UNIVERSIDAD DE CARABOBO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE MEDICINA - SEDE CARABOBO
DEPARTAMENTO DE SALUD PÚBLICA
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN MEDICA II

ATENCIÓN MÉDICA A PACIENTES VIOLENTOS DROGADOS, EBRIOS O CON

PATOLOGÍA MENTAL EN LA EMERGENCIA DE UN HOSPITAL DEL ESTADO
CARABOBO.

AUTORES

LUGO DARIANA. C.I. 24.574.177

HIGUERA LADISLAO. C.I. 24.303.138
LOPEZ IVANLED. C.I. 22.743.008
MILLAN ERNESTO. C.I. 19.744.346

TUTORA: DRA. ESTHER CARICOTE

DOCENTE DE LA ASIGNATURA: MSC. LILIANA LESSIRE

BÁRBULA, NOVIEMBRE DE 2018

 UNIVERSIDAD DE CARABOBO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE MEDICINA – SEDE CARABOBO
DEPARTAMENTO DE SALUD PÚBLICA
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN MÉDICA II

CONSTANCIA DE APROBACIÓN

Quienes suscriben, miembros del Jurado designado por la Coordinación de la asignatura

Proyecto de Investigación Médica II del Departamento de Salud Pública, Escuela de Salud
Pública y Desarrollo Social, Facultad de Ciencias de la Salud, para evaluar el trabajo
titulado:

ATENCIÓN MÉDICA A PACIENTES VIOLENTOS DROGADOS, EBRIOS O CON

PATOLOGÍA MENTAL EN LA EMERGENCIA DE UN HOSPITAL DEL ESTADO
CARABOBO

Realizado por los estudiantes:

LUGO DARIANA. C.I. 24.574.177

HIGUERA LADISLAO. C.I. 24.303.138
LOPEZ IVANLED. C.I. 22.743.008
MILLAN ERNESTO. C.I. 19.744.346

Y tutorado por la profesora DRA. ESTHER CARICOTE, portadora de la C.I. 4.449.702

Hacemos de su conocimiento que hemos actuado como jurado evaluador del informe
escrito, presentación y defensa del citado trabajo. Consideramos que reúne los requisitos de
mérito para su APROBACIÓN.

En fe de lo cual se redacta esta acta en Bárbula, a los ___días del mes________ del año
2018.

________________ ________________ ________________

Prof. Prof. Prof.
C.I. V.- C.I. V.- C.I. V.-
Jurado Principal Jurado Principal Jurado Principal
 UNIVERSIDAD DE CARABOBO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE MEDICINA – SEDE CARABOBO
DEPARTAMENTO DE SALUD PÚBLICA
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN MÉDICA II

ATENCIÓN MÉDICA A PACIENTES VIOLENTOS DROGADOS, EBRIOS O CON

PATOLOGÍA MENTAL EN LA EMERGENCIA DE UN HOSPITAL DEL ESTADO
CARABOBO.

AUTORES:
LUGO DARIANA. C.I. 24.574.177
HIGUERA LADISLAO. C.I. 24.303.138
LOPEZ IVANLED. C.I. 22.743.008
MILLAN ERNESTO. C.I. 19.744.346
TUTORA: DRA. ESTHER CARICOTE
DOCENTE DE LA ASIGNATURA: MSC. LILIANA LESSIRE
Año: 2018
RESUMEN

La relación médico y paciente es el pilar fundamental de todo acto médico, sin embargo,
hay circunstancias en las que ésta puede tornarse controversial y repercutir directamente en
la atencion en salud. Propósito General: Comprender las vivencias de los médicos en la
atención a los pacientes violentos ebrios, drogados o con patología mental atendidos en la
emergencia de un hospital del estado Carabobo, periodo junio-julio de 2018. Paradigma y
Metódica: Dentro del paradigma interpretativo comprensivo, el método fue el
fenomenológico hermenéutico. Los sujetos de estudio fueron 4 médicos que estuvieron en
el momento de la atención a los pacientes en el servicio de emergencia. El modo de
recolección de información fue la entrevista a profundidad, mientras que el recurso fue la
grabadora y el diario de campo. Se cumplieron con los criterios de rigor científico de
credibilidad, transferibilidad, consistencia y confirmabilidad. Estructura y Constitución
de la Significación: 9 categorías generales emergen, entre ellas: Diversidad diferenciada
de casos con pacientes violentos en emergencia, Características del comportamiento de
pacientes violentos drogados (D), ebrios (E) o con patología mental (PM), Conductas de
intervención clínica de patologías orgánicas usualmente manifestadas en casos específicos
de estos pacientes, Aprendizaje no significativo en pre-grado sobre intervención clínica de
patologías orgánicas cuando pacientes están D, E o con PM. Comprensión del fenómeno:
Se comienza destacando que cada caso es diferente, pero que con la práctica continuada el
médico deduce inicialmente la razón de la conducta violenta de tales pacientes. Los
pacientes no llegan todos acompañados, lo que dificulta su abordaje. Los médicos indican
que los contenidos específicos sobre esta temática teórico-práctica no fueron enseñados
antes de su profesionalización y recomiendan la necesidad del diseño de un compendio de
actuación urgente cuando se esté en presencia de este tipo de pacientes

Palabras claves: atención, médico, pacientes violentos, drogados, ebrios, patología mental.
 UNIVERSITY OF CARABOBO
FACULTY OF HEALTH SCIENCES
SCHOOL OF MEDICINE – CAMPUS CARABOBO
DEPARTMENT OF PUBLIC HEALTH
RESEARCH WORK

MEDICAL ATTENTION TO VIOLENT PATIENTS DRUGS, EBRIES OR

MENTAL PATHOLOGY IN THE EMERGENCY OF A HOSPITAL OF THE
CARABOBO STATE.

AUTHORS:
LUGO DARIANA. C.I. 24.574.177
HIGUERA LADISLAO. C.I. 24.303.138
LOPEZ IVANLED. C.I. 22.743.008
MILLAN ERNESTO. C.I. 19.744.346
TUTOR: DRA. ESTHER CARICOTE
SUBJECT TEACHER: MSC. LILIANA LESSIRE
Year: 2018

ABSTRACT

The relationship between the doctor and the patient is fundamentally based on the entire
medical act, however, under the conditions in which controversies and direct repercussions
on health care can occur. General purpose: Understand the experiences of physicians in
the care of violent patients, lawyers and mental pathology in the emergency of a hospital in
the state of Carabobo, June-July 2018 period. Paradigm and Methodology: Within the
comprehensive interpretive paradigm The method was the phenomenological hermeneutic.
The study subjects were 4 physicians who received at the time of care of patients in the
emergency service. The way of gathering information was the in-depth interview, while the
resource of the recorder and the field diary. The criteria of scientific rigor of credibility,
transferability, consistency and confirmability were met. Structure and Constitution of
the Significance: 9 general categories emerge, among them: Differentiated diversity of
cases with violent patients in emergency, Characteristics of the behavior of drugged violent
patients (D), Drunken (E) or with mental pathology (PM), Behaviors of clinical
intervention of organic pathologies usually manifested in cases of these patients. Non-
significant learning in pre-degree on clinical intervention of organic pathologies when
patients are D, E or with PM. Understanding of the phenomenon: The reason for the
violent behavior of patients will be highlighted. What hinders its approach. The doctors
indicated that the contents on this theoretical-practical subject were not taught before their
professionalization and adapt to the need for a compendium of urgent action when they are
in the presence of this type of patients.

Palabras claves: attention, physician, violent patients, drugged, drunk, mental pathology.
 CONTEXTUALIZACIÓN DEL FENÓMENO

Son variados los pacientes que acuden a un hospital por atención médica, así como variadas
son las afecciones que los motivaron a acudir a él. Sin embargo, nuestro interés estuvo
dirigido a tres tipos de pacientes; el ebrio, el que tiene una patología mental y el drogado,
con especial énfasis en aquellos que son violentos. Especial importancia cobran éstos
cuando son atendidos por los médicos de emergencia, no solo por su elevada asistencia al
nosocomio1, 2, sino también por la conducta que despliegan generalmente al momento en el
que el médico se encuentra interactuando para lograr una acción médica efectiva, y para lo
cual no existe un contenido específico aprendido en los estudios de pregrado de la carrera.

En muchas ocasiones, un factor en común en estos tres sujetos es la violencia que presentan
a consecuencia del estado alterado en el que se ven inducidos por su condición, aparte de
cualquier otro problema de salud que presenten. Lo recomendable, es buscar hacer una
aproximación clínica al paciente violento, que otorgue herramientas útiles al equipo de
salud de atención primaria a la hora de enfrentarse a esta situación.13

Estos casos muchas veces llegan a las emergencias presentando agitación y violencia, pero
no necesariamente pueden estar al momento los especialistas de cada área; igual solicitan
del personal médico de guardia un diagnóstico, tratamiento y su referencia de forma
competente.

En el primer caso, el de los ebrios, se debe destacar que durante muchos años se ha hablado
del muy elevado consumo de alcohol en el mundo. En ocasiones podemos referir la gran
incidencia mundial de consecuencias secundarias a esto, debido a que cada año se producen
3,3 millones de muertes en el mundo por el consumo nocivo de alcohol, lo que representa
un 5,9% de todas las defunciones. Sin mencionar que el uso perjudicial de alcohol es un
factor causal en más de 200 enfermedades y trastornos, en general, el 5,1% de la carga
mundial de morbilidad y lesiones es atribuible al consumo de alcohol1. De esta manera se
hizo denotar que el consumo de esta sustancia es ciertamente común, además de las
diversas consecuencias que trae esta conducta consigo.
El ebrio usualmente presenta características tales como mayor inmadurez, dependencia
emocional, inseguridad, conductas temerarias, chantajes emocionales, baja tolerancia a la
frustración, hostilidad, celos, fanfarronerías, deterioro intelectual, perdida de autocrítica,
desequilibrio emocional, impotencia temporal, conductas extravagantes, trastornos de
personalidad, angustia y a veces ideas delirantes3. Ahora bien, aunándole la violencia a
éstos podemos extrapolar los casos que llegan a la emergencia y ampliamente al ámbito
hospitalario y podemos establecer que, estando en esas instalaciones, se comportan de
manera similar como es de esperarse.

Por su parte, el segundo caso, aquel paciente que tiene una patología mental, que en la
mayoría de los casos es frecuente que manifieste tanto autoagresividad como
heteroagresividad, abarcan gran variedad de trastornos mentales, como los pacientes
depresivos. Éstos por ejemplo, se calculan en unos 350 millones de personas en el mundo4
y pueden presentar diversos tipos de conductas al llegar a una emergencia.

Se sabe que la vivencia que tengan las personas de la atención que dispense el sistema de
salud está determinada principalmente por el trato que reciben cuando sufren un problema y
buscan ayuda5. Sin embargo, estos pacientes implican para los médicos de guardia una
situación muy dramática. De cualquier modo, se trata de una situación amenazante, para la
cual el médico y el personal de salud en general deben estar preparados. Es indispensable
que el médico disponga de los elementos para la adecuada identificación de esta
sintomatología, su atención en condiciones de rapidez, eficacia y seguridad para el equipo
médico, y con protección de los debidos derechos del enfermo cuando éste presenta un
episodio violento. Algunas investigaciones proporcionan ciertos lineamientos para el
abordajee y tratamiento de estos pacientes.13

Otro de los casos son los pacientes con trastornos afectivos bipolares, los cuales representan
60 millones en el mundo aproximadamente, o 1 de cada 100 adultos4,6. El paciente con este
trastorno generalmente presenta cambios emocionales, del pensamiento, físico, y del
comportamiento4. Muchas son las cosas que a veces por ignorancia desconocemos y
debemos saber para poder diferenciar al momento de atenderlos en los hospitales. Por
último, también pueden llegar a las emergencias los esquizofrénicos y pacientes con otras
psicosis, con una prevalencia de unos 21 millones de personas afectadas a nivel mundial4.
Con esto queda nuevamente plasmado el hecho de que son muchos los pacientes que
pueden llegar a las emergencias con estas patologías de base. Es necesario aportar
conocimientos sobre el manejo de los pacientes con trastornos mentales en la práctica
clínica necesario para la aplicación del método clínico y el abordaje del mismo en
exacerbaciones de los síntomas7.

Además es importante acotar la relación entre las patologías mentales y el alcoholismo,

estableciendo el rendimiento terapéutico en el caso de los pacientes. Dichos pacientes
requieren un abordaje integrado de su patología dual, en una unidad especializada, con un
seguimiento intensivo y durante un tiempo más prolongado, de lo habitual. 8

Por otra parte, pero igualmente relacionado están los pacientes que consumen drogas,
sustancias que tienen tendencia a crear dependencia que puede ser psicológica, física o
ambas9. Ahora bien, se pueden observar claramente las complicaciones que pueden causar
las drogas, y a pesar de ello aún existe un amplio uso de las mismas, ya que la prevalencia
de ellas en el mundo es bastante estable. Se estima que hay un total de 246 millones de
personas, de los cuales aproximadamente 27.000.000 son consumidores problemáticos de
las mismas9, reafirmando, una vez más, la importancia de conocer cómo se presentan estos
pacientes en las emergencias, y cómo son y deben ser las acciones médicas debidas en
circunstancias como esas y cuando el paciente se presenta en estado violento.

Dichas personas drogadas cuando acuden a centros médicos llegan con peculiaridades tanto
físicas o semiológicas como psicológicas que nos orientan a estar en presencia de pacientes
de este tipo y repercute en la forma de actuar de ellos. Dentro de estos síntomas o signos de
los pacientes encontramos cambios repentinos de comportamiento y humor, variación entre
irritabilidad y felicidad, ojos rojos y vidriosos, nariz que moquea y perdida del interés en
sus aflicciones o actividades10. Dado esto, se puede referir que generalmente llegan a
emergencias por un padecimiento muy grave, y más comúnmente llegan por familiares o
amigos que los llevan, ya que para ellos no es relevante su estado de salud. Todo esto
repercute directamente en la actitud del médico ante ellos, ya que al evidenciar que no les
importa nada a los propios pacientes, en ocasiones toman actitudes y respuestas como
indiferencia e inatención.

Venezuela no es la excepción ante casos como los prenombrados. Tanto los que llegan por
intoxicación etílica o ebrios, los toxicómanos o drogados y los de patología mental con
todas sus variables antes descritas acuden con elevada frecuencia a los hospitales. Por
ejemplo, el abuso de alcohol es difícil de descubrir por el médico en la etapa en que todavía
no ha producido trastornos somáticos, sociales y/o psicológicos indudables, debido a que
pocas veces se consulta por abuso de alcohol en forma directa. Habitualmente la consulta es
por las consecuencias que conduce el consumo. Se considera que el 40% de los pacientes
vistos en emergencia tiene problema con el alcohol y que más de un tercio de las camas de
hospitales generales están ocupadas por pacientes en los que el alcohol es la causa de la
patología o ha favorecido a que ésta aparezca.11

Cabe destacar que la calidad de la relación médico-paciente puede afectar no solo las
respuestas emocionales del paciente, sino también la conducta y evolución médica, la
adherencia al tratamiento; en definitiva, su recuperación, la actitud medica ante el dolor
ajeno busca sugerir algunas claves que pudiesen ayudar al médico a enfrentar este tipo de
situaciones12

Debido a que éstos son casos peculiares al momento de llegar a la emergencia de un

hospital, el médico no tiene una manera estándar de actuar con todos sino que es propio
para cada caso. Pero lo más relevante de ello, para efectos del presente trabajo, ha sido
estudiar esa conducta que desarrolla el médico en respuesta al comportamiento del paciente
que llega en las situaciones en cuestión. Dicha conducta tiene la característica de ser
inespecífica, pues es variante en base a las particularidades del paciente y el ámbito en que
se desarrolla, sin contar los factores ambientales que pueden intervenir en el proceso de
atención médica.

En el caso de la emergencia del hospital locación del presente estudio, hemos observado
como estudiantes de medicina, queel abordaje particular de pacientes con patología mental,
drogados y ebrios tiene características particulares y desafiantes que a nivel académico de
seis (6) años de pregrado no se nos establecen criterios específicos sobre este tipo de casos.
Así mismo en nuestra formación como médicos no nos orientan o enseñan sustantivamente
a cómo poder abordar de manera adecuada a estos pacientes, cómo tratarlos, qué hacer
cuando algo está, digamos, fuera de control con ellos, qué paso debemos seguir para el
afrontamiento de los mismos, y principalmente qué tipo de orientaciones tomar para poder
llegar a ejecutar nuestro deber como médicos de dar atención medica de manera justa,
equitativa, necesaria, universal y sobre todo resolver el problema de salud que plantea esa
persona con las alteraciones que ya argumentamos, y aunque sabemos que estas
condiciones no favorecen en nada a la salud, está de nuestra parte el saber accionar para
evitar que empeoren las consecuencias de ellos y, reiterando, más que eso es saber qué
acciones o conductas realizar para así no ser tomado por imprevisto cuando no es más que
nuestra labor.

Es importante reconocer el valor de la investigación también, en tanto es elevada la

frecuencia con la que se observa y se vive propiamente este fenómeno en el día común en
nuestras labores en los centros hospitalarios donde residimos. Adicional a esto,
encontramos interesante las diversas respuestas por parte de los médicos producto de una
enorme diversidad de factores ante las actitudes de estos pacientes ebrios, drogados o
psicóticos, que a fin de cuentas depende de cada persona.

Ante todo lo expuesto nos hicimos la siguiente pregunta de investigación científica: ¿Cuál
es el significado que le dan los médicos a sus vivencias de atención a pacientes violentos
ebrios, drogados o con patología mental atendidos en la emergencia de adultos de un
hospital del estado Carabobo durante el periodo Junio-agosto de 2018. Para responder dicha
interrogante se planteó como propósito general comprender las vivencias de los médicos en
la atención a estos pacientes en la locación y periodo prenombrados. Para describimos las
vivencias del fenómeno por parte de los participantes en el estudio, estructuramos las
esencias emergentes, interpretamos la estructura sistémica relacionada al fenómeno y,
finalmente, construimos el sentido que tiene la atención de estos pacientes por parte de los
médicos.
 PARADIGMA Y METÓDICA

El paradigma utilizado en el trabajo fue el interpretativo, mientras que el método fue el

fenomenológico hermenéutico. Respecto al diseño utilizado fue el propuesto por Díaz
(2011) que concuerda con el método y consta de cinco fases: 1) Fase previa. 2) Fase
estructural. 3) Fase descriptiva. 4) Fase interpretativa. 5) Fase de construcción teórica.
Alcanzamos el nivel comprensivo con esta investigación.

Los sujetos de estudio fueron cuatro médicos que estuvieron en el momento de la atención
a los pacientes en el servicio de emergencia de adultos del hospital locación del estudio
ubicado en el estado Carabobo. Los criterios de inclusión fueron médicos atendiendo en el
área de emergencia a pacientes en estado de ebriedad, pacientes en estado de haber
consumido sustancias psicotrópicas y pacientes con alguna patología mental. Por otra parte,
los criterios de exclusión fueron médicos que atendieron pacientes en estado de
inconsciencia, menores de edad y los que no presentaron un estado de violencia, es decir,
que no tuvieron niveles etílicos o psicotrópicos suficientes para manifestar el cuadro del
estado correspondiente; lo mismo para el caso de los de patología mental.

Por lo inusual de estos casos, en el periodo de recogida de información se lograron incluir

cuatro médicos: un médico que atendió un paciente drogado, un que atendió a un paciente
ebrio y, finalmente, dos que atendieron a un paciente con patología mental respectivamente.
Fueron, entonces, cuatro casos escogidos deliberadamente para los fines de esta
investigación. Se solicitó la autorización institucional a la dirección del hospital (Anexo A)
y al servicio de emergencias de adultos (Anexo B). El consentimiento informado (Anexo C)
fue individual (CII). Se diseñó y se solicitó su lectura y decisión de aceptación en los casos
deseados, por parte de cada uno de los entrevistados. La información relacionada a nombres
y todo lo que involucraba al médico o pacientes se cambió por seudónimos.

El modo de recogida de la información que empleamos fue la entrevista a profundidad.

Utilizamos como recurso una grabadora y un diario de campo. Los criterios de rigor
científico que se lograron fueron los de credibilidad, transferibilidad, consistencia y
confirmabilidad. Se llevaron a cabo las entrevistas a profundidad hasta que se logró la
saturación necesaria de la información en multiangulación con la información
proporcionada por los sujetos de estudio. Se hizo un protocolo de descripción de la
información recogida que fue lo más fiel posible. Luego se orientó hacia la búsqueda de
significados (esencias individuales) y estructuración de la información en grupos o familias
relacionadas significativamente (esencias universales sustentadas en esencias individuales).
Seguido se constituyó la significación a partir de la estructura que emergió. Asimismo, se
dio paso a la interpretación profunda de los significados de las esencias universales
emergentes. Finalmente, construimos el sentido en que vivenciaron este fenómeno los
médicos que atendieron estos pacientes del hospital en cuestión.

Aun cuando se inició con una pregunta norte, y que la entrevista se orientó por lo
emergente de la información dada sobre las vivencias, hubo cuestionamientos alrededor
del fenómeno que se tomaron en cuenta. El cuestionamiento norte fue sobre el significado
convivencial en el que se desenvolvieron los médicos con los ebrios, drogados o con
patología mental atendidos en la emergencia de adultos del hospital donde se desarrolló la
investigación.

ESTRUCTURA Y CONSTITUCIÓN DE LA SIGNIFICACIÓN

Estructura emergente del fenómeno

A continuación presentamos el fenómeno constituido como una estructura hermenéutica

(Tabla No. 1) de esencias universales fundamentadas en sus respectivas esencias
individuales que describen el fenómeno en toda su pureza. Como orientación para
interpretación de los códigos dentro de la tabla que se observa, las iniciales M1D se
referirán a Médico número 1 con paciente Drogado, M2PM a Médico 2 con Paciente con
Patología Mental, M3E a Médico 3 con Paciente Ebrio y finalmente, M4PM a Médico 4
con Paciente con Patología Mental.

TABLA N° 1: Estructura hermenéutica desde las esencias emergentes.

 UNA VISIÓN DE LA ATENCIÓN MÉDICA A PACIENTES VIOLENTOS
DROGADOS, EBRIOS O CON PATOLOGÍA MENTAL EN LA EMERGENCIA DE
UN HOSPITAL DEL ESTADO CARABOBO
ESENCIAS INDIVIDUALES ESENCIAS UNIVERSALES
01- Diferencia conductual de cada paciente violento 1.- Diversidad diferenciada de
en particular [M1D:027] ][M3E:045, 073] casos con pacientes violentos en
[M4PM:035] emergencia.

02 - Antecedente de consumo de drogas [M1D:067, 2.- Inferencia inicial de razón de

069] conducta violenta de pacientes
03 - Consumo excesivo de Diazepam [M2PM:013, violentos D, E o con PM.
058] -
04 – Ebriedad [M3E:011]
05- Alucinaciones y grave alteración afectiva y
relacional [M4PM:010, 017, 021]
06- Inquieto [M1D:020, 033, 034, 046, 047090] 3.- Características del
[M2PM:017, 020] [M3E:030, 031, 064, 066, 068] comportamiento de pacientes
[M4PM:015, 027, 046, 059, 161] violentos drogados (D), ebrios (E)
07- Prepotente [M1D:020, 021] o con patología mental (PM).
08- Escandaloso [M1D:025] [M3E:020, 065]
[M4PM:016, 018, 020, 058]
09- Problemático [M1D:009, 015, 022, 023, 032]
10- De lenguaje obsceno y ofensivo[M1D:021, 022]
[M4PM:051] [M2PM:045] [M3E:012, 020]
[M4PM:033]
11- Agresivo [M1D:006, 008, 011, 015, 019, 023,
024, 029, 094, 095] [M2PM:018, 019, 020, 029, 030,
033] [M3E:013, 021, 030, 031, 035, 176] [M4PM:016,
024, 028, 033, 036, 038, 039, 051, 059]
12- Herida en rostro aprox. 7 cm [M1D:027] 4.- Causal de presencia en
13- Consumo de 14 pastillas de emergencia de pacientes violentos
Diazepam[M2PM:013] D, E o con PM.
14- Herida rostro aprox. 8 cm[M3E:019]
15- Alucinaciones y herida en pierna aprox. 5 cm
[M4PM:049]
16- Presencia de paciente sin 5.- No acompañamiento de
acompañamiento[M1D:040] [M4PM:018] familiar o representante de
pacientes pacientes violentos D, E
o con PM.
17 - Presencia de paciente con 6.- Acompañamiento de familiar
acompañamiento[M2PM:012, 027, 032, 035] o representante de pacientes
[M3E:026] violentos D, E o con PM.
18- Resguardo de la propia integridad física del 7.- Conductas de intervención
ME, del paciente y el personal de salud[M1D:107, clínica de patologías orgánicas
088, 093,106][M2PM:029][M3E:021] [M4PM:026] usualmente manifestadas en casos
19- Toma de medidas urgentes de contención física específicos de pacientes violentos
y/o química[M1D:064, 092, 105, 110] [M2PM:027] D, E o con PM.
[M4PM:027, 032, 041, 043, 051, 063]
20- Disposición de paciente en camilla [M2PM:014]
[M3E:018] [M4PM:026]
21- Evaluación clínica para determinar
etiología[M1D:107] [M3E:017]
22- Detenimiento de sangrado suturando
[M1D:010, 011] [M3E:020, 064] [M4PM:045]
23- Lavado gástrico [M2PM:015, 042]
24- Colocación de sonda Levin[M2PM:016]
25- Solicitud de toma de vía [M3E:026]
26- Solicitud de hidratación [M3E:027, 064]
27- Solicitud de hospitalización [M1D:038]
[M3E:029, 063]
28- Solicitud de interconsulta
psiquiátrica[M2PM:067]

29- No enseñanza de contenidos para intervención 8.- Aprendizaje no significativo

clínica efectiva de patologías orgánicas cuando en pre-grado sobre intervención
pacientes están D, E o con PM[M1D:051, 057, 058, clínica de patologías orgánicas
059, 074, 079, 083] [M2PM:110] [M3E:017, 043, 051, cuando pacientes están D, E o con
073] [M4PM:035, 048, 051, 053] PM.

30- Necesidad de diseño de protocolo o manual de 9.- Recomendación de diseñar

actuación urgente de pacientes violentos D, E o con compendio de actuación urgente
PM [M1D:074, 098, 104] [M4PM:053, 054] ante pacientes violentos D, E o
con PM.

Fuente: Información propia de la investigación (Higuera, Lopez, Lugo Y Millan, 2018)

Constitución de la significación

Como primera esencia universal emerge que hay una diversidad diferenciada de casos con
pacientes violentos en emergencia. Cada paciente presenta conductas diferentes. Como
segunda esencia universal, surge que el médico infiere inicialmente la razón de la conducta
violenta de tales pacientes. Deduce que el primero está drogado debido a que tiene
antecedentes de consumo de estas sustancias. El segundo presenta una patología mental
producto del consumo excesivo de comprimidos de Diazepam, mientras que el tercero se
presenta en estado de ebriedad. El cuarto y último presenta alucinaciones y grave alteración
afectiva y relacional, por lo que infiere la presencia de una patología mental.

Las características del comportamiento de los cuatro pacientes violentos drogados (D),
ebrios (E) o con patología mental (PM) sujetos del presente estudio son muy similares. El
paciente es inquieto, prepotente, escandaloso, problemático y de lenguaje obsceno. En
definitiva son pacientes usualmente agresivos, como lo resalta la tercera esencia universal
que emergió. La cuarta esencia está representada por el causal de presencia en emergencia
de tales pacientes. Uno se presentó con herida en rostro de aproximadamente 7 cm, el
segundo consumió 14 pastillas de Diazepam, el tercero presentó herida en rostro de aprox.
8 cm y, finalmente, el cuarto se presentó con alucinaciones y herida en pierna de aprox. 5
cm auto infringida en la misma emergencia.

La quinta esencia universal señala que hay pacientes que no llegan a emergencia
acompañados. Por ejemplo, el paciente cuyos antecedentes presenta consumo de drogas y la
paciente con alucinaciones y grave alteración afectiva y relacional. Mientras que hay otros
que si se presentan acompañados, como la que consumió el Diazepam y la ebria, y esto
representa la sexta esencia universal.

Cualquiera sea el caso, hay conductas de intervención clínica de los médicos para casos de
patologías orgánicas usualmente manifestadas en casos específicos de pacientes violentos
D, E o con PM. Inicialmente, el médico busca su propio resguardo físico, luego el del
paciente y el personal de salud. También toma medidas urgentes de contención física y/o
química del paciente, ubica al paciente en camilla y hace evaluación clínica para determinar
etiología. En el caso del paciente drogado, la ebria y la paciente con alucinaciones y grave
alteración afectiva y relacional detienen sangrado suturando. A la paciente que consumió
Diazepam le colocaron sonda Levin e hicieron lavado gástrico. Para finalizar, se hicieron
para los casos necesarios solicitudes de toma de vía, hidratación, hospitalización e
interconsulta psiquiátrica. Todo lo anterior abarcó la esencia universal número siete.

Por último, como esencia universal número ocho, los médicos refieren que el aprendizaje
en pre-grado sobre intervención clínica de patologías orgánicas cuando pacientes están D, E
o con PM no es significativo. Los contenidos específicos sobre esta temática teórico-
práctica no fueron enseñados antes de su profesionalización. También, recomiendan diseñar
un compendio de actuación urgente ante pacientes violentos D, E o con PM. Este
compendio podría tomar forma de protocolo o manual que oriente la acción médica en este
tipo de casos; esto representa la última esencia universal emergente, la número nueve.

INTERPRETACIÓN DEL FENÓMENO

Partiendo de la afirmación que establece que en la emergencia del hospital del estado
Carabobo locación de esta investigación hay la existencia de una diversidad diferenciada de
casos con pacientes violentos drogados, ebrios o con patología mental, se puede distinguir
que el punto en común es que todos son violentos, pero si se profundiza tendremos
entonces una amplia gama de conductas en base a las características propias de cada uno.
Esto se torna bastante interesante y desconcertante, aun existiendo tanta variabilidad de
pacientes, no se tiene una manera o protocolo descrito con ninguno de cómo debería ser esa
atención médica, al menos estandarizada. Lo anterior coincide con lo descrito por la
Organización Mundial de la Salud (OMS)1 y Gómez y Colbs2 con el hecho de la elevada
tasa de asistencia de dichos pacientes a los nosocomios, y con Juárez y Colbs.10 en relación
a la presencia de violencia en estos pacientes. Además, es necesario resaltar la asociación
existente entre el consumo de alcohol con el riesgo de desarrollar problemas de salud tales
como trastornos mentales y comportamentales como la violencia y sus diversas expresiones
particularizadas. Y por último reiterar que el paciente con trastornos mentales y
alteraciones de la conducta es frecuente en la práctica clínica y no necesariamente por
enfermedad psiquiátrica.7

Se resalta también como común en este grupo inferir inicialmente por parte del médico la
razón o justificación del estado de violencia del paciente, generalmente asociado a la otra
característica propia de cada uno como el consumo de drogas, uso de Diazepam, estados de
ebriedad o alucinaciones y grave alteración afectiva y relacional por patologías mentales.
En la mayoría de los casos dichas inferencias existen, aun teniendo consciencia de tener
que determinar certeramente el origen de la violencia, pero ya esto es una práctica
normalizada. Sin embargo algunas de estas circunstancias están bien emparentadas, como
es el caso de la relación entre consumo de alcohol y comportamientos violentos, la cual está
bien documentada y se ha observado que tal consumo influye en el incremento del
comportamiento violento en la población general.10

Al observar las características dadas por los médicos sobre el comportamiento de los
pacientes violentos drogados, ebrios o con patología mental que han atendido en el hospital
encontraremos como se mencionó previamente una variedad notoria de posibilidades. Se
puede encontrar pacientes inquietos, otros escandalosos, prepotentes, problemáticos y de
lenguaje obsceno, incluso puede existir una mezcla de varios en un mismo sujeto, sin
embargo, y en esencia, la agresividad lo caracteriza. Se evidencia, entonces, cambios en el
comportamiento que presenta la persona afectada que van desde la inquietud motora, que
hace que la persona tenga evidente dificultad para quedarse quieta, hasta la agitación
psicomotora, que es un estado de fuerte tensión con intensas manifestaciones motoras y
emocionales que perturban gravemente el comportamiento del individuo.13

Todo paciente acude a la emergencia hospitalaria por alguna causa. En el caso de estos
médicos sujetos de este estudio, cuando se trató de casos violentos, estuvo relacionado a
heridas en diversas aéreas del cuerpo como el rostro o una extremidad, o incluso consumo
excesivo de sustancias psicotrópicas como el Diazepam. Las urgencias psiquiátricas
también fueron un motivo de consulta.

Por tratarse de pacientes violentos, el médico del hospital en esta investigación se encuentra
con una clara división entre aquellos que llegan al hospital con acompañamiento de algún
familiar o representante y otros que no. En este apartado inciden ciertos factores como la
relación y el nivel de apoyo de familia que tenga el paciente, así como otros no descritos.
Esto además es un factor determinante en la búsqueda de la cooperación del paciente,
teniendo que establecer límites claros y evitando enfrentarse al mismo o responder a
provocaciones. Para que el paciente se sienta escuchado, hay que dejarlo hablar y prestar
atención a lo que dice, siempre explicándole el motivo de la contención. Incluso es
importante destacar que durante la primera aproximación, se hace una historia clínica
centrada en el problema o motivo de consulta; y para ello es útil contar con la presencia de
un familiar o acompañante del mismo que pueda ampliar la información acerca de lo que le
está pasando.13
Igualmente, los médicos de la emergencia de este hospital del estado Carabobo concuerdan
en establecer una conducta de intervención clínica para este tipo de pacientes violentos, que
puede ser bastante diversa pero siempre debe incluir la premisa de resguardar la propia
integridad física del médico, del paciente y del personal de salud a través de las diferentes
acciones que se puedan tomar. Para decidir si se intenta o no una intervención verbal, se
utiliza la información obtenida durante la entrevista. Un punto importante es que el factor
predictor más confiable de un nuevo ataque por parte del paciente, es precisamente que
haya sido llevado a emergencias por una acción violenta reciente.13

Otras categorías son también importantes de destacar como emergentes en esta

investigación con especial relacion a los pacientes atendidos, por supuesto particulares para
cada caso. Por ejemplo los médicos toman medidas urgentes de contención física y/o
química, disposición del paciente en camilla y evaluación clínica para determinar etiología.
Por otro lado, y según el paciente, en este caso se sutura herida para detener sangrado, se
realiza lavado gástrico, se coloca sonda Levin ,así como también solicitan toma de vía,
hidratación, hospitalización , finalmente, también se observa la solicitud de interconsulta
psiquiátrica. Sin embargo, debe volver a enfatizarse que todo esto está supeditado a la
evaluación de la situación con cada paciente. Siempre primero, y mediante la observación
del mismo, se pueden obtener señales no verbales que indican indicio o inminencia de
agresión. Si se encuentran estos signos, es mejor diferir la entrevista y no intentar una
intervención verbal en ausencia del equipo terapéutico de apoyo13, menos de intervención
clínica que indique exposición a un peligro inminente por parte del personal de salud.

Todo esto transporta a una instancia en la que se tiene conocimiento de cómo atender a un
paciente violento a grandes rasgos, pero claramente este estudio arroja que no existe
conocimiento o algún aprendizaje significativo en pre-grado sobre la intervención clínica
de este tipo de pacientes violentos con un plus, es decir, drogados, ebrios o con patología
mental asociada, además de la violencia. Lo que instaura un panorama donde se crea la
necesidad de pensar y promocionar la existencia del el mismo por la elevada recurrencia de
estos casos en la práctica médica, sin importar siquiera el área geográfica de la que se esté
hablando.Tradicionalmente el médico sólo ha buscado el bien del paciente en forma
individual, frente a una patología hace un buen diagnóstico y receta para su curación, pero
en estos casos particulares se debe tomar en cuenta la calidad de esa atención médica. La
irrupción del bien común en el seno de la relación clínica se relaciona con el derecho a la
atención sanitaria y el acceso equitativo de todos los ciudadanos a los servicios sanitarios
imperando la necesidad de tener el conocimiento necesario para el acto médico.14

Es por esto que surge la necesidad de diseñar un compendio de actuación urgente ante estos
pacientes cuyas características ya fueron descritas. Así lo manifiestan los médicos sujetos
de este estudio. Pero más allá de eso, es fomentar los valores necesarios para que la
atención clínica sea lo más idónea posible. Además no existe antecedente directo que
sugiera como particularizar estos casos sino simplemente se limitan a referir la frecuencia
de observación de los mismos en los entes hospitalarios y áreas de consulta, además de la
atribución del estado de violencia a una causa directa.

Y por último, consecuencia de vivencias diarias sobre este tipo de fenómeno debe
permitirse la inclusión de los médicos y personal de salud en el desarrollo del prenombrado
compendio o protocolo, ya que son quienes vivencian directamente la situación y por ende
deberían ser protagonistas en la resolución de las problemáticas.
 COMPRENSIÓN DEL FENOMENO

El significado que le dan los médicos a sus vivencias de atención a pacientes violentos
ebrios, drogados o con patología mental atendidos en la emergencia de adultos de un
hospital del estado Carabobo se inicia señalando categóricamente que cada caso es
diferente, pero que con la practica continuada el médico deduce inicialmente la razón de la
conducta violenta de tales pacientes.

En los casos atendidos hay una presunción sugerida desde la práctica clínica como sigue: el
primero está drogado debido a que tiene antecedentes de consumo de estas sustancias. El
segundo presenta una patología mental producto del consumo excesivo de comprimidos de
Diazepam, mientras que el tercero se presenta en estado de ebriedad. El cuarto y último
presenta alucinaciones y grave alteración afectiva y relacional, por lo que el médico infiere
la presencia de una patología mental.

Sin embargo, el causal primordial de presencia en emergencia de tales pacientes estuvo

asociado a heridas en diversas aéreas del cuerpo como el rostro o una extremidad, o incluso
consumo excesivo de la sustancia psicotrópica prenombrada en el párrafo anterior.
También fueron motivo de atención las urgencias psiquiátricas. Llama la atención que, a
pesar de su estado violento, no todos los pacientes llegaron a emergencia acompañados,
tales como el paciente cuyos antecedentes presenta consumo de drogas y la paciente con
alucinaciones y grave alteración afectiva y relacional. Mientras que hay otros que si se
presentaron acompañados, como la que consumió el Diazepam y la ebria; un elemento a
tomar en cuenta a la hora de accionar sobre estos pacientes e incluso solicitar ayuda a sus
propios acompañantes para solventar un poco el nivel de violencia presente.

Cualquiera sea el caso de consulta y nivel de violencia, hay conductas de intervención

clínica de los médicos para casos de patologías orgánicas usualmente manifestadas en casos
específicos de estos pacientes. Según cada caso, inicialmente, el médico busca su propio
resguardo físico, y también el del paciente y el del personal de salud. También toma
medidas urgentes de contención física y/o química del paciente, lo ubica en camilla y hace
evaluación clínica para determinar etiología. En el caso del paciente drogado, la ebria y la
paciente con alucinaciones y grave alteración afectiva y relacional detienen sangrado
suturando. A la paciente que consumió Diazepam le colocaron sonda Levin e hicieron
lavado gástrico. En último lugar y para los casos necesarios se solicitó de toma de vía,
hidratación, hospitalización e interconsulta psiquiátrica.

Para finalizar, los médicos refieren que el aprendizaje en pre-grado sobre intervención
clínica de patologías orgánicas cuando pacientes están drogados, ebrios o con patología
mental no es significativo. Relatan que los contenidos específicos sobre esta temática
teórico-práctica no fueron enseñados antes de su profesionalización y terminan
recomendando la necesidad del diseño de un compendio de actuación urgente cuando se
esté en presencia de este tipo de pacientes.

RECOMENDACIONES

Debemos iniciar recomendando lo que los propios médicos sujetos de este estudio pidieron;
la generación de un protocolo de abordaje o sugerencias de cómo tratar este tipo de
pacientes, que además de violentos también están drogados, ebrios o tienen una patología
mental asociada, punto importante ya que de ello depende el correcto desarrollo y
evolución de la relación médico y paciente y por ende la atención en salud de estos casos.
Una idea asociada sería organizar una red digital en la que múltiples médicos y
profesionales de la salud puedan compartir su experiencia y entre todos generar ideas y
soluciones, logrando así, un abarque holístico pero heterogéneo de cada caso particular
fomentando una resolución efectiva y eficaz.

Una investigación con acción participativa sería una metódica plausible en el logro de esta
propuesta. Es imprescindible motivar al desarrollo de otras investigaciones en las que se
continúe tratando la presente temática e incluso se profundice al respecto. Siempre que se
pueda en positivo todo aporte es valioso.
 Referencias

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