13, 232; MI. 08-09, 109)

Otros tratamientos son:

Los pacientes con aplasia presentan manifestaciones cl ínicas derivadas de la dis-

paciente presenta pancitopenia, ésta puede ocurrir en otras enfermedades,

1) Prueba: biopsia de médula ósea·diagnóstico: aplasia medular.

PREGUNTAS ,/ MIR 10-11, 85

En estetema h.ly quecentrarse, 5jle(ialmente, en el metaoolismo del hierro

c&11.--_ absorben aproximadamente 1 mg en duodeno, yeyuno proximal V yeyuno

A través de la sangre, el hierro llega a los precursores eritroides, pasando

• Disminución de aporte de hierro: d ieta inadecuada.

cuchara, disfagia (síndrome de Plummer-Vinson, también llam ado de

Otros parámetros que también se alteran en la ferropeni a son la protoporfi -

V(M (80-100 11.)

normalización de la hemoglobina suele aparecer hacia los 2 meses. ~

Es muy importante saber distinguir estetiro de anemiade laIerroflénica.

Otros mecanismos complement arios a la anem ia en d ichas enfermedades

Diagnóstico (MI. 15-16, 91; MI. 07-08, 110)

¿Cómo estudiar a un paciente

genitores eritroides megaloblásticos tienden a destruirse en la médu la ósea.

.... ~ S' IMIII-lHf

Metabolismo de la cobalamina y del ácido félico

Etiopatogenia Anemia megaloblástica: macroovalocitos y neutréfilos hipersegmentados

donde se producen alteraciones en los cordones laterales y posterio-

Incrl'mentado Increml'ntada SI' confinna el déficit

• Alteración en la utilización. Inactivación de la vitamina B" de almacén Anemia perniciosa

Clínica La anem ia perniciosa (o enfermedad de Addison-Biermer) es la causa más fre -

Anemia por deficiencia de folato

Vit~min~ 8,,, ácido fóTico, met~bolitos

Rasgos displásicos Hipersegmentación 8" .J. Test de metabolitos + TSH t 13.J.

Mielodisplasia Anemia megaloblástica Hipotiroidismo

Procedimiento general para el estudio de la anemia macrocitica

El grupo de anem iasmás pre;;¡ untado es el de las hemolítical. Es [()rweJl iente

que ésta no pu ede filt rarse en el riñón . Como compensación a la destrucción de

Si la hemóli sis intrava scular es grave, se produce

que queda hemoglobina libre en el plasma, que

• Clínica. La enfermedad cursa con manifestaciones variables, desde

ricia y esplenomegalia. En situaciones especiales, se puede producir

infección por e l parvovirus B-19, y también cr isis megaloblásti cas,