ANALISIS DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS POR EL METODO DE

ILCI PARA EL DESASTRE DE BHOPAL, INDIA

DICIEMBRE 3 DE1984

1. PERDIDAS

1.1 Perdidas Humanas

En el desastre y los días posteriores a este, murieron entre 6.000 a 8.000

personas y se estableció que hubo 520.000 expuestos, cerca de 16.000
muertos relacionados con el incidente se han presentado en los años
siguientes.

Estudios estadísticos determinaron que en cada uno de los meses siguientes

de 10 a 15 personas morían a raíz de enfermedades derivadas de la exposición
y cerca de 120.000 personas aun necesitan atención medica debido a
problemas como fatiga, ansiedad, depresión, disminución de la visión,
cataratas prematuras, desordenes neurológicos, tos persistente, fiebres
recurrentes e irregularidades menstruales. El 25% de los niños nacidos poco
después de la catástrofe murieron al nacer. También se presento una cantidad
considerable de abortos y malformaciones en los textos, ya que debido a su
electrofilidad, el MIC tiene tendencia a interactuar con macromoléculas
celulares, logrando dañar el material genético.

1.2 Perdidas en la propiedad y el proceso

 Perdida de 40 toneladas de MIC

 Perdida de un tanque E-610 con capacidad de 60 toneladas

 Mezcla y perdida de otras sustancias

 Cierre de la fabrica en julio del año siguiente

1.3 Perdidas ambientales

 Contaminación atmosférica durante un largo periodo de tiempo

 Daños a los suelos, flora y fauna

 Contaminación de aproximadamente 100 posos de agua cercanos

 a la planta

1.4 Perdidas financieras

 Gastos legales derivados de los comparendos judiciales por US 470

millones con relación a los beneficios de compensación
 Perdida de activos y patrimonio
 Perdida de futuros contratos

1.5 Otras pérdidas asociadas

 Perdida de tiempo en limpieza del lugar, recolección de las muestras de
estudio, preparación del informe de accidente, del daño a la propiedad, de
las anomalías, trabajo conjunto con la comisión de investigadores e
interrupción de labores.
 Perdida del prestigio e imagen de la compañía y de la industria química.

2. INCIDENTE

 Contacto con sustancia toxica

 Identificación química:

Sustancia: metil isocianato (MIC)

Familia química: isocyanic acid Ester/isocyanatefaliphatic

isocyanate/monoisocyanate.

Formula molecular: C2 H3 NO
 Formula estructural: CH3-N=C=O

Descripción:

Apariencia y color: líquido incoloro, desagradable de olor penetrante,

lacrimógeno.

Umbral olfativo: 2.1 ppm

Advertencia sobre propiedades: no confiable. El punto critico del olor

e irritación ocular se presentan por encima del TLV.

Composición-pureza. Generalmente contiene inhibidores para prevenir la

polimerización

Usos: el MIC es principalmente usado en la producción de pesticidas

(methycarbamate) tales como carbaryl y aldicarb. En menores cantidades es
usado en la fabricación de espumas de poli u reta no, plásticos y sellos de
seguridad farmacéuticos. Usado en la síntesis orgánica

Efectos sobre la salud:

 Efectos agudos: el MIC es un irritante muy fuerte y la lesión inicial se limita

principalmente a las áreas de contacto directo, tales como nariz, boca y
tracto respiratorio. Puede causar daño serio al pulmón. Los síntomas
incluyen falta de respiración, tos seca, irritación de la garganta, asfixia, dolor
en el pecho y dolor con sangrado. Al contacto con la piel causa irritación
severa, enrojecimiento, ampollas y posible muerte del tejido.
 Efectos crónicos: lesión significativa del sistema
respiratorio. Sensibilización de la piel en humanos. No
existe información de los efectos cancerigenos en
humanos.
3. CAUSAS INMEDIATAS

3.1 Condiciones subestandares.

 Refrigeración inoperante (el sistema de refrigeración es necesario para

mantener el material almacenado a baja temperatura, lo que retarda la
reacción y permite mas tiempo de reprocesamiento o destrucción en caso
de contaminación).
 Numero insuficiente de mascaras antigas.
 La lavadora de gases o VGS estaba apagada: esta maquina entre sus
funciones puede destruir el MIC, ya sea en forma de líquido o vapor.
 Cortina de agua muy baja.
 TEA fuera de servicio.
 Almacenamiento de grandes cantidades de MIC.
 Las válvulas de contención no estaban diseñadas para soportar la
 presión del gas, además se encontraban en reparación y tenían
 muestras de corrosión.
 La válvula de seguridad estuvo abierta por dos horas.
 El sistema de alarma estuvo desconectado.
 Peligros de explosión e incendio.
 Condiciones ambientales peligrosas.
 Sistemas de protección fuera de operación.

 Sistemas de detección fuera de servido.

3.2 Actos subestandares.

 No había medición y reporte continuo de temperatura y presiones

 de los distintos tanques de la planta.
 El tanque de transferencia o de emergencia no fue utilizado
 Las alarmas no fueron activadas
 Ante el aumento de la presión no hubo acción, no se estudio la
 causa de los aumentos rápidos de la presión.
 Las autoridades civiles no fueron avisadas.
 Incumplimiento del procedimiento, ya que no hubo registro de las
temperaturas del tanque por los diferentes operadores.
 Incumplimiento del procedimiento, ya que el operario de campo no verifico
el flujo de soda cáustica en la unidad para accionar la bomba .
 Uso de equipos defectuosos.
 No se aseguraron los discos de los tanques de agua
 Almacenamiento de forma incorrecta: el MIC no se debe almacenar en
tanques grandes.

4. CAUSAS BASICAS

4.1 Factores personales

 Falta de conocimiento: orientación insuficiente, entrenamiento inicial

inadecuado, reentrenamiento insuficiente.
 Falta de experiencia en el manejo y almacenamiento de grandes
cantidades de MIC.
 Reacción tardía por parte de operarios y supervisores.

4.2 Factores de trabajo

 Supervisión deficiente por parte del área administrativa

 Condiciones de almacenamiento inadecuados para el MIC
 Inexistencia de un sistema eficiente de comunicación entre el área
administrativa y de producción.
 Mantenimiento y reemplazos inapropiados de equipos y piezas
defectuosas.
 Ingeniería inadecuada.
 Mantenimiento deficiente
 Insuficientes documentos de consulta, instrucciones y publicaciones guías
en la empresa antes del desastre.
 Sistemas insuficientes de recuperación o de eliminación de contaminantes.
5. FALTA DE CONTROL

 Falta de control y planeación de emergencias

 Falta control de la ingeniería y del mantenimiento
 Falta de control de la operación y el entrenamiento
 Planeación inadecuada de la seguridad
 Falta de servicios de salud
 Falta de información a la comunidad sobre los riesgos de la salud.