Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
FARMÁCIA HOSPITALAR
Nutrição
Farmacotécnica
Parenteral
SEGURANÇA
DO
PACIENTE
Estoque e
Quimioterapia Guarda de
Medicamentos
Dispensação
Ambulatorial
Segurança do Paciente
Distribuição Prescrição
Dispensação
Risco
Dano
Fonte: James Reason. Human error: models and management. BMJ 2000;320;768-770
Tipos de erro de medicação
Cohen, 1999
Como o Técnico em
Farmácia do INCA
Contribui para a prevenção
de Erros de Medicação?
Dispensação Hospitalar
•Política Nacional de
Medicamentos
•O papel do técnico
em farmácia é
fundamental para
assegurar a qualidade
do processo.
Dispensação Hospitalar
Dispensação Hospitalar
Fluxo do Processo
Farmacêutico
Enfermagem
Médico prescreve avalia a prescrição
apraza
e tria
Técnico separa os
Farmacêutico
Técnico embala os medicamentos
confere os
medicamentos conferindo a
medicamentos
triagem
Dispensação Hospitalar
Técnico em farmácia: Atividades Diárias
• Checagem e controle de medicamentos de alto custo
● Embalagem de medicamentos
Tipos de erros de medicação
na dispensação
1. Triagem da prescrição pelo farmacêutico
2. Omissão de dose ou do medicamento
3. Medicamento dispensado com concentração
errada
4. Medicamento dispensado errado
5. Não prescrito e dispensado
6. Forma farmacêutica errada
7. Desvio de qualidade
8. Medicamento vencido
9. Atraso na dispensação dos medicamentos
Causas de erro de dispensação
Desorganização do processo
Desabastecimento
Ambiente inadequado
Estratégias para reduzir erros de
dispensação
Implantação de normas
Conferência do rótulo
Não interpretar ou deduzir prescrições médicas
Não atender prescrições verbais
BPA e BPM/F
Monitoramento
Dupla checagem do processo de prescrição médica, preparo e
dispensação de medicamentos, com registro dos erros preveníveis
Sistema de dispensação eficiente e seguro: DOSE UNITÁRIA
Código de barras
Informatização da prescrição com Alertas (doses, duplicação
do medicamento)
Cuidados que são tomados para
prevenir erros de dispensação
1 Armazenamento
Quimioterápicos
Soluções Antineoplásicos
Parenterais Orais
Colírios,
Pomadas oftálmicas e
Cremes e Soluções p/Inalação
Pomadas
Medicamentos Controlados
Portaria 344/98
Comprimidos,
Cápsulas e
Drágeas
Soluções Orais
Prevenção de Erros com medicamentos
Potencialmente Perigosos
Eletrólitos Concentrados
Prevenção de Erros com medicamentos
Potencialmente Perigosos
Eletrólitos Concentrados e Glicose 50%
Prevenção de Erros com medicamentos
Potencialmente Perigosos
Insulina
Insulina NPH
Regular
Cuidados que são tomados para
prevenir erros de dispensação
Modelo de etiqueta
1%
Triagem
2% 1% Falta do medicamento
17% 28% Troca de medicamento
10% Forma farmacêutica trocada
19% 22% Quantidade de medicamentos
Falta de etiqueta do paciente
Etiqueta do paciente trocada
Dose do medicamento trocada
Técnico do
Paciente vai até a
atendimento
Médico prescreve Farmácia com a
confere a receita e
receita
entrega senha
• Fixação dos rótulos de forma a deixar exposta a anotação manual feita pelo
farmacêutico, para conferência na dispensação
• Rastreabilidade
Erros evitados na Elaboração do rótulo
Erro de cálculo
23% Rasura
44%
18%
8% 7% Volume de soro
inadequado
Erro de
preenchimento do
rótulo
• Rótulos Informatizados
BacT/ALERT
Erros de Medicação – Como evitar?
Reconhecer e analisar os erros como prevenção de
sua repetição
Notificar
jsilva@inca.gov.br
dpassos@inca.gov.br