REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DE PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL RÓMULO GALLEGOS
ÁREA DE CIENCIA DE LA SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERÍA

EMPLEAR EL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA, EN

UNA PACIENTE CON DIAGNOSTICO MEDICO DE NEUMONÍA
BASAL DERECHA EN EL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
DEL HOSPITAL ISRAEL RANUAREZ BALZA MUNICIPIO
JUAN GERMÁN ROSCIO - GUÁRICO 2019
FUNDAMENTADO EN LA TEORÍA
DE DOROTHEA OREM

PROFESORA BACHILLER:
Carmen Hernández Rodríguez María C.I: 26.572.441
Gresil Silveira

ENERO, 2019

0
 ÍNDICE

Pag
CAPITULO I

Introducción 3
Objetivo General 4
Objetivos Específicos 4
CAPITULO II
MARCO TEORICO
Teorizante 5
Cuadro Anatomo fisiológico 7
Definición del órgano 7
Estructura 7
Función 7
Localización 7
Cuadro Fisiopatológico 9
Definición Etiológica 9
Fisiología 9
Manifestaciones clínicas 9
Pruebas diagnosticas 9
Tratamiento 9
Complicaciones 9
Acciones de enfermería 9
CAPITULO III
MARCO METODOLOGICO
Datos demográficos 11
Resumen del caso 11
Antecedentes personales y familiares 11
Patrones de Maryori Cordón 12
Examen Físico (céfalo caudal) 13

1
Neurológico 13
Lista de problemas 14
Lista de diagnósticos de enfermería 14
Cuadro analítico 14
Planes de cuidados 16
CAPITULO IV
CONCLUCIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones 24
Recomendaciones 24
Anexos 26
Guía de entrevistas 28
Fichas farmacológicas 39
Fotos
Bibliografías

2
 CAPÍTULO I

INTRODUCCIÓN

El proceso de atención de enfermería se basa en una seria de conocimientos

científicos orientado a obtener y brindar servicios de salud con acciones significativas
que ayudan a la pronta recuperación del paciente en la que se identificaran las
necesidades reales y de riesgo, que deben satisfacerse aplicando los cuidados de
enfermería. Dentro de este marco, el presente estudio se realizó aplicando el proceso
del cuidado de enfermería en una paciente de 21 años de edad que ingresó al
Hospital Israel Ranuarez Balza de la Ciudad de San Juan de los Morros - Guárico
municipio Juan Germán Roscio con un Diagnostico medico de Neumonía basal
derecha. Bajo esta perspectiva, el estudio tiene como objetivo general emplear dicho
proceso de atención de enfermería, fundamentada en la teoría de Dorothea Orem.

La neumonía es una enfermedad infecto contagiosa que se caracteriza por la

inflamación del parénquima pulmonar producida por bacterias virus, parásitos y
hongos. Esta enfermedad se caracteriza por presentar fiebre, molestia torácica, tos,
disnea. Es importante contribuir a mejorar las condiciones de vida de la paciente, para
evitar las complicaciones, a través del ámbito asistencial y educativo.

3
 Objetivo General

Emplear el proceso de atención de enfermería, en un paciente con diagnostico

medico de Neumonía basal derecha en el servicio de Medicina Interna del Hospital
Israel Ranuarez Balza Municipio Juan Germán Roscio - Guárico 2019 fundamentado
en la teoría de Dorothea Orem.

Objetivos Específicos

Adquirir la información de la paciente a través de los datos subjetivos y objetivos.

Expresar el diagnostico de enfermería de acuerdo a las necesidades jerárquicas de

la paciente.

Elaborar plan de trabajo de enfermería basado en la teoría de Dorothea Orem.

Ejecutar acciones de enfermería relacionada a la salud de la paciente para su

recuperación.

Evaluar las acciones de enfermería según los objetivos planteados.

4
 CAPITULO II

MARCO TEÓRICO

Teorizante
Dorothea E. Orem presenta su teoría del déficit de autocuidado como una teoría
general compuesta por tres teorías relacionadas entre sí: Teoría de autocuidado, teoría
del déficit autocuidado y la teoría de los sistemas de Enfermería, como un marco de
referencia para la práctica, la educación y la gestión de la enfermería.

Es por ello que el presente estudio está fundamentado en la teoría de los sistemas
de enfermería. La cual sugiere que la enfermería es una acción humana, donde la
enfermera ayuda a los individuos a satisfacer las necesidades básicas cuando no
pueden hacerlo solos, por estar enfermos o por carecer del conocimiento, habilidad o
motivación necesaria

Orem establece la existencia de tres tipos de sistema de enfermería:

Totalmente compensador: la enfermera se hace cargo de satisfacer los requisitos

de autocuidado universal del paciente hasta que este pueda reanudar su propio
cuidado o cuando haya aprendido a adaptarse a cualquier incapacidad.

Parcialmente compensador: La enfermera actúa con un papel compensatorio, pero

el paciente está mucho más implicado en su propio cuidado en término de toma de
decisiones y acción.

Apoyo educativo: es el apropiado para el paciente que es capaz de realizar las

acciones necesarias para el autocuidado y puede aprender a adaptarse a las nuevas

5
situaciones, pero necesita ayuda de enfermería para alertarlo, o comunicar
conocimientos y habilidades, al respecto Salcedo-Álvarez y colaboradores plantean

El eje fundamental de la enfermería es identificar el déficit entre la

capacidad potencial de autocuidado y las demandas de autocuidado de los
pacientes. La meta es eliminar este, de tal forma que se cubran los
requerimientos/necesidades universales del desarrollo y se limiten las
desviaciones en la salud…

Según lo antes expuesto se puede asumir el autocuidado como la responsabilidad

que tiene cada individuo para el fomento, conservación y cuidado de su propia salud.
Por otro lado, Autores como Benavent, Ferrer plantean que la teoría de Dorothea E
Orem "Déficit de autocuidado”

Es una de la más estudiada y validada en la práctica de enfermería por la

amplia visión de la asistencia de salud en los diferentes contextos que se
desempeña este profesional: ya que logra estructurar los sistemas de
enfermería en relación con las necesidades de autocuidado…….

De allí pues, que los cuidados parcialmente compensatorios y de apoyo educativo,

fueron los apropiados para que la paciente adquiriera conocimientos y habilidades.

De esta manera, el principal rol es regular la comunicación y el desarrollo de

capacidades de autocuidado.

Se toma en cuenta las aportaciones de Dorothea E. Orem a fin de contribuir a

mejorar las condiciones de vida de la paciente, el cual requiere de cambio en estilos
de vida para evitar las complicaciones; donde la enfermera a través del conocimiento,
implementa programas y estrategias en el ámbito asistencial y educativo retomando

6
los sistemas de enfermería, sobre todo el de apoyo educativo para hacer frente al reto
de las disciplinas ante las situaciones económicos y sociales del paciente.

CUADRO ANATOFISIOLOGICO

Los pulmones Estructura

Son órganos de la respiración en el
que se realiza el intercambio gaseoso
entre el aire y la sangre; son dos y
durante la respiración se contraen y
se dilatan, blandos y esponjosos.
Localización
Los pulmones están ubicados en la La función principal de los pulmones es
llamada caja torácica, dentro de los llevar a cabo el intercambio gaseoso con la
espacios internos de las costillas, sangre. En los alvéolos se produce el paso del
Están separados entre sí por el corazón, las
vísceras y los grandes vasos del mediastino. La
raíz del pulmón está formada por las estructuras
que entran y salen del pulmón, por el hilio, el
bronquio principal y los vasos pulmonares; está
envuelta por la pleura visceral y parietal y se
conecta con la tráquea y el corazón. El hilio
pulmonar es una zona situada en la superficie
medial de cada pulmón.
Los pulmones se dividen en lóbulos: el pulmón
derecho tiene tres lóbulos (superior, medio e
inferior), es más corto y ancho que el izquierdo y
pesa 600 gr, el pulmón izquierdo presenta dos
lóbulos (superior e inferior) pesa hasta los 500 gr,
y tiene una profunda escotadura cardiaca en la
cara anteroinferior del lóbulo superior, creando
una prolongación fina llamada lingula. Cada
pulmón tiene: un vértice, que se eleva por encima
de la primera costilla; tres superficie (costal,
mediastinica y diafragmática), y tiene tres bordes:
(anterior, inferior y posterior). A su vez cada
lóbulo del pulmón está dividido por segmentos;
pulmón derecho (lóbulo superior: apical,
posterior y anterior), (lóbulo medio: lateral y
medial), (lóbulo inferior: superior, anterobasal,
mediobasal, y posterobasal). Pulmón izquierdo:
(lóbulo superior: apical, posterior, anterior,
superior e inferior) , (lóbulo inferior: superior,
anterobasal, mediobasal, y posterobasal).
Función

7
vertebras dorsales y el esternón, oxígeno que ingresa al cuerpo y el paso del
además de los pulmones, la caja dióxido de carbono desde la sangre hacia el
torácica contiene el corazón. aire. Pero, el intercambio gaseoso ocurre en
los capilares pulmonares que rodean los
alvéolos.
El proceso respiratorio es notorio, se puede
reconocer cuando el aire ingresa a los
pulmones, inspiración, porque la cavidad
torácica aumenta en volumen. Mientras que
la espiración sucede cuando el diafragma se
relaja y el volumen torácico regresa a su
tamaño original.

8
 CUADRO FISIOPATOLOGICO
Definición Etiología Fisiopatología Manifestaciones Pruebas Tratamiento Complicaciones Acciones de Enfermería
Clínicas Diagnosticas
Enfermedad Los gérmenes Es la proliferación Fiebre. Análisis de Es tratada con Bacteriemia Vigilar s/v
infecto pueden llegar al de sangre. antibióticos del tipo: Colocar al paciente en una posición
contagiosa pulmón por: microorganismos Malestar general. fluroquinolona Derrame pleural. adecuada (fowler o semi-fowler).
caracterizada inhalación o por a nivel alveolar Radiografía (moxifloxacino o Valorar el estado de hidratación del
por la vía sanguínea Existen Respiración torácica. levofloxacino), Absceso pulmonar: paciente y cubrir las necesidades.
inflamación del mecanismos de >30x’. betalactámico o Valorar el nivel de ansiedad, con el
parénquima Está causada defensa contra el Pulsioximettia . macrolido. Las fin de realizar intervenciones para
pulmonar por agente causal: Molestia torácica. personas con reducirlas e informar sobre la
producida por vibrisas cornetes Prueba de esputo. enfermedades enfermedad.
bacterias, virus, nasales (capturan Tos. crónicas que puedan Realizar ejercicios respiratorios
parásitos y Bacterias: (Stre gran cantidad de incrementar el Valorar el color, la consistencia, y
hongos. ptococcus partículas riesgo de tener una la cantidad de la expectoración.
pneumoniae) y inhaladas), y el neumonía causada Realizar exámenes de laboratorios
haemophilus reflejo de la tos. por un patógeno no (hemograma, Rx de torax) según
influenzae, Cuando estas habitual y que son órdenes médicas.
neisseria barreras son tratadas
meningitis, sobrecargadas o ambulatoriamente d Administración de oxígeno y
streptococcus los eben recibir como antibióticos según
aureus, microorganismos tratamiento: prescripciónmédica
chlamydia pequeños pueden moxifloxacino o
pneumoniae, llegar a los levofloxacino o
mycoplasma alveolos, los amoxicilinaclavuláni
pneumoniae.Mé macrófagos co más un
ndez señala que alveolares pueden macrólido.
los virus más eliminarlos.
frecuentes son: Cuando es
virus sincitial, rebasada la
adenovirus, capacidad de los
Influenza macrófagos, se
manifiesta la
neumonía. En este
caso, los
macrófagos
desencadenan una
respuesta
inflamatoria para
reforzar las
defensas en esa
zona baja de la vía

9
respiratoria.
Esta respuesta
inflamatoria
desencadena la
clínica neumonía.
La liberación de
mediadores de
inflamación como
interleucina 1 (IL-
1) y el TFN
(factor de necrosis
tumoral)
ocasionan la
fiebre. Las
quimiocinas,
como IL-8 y el
factor estimulante
de colonias de
granulocitos,
estiman la
liberación de
neutrófilos que
son atraídos al
pulmón y así
surge la
leucocitosis
periférica y
elevación de las
secreciones
purulentas. Los
mediadores de la
inflamación
liberados por los
macrófagos y
neutrófilos, crean
una fuga
alveolocapilar a la
que aparece en
segundos de
disnea.

10
 CAPÍTULO III

MARCO METODOLÓGICO

Datos demográficos
Nombres y Apellidos: Karianny García.
Lugar de nacimiento: San Juan de los Morros.
Fecha de nacimiento: 25/04/97 Edad: 21 Estado civil: Soltera
Dirección: Principal de valle verde c/San Nicolás.
Teléfono: 04140485025 Grado de instrucción: Bachiller.
Profesión u oficio: Del hogar.

Resumen del caso

Paciente femenina de 21 años de edad, procedente de San Jun de los Morros, con 6
días de hospitalización, la cual ingresa al hospital por presentar fiebre (no
cuantificada), sin administrar antipirético alguno, al igual que escalofríos, dificultad
para respirar, por ello es traída ha dicho centro asistencial luego de ser valorada por el
médico de guardia, donde deciden su ingreso con un IRB: Neumonía Basal derecha.

Antecedentes personales y familiares

Varicela: A los 3 años.
Sarampión: Niega.
Tosferina: Niega.
Parotiditis: A los 14 años.
Difteria: Niega.
Paludismo: Niega.
TBC: Niega

11
 Alergia: Niega
Antecedentes familiares:

Patrones funcionales de salud de Maryori Gordan

1-. Patrón de percepción de la salud:
Refiere que “me siento enferma, aunque he mejorado con el tratamiento”.
2-. Patrón nutricional metabólico:
Refiere que “no tengo apetito”.
3-. Patrón eliminación
Refiere que “hago mis necesidades sin ningún problema”.
4-. Patrón actividades – ejercicio
Refiere que “realizo las actividades cotidianas de la vida”.
5-. Patrón de sueño – descanso:
Refiere que “tengo problemas para dormir debido a la falta de oxígeno y el
malestar general que ocasiona estar hospitalizado”.
6-. Patrón cognoscitivo- perceptual:
Refiere que “tengo buena audición y visión”.
7-. Patrón de auto precepción y auto concepto:
Refiere que “me siento segura y a gusto con mi familia, pero tengo mucho miedo
debido a la enfermedad”
8. patrón rol relación
Refiere que "soy muy comunicativa con las demás personas incluyendo familia,
amigos y conocidos".
9-. Patrón sexualidad- reproducción:
Refiere que “no tengo problema en cuanto a mi relación”
10-. Patrón de control y adaptación –tolerancia- estrés
Refiere que “me siento preocupada y ansiosa por mi enfermedad”.
11-. Patrón de valores /creencias
Refiere que “la religión es importante porque ante cualquier problema o dificultad
confiamos en Dios es quien nos lleva la vida”.

12
Examen físico
Se evalúa paciente femenino en regulares condiciones generales, con s/v: Temp:
39°C, Fc: 75x´ Fr 24x´, TA: 100/70 mmHg, peso 52gk, talla 1.60. Piel morena
normohidratada, turgor y elasticidad conservado, llenado capilar < 3 seg, uñas
normoimplantadas sin lesiones aparentes. Cabeza: normocefalica, rendonda, cabello
normoimplantado, color castaño oscuro abundante, sin reblandecimiento ni
tumoración. Ojos: simétricos, pupilas isocoricas normoreactivas a la luz, conjuntiva
transparente, con reflejos presentes. Nariz: tabique nasal centrado, fosas nasales
permeables, sin salidas de secreciones, sin aleteo nasal, seno frontal y maxilar no
doloroso a la palpación. Boca: labios simétrico hidratados, lengua móvil, edentula
completa. Oido: pabellón auricular normoimplantado, conducto auditivo externo
permeable sin secreciones, membrana timpánica en buen estado. Cuello: con
movimientos activos y pasivos, tráquea centrada. Tórax: anterior: simétrico
hipoexpandible RsCsRs normofonetico sin soplo ni galpe. Mamas: simetricas con
areola y pezón centrado sin salida de secreción y sin tumoración a la palpación.
Posterior: RsRsPs en ambos hemitorax con agregados tipo crepitantes basal derecha.
Abdomen: plano, RsHsA + blando, deprimido, sin impresión dolorosa a la palpación
superficial y profunda. Genitales: no explorados y recto no explorado. Extremidades:
Superiores: simétricas, eutrófica con movilidad activa y pasiva, se evidencia vía
periférica en miembro superior izquierdo. Inferiores: simétricas, eutróficas sin
edemas ni varices, flexión y extensión con tono y fuerza muscular presente en ambas
extremidades V/V.

Al examen neurológico se observa vigil, consciente, orientado en TEP. Escala de

Glaswog de 15/15 respuesta ocular 4ptos, respuesta motora 6pts, respuesta verbal
5ptos. Reflejos presentes sin alteraciones.
.
Lista de problemas
Hipertermia (39°C)
Respiración ineficaz

13
 Pérdida de apetito
Ansiedad
Alteración del sueño
Stress

Lista de diagnósticos
 Alteración de la temperatura corporal R/C proceso infeccioso (neumonía)
E/P examen físico (piel enrojecida y caliente al tacto).
 Respiración ineficaz R/C proceso inflamatorio E/P dificultad respiratoria,
tos y cansancio.
 Alteración nutricional por defecto R/C disminución del deseo de comer
M/P expresión verbal del paciente “no me da hambre”.
 Alteración del patrón del sueño R/C alteraciones medioambientales
(hospitalización) M/P expresión verbal del paciente “la camada es
incomoda, y hacen mucho ruido).
 Ansiedad R/C irritabilidad e impaciencia M/P expresión verbal del
paciente “me quiero ir a mi casa”.
 Riesgo de transmisión de la infección R/C la naturaleza transmisible de la
enfermedad.
 Riesgo de déficit del volumen de líquidos R/C la abundancia de perdidas
insensibles de líquidos secundarias a la fiebre y la hiperventilación.

CUADRO ANALITICO
Datos Datos Patrón disfuncional Etiqueta Diagnósticos de
subjetivos objetivos enfermería
Paciente Al examen Nutricional/Metabólico Alteración Alteración de la
refiere neurológico de la temperatura
“Tengo observa temperatura corporal R/C
muchos paciente corporal proceso
días con consciente infeccioso
fiebre” orientada en (neumonía) E/P

14
 TEP, y al examen físico
examen físico (piel enrojecida y
se cuantifico caliente al tacto).
unos S/V
Temp: 39°C,
Fc: 75x´ Fr
22x´, TA:
100/70 mmHg.
Paciente Paciente con Actividad y ejercicio Respiración Respiración
refiere “me dificultad para ineficaz ineficaz R/C
cuesta respirar, a proceso
mucho para nivel inflamatorio E/P
respirar, y auscultatorio dificultad
tengo tos y con agregados respiratoria, tos y
estoy crepitantes en cansancio.
cansada” hemitorax
derecho.
Refiere “no Paciente con Nutricional/Metabólico Alteración Alteración
me da pérdida del nutricionalnutricional por
hambre” apetito. por defectodefecto R/C
disminución del
deseo de comer
M/P expresión
verbal del
paciente “no me
da hambre”.
Refiere “la Periodos de Descanso y sueño Alteración Alteración del
camada es insomnio y del patrón patrón del sueño
incomoda, fatiga. del sueño R/C alteraciones
y hacen medioambientale
mucho s
ruido”. (hospitalización)
M/P expresión
verbal del
paciente “la
camada es
incomoda, y
hacen mucho
ruido”.

Refiere “me Se observa a la Autopercepción/Autoco Ansiedad Ansiedad R/C

quiero ir a paciente con ncepto irritabilidad e
mi casa” expresión impaciencia M/P
nerviosa, expresión verbal

15
 preocupada. del paciente “me
quiero ir a mi
casa”.

Refiere Presenta tos y Percepción de la salud Riesgo de Riesgo de

“tengo. sin uso de tapa transmisión transmisión de la
mucha tos” bocas. de la infección R/C la
infección naturaleza
transmisible de la
enfermedad.

Refiere “me Presenta Nutricional/Metabólico Riesgo de Riesgo de déficit

siento esfuerzo para déficit del del volumen de
débil, con respirar, fiebre volumen de líquidos R/C la
sed” frecuente, con líquidos abundancia de
intervalos de 4 perdidas
a 6 horas. insensibles de
líquidos
secundarias a la
fiebre y la
hiperventilación.

PLAN DE CUIDADO
Nombres y Apellidos: K Edad: 21 años
Ubicación: Medicina interna. Dx medico: Neumonía Basal derecha.
Dx de enfermería: Alteración de la temperatura corporal R/C proceso infeccioso
(neumonía) E/P examen físico (piel enrojecida y caliente al tacto).

Teoría de Problema Criterio de Acciones de Criterios de

enfermería resultado enfermería evaluación
La teoría de los Hipertermia En un lapso Establecer relación Posteriormente
sistemas de corto de estudiante/paciente.de las acciones
Dorothea 30min la de enfermería,
Orem, sugiere paciente Cuantificar signos la paciente
que la lograra vitales cada 20min. logro disminuir
enfermería es disminuir la la fiebre.
una acción fiebre, luego Aplicar medio
humana, donde de las físico (baño por
la enfermera acciones de 30min) en una

16
ayuda a los enfermería. habitación cerrada
individuos a evitando corrientes
satisfacer las de aire frio.
necesidades
básicas cuando Administrar
no pueden abundante líquido.
hacerlo solos,
por estar Administrar
enfermos o por antipirético.
carecer del
conocimiento,
habilidad o
motivación
necesaria. De
allí pues, que
los cuidados
parcialmente
compensatorios
y de apoyo
educativo,
fueron los
apropiados la
paciente con
neumonía
basal.

PLAN DE CUIDADO
Nombres y Apellidos: K.G Edad: 21 años
Ubicación: Medicina interna. Dx medico: Neumonía Basal derecha.
Dx de enfermería: Respiración ineficaz R/C proceso inflamatorio E/P dificultad
respiratoria, tos y cansancio.
Teoría de Problema Criterio de Acciones de Criterios de
enfermería resultado enfermería evaluación
La teoría de los Respiración En un lapso Establecer relación Seguidamente,
sistemas de corto de estudiante/paciente. de las acciones
Dorothea 1hora la de enfermería
Orem, sugiere paciente Cuantificar S/V la paciente
que la mejorara la mejoro su
enfermería es frecuencia Facilitar la frecuencia
una acción respiratoria, respiración, colocar respiratoria.

17
humana, donde luego de las a la paciente en
la enfermera acciones de posición adecuada:
ayuda a los enfermería. fowler o semi-
individuos a fowler.
satisfacer las
necesidades Ayudar a cambiar
básicas cuando de postura, dar
no pueden vuelta con
hacerlo solos, frecuencia de un
por estar lado a otro (cada
enfermos o por hora si es posible).
carecer del
conocimiento, Enseñar a la
habilidad o paciente a
motivación tranquilizarse,
necesaria. De pidiéndole realizar
allí pues, que respiraciones
los cuidados profundas y los
parcialmente ejercicios de tos
compensatorios controlada con
y de apoyo cinco veces a la
educativo, hora.
fueron los
apropiados la Enseñar a vencer la
paciente con hiperventilación a
neumonía través del control
basal. consciente de la
respiración.

PLAN DE CUIDADO
Nombres y Apellidos: K.G Edad: 21 años
Ubicación: Medicina interna. Dx medico: Neumonía Basal derecha.
Dx de enfermería: Alteración nutricional por defecto R/C disminución del deseo de
comer M/P expresión verbal del paciente “no me da hambre”.
Teoría de Problema Criterio de Acciones de Criterios de
enfermería resultado enfermería evaluación
La teoría de los Pérdida del En un lapso Establecer relación Después de
sistemas de apetito largo de 24 estudiante/paciente. las 24h el
Dorothea horas a paciente logro

18
Orem, sugiere paciente Determinar las satisfacer sus
que la satisfacerá necesidades necesidades
enfermería es las calóricas alimenticias,
una acción necesidades adecuadas. luego de la
humana, donde alimenticias acciones de
la enfermera diaria de Pesar a diario. enfermería.
ayuda a los acuerdo con
individuos a el grado de Acordar la ingesta
satisfacer las actividad y de comida y
necesidades necesidades aperitivos.
básicas cuando metabólicas,
no pueden luego de las Enseñar a utilizar
hacerlo solos, acciones de condimentos para
por estar enfermería. mejorar el sabor y
enfermos o por el aroma,
carecer del proporcionando
conocimiento, una atmosfera
habilidad o agradable a la hora
motivación de comer.
necesaria. De
allí pues, que Reducir o eliminar
los cuidados malos olores.
parcialmente
compensatorios Proporcionar
y de apoyo comidas pequeñas
educativo, y frecuentes (6
fueron los v/día)
apropiados la
paciente con Enseñar a comer
neumonía alimentos secos
basal. (tostadas, galletas).

PLAN DE CUIDADO
Nombres y Apellidos: K.G Edad: 21 años
Ubicación: Medicina interna. Dx medico: Neumonía Basal
derecha.

19
Dx de enfermería: Alteración del patrón del sueño R/C alteraciones
medioambientales (ruidos) M/P expresión verbal del paciente “la camada es
incomoda, y hacen mucho ruido).

Teoría de Problema Criterio de Acciones de Criterios de

enfermería resultado enfermería evaluación
La teoría de los Sueño En un lapso Establecer relación Luego de las
sistemas de corto de 40 estudiantes/paciente. acciones de
Dorothea min la enfermería,
Orem, sugiere paciente Organizar los la paciente
que la alcanzara procedimientos para alcanzo
enfermería es dormir, a provocar el menor conciliar el
una acción través de las número posible de sueño.
humana, donde acciones de molestias durante el
la enfermera enfermería. periodo del sueño
ayuda a los (al administrar
individuos a medicamento,
satisfacer las cuantificar signos
necesidades vitales).
básicas cuando
no pueden Realizar junto a la
hacerlo solos, paciente un horario
por estar para un programa de
enfermos o por actividades durante
carecer del el día.
conocimiento,
habilidad o Reducir en lo
motivación posible el ruido.
necesaria. De
allí pues, que Explicar que es
los cuidados necesario limitar la
parcialmente cantidad y duración
compensatorios del sueño durante el
y de apoyo día, siempre que sea
educativo, excesivo. Al igual
fueron los que limitar la
apropiados la ingesta excesiva de
paciente con cualquier bebida.
neumonía
basal.

20
 PLAN DE CUIDADO
Nombres y Apellidos: K.G Edad: 21 años
Ubicación: Medicina interna. Dx medico: Neumonía Basal derecha.
Dx de enfermería: Ansiedad R/C irritabilidad e impaciencia M/P expresión verbal del
paciente “me quiero ir a mi casa”.
Teoría de Problema Criterio de Acciones de Criterios de
enfermería resultado enfermería evaluación
La teoría de los Ansiedad En un lapso Establecer relación El paciente
sistemas de corto de estudiante/paciente.logro
Dorothea 40min la disminuir su
Orem, sugiere paciente Transmitir una nivel de
que la disminuirá la sensación de ansiedad
enfermería es ansiedad, a comprensión y luego de las
una acción través de las empatía. acciones de
humana, donde acciones de enfermería.
la enfermera enfermería. Evitar el exceso de
ayuda a los estímulos (llevando
individuos a a la persona con
satisfacer las otros enfermos que
necesidades también presenten
básicas cuando ansiedad).
no pueden
hacerlo solos,
por estar
enfermos o por
carecer del
conocimiento,
habilidad o
motivación
necesaria. De
allí pues, que
los cuidados
parcialmente
compensatorios
y de apoyo
educativo,
fueron los
apropiados la
paciente con
neumonía
basal.

21
 PLAN DE CUIDADO
Nombres y Apellidos: K.G Edad: 21 años
Ubicación: Medicina interna Dx medico: Neumonía Basal derecha.
Dx de enfermería: Riesgo de transmisión de la infección R/C la naturaleza
transmisible de la enfermedad.
Teoría de Problema Criterio de Acciones de Criterios de
enfermería resultado enfermería evaluación
La teoría de los Transmisión En un lapso Relación Después de
sistemas de de la corto de 40 estudiante/paciente. las acciones
Dorothea infección. min, la de
Orem, sugiere paciente Identificar la forma enfermería,
que la aprenderá los de transmisión la paciente
enfermería es cuidados basándose en el logro
una acción para no agente infeccioso. aprender
humana, donde transmitir la acerca de los
la enfermera infección, Asignar la cuidados
ayuda a los luego de las habitación para prevenir
individuos a acciones de adecuada. la
satisfacer las enfermería. transmisión
necesidades Enseñar a la de la
básicas cuando paciente la cadena infeccion.
no pueden de infección y su
hacerlo solos, responsabilidad
por estar (tanto en el hospital
enfermos o por como en el hogar).
carecer del
conocimiento, Enseñar normas de
habilidad o asepsia a la
motivación paciente.
necesaria. De
allí pues, que
los cuidados
parcialmente
compensatorios
y de apoyo
educativo,
fueron los
apropiados la
paciente con
neumonía
basal.

22
 PLAN DE CUIDADO
Nombres y Apellidos: K.G Edad: 21 años
Ubicación: Medicina interna. Dx medico: Neumonía Basal derecha.
Dx de enfermería: Riesgo de déficit del volumen de líquidos R/C la abundancia de
perdidas insensibles de líquidos secundarias a la fiebre y la hiperventilación.

Teoría de Problema Criterio de Acciones de Criterios de

enfermería resultado enfermería evaluación
La teoría de los Riesgo En un lapso Relación Luego de las
sistemas de déficit del largo de 24 estudiante/paciente. acciones de
Dorothea Orem, volumen horas, la enfermería, la
sugiere que la de paciente Valorar si hay paciente
enfermería es una líquidos. lograra signos de alcanzo
acción humana, estabilizar el deshidratación estabilizar el
donde la volumen de (mucosa, piel, volumen de
enfermera ayuda líquidos, a sensación de sed). liquidos.
a los individuos a través de las
satisfacer las acciones de Distribuir la
necesidades enfermería. ingesta de líquidos
básicas cuando las 24 horas.
no pueden
hacerlo solos, por
estar enfermos o
por carecer del
conocimiento,
habilidad o
motivación
necesaria. De allí
pues, que los
cuidados
parcialmente
compensatorios y
de apoyo
educativo, fueron
los apropiados la
paciente con
neumonía basal.

23
 CAPÍTULO IV

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Conclusiones

En este sentido el proceso de atención de enfermería es un medio de recolección

de datos que se obtiene para garantizar al paciente cuidados planificados y específicos
que alivien el estado de salud en el que se encuentre.

Al aplicar el Proceso de Enfermería, nos permitió valorar a la paciente K.G

mediante la recolección de datos subjetivos y objetivos a través de la encuesta
realizada, con los patrones funcionales de salud, el examen físico general, para la
identificación de necesidades y/o problemas que interfieren en su salud y bienestar, y
así realizar los diagnósticos de enfermería y llevarlos a la planificación de los
cuidados correspondientes, fundamentados en la teoría de Dorothea Orem basados en
la teoría de los sistemas específicamente los cuidados parcialmente compensatorios y
de apoyo educativo , para ayudar el mejoramiento y mantenimiento de la salud tanto
física como emocional.

Recomendaciones

Evitar corrientes de aire y cambios bruscos de temperatura.

Privarse del consumo de cigarrillo igualmente el humo de estufas.

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 Periódicamente repose en cama, especialmente en posición semi-fowler para
mejorar la respiración.

Siempre lávese las manos antes y después de ir al baño, antes de ingerir alimentos,
después de limpiar secreciones orales y nasales

Siempre tosa cubriendo la boca y nariz con el antebrazo, con pañuelo o con uso de
mascarilla (nunca cubra con sus manos) bien sea para estar en contacto con otras
personas o si está con tos activa o en estado agudo de infección, estado gripal, que
generen emisión de secreciones.

Incluya en su dieta el consumo de frutas y verduras.

Consuma abundantes líquidos (si no está contraindicado).

Realice los ejercicios respiratorios, inhalaciones y nebulizaciones., ordenados por el

médico o terapeuta respiratorio.

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26
Anexo A

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 Anexo B

Historia de enfermería

1. Datos de identificación.
Nombres y Apellidos: Karianny García.

Lugar de nacimiento: San Juan de los Morros.

Fecha de nacimiento: 25/04/97 Edad: 21 Estado civil: Soltera

Dirección: Principal de valle verde c/San Nicolás.

Teléfono: 04140485025 Grado de instrucción: Bachiller.

Dirección u oficio: Del hogar.

1.1 Antecedentes personales y patológicos

Varicela: A los 3 años.

Sarampión: Niega.

Tosferina: Niega.

Parotiditis: A los 14 años.

Difteria: Niega.

Paludismo: Niega.

TBC: Niega

Alergia: Niega Especifique:

Quirúrgica: Niega Especifique:

Otros:

Examen funcional datos subjetivos

1. Conocimiento y manejo de la salud: Me siento enferma aunque he mejorado

con el tratamiento.
2. Nutrición y metabolismo:
Alimentación diaria: Si
Líquidos ingeridos: Si

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Uso de sal: Si
Métodos de cocinar de preferencia: Gas
Consume café o té: Si Cantidad: 1taza/día
Ingiere suplementos vitamínicos: No Cuales:
Ingiere dieta terapéutica: No Cual:
Cuál es su peso: 52 Talla: 1.60
Está en el peso ideal: No Ha perdido peso: Si
Últimamente: Si Cuanto: 2kg Como: falta de apetito
Hay pérdida o ganancia de apetito: Perdida
Nausea: No Dentadura: completa
Observaciones: Paciente ha disminuido de peso, por falta de apetito en pocos días.
3. Eliminación:
Intestinal:
Problema para evacuar: No
Frecuencia de evacuación: 1vez al días Aguda: No
Vesical: Si
Problema para orinar: No
Frecuencia de micción: 7 v/día
Por piel: No
4. Actividad y ejercicio
Actividades dirías y normales: Las actividades del hogar
Ejercicios: Niega Tipo:
Tiempo y hora:
Manifestaciones anormales al ejercicio:
Realiza por sí mismo sus propios cuidados: Si
Cuál es su hobbie: Escuchar música
Cuanto tiempo le dedica: 2 horas.
5. Descanso y sueño
Problemas para dormir: Si
Cuantas horas y cuales duerme: 5 horas nocturnas y 3 vespertinas

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Se despierta frecuentemente y por qué: Si
Tiene frecuentes pesadillas: Niega
Hábitos para dormir: Niega
Ayuda para dormir: Niega
6. Percepción sensorial conocimiento y comunicación:
Conoce el proceso de su enfermedad: No
Conoce la terapéutica para su enfermedad: No
Tiene problemas en audición: No Visión: No
Usa lentes: No Ayuda auditiva: No
Otro déficit sensorial: Ninguno
Observaciones: La paciente no conoce la enfermedad y no tiene déficit sensorial
7. Rol e interrelación:
N° de personas en su casa: 5
Interrelaciona con ellos: Si Estado civil: Soltera
Soporte de la familia: Esposo
Estado de salud de los otros miembros de la familia: Catarro común, papá y mamá.
Como se ha afectado la familia con su enfermedad: Nos ha afectado para conseguir
quien cuide de mis hijos.
Como se resuelven los problemas en su hogar: a través de la comunicación,
aclaramos nuestras inquietudes.
Quien cuida durante su enfermedad: Mi mama y mi esposo.
Pertenece a algún grupo social: Ninguno.
Cuál es su trabajo: Del hogar.
Tiene muchos amigos: Si.
Tiene muchos enemigos: No.
Como se lleva con sus compañeros de trabajo: En mi hogar, me llevo bien con mi
familia y vecinos, compartimos y siempre con respeto.
8. Sexualidad-Reproducción
N° de hijos: 2 Planes para sus hijos: que sean futuros profesionales.
Planifica su familia: No.

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Problemas en sus relaciones sexuales: No.
Problemas sexuales después de su enfermedad: No.
Embarazos: Si Partos: Si Hijos vivos: 2
Muertos: Abortos:
Hembras: 2 Varones:
9. Tolerancia al stress
Conoce que es el stress: Si
Es su trabajo stresante: No
Como maneja su stress: muchas veces trato de calmarme recordando momentos
bonitos para no irritarme.
Como se siente en el hospital: Mal porque no estoy muy cómoda me quiero ir a mi
casa
Cambia su estado emocional frecuentemente: No
Por qué:
Que hace cuando esta disgustado: llorar
Se siente tenso frecuentemente: No
Que ayuda usa para relajarse: Hablar con mi mamá y desahogarme
Que cree que le produce strees: No estar en casa cuidando a mis hijos
Toma vacaciones anuales: Si
10. Autoestima
Como se percibe: triste por estar en el hospital
Ha experimentado algún cambio vital en su manera de ser desde su enfermedad: Si,
estoy preocupada y ansiosa
Que le ayuda cuando siente que cambia su estado emocional: Hablar con Dios
11. Valores y creencias
Religión Católica
Es la religión importante en su vida: Si
Su enfermedad interfiere en su actividad religiosa: Si
Que tratamiento interfiere en su práctica religiosa Estar hospitalizada
12. Exploración de signos vitales

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Temperatura: 37°C Pulso: 75x´ ´ Respiración: 21x´
P.A Sistólica: 100 Diastólica: 70
Peso: 52kg Talla: 1.60
13. Examen físico - Datos objetivos
Cabeza:
Inspección: Normocefala
Forma: Redonda
Tamaño:
Cabello y cuero cabelludo: Cabello normoimplantado, color castaño oscuro,
abundante sin tumoraciones
Cara:
Inspección: Piel morena
Forma: Ovalada
Simetría: Normal
Expresión: De angustia y ansiosa
Palpación:
Temperatura: Febril
Sensibilidad: Presente, sin alteraciones
Ojos:
Inspección: Simétricos, pequeños con reflejos foto motor
Parpados: Con movilidad normal
Conjuntivas: Transparente, brillante
Escleras: blanca con poco enrojecimiento
Color: Marrón
Humedad: Normal
Palpación: Reflejos presentes sin anormalidad
Sensibilidad: Normal
Agudeza visual
Ojo izquierdo: Normal
Ojo derecho: Normal

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Oído:
Inspección: Simétricos
Deformidades: Ninguna
Secesiones: No presenta
Membrana timpánica: Buen estado
Agudeza auditiva: Normal
Nariz:
Forma: Perfilada
Tamaño: Pequeña
Posición del tabique: Centrado
Vascularización: Normal
Aleteo nasal: No presenta
Mucosa nasal: No presenta
Secreciones: Ninguna
Seno frontal: No doloroso
Seno maxilar: No doloroso
Boca:
Dientes: Edentula completa
Halitosis: No presenta
Garganta: Normal
Cuello: Móvil
Tórax anterior posterior:
Pulmonar:
Expansión torácica: Normal
Simetría: Normal
Presencia de masas: Ninguna
Percusión: Sonoridad
Auscultación murmullo vesicular: Presente
Ruidos agregados: Crepitantes

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Cardiovascular:
Frecuencia cardiaca: Normal Pulso: Normal
Llenado capilar: Sin alteraciones Lechos ungueale: Normal
Petequias: Ninguna Hematomas: Ninguno
Edemas: Ninguno
Mamas:
Inspección:
Tamaño: Pequeñas
Forma: Redonda
Simetría: Normal
Palpación: Normal
Consistencia: Blanda
Sensibilidad: Ninguna
Tono: Normal
Abdomen:
Inspección:
Forma: Rectangular
Simetría: Normal
Volumen o tamaño: Plano
Características de la piel:
Tono pared abdominal: Blanda
Movilidad: Normal
Masas: No presenta
Dolor: No presenta
Auscultación:
Ruidos intestinales: Presentes
Percusión:
Sonidos: Timpánico
Genitales:
Inspección: No explorados

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Tamaño: Secreciones
Palpación:
Ganglios inguinales:
Musculo esquelético columna:
Miembros superiores:
Inspecciones:
Simetría: Normal
Palpación:
Tono muscular: Normal
Dolor: No presenta
Edema: No presenta
Pulso periférico: Presente
Torsión: Normal Flexión: Normal Extensión: Normal
Movilidad: Activa y pasiva
Sensibilidad: Normal
Temperatura local: Normal
Miembros inferiores:
Inspección:
Simetría: Normal
Palpación:
Tono muscular: Normal
Dolor: No presenta
Edema: No presenta
Pulso: Presente
Función: Normal
Movilidad: Activa y pasiva
Sensibilidad: Normal
Temperatura: Normal
Observaciones:

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Evaluación neurología
E.D.O Mental
1 Nivel de conciencia: Consciente
2 Orientación: Tiempo, espacio y persona
3 Lenguaje: Fluido.
4 Memoria: Normal
5 Cálculo: Normal
6 Juicio: Normal
Fuerza muscular y tono: Presentes
Coordinación y marcha: Normal
Reflejos:
Profundo (osteotendinosos)
1 Bicipital: Normal
2 Tricipital: Normal
3 Estiloradial: Normal
4 Rotuliano: Normal
5 Aquiliano: Normal
Superficiales:
1 Cutáneo abdominal: Normal
2 Cremasteriano: Normal
3 Plantar: Normal
Otros:
1 Corneano: Normal
2 Fotomotor: Normal
3 Nauseoso: Normal
Sensibilidad (superficial):
1 Táctil: Normal
2 Doloroso: Normal
3 Térmica: Normal
Pares craneales:

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1Olfatorio: Normal
2 Óptico: Normal
3 Motor ocular común: Normal
4 Patético: Normal
5 Trigémino: Normal
6 Motor ocular externo (M.O.E): Normal
7 Facial: Normal
8 Acústico: Normal
9 Glosofaríngeo: Normal
10 Vago o neumogástrico: Normal
11Espinal: Normal
12 Hipogloso: Normal

Escala de Glasgow
Puntuaciones
O abre los ojos espontáneamente………………………………………………… 4 
J abre los ojos a órdenes verbales……………………………..………………… 3
O abre los ojos a estímulos dolorosos…………………………..………………… 2
S no abre los ojos……………………………………………………………..….. 1

M movilidad a la orden verbal de miembros…………………………………...… 6 

O localiza estímulos dolorosos……………………………………………….…… 5
T retira en flexión si localiza en estimulo…………………………………….….. 4
O movimiento decorticacion (flexión anormal)………………………………..…..3
R movimiento de descerebración (extensión)………………………………….… 2
I No respuesta motora…………………………………………………………….. 1

L lenguaje coherente (paciente orientado)………………………………………... 5 

E
N lenguaje incoherente (desorientado)…………………………………………….4

37
G
U palabras inapropiadas……………………………………………………….…... 3
A
J sonidos incomprensibles…………………………………………….………...… 2
E
No respuestas……………………………………………………………………… 1

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 Anexo C
Fichas farmacológicas
LEVOFLOXACINA
Nombre comercial: Tavanic, Floxlevo.
Nombre genérico: Levofloxacina.
Indicaciones: Sinusitis maxilar aguda producida, bronquitis aguda, neumonia por
Streptococcus pneumoniae, haemophilius , staphylococcus aureus, moraxella
catarrhalis.
Mecanismo de acción: actúa inhibiendo la enzima DNA-girasa en el interior de la
bacteria, impidiendo la síntesis del material genético de la bacteria, inhibe la
multiplicación de la bacteria y detiene su crecimiento.
Posologia: Adultos 500 mg VO C/24h durante 7 a 14 dias. 500 mg en infusión de 60
min.
Reacciones adversas: Insomnio, cefalea, mareo, nauseas, aumento de enzima
hepáticas, reacción en el sitio de administración (dolor).
Contraindicaciones: hipersensibilidad a levofloxacina, u otras quinolonas, en
pacientes con epilepsia.
Interacciones: Disminuye la absorción por antiácidos. Sales de fe, zinc. Precaución
con fármacos que disminuyen umbral convulsivo (teofilina, AINE).
Acciones de enfermería: Evaluar estado de ánimo por nerviosismo y temblores,
valorar inflamación o ruptura de tendones, vigilar si hay convulsiones.

MOXIFLOXACINO
Nombre comercial: Avelox, Actira.
Nombre genérico: Moxifloxacino.
Mecanismo de acción: Inhibe las topoisomerasas bacterianas tipoII (ADN girasa y
topoisomerasa IV) necesarias para la replicación, transcripción y replicación del ADN
bacteriano.
Indicaciones: Neumonía, infecciones complicada de la piel y tejidos blandos.
Posología: Adultos 400 mg C/24h.

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Reacciones adversas: Sobreinfecciones debidas a bacterias resistentes y hongos
(candidiasis), cefalea, pacientes con hipopotasemia, dolor gastrointestinal.
Contraindicación: Hipersensibilidad a moxifloxacino y otras quinolonas,
alteraciones electrolíticas (hipopotasemia).
Interacciones: Fármacos arrítmicos, antipsicóticos, antidepresivos.
Acciones de enfermería: Vigilar si el paciente tiene alguna alteración electrolítica,
tiene indicado algún fármaco con el que interactúe.

SULTAMICILINA
Nombre comercial: Sultamicilina, Unasyn.
Nombre genérico: Ampicilina + sulbactam.
Indicaciones: Infecciones del tracto respiratorio: incluyendo sinusitis, otitis media y
amigdalitis, infecciones del tracto respiratorio inferios: neumonía bacteriana,
bronquitis, infección del tracto urinario, y pielonefritis, infecciones de la piel y tejido
blando.
Posología: Adultos 375 a 750 mg BID, Niños con peso < 30kg 25-50 mg BID.
Reacciones adversas: reacciones anafilácticas en pacientes hipersensibles a la
penicilina incluyendo sultamicilina, mareos, disnea, somnolencia y prurito.
Interacción: Alopurinol, aminoglucosidos, anticoagulante, elevación de enzimas
hepáticas.
Acciones de enfermería: Vigilar s/v, si el paciente es alérgico a la penicilina.

Acetaminofen
Nombre comercial: Acecat, Apiretal, Alador.
Nombre genérico: Acetaminofen.
Indicaciones: Fiebre dolor de cualquier etiología de intensidad leve o moderado.
Mecanismo de acción: inhibe la síntesis de prostaglandinas en el SNC y bloquea la
generación del impulso doloroso a nivel periférico.
Posologia: Adultos 1 tableta de 500 mg C/6h

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Reacciones adversa: Reacciones de hipersensibilidad como anafilaxia, angioedema,
erupciones cutáneas y urticaria, hepatotoxicidad, trastornos renales, edema laríngeo,
hemorragia gastrointestinal, síndrome de stevens-johnson, necrólisis epidérmica
tóxica y depresión de la médula ósea.
Contraqindicacion: Hipersensibilidad al acetaminofén. Adminístrese con precaución a
pacientes con insuficiencia hepática o renal.
Interaccion: Existe la posibilidad de interacciones medicamentosas con el
cloranfenicol, la fenitoína, la carbamazepina, el acenocoumarol, la warfarina sódica y
la zidovudina
Acciones de enfermería: Evitar su administración en presencia de consumo de alcohol
ya que este puede aumentar su toxicidad.

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 BIBLIOGRAFÍA

Alaba J. (2015) Guía Farmacoterapeútica para los pacientes geriátricos España.

CARPERITO, l. (2003). Manual de Diagnósticos De Enfermería. 9A Edición.
McGraw – Hill, Interamericana
Fentón M. (2015) Temas de enfermería médico quirúrgica La Habana: Ciencias
médicas.
Marx J., Hockberger S., Walls R., Emergencias Médicas: Conceptos y Clínicas
Practicas. 5ta edición. Mosby; 2002

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