HISTORIA CLÍNICA OFTALMOLÓGICA

ANAMNESIS

La historia clínica oftalmológica se va a centrar principalmente en la patología ocular.

Para lo cual se deberá extraer todos los datos del paciente junto con su enfermedad, y así
llegar a un diagnóstico. Los principales datos que debemos recoger son:

a. Edad: los grupos etarios son de gran importancia al momento de inclinarnos a un

diagnóstico, ya que nos orienta a las patologías más frecuentes según las edades.
Las malformaciones son características de los recién nacidos; entre los 2 – 18 años
se encuentran los defectos de la refracción y el estrabismo; a partir de los 40 años
aparece la presbicia; con frecuencia los mayores de 60 años presentan cataratas;
y por último pacientes con más de 70 años es frecuente la disminución visual por
degeneración macular.
b. Sexo: se debe tomar en cuenta las enfermedades hereditarias ligadas al sexo.
Existen enfermedades oculares que están distribuidas de igual manera para
hombres y mujeres, no es así el caso de la dacriocistitis crónica del adulto, en
donde es más prevalente en mujeres.
c. Profesión: entre las enfermedades que son consideradas en este grupo tenemos: al
nistagmo del minero y cataratas de los sopladores de vidrio.
Otros causantes de lesiones oculares son los accidentes laborales, profesiones
predisponentes a trastornos como la conjuntivitis por vapores irritantes.
(Universidad de Lleida)

MOTIVO DE CONSULTA

Entre el motivo mas frecuente por el que acuden los pacientes a consulta oftalmológica
tenemos a las infecciones e inflamaciones oculares. Dentro del grupo de las no infecciosas
encontramos a las uveítis, conjuntivitis alérgica, episcleritis, blefaritis, neuritis. Si
hablamos de las personas de la tercera edad tenemos como diagnostico prevalente a las
lesiones retinovítreas, catarata, glaucoma. Y por encontramos al trauma ocular que es la
emergencia la lesión más frecuente ocular. (Cunnungham, 2011)

ENFERMEDAD ACTUAL

Entre los factores por los que acude el paciente a la consulta oftalmológica tenemos:

SÍNTOMAS OCULARES FRECUENTES

Lo que debemos indagar en el paciente será principalmente la manera de inicio del

trastorno, la duración, la localización, es decir si solo esta afectado uno o ambos ojos, y
el grado de severidad según nos refiera el paciente como puede ser leve, moderado o
severo. (Universidad de Lleida)

ANORMALIDADES DE LA VISTA

1. Perdida visual

Cuando existe una disminución de la agudeza visual habrá que considerar que el daño
puede estar en cualquier lugar de las vías visuales. Las afectaciones que podríamos
encontrar serian errores en la refracción, opacificaciones (catarata), deficiencias en la
retina, entre otras.

Estos fenómenos pueden estar causados por cambios circulatorios, dándonos como
resultado los escotomas; en lugares oscuros empeoran trastornos como la miopía, en el
transcurso del día empeoran las cataratas centrales focalizadas. (Cunnungham, 2011)

2. Aberraciones visuales

Se denominan resplandores o halos a los efectos producidos por una alteración en la

refracción, por ejemplo, los rayones que se encuentran en los vidrios de los lentes, cuando
hay dilatación de la pupila o en las cataratas. Cuando existen luces o destellos los hacemos
atribuibles a problemas de la retina. Si el paciente refiere ver “moscas volando” pueden
ser debido a fibras de humor vitreo. La inestabilidad ocular que causa temblores es
denominada osciloscopía. En este grupo también encontramos a las diplopías que pueden
ser monocular o binocular. La diplopía monocular se diagnostica tapando el ojo que no
está afectado, por lo cual el paciente referirá ver doble. En este tipo de diplopía se ve una
imagen fantasma. La diplopía binocular esta dada en los ejes vertical, horizontal y
diagonal. (Cunnungham, 2011)

ANORMALIDADES DEL ASPECTO

Una de las mas comunes es el “ojo rojo”, aquí debemos diferenciar si es enrojecimiento
la piel de los parpados o del ojo propiamente dicho. Entre las causas mas comunes
tenemos a la hemorragia de la conjuntiva, debidas a las conjuntivitis, queratitis, iritis o
glaucoma. El pterigión es otro trastorno del aspecto dentro de las más notables.
(Cunnungham, 2011)

DOLOR Y MOLESTIAS

El dolor ocular va a ser de varios tipos como: ocular, periocular, retrobulbar y no

especifico. En el dolor ocular parece ser que la fuente del dolor se encuentra en un plano
mas profundo y dentro del mismo. En el periocular la sensación es en los parpados, saco
lagrimal, senos paranasales o en la arteria temporal. Si hablamos de dolor retrobulbar nos
referimos al ocasionado por la inflamación de la órbita. Y por último posiblemente debido
al cansancio ocular tenemos a dolor no especifico, que se da por la fatiga de la
musculatura extraocular. (Cunnungham, 2011)

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

En antecedentes oftalmológicos indagar acerca del uso de lentes, así como el tipo de
refracción al que corrige; y si usa lentes de contactos con el tiempo que los usa. Si el
paciente se encuentra usando algún tipo de colirio, es imprescindible comprobar con el
nombre y empaque, ya que la mayor parte de casos los pacientes no conocen el principio
activo de los medicamentos que utilizan.

Se deberá tener presente el estado general del paciente, así como las enfermedades que
este padeciendo como diabetes mellitus, enfermedad renal, enfermedades autoinmunes y
enfermedades infecciosas (toxoplasma, infección por VIH, etc.). En este ultimo es de gran
importancia dada la repercusión que tienen dichas enfermedades, así como los fármacos
empleados para tratarlas, debido a sus efectos sobre el ojo.

Lo mejor es hacer una anamnesis integral del paciente, y no solo enfocarse en la patología
ocular. Por lo cual se debe preguntar por los antecedentes quirúrgicos ya que estos nos
pueden dar a conocer el estado de enfermedades sistémicas que estén mal controladas,
por ejemplo, una cirugía de amputación de pie diabético.

Por otro lado, no debemos olvidar preguntar sobre los medicamentos que se encuentre
tomando el paciente; como ejemplo tenemos a los anticoagulantes debido a las
hemorragias, la amiodarona que produce un efecto directo sobre el ojo dejando manchas
de color café amarillento en la córnea.

Indagar en el paciente agentes específicos a los cuales presente algún tipo de

hipersensibilidad, y de este modo estar alerta de la predisposición a otras patologías, y
evitar el uso de medicamentos que causen daño al paciente. (Rios, Bettin, Naranjo,
Suarez, & Vivero, 2017)

ANTECEDENTES PATOLÓGICO FAMILIARES

Una gran cantidad de enfermedades oculares y sistémicas tienen predisposición familiar,

entre los ejemplos tenemos a los defectos de la refracción. Entre estos tenemos a la
miopía, glaucoma, diabetes mellitus, esta última tienen repercusiones directas sobre el
ojo y deberán ser detectadas por el medico general para detenerla a tiempo. (Rios, Bettin,
Naranjo, Suarez, & Vivero, 2017)
EXAMEN OFTALMOLÓGICO BÁSICO

El fin es evaluar las características anatómicas y fisiológicas de los ojos. Cuando

hablamos de la fisiología nos referimos a los movimientos y alineación. Mientras que la
parte anatómica se evaluara a los anexos (párpados y tejidos perioculares), el globo ocular
y la órbita. (Cunnungham, 2011)

EVALUACION DE LA FUNCIÓN VISUAL

Esta debe ser parte fundamental del examen oftalmológico, así esta no sea la molestia por
la que acude el paciente. Se utilizarán diferentes herramientas en las que se incluyen luz,
manos del evaluador, tablas, entre otros. Para examinar esta función se realizar las
siguientes pruebas: (Cunnungham, 2011)

PRUEBAS DE AGUDEZA VISUAL

1. Visión lejana

Se utilizarán diferentes tipos de cartillas como la de Snellen, numérica y la E iletrada.

Estas estarán colocadas a seis metros del paciente. Se solicita que se cubra el ojo izquierdo
para leer las distintas líneas de las cartillas hasta que no sea capaz de diferenciarlas; y de
esta forma evaluaremos el ojo derecho. De la misma manera se hará con el ojo izquierdo.
(Cunnungham, 2011)

Figura 1. Cartilla de Snellen.- Utilizada para evaluar la visión de lejos a la población

alfabeta.
Figura 2. Cartilla numérica.- Puede ser utilizada para la población analfabeta que logra
identificar números.

Figura 3. Cartilla de la E iletrada.- Se usa en población analfabeta y niños mayores de

tres años.
Figura 4. Cartilla de optotipos infantiles (Allen).- Son diseñados con formas llamativas
para la población infantil.

Figura 5. Cuenta dedos.- Se realiza en pacientes sin cartillas de optotipos. El

examinador se coloca en frente del paciente y le pide que diga la cantidad de dedos que
se le indica. Se reporta la distancia más lejana a la que el paciente logra contar con
éxito.
 PRUEBA DE VISION A TRAVES DE ORIFICIOS PEQUEÑOS

Debido a que en la retina se reflejan múltiples haces luminosos y lo normal es que todos
confluyan en el mismo punto, lo que no sucede en los defectos de la refracción como
miopía, hipermetropía y astigmatismo; los cuales producen que los haces se enfoquen en
diferentes puntos de la retina haciendo que la imagen se forme una imagen con mala
definición. Al colocar una placa con múltiples orificios pequeños para leer la cartilla
hacemos que los haces luminosos mal enfocados entren a la retina y solo unos pocos entre
bien alineados. Esto hace que el paciente logre ver una o dos líneas como si utilizara
lentes. (Rios, Bettin, Naranjo, Suarez, & Vivero, 2017)

Figura 6. Examen de agudeza visual con agujero estenopeico

OPTOMETRIA

Se denomina optometría al procedimiento por el que se determina y cuantifica un efecto

de la refracción. El punto de enfoque varia de una persona a otra debido a la forma del
globo ocular y la córnea. En la siguiente imagen se explicará más didácticamente los
defectos de la refracción. (Cunnungham, 2011)
 Figura 7. Imperfecciones frecuentes del sistema óptico

EXAMENES DE CAMPO VISUAL

Hay mas de una manera de examinar los campos visuales de un paciente. Lo as practico
y accesible es evaluarlos por confrontación.

Consiste en que el examinador, el cual asumimos que tiene los campos visuales normales,
se coloca frente al paciente y a la misma altura con una separación de un metro de
distancia. El examinador tapa su ojo izquierdo y el paciente su ojo derecho, después
utilizando un dedo lo colocara en algún punto fuera del campo visual y lo va acercando
hasta que sea percibido por el paciente. Por medio de este se evalúa la periferia del
examinador con la del paciente. (Cunnungham, 2011)
 Figura 8. Campimetría por confrontación

EXAMEN DE VISION DE COLORES

Para este utilizaremos el Test de Ishihara el cual fue diseñado en una habitación con luz
de día. Dicho test consta de 24 láminas que gracias al mecanismo por el cual están
elaboradas, confunden a los colores. En pocas palabras consiste en la agrupación de
puntos de diferentes colores los cuales forman un numero o una línea. la figura 9 muestra
el ejemplo. (Cunnungham, 2011)

Figura 9. Lámina del test de Ishihara

 EVALUACION DE LAS PUPILAS

EXAMEN BASICO

En lo primero que nos fijaremos es en la simetría de las mismas, y es necesario que se

evalúe el tamaño, forma, reacciones a la luz y acomodación. Existe varias causas por las
cuales se dan estas anormalidades de la pupila como son una neuropatía, inflamación
intraocular, elevada presión intraocular, por efectos de los medicamentos cirugías previas.

Para evaluarlas sin que se acomoden, se le pide al paciente que fije su mirada en un punto
lejano al mismo tiempo que se acerca con la linterna a cada ojo. Es mejor si esto se realiza
en un lugar con poca luz. (Cunnungham, 2011)

PRUEBA DE LUZ ALTERNA PARA DETECION DE PUPILA DE

MARCUS GUNN

Sirve para comprar las reacciones al estimulo impuesto en cada ojo, las cuales deben ser
iguales. Si la reacción de un ojo esta disminuida al estímulo, la reacción del ojo afectado
será menor al estimular ambos ojos. (Cunnungham, 2011)

Glosario
Ametropía: Anomalía o defecto de refracción del ojo que impide que las imágenes se
enfoquen correctamente sobre la retina.
Emétrope: Que tiene una visión sin defectos ni anomalías.
Glaucoma: Enfermedad del ojo caracterizada por un aumento de la presión dentro del
globo ocular que causa un daño progresivo en la retina y a veces pérdida de la visión.
Prurito: Picor que se siente en una parte del cuerpo o en todo él y que provoca la
necesidad o el deseo de rascarse; es un síntoma de ciertas enfermedades de la piel y de
algunas de tipo general.

Biblios

Cunnungham, E. (2011). Vaughan y Asbury Oftalmología general. McGraw-Hill.

Rios, J., Bettin, L., Naranjo, S., Suarez, J., & Vivero, C. (2017). Pautas para el examen o
almológico. Enfoque para el estudiante de medicina y el médico general. Universitas
Medica, 58(2).
Universidad de Lleida. (s.f.). Historia Clinica y exploracion oftalmológica. Oftalmología.
Recuperado el 2019 de mayo de 12, de
https://www.studocu.com/es/document/universitat-de-lleida/oftalmologia/apuntes/tema-
8-historia-clinica-y-exploracion-oftalmologica/2412616/view