Evaluación Psiquiátrica

Datos de identificación
Nombres y Apellido
Obra social/ Número de Obra social
Dirección Calle: Numero:
Ciudad: Provincia:
Teléfono fijo Fijo: Celular:
Contacto/familiar de Referencia
Ayuda Social Pensión asistencial SI posee/ NO posee
Certificado de discapacidad SI posee/ NO posee

Síntoma o Problema actual / Motivo de Consulta Principal

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Inicio

Desencadenantes

Signos y síntomas

Evolución y duración

Aspectos Psicosociales Afectación personal:

Afectación en vida social:
Afectación vida laboral:
Afectación vida académica :
Estresores Psicosociales:

Antecedentes Psiquiátricos

Episodios previos:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
…………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….………………………………………………………….……………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Otros Trastornos Psiquiátricos (síntomas, evolución, duración y tipo de tratamiento):

……………………………………………….………………..…………………………………………………………………………………………….…………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….………………..……………………………………………….…………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………….………………..……………………………………………….………………..……………………………………………….……………
Antecedentes Médicos

Problemas médicos(previos y actuales):

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….………………………………………………………….…………………………………………………………

Problemas quirúrgicos (previos y actuales):

…………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………….………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Accidentes:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………..
Alergias/reacciones adversas a medicamentos:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………….………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Vacunaciones:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……..…..………………

Medicamentos Actuales:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Consumo de Sustancias:

Tabaco Actual / Previo: Cantidad/tiempo de

consumo:……………………………………………………….……………………………..……..
Alcohol Actual / Previo: consumo social Consumo Problemático Tiempo de consumo:………….…………………..……
Drogas: Actual / Previo: especificar:…………………………………………………………………………………………………………….…………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Antecedentes Ginecológicos

FUM:…………………. Menarca:…………… Ciclos Menstruales Regulares/ Ciclos Menstruales Irregulares Amenorrea Dismenorrea
Embarazos:…………. Partos……………….. Cesáreas:……………… Abortos……………………
Antecedentes de maltrato, abuso o negligencia

 Antecedentes de Maltrato Físico:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………
 Antecedentes de Maltrato Psicológico:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………..
Antecedente de abuso sexual:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Antecedente de negligencia por parte de sus padres/tutores:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….