Dengue

Epidemiología

Problema de salud pública por tres razones

1. De las mayores tasas de incidencia en los países latinoamericanos: 432 x 100.000 habitantes

2. Mortalidad: para que se diga que una enfermedad infecciosa está controlada su mortalidad debe ser <2%, en el
dengue es de 4.7%

3. A pesar de los esfuerzos del Gobierno, lo único que se hace es ver como se dan los brotes de dengue sin que
haya cambios en su comportamiento y cada año hay más casos de dengue

• El dengue no era grave hasta el 2010, en ese año fue que se tuvo una mortalidad del 2% que a pesar de las
políticas se ha ido incrementando.

• OMS: zona hiperendémica

• Boletín epidemiológico - semana 46, 2013

• 114.752 casos

• 111.879 (97.5% dengue)

• 2.873 dengue grave (2,5%)

• Aumento de los brotes de dengue grave

• Aedes aegypti: 90% (<2200 msnm, 90% de Colombia)

• En Huila: 32 x 100 mil habitantes, de los cuales el 25% era dengue grave

• Exacerbación del dengue se debe a:

◦Circulación de los 4 serotipos, lo cual hace que se den más frecuentemente los cuadros de dengue grave

‣ El más patogénico es el DENV2

Etiología:

• Flavivirus (RNA)

◦Tiene una parte estructural, el core. Es importante para la replicación del virus

◦No estructural, cinco proteínas

‣ NS1: la fracción más importante para la generación de respuestas inmunológicas y es lo que hace que
fisiopatológicamente el dengue tenga mas complicaciones.

‣ NS2, NS3, NS4, NS5

Clasificación de las manifestaciones clínicas

• Dengue sin signos de alarma

◦Cuadro febril con mialgias, artralgias, dolor retroocular. SIN signos de alarma

• Dengue con signos de alarma

◦Dolor abdominal, vómito, presencia de fenómenos hemorrágicos, hipotensión, trastorno o alteración de la

conciencia, hepatomegalia e hipoperfusión. Hemorragia en pacientes entre la 2ª y 4ª década de la vida

• Dengue grave

Signos de alarma

1. Dolor abdominal intenso y continuo

2. Vómitos persistentes

3. Hipotensión postural/lipotimias

4. Hepatomegalia dolorosa

5. Hemorragias importantes: melenas, hematemesis

6. Somnolencia o irritabilidad

7. Disminución de la diuresis

8. Disminución repentina de la temperatura/hipotermia

9. Aumento del hematocrito asociado a una caída abrupta de plaquetas (Demostración del fenómeno que se
conoce como aumento de la filtración plasmática)

10. Acumulación de líquidos: ascitis, edema, derrame pleural

Si se quiere saber que un paciente tiene extravasación plasmática el método ideal es la ecografía, si en la ecografía
se encuentra líquido perivesicular: signo de extravasación.

Dengue grave:

1. Extravasación severa del plasma conducente a:

 A. Síndrome de choque por dengue (SCD)

B. Acumulo de líquidos con dificultad respiratoria (ascitis,

derrame pleural)

2. Hemorragias severas según criterio clínico (epistaxis,

melenas, hematuria)

3. Daño grave de órganos (organopatía)

A. Hígado: TGO o TGP > o igual a 1.000

B. Sistema nervioso central: alteraciones del estado de

conciencia (convulsiones, inconsciencia)

C. Corazón: miocarditis o miocardiopatía

D. Otros órganos

Organopatía: Miocarditis, falla renal, alteración del estado de conciencia, convulsiones. Complicación tardía:
Guillain Barré asociado a dengue. A nivel hepático: hepatitis con transaminasas mayores de 1000

El pronóstico o la gravedad de un paciente depende de:

1. Evidencia de hipoperfusión: caída de la presión arterial

2. Compromiso de organopatía

Si ambas se suman el paciente tiene un cuadro grave que aumenta la mortalidad

Nota:

• La hepatitis es un signo de dengue grave así no haya transaminasas mayores de 1000 y aumenta el riesgo de
shock.

• Es la segunda causa de falla hepática aguda después de la hepatitis B

• Primera causa de encefalitis en el trópico

Comorbilidades
Grupos de riesgo de complicaciones y dengue grave

• Mayores de 65 años

• Antecedentes de HTA, diabetes, EPOC, ICC, IRC, obesidad (más riesgo de dengue grave)

• Embarazo: hasta que no se demuestre lo contrario es dengue grave

¿Por qué el dengue siendo una enfermedad viral presenta más mortalidad que otras enfermedades como la
malaria? Por dos razones:

1. Porque se da un tratamiento de soporte

2. Porque no se ha podido sintetizar una vacuna que minimice los efectos devastadores

¿Por qué el dengue es devastador?

• Porque fisiopatológicamente tiene tres etapas (febril, crítica y recuperación)

Clínica
• Periodo de incubación: 2-8 días
◦Si el paciente ha tenido dengue
previamente el periodo de incubación
es más rápido

• Antes se creía que las complicaciones

del dengue se daban en la segunda
infección por la memoria inmunológica
que llevaba a endoteliosis o endotelitis, y
si no se controlaba adecuadamente se
daba shock. Hoy los edtudios han
demostrado que una vez se da el periodo
de incubación empieza la fase
sintomática que dura en promedio 5
días.

Viremia (5 días)

• Metodos diagnósticos tempranos en la

viremia:

◦Cultivo

◦PCR

◦NS1

• En la viremia inicial va a ocurrir: Actividad humoral, actividad celular (presentación del virus a los linfocitos de
 memoria que van a producir un fenómeno de activación de los Linfocitos T y luego de los B) y actividad del
complemento.

• El NS1 se fija al glucocálix de las células endoteliales: extravasación plasmática, el elemento más importante
dentro de la fisiopatología es la actividad que genera el NS1 sobre el endotelio.

• El fenómeno inflamatorio desencadena la activación del complemento, hay mayor permeabilidad capilar (por NS1)

• Paraclínicos:

◦Leucocitosis con neutrofilia, que luego va a cambiando a neutropenia con linfocitosis

◦Plaquetas no hay ningún cambio. La trombocitopenia temprana es dengue grave u otra patología. La
plaquetopenia siempre ocurre en la fase crítica o de defervescencia, antes no ocurre.

Fase crítica: después del quinto día, dura 48 horas

• Si se perpetúa la permeabilidad vascular se da la extravasación manifestada como derrame pleural y ascitis.

• Clínamente: hay defervescencia, se puede complicar por el fenómeno inflamatorio

◦Puede haber rash en tórax y abdomen

◦Ascitis, derrame pleural, hipotensión

• Paraclínicos:

◦Extravasación conduce a un aumento del hematocrito

◦Empiezan a caer las plaquetas

◦IgM como método diagnóstico (después del 5to día)

Ojo: en esta fase es en donde mueren los pacientes, si está ambulatorio se debe ver por lo menos tres veces al día
y tomar paraclínicos tres veces diarios; el paraclínico más importante para definir el pronóstico es el hematocrito,
entre más se eleve el hematocrito se está extravasando más y el riesgo de shock va a ser más alto

Fase de recuperación
• Se revierten los fenómenos de la fase crítica: se elevan las plaquetas, se resuelve ascitis y el derrame pleural
espontáneamente
• Se recupera la capacidad de
vasos endoteliales, se suspende
la inflamación

• Rash islas blancas en medio de

mar rojo (indica fase DE
RECUPERACIÓN)

Tratamiento
Dengue sin signos de alarma

• Hidratación oral

• Acetaminofén 500 mg c/6h

• Control de laboratorios c/24h

◦Cuadro hemático

◦PT, PTT

◦Función renal y hepática

Dengue con signos de alarma

• Hidratación parenteral 7-10ml/kg/

h

• Control de hematocrito c/12h

• Acetaminofén 500 mg c/12h

Dengue con signos de alarma y

shock
• Hidratación parenteral 20ml/kg/h
(con cristaloides)

• Control de hematocrito c/6h

• Acetaminofén 500mg c/6h

• Protector de la mucosa gástrica:

omeprazol

Dengue grave:

• Manejo en UCI

• Hidratación parenteral 20ml/kg/h

• Vasopresores (noradrelanlina, dopamina o adrenalina)

• Acetaminofén 500 mg c/6h

• Control de hematocrito c/6h

• Hemoterapia

◦Considerar sangrado activo con hemoglobina <7 o plaquetas <5000

Epidemiológicamente es importante que se haga la ficha técnica y que durante la fase febril se use toldillo porque
hay viremia (primeros )

CRITERIOS DE EGRESO

El paciente debe cumplir con todos los criterios para decidir dar de alta.

• Ausencia de fiebre de 24 – 48 horas

• Mejoría del estado clínico (estado general, apetito, gasto urinario, estabilidad hemodinámica, no signos de
dificutad respitaroria).

• Tendencia al aumento en el recuento plaquetario, usualmente precedido de aumento en los leucocitos.

• Hematocrito estable aún sin líquidos endovenosos.

Prueba de torniquete: La prueba de torniquete permite evaluar la fragilidad capilar y orienta el diagnostico del
paciente con dengue, pero no define su severidad, esta deberá ser realizada obligatoriamente en todos los casos
probables de dengue durante el examen fí sico. Los pacientes con dengue frecuentemente tienen prueba de
torniquete es positiva pero NO hace
diagnóstico de dengue grave y si es
negativa no descarta la probabilidad de
dengue.

Tratamiento

1. ¿Tiene dengue?

2. ¿Tiene alguna comorbilidad o signos de

alarma? (Embarazo, infección por VIH, Adulto mayor, etc)

3. ¿Está en choque? Tiene alguna otra complicación en órganos?

Las respuestas a esas preguntas permiten clasificar al paciente en uno de tres grupos (A, B o C) y decidir
conductas:

• Grupo A: Tratamiento ambulatorio (sintomático e hidratación) con indicaciones, signos de alarma y control el
primer día sin fiebre.

◦Nivel de atención: PRIMER NIVEL Definición: Fiebre de 2 a 7 días (caso probable de dengue), no hay
hemorragia, deshidratación, signos de alarma o choque y no pertenece a ningún grupo de riesgo. Son
pacientes que pueden tolerar volúmenes adecuados de líquido por vía oral, mantienen buena diuresis, no
tienen signos de alarma, particularmente durante la defervescencia (transición de la etapa febril a la etapa
afebril).

◦El paciente ambulatorio debe ser valorado cada 48 horas en busca de signos de alarma hasta que se
encuentren fuera del período crítico (al menos dos días después de la caída de la fiebre)

◦Se debe orientar al paciente y a los familiares acerca del reposo en cama, la ingesta de líquidos en abundante
cantidad (2 litros o más), puede ser leche, sopas o jugos de frutas (excepto cítricos).

◦Para aliviar los síntomas generales (mialgias, artralgias, cefalea, etc.) y para controlar la fiebre, se debe
administrar Acetaminofén (nunca más de 4 g por día para los adultos y a la dosis de 10-15 mg/ Kg de peso
en niños), así como la utilización de medios fí sicos, hasta que descienda la fiebre.

◦Los AINES y los Salicilatos están contraindicados en pacientes con dengue. No se debe utilizar ningún
medicamento por vía intramuscular. La Dipirona debe ser considerada para manejo exclusivo de segundo y
tercer nivel, no se debe administrar intramuscular, ni en paciente pediátrico, y cuando se utilice se debe
informar riesgos.

• Grupo B: Hospitalización para una estrecha observación y tratamiento médico.

• Grupo C: Tratamiento intensivo urgente

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Teniendo en cuenta el amplio espectro clínico del dengue, las principales enfermedades que hacen parte del
diagnóstico diferencial son: Influenza, enterovirosis, enfermedades exantemáticas (sarampión, rubéola, parvovirosis,
eritema infeccioso, mononucleosis infecciosa, exantema súbito, citomegalovirus), hepatitis virales, absceso
hepático, abdomen agudo, otras arbovirosis (fiebre amarilla), malaria, escarlatina, neumonía, sepsis, leptospirosis,
malaria, salmonelosis, rickettsiosis, púrpura de Henoch- Schonlein, leucemias agudas, enfermedad de Kawasaki,
púrpura autoinmune, farmacodermias y alergias cutáneas.