ÍNDICE

INTRODUCCIÓN

2. CANCER CERVICOUTERINO

2.1. Epidemiología

2.2. Factores de riesgo

2.3. Fisiopatología

2.4. Manifestaciones clínicas

2.5. Estadios

2.6. Tipos

2.7. Diagnóstico

2.8. Exploración pélvica, incluyendo frotis de PAP y exploración bimanual

2.9. Prevención

3. CANCER CERVICOUTERINO EN EL EMBARAZO

3.1. Manifestaciones clínicas

3.2. Diagnóstico

3.3. Tratamiento
I. INTRODUCCIÓN
El cáncer cervicouterino mata a cerca de 250 000 mujeres cada año en el mundo
y es la causa más frecuente por cáncer en mujeres. Cerca de 80%de los casos
nuevos informados cada año ocurre en países en vías de desarrollo. En países
desarrollados, la detección regular con frotis de Papanicolaou ha disminuido la
incidencia de la enfermedad, y ahora la mayoría de los casos que presenta en
mujeres que no se practican pruebas de Papanicolaou con regularidad. En EUA
el cáncer cervicouterino ahora ocupa sólo el sitio 13 entre los cánceres en
mujeres, con 11 150 casos nuevos y 3 670 muertes esperadas en 2007.
Los estudios identificaron la infección persistente con un virus del papiloma
humano (VPH) de alto riesgo como la causa de casi todos los cánceres
cervicouterinos. Estudios clínicos aleatorios recientes de vacunas profilácticas
para VPH demostraron una eficiencia elevada para prevenir las infecciones con
los tipos 16 y 18 de VPH, así como de lesiones cervicouterinas precancerosas.
Aunque tal vez deban pasar varias décadas para demostrar una menos incidencia
de cáncer cervicouterino invasivo, con el uso difundido, la vacunación para
VPH tiene la capacidad de disminuir la incidencia de cáncer cervicouterino en
las próximas generaciones.
II. CÁNCER CERVICOUTERINO
El cáncer cervical, carcinoma del cuello uterino, comienza como una displasia
cervical, con cambios en la forma, crecimiento y número de las células
cervicales. Las células pueden regresar a la normalidad o progresar hacia el
cáncer. En la mayoría delos casos, el cáncer cervical puede detectarse en sus
estadios más tempranos, por medio de un examen de Pap. Cierta evidencia
vincula el cáncer cervical con el virus que causa las verrugas genitales, el virus
del papiloma humano (HPV). El riesgo aumentado se asocia con el número de
parejas sexuales, con haber tenido la primera relación sexual en edades
tempranas y el tabaquismo.
2.1.EPIDEMIOLOGÍA
 El cáncer del cuello uterino es el segundo cáncer más frecuente en
las mujeres de todo el mundo y el 14. ° más frecuente en EE. UU. (El
bajo número se debe, principalmente, a las citologías de control). La
incidencia es mayor en mujeres negras que blancas.
 La American Cancer Society (ACS, 2006d) estima que se producirán
más de 10.000 casos nuevos de cáncer del cuello uterino cada año y
provocará casi 4000 muertes anualmente.
 Casi el 100% de las mujeres con cáncer del cuello uterino tienen
pruebas de infección cervical con el virus del papiloma humano
(VPH)
 Recientemente, la FDA ha aprobado las pruebas del VPH como
adyuvante del control del cáncer del cuello uterino.

El control eficaz de la citología y el tratamiento han reducido la mortalidad en

un 55% durante los últimos 30 años, aunque la mortalidad entre las mujeres
negras sigue siendo más de dos veces mayor que la de las blancas. La edad de
diagnóstico suele estar entre los 50 y los 55 años, aunque el cáncer del cuello
uterino suele aparecer en mujeres en los 20.

2.2.FACTORES DE RIESGO
Entre los factores de riesgo para el cáncer del cuello uterino se incluyen:

a) Infección de los genitales externos y ano con el VPH

b) Primera relación antes de los 16 años
c) Multiparidad
d) Múltiples parejas sexuales o parejas masculinas con múltiples parejas
sexuales
e) Un historial de infecciones de transmisión sexual e infección con el VPH.
El factor de riesgo más importante es la infección con el VPH.
f) Otros factores de riesgo son el tabaco y un mal estado nutricional, historial
familiar de cáncer del cuello de útero y exposición al dietilestilbestrol (DES)
en el útero materno.
2.3. FISIOPATOLOGÍA
El cuello uterino, o cérvix, constituye la porción inferior del útero que asoma
a la vagina. En términos generales se puede decir que tiene forma cilíndrica
midiendo unos 3 cm. de longitud y unos 2,5 cm. de anchura. Su forma
cambia tras la gestación.
En el cérvix se distinguen dos partes:
Una interna que se denomina endocérvix y que constituye un canal que se
dispone entre la cavidad uterina y la vagina, y otra externa, orientada hacia
la vagina, que se denomina exocérvix
El endocérvix ocupa los 2/3 superiores del cérvix. Posee una forma
ligeramente cilíndrica dejando en su interior un canal estrecho menor de un
centímetro de diámetro. El endocérvix aún se estrecha más en sus porciones
superior e inferior, zonas que se denominan: orificio cervical interno y
externo, respectivamente.
La mucosa endocervical normal consiste en una zona arborescente formada
por hendiduras y túbulos que se invaginan en el estroma, y que inicialmente
se pensó que eran glándulas por su aspecto en las secciones histológicas.
El endocérvix está revestido por un epitelio cilíndrico simple, con células
epiteliales mucosas y algunas ciliadas interpuestas en la parte superior del
cérvix. Este epitelio cubre la superficie de la mucosa y reviste sus pliegues,
hendiduras y túbulos.
En el lugar de transición entre la mucosa endocervical y endometrial
(denominado istmo) las glándulas de tipo endometrial se entremezclan con
las endocervicales. El endocérvix se abre al exocérvix (y por lo tanto a la
vagina) mediante el orificio cervical externo, el cual en mujeres nulíparas es
circular y tras el parto adquiere forma de hendidura, hablándose de un labio
anterior y otro posterior.
El exocérvix se continua desde el orificio cervical externo y asoma hacia la
vagina (la porción que se ve desde la vagina al realizar una colposcopia se
denomina hocico de tenca). Está revestido por un epitelio plano estratificado
no queratinizado que se continúa con el de la vagina. La zona de transición
entre el epitelio mucoso endocervical y el escamoso exocervical es brusca.
El epitelio exocervical está sometido a influencias hormonales. Debido a la
falta de estímulo hormonal, antes de la menarquia y después de la
menopausia el epitelio es más fino, con menos capas de células menores y
poco diferenciadas y sin glucógeno en su citoplasma. Durante la edad
reproductiva el epitelio es más grueso y está bien diferenciado. Las células
situadas en la región intermedia del epitelio contienen abundante glucógeno
citoplasmático.
Renovación y diferenciación de las células del cuello uterino:
Endocérvix:
Las células de reserva del epitelio endocervical, además de presentar rasgos
citológicos propios de las células de reserva (pequeñas, con poco citoplasma
y sin signos de diferenciación), tienen un citoesqueleto diferente del de las
células cilíndricas mucosas.
Ambos tipos celulares dan positiva la reacción para citoqueratinas de amplio
espectro. En este sentido, las células cilíndricas mucosas del endocérvix se
tiñen con los
anticuerpos anticitoqueratina propios de las células epiteliales de tipo
glandular (tipo 1, 7, 8, 18 y 19) y no lo hacen con los anticuerpos para las
citoqueratinas escamosas (antiKA1). Sin embargo, las células de reserva no
se tiñen positivamente para las citoqueratinas glandulares y sí lo hacen para
las citoqueratinas escamosas (anti KA1).
Además, parece ser que las células de reserva son bipotenciales y por lo
tanto capaces de producir tanto queratina como mucina.
Exocérvix
Como es de esperar, las distintas capas celulares del exocérvix son positivas
para citoqueratinas propias de las células de los epitelios escamosos
(citoqueratinas 4, 10, 13 y 14). Sin embargo, sus células basales muestran
citoqueratinas de tipo epitelial glandular (citoqueratinas PKK 1, 18 y 19) y
no expresan las citoqueratinas 4 y 13.
La diferente composición en citoqueratinas de las células de reserva y sus
capacidades bipotenciales para diferenciarse pueden explicar porqué y cómo
ambos epitelios en la unión escamosa-columnar responden a las influencias
regeneradoras y reparativas iniciadas por la eversión del endocérvix
(ectropion), y la especial sensibilidad de la zona de transformación (el 95%
de los cánceres se originan en la zona de transformación).
Unión escamocolumnar y zona de transformación.
La unión entre el epitelio mucoso del endocérvix y el escamoso del
exocérvix es brusca y normalmente se localiza a nivel del orificio cervical
externo. La localización se modifica a lo largo de la vida de la mujer.
La influencia de las hormonas sexuales hace que en la pubertad el epitelio
mucoso endocervical se asome hacia la vagina, formando lo que se
denomina un ectropion. La acidez existente en la vagina (como
consecuencia de la degradación del glucógeno del epitelio escamoso vaginal
y exocervical por parte de los bacilos de Döderlein) origina un cambio en la
diferenciación (transdiferenciación) de las células de reserva del epitelio
endocervical de esta zona, transformándose en escamoso.
Esto implica la existencia de lo que se denomina zona de transformación,
que se localiza entre el restante epitelio mucoso endocervical y el primitivo
epitelio escamoso exocervical. En los estadios precoces, este epitelio
regenerativo está constituido por células epiteliales diferenciadas y pobres
en glucógeno pero posteriormente, cuando madura normalmente y de forma
completa, resulta imposible distinguir el epitelio escamoso metaplásico y
regenerativo del epitelio exocervical primitivo adyacente. La
transdiferenciación viene precedida por la hiperplasia de una o varias capas
de células de reserva que, de acuerdo con su dotación de citoqueratinas,
sufren un cambio y se diferencian a epitelio escamoso.
La gran importancia médica de esta zona de transformación radica en su
sensibilidad a infectarse por determinados tipos de virus (como el virus del
papiloma humano). Representa una infección de transmisión sexual que
produce condilomas (acuminados o planos) y algunas de cuyas cepas (16 y
18 sobre todo) representan un factor etiológico muy importante en el
carcinoma del cuello uterino (casi todos los cánceres se asocian con la
presencia de estas cepas, aunque sólo una pequeña proporción de mujeres
infectadas por ellas desarrollan cáncer).
La mayoría de los cánceres del cuello uterino (90%) son carcinomas de
células escamosas que comienzan como una neoplasia del epitelio cervical.
La displasia pre cancerígena (neoplasia intraepitelial endocervical [NIC],
carcinoma cervical in situ) es estima que aparece en una de cada ocho
mujeres antes de los 20 y suele asociarse a la infección con el VPH.
Los sistemas de gradación de los cambios displásicos en el cuello del útero
emplean el término neoplasia intraepitelial cervical (NIC) o el sistema
Bethesda. Elcarcinoma in situ es localizado; el cáncer infiltrante se extiende
a las capas más profundas.
El cáncer in situ suele desarrollarse en la zona de transformación, donde el
epitelio cilíndrico de la capa cervical se encuentra con el epitelio escamoso
del cuello externo y la vagina. Los cánceres de células escamosas se
 diseminan por invasión directa de las estructuras accesorias, incluyendo la
pared vaginal, la pared pélvica, vejiga y recto.
Aunque las metástasis suelen confinarse al área pélvica, pueden aparecer
metástasis a distancia en el sistema linfático.

2.4.MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El cáncer preinvasivo se limita al cuello del útero y rara vez provoca
manifestaciones. El cáncer invasivo provoca hemorragia vaginal después de
las relaciones o entre períodos menstruales y una secreción vaginal que
aumenta conforme progresa el cáncer. Estos cambios pueden ser sutiles y ser
detectados más rápidamente en la mujer posmenopáusica.
Las manifestaciones de la enfermedad avanzada son dolor referido en la
zona lumbar o muslos, hematuria, heces sanguinolentas, anemia y pérdida de
peso.
2.5.ESTADIOS:
Definiciones del estadio I de FIGO
ESTADIO DESCRIPCION ILUSTRACION
I El carcinoma se limita
estrictamente al cuello uterino (no
se deberá tener en cuenta la
extensión al cuerpo uterino)
IA Cáncer invasivo que solamente se
identifica microscópicamente.
(Todas las lesiones
macroscópicas, incluso aquellas
con invasión superficial, se
consideran cánceres en Estadio
IB). La invasión está limitada a la
medición de invasión estromal
con una profundidad máxima de 5
mmb y no más de 7 mm de ancho.
 IA1 Medición de invasión estromal
≤3,0 mm de profundidad y ≤7,0
mm de ancho.
IA2 Medición de invasión estromal
>3,0 mm y < 5,0 mm con de
profundidad y ≤ 7 mm de ancho.
IB Lesiones clínicamente limitadas
al cuello uterino o lesiones
preclínicas mayores que en
estadio IA.
IB1 Lesiones clínicas que no miden
más de 4 cm en tamaño.

IB2 Lesiones clínicas >4 cm en

tamaño

Definiciones del estadio II de FIGO

ESTADIO DESCRIPCION ILUSTRACION
II El carcinoma se extiende más allá
del útero, pero no a la pared pélvica
ni al tercio inferior de la vagina
IIA Compromiso hasta 2/3 de la parte
superior de la vagina. Sin pruebas de
compromiso del parametrio.
IIA1 Lesión clínicamente visible ≤4,0 cm.
IIA2 Lesión clínicamente visible >4,0 cm.
IIB Compromiso del parametrio evidente
pero no a la pared pélvica.
 Definiciones del estadio III de FIGO
ESTADIO DESCRIPCION ILUSTRACION
III El carcinoma se extendió a la pared
pélvica. En un examen rectal, no se
observó un espacio sin cáncer entre el
tumor y la pared pélvica. El tumor afecta
el tercio inferior de la vagina. Se debe
incluir todos los casos de hidronefrosis o
riñón disfuncional a menos que se deban
a otras causas.

IIIA Compromiso de la parte inferior de la

vagina, pero sin extensión a la pared
pélvica.

IIIB Extensión a la pared pélvica, o

hidronefrosis/riñón disfuncional
 Definiciones del estadio IV de FIGO
ESTADIO DESCRIPCION ILUSTRACION
IV El carcinoma se diseminó más allá
de la pelvis misma o comprometió
clínicamente la mucosa de la
vejiga o el recto.
IVA Diseminación a órganos pélvicos
adyacentes

IVB Diseminación a órganos distantes.

2.6.TIPOS:

Los cánceres de cuello uterino y los precánceres se clasifican según el

aspecto que presentan al observarlos con un microscopio. Los dos tipos más
comunes de cánceres de cuello uterino son el carcinoma de células
escamosas y el adenocarcinoma.

 La mayoría (9 de 10 casos) de los cánceres de cuello uterino

son carcinomas de células escamosas. Estos cánceres se originan de
células en el exocérvix y las células cancerosas tienen características
 de las células escamosas cuando se observan con un microscopio.
Los carcinomas de células escamosas se originan con mayor
frecuencia en la zona de transformación (donde el exocérvix se une al
endocérvix).

 La mayoría de los otros cánceres cervicales son adenocarcinomas.

Los adenocarcinomas son cánceres que se originan de células
glandulares. El adenocarcinoma cervical se origina en las células de
las glándulas productoras de mucosidad del endocérvix. En los
últimos 20 a 30 años, se ha notado que los adenocarcinomas
cervicales parecen ser cada vez más comunes.

 Con menor frecuencia, el cáncer de cuello uterino tiene

características tanto de los carcinomas de células escamosas como de
los adenocarcinomas. Estos tumores se llaman carcinomas
adenoescamosos o carcinomas mixtos.

2.7.DIAGNÓSTICO:
El cáncer preinvasivo de cérvix a menudo es asintomático. El síntoma
clásico del cáncer invasivo es la hemorragia anormal, en especial la
hemorragia postcoital. Otros síntomas tardíos incluyen hemorragia rectal,
hematuria, dolor de espalda, dolor en las piernas y anemia. El diagnóstico se
basa en la información que incluye una historia de la actividad menstrual y
sexual, en particular los antecedentes de enfermedades de trasmisión sexual
y episodios de hemorragias anormales. El examen pélvico por lo general
será normal, excepto en el cáncer avanzando.
El método más fiable para detectar el cáncer preinvasivo es la citología
cervicovaginal o frotis de Papanicolaou. Esta prueba detecta el 90 % de los
cambios cervicales precoces.
El American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) y la
American Cancer Society recomiendan citologías anuales en todas las
mujeres con actividad sexual y en aquellas que han alcanzado los 18 años de
edad. Después de tres citologías negativas debe hacerse la detección con
intervalos menos frecuentes a discreción del proveedor de salud.
Las mujeres en las categorías de alto riesgo deben someterse a citologías
más frecuentes. Los resultados de las citologías en el pasado se han
registrado con diferentes sistemas de calificación. El sistema de información
con diferentes sistemas de calificación. El sistema de información que con
mayor frecuencia se usa hoy en día es el de Bethesda que informa la
citología ginecológica así como las características histológicas de las
lesiones cervicales.
La Colposcopia es el examen del cérvix con un microscopio binicular
estereoscópico que magnifica el cérvix. Por lo general se aplica una solución
de ácido acético al 3% al cérvix para una mejor visualización del epitelio y
para identificar las áreas de biopsia. No es un procedimiento invasivo y la
mujer lo tolera bien.
La biopsia es la extracción del tejido cervical para estudio: pueden utilizarse
números técnicas. El raspado endocervical es una herramienta diagnóstica
efectiva en cerca del 90% de los casos. Puede llevarse a cado como
procedimiento ambulatorio con muy poca o ninguna anestesia. Puede ser
incómodo y hacer necesarias ciertas intervenciones para ayudar a la mujer a
relajarse y tolerar el dolor.
La conización puede realizarse como un procedimiento ambulatorio,
aunque por lo general no se hace a menos que la biopsia sea positiva o los
resultados de la colposcopia sean insatisfactorios. El procedimiento implica
la extracción de un fragmento en forma de cono del tejido del cérvix y del
endocérvix. Este procedimiento puede realizarse con bisturí, láser o
electrobisturí de radiofrecuencia. La conización tiene dos ventajas: 1)
establece el diagnóstico y 2) logra la curación. Si se diagnostica un
carcinoma in situ y la mujer desea mantener su capacidad reproductora, la
conización elimina el tejido anormal; no se necesita más tratamiento. Se
monitoriza a la mujer con citologías y colposcopias cuando esté indicado.
 Si se diagnóstica cáncer invasivo se realizan otras pruebas diagnósticas para
valorar la extensión de la diseminación. Una vez que se conoce la extensión
del cáncer, se da comienzo al tratamiento.

2.8.EXPLORACIÓN PELVICA, INCLUYENDO FROTIS DE PAP Y

EXPLORACIÓN BIMANUAL
Objetivo: Descartar la existencia de problemas ginecológicos, confirmar un
embarazo, reducir el riesgo de futuras complicaciones.
Material: Espéculo, guantes, lubricante, torunda o espátula, portaobjetos,
fijador, iluminación suficiente, paños para respetar la intimidad, mesa de
exploración especial con estribos.

INTERVENCIONES FUNDAMETOS
Explicar el propósito y las etapas del El conocimiento del procedimiento
procedimiento a la mujer. reducirá la ansiedad de la mujer, y
al apoyo verbal de la enfermera
permitirá relajarse.
Solicitar que se vacíe la vejiga. El vaciamiento de la vejiga favorece
la comodidad y permite realizar una
evaluación manual más precisa de
los órganos pélvicos.
Proporcionar suficiente intimidad a la Se mantiene la intimidad y la
mujer para que se pueda cambiar y dignidad.
ponerse una bata para la exploración.
Ayudar a la mujer a colocarse en La posición de litotomía facilita la
posición de litotomía. exploración de los genitales y del
cuello.
Cuando se comienza la exploración, La utilización de paños proporciona
cubrir a la mujer con paños. intimidad reduce la turbación que
siente la paciente por la posición de
litotomía.
Permanecer con ella durante el La presencia de la enfermera puede
procedimiento. reducir la ansiedad de la paciente.
La exploración pasará por las Antes de introducir el espéculo, la
siguientes etapas: Inspección visual persona que realiza el examen
de los genitales externos. inspecciona la vagina y el cuello
para buscar la presencia de lesiones,
evitando así aumenta el daño del
tejido en presencia de lesiones.
Introducción del espéculo no Los lubricantes interferirían con las
lubricado (se puede utilizar agua células obtenidas para el cultivo y
caliente para facilitar la introducción darían resultados poco exactos.
del espéculo), exploración visual de
las estructuras internas.
Obtención de muestras de células La aplicación inmediata del fijador
para un frotis de pap, poner la conserva a las células para su
muestra de células en un portaobjetos estudio microscópico.
y pulverizarlo con un fijador.
Realizar una palpación bimanual, con A veces es necesario el tacto rectal
lubricante si fuera necesario. para palpar mejor el contorno
Introducir el dedo en el recto para uterino.
realiza un tacto rectal.
Se invita a la mujer a sentarse y La posición de litotomía es
vestirse inmediatamente después de incómoda, por lo que posiblemente
la exploración. la mujer preferiría comentar los
hallazgos con el profesional
sanitario en una postura menos
vulnerable.
Se ofrece una toallita a la mujer. El lubricante puede ser eliminado
fácilmente mediante lavado de los
genitales por la propia mujer, lo que
le proporcionará un mayor alivio.
2.9.PREVENCIÓN
La Sociedad Americana Contra El Cáncer recomienda que las mujeres sigan
estas guías para ayudar a encontrar temprano el cáncer de cuello uterino.
Estas guías también pueden ayudar a encontrar precánceres, los cuales se
pueden tratar para evitar que se origine el cáncer de cuello uterino.

 Todas las mujeres deben comenzar las pruebas de detección del

cáncer de cuello uterino a la edad de 21 años. Las mujeres de 21 a 29
años deben hacerse la prueba de Papanicolaou cada 3 años. La
prueba del VPH no se debe usar como prueba de detección en este
grupo de edad (se puede usar como parte del seguimiento de una
prueba de Papanicolaou con resultado anormal).
 A partir de los 30 años, el método preferido de detección consiste en
una prueba de Papanicolaou combinada con una prueba de VPH cada
5 años. A esto se le llama prueba conjunta y debe continuar hasta los
65 años.
 Otra opción razonable para las mujeres de 30 a 65 años consiste en
realizar solamente la prueba de Papanicolaou cada 3 años.
 Puede que las mujeres que están en alto riesgo de cáncer de cuello
uterino debido a un sistema inmunitario suprimido (por ejemplo,
debido a infección por VIH, trasplante de órgano, o uso prolongado
de esteroide) o debido a que fueron expuestas a DES en el útero,
necesiten hacerse las pruebas de detección con más frecuencia. Estas
mujeres deben seguir las recomendaciones de sus médicos.
 Las mujeres mayores de 65 años que se han hecho regularmente las
pruebas de detección en los últimos 10 años pueden dejar de hacerse
las pruebas siempre y cuando no se haya encontrado ningún
precáncer grave (como CIN2 o CIN3) en los últimos 20 años (CIN
son las siglas en inglés de neoplasia intraepitelial cervical y se
discute más adelante en la sección Evaluación de los resultados
 anormales de la prueba de Papanicolaou bajo el título “Cómo se
informan los resultados de la biopsia”). Las mujeres con
antecedentes de CIN2 o CIN3 deben continuar con las pruebas al
menos 20 años después de haber detectado la anomalía.
 Las mujeres que se hayan sometido a una histerectomía total
(extirpación del útero y del cuello uterino) pueden dejar de hacerse
las pruebas (como las pruebas de Papanicolaou y las pruebas de
VPH), a menos que la histerectomía se haya hecho como tratamiento
de precáncer de cuello uterino (o cáncer). Las mujeres que hayan
tenido una histerectomía sin la extirpación del cuello uterino (una
histerectomía supracervical) deben continuar las pruebas de
detección de este cáncer, según las guías presentadas anteriormente.
 Las mujeres de cualquier edad NO tienen que hacerse las pruebas
cada año mediante cualquier método de detección.
 Las mujeres que han sido vacunadas contra el VPH deberán aún
seguir estas guías.

Algunas mujeres creen que pueden dejar de hacerse las pruebas de detección
una vez que dejan de tener hijos, pero esto no es cierto. Estas mujeres deben
continuar con las recomendaciones de la Sociedad Americana Contra El
Cáncer.

Aunque no se deben hacer las pruebas de detección cada año, puede que las
mujeres que han presentado resultados anormales en las pruebas necesiten
hacerse una prueba de seguimiento con una prueba de Papanicolaou (algunas
veces con una prueba de VPH) en 6 meses o un año.

Las guías de la Sociedad Americana Contra El Cáncer para la detección

temprana del cáncer de cuello uterino no aplican a mujeres que han sido
diagnosticadas con cáncer de cuello uterino, precáncer de cuello uterino, o
infección por VIH. Estas mujeres deben someterse a pruebas de
 seguimiento y de detección del cáncer de cuello uterino según lo
recomienden sus médicos.

3. CANCER DE CUELLO UTERINO EN EL EMBARAZO

Es el cáncer más frecuentemente asociado al embarazo. Su incidencia durante el

embarazo oscila en 1 a 13 carcinomas invasores cada 10.000 embarazos. Se considera
que el 1 a 3% de los carcinomas invasores del cérvix se diagnostican cuando la paciente
está embarazada, y sí se incluyen los 6 meses siguientes a la terminación de un
embarazo, esa frecuencia asciende al 9% en algunas series, y al 39% si se considera el
año que precede al diagnóstico.

Aproximadamente l,5% de todas las neoplasias cervicales se asocian con el, embarazo, y
se estiman citologías anormales durante el embarazo en el 1,3 a 2,2%, correspondiendo
la décima parte a carcinomas in situ.

Teniendo en cuenta que la colpocitologia oncológica y la colposcopia han logrado

disminuir la incidencia y mortalidad por cáncer de cérvix, el control prenatal es una
oportunidad que debe ser aprovechada para efectuarlas de rutina y lograr así el
diagnóstico de las lesiones preinvasoras e:invasoras precoces, en especial en aquellas
poblaciones con escaso acceso a los sistemas de salud.

Hasta hace algunos años se consideraba que el embarazo, a través de los cambios
fisiológicos que se producen en el cérvix, hacia que este órgano se volviera más
susceptible a la· infección por HPV y se estimulara la replicación del virus.
Actualmente, diferentes estudios demuestran que las tasas de positividad para el HPV
son iguales en la mujer embarazada que en la no embarazada. Las tasas de positividad
para el HPV disminuyen en el periodo posparto, quizá vinculado a una mejor respuesta
inmune desencadenada por los procesos de reparación del traumatismo cervical del
parto.

3.1. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La mayoría de las mujeres con cáncer cervicouterino se presentan asintomáticas;

principalmente en los estadios iniciales de su desarrollo, posteriormente conforme la
 neoplasia penetra profundamente el estroma, suelen presentar más síntomas que
orientan al diagnóstico adecuado. La manifestación más común y precoz del
carcinoma invasor suele ser la hemorragia genital, la cual aparece en el 80% de las
pacientes. Suele ser a cíclica, irregular e intermitente, se desencadena en relación
con el coito. El segundo síntoma más frecuente es la leucorrea, y podría verse en los
casos de sobreinfección, tratándose de un flujo seroso, purulento o mucoso y en la
enfermedad avanzada es fétido. Y los signos de enfermedad local avanzadas
incluyen los siguientes: dolor pélvico unilateral irradiado a la cadera y a los muslos,
fistulas con pérdida de orina y/o heces a partir de la vagina, edema de miembros
inferiores y hemorragia vaginal significativa

3.2. DIAGNÓSTICO

 Examen físico: Al igual que en las mujeres no embarazadas, en la mayoría de los

casos, el cáncer cervical se presenta en estadio I asintomático en el momento del
diagnóstico. El cuello uterino sufre modificación generalmente durante el
embarazo debido a los cambios fisiológicos y hormonales que ocurren en este
período. El tamaño del cuello uterino puede duplicarse o triplicarse, casi al final
del embarazo y la zona de transformación se convierte en exuberante debido a la
eversión de la unión escamoso-cilíndrica, lo que permite una mejor visualización.
Pero al mismo tiempo estos cambios pueden ser confundidos con lesiones
neoplásicas.
 Citología: El Papanicolaou muestra una relación costoefectividad favorable al
reducir el impacto de la incidencia y mortalidad por cáncer de cuello uterino,
comparándose con mujeres no sometidas a tamizaje. Según estadísticas, cerca del
1-5% de los estudios de citología cervical durante el embarazo muestran cambios
patológicos, de estos aproximadamente el 3% de los casos de cáncer cervical se
diagnostican durante el embarazo, predominando las lesiones de bajo grado. La
técnica para la realización de la prueba de Papanicolaou durante el embarazo no
es diferente para una paciente no embarazada, aunque es apropiado un poco de
delicadeza al realizarlo. Tanto escoba y dispositivo Espátula de Ayre con
 cytobrush pueden ser manera segura. Asegúrese de alertar al patólogo con el
embarazo de su paciente al indicarlo claramente en la solicitud de citología.
 Colposcopía: Cualquier mujer embarazada con resultados anormales en pruebas
citológicas debe ser referida para una colposcopía. Durante el embarazo, las
características fundamentales de la colposcopía no difieren de las mujeres no
embarazadas. El profesional responsable de la colposcopía debe tener
experiencia en el examen de las mujeres embarazadas, ya que el volumen
cervical aumentado, el edema estromal y la hiperplasia del epitelio glandular dan
lugar a una mayor producción de moco, y la reacción decidual puede perjudicar
la realización del examen.
La colposcopia permite localizar el área más anormal para la biopsia y valorar la
extensión de la lesión. La biopsia colposcópica es un procedimiento seguro,
aunque algunos prefieren diferirla hasta el segundo trimestre debido al riesgo de
aborto espontáneo incidental; pero existen autores que restringen la biopsia
colposcópica a aquellas imágenes sugestivas de microinvasión, ya que
consideran que los cambios angioarquitecturales del cérvix durante el embarazo
producen una sobreestimación de la severidad de las lesiones intraepiteliales. De
confirmarse la existencia de una lesión intraepitelial por la biopsia colposcópica,
la conducta es el seguimiento citológico y colposcópíco cada 8 a 12 semanas, la
reevaluación y manejo apropiado posparto. Existe evidencia de que el parto
vaginal podría ser beneficioso para las pacientes con lesiones intraepiteliales,
debido a que se asiste a aproximadamente un 50% de regresión de las lesiones.
 La conización: durante el embarazo ha perdido la extensa aplicación que tenía
varias décadas atrás, debido a la alta tasa de complicaciones (hemorragia, rotura
de membranas, parto prematuro, desgarros cervicales) y a la muy eficaz
evaluación de las lesiones que se logra con la colposcopía. Idealmente, el
momento para efectuar una conización deberla ser entre las 14 a 20 semanas, a
los efectos de evitar el aborto en el primer trimestre y hemorragia significativa y
desgarros cervicales en el último trimestre.
3.3. TRATAMIENTO

Hay una amplia variedad de opciones de tratamiento disponible, depende de la

etapa de la enfermedad, la gestación del embarazo y los deseos de la paciente.
Estas opciones van desde la interrupción del embarazo seguido por tratamiento
inmediato, al retraso del tratamiento hasta que el feto ha alcanzado la viabilidad y
el bebé ha sido exitosamente entregado.

Era clásico hasta hace algunas décadas considerar que si el diagnóstico de cáncer
de cérvix se efectuaba durante la primera mitad del embarazo, éste no debía
influir sobre la oportunidad ni sobre la modalidad del tratamiento. A su vez,
cuando el tumor se diagnosticaba en la segunda mitad, se aceleraba la
maduración fetal, se terminaba el embarazo, generalmente no superando un
intervalo de 4 a 6 semanas desde el momento del diagnóstico, y se procedla con
el tratamiento.

A pesar de que no existe un consenso definitivo, diversos estudios relativamente

recientes señalan que un retraso planificado (que en muchos casos superan las 12
semanas) en el inicio del tratamiento de pacientes con estadios tempranos,
predominando el estadio \, mejora la sobrevida neonatal sin afectar la sobrevída
de la madre. Las pacientes candidatas a un retraso del tratamiento deben ser
evaluadas cllnicamente cada 2 a 4 semanas, y pueden requerir estudios
imagenológicos adicionales con el objeto de no pasar por alto la progresión de la
enfermedad. El retraso del tratamiento en más de 4 a 6 semanas en pacientes con
enfermedad en estadio IB2 o mayores puede ser potencialmente adverso para la
sobrevida. La quimioterapia luego del primer trimestre puede ser un adyuvante
útil antes de la institución del tratamiento primario en algunos casos.

La vía del parto en los carcinomas en estadio IA queda determinada por las
condiciones obstétricas y no por el cáncer y la conización. Debido a que no se
afecta la sobrevida de la madre por el retraso del tratamiento, éste se diferirá
hasta (cesárea) o luego del parto (vaginal).
En los estadios lB y lA, la histerectomia radical con linfadenectomfa pélvica es el
método preferido debido a que logra una vagina sexualmente más apta y a que es
factible la conservación ovárica. El retraso en la institución del tratamiento no
deberla ser mayor a las 12 semanas para los estadios IBl y a las 6 semanas para.
el resto. Antes de las 20 semanas, la cirugía debería llevarse a cabo con el feto in
utero. la inducción de la madurez pulmonar fetal, la administración de surfactante
y la disponibilidad de unidades neonatales de alta tecnología logran sobrevídas
neonatales altas a las 31 semanas de gestación. A partir de ese momento es
factible efectuar la cirugía radical previa cesárea clásica. El parto vaginal en los
macrocarcinomas puede aumentar los riesgos de diseminación linfática y
hemática, de hemorragia, infección, desgarros cervicales y de implantes
tumorales en la episiotomía.

En los estadios IIB a IV, el tratamiento es la radioterapia y debe comenzarse tan

pronto como sea posible. En el primer trimestre, la radioterapia se efectúa con el
feto in útero, lo que suele originar el aborto, dentro de los 30 días siguientes. A
partir de las 16 semanas, e aborto es menos confiable y puede insumir 45 a 60
días, por lo que se recomienda la evacuación uterina a través de una histerotomía
corporal alta.