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FICHA DE MATRICULA 2016

CURSO 2016: __________
I.- IDENTIFICACIÓN DEL ALUMNO (A):

Apellido paterno: _______________________________________________________________________

Apellido materno: _______________________________________________________________________
Nombres: ______________________________________________________________________________
F. Nacimiento: ________________ RUT: _____________________ Fono: __________________________
Domicilio: ______________________________________________Comuna:________________________
Colegio de procedencia: _______________________________________________

II.- ANTECENDENTES FAMILIARES:

Nombre del Padre: ______________________________________________________________________________

RUT: ______________________ Edad: _______ Correo electrónico: _________________________________

Estudios: Escriba el número de años en cada nivel de Educación:

Educación Básica Trabaja en
Educación Media Fono trabajo
Técnico Profesional Celular
Universitaria Cargo
Dirección
Nombre de la Madre: _______________________________________________________________________________

RUT: ______________________ Edad: _______ Correo electrónico: _________________________________________

Estudios: Escriba el número de años en cada nivel de Educación:

Educación Básica Trabaja en
Educación Media Fono
Técnico Profesional Celular
Universitaria Cargo
Dirección

ALUMNO (A) VIVE CON:

Padre y Madre Número de hijos: ________________________________________
Sólo madre
Sólo padre Lugar que ocupa entre los hijos: ____________________________
Otro, especificar:
Grupo Familiar que lo componen: ___________________________

III.- EN CASO DE EMERGENCIAS:

Antecedentes Médicos Importantes:
Avisar en caso de emergencia a: (Fono)
Señalar nombres de servicios de salud con que cuenta el alumno (a):
ISAPRE: FONASA A B C D
SEGUROS:
NOMBRE DEL APODERADO/A: Teléfono:

__________________________________
FIRMA DEL APODERADO/A
Maipú, _________________ 2015