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COMISÓN DE APUNTES PROMOCIÓN 2014-2020

PSIQUIATRÍA

COMISÓN DE APUNTES PROMOCIÓN 2014-2020 PSIQUIATRÍA 4º GRADO – MEDICINA USC

4º GRADO MEDICINA USC

COMISÓN DE APUNTES PROMOCIÓN 2014-2020 PSIQUIATRÍA 4º GRADO – MEDICINA USC

ÍNDICE

BLOQUE I: INTRODUCCIÓN

Concepto, clasificación e historia de la psiquiatría Psicopatología I, II, III y IV

BLOQUE II: PATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA

Clasificación de las enfermedades mentales Trastornos orgánico cerebrales: Demencia y Delirium Trastornos somáticos con factores etiológicos psicosociales: T. psicosomáticos Trastornos relacionados con el consumo de alcohol y otras substancias Trastornos psicóticos: la esquizofrenia Trastornos neuróticos Trastornos de la Personalidad y del control de los impulsos Urgencias Psiquiátricas

BLOQUE III: SEMINARIOS

Prof. Mateos

PSIQUIATRÍA

Introducción

1

PRESENTACIÓN DE LA ASIGNATURA

Profesor principal: Julio Brenlla.

Correo: juliobernardo.brenlla@usc.es

Colaboración de profesores asociados: Caballero, Indalecio y Páramo.

NOTA: Esta clase fue impartida por el profesor Mateos (coordinador de la asignatura para los 3 grupos) y simplemente se limitó a explicar en qué consistiría la asignatura. Lo más interesante está al final, en el apartado de evaluación.

OBJETIVOS DE LA ASIGNATURA

Visión de los alumnos (dichas en clase por los alumnos):

Tratar correctamente a los pacientes (más difícil realizar la historia clínica: Menos colaboradores, pueden mentir…).

Conocer los trastornos que se van a encontrar de forma habitual en el ejercicio de cualquier especialidad.

Diagnóstico y tratamiento de las patologías psiquiátricas. Detección de personas que suponen un riesgo a la sociedad.

Distinción entre patologías psiquiátricas secundarias a un proceso orgánico de las primarias.

Comprender la patología psiquiátrica desde un punto de vista biológico y químico.

Evitar el sobrediagnóstico.

Saber comunicar el diagnóstico (pacientes pueden no aceptarlo).

Efectos secundarios de los fármacos (valorar pros-contras de un tratamiento).

Diferenciar depresión de tristeza justificada.

Objetivos de la asignatura. El alumno debe:

1. Recibir información sobre el concepto de psiquiatría, así como de las diferentes tendencias existentes en su seno, que suponen un aspecto bastante peculiar de la psiquiatría.

2. Conocer la importancia de los aspectos psíquicos del ser humano para el logro de un adecuado estado de salud o, por el contrario, como generadores de patología psiquiátrica. Todo lo psíquico forma parte del conjunto de la salud humana.

3. Conocer los trastornos psiquiátricos, sus características clínicas, evolución, pronóstico y tratamiento.

4. Comisión 13-19: Conocer la psicopatología, sintomatología básica de los trastornos mentales. Utilizar el lenguaje psiquiátrico básico y las técnicas de exploración psiquiátrica.

5. Ser capaz de evaluar los diferentes trastornos psiquiátricos que se presentan en los enfermos somáticos (ambulatorios e ingresados).

Prof. Mateos

PSIQUIATRÍA

Introducción

2

6. Conocer los diferentes dispositivos de atención a la Salud Mental (intra y extrahospitalarios) y las características del trabajo en equipos multidisciplinares que dan respuesta a la demanda psiquiátrica (médica) y psicosocial; lo que configura la intervención psiquiátrica en la comunidad. *La colaboración con los centros de salud fue un método iniciado hace tiempo por los psiquiatras que otras especialidades han ido adquiriendo.

7. Ser capaz de evaluar la respuesta asistencial necesaria (urgente, ambulatoria, de internamiento) ante un enfermo mental.

PROGRAMA

Primera unidad temática:

1. Introducción conceptual e histórica acerca de la Psiquiatría y perspectivas de evolución y futuro

Segunda unidad temática:

2. Peculiaridades de la exploración psiquiátrica: Entrevista/Historia Clínica, Psicometría, exploración médica complementaria

3. Conocimiento básico de las actuales clasificaciones de las enfermedades mentales

4. Conocimientos básicos de Psicopatología: sintomatología psiquiátrica. Introducida en la asignatura de 2º curso Psicología Médica. (se recomienda REPASAR lo visto en Psicología Médica en 2º).

Tercera unidad temática:

5. Conocimientos generales de la Etiopatogenia, manifestaciones clínicas, exploraciones necesarias, diagnóstico clínico y diagnóstico diferencial, así como propuestas de tratamiento de los trastornos psiquiátricos más frecuentes:

o

Trastornos orgánico-cerebrales con sintomatología psiquiátrica: demencia, delirium.

o

Trastornos somáticos con factores etiológicos psicosociales: T. psicosomáticos (son aquéllos en los que se nota más la interacción de la mente y el cuerpo).

o

Trastornos relacionados con el consumo de alcohol y otras sustancias.

o

Trastornos psicóticos: psicosis esquizofrénicas, delirios crónicos y otros trastornos psicóticos.

o

Trastornos afectivos: trastorno bipolar, depresiones no psicóticas.

o

Trastornos neuróticos, de adaptación y por estrés.

Concepto de neurosis.

Trastornos de ansiedad.

Trastornos fóbicos.

Trastornos obsesivo-compulsivos.

Trastornos disociativos.

Trastornos somatomorfos.

Trastornos de adaptación y por estrés.

*Hoy en día el término "neurótico" casi no se utiliza, ya que a lo largo de la historia de la medicina, ha habido una conceptualización negativa de la neurosis. Pese a que este término esté en desuso, conviene tener la visión de que este grupo de enfermedades están relacionadas de cierta manera, de ahí que pertenezcan a un mismo grupo.

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Introducción

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o

Trastornos de la Personalidad y del control de los impulsos.

o

Urgencias Psiquiátricas.

Cuarta unidad temática

6. Conocimientos básicos de:

o

Actual desarrollo de la Asistencia Psiquiátrica en el ámbito específico de la Psiquiatría comunitaria.

o

Posibles intervenciones preventivas

o

El papel de las asociaciones de usuarios en el ámbito de la salud mental.

COMPETENCIAS

Competencias:

Realizar correctamente una historia clínica psiquiátrica y proponer las medidas exploratorias.

Identificar la sintomatología predominante, a través de la realización de una exploración psicopatológica.

Elaborar un diagnóstico inicial: diagnóstico sindrómico.

Discutir y argumentar las diferentes posibilidades diagnósticas y realizar un diagnóstico diferencial entre ellas.

Proponer y argumentar un diagnóstico definitivo.

Proponer y justificar las diferentes medidas terapéuticas a instaurar, incluyendo la evaluación de derivación a la asistencia especializada.

Transmitir la información necesaria al enfermo y / o su familia cuando fuese procedente (previa evaluación del caso) en términos claros, comprensibles y no iatrógenos.

En psiquiatría es mucho más importante el diagnóstico sindrómico que el etiológico.

BIBLIOGRAFÍA BÁSICA

GELDER MG, Geddes J, Mayou R. Oxford Psiquiatría de bolsillo. Madrid: Marbán; 2007. 470p.

o

Didáctico.

o

Clásico de la docencia para estudiantes.

o

Índice completo, pero nivel muy básico.

o

Manejable / letra pequeña.

o

Muy barato.

o

Biblioteca USC: también ediciones anteriores más amplias, válidas para la clínica.

ORTUÑO F. Lecciones de psiquiatría. Madrid. Editorial médica panamericana. 2010. 644p.

o

Dirigido a estudiantes

o

Actual

o

Google books

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Introducción

4

RUBIO Valladolid. Fundamentos de psiquiatría. Bases científicas para el manejo clínico. Editorial médica Panamericana, 2015. 450 pgs.

o

Dirigido a estudiantes

o

Actual

VALLEJO RUILOBA J. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría (7ª edición). Barcelona: Elsevier Masson; 2011. 648pg.

o

Online: 12 capítulos extra: Psicopatología + Autoevalución + Casos clínicos.

o

Más complejo, para “guardar”.

o

Biblioteca USC (también varias ediciones anteriores, útiles todas para la clínica).

ELKIN GD. Psiquiatría Clínica. Mexico: McGraw-Hill Interamericana; 2000. 352 p.

o Año 2000, pero útil para la clínica.

SADOCK BJ. Kaplan & Sadock. Manual de Bolsillo de Psiquiatría Clínica. Barcelona: Wolters Kluwer; 2009. 1423p.

o Biblioteca USC: Hay ediciones anteriores, válidas para la clínica.

BAÑOS, R.M.; PERPIÑÁ. C.: Exploración Psicopatológica. Editorial Síntesis; 2004 recomendaban en Psicología Médica para la parte de Psicopatología).

o Texto básico de Psicopatología

(es

el

que

SIMS A. Síntomas mentales: introducción a la psicopatología descriptiva. Madrid: Triacastela;

2008.495p

o

Completo para Psicopatología

o

Biblioteca USC

Historias clínicas:

Se irán utilizando a lo largo de la materia.

25 historias de diferentes síndromes.

Trabajarlas con cada tema.

Se trabajarán algunas en clase.

Imprescindibles para entender y estudiar.

*Pueden caer en el examen preguntas sobre esas historias o sobre otras muy parecidas.

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METODOLOGÍA DE EVALUACIÓN:

Se prioriza la evaluación continuada, valorando los siguientes aspectos:

Adquisición de conocimientos teóricos, mediante prueba objetiva tipo test.

Actitud y participación pertinente del estudiante en todas las actividades formativas.

Informes individuales.

La metodología (criterios, e instrumento) que empleamos para evaluar cada uno de estos aspectos, así como el peso específico de cada uno en la calificación final, se muestran en la siguiente tabla:

la calificación final, se muestran en la siguiente tabla: El examen supone un 60% y la

El examen supone un 60% y la evaluación continua (asistencia y trabajos) supone un 40%. El profesor Brenlla insiste en que le da mucha importancia a la asistencia de cara a la nota final. Se pasará lista en algunas expositivas y en todos los seminarios.

El examen es tipo test. El aprobado requiere tener un 65% de las preguntas correctas. No restan los errores.

INDICACIONES PARA SUPERAR LA MATERIA

Para superar la materia, es preciso cumplir los siguientes requisitos:

a) Aprobar una prueba tipo test con preguntas con 5 opciones de respuesta, y una válida. Para superar el examen test se deben obtener más o igual al 65% preguntas correctas.

b) Para poder optar a la prueba tipo test, es IMPRESCINDIBLE:

a. Haber asistido a TODOS los SEMINARIOS, que son obligatorios.

b. Haber elaborado y entregado los INFORMES prácticos obligatorios dentro de los plazos

previstos.

c) El incumplimiento de los requisitos de asistencia y/o de la entrega de los informes prácticos, impedirán la superación de la materia, tanto en la convocatoria ordinaria, como en la de recuperación.

d) Si por razones excepcionales un alumno necesita cambiar de grupo de docencia, deberá solicitarlo al Centro, en virtud de lo establecido en la normativa vigente de la Facultad para los cambios de grupo.

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Introducción

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*PROGRAMA: La evaluación de las actividades interactivas se realizará de acuerdo con los criterios establecidos por el profesor de cada grupo, siendo criterios comunes: asistencia, interés mostrado, participación y evaluación de los casos entregados. Una vez aprobadas las prácticas, se mantienen aprobadas hasta aprobar los contenidos teóricos. Si se suspenden las prácticas, solo se pueden aprobar realizándolas en el curso siguiente.

*PROGRAMA: La nota final se obtendrá por la suma de las notas obtenidas en las dos partes de la materia, cada una de las cuales deberá aprobarse de forma independiente: el 60% da nota final se obtendrá de la evaluación de los contenidos teóricos, el 40% restante por la evaluación de la parte práctica. Una vez aprobada una parte de la materia, la calificación se conservará indefinidamente.

TIEMPOS DE ESTUDIOS Y DE TRABAJO PERSONAL

una parte de la materia, la calificación se conservará indefinidamente. TIEMPOS DE ESTUDIOS Y DE TRABAJO

Dr Brenlla

PSIQUIATRÍA

E2: CONCEPTO DE PSIQUIATRÍA

1

CONCEPTO DE PSIQUIATRIA

Según el profesor Brenlla, no caerán preguntas en el examen de esta expositiva puesto que se trata del concepto de psiquiatría, algo polémico y, aun a día de hoy, relativo a múltiples condicionantes y opiniones. De caer preguntas de la misma, serían muy pocas.

RELATIVIDAD DE LA PSIQUIATRÍA

Trataremos sobre el concepto de psiquiatría. Las fronteras de dicho concepto son borrosas: ¿Es neurología? ¿Es psicología? ¿Cuál es su campo de estudio entre estas ciencias? Sus competencias no están tan claras.

Hay determinados elementos que delimitan el ámbito de la psiquiatría. Vamos a poner límites a la psiquiatría: es la parte de la medicina que se encarga de solucionar problemas de índole psíquica que no son asistidos por otras especialidades. La psiquiatría no es una ciencia que abarque todos los problemas derivados de psique, tampoco podemos minimizar su capacidad de estudio. Los psiquiatras no son meros charlatanes: en un momento determinado de la historia se determinó como ciencia. La psiquiatría nace con la medicina siendo la propia filosofía quien determinaba que la medicina debía de encargarse de la asistencia en este ámbito.

ETIMOLOGÍA DE LA PALABRA PSIQUIATRÍA.

La palabra psiquiatría a lo largo de la historia ha venido a abarcar distintos términos: vida, inteligencia, espíritu, mente, en la lengua española se aceptan las palabras psiquey psiquis. Etimológicamente, se compone de:

a) “Psique-: alma

b) -iatreia: curación

c) -iatros: medico

Hoy en día se ha diluido estos márgenes.

DEFINICIÓN DE PSIQUIATRÍA

Son muchas las definiciones:

a) DRAE: "Ciencia que trata de las enfermedades mentales"

b) Francisco Alonso-Fernández: "Rama de la medicina, humanista por excelencia, que se ocupa de estudio,

prevención y tratamiento de los modos psíquicos de enfermar"

c) Carlos castilla del pino: " Ámbito del saber, institucionalmente médico en el momento actual histórico,

que se ocupa de las consideradas alteraciones psíquicas (mentales o de la conducta), cualquiera que sea su génesis, en lo que concierne a la dilucidación de su naturaleza, a la interpretación de las mismas y a su posible terapéutica".

Dr Brenlla

PSIQUIATRÍA

E2: CONCEPTO DE PSIQUIATRÍA

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d) Henri Ey: "Rama de la medicina que tiene por objeto la patología de la vida en relación a nivel de la

integración que asegura la autonomía y la adaptación del hombre a las condiciones de su existencia" Los trastornos tienen que tener significación clínica, si no afecta a la autonomía, no son enfermedades.

En esta última definición chocan dos modelos distintos:

a) El modelo medico: las enfermedades son signos y síntomas con etiología, curso evolutivo y que

responden a un tratamiento

b) El modelo ideal de salud: la enfermedad tiene que repercutir en el funcionamiento de la persona

Aquí surge por tanto una pregunta: ¿Que es normal? Cuando hablamos de normalidad, la sociedad es la responsable de definir la normalidad, y con nuestro comportamiento nos alejamos o acercamos a dicho comportamiento. Podemos poner un ejemplo, la fobia social: ¿Solo puede ser diagnosticado, como patología, si afecta a mi comportamiento? La fobia social viene determinada por la afectación del funcionamiento en sociedad. Dicha fobia viene a surgir cuando esa incapacidad genera malestar psíquico, pero no si evitamos, por ejemplo, las situaciones sociales de manera voluntaria, aun siendo en la práctica el mismo comportamiento.

DIFICULTADES EN LA DELIMITACION DEL ÁMBITO PSIQUIATRICO

A) Interacción de factores biológicos, psicológicos y sociales: la conducta se expresa siempre por una fórmula: SOR”, esto hace implicación de tres factores que son los que actúan sobre la conducta: “Stimulus- Organism-Response”

B) Subjetividad: No hay uso de signos. La psiquiatría es una ciencia de síntomas. Nunca deberíamos hablar

de signos en psiquiatría, no hay signo de la esquizofrenia, todo es relativo a la percepción de la persona,

además, cualquier síntoma de esta patología puede aparecer en una persona normal. Otro ejemplo, puede

ser ante una creencia delirante, ante la cual es complicado actuar. Por ejemplo, si un paciente nos habla de

persecución, infidelidad

argumentos que rigen la racionalidad del paciente ante esa situación, para el alarmante, los que harían que iniciásemos o no un tratamiento.

¿Tenemos que tratarlo con risperidona (antipsicótico)?. Son ahora los distintos

No solo es importante el hecho de la existencia de un síntoma, sino también las distintas variables del mismo: ¿Que es importante en una alucinación? ¿Su contenido? ¿El hecho de que sean voces dialogantes o no? ¿Si es de tipo visual o sonora. En un momento de la historia se planteó que la simple presencia de una alucinación ya se consideraba esquizofrenia, pero no es una visión compartida por toda la comunidad científica.

C) Relevancia cultural: Hay influencias de los factores del ambiente cultural en su definición. Por ejemplo, en

la india si dices que eres amo de una vaca, serias diagnosticado como afectado psiquiátricamente, aquí es

algo perfectamente normal.

Dr Brenlla

PSIQUIATRÍA

E2: CONCEPTO DE PSIQUIATRÍA

Biológicamente el estado neurológico, el estado orgánico, es un criterio difícil de aplicar. Si determinamos que la esquizofrenia es una afectación anatómica, derivaría en un protocolo de aplicación ante síntomas de

esta patología, que incluiría TAC, RMN

hecho de tocara los pacientes puede ser un problema en esta ciencia, algo insustituible en otras especialidades médicas, aquí no hay exploración somática, tampoco instrumental para la exploración, como decíamos, no hay SIGNOS.

la psiquiatría es difícil de moverse a la hora del diagnóstico. El

En

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D) Relevancia de la política sanitaria. Factores económicos. A veces las distintas formas de entender la enfermedad, va a afectar al gasto económico. La defensa de la medicina comunitaria de desarrolla, más que nada, buscando un ahorro económico.

CONCEPTO DE PSIQUIATRIA DE PIES VALLEJO

Especialidad médica que se ocupa del estudio, prevención, tratamiento y rehabilitación de los trastornos psíquicos”.

Según esta definición, se encargan de todos los niveles de salud mental. El establecer el primer nivel en la salud mental es difícil porque muchas veces no conocemos las causas que pueden derivar en patología. Otro aspecto interesante es que habla de “trastornos psíquicos”, durante un periodo de la historia se rehúye del concepto de enfermedad mental. Las palabras tiene muchas connotaciones y se trataba de evitar las de

tipo negativo como neurosis, enfermedad, histeria

son palabras que se han retirado y se ha consensuado

el término trastorno. Esto, a su vez, plantea un problema.

Ahora se diferencian las patologías de la psique dos grandes grupos:

a) Enfermedades mentales o psiquiátricas

b) Patologías psíquicas: como trastornos de la personales.

Dr Brenlla

PSIQUIATRÍA

E2: CONCEPTO DE PSIQUIATRÍA

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BASES ETIOPATOGÉNICAS DE LOS TRSTORNOS PSIQUICOS

Podemos clasificar según las bases etiopatogenias, los transtonos psiquicos:

a) GENÉTICA: Hoy hay criterios a la hora de si una persona tiene esquizofrenia o base esquizoafetiva.

b) ANOMALES DE BASE BIOLOGICA: se identifica bien cuando el impacto de la enfermedad rompe la

biografía de la persona, de repente no rinde bien, no se relaciona, filosofa

es fácil determinar dicha fecha.

c)

CONSISTECIA CLINICA: Respuesta a fármacos y a un tratamiento determinado para una patología

d)

FLUCTUACIOENS CLINICAS: la evolución clínica que derivaría da la propia patocronia de la enfermedad

E)

REACTIVIDAD AL MEDIO: los distintos factores que modificaran la evolución de dicha patología

EVOLUCION DEL CONCEPTO PSIQUIATRIA

En Psiquiatría se ha cometido un error, la psiquiatría podría haber estado bien delimitada si hubiese sido con criterios biológicos. En un momento de la historia, el autor S. Froid no diferenciaba entre las de base psíquica y orgánica, lo que delimitó de manera clara la evolución de la psiquiatría, quedando mal delimitado

Vamos hacia un concepto más desarrollado de “trastorno mental, aunque implica desafortunadamente una distinción entre trastornos mentales y físicos (un anacronismo reduccionista del dualismo mente/cuerpo): los conocimientos actuales indican que hay mucho de físico en los trastornos mentales y mucho de mentales en los trastornos físicos.

El término persiste en la clasificación actual ya que no se ha encontrado una palabra adecuada que pueda sustituirlo, hay que hacer pactos y consenso en los términos.

Prof. Brenlla

PSIQUIATRÍA

Trastornos mentales/modelos

E3:

PARADIGMAS.

TRASTORNOS

MENTALES.

MODELOS

Y

-Se diferencia en el ser humano dos aspectos: espiritual y somático, que aunque a día de hoy está superado, históricamente fue importante al permitirnos diferenciar los trastornos del ámbito psicótico de los del ámbito neuróticos. -Un trastorno psiquiátrico o mental puede ser tan físico como uno físico, al igual que un trastorno psiquiátrico puede ser tan mental como un trastorno mental. Lo que podría justificar que en medicina haya una asignatura como Psiquiatría. -Existe un gran debate al hablar de una desviación de la norma, por ejemplo de la HT, (en referencia a la anterior expositiva en cuanto a los niveles de abstracción) porque estamos empleando un criterio estadístico de normalidad. Éste hace normal a lo usual, a lo frecuente, y que relaciona lo anormal con lo que no es frecuente; y hay que tener cuidado, pues no siempre es así, pudiendo ser lo infrecuente la normalidad. -Los síntomas psiquiátricos son derivados de un continuo en el que se desvía de la norma y por tanto se convierten patológico o si realmente se elabora un nuevo síntoma, una nueva forma de patología (hay maneras psicopatológicas que no corresponden a un continuo, sino que son nuevas). Por ejemplo: ¿el delirio responde a una continuidad dimensional en donde una creencia pasa a ser patológica o es una nueva creencia secundaria a alteraciones patológicas nuevas? Este es el gran debate de la psicopatología que hubo a finales del s.XX y principios del s.XX.

CONCEPTO TRASTORNO PSIQUIÁTRICOS (importante)

Un trastorno psiquiátrico o mental es un síndrome o patrón comportamental que tiene significación clínica:

1. Asociado a malestar (ej. dolor).

2. Discapacidad, limitaciones en áreas como su autocuidado, funcionamiento sociocultural…

3. Riesgo aumentado de morir o sufrir dolor. El suicidio pasa a ser una forma eruptiva de este trastorno.

4. Pérdida de libertad psicológica. El paciente no tiene control de su pensamiento, ya no pertenece a su intimidad.

¿Qué no es un trastorno mental?

No es un trastorno psiquiátrico cualquier tipo de patrón comportamental que se deba a una respuesta culturalmente aceptada. Por ejemplo, creer en Dios no se considera un trastorno psiquiátrico, ni tampoco la violencia doméstica, aunque sí se podría tratar a una persona que tenga un trastorno por la violencia doméstica.

Ni el comportamiento desviado ni los conflictos (sociales, políticos, religiosos,…)entre el individuo y la sociedad son trastornos mentales, antiguamente sí. En cambio, si el conflicto crea una disfunción sí que se consideraría trastorno. Por ejemplo, el conflicto entre un empresario y sus trabajadores no es un trastorno mental, pero sí lo es si causa una disfunción como puede ser la depresión en alguno de ellos.

El comportamiento desviado socialmente no es trastorno. Históricamente la homosexualidad fue considerada enfermedad mental, en cambio hay un cuadro disforia de género, la persona sufre angustia por ser homosexual, que es lo que hay que tratar.

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PSIQUIATRÍA

Trastornos mentales/modelos

PARADIGMAS Y MODELOS SOBRE ENFERMEDAD MENTAL

Teología

La teología recurre a lo mágico, a las creencias, a los mitos para explicar la enfermedad mental y sus manifestaciones. Durante muchos siglos (pre-historia, cultura primitiva, Grecia, Edad Media), fue el paradigma predominante en la explicación de la enfermedad mental. Destacaba la causa demoníaca: “no se estaba enfermo, sino poseído”. [Psiquiatría= demonología; enfermedad mental=posesión demoniaca].

En Egipto tenían un enfoque teológico sobre el ictus, empleando como tratamiento la trepanación (se agujereaba el cráneo para permitir que el demonio saliera del cuerpo).

En Grecia, sobre todo Hipócrates, comienzan a hacer hincapié en el movimiento, no se da una explicación estructural, sino una dinámica. Desarrollan la teoría de los 4 humores:

o

Sangre → calor y humedad → sanguíneo

o

Bilis negra → frío y sequedad → melancólico

o

Bilis amarilla → calor y sequedad → colérico

o

Flema → frío y humedad → flemático

El predominio de estos humores determinaba una determinada manera de ser, una personalidad (los 4 temperamentos clásicos: colérico, sanguíneo, melancólico, flemático). La interacción adecuada de fuerzas externas e internas se conseguía mediante la crasis, lo que implica el nivel óptimo de personalidad. Un conflicto de las mismas implica discrasia, exceso de humor; que se corrige a través de las purgas.

Las grandes epidemias de la Edad Media fueron una patología que se adaptó perfectamente al contexto social: la neurosis histérica o histeria. Los pacientes se juntaban en iglesias, se curaban, y así conseguían que socialmente se reconociera que no estaban endemoniados. En Grecia, los médicos tenían que buscar si las alteraciones del enfermo estaban condicionadas o no por el ananqué” (el destino), las causas naturales, y por lo tanto no podían actuar, ya que el destino estaba marcado.

Modelo médico

Hasta el s.XIX, la Psiquiatría seguía el mismo modelo que el resto de la medicina, con la idea de que hay una alteración orgánica, denominado empirismo, muy influenciado por el romanticismo. Fue responsable de la institucionalización de los pacientes. Se emplea el término de alienado, alienación mental, propuesto por Pinel en sustitución a loco.

A finales del s.XIX, hay una reunión del colegio de médicos en Francia para decidir si la Psiquiatría sería una nueva especialidad, como promotor de esta Esquirol. Este propone un modelo anatomoclínico de la alienación, con un número finito de enfermedades mentales y comienza el desarrollo de la especialidad, con un lenguaje psicopatológico, la descripción de las enfermedades y la definición de los grandes conceptos del lenguaje psiquiátrico. Posiblemente hoy en día hay un número menor de descripciones de síntomas psicopatológicos que a principios del siglo XX. Concluyen que no todos los síntomas tiene la misma importancia para el diagnóstico, al contrario de la creencia actual.

Más tarde la Escuela de la Gestalt intenta minimizar el modelo anatomoclínico reduciéndolo a dos grandes categorías: una estructura psicótica y otra estructura neurótica que están condicionadas por estructuras distintas, “que no es muy cierto” según el profesor. Pero esta escuela sí que tiene cierta utilidad, al desarrollar investigaciones sobre la psicosis y la neurosis por separado. Y también jerarquizaron la sintomatología y relacionaban los síntomas. Aparece por primera vez los conceptos de signo positivo y negativo.

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PSIQUIATRÍA

Trastornos mentales/modelos

Prof. Brenlla PSIQUIATRÍA Trastornos mentales/modelos Paradigma psicológico La FENOMENOLOGÍA es una corriente

Paradigma psicológico

La FENOMENOLOGÍA es una corriente filosófica desarrollada por Husserl, pero hay unos autores que la llevan a cabo en el ámbito de la enfermedad mental, como Jaspers. Jaspers está considerado el padre de la psicopatología y tuvo influencias de Kant y Dilthey. Este último decía que “la naturaleza se explica, el alma se comprende” por lo tanto, para entender la relación del ser humano con la naturaleza habría que acudir a las ciencias naturales (que explican las causas); y todo lo que sea en relación con el ámbito espiritual, no se podría acudir a las ciencias naturales, sino a la ciencia del espíritu. Van a aparecer dos categorías:

Una primera categoría es el fenomenológico descriptivo, que permite las manifestaciones psicopatológicas. Primeramente la fenomenología es descriptiva, comienza describiendo las vivencias, fuera de cualquier determinante cultural; a continuación es analítica, clasificándolas (visión afín a Kant). La explicación de la naturaleza es el establecimiento de una relación de causalidad. Como decía Jaspers dentro de la patología psiquiátrica va a haber un grupo de enfermedades, de trastornos, que pertenecen al ámbito de la naturaleza, frente a otro grupo que pertenecen a la mente propiamente dicha. Las vivencias en la conciencia se relacionan, lo que nos permite comprender, ponernos en la piel de la persona sin padecer ese trastorno.

Una segunda categoría son los procesos psicóticos (condicionados por la escuela de la Gestalt) frente a los desarrollos neurológicos. Jaspers proponía que la psicosis son procesos, se ponen en marcha debido a una causa biológica, con un inicio, estado y fin; frente las enfermedades con causas biológicas están las enfermedades del espíritu, denominados desarrollos. Los desarrollos es un repliegue de una personalidad anormal que va ampliándose cada vez más hasta que aparece la patología. Por ello, la diferencia entre psicosis y neurosis a nivel metodológico recae en que la neurosis se comprende; diferenciaríamos entre

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PSIQUIATRÍA

Trastornos mentales/modelos

enfermedades explicables y enfermedades comprensibles. Por ejemplo, la esquizofrenia es explicable pero incomprensible; la neurosis es explicable e comprensible.

Recapitulando:

-Un proceso es una puesta en marcha de algo nuevo que surge hasta su final, debido a causa biológica. Método de utilización: explicación. -Un desarrollo es repliegue anómalo de una personalidad anormal que pertenece al ámbito de la mente. Método: comprensión.

Dr.Brenlla

PARADIGMAS Y MODELOS SOBRE LA ENERMEDAD MENTAL

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PARADIGMAS Y MODELOS SOBRE LA ENERMEDAD MENTAL

(Continuacion de la clase anterior sobre los paradigmas y modelos de enfermedad mental.)

IMPORTANTE!Hay que recordar la fenomenología como un aspecto muy importante en el comienzo de la psiquiatría ya que con ella se va a empezar a desarrollar la psicopatología que va a ser la auténtica ciencia en psiquiatría. La psiquiatría se va a hacer ciencia gracias a que fue capaz de desarrollar la psicopatologia que no tiene, a diferencia de la psiquiatría, un motivo asistencial. Simplemente tiene como objetivo el desarrollo del lenguaje científico.

COSAS QUE HAY QUE RECORDAR SOBRE LA FENOMENOLOGIA:

La descripción de los síntomas, es por ello por lo que se la llamó fenomenología descriptiva. Describía los síntomas que van a originar la psicopatología.

El metodo fenomenológico va a evolucionar sobre todo cuando aparece la ayuda de la comprensión y la explicación

Dilthey decía que para conocer al ser humano estaban implicados dos modelos distintos en razón a que había dos aspectos esenciales diferentes y de ahí que resumiese toda su manera de entender su filosofía en la frase "la naturaleza se explica, el alma se comprende". Esto sirvió para que posteriormente se buscase cuáles eran los fenómenos y los trastornos que estaban en relación con la naturaleza y cuales lo estaban con el alma.

Jaspers señaló que había un componente causal, clínico y evolutivo que se originaba en el alma y fue cuando admite que este grupo de trastornos solo pueden ser aplicables a través de las ciencias culturales, por lo tanto a través de la comprensión.

Esta fue la gran diferencia que hubo con el otro gran grupo

Jaspers señalaba una posible naturaleza biológica (las psicosis endógenas se heredan, a pesar de que no se conocían qué mecanismos estaban implicados, a diferencia de las psicosis exógenas que si se conocían las causas) De ahí que Jaspers dijese que para este grupo de trastornos había que aplicar la metodología de las ciencias naturales y debemos explicarlos. Para él, la explicación era el método que nos permite establecer relaciones de CAUSALIDAD, la comprensión no permite establecer relaciones de causalidad. La comprensión lo que permite es establecer relaciones de SENTIDO o relaciones MOTIVACIONALES. Esto va a ser la base de lo que hoy llamamos inteligencia emocional, la empatía (ser capaz de ponerse en la piel del otro porque lo COMPRENDO, no la explico)

de trastornos que eran las psicosis, en donde

NEUROSIS VS PSICOSIS

1. Neurosis: junto con el psicoanálisis intentaban explicar las enfermedades del espíritu y enfermedades mentales, siendo la principal cosa que había que hacer: COMPRENDERLAS, es decir, buscar la causa que generaba la neurosis y así poder entender el cuadro.

Dr.Brenlla

PARADIGMAS Y MODELOS SOBRE LA ENERMEDAD MENTAL

2

PROCESO FASE Y DESARROLLO

Otro aspecto que nos va a aportar la fenomenología en su estudio descriptivo son conceptos de carácter evolutivo, que son los conceptos de PROCESO, FASE y DESARROLLO.

PROCESO: algo que se pone en marcha, en el caso de la psicosis algo anómalo que se va a poner en marcha por la acción de determinadas causas de tipo biológico. Los procesos se EXPLICAN. Ej:

esquizofrenia, la psicosis maniaco depresiva.

DESARROLLOS: son repliegues anómalos de una personalidad previa , volviendo nuevamente a las enfermedades del espíritu. Son las neurosis .EJ: la neurosis fobica

FASE: (hoy en día se sustituye por "episodio") La evolucion fásica implica que cuando acaba la fase vuelves a estar como estabas, hay una recuperación total, mientras el brote, es una evolución fásica cuya recuperación NO es total,es decir,siempre la persona que tiene un brote tiene algún tipo de limitación y esto nos permitía diferenciar los dos tipos de psicosis endógenas: la esquizofrenia que evolucionaba principalmente por brotes y la psicosis maniaco depresiva que evolucionaba por fases.

OTROS MÉTODOS

1. Psicoanálisis (FREUD): gracias a él se hace una diferenciación clara de desarrollo frente a proceso. Aporta un cambio en la visión de la enfermedad en general y de la enfermedad mental o psiquiátrica en particular. Decíamos que al utilizar el método anatomo-clínico hacíamos una diferenciación categórica, lo que esencialmente tenía el médico, desarrollaba categorías que respondían a un determinado patrón (Ej: determinada expresión sintomatológica, forma evolutiva o respuesta al tratamiento). Freud dice que no hay tanta diferencia entre las personas normales y las personas que presentan neurosis, porque tanto unos como otros deben de utilizar mecanismos de defensa. Diferencias entre neurótico y persona normal según Freud:

I. El neurótico utiliza mal los mecanismos de defensa, los utiliza con más intensidad y de forma inadecuada.

II. La persona normal utiliza bien los mecanismos de defensa.

Ejemplos:

No es patológico que cuando a alguien le han dicho que se le ha muerto una persona querida este responda "no me lo creo", porque no me lo creo es el producto de la utilización de un mecanismo de defensa que se conoce como NEGACION

No es patológico utilizar la REPRESIÓN, que es para Freud el primer mecanismo para diferenciar al neurótico de la persona normal, es decir mandar al inconsciente y mantener en el inconsciente, todos aquellos contenidos de cualquier tipo de estructura que si estuviesen en el campo de la conciencia nos generarían ansiedad.

No es patológico desplazar la agresividad tampoco.

Es patológico utilizar mal la PROYECCIÓN como ocurre en el desarrollo paranoide, en el que una persona cree que otra persona es infiel, cuando el infiel es el mismo pero lo acaba proyectando sobre la otra persona.

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PARADIGMAS Y MODELOS SOBRE LA ENERMEDAD MENTAL

IMPORTANTE EN FREUD: conceptos salud y enfermedad.

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El inconsciente como la madre de cualquier tipo de trastorno.

Freud va a explicar todos los cuadros neuróticos en razón a que una persona no tiene resuelta la conflictiva edípica y que se le activa en un momento determinado por una serie de circunstancias y la activación de esta conflictiva edípica le genera angustia. En el individuo normal se resuelve pero hay un grupo de personas que no la resuelven y van a seguir la trayectoria de las neurosis.

Activación de la conflictiva edípica ->genera angustia -> puesta en marcha de los mecanismos de defensa -> la represión ->insuficiente -> uso de otro mecanismo de defensa .

EJ: en el caso de la neurosis fóbica usa el DESPLAZAMIENTO , la neurosis obsesiva usa la FORMACIÓN REACTIVA o la NEGACIÓN, la neurosis histérica* usa la CONVERSIÓN y la DISOCIACIÓN.

*(Aclaración comisión) Neurosis histérica actualmente se llama trastorno de conversión es una afección en la cual una persona presenta ceguera, parálisis u otros síntomas del sistema nervioso (neurológicos) que no se pueden explicar por medio de una valoración médica. El término neurosis histérica dejó de utilizarse entre otras cosas porque se diagnosticaba antiguamente a las mujeres, que estaban socialmente más oprimidas que los hombres y se trataba, entre otras cosas, con la extirpación del útero, ya que se creía que era la causa del trastorno.

Otro aspecto importante es la PSICOTERAPIA, que aquí empieza a ser una técnica reglada tras el psicoanálisis. Es la raíz de todos los tratamientos psicoterapéuticos.

2. Visión conductista, cuya base era el aprendizaje. Le interesa la relación estimulo-respuesta que va a ser lo más parecido a la relación causa-efecto. El aprendizaje va a tener gran importancia cuando los trastornos se expresan con conductas muy especificas y que son aprendidas. El aprendizaje va a demostrar su eficacia en el tratamiento de los cuadros fóbicos.

I. Papel del aprendizaje

II. Rechazo de las clasificaciones tradicionales, diagnostico funcional de la conducta

III. Terapias basadas en CC y CO

3. Visión cognitiva: eficaz en el tratamiento de los trastornos depresivos mayores leves. El cognitivismo señala que lo importante es la congruencia entre lo que yo pienso, lo que yo siento cuando pienso y la respuesta comportamental que yo doy cuando estoy pensando. Si pienso en algo agradable de manera congruente va a aparecer un sentimiento de bienestar. En las depresiones el gran problema es que no se activan pensamientos positivos, lo que tenemos que hacer es recomendar que realice actividades placenteras, para que el paciente se siente bien y así de forma progresiva va a tener pensamientos positivos (pero solo en depresiones leve, ya que en las grandes depresiones podría agravar el problema).

I. Papel del desarrollo de los esquemas deformados de la realidad.

II. Sustituciones de términos ( enfermedad mental por experiencias anómalas)

III. Continuidad entre normalidad y anormalidad

PARADIGMAS SOCIALES

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PARADIGMAS Y MODELOS SOBRE LA ENERMEDAD MENTAL

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Emerge a partir de la II GM y sufre un gran cambio, hasta ese momento los mayores aportes eran por parte de las escuelas alemana, italiana y francesa. A partir de la II GM cobra importancia la escuela americana.

Distintos modelos refiriendo bien que un pequeño grupo (familia) está enfermo o bien un gran grupo (la sociedad está enferma) lo está.

Tratamiento a través de las técnicas que permitan cambios en los pequeños grupos (terapia de familia) o en grandes grupos (sociograma). Aparecen los psicofármacos en la década de los 50, a partir de ahí los pacientes empiezan a tener una mejoría clínica importante junto con estas técnicas, lo que va a suponer una auténtica revolución.

Antipsiquiatria (Laing, Cooper, Basaglia), defienden la no existencia de la enfermedad mental, que todas las causas no son ni biológicas ni psicológicas, si no de carácter social y solo se pueden resolver los problemas de las personas usando técnicas de carácter social. El gran problema que supuso esto fue que la persona enferma deja de tener importancia porque pasa a ser una categoría, que tiene dentro de la estructura social, una determinada posición y hay que reorganizar esa estructura social para que ese estatus desaparezca. Aparecen un montón de técnicas cuyo objetivo es cambiar el grupo en donde se creyese que pudiesen estar afectadas esas personas.

Un autor importante, Moreno, encuadra al enfermo mental dentro de un estatus social especial y plantea una técnica terapéutica que va a revolucionar la socioterapia. Esta no es más que acudir en grupo a donde estaban los problemas que padecían los enfermos. Se desarrollan los modelos de la comunicación. Se trata de técnicas utilizadas hoy en día, donde se tiene en cuenta la importancia de la familia en la evolución de enfermedades como esquizofrenia, se emplean técnicas orientadas a educar a la familia en la esquizofrenia u orientadas a cambiar en la dinámica de la familia para que el paciente pueda aprovecharlo y mejorar. Supuso una ventaja fundamental:

Es un pilar de la reforma asistencial a través de orientaciones que permitieron el desarrollo de la psiquiatría comunitaria (modelo asistencial actual). Este modelo fue usado por primera vez en psiquiatría y al ver las ventajas, tanto económicas como en el enfermo se exportó a otras especialidades. Así empezó a haber asistencia psiquiátrica en los centros de salud. Medicina empezó a ser comunitaria. El centro de salud pasa a ser eje de tratamiento.

MODELO DE ENGEL: INTEGRADOR (bio-psico-social)

Intenta integrar todos los distintos componentes de la enfermedad

Modelo histórico: todo es superior a las partes (la totalidad del ser humano es superior a las partes que lo componen) y lo demuestra experimentalmente. Percibe al ser humano como una unidad que siempre tiene propiedades distintas y siempre va a ser superior a las partes que lo componen, es decir, por mucho que se estudie el componente biológico, el psicológico y el social no se podrá aplicar los modelos de las partes porque el todo es otra cosa y tiene propiedades distintas y habrá que buscar las propiedades del todo.

Teoría general de sistemas jerarquizando las variables desde lo molecular a lo cultural.

Mas actitudinal que práctico a nivel asistencial(este modelo fue el eje fundamental de la relación médico-paciente)

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PARADIGMAS Y MODELOS SOBRE LA ENERMEDAD MENTAL

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HISTORIA DE LA PSIQUIATRIA

Los grandes momentos están ligados a la psiquiatría occidental.

1)

psiquiátrica en valencia en el siglo XV por Fray Juan Gilbert Jofre (1409). Posteriormente (1412-1489) aparecen cinco hospitales más en España y será en 1567 cuando se llevan estas actitudes a México, donde surge una de las primeras instituciones psiquiátricas. 2) La segunda gran revolución psiquiátrica fue con Pinel, que es el que toma conciencia de que las instituciones psiquiátricas no trataban a los pacientes y surge la revolución cuando a través de un símbolo , como fue la disgregación de las cadenas de dos instituciones psiquiátricas parisinas(suelta a los pacientes psiquiátricos, los desencadena y los traslada a su comunidad). Por otro lado, de una manera empírica intenta conocer las enfermedades psiquiátricas (la insania). La observación empírica de los pacientes psiquiátricos lo lleva a escribir el primer tratado de psiquiatría en donde habla de cuatro grandes categorías:

La primera gran revolución psiquiátrica se produce en España. Se crea la primera institución

Melancolía, que junto con la manía estarían encuadradas dentro del trastorno bipolar.

Demencia, encuadrada dentro de un grupo heterogéneo de patologías.

Manía

Idiocia , encuadrada dentro del grupo de retrasos mentales

FASES ASISTENCIALES PSIQUIÁTRICAS

1- fase de custodia

2-fase terapéutica

3-fase sociodinámica

4-fase sociopsiquiátrica

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HISTORIA DE LA PSIQUIATRÍA (II)

1. FASES DE LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA

Cuatro

períodos marcan la

asistencia

evolución

psiquiátrica:

histórica

de

la

a) Custodia

b) Terapéutica

c) Sociodinámica

d) Sociopsiquiátrica

b) Terapéutica c) Sociodinámica d) Sociopsiquiátrica 1.1. FASE DE CUSTODIA Tiene lugar a finales del siglo

1.1. FASE DE CUSTODIA

Tiene lugar a finales del siglo XIX y comienzos del siglo XX, coincidiendo con la 3º revolución psiquiátrica.

En este período la psiquiatría se va a consolidar como ciencia gracias al desarrollo de la psicopatología. En este momento se van a describir los síntomas psicopatológicos. A través de la utilización del método anatomoclínico se van a instaurar y describir los grandes trastornos psiquiátricos.

Kraepelin no solo usó el modelo clínico, también utilizó un criterio longitudinal/evolutivo. El uso de ambos criterios le permite diferenciar un núcleo muy importante de los trastornos psiquiátricos: la psicosis; y hace una primera diferenciación entre:

la psicosis ; y hace una primera diferenciación entre: a) Psicosis exógenas : aquellos trastornos mentales

a) Psicosis exógenas: aquellos trastornos mentales de causa biológica conocida.

b) Psicosis endógenas: aquellos trastornos psicóticos donde se sospecha la causa biológica pero no se conoce dicha causa.

Lo que él denomina demencia precoz (posteriormente esquizofrenia), se trata un cuadro psicótico que se da en gente joven que va a evolucionar hacia el deterioro.

Frente a este grupo de patología va a aparecer la psicosis maníaco depresiva, que es un trastorno caracterizado por síntomas afectivos que evoluciona de forma fásica, tanto en la fase depresiva como en la maníaca.

Pinel diferenciaba nosológicamente la manía de la melancolía, porque únicamente utilizaba el criterio clínico, pero no el evolutivo. Sin embargo, Kraepelin, utilizando ambos criterios le permite hablar de un paciente que tiene tanto episodios maniacos como depresivos.

Otro autor que conviene señalar es Freud, quien hace una descripción etiopatogénica de las neurosis y las clasifica dependiendo si son de defensa o no, y en segundo lugar en relación a los mecanismos de defensa que son los que van a generar su sintomatología clínica. (Por ejemplo: si un paciente tiene una neurosis fóbica es porque está usando mal la represión o el desplazamiento. Si habla de la neurosis histérica es porque el paciente va a utilizar mal o bien la conversión o la disociación.)

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Lo importante, es que la psiquiatría se empieza a desarrollar como ciencia, se comienza a hablar enfermedad. Los enfermos empiezan a tratarse en las instituciones, por ello se le denomina fase de custodia; porque pese a esta riqueza a nivel nosológico, hay una total carencia de tratamientos excepto de la terapia psicoanalítica en el caso de las neurosis.

En las instituciones, el paciente lo pasaba mal porque la institución como tal se regía por una estructura jerárquica donde el paciente ocupaba el último eslabón. Durante este período, la institución no tenía como objetivo el tratar a los pacientes, si no el custodiarlos. Toda la institución estaba estructurada para que el paciente no pudiese salir de la misma. Es un modelo trágico a nivel asistencial porque apenas hay terapias.

Hasta que se llega a la década de los 30, finales de este período, y comienzan a surgir un conjunto de técnicas biológicas:

El coma insulínico (Sekel 1932), provocando un coma al paciente tratándolo con insulina, mejoraban los esquizofrénicos al producirles un “reseteo cerebral”.

esquizofrénicos al produc irles un “reseteo cerebral”.  El shock cardiazolico (Meduna).  El electroshock

El shock cardiazolico (Meduna).

El electroshock (Cerletti y Bini) provocando mejorías muy significativas en las psicosis maníaco depresivas y en las esquizofrenias donde había un componente afectivo significativo.

Esto marca el inicio de la fase terapéutica.

1.2. FASE TERAPÉUTICA

En este período las terapias van a ser fundamentales, lo cual supone una mejor formación tanto profesional como asistencial. Se hacen pequeños cambios para poder actuar de un modo terapéutico y asistencias, ya no solo técnicas biológicas, también psicoterapéuticas. No obstante, se mantiene la estructura piramidal.

. No obstante, se mantiene la estructura piramidal. Destaca la influencia de corrientes psicológicas de la

Destaca la influencia de corrientes psicológicas de la II Guerra Mundial, lo cual conllevó que la psicología alemana e italiana y sus técnicas biológicas se desechasen, y se comenzó a hacer más caso a las corrientes que venían de EEUU.

DESCUBRIMIENTO DE LOS PSICOFÁRMACOS

En 1949, de modo casual, John Code descubre los psicofármacos, comenzando así la 4º revolución psiquiátrica. Este cayó en la observación de que la gente con psicosis maníaca depresiva que bebía orina de ratón mejoraba, por ello lanza la hipótesis de que el litio es el responsable de la mejoría en la psicosis maníaco drepresiva. Este fue el primer psicofármaco.

En el año 1952 surge la clorpromacina fue descubierta por Delay y Denniker, lo cual era un usado en un cóctel para la anestesia. Se vio que los pacientes mejoraban de sus manifestaciones alucinatorias y delirantes.

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Un año más tarde, aparece Janssen con el haloperidol, fármaco que revolucionó la psiquiatría. Durante 40 años asumió el liderazgo de los antipsicóticos, era muy incisivo y resolvía de manera importante patologías que hasta ese momento se daban por perdidas.

Esto llevó al pensamiento de que la solución era descubrir nuevos fármacos que llevarían a curar todo, con lo que se pasaron de optimistas.

La imipramina (Kuhn R y Kline N), el mejor antidepresivo que ha existido. Revertía un síndrome depresivo, lo cual hizo ver que la depresión tenía base biológica y que se podía tratar con fármacos. En este momento comenzaron a tener repercusión las benzodiacepinas, las cuales tienen grandes efectos secundarios (dependencia, recaída, efecto rebote…).

secundario s (dependencia, recaída, efecto rebote…). Cuando llega la década de los 60 , la psiquiatría

Cuando llega la década de los 60, la psiquiatría tenía un buen arsenal de fármacos , como cualquier otra especialidad médica, que sumergía a los psiquiatras en un gran optimismo exagerado que cayó al ver que los pacientes no llegaban a curarse del todo, los psicofármacos lo que hacían era aliviar la forma de estado, el momento en que uno se encontraba mal, pero en la mayoría de los casos no dejaba de ser un paciente crónico. No resolvían una de las características de las enfermedades mentales, que es la cronicidad. Si un paciente tenía la “suerte” de tener una esquizofrenia aguda, se le daba un haloperidol se le resolvía el episodio y no volvía a recaer; pero si tenía una esquizofrenia paranoide, este paciente lo pasaba mal, porque no se iba a curar.

Esto conllevo una época de gran pesimismo, en la que se cuestionó todo lo relacionado con la psiquiatría como especialidad médica. La visión nosológica se va a ir perdiendo poco a poco, y el tratamiento farmacológico también va a ser cuestionado.

1.3. FASE SOCIOECONÓMICA Y SOCIOPSIQUIÁTRICA

Se inicia una fase muy conflictiva, en la década de los 70. Hay un replanteamiento total de lo qué son las enfermedades mentales, cómo hay que tratarlas, la propia psicopatología, y de la institución psiquiátrica.

La institución psiquiátrica, en primer lugar, no era terapéutica, sino que era iatrogénica; si hay enfermedad psiquiátrica, una de las primeras causas que puede tener es la institución psiquiátrica.

Eso si es que la hay, pues un grupo de especialistas niegan la existencia de la enfermedad psiquiátrica. Este pensamiento estaba influenciado por modelos del psicoanálisis, por la teoría de la comunicación, la filosofía del momento, la ideología política (fundamentalmente la corriente marxista)

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llevados a su extremo. Dicen que no existen causas

biológicas, que lo que está enferma es la sociedad, y

la enfermedad mental no es más que la expresión de

ese enfermar social; y a quien hay que tratar por tanto es a la sociedad, no al enfermo.

Un segundo grupo de especialidad hacen hincapié en la génesis patológica, con los cuadros de institucionalismo, en lo patológico de la institución.

Hay dos grandes corrientes además de carácter gnoseológico que siguen defendiendo la visión médica del enfermar, existen distintas categorías que pueden ser diferenciadas a través de un buen diagnóstico diferencial por su clínica y evolución. Frente a otros que señalan que sólo existe una única enfermedad mental, sí creen en la enfermedad, pero sólo es una, que sería la actitud gnoseológica de la psiquiatría.

Por tanto tenemos una actitud de negación de la existencia de enfermedad mental, que dice que el enfermo mental no es más que el reflejo de una sociedad enferma; y dos que defienden la enfermedad mental, una gnoseologísta y otra antignoseologista.

Se desecha todo lo realizado, empieza a cuestionarse la institución psiquiátrica, el manicomio. Dentro de los propios manicomios se genera una propia revolución muy importante, cuyo objetivo fundamental era la caída de la pirámide asistencial. Dicha caída fue propulsada por gente que defendía el modelo antipisquiátrico.

Esto lleva a que todos tengan la misma posición, sean enfermos, enfermeros, limpiadores, trabajadores sociales, médicos… Todos tienen la misma posición, por lo tanto todos tienen el mismo derecho

a opinar sobre cómo hay que diagnosticar y tratar a un paciente. Las decisiones se toman a nivel asambleario, y el voto vale lo mismo.

Se produce una reestructuración asistencial total, en donde los pacientes, de forma progresiva, se van a dar de alta, siguiendo una estructura asistencial nueva. El modelo que se eligió en la revolución psiquiátrica, por ejemplo en el hospital Conxo, fue la psiquiatría de sector. Un sector era un área geográfica asistencial que responsabilizaba de su asistencia a un determinado equipo terapéutico. Por primera vez, aparece el equipo terapéutico como responsable de la asistencia del sector y se responsabilizaban de los distintos niveles de asistencia a los pacientes que pertenecían a ese área geográfica. Solían contar con unos centros específicos asistenciarios, se llamaban dispensarios. Servían fundamentalmente para dar respuesta a

la patología psicótica, pero luego se intentó que abarcasen demasiado y fracasó el modelo. Si se decidía

ingresar a un paciente le seguía su médico, cuando se le daba el alta, también se la daba el mismo médico. Era una psiquiatría de sector longitudinal donde el equipo asistencial asume todo modelo de tratamiento de los pacientes que le corresponden en ese sector, había una continuidad asistencial.

Se le reconoce la importancia al dispensario asistencial, que solía estar ubicado en un centro de salud. Así el paciente psiquiátrico pasa a ser un paciente más del centro. Empieza a cambiar el eje asistencial, ya no es la institución psiquiátrica, sino que empieza a serlo el centro de salud mental (primero en Galicia en Santiago, después se integra en la red de sanidad). Después van a aparecer áreas de consultas externas, y una unidad de hospitalización. Quizás había un aspecto diferencial en los años 90 en el Clínico, existía también un modelo de continuidad para el paciente, pero no para la atención. Se diferenciaban los

el Clínico, existía también un modelo de continuidad para el paciente, pero no para la atención.

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especialistas de la unidad de hospitalización de los que estaban en los centros de salud. Los profesionales eran distintos en los distintos dispositivos.

Terminan por cerrarse muchos psiquiátricos, unos por ley, otros por inanición, y algunos quedan aunque con diferentes funciones, tras la Ley de Salud Mental. El centro fundamental es el centro de salud mental junto con las unidades de hospitalización de agudos. A un paciente a día de hoy no se le puede ingresar en una institución, sólo se le ingresa en una unidad de hospitalización de agudos para tratar una crisis, la fase activa; luego se continúa su tratamiento en el centro de salud mental o en dispositivos especiales como los de rehabilitación en aquellos que la precisen.

Hoy estamos por tanto en una fase atractiva, tenemos mucho conocimiento, mucho arsenal farmacológico. La revolución psiquiátrica se ha podido hacer no sólo por las corrientes psiquiátricas, sino gracias a la aparición de los antipsicóticos DEPOT o de liberación prolongada, que permiten su inyección en espacios más largos de tiempo, por ejemplo cada 3 meses.

1.4. ELEMENTOS COMUNES EN LA REFORMA

Hay una serie de elementos comunes:

Existe una crítica muy importante a los hospitales psiquiátricos como instituciones. Hoy, de alguna manera se intentan recuperar algunos aspectos de la estructura física de esas instituciones para desarrollar procesos nuevos, como el de rehabilitación.

La crítica lleva a un proceso de desinstitucionalización de los pacientes psiquiátricos clónicos y graves, dejan de estar en la institución y pasan al ámbito comunitario.

Se establece un cambio en el polo asistencial progresiva, que va del hospital psiquiátrico al hospital general. Las unidades de hospitalización de agudos se ubican en hospitales generales. Esto va a implicar un nuevo modelo de atención de comunidad.

Surge el modelo comunitario que va a determinar la articulación de nuevos servicios, porque surgen nuevos problemas ante las nuevas necesidades de los pacientes que viven en la comunidad.

La hospitalización que antes era el eje fundamental en la asistencia del paciente psiquiátrico, pasa a ser un complemento más del aspecto asistencial. El eje fundamental es ahora el centro de salud.

Estamos desarrollando un enfoque que integra los 3 niveles de salud mental, y que va a ser exportado a la salud púbica. La salud pública no tendría el modelo asistencial que tiene en la actualidad sin la evolución que sufrió el modelo asistencial psiquiátrico. Ha sido una gran aportación de la psiquiatría al resto de la medicina.

que sufrió el modelo asistencial psiquiátrico. Ha sido una gran aportación de la psiquiatría al resto
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HISTORIA DE LA PSIQUIATRI/A (III)

1. REFORMA PSQUIÁTRICA EN ESPAÑA

1.1. LEY DE SANIDAD (Ley 14/1/1996, de 25/4/1986: Capítulo 3º de la Salud Mental)

1. Ate nción comunitaria, potenciación de recursos ambulatorios, hospitalización parcial y atención domiciliaria. Psiquiatría Infantil y Psicogeriatría.

2. Hospitalización en Hospitales Generales .

3. Desarrollo de servicios de rehabilitación y reinserción social .

4. Atenc ión coordinada con servicios sociales en el ámbito de la prevención primaria y de atención a los problemas psicosociales en el ámbito de pérdida de la salud en general.

1) Atención comunitaria , potenciación de recursos ambulatorios, hospitalización parcial y atención domiciliaria. Psi quiatría infantil y psicogeriatría . Van a ser los recursos fundamentales en la asistencia del paciente, siempre en la comunidad.

2)

Hospitalización en Hospitales Generales , única y exclusivamente. F undamentalmente , en los momentos de crisis que el paciente pu eda presentar, es decir, en los momentos de fase activa.

3)

Desarrollo de servicios de rehabilitación y reinserción social . Es un aspecto muy importante, y que hasta ese momento no se tenía en cuenta. Se considera que hay trastornos psiquiátricos graves . Un trastorno mental severo es aquel que:

C umpl e los criterios diagnósticos de e squizofrenia , trastorno bipolar , trastornos de personalidad , y a lgunos incluyen también trastorno depresivo mayor recidivante , sobre todo si presenta síntomas psicóticos.

El tiempo de evolución del paciente debe ser mínimo de un año y medio.

L imitación funcional significativa y de su autonomía.

4) Atención coordinada con servicios sociales . Estamos de nuevo ante un modelo mixto: Por un lado la atención hospitalaria y médica correspond e a la Seguridad Social; pero los servicios sociales corresponden a otro apartado del Ministerio. esto puede dar problemas, sobre todo si no hay un criterio homogéneo entre ambos dispositivos. Si los servicios sociales no garantizan a dónde va a ir un paci ente que no tiene dónde ir, si lo enviamos otra vez a la calle el riesgo de recaída es muy grande.

1.2. ÁMBITOS DE NECESIDAD

Otro aspecto importante es que se han evaluado cuáles son los ámbitos de necesidad que presentan los pacientes con un trastorno mental severo. Este tipo de dispositivos está orientado al tratamiento de pacientes con este trastorno, no al tratamiento de pacientes con patología ambulatoria habitual.

1. Rehabilitación psicosocial y apoyo a la integración social.

2. Apoyo, asesoramiento y psicoeduc ación a la familia : enseñar al paciente y a la familia qué es a enfermedad que el paciente presenta, cuál es su curso, cuál es el tratamiento más eficiente … ayudando de manera muy importante a que el paciente se integre en el ámbito familiar. En ocasiones los familiares hacen atribuciones muy negativas a sus síntomas, como pueden ser alucinaciones, que una persona deprimida no quiera ir a trabajar y que digan que es un vago…

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3. Atención residencial: alternativas residencias comunitarias. Se han cerrado las ins tituciones psiquiátricas pero un grupo de pacientes no van a ir bien, necesitan estar institucionalizados para poder sobrevivir. Se trata de desarrollar residencias con un buen personal y pocas camas, pero su coste es muy elevado y hay pocas.

4. Rehabilitació n laboral y apoyo a la integración en el mundo del trabajo. Es fundamental la reintegración en el mundo laboral del paciente, pero sin caer en un optimismo excesivo. Hay que buscar actividades para las que estén capacitados según su trastorno. Por ejemplo, algunos pacientes esquizofrénicos han sido capaces de reintegrarse a la actividad académica y han demostrado ser eficaces. Hoy las medicaciones han cambiado, y hay gente que no desarrolla síntomas en todas las dimensiones que la enfermedad grave tiene.

1.3. R ECURSOS

Cualquier reforma que no vaya acompañada de los recursos económicos necesarios no podrá llevarse a cabo como tal, generando falsas expectativas; de ahí el nivel de frustración del equipo terapéutico, en la familia y en los propios pacientes.

1) Cent ros de rehabilitación social , que habitualmente se ubican en lo que antes eran las instituciones psiquiátricas ( por ejemplo, el hospital de Conxo en Santiago ).

2)

Alternativas residenciales comunitarias :

a) Minirresidencias (20 - 30 plazas) atención 24h por los eq uipos terapéuticos responsables del área, dependiendo de las características del paciente así permanecerá en la residencia.

b) Pisos supervisados .

c) Pensiones supervisadas : muchas veces, el dueño de la pensión ejerce una función muy eficiente de cuidador del pa ciente, conociendo aspectos tales como la medicación del paciente, cómo le afecta…

d) Centros de rehabilitación laboral .

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HISTORIA CLI/NICA PSIQUIA/TRICA

1. ¿QUÉ ES LA HISTORIA PSIQUIÁTRICA?

Es el informe de la vida del paciente

Normalmente conta da con sus propias palabras (y por informantes) .

Nos permite conocer pasado, presente y predecir su futuro :

ü Diagnóstico correcto

ü Programa de tratamiento.

Es el instrumento más importante que tiene el psiquiatra para elaborar un informe de vida del pacient e. Normalmente contado por sus propias palabras y por informantes, y que nos permite conocer pasado, presente y predecir su futuro.

La finalidad es alcanzar un diagnóstico lo más correcto posible y establecer un programa de tratamiento. La psiquiatría es la asistencia , especialidad médica que tiene como objetivo tratar . La psicopatología es el lenguaje científico de la psiquiatría , es la auténtica ciencia de la psiquiatría. Si uno no conoce psicopatología difícilmente se puede alcanzar un diagnóstico corre cto y dar un tratamiento adecuado. La psiquiatría es asistencia, la psicopatología es ciencia.

2. APARTADOS DE UNA HISTORIA PSIQUIÁTRICA

Estos son los apartados de una historia clínica psiquiátrica :

es ciencia. 2. APARTADOS DE UNA HISTORIA PSIQUIÁTRICA Estos son los apartados de una historia clínica
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2.1. D ATOS DE FILIACIÓN

Resumen sistematiz ado sociodemográfico del paciente.

a)

Edad, sexo, estado civil, lugar de nacimiento, residencia, profesión, número de SS o privado , área sanitaria a la que pertenece y fecha .

b)

Marco de la entrevista (hospital USM urgencia peritaje, domicilio). Es un apartado m uy importante. ¿Dónde vemos al paciente?: En Urgencias, en una Unidad de Salud Mental, en su domicilio, un paciente rem itido por los Servicios Judiciales para hacer una evaluación …

c)

Cuáles son las fuentes que vamos a utilizar, ¿ cómo obtengo los datos ? : a tr avés del paciente, de la familia, de la policía…

d)

Qué técnicas de exploración voy a utilizar: tipo de entrevista, instrumentos, psicometría…

e)

Recepción o acogida

f)

Fase exploratoria del espontáneo interrogatorio sistematizado.

El

objetivo fundamental de la ev aluación debe ser saber si ingresar o no a ese paciente. D ebemos

centrarnos en los datos que nos permitan identificar al paciente, significativos, valiosos desde el punto de vista

cl í nico y diagn ó stico. E s importante recoger l os datos porque nos dan perfiles, que nos permiten valorar riesgos. U n paciente so ltero, de m á s de 50 años y deprimido, tiene mayor riesgo de suicidabilidad que uno de 35, casado y con hijos.

2.2. MOTIVO DE CONSULTA

Va a condicionar toda la entrevista.

Cuál es el síntoma principal que relata el paciente por el cual ha acudido a ser atendido.

¿ Qué le sucede ?

Razón de ir a la consulta

Transcrib ir literalmente ( “ estoy triste ” , “ me quieren matar ” , “ estoy ansioso ” , “ oigo voces ” … ) , si es posible, dejar hablar al paciente el tiempo que necesite.

Normalmente este período suele durar 10 minutos, d espu é s de una manera m á s concreta vamos a ir definiendo cu á l es la enfermedad que puede p resentar el paciente. E l motivo de consulta nos abre una brecha, que nos permite orientar la entrevista.

2.3. ENFERMEDAD ACTUAL

Definimos cu á les son sus caracter í sticas evolutivos.

Cuándo comenzó : inicio de los síntomas. Se empieza a profundizar en la clínica de los síntomas que el paciente presenta orientando las preguntas hacia un di agnóstico.

o

Descripción de los síntomas

o

Precipitantes: traumatismos, estresores…

Cuánto tiempo está sin síntomas, y cuánto no .

¿ C ó mo es el curso? Curso continuo o episódico.

A partir de aquí debemos tener muy claro hacia dónde orientar el diagnóstico del paciente . Si no

def inimos bien las características clínicas y evolutivas estamos planteando mal la entrevista.

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2.4. ANTECEDENTES

Los antecedentes del paciente son fundamentales ya que es muy típico encontrar:

a) Somáticos :

a. Alergias

b. Consumo de medicamentos . Se refiere fundamentalmen te a medicaciones de otras enfermedades. Por ejemplo, antiguamente algunos fármacos para la tensión arterial causaban depresión.

c. Presencia de enfermedades somáticas : traumatismos craneoencefálicos, crisis epilépticas, bocio, demencias…

d. Tratamientos médico s e intervenciones quirúrgicas .

b) Psiquiátricos :

a. Enfermedades previas : ¿es la primera crisis o ya ha tenido varias? ¿Ya ha sido diagnosticado o no? ¿El tratamiento que ha recibido hasta ese momento era psicoterap é utico?

b. Asistencia psiquiátrica o psicológica : Ingresos o consultas a unidades de salud mental.

c. Hábitos tóxicos o de pendencia de sustancias : alcohol, tabaco, drogas , tratamiento … ¿ A qué edad entró en contacto con estas sustancias?

d. Tratamiento psicoterapéutico o psicofarmacológicos : ¿Y a había recibido psicoterapia ? , ¿ Q u é tipo? ¿Respondió mejor a unos que a otros?

2.5. ANTECEDENTES FAMILIARES

Podemos elaborar un diagrama de la familia en el que marcamos a los que han tenido enfermedad mental. Debemos prestar atención a las conductas suicidas .

a) Ingresos : ha tenido ingresado algún familiar o no, y sobre la evolución de los mismos.

b) Psicosis : preguntar si hay antecede ntes de patología mental severa. Un paciente con esquizofrenia tiene un riesgo del 50% de tener un hijo con la misma.

c) Suicidio : importante diferenciar con tentativas de suicidio, gestos suicidas, suicidios frustrados…

d) Otros trastornos

e) Preguntar por tratamientos farmacológicos que tengan buena respuesta en progenitores porque suelen funcionar también en hijos.

2.6. HISTORIA PERSONAL (ANAMNESIS)

a) Perinatales

a. Nacimiento a término o su fue prematuro

b. Parto vaginal o por cesárea

c. Fármacos tomados por la madre durante el embara zo (prescritos y recreativos).

d. Complicaciones en el parto.

e. D efectos de nacimiento.

b) P rincipio de la infancia : en alguna gente también nos permite valorar la memoria de dicha persona.

a. R elación beb é - madre.

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b. Problemas de alimentación o sueño .

c. Conductas ligadas al d esarrollo psicomotor: momentos significativos:

i. Mantenerse en pie/caminar.

ii. P rimeras palabras/frases de dos palabras.

iii. C ontrol de orina.

d. Conductas inusuales: si ya se le apreciaba siendo niño conductas inusuales, como golpearse la cabeza contra la pared, si no se relacionaba con otros niño s, no hablaba, se sent í a inc ó modo en las relaciones interpersonales …

c) Infancia media : se suele tener ya un mejor recuerdo.

a. Experiencias preescolares y escolares : qué experiencia tiene, si ten í a amigos o no, cómo le iba a nivel académico, qué juegos p refería…

b. Separación de los cuidadores

c. Amistades y juegos : ¿qu é juegos prefer í a? ¿ los colectivos o los de imaginaci ó n estando solo?

d. M é todos de disciplina.

e. E nfermedades, cirug í as, traumas.

d) Adolescencia : es muy importante. Hay que averiguar si el paciente presentaba crisis de identidad y si consigui ó resolverlas. Hay pacientes que no se encontraban a sí mismos.

a. I nicio de la pubertad

b. L ogros académicos: qu é objetivos se plante ó .

c. Actividades organizadas (deportes , clubes).

d. Á reas de inter é s especial.

e. E xperiencias románticas y sexuales. Si el rol sex ual estaba bien asumido, o si no lo tenía claro. Las primeras experiencias se dieron o no.

f. C onsumo de alcohol/drogas.

g. S í ntomas o cambios en los mismos : cambios de humor, irregularidad del sueño o en el apetito, peleas, discusiones … ).

e) Edad adulta (Inicio) . Se inicia un per í odo de tomar decisiones, y de asumirlas.

a. Relaciones duraderas significativas

b. Decisiones académicas y profesionales

c. Historia laboral, y qué tiene impacto en nosotros.

d. Otras experiencias: cárcel, ingresos

e. Inquietudes intelectuales y actividades de ocio. Si leen, van al cine, al t eatro, si salen o no… Se viene definiendo un perfil, es muy raro que una persona que no salga lo haga después.

f) Mitad de la edad adulta y vejez

a. Cambios en la constelación familiar: divorcios, muerte de algún familiar…

b. Actividades sociales

c. Cambios laborale s y profesionales

d. Aspiraciones

e. P é rdidas importantes

f. Jubilación y envejecimiento

Es muy importante dejar constancia de la raza o las creencias de una persona, pues en ocasiones son condicionantes para el diagnóstico. Por ejemplo, una persona católica suele tener menor tendencia al suicidio, y hay etnias que tienen una mayor tendencia a desarrollar ciertas enfermedades .

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3. OTRAS PRU EBAS ORIENTADAS AL DIAGNÓSTICO:

Se trata de pruebas que deben realizarse sistemáticamente y otras que se re alizarán según su pertinencia:

1)

Pru ebas físicas : Hem ograma, pl acas , protocolos médicos …

2)

Pruebas neurológicas: EEG y neurorradiología.

3)

Diagnóstico psiquiátrico adicional .

4)

Entrevistas de un trabajador so c ial con miembro s de la familia, amigos o vecinos.

5)

Pruebas psicológicas,, neur ológicas y de laboratorio:: TC, RMN, pruebas de otras enfermedades médicas, pruebas de escri tura y de comprensión lectora, prueba de afasia, pruebas psicológicas proy ectivas u objetivas, prueba s de supresión de dexametasona, análisis de orina de 24h para intoxi caci ón por metales pesados , análisis de orina para consumos de drogas …

6)

Juicio clínico .

7)

Diagnósticos : Clasificaciones Internacionales CIE 10 (OOM S) , DSM V (A PA ).

4. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

Es otro apart a do dentro del informe en psiquiatr í a. Nos centraremos en aspectos generales que también son aplicables a todo tipo de entrevista e historia m é dica. Los aspectos a valorar son los siguientes:

1)

Aspecto : nos da mucha información , incluso el biotipo del paciente tiene que ver con su aspecto. C ó mo viene vestido, c ó mo huele …

2)

Conducta del patente y actividad psicomotora: se describen los aspectos cuantitativos y cualitativos de la conducta motora del paciente (amaneramientos, tics, gestos, movimi entos nerviosos, co nducta estereotipada, ecopraxia, hiperactividad, agit a ci ó n, combatividad, flexibilidad, rigidez, manera de and ar y agilidad. E l profesional debe describir la agitación , el hecho de estrujar las manos, el ritmo y demás manifestaciones f í sicas, así como observar un retraso psicomotor o una ralent izaci ó n generalizada de los movimientos del cuerpo. T ambién h a de describirse cualquier actividad sin rumbo ni finalidad.

Nos orienta a qu é tipo de exploración debemos realizarle, por ejemplo, si est á agitado valorar si hay que realizarle al gún tipo de contención , y qu é tipo de contención en caso afirmativo. Cualquier paciente que pase a situación de contención pasa a ser un paciente judicial, hay que informar a un juez de que este paciente pasa a tratamiento NO voluntario, y el juez tiene que autorizar la orden. C ualquier decisión que vaya en contra de la voluntad del paciente ha de pasar por un juez.

3)

Actitud hacia el examinador : puede describirse como cooperativa, amistosa, atenta, interesada, franca, seductora, d efensiva, despectiva, perpleja, ap á tica, hostil, jugueto na, halagadora, evasiva o precavida. T ambién puede utilizarse cualquier otro objetivo y debe indicarse el nivel de relación establecido.

4) Habla : las caracter í sticas f í sicas del habla pueden definirse en t é rminos de cantidad, velocidad de producción y calidad. E l paciente puede describirse como hablador , charlatán , voluble, taciturno, poco espont á neo o normalmente receptivo a las preguntas del entrevistador. E l hab l a puede ser r á pida o lenta, presionada, dubitativa , emocional , dramática , mon ó tona, fuerte, en voz baja, calumniosa, en staccato o entre dientes. E n esta sección también se incluyen las dificultades del habla, como el tartamudeo. A demás , cualquier acento o ritmo no habitual (disprosodia) también debe indicarse. E l discurso d el paciente ha de ser espont á neo.

No debemos olvidar que es muy importante la evaluación de la conducta verbal y no verbal del paciente. Todo lo que hace y dice define el comportamiento humano y el proceso de comunicación.

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5) Estado de ánimo y afecto :

a. E l estado de á nimo se define como un sentimiento domi n ante y sostenido que influye en la percepción que la persona tiene del mundo.

E l sentimiento que domina al paciente, que le define, que hace decir “yo so y así” y que permite que los demás nos conozcan. Hay una parte emocional predominante en el ser humano. Influye en la percepción que los demás tienen de uno mismo. Hay gente alegre, y gente “ tristona ” , pero no por ello tienen por qu é tener una depresión . N os permite saber si los s í ntomas han modificado el estado de á nimo de esa persona.

b. E l afecto puede definirse como la sensibilidad emocional presente del paciente, que se deduce de la expresión de su cara, junto con la cantidad y el tipo de conducta expresiva.

S e puede considerar una si tuación de estado emocional, es un momento determinado que define las emociones de una persona. Cuando estamos viendo al paciente vemos los signos no verbales, el conjunto de las emociones que expresa el paciente en ese momento. “ La cara es el espejo del alma ” , es la expresión de nuestras emociones, vemos si el paciente t iene cara de tristeza o no, llora o no, se ríe o no…

c. A decuaci ó n del afecto : el psiquiatra puede considerar la adecuación de las respuestas emocionales del paciente al contexto del tema sobre el que est á hablando.

Es un aspecto f u ndamental. L as emociones deben ser congruentes por definición, deben ir asociadas a una determinada toma de conciencia. L a gran diferencia que hay entre motivación y emoción , es que en la motivación no hay esa toma de concienci a, las emociones son motivos al fin y al cabo. La emoción es con g ruente con los pensamientos que activa, y con la respuesta comportamental que nos provoca. El psiquiatra puede considerar la adecuación de las respuestas emocionales del paciente al contexto del tema sobre el que se está hab lando. Un paciente delirante que describa un delirio de per secución tendría que estar enfadado. Esto es la base de la psicología cognitiva, una situación debe activar emociones congruentes con acciones congruentes. Si falla la dirección en una de las dimensi ones falla la adecuación del afecto . Si un paciente va a dar el p é same y se r í e, falla la adecuación . E sto se relaciona con conductas de evitación , t í picas en las fobias.

La incongru encia emocional no tiene por qu é expresar gravedad de una patología.

6) Pensamiento

a. Forma

b. Contenido

7) Percepciones

8)

Sensorio : conjunto de procesos cognitivos que incluyen el estado de alerta, los procesos de memoria, inteligencia …

Lo primero que hay que tener claro SIEMPRE es el nivel de alerta o vigilancia del paciente , es decir s i el paciente est á dormido, despierto, en com a [EXAMEN]. Si un paciente oye voces, y es e stando dormido no hay de qué p reocuparse.

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EVALUACI Ó N DEL SENSORIO:

9 Dr.Brenlla PSIQUIATRÍA EVALUACI Ó N DEL SENSORIO: 9) Introspección [IMPORTANTE] : est á ligada a

9) Introspección [IMPORTANTE] : est á ligada a la con s ciencia de enfermedad. E s el mecanismo que nos permite comprender, tras el análisis realizado, nuestra patología a trav é s del punto de vista psicopatol ó gico. Se ref l eja al final en un constructo dimensional no categ ó rico que es el de la consciencia de enfermedad. E s tener consciencia de que estamos o no enfermos. N o tiene por qu é correlacionarse con la presencia o no de enf ermedad. E s una dimensión qu e nos lleva bien a negar por completo la enfermedad que padecemos o bien a realizar una aut é ntica introspección emocional en donde yo soy capaz de conocer cu á les son mis emociones , sentimientos, que pueden ayudarme a poder cambiar. S i no se tiene esta introspección emocional difícilmente vamos a cambiar.

a. Negaci ó n completa de la enfermedad .

b. Ligera consciencia de estar enfermo , y de necesitar ayuda, pero al mismo tiempo negación.

c. Consciencia de estar enfermo pero culpar de ello a terceros, a factores externos o a fact ores org á nicos.

d. Consciencia de que la enfermedad está causada por alg o co n ocido en el paciente.

e. Introspección intelectu al : admitir que el paciente est á enfermo y que los síntomas o los fallos de la adaptación social se deben a sentimientos irracionales del mismo paciente o a alteraciones, sin aplicar este conoc imiento a experiencias futuras.

E n ocasiones hay personas que tienen introspecci ó n intelectual, son personas que entienden que sus s í ntomas est á n relacionadas con problemas emo cionales , pero no son capaces de profundizar en el estudio personal de esos problemas emocionales. S on p a cientes que en un momento determinado son

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capaces de decir que están bien, pero cuando se les lleva al delirio, a alucinaciones pasadas, no son capaces de reconsiderar que estaban mal en ese momento.

f. Verdadera introspección emocional : consciencia emocional de los motivos y de los sentimientos del paciente y de las personas importantes en s u vida, lo que puede supone r cambios básicos en su conducta.

10) Juicio

Ejemplo de entrevista cl í nica: Es un a persona que no se centra en lo que est á explicando, que se va “ por la tangente ” ; presen ta un pensamiento tangencial . Su pensamiento est á disgregado, su lenguaje es algo incoherente, no tenemos claro que nos quiere decir, hace asociaciones extrañas. N o es una actitud demasiado colaboradora.

no tenemos claro que nos quiere decir, hace asociaciones extrañas. N o es una actitud demasiado

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PSICOPATOLOGÍA (I)

Psicopatología

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Vamos a empezar con la psicopatología para lo que destaca la importancia de fijarnos en la planilla de evaluación de la misma (se adjunta al final de este documento). En concreto hoy nos vamos a detener especialmente en procesos cognitivos, sobre todo en el estudio de la percepción y del pensamiento. La conciencia y la memoria serán explicadas en la próxima clase.

Dentro de la psicopatología de la percepción muchas de las cosas ya los vimos en segundo pero que a él lo que le interesa es que dominemos bien los conceptos básicos: no serán más de treinta aunque se podrían explicar hasta cien.

La clase comienza con la proyección de un fragmento de la serie Perception (algunos de los casos ya los vimos en psicología médica pero vamos a recordarlos).

RESUMEN DEL VÍDEO

El protagonista de la serie es un psiquiatra que padece esquizofrenia y que trabaja para el FBI

Primera parte:

Mientras está sentado en un sofá el psiquiatra es sorprendido hablando sólo. A pesar de que su novia le dice que está preocupada por sus síntomas él insiste en que están controlados. No obstante sufre más alucinaciones en la que aparece su “novia imaginaria”. Él dialoga con esta última y dice que le contará a su novia real lo que le pasa pero a su debido tiempo.

Análisis de la primera parte

Presenta alucinaciones visuales y auditivas en forma de contenido dialogante (la alucinación habla con el paciente) lo cual es muy indicativo de esquizofrenia (no obstante insiste en que sería conveniente saber más sobre este paciente antes de etiquetarlo de esta patología). La novia es su psiquiatra pero él prefiere hacer psicoterapia con su alucinación.

Segunda parte

En escena aparece una pareja durmiendo. De repente la mujer se despierta muy nerviosa gritando que el hombre que está acostado a su lado no es su marido. Éste intenta explicarle quién es pero ella no le cree. A continuación están en el hospital donde el médico le explica al marido que probablemente la causa del síndrome de Capgras que sufre se deba a la rotura de un aneurisma en un accidente de tráfico. En cuanto al pronóstico el médico dice que existen terapias esperanzadoras pero que por el momento sólo podrá hablar con ella por teléfono.

Análisis de la segunda parte

Destacamos que aparece un estado emocional congruente con la alucinación. Es un síndrome de Capgras o ilusión de Sosias. La duda es si estamos ante una alucinación o ante una ilusión. Está claro que hay un objeto

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Psicopatología

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realmente, pero se elabora una percepción que pierde la característica de familiaridad (algo que debiera ser conocido deja de serlo). Es un cuadro más frecuente de lo que parece. Se da en distintos trastornos: la demencia (la primera descripción del Capgras fue en una mujer que terminó teniendo una demencia). Una ilusión es una deformación del objeto perceptual, hay por tanto un objeto perceptual que estimula los órganos receptores ubicado en el exterior. ¿Es un trastorno del reconocimiento?, ¿es un problema de percepción?, ¿es un problema de memoria?, ¿es un delirio?, ¿es un convencimiento que tiene una persona en un momento determinado? A día de hoy no hay respuesta para las anteriores preguntas.

Es cuando la ven a la persona cuando no la identifican, si la oyen pero no la ven sí que identifican a la persona. Por lo tanto sí que reconocen la percepción auditiva pero no lo visual y en el momento que se ve el canal visual este adquiere más potencia y dejan de reconocer a la persona.

Lo que sí se sabe es que es un cuadro que tiene que ver con manifestaciones psicóticas ya sean de carácter alucinatorio o no. En este síndrome se están empezando a estudiar los modelos neurofisiológicos como una alteración en el esquema corporal ligado a la falta de reconocimiento. En la prosopagnosia sólo se ven alterados los rasgos faciales (no se ven alterados los rasgos de la personalidad) pero en este síndrome se altera todo y al final se considera una persona diferente. No obstante es probable que las estructuras que participen sean similares. Pero el Capgras es algo más, al fin y al cabo es un convencimiento y se hace una atribución totalmente distinta de la persona que se tiene delante.

Lo contrario de lo anterior sería el síndrome de Frégoli en que se reconoce como conocido aquello que es desconocido.

Tercera parte

Un hombre cuenta un episodio sufrido previamente en el que dice que se encontró con tres criaturas que no hablaban, pero él podía oír lo que pensaban. A continuación explica cómo le lanzaron su “rayo paralizador”.

Análisis de la tercera parte

Aparece un estado emocional congruente con la alucinación. El señor tiene un fenómeno de parálisis del sueño, lo cual es una anomalía en fase REM (recordemos que es una fase de gran ensoñación). Se produce disociación porque debería de estar en estado de sueño profundo pero tiene la vigilancia normal con el resto de características de la fase REM. Suelen ser alucinaciones fantasmagóricas y la persona no puede moverse porque está en fase REM con parálisis muscular. Esto podría estar ligado a una entrada rápida en fase REM o a un despertar desde esta fase.

ANÁLISIS DEL ESTADO MENTAL DE LOS PERSONAJES

Para analizar el estado mental de una persona hay que saber cuál es su nivel de vigilancia: si está despierto o dormido.

En segundo lugar si está orientado en tiempo y espacio con respecto a si mismo y con los demás. Es decir saber si está orientado temporalmente, espacialmente, alopsíquicamente (en tiempo y espacio; según manual CTO psiquiatría pág.64) y autopsíquicamente (en la propia identidad).

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TRASTORNOS DE LA PERCEPCIÓN

Hablamos de los trastornos de la percepción centrándonos en los trastornos cualitativos.

Trastornos cuantitativos:

Se altera el grado de intensidad de la percepción (oír muy fuerte o muy bajo, sentir o no sentir la percepción táctil). Existe un continuo:

-Hiperestesia sensorial: muy aumentado el estado o los contenidos perceptivos. Nos dirá que le molestan los ruidos. Por ejemplo esto puede darse en las jaquecas o en ciertos estados de ansiedad.

-Hipoestesia sensorial: disminución significativa de la percepción.

-Anestesia: falta total de percepción.

Se trata por lo tanto de síntomas importantes por ejemplo en el trastorno disociativo: pueden aparecer anestesias que no se corresponden con el método anátomo-clínico. Freud explica lo anterior a través del mecanismo de la conversión (el profesor no se mete en si este mecanismo existe realmente o no). Puede que haya algún tipo de alteración cerebral que no conocemos pero está claro que no siguen el modelo neurofisiológico por lo que son fáciles de diagnosticar.

Trastornos cualitativos:

En ellos vamos a centrarnos el resto de la clase

-Alucinaciones:

En la normalidad la imagen perceptiva se proyecta en el exterior y siempre hay un objeto que desencadena este proceso. Tiene corporeidad y forma normalmente bien definidas. A veces el campo perceptivo está mal estructurado porque se configura en relación a factores sociales y culturales. Tenemos que partir de este concepto para entender todo lo que viene a continuación. Es uno de los síntomas más importante en psicopatología. Debemos considerar siempre si hay objeto o no que estimule los órganos receptores.

Si veo una vaca y los demás no la ven es una situación en que veo un objeto que no existe y no debería de estimular órganos receptores por lo que sería una alucinación: es una percepción sin objeto. La característica de la alucinación es la misma que la característica de la imagen perceptual (tiene todas las características de la imagen perceptual) pero falta el objeto que estimula la percepción.

Se pueden clasificar de múltiples formas. Por ejemplo según el órgano sensorial que genera la alucinación:

auditivas, visuales, táctiles…

Pregunta de alumno: ¿Si a una persona real le ocurre lo que le pasa al psiquiatra en la primera parte del vídeo sería capaz de darse cuenta de que la alucinación no es real? No sería capaz de distinguirlo ya que en la alucinación hay convicción de realidad.

Es importante ver qué órgano sensorial está afectado. En la esquizofrenia lo más frecuente son las alucinaciones auditivas y luego las visuales. Las gustativas y las olfatorias también pueden aparecer sobre todo en las personas que tienen delirios de persecución: pueden estar convencidos de que les están envenenando porque la comida les sabe mal.

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Los depresivos graves que no tienen experiencia de agradabilidad (anhedonia) es frecuente que se quejen de que la comida no les sabe (sería más bien un trastorno cuantitativo de la percepción) que es diferente de que le supiera mal (trastorno cualitativo).

Es importante saber sus contenido y en las auditivas ver si son o no contenidos dialogantes (como en la primera parte del vídeo). Puede haber alucinaciones que dialoguen entre ellas y que no sean dirigidos hacia el paciente y que hagan comentarios del comportamiento del paciente.

También debemos ver si genera une estado emocional congruente o incongruente con la alucinación. Tanto en la señora de la segunda parte del vídeo como en el señor de la tercera parte aparece un estado emocional congruente con la alucinación

Dependiendo del tipo de canal y contenido podemos orientar el diagnóstico. Se insiste en valorar el estado de vigilancia de la persona ya que hay alucinaciones tanto en el momento de quedarse dormido como en el de despertarse que no tienen valor psicopatológico.

-Pseudoalucinaciones

Muchas veces en esquizofrenia en vez de verdaderas alucinaciones auditivas hay pseudoalucinaciones ya que las refiere (las voces o las visiones) dentro de su cabeza y no están proyectadas hacia el exterior.

Los fenómenos de sonorización del pensamiento son un delirio extraño (mi pensamiento me suena). Al oírlo el paciente puede creer que los demás lo están oyendo también. Lo difícil de esto es distinguirlo de la pseudoalucinación: ¿es un síntoma asociado a una pseudoalucinacion auditiva o es un pensamiento que adquiere una cualidad anormal (la cualidad perceptiva)?

En la sonorización del pensamiento es el pensamiento propio de cada persona (si veo una vaca dentro de mi cabeza no es mi pensamiento y no sería sonorización del pensamiento). Es más un pensamiento que adquiere una cualidad sensorial.

Por lo tanto en una pseudoalucinación la percepción sería más general mientras que en la sonorización del pensamiento estaría muy identificado con un pensamiento que adquiere la cualidad sensorial.

-Ilusiones

En su génesis hay fundamentalmente tres grupos de ilusiones:

1. Estado emocional intenso: pueden dar lugar a deformaciones de la imagen y de las percepciones. Es lo que se conoce como ilusiones catatímicas. Un ejemplo de lo anterior es cuando acaba de nacer el niño y el abuelo ya dice que el niño se parece a él. No hay que considerarlo como una manifestación psicopatológica seria. Las emociones son ciegas y sordas seleccionando las valencias de la percepción en congruencia al estado emocional de la persona (si estás contento el ambiente lo percibes agradable

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y viceversa; lo mismo ocurre con la percepción de las personas que nos rodean sobre todo si es la primera vez que las conocemos).

2. Ilusiones por inatención: no se presta la suficiente atención un estímulo y se deforma la imagen del estímulo.

3. Por falta de estructuración del campo perceptual (objeto perceptual): en este punto recordar las láminas de Rorschach. Es el ejemplo típico de la ilusión pareidólica, es la deformación de la imagen perceptual provocado porque el campo perceptivo está mal estructurado. Si estamos en la playa y vemos una nube con una determinada forma y empezamos a ver formas distintas en esa misma nube es porque es una pareidolia.

distintas en esa misma nube es porque es una pareidolia. 5 [PREGUNTA DE EXAMEN ]: niño

5

[PREGUNTA DE EXAMEN]: niño de 6 años que grita llamando a sus padres a las 4 de la mañana porque ve un fantasma dentro de su habitación.

Desde el punto de vista de la psicopatología de la sensopercepción tendría una alucinación visual pero si se dice que en esa habitación hay un colgador con el abrigo y la gorra del niño es probable que fuera una ilusión. Si se considera que es una ilusión hay que deshacer el campo perceptual quitando de delante del niño el colgador con la chaqueta, pero si es una alucinación esto no tendría efecto.

Los fenómenos psicopatológicos tienen importancia pero no siempre son síntomas de un trastorno, pueden serlo o no (y más aún en niños al tener estos mucha imaginación; el profesor añade que la imaginación es buena pero debe ser controlada).

Pregunta de alumna: ¿En la ilusión el objeto es siempre exterior? ¿Por ejemplo en la anorexia nerviosa se considera ilusión?

La anorexia nerviosa: ¿es una convicción errónea respecto a la imagen corporal?, ¿una deformación de la imagen perceptual? Esto es lo que determina que la anorexia no sea una enfermedad metabólica sino una enfermedad psiquiátrica (aunque la disfunción metabólica y orgánica que ocurre como consecuencia pueda ser muy grave). Lo fundamental es la alteración en el esquema corporal y es discutible si es delirante, obsesivo, fóbico, ilusión, psicosis.

-Alucinosis

Una persona que tiene una alucinación y mantiene el juicio de realidad. Es una percepción sin objeto que a diferencia de la alucinación mantiene el juicio de realidad conservada. Las alucinosis suelen deberse a causas orgánicas: delirium, descenso de nivel de conciencia…

El psiquiatra de la primera parte del video sabe que los demás pacientes están mal pero él se considera que está bien. Mantienen bien el juicio de realidad de los demás pero no el suyo.

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CUADRO RESUMEN DE LOS TRASTORNOS DE LA PERCEPCIÓN (Fuente:

manual Amir pág.13)

 

Objeto real

Convencimiento

Espacio

de

la

realidad

percepción

Alucinación

Inexistente

Si

Exterior

Pseudo-alucinación

Inexistente

Si

Interior

Alucinosis

Inexistente

No

Exterior

Ilusion

Existente

Si

Exterior

PSICOPATOLOGIA DEL PENSAMIENTO, TRASTORNOS DE CONTENIDO DEL PENSAMIENTO

-Idea delirante

Vamos a exponer la definición clásica de Jaspers (no está universalmente aceptada). Por tanto una idea delirante sería una creencia absurda, persistente, irreductible a la argumentación lógica formal, incomprensible y no determinada por factores socioculturales. Vamos a analizar cada uno de estos aspectos:

-Creencia absurda: se trataría en principio de una creencia falsa aunque esto se discute mucho hoy en día. No tendría por qué ser falsa entendiendo por falsa que no haya una relación entre el contenido delirante y lo que le puede suceder a una persona. Por ejemplo una persona puede tener un delirio de celos (decir que mi pareja me engaña) venir a consulta y tener que ingresar para tratar el trastorno paranoide aunque sea verdad que su pareja le está engañando. Sería por tanto mejor dicho una creencia errónea que se produce por una alteración en la estructura del pensamiento. Falla el razonamiento y esto es lo que lo hace delirante. Las premisas que configuran el razonamiento que dan lugar a una tercera premisa o juicio es lo que falla (el pensamiento se utiliza mal). La creencia por definición es un conocimiento por acto de fe. En esto no se tiene duda y existe una máxima convicción (aunque luego veremos que esto no es siempre así). Podríamos decir que la idea delirante es todo lo contrario a la idea obsesiva en el sentido de que la obsesión se va a expresar fundamentalmente a través de la duda y en la idea delirante se evita la duda. En el delirio no hay duda:

“los extraterrestres me persiguen”, “me roban mi pensamiento”, “la guardia civil me controla mis gastos”, “a través del whatsapp controlan lo que tengo que decir y saben lo que digo a los demás”. Los contenidos por tanto pueden ser múltiples y dan lugar a convicciones. En analogía puede que haya teólogos que sepan mucho sobre la existencia de Dios y sin embargo pueden no creer en Dios. El concepto de convicción y creencia no está ligado al conocimiento racional.

-Persistente: no puede ser solo cuestión de una hora. Si no es persistente no es delirio. Es una idea que se mantiene en el tiempo.

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Psicopatología

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-Irreductible a la argumentación lógica: no hay manera de convencerlos. Por mucho que se quiera tratar con la psicoterapia es muy complicado cambiarlo.

-No está determinado por factores socioculturales: tiene un origen individual. Por ejemplo, la creencia en Dios (exista o no exista) nunca será considerada un delirio. La creencia en los extraterrestres no se considera un delirio, una cosa diferente sería creer que te persiguen, entran en tu casa y por la noche te meten un microchip que hace que por el día sepan que estás haciendo sí que sería un delirio. A continuación se señala que sí que puede haber delirios compartidos: alguien puede tener delirios de perjuicio y otra persona creérselo también. Pero si un grupo social tiene creencias erróneas no se considera delirante, puede ser por falsa información, por norma de grupo… Se discute mucho si los miembros de una secta tienen un delirio o no, de entrada no tendrían.

En la próxima clase continuaremos con estos trastornos del contenido del pensamiento:

-Idea obsesiva -Idea sobrevalorada -Idea fóbica

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despersonalizacio

   

comunicació

percepción

n

alucinaciones

n

anestesia

   

desrealización

visuales

 

ilusiones

c.no verbal

   

percepcion

 

pseudoalucinació

   

hipoestesia

distancia

auditivas

n

hipermimia

hiperestesia

   

Ya visto

otras

 

alucinosis

hipomimia

   

Nunca visto

 

animia

atención

   

micropsias

 

memoria

dismimia

vigilancia

   

macropsias

inmediata

   

escision

y

   

hiperproxesia

sinestesia

anterograda

c.verbal

   

percepcion

hipoproxesia

temporal alterada

retrogada

afasia

 

selectiva

agnosia

pensamiento

 

global

apraxia

curso

contenido

hipermnesia

incoherencia

inhibido

   

id.delirante

perjuicio

 

mutismo

     

recuerdos

perseverante

 

referencia

delirantes

tartamudez

enlentecido

 

interpretativo

 

confabulacion

ecolalia

bloqueo

 

mistico

 

pseudologia fant.

concretismo

estrechado

 

celos

 

agramatismo

acelerado

 

culpa

 

paralogismo

vago

 

ruina

 

neologismo

prolijo

 

erotomaniaco

 

disgregado

 

otros

 

c.motora

 

obsesion

 

agitación

fobias

pensamientos -

 

impulsión

sobrevaloradas

hipocondriacas

 

estupor

 

ettereotipia

conciencia nivel de vig.

 

desorientación

hipovigilancia

tics

temporal paresia maneirismo

temporal

paresia

maneirismo

 

espacial

adormecimiento

s.catatonicos

crisis

crisis alopsiquica confusión temblor

alopsiquica

confusión

temblor

 

autopsíquica

coma

Tras.Cualitativos

Est.Crepuscular

   

conc. si mismo

 

despersonalizació

 

Est.Onírico

n

Reducción

 

desrealización

 

motivación

 

astenia

astenia autoagresividad sueño comer beber

autoagresividad

sueño

astenia autoagresividad sueño comer beber

comer

beber

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Psiquiatría

Psicopatología

     

tentativa

de

     

abulia-apatía

suicidio

in.conciliación

 

anorexia

dipsomania

enuresis

   

suicidio

in.tardío

 

mericismo

potomanía

 

encopresis

   

agresividad

in.fragmentario

 

voracidad

 

coprofagia

   

pesadillas

 

bulimia

 

sonnolencia

 

diurna

sexualidad

impotencia

     

primaria

parafilias

impotencia

   

secund.

eyaculación

     

precoz

trastorno

anorgasmia

 

identidad

dispareunia

 

sexual

vagnismo

 

frigidez

 
 

semiologia

biotipo

Actividades

antisocial

 

conducta

actitud general

 

alimentación

fugas

 

expresión

higiene

suicidio

 

mímica

sociofamiliar

agresión

 

lenguaje

sociolaboral

robos

 
 

incendios

 

personalidad

suspicaz

 

paranoide

 
inteligencia deficiencia deterioro demencia
inteligencia
deficiencia
deterioro
demencia

raros

 

esquizoide

 

Conflictos

excéntricos

 

esquizotípicos

 

dramáticos

 

límite

 

inestables

 

narcisista

   

mec de defensa

impulsivos

 

histriónico

 

emotivos

 

antisocial

 

temerosos

 

evitación

 

rumiativos

 

obsesivo compul.

 

dependientes

 

no especificado

 

fecha consulta

fecha nacimiento

 

Est. Civil

Edad consulta

Lugar nacimiento

Residencia

9

Dr. Brenlla

Psiquiatría

PSICOPATOLOGÍA (II)

Psicopatología II

1

Se inicia la clase haciendo un recordatorio de lo visto en la expositiva anterior, para ello se resume en un cuadro algunos de los trastornos vistos previamente.

En este esquema se ven reflejadas las diferencias que existen entre los distintos síntomas. En rojo está lo negativo. La ilusión tiene todas las características salvo el reconocimiento adecuado del objeto: hay una deformación del objeto perceptual. La alucinación tendría las características de percepción sin objeto.

A continuación seguiremos hablando de los trastornos del contenido del pensamiento, primero recordando lo

que ya decíamos ayer sobre la idea delirante

IDEA DELIRANTE

Volvemos a señalar sus características definitorias:

Creencia falsa y persistente

Irreductible a la argumentación lógica, no podemos convencerlos.

No influenciable por la experiencia

Que se establece por vía patológica. Su génesis está en una anomalía individual: en su personalidad o en lo que sea, pero es propio.

No se explica por los valores sociales, culturales, de pertenencia a un grupo o religiosos. Por eso hacíamos la diferencia con las creencias que pudiera tener una persona por ejemplo por pertenecer a una secta. Estas personas tendrían las cuatro primeras características de una idea delirante pero no tendrían la quinta por lo que se descartaría la presencia de idea delirante.

Podemos hacer múltiples clasificaciones de los delirios pero una que tenemos que tener clara es según su contenido.

Clasificación de las ideas delirantes según su relación con la realidad

Debemos tener en cuenta si el contenido de la idea delirante se atiene o no se atiene a la realidad (se puede

o no se puede dar):

-Delirio extraño: su contenido no se puede llevar a cabo nunca. Si un paciente me dice que a través de una antena lunar controlan su comportamiento sería el ejemplo de una idea delirante extraña. Lo mismo que si nos dice que los demás conocen mis pensamientos porque me los roban.

-Delirio no extraño: pueden darse en la realidad. Por lo tanto hay que tener cuidado si sólo nos quedamos en

la adecuación o no al contenido delirante. Ayer ya hablamos de esto, no siempre las creencias son falsas y sin

embargo siguen siendo ideas delirantes. Por ejemplo si yo digo que a mí me persigue la policía eso puede

darse, por lo tanto nunca será una idea delirante extraña.

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Contenidos más habituales de las ideas delirantes

Los contenidos más habituales en la ideación delirante son:

1. Delirio autorreferencial: es aquella creencia que tiene una persona de que es el centro de atención de los demás. Por lo tanto creerá que los demás están hablando de él usando diversos medios:

susurrando o enviándole mensajes a través de la televisión, a través de whatsapp o por medio de correos electrónicos. Por ejemplo si un niño dice que el profesor le tiene rabia sería un prototipo de idea autorreferencial ya que en condiciones normales el profesor prestará una atención similar a todos los niños (aunque en este caso probablemente no diríamos que fuera delirante). Otro ejemplo sería el de un paciente que llega a una cafetería y tiene el convencimiento de que los demás están hablando de él (sean conocidos o no sean conocidos). Este delirio autorreferencial suele asociarse al delirio de perjuicio porque aparte de estar convencido de que lo están mirando u observando también se asocia a contenidos que perjudican al paciente. Por ejemplo: están convencidos de que lo van a matar, hacer daño o quitar el trabajo. Hay una triada en la esquizofrenia que son estos delirios asociados al delirio interpretativo: el paciente interpreta gestos o percepciones de objetos concretos, cuando esto último ocurre ya estamos en una evidencia delirante primaria que se llama percepción delirante. Una determinada percepción activa un determinado contenido delirante. A partir de un momento determinado percibo por ejemplo, que esa papelera con la bolsa negra indica que me van a matar (por el color negro de la bolsa). Puede ser una ocurrencia, que se le meta de repente en la cabeza. Por lo tanto la tríada sería:

-Delirio autorreferencial -Delirio de perjuicio -Delirio interpretativo

2. Delirios pasionales: sobre todo son frecuente en el trastorno paranoide. Para entender estos delirios pasionales recomienda ver la película El Infierno en la que se ve cómo de mal pueden evolucionar este tipo de delirios cuando no se tratan correctamente. Puede tener graves consecuencias para las personas objeto del delirio. Se les llama pasionales por el contexto de los contenidos: el sentimiento es lo más importante aquí. Hablaremos de dos tipos:

-Celotipia: estar convencido de que tu pareja te es infiel. -Erotomanía (delirio erotomaníaco): sería lo contrario de lo anterior. Es el convencimiento de que la otra persona está enamorada de ti. Se vuelve a insistir en que es posible que una persona tenga un delirio de celos (y tengamos que tratarlo con antipsicóticos) aunque sepamos que realmente su pareja le está siendo infiel. Esto ocurre porque tiene otro tipo de vivencias delirantes. Sabe que su pareja le engaña por ejemplo porque se ha puesto la corbata de determinado color o porque hay una voz que le dice que su pareja le es infiel. No se trata por el contenido, se trata porque hay una alteración estructural a nivel del pensamiento, el razonamiento falla aparte de que suele haber otros elementos que facilitan el diagnóstico. Insiste en que seamos muy cautos en el diagnóstico de los delirios pasionales. Cuenta el caso de un señor que estaba convencido de que su mujer lo engañaba y entonces empezó a grabar sus conversaciones y sus movimientos. Puso una cámara en un pasillo. Al ver la cinta pudieron comprobar que realmente la mujer le era infiel. A pesar de esto el paciente tenía un trastorno paranoide. El paciente se tranquilizó en el momento en que se comprobó que realmente le estaban engañando. Lo que espera el paciente paranoide en general es que se le dé la razón. Esto es porque

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el gran problema de los delirantes es que viven solos en realidad: toman conciencia de que nadie los

cree, lo cual habitualmente es lógico.

A una persona nunca se le dice que no tiene razón en lo que está creyendo, esto nunca se pone en

duda; otra cosa es que eso sea cierto. Después hablaron con la mujer y al ver que la habían descubierto sufrió una crisis conversiva mayor. También pudiera ser que este paciente viviera en un entorno paranoidizante y que entrara en un círculo vicioso para intentar ratificar sus sospechas pero hasta tal punto que llegó a hacer ilusiones auditivas: él oía voces dialogantes de su mujer aunque realmente sólo había ruidos y ninguna voz. Ante la pregunta de un alumno respecto al tratamiento que recibiría este paciente dice que los antipsicóticos basan su mecanismo de acción en el bloqueo dopaminérgico de los receptores D2 (se podría dudar en la clozapina) remitiendo así la sintomatología delirante y alucinatoria. Pero lo anterior no tiene nada que ver con que tengan acción ansiolítica. Hoy sabemos que la clozapina también actúa en los receptores D2 pero se trata de un antipsicótico atípico. Su problema es que puede ocasionar leucopenia con agranulocitosis. La clozapina es el prototipo de antipsicótico que se daría en la esquizofrenia refractaria. Cuando probamos con dos antipsicóticos diferentes (dando un margen de

tiempo para su acción) y vemos que la sintomatología alucinatoria y delirante no remite es cuando se plantearía dar clozapina. Otros de sus efectos secundarios son la sedación y una sialorrea muy importante.

3. Delirio somático (delirio hipocondriaco): lo cual es diferente de idea hipocondriaca (hipocondríacos

podemos ser todos un poco). El delirio es un convencimiento. Se manifiesta no creyendo a los médicos.

El paciente continúa de médico en médico esperando que alguno le dé la razón y lo diagnostique de

la enfermedad grave que cree tener. Se le llama somático porque a veces va acompañado de alucinaciones somáticas (molestias, algias…) que aún contribuyen más a convencerlo de que tiene esa enfermedad que cree tener.

A continuación vemos un vídeo para después analizar las alteraciones que presenta el paciente.

VIDEO

Edad 34 años/soltero

El paciente dice que le invitan a una misa negra pero que no quería por sus convicciones religiosas. Ante su negativa dice que lo amenazan.

Tres meses después nota que se ponen en contacto con él en su cabeza y hay conversación. En este momento el paciente duda si esto son “cosas suyas” pero el hecho de que las voces fueran dialogantes le hace convencerse de que son realidad. Dice que se sentía muy mal (como “drogado”) y oía voces que se metían con él y con sus creencias. El paciente afirma haber presentado una denuncia. Habla de una antena parabólica lunar y que a través de una frecuencia se ponen en contacto con él y que hacen que le duela el cuerpo. La gente que maneja esta antena parabólica es la secta satánica. Al hablar por teléfono con la policía estos no pueden decirle nada porque cualquier cosa que le digan lo sabrán ellos. Según ellos nadie nunca se había enfrentado a una secta de este tipo salvo el paciente.

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ANÁLISIS DEL PACIENTE DEL VÍDEO:

Vigilancia: Siempre hay que plantearse si está dormido o despierto; si está despierto, su nivel de vigilancia es normal. Este paciente está despierto (por lo menos).

Orientación espacio-temporal: No sabemos si está orientado en tiempo y espacio, porque no hemos visto ninguna pregunta por parte del entrevistador que nos permita saberlo. En el mini-mental hay 5 preguntas que evalúan orientación espacial y 5 preguntas para orientación temporal. Viendo toda la entrevista sí se le hace un mini-mental y sí está orientado en tiempo y espacio. Diríamos que la orientación auto y alopsíquica está dentro de límites normales.

Sensopercepción: Presenta alucinaciones auditivas, pero las voces están localizadas dentro de su cabeza, por lo que sería una pseudoalucinación auditiva. Tiene convicción de realidad respecto a esto y le da cualidad sensorial al decir que “hablan entre ellas”; dice que no son pensamientos, es decir, no son fenómenos de sonorización. Cuando se oyen voces que vienen del exterior, que no son pensamientos propios, es cuando hablamos de pseudoalucinación. El pensamiento es propio y personal, cuando sabes que “no es mi pensamiento”, sino que son voces, está muy claro. Respecto al contenido, son voces dialogantes, lo que es muy importante, porque clásicamente era un síntoma primario de esquizofrenia. Es decir, con un solo síntoma, si seguimos los criterios de Kurt Schneider, la clasificación de la DSM, o de la CIE, ya cumpliría criterios de esquizofrenia.

Pensamiento: Se observa un delirio extraño, porque hace referencia a cosas que son imposibles en la realidad. En cuanto al tipo de contenidos, presenta una ideación delirante de perjuicio, y es posible que autorreferencial (es aquella creencia que tiene una persona de que es el centro de atención de los demás, y, por lo tanto, están hablando de él, enviándole mensajes, etc.). Hay además otro delirio extraño: los de la secta saben en todo momento lo que él piensa (llega a decir que la propia policía no quiere hablar con él, porque se van a enterar). Tiene también un delirio somático: dice que le provocan mareos y múltiples somatizaciones. Ahí estaríamos nuevamente ante una duda: ¿es realmente un delirio somático o son alucinaciones somáticas? Seguramente sean las dos cosas.

Con toda certeza, podemos hacer el diagnóstico de esquizofrenia paranoide. Un criterio es que la fase activa tiene que durar al menos un mes y toda la fase esquizofrénica, por lo menos 6 meses (esto sin considerar, evidentemente, la respuesta farmacológica, ya que no se espera un mes para darle tratamiento al paciente).

TRASTORNOS DEL CONTENIDO/FORMALES

Podemos dividirlos en dos grandes grupos:

Relacionados con la velocidad con la que transcurre el pensamiento: Nos hacemos una idea de la

velocidad a la que va el pensamiento a través de la expresión del lenguaje verbal. Si tiene un lenguaje rápido, yo hago la inferencia de que el pensamiento está acelerado; si el lenguaje está enlentecido, podemos deducir que el pensamiento está disminuido. En el ejemplo del vídeo, el pensamiento está discretamente acelerado, pero no se consideraría patológico.

o

Pensamiento acelerado: Se va a expresar de múltiples maneras, sobre todo en el trastorno bipolar en la fase maníaca: fuga de ideas o verborrea ( se expresa a mucha velocidad y se cambia el contenido). Como resultado de la aceleración puede aparecer una alteración también muy frecuente en el episodio maníaco, que es la disgregación: se expresa a través de un lenguaje incoherente, de forma que no se entiende lo que dice porque cambia de tema tan rápido que no hay manera de seguirle.

o

Pensamiento enlentecido: Es la expresión de la inhibición en el paciente depresivo (pero no solo aparece en la depresión). Hay un enlentecimiento en todo el funcionamiento cognitivo,

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y por lo tanto en las asociaciones. No es que estén alteradas desde el punto de vista

cualitativo, sino que es un problema cuantitativo, en la velocidad de asociación, típico de las

depresiones graves.

Trastornos formales propiamente dichos: Son aquellos que tienen que ver con la alteración del curso

del pensamiento con respecto a la idea directriz. Es decir, cuando yo hablo, quiero expresar una idea fundamental, pero necesito muchas palabras para expresar esa idea. Entonces los trastornos formales tienen que ver con este proceso.

o

Bloqueo del pensamiento: Interrupción brusca del pensamiento, que suele dejar al paciente perplejo, extraño, se queda en blanco. Todos nos hemos quedado en blanco en alguna ocasión, hay un fenómeno que es “tener una palabra en la punta de la lengua”, como un trastorno en la recuperación del recuerdo. Nos podemos imaginar entonces lo que es el bloqueo anómalo, ya que no responde realmente a un trastorno de la recuperación, sino que es una interrupción brusca en transcurrir del pensamiento, de repente se detiene el pensamiento y deja de transmitir palabras, y al paciente le extraña. La duración puede ser variable, pero suele durar más que ese bloqueo que nos ocurre a todos nosotros, incluso

horas, y puede durar poco tiempo. Se suele asociar a un delirio extraño: el fenómeno del robo del pensamiento.

El

paciente tiene una interrupción brusca del pensamiento, se queda en blanco, y cuando se

le

pregunta dice que otros le han robado el pensamiento. En el vídeo no se observan bloqueos

del pensamiento.

o

Perseverancia: Decir una y otra vez lo mismo, el “ser un coñazo”. Es el pensamiento perseverante, hay gente que es así. Lo normal es que se acompañe del pensamiento prolijo, que es aquel con muchos detalles pero que apenas da información. En el ejemplo no se observa ni perseverancia ni prolijidad.

o

Pensamiento tangencial: “Salirse por la tangente”. Nos hacen una pregunta y no la respondemos directamente, nos vamos por otro lado. Cuando se le pregunta al paciente, este no responde claramente, sino que las respuestas suelen ser inapropiadas y tangenciales.

o

Pensamiento circular: Se piensa en lo mismo una y otra vez, y, por lo tanto, se expresa lo mismo repetidamente. Puede ser un contenido normal, como sería el de las preocupaciones. Una persona muy preocupada puede entrar en un pensamiento circular, piensa continuamente en lo mismo y no es capaz de dejar de pensar. También se da en los pacientes depresivos y en los obsesivos.

NOTA COMISIÓN: esta clase fue de dos horas, esta parte corresponde con la segunda hora/parte de clase, fue básicamente comentar vídeos que puso en clase el profesor. Está hecha por otros dos compañeros.

Vídeo Paciente 2

También es esquizofrénico pero totalmente diferente del paciente 1. (No se explica que tiene el paciente 2) Se trata de un paciente que vive en un pueblo, del cual dice que se aburre. En el pasado fue adicto a las drogas. Ahora, dice que por las tardes queda con personas que en realidad no existen. Tiene un habla incoherente, no se entiende bien en el video. El diagnóstico de este paciente es diferente del paciente del vídeo de la expositiva anterior, pero son dos tipos de esquizofrenias. En este caso el paciente presenta lenguaje incoherente (disgregación del lenguaje), con lenguaje acelerado y con alucinaciones auditivas y visuales. Aunque en este paciente lo que más llama la atención no son las alucinaciones sino los trastornos primarios. Dimensión psicótica importante y alteración del comportamiento importante. Similar a la esquizofrenia paranoide.

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Pregunta de un alumno: ¿las alucinaciones pueden ser debidas a las drogas que dice tomar el paciente (cocaína)? Brenlla contesta que podría ser, pero que no tiene porqué. Pero que sí que existe patología doble con esquizofrenia paranoide debida al abuso de sustancias.

Vídeo: (Serie: Monk - 1x08: El Sr. Monk y la otra mujer)

Monk mantiene su casa impecable, hasta el punto de que tiene que volver a colocar un paraguas antes de dirigirse al trabajo. A continuación, visita una casa, y se fija en cómo está colocado todo. Le gusta que todo esté recto. También tiene una obsesión con los gérmenes. El protagonista dice que su mayor problema es no poder olvidar. Diagnóstico: trastorno obsesivo compulsivo. Compulsión por el orden y la limpieza. Conductas repetitivas, casi estereotipadas. Secundarias a la ideación obsesiva que tiene el personaje de si tendrá gérmenes o podrá ser infectado por cualquier tipo de vía.

Una ideación obsesiva es un pensamiento persistente impuesto desde el interior de la mente de la persona, egodistónico (genera gran ansiedad y sufrimiento) y se suele expresar habitualmente en forma de duda que nunca llega a tipificarse. Es de contenidos normales. El paciente lucha de manera continua con ese pensamiento, y suele asociarse a comportamientos de carácter compulsivo para reducir la angustia que genera ese pensamiento. La persona mantiene el juicio de realidad conservado (sabe que es absurdo), pero no lo puede evitar.

<<La ideación compulsiva es un descontrol de la actividad del yo>>. Es decir que no puedes controlar tus propios pensamientos.

A diferencia de la idea delirante, que se expresa a través de un juicio en el que no hay duda, en la idea

obsesiva se expresa a través de una duda, la persona nunca llega a tener certeza de aquello que está

pensando.

A continuación se proyecta otro vídeo, en el que se ven 4 testimonios de personas que padecen

diferentes trastornos obsesivos: con el físico, con el trabajo, con la perfección, incluso uno de una mujer que está obsesionada con que puede hacer daño a su bebé al utilizar cuchillos en la cocina

(aunque sabía que no lo deseaba, no podía abandonar ese pensamiento).

Sólo pueden aparecer manifestaciones obsesivas en aspectos que puedan ser controlados por

nosotros mismos. Por ejemplo, yo no podría dejar de escuchar a mi antojo, pero sí puedo pensar en

lo que yo quiera.

En el caso de la mujer que estaba obsesionada con que iba a hacer daño a su hijo con un cuchillo, se trataría de una obsesión fóbica incontrolable ante una situación absurda, pero que le provoca crisis de angustia. La persona no tiene miedo a la situación, si no al pensamiento de la situación. Otro

ejemplo: una persona que tenga una obsesión fóbica con las ratas tendría miedo al propio pensamiento sobre las ratas. Esto lleva a conductas evitativas. Las obsesiones se ligan a conductas para disminuir la angustia, y este mecanismo etiopatogénico es común a todos los tipos de obsesiones (recordar que las obsesiones se ligan a duda). Una persona que

es germofóbica y se lava las manos de forma obsesiva, se las lava porque tiene la duda de estar sucio,

y al lavarse se queda más tranquilo, hasta que vuelve a aparecer la duda.

Las fobias son miedos irracionales e incontrolables por parte de la persona ante objetos (fobia específica) o personas o relaciones interpersonales (fobia social), que no son potencialmente peligrosas y que determinan conductas de evitación. Se parecen a la obsesión en que el paciente considera su miedo como algo absurdo y es consciente de ello pero no es capaz de controlarlo. Se diferencia de ellas en que, en las fobias, el miedo se manifiesta como crisis de angustia. Es frecuente (50%), que en las personas que tienen trastorno por angustia aparezcan miedos o trastornos fóbicos (a los espacios abiertos, a quedarse solo, a los transportes públicos,…) de forma que dichas situaciones nos harán sospechar de cara a inferir una hipótesis clínica. En consecuencia a

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un refuerzo negativo, hay conductas evitativas (subir por las escaleras, no ir a las áreas comerciales, no conducir, no subir a los transportes públicos). Las fobias solo existen cuando el objeto fóbico aparece, “no se puede tener fobia a las serpientes a menos que vivamos en un mundo de ellas”. Por otra parte, la gravedad de la fobia está determinada por la limitación que ésta genere en un paciente concreto (un profesor tendrá una gran limitación si tiene fobia a hablar en público, alguien que no trabaje de cara al público, no). La gran diferencia entre la timidez y la fobia social es que la timidez es un rasgo y no se asocia a una crisis paroxística o crisis de angustia con miedo anticipatoria. En la timidez la persona sería capaz de ir a ese sitio y afrontarlo, con mayor o menor sufrimiento, pero sin una crisis paroxística.

un

determinado estado emocional (sobrevalorar a tu pareja). Cabe esperar que al desaparecer el estado emocional (el enamoramiento) se pasará la sobrevaloración. Es bueno dejar que el pensamiento tenga la flexibilidad para poder pensar en otras personas. La preocupación es un contenido ideativo persistente, de carácter displacentero y normal, no se sale de los contenidos sobre la salud, trabajo o familia. Son normales, no extraños (delirios, obsesiones). Son normales cuando duran poco y son poco intensas, por lo que generan poco estrés. Si se mantienen durante mucho tiempo hablamos de preocupación patológica; preocupación que deja de motivarnos, de tener sentido. Lo único que genera es un distrés, un estado de ansiedad muy importante. Es el síntoma principal del trastorno por ansiedad generalizada.

Una

idea

sobrevalorada

es

un pensamiento

persistente

comprensible

y

generado

por

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Psicopatología III

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PSICOPATOLOGÍA III

PSICOPATOLOGÍA DE LA ATENCIÓN

Fundamentalmente tenemos que señalar dos cosas:

Corresponderían con una persona muy concentrada en un determinado acontecimiento , o , todo lo contrario, incapaz de concentrarse. Por ejemplo, un hipocondríaco puede estar con su atención centrada exclusivamente en sus síntomas somáticos, sin prestar atención a lo que le rodea. U n depresivo está solamente concentrado en todas las ideas que tengan que ver con su estado de ánimo depresivo, y no es capaz de concentrarse en acontecimientos que hayan sido placenteros para él a lo largo de su vida.

Hiperproxesia : Aumento de la atención.

Hipoproxesia : Disminución de la atención.

PSICOPATOLOGÍ A DE LA MEMORIA

Nos centraremos en los trastornos cuantitativos. La memoria s e puede explorar fácilmente con el mini - mental, o simplemen te preguntando qué desayunó , para explorar la memoria a corto plazo, qué comió hace dos minutos, par a la memoria inmediata, y preguntando sobre acontecimientos de su vida significativos para explorar la memoria a la r go plazo .

Hay muchos psicólogos que creen que l a cognición es memoria; teniendo bien la memoria funciona la cognición , y estando mal la memoria no funciona. La memor ia es aquel proceso que nos permite actualizar nuestro pasado (traer algo ocurrido al presente) .

En la memoria humana lo más característico es el relato: yo describo lo que me ha ocurrido a través de un relato verbal, por eso está íntimamente ligada al lenguaje. De hecho, hay alteraciones que algunos autores sitúan en el lenguaje, y, sin embargo, son alteraciones del reconocimiento. Reconocer es localizar temporalmente el recuerdo; yo reconozco si sé que eso lo he vivido, y dejo de reconocer si no se si eso lo he vivido.

Características de la memoria:

Los recuerdos tienen que estar ubicados en un almacén , que puede tener mayor o menor duración (es la diferencia que hay entre los distintos tipos de memoria, como ya estudiamos) .

Es necesaria la recuperación : traer al campo de la conciencia el recuerdo que está almacenado en la memoria, y lo traemos debido a la relación entre memoria a largo y a corto plazo.

R econocimiento : saber que eso es un recuerdo, un acontecimiento que me ha ocurrido.

ALTE RACIONES CUANTITATIVAS DE LA MEMORIA

Es decir, que recuerde poco o mucho.

A mnesias : D ificultades en la evocación de los recuerdos . Se puede hablar de amnesia inmediata, a largo y a corto plazo, pero hay otros dos grupos muy interesantes sobre todo para pa tologí as de tipo demencial:

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o

Amnesia anterógrada : A quella que implica que no sea capaz de evocar nuevos recuerdos a pa rtir de un momento determinado. Por ejemplo, tengo un traumatismo y a partir de ahí no soy capaz de recordar.

o

Amnesia retrógrada : Es aquella en que de forma progresiva yo iría olvidando recue rdos, siguiendo la Ley de Ribot , que dice que primero se olvidan los recuerdos más recientes y luego los antiguos. Esta ley tiene que ver con lo que Jackson propuso como funcionamiento estru c tur al en nuestro sistema nervioso central, pues en la memoria ocurrirí a lo mismo .

Otra forma de clasificar las amnesias sería la siguiente:

o

Amnesia selectiva : Consiste en olvidar, o no evocar, un determinado tipo de recuerdos. Puede ser debida a causas orgá nicas o psicológicas. Un ejemplo típico puede ser el olvido de lo que me ha pasado en los primeros min u tos cuando padezco un trastorno por estrés agudo, o la característica de l trastorn o de estrés post - traumático. La diferencia entre estos es que e n el tra storno por estrés agudo predominan los trastornos de disociación de la conciencia, y en el post - tra u mático predominan las amnesias.

o

Amnesia global : Me olvido totalmente de todo.

Ejemplo : Una persona que, al hacer la anamnesis, y preguntarle sobre el día d e su boda, no se acuerda de absolutamente nada, ¿qué tipo de anomalía tiene? Sería una amnesia selectiva porque solo tiene dificultades para recordar un hecho significativo . Si cre em o s en el modelo psicodinámico del olvido, tendría que ver con la utilizaci ón de mecanismos como la represión, en primer lugar, y, sobre todo, la disociación. La amnesia disociativa (característica de los trastornos disociativos) es, habitualmente, una amnesia selectiva , donde la persona se olvida de una serie de acontecimientos de los que no debería olvidarse , y lo habitual es que no se vuelva n a recuperar (es un fragmento que pasó al subconsciente y si no se hace un psicoanálisis no se vuelve a recuperar).

Hipermnesia : Aumento de la evocación del recuerdo. A veces , si se da con una clave de recuperación , de repente viene todo a la cabeza y se recuerda todo, se va el bloqueo. Se evoca n , de una manera muy importante y fuerte, todos los recuerdos de un momento determinado. Se dice que la gente que va a morir tiene una hipermnes ia, donde recuerda , en muy poco tiempo , recuerdos de toda su vida a gran velocidad , como si fuera una presentación caleidoscópica .

ALTERACIONES CUALTITATIVAS DE LA MEMORIA

Los más relevantes son:

Recuerdo delirante : Es un síntoma que de alguna manera nos permite saber la evolución de un trastorno delirante, esquizofrénico, etc. Consiste en traer al campo de la conciencia un delirio que has padecido, y creer que eso ha ocurrido. Una forma de saber si hay una remisión total o no de un proceso delirante es pr eguntando “Cuando tú pensabas que la guardia civil te perseguía… porque ahora ya no te persigue, ¿no?” y te dice “ahora ya no me persigue , pero en aquella época sí ”. Es un cuadro delirante, pero en el momento actual no está delirando, tiene un auténtico re cuerdo. Se evoca lo que ha ocurrido como si fuese cierto, se m antiene la creencia del pasado.

Confabulaciones : Típicas de los trastornos demenciales. Consisten en rell enar con contenidos , que pueden ser ciertos o no, las lagunas de memoria. En las amnesias lacunares o selectivas se producen vacíos en l a memoria, y el paciente los rell ena con contenidos que, para él, van a ser ciertos. Pueden tener cierto grado de certeza o ser totalmente absurdos.

Pseudología fantástica : N o se debe confundir con la confabu lación. Consiste en inventarse cosas y contarlas como si hubiesen sucedido. Habitualmente responden a un mecanismo de defensa. Son mentirosos “ especiales ”; todos mentimos, pero no somos pseudólogos. El pseudólogo es aquel que

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se inventa una cosa, casi se l a termina creyendo, y así la cuenta. Como suelen ser grandes aventuras lo que cuenta, nadie lo cree.

T rastornos de reconocimiento :

o

A fasia : en relación al lenguaje verbal.

o

A gnosia : en relación al reconocimiento de objetos .

o

A praxia : en relación a las conductas que se ejecutan a nivel motor, (funciones práxicas).

Esta es la triple A: cuando aparece esta triple A asociada a amnesias, se debe sospec har de demencia tipo Alzheimer.

* Pregunta de alumna: ¿La apraxia se considera trastorno de la comunicación verbal? No, es un trastorno de la memoria, y también se podría considerar un trastorno de la conducta .

VÍDEO:

Paciente con trastorno esquizofrénico.

Es un paciente consumidor de drogas, sin embargo, dice que lo que le pasa no tiene que ver con la heroína. Cuenta que tras algún problema personal (dice que dejó de ir con la gente que iba antes y que la guardia civil mató intencionadamente a su perro, lo que le afectó bastante) y algunas experiencias nuevas, le ocurrió algo, y l o que antes le alegraba, luego lo deprimía, en cuestión de muy poco tiempo . Dejó de fumar porros y tomar “tripis” porque se dio cuenta de que no le gustaban, le daban problemas mentales (“la media nariz izquierda se ponía más arriba que la otra”, le daba “como un catarro muy fuerte” que le duraba hasta el día siguiente, le dolía, tenía molestias).

ANÁLISIS DEL PACIENTE

Paciente consciente (despierto), vamos a suponer que está orientado en tiempo y espacio, en relación a los demás y a si mismo (orientación auto y alops íquica en límites normales).

Pensamiento enlentecido : Llama la atención que está “muy lento” , lo que sería un trastorno del curso del pensamiento , en relación a la velocidad.

Trastornos del contenido : Hay que analizar si tiene ideación delirante, ideación obsesiva, fobias, ideas sobrevaloradas, etc.

No se le entiende muy bien: Tono de voz monótono, no es capaz de entonar, y bajo.

Esquizofrenia en fase negativa : Se plantea si podría tener una d epresión , ya que t iene pensamiento enlentecido, y d ice que no tiene amigos, que antes era más feliz, etc. Tanto la esquizofrenia negativa como la depresión se caracterizan por síntomas negativos. En la depresión pueden aparecer delirios congruentes con el estado de ánimo, como el delirio d e ruina (“estoy arruinado, mi familia lo va a pasar fatal con todo esto”) , de autocondena (“he hecho tan mal las cosas que estoy condenado al infierno”), o de autoculpa (“Estoy convencido de que soy el culpable de todos los males que le han sucedido a mi f amilia”). Podría haber también delirios incongruentes con el estado del ánimo. En este caso no se trata de depresión, sino de esquizofrenia, esencialmente esquizofrenia negativa . La esquizofrenia en fase negativa v iene caracterizada por el grupo de s íntom as que replanteó Nancy Andreasen, una psiquiatra americana que ha revolucionado la visión de la esquizofrenia. Andreasen parte de una definición muy sencilla de los síntomas positivos y negativos:

Ø Síntomas positivos : Aquellos que son producto de un aumento de la actividad de las funciones psicológicas. Ej.: alucinaciones, delirios.

Ø Síntomas negativos : Son producto de una disminución de las funciones psicológicas . Hay fundamentalmente estos 5 bloques de síntomas:

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o

Aplanamiento afectivo: Forma parte de la psi copatología de la afectividad . No se expresa

el

afecto con las modalidades que lo van a caracterizar. Normalmente nuestro afecto tiene

unas características que se expresan, y pueden cambiar. En el paciente del vídeo apenas hay expresión no verbal de ese af ecto, es monótono, tiene hipomimia ( casi no cambian los gestos de su cara); los movimientos espontáneos están muy disminuidos. Esto nos permite decir que esta persona tiene su respuesta emocional alterada, está aplanada.

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Alogia : Es una disminución en la expresión del lenguaje verbal. En este paciente observamos:

 

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Pobreza en su lenguaje verbal .

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Bloqueos de poca duración, aunque es difícil de saber si es porque no entiende al entrevistador o porque realmente se ha bloqueado.

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Aumento de la latencia de la resp uesta : Tarda mucho tiempo en contestar a las preguntas.

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Abulia/apatía : E s el desinterés, la falta de intención, que abarca todas las áreas de funcionamiento de la persona. Cuando esto se liga a las actividades placenteras, hablamos de an h edonia. Para el p rofesor , en la depresión es un síntoma de muy buen pronóstico que al cabo de mes y medio del tratamiento con antidepresivos se quejen de sus efectos secundarios en la esfera sexual (dismin ución de la li bido o impotencia), porque esta persona está recuperan do síntomas ligados a la abulia, apatía y sobre todo a la anhedonia. Cuando uno está muy deprimido ni se acue rda de las relaciones sexuales, por eso si están mejor es cuando se quejan de ese efecto secundario. Este es un síntoma muy importante, y, junto c on los dos anteriores, puede aparecer también en la depresión.

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Anhedonia : La persona es incapaz de sentir placer. Se pierde el interés por la realización de actividades que antes eran agradables.

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Déficit de a tención : Se estudia dentro de la dimensión cognitiva, pero Andreasen lo señaló como un síntoma negativo más. Es importante porque la atención es lo que da actividad

a todo el proceso psicológico, por lo que si esta falla, todos los procesos psicológicos a

nivel cuantitativo van a fallar en la esquizofrenia, y lo van a hacer desde el primer momento, es decir, el deterioro cognitivo en la esquizofrenia no es un deterioro que aumente según avance la enfermedad. Esta es una diferencia muy importante con la demencia tipo A lzheimer , que es un deterioro progresivo. En la esquizofrenia se produce un deterioro en el primer momento debido a las alteraciones neuronales que la enfermedad genera, y no suele avanzar más.

* ¿Có mo se diferencia una esquizofrenia con síntomas negativos de una depresión?

El trastorno depresivo mayor tiene que cumplir una serie de criterios que no cumple la esquizofrenia. A u n así, te encuentras con la sorpresa de que una persona puede tener un trastorno depresiv o mayor con síntomas psicóticos; o una persona a l a que diagnosticas una fase activa psicótica con síntomas positivos ( alucinaciones, delirios y conducta desorganizada), estos le remiten, y puede hacer un episodio depresivo mayor posterior. Es decir, no hay que pensar que no se puedan tener las dos cosas. De hecho, existe una entidad que es la psicosis esquizo - afect i va , que no es más que un paciente que cumple criterios de fase activa esquizofrénica, o que se la detectamos en sus antecedentes, sin síntomas depresivos, pero a lo largo de su historia sí ha p resentado síntomas depresivos que cumplí an criterios de episodio depresivo mayor sin presentar la fase activa esquizofré ni c a.

Los síntomas en la esquizofrenia son primarios, no dependen del estado de ánimo. S egún Carpenter esencialmente se deben a alterac iones cerebrales, respondiendo fundamentalmente a un patrón de hipofrontalidad. También en la depresión mayor, sobre todo en la melancolía, hay ese patrón. Cuando tienes una enfermedad u otra, a lo mejor hay alguna red similar , de hecho, los antipsicóticos actuales mejoran , no solo la sintomatología positiva, sino también la negativa , en relación a la mejoría cognitiva y afectiva. Los

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antipsicóticos actuales bloquean los receptores 5 - HT2A a nivel prefrontal , lo que mejora el estado de áni mo y la función cognitiva , es decir, los síntomas negativos .

La depresión psicótica tiene que cumplir criterios de depresión mayor y además tener síntomas delirantes, es decir, hay depresión e ideación delirante al mismo tiempo (habitualmente congruente, pero también podría ser incongruente) .

Además, hay síntomas negativos provocados por la medicación o secundarios a algunas enfermedades. Por ejemplo, con l a utilización de antipsicóticos clásicos como el haloperidol o las fenotiazinas provocaba como efecto secundario un síndrome parkins oniano, que cumple criterios de síntomas negativos, fundamentalmente a nivel de gestos (hipomimia), pérdida de la entonación del lenguaje, etc.

Para hablar de síntomas negativos en la esquizofrenia tenemos que descartar otro tipo de trastornos y es necesario hacer una buena historia clínica.

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PSICOPATOLOGÍA DE LA CONDUCTA MOTORA

Vídeo: Escena de la película “Alguien voló sobre el nido del cuco”.

(Enlace:powvideo.net/n81huqix9fdj ) Hay que esperar a que cargue la página sola.

En las escenas se observan varios pacientes psiquiátricos de los cuales el doctor Brenlla va comentando que tienen distintos síntomas psicopatológicos.

La primera escena empieza a partir del minuto 42:00. De Pancini dice que tiene una discinesia (movimientos repetitivos, anormales e involuntarios). Del de la pipa y de los dos siguientes dice que tienen maneirismo (movimiento grotesco, casi como de payaso, que aparecía fundamentalmente en la patología esquizofrénica). Aquí salta hasta el minuto 1:14:00 donde, mientras se llevan por la fuerza a un pobre paciente que grita porque se le está incendiando el pantalón con una colilla, dice de otro paciente que comienza con una crisis de agitación. La escena acaba desembocando en una pelea entre el personaje de Jack Nickolson y uno de los “celadores” de la que comenta que es iatrogenia pura, en donde no se sabe realmente quienes están más alterados, si los pacientes o los celadores. De nuevo salta a otra escena al minuto 1:21:00 donde el personaje de Jack Nickolson hace gala de su ironía (signo de inteligencia) mientras lo tumban en una camilla para realizarle un electroshock, desencadenándole una crisis convulsiva (esta técnica hoy en día no se realiza así, se anestesia al paciente para evitar las convulsiones).

En estas escenas se observan muchos otros síntomas psicopatológicos de la conducta motora como estereotipias, estupor y distintos tipos de catatonía y a lo largo de toda la película se observan muchos más síntomas psicopatológicos de esta y otra índole, pero el doctor Brenlla no explicó nada más (por no decir nada) que lo aquí expuesto. Tampoco lo hizo el año pasado. De todos modos, para quien no la haya visto ya, recomiendo ver la película completa, porque es realmente buena y muestra una gran variedad de trastornos psiquiátricos.

La psicopatología de la conducta motora se va complicando de los tics, a las discinesias, a las esterotipias, a los maneirismos y finalmente las crisis convulsivas. El electroshock demuestra que todos somos potencialmente epilépticos, dependiendo del estímulo externo que vaya a provocar la crisis; el que padece una epilepsia tiene crisis comiciales con estímulos auditivos o visuales mucho menos intensos que un electroshock.

La diferencia entre maneirismo y estereotipia sería que el primero es una conducta mucho más grotesca.

PSICOPATOLOGÍA DE LA AFECTIVIDAD

Tristeza

La tristeza normal es un estado displacentero de decaimiento, penuria, depresión del estado anímico, reactiva a circunstancias externas, a acontecimientos vitales (fundamentalmente pérdidas), que se expresa

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en forma de gestos o llanto. Se distingue de la depresión patológica en que e núcleo/motor de esta es la ausencia de motivación.

La tristeza patológica dura mucho más, no tiene componente psicológico y no tiene porqué desencadenarse por circunstancias externas. Es habitual que no se exprese externamente y que el paciente ni siquiera reconozca que está triste.

Abulia

Falta de voluntad para hacer algo.

Apatía

Falta de interés para hacer algo. El doctor Brenlla definió la abulia y la apatía al revés de cómo están aquí descritas, pero éstas son las definiciones que realmente se dan a estos términos.

Anhedonia

Incapacidad para sentir placer. El paciente deja de realizar actividades placenteras que antes realizaba. Es un indicador de depresión de criterio A. Buenas preguntas para detectarla es si siente placer con la comida, si se ríe cuando le cuentan un chiste, etc…

Abulia, apatía y anhedonia suelen presentarse juntas y constituyen tres patas de un mismo fenómeno.

Rigidez afectiva

Independientemente de la situación en la que esté, el paciente expresa la misma emoción, el mismo sentimiento.

Frialdad afectiva

Ausencia de expresión de los sentimientos. Típico de los trastornos de personalidad como las psicopatías.

Lexitimia

Incapacidad de expresar los sentimientos. El paciente es incapaz de decir que no y tiene la cognición de que no diciendo no, no va a hacer daño nunca. Es un error cognitivo, porque es el receptor el que decide cuándo se le está haciendo daño, ya sea por acción o por inacción.

Miedo

Temor a algo conocido que tiene capacidad para provocarlo, porque tiene propiedades dañinas.

Ansiedad

Temor a una situación desconocida que se percibe como amenazante. Es normal si es una respuesta adaptativa que permite establecer aprendizajes fundamentales para la supervivencia como el de evitación. Pasa a ser patológica cuando dura mucho (cuantitativo) y se expresa mediante síntomas en la esfera psíquica y somática (cualitativo) y puede ser primaria (cuando constituye el núcleo de la enfermedad) o secundaria a

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enfermedades somáticas. Desde el punto de vista neurofisiológico y desde el punto de vista bioquímico no tiene muchas diferencias con las crisis de miedo, se activan las mismas estructuras cerebrales.

[Pregunta de alumna: Entonces la ansiedad que tenemos los estudiantes en exámenes, si es situacional, por qué muchas veces se trata? Por la intensidad. Le tiene que generar una disfunción, si el estudiante no puede estudiar, no puede dormir, empieza a darle vueltas a la cabeza… Se le da un tratamiento por unos días y luego se le quita.]

Angustia vs. Ansiedad

El trastorno por angustia es una crisis de miedo muy intenso.

A nivel normal en las emociones, hay tres estados desde el punto de vista de la introspección, que miden dos parámetros (intensidad y duración):