Phtls 9 Edição Parte Do Capítulo 6 - Cfab

30/09/2019 PHTLS 9ª EDIÇÃO PARTE DO CAPÍTULO 6 | CFAB
PHTLS 9ª EDIÇÃO PARTE DO CAPÍTULO

6
por Godoi | 21/01/2019 | Sem classi cação
Há mais de três décadas, o PHTLS: Prehospital Trauma Life Support transformou a

avaliação e o gerenciamento de pacientes de trauma. Ao longo dos anos e em todo
o mundo, o curso PHTLS melhorou a qualidade do atendimento ao paciente
https://www.cursodebombeiro.com.br/phtls-9a-edicao-parte-do-capitulo-6/ 1/21
traumatizado e salvou vidas. A nona edição deste recurso continua a missão PHTLS
para promover a excelência no tratamento de pacientes com trauma por todos os
provedores envolvidos na prestação de atendimento pré-hospitalar, através da
educação global. Este lendário programa foi desenvolvido pela Associação Nacional
de Técnicos de Emergências Médicas (NAEMT) no início dos anos 80, em cooperação
com o Comitê Americano de Cirurgiões sobre Trauma (ACS-COT). Seu conteúdo
médico é continuamente revisado e atualizado para re etir o conhecimento e as
práticas atuais baseados em evidências. A PHTLS promove o pensamento crítico
como a base para fornecer atendimento de qualidade. Baseia-se na crença de que
os pro ssionais da EMS tomam as melhores decisões em nome de seus pacientes,
quando recebem uma base sólida de conhecimento e princípios-chave para
estimular suas habilidades de pensamento crítico. Uma abordagem clara para
avaliar um paciente com cada segundo conta. PHTLS: suporte de vida pré-hospitalar
no trauma, nona edição ensina e reforça os princípios de avaliar rapidamente um
paciente de trauma usando uma abordagem ordenada, tratando imediatamente
problemas com risco de vida, a medida que são identi cados e minimizando
quaisquer atraso no início do transporte para um hospital apropriado.LIVRE
TRADUÇÃO DO PHTLS 9ª EDIÇÃO PARTE DO CAPÍTULO 6 Da Página 169 a 180
Traduzido por Vitor Sousa¹ ¹Técnico em Enfermagem, Esp. Urgência e Emergência,
Esp. UTI Geral, Discente em Enfermagem, Efetivo Força Estadual de Saúde Pará,
SAMU 192 Castanhal, Instrutor de Trabalho em altura (NR 35), Instrutor de
Salvamento em Altura, Instrutor de Resgate Terrestre e Bombeiro Pro ssional Civil.
Para sugestões, rati cações e reti cações favor entrar em contato. Ficarei grato.
Email: enf.vitor@yahoo.com.br – 091 9 8242 2132 Face: Vitor Sousa. Instagram:
@enf.vitor. PESQUISA INICIAL No paciente crítico de trauma multissistêmico, a
prioridade para o cuidado é a rápida identi cação e gestão de condições de risco de
vida. A avassaladora maioria dos pacientes com trauma tem lesões que envolvem
apenas um sistema (por exemplo, uma fratura isolada do membro). Para estes
pacientes com trauma em um único sistema, há mais tempo para se aprofundar na
pesquisa primária e secundária. Para o paciente gravemente ferido, o prestador de
cuidados pré-hospitalares pode não ser capaz de conduzir mais do que uma
pesquisa primária. Nestes pacientes críticos, a ênfase está em avaliação rápida,
inicio de ressuscitação e transporte para uma instalação médica apropriada. A
ênfase no transporte rápido não elimina a necessidade de tratamento pré-
hospitalar. Pelo contrário, o tratamento deve ser feito mais rapidamente e de forma
mais e ciente e/ou possivelmente iniciado a caminho da instalação de recebimento.
O estabelecimento rápido de prioridades e avaliação inicial e o reconhecimento de 2
lesões que ameaçam a vida devem enraizar-se no prestador de cuidados pré-
hospitalares. Portanto, os componentes dos inquéritos primário e secundário
devem ser memorizados e a progressão lógica de prioridades, avaliação e
tratamento. O operador deve entender e realizar da mesma maneira todas as vezes,
independentemente da gravidade do prejuízo. Deve pensar sobre a siopatologia

das lesões e condições de um paciente. Uma das condições mais comuns de risco
de vida em trauma é a falta de oxigenação tecidual adequada (choque), que leva ao
metabolismo anaeróbico (sem oxigênio). Metabolismo é o mecanismo pelo qual as
células produzem energia. Quatro etapas são necessárias para o metabolismo
normal:
Uma quantidade adequada de hemácias; (2) Oxigenação das hemácias nos pulmões,
(3) Entrega de hemácias às células ao longo o corpo e (4) Descarregamento de
oxigênio para essas células. As atividades envolvidas na pesquisa primária são
voltadas a identi cação e correção de problemas com essas etapas. #CAIXA DE
DIÁLOGO# OBSERVAÇÃO: #Um paciente traumatizado multissistêmico tem lesões
envolvendo mais de um sistema corporal, incluindo o pulmonar, circulatório,
neurológico, gastrointestinal, sistemas musculoesquelético e tegumentar. Um
exemplo seria um paciente envolvido em um acidente automobilístico que resulte
um traumatismo cranioencefálico (TCE), contusões pulmonares, lesão esplênica com
choque, e uma fratura de fêmur. #Um paciente traumático de um único sistema tem
lesão apenas em um sistema do corpo. Um exemplo seria um paciente com uma
fratura isolada do tornozelo e nenhuma evidência de perda de sangue ou choque.
Os pacientes geralmente podem ter mais de uma lesão nesse único sistema.
IMPRESSÃO GERAL A pesquisa principal começa com uma rápida visão global do
estado respiratório, circulatório e sistemas neurológicos do paciente, para identi car
ameaças óbvias à vida ou membro, como evidências de hemorragia compressível
grave; comprometimento de vias aéreas, respiração ou circulação; ou deformidades
brutas. Ao se aproximar inicialmente de um paciente, o prestador de cuidados pré-
hospitalares deve procurar hemorragias severas compressíveis e observa se o
paciente parece buscar o ar de forma e caz, esteja desperto ou não responda e se
está movendo-se espontaneamente. Uma vez ao lado do paciente, o provedor se
apresenta ao paciente e pergunta seu nome. Um próximo passo razoável é
perguntar, “O que aconteceu com você?” Se o paciente parece confortável e
responde com uma explicação coerente e frases completas, o provedor pode
concluir que o paciente tem uma via aérea pérvia, função respiratória su ciente
para apoiar a fala, perfusão cerebral adequada e razoável funcionamento
neurológico; isto é, provavelmente não há nenhuma ameaça imediata à vida deste
paciente.
Se um paciente não puder fornecer tal resposta ou parece em perigo, uma pesquisa
preliminar detalhada para identi car problemas com risco de vida deve ser iniciada. 2
Dentro de alguns segundos, uma impressão da condição geral do paciente deve ser
obtida. Ao avaliar rapidamente as funções vitais, a pesquisa primária serve para
estabelecer se o paciente está aparente ou iminente em estado crítico. SEQUÊNCIA
DO INQUÉRITO PRIMÁRIO O levantamento primário deve proceder rapidamente e
de forma lógica a ordem. Se o prestador de cuidados pré-hospitalares estiver

sozinho, intervenções podem ser realizadas quando condições de risco de vida são
identi cados. Se o problema é facilmente corrigível, como aspirar uma via aérea ou
colocar um torniquete, o provedor pode optar por resolver o problema antes de
prosseguir para o próximo passo. Por outro lado, se o problema não puder ser
rapidamente controlado no local, como choque resultante de suspeita de
hemorragia interna, o restante da pesquisa primária é completada rapidamente. Se
há mais de um operador, um pode completar a pesquisa primária, enquanto outro
inicia o tratamento dos problemas identi cados. Quando várias condições críticas
são identi cadas, a pesquisa primária permite que o operador estabeleça
prioridades no tratamento. Em geral, a hemorragia externa compressível é gerida
primeiro, uma questão das vias aéreas é gerida antes se é um problema respiratório
e assim por diante. A mesma abordagem de pesquisa primária é utilizada
independentemente do tipo de paciente. Todos os pacientes, incluindo idosos,
pediátricos, ou pacientes grávidas, são avaliados de forma semelhante assegurando
que todos os componentes da avaliação sejam realizados e que nenhuma patologia
signi cativa seja perdida. Semelhante ao ACLS, em que a prioridade da pesquisa
primaria mudou de ABC para CAB, a pesquisa principal do paciente vítima de
trauma agora enfatiza o controle de sangramento externo com risco de vida como o
primeiro passo da sequência. Enquanto as etapas da pesquisa primária são
ensinadas e exibidas de forma sequencial, muitos dos passos podem, e devem, ser
realizados simultaneamente. Os passos podem ser lembrados usando o
mnemônico XABCDE: • X – Hemorragias Exsanguinolenta (Controle de Sangramento
Externo); • A – Gerenciamento de vias aéreas e estabilização da coluna cervical; • B –
Respiração (ventilação e oxigenação); • C – Circulação (perfusão e outras
hemorragias);
D – De ciência; • E – Expor / ambiente. X – HEMORRAGIA EXSANGUINANTE

(CONTROLE DO SANGRAMENTO EXTERNO GRAVE) Na pesquisa primária de um
paciente com trauma, com risco eminente a vida e hemorragia externa, esta deve
ser imediatamente identi cada e gerenciada. Se a hemorragia externa
exsanguinante estiver presente, deve ser controlada antes mesmo da avaliação da
via aérea (ou simultaneamente, se a assistência adequada estiver presente na cena)
ou realização de outras intervenções, como a imobilização da coluna cervical. Este
tipo de sangramento envolve tipicamente o sangramento arterial de uma
extremidade, mas também pode ocorrer no couro cabeludo ou na junção de uma
extremidade com o tronco (sangramento juncional) e outros locais. Hemorragia 2
arterial exsanguinante de uma extremidade é melhor administrada imediatamente
colocando um torniquete o mais próximo possível (isto é, perto da virilha ou da
axila) da extremidade afetada. Outras medidas de controle de sangramento, tais
como pressão direta e agentes hemostáticos, também podem ser usados, mas não
devem atrasar ou tomar o lugar do posicionamento do torniquete em tais casos.
Pressão direta, embalagem hemostática e curativos devem ser aplicados em casos

não-arteriais, sangramento grave nas extremidades e sangramento grave em locais
tronculares. Ocasionalmente, sangramento de região distal ou menor artéria podem
ser controlados com compressão direta focal de a artéria. No entanto, isso só deve
ser feito se tal sangramento poder ser controlado com uma pressão aplicada
rapidamente ou se houver operadores su ciente em cena, em que um prestador de
cuidados pré-hospitalares possa manter pressão manual direta. Se não, um
torniquete deve ser aplicado na extremidade afetada. Sangramentos severos de
região juncional podem ser gerenciados colocando-se um torniquete de junção, se
disponível, ou embalagem com gaze hemostática investindo pressão sobre a região.
CONTROLE DE HEMORRAGIA A hemorragia externa é identi cada e controlada na
pesquisa primária, porque, se a hemorragia grave não for controlada o mais rápido
possível, o potencial para o paciente evoluir a morte aumenta dramaticamente. Os
três tipos de hemorragias externas são – capilares, venosos e arteriais, que são
descritos da seguinte forma:
O sangramento capilar é causado por escoriações que raspam os minúsculos

capilares logo abaixo da superfície da pele. O sangramento capilar geralmente não é
ameaça a vida e pode ser retardado ou mesmo parar antes da chegada do operador
de cuidados pré-hospitalar. 2. O sangramento venoso é causado por laceração ou
outra lesão de uma veia, o que leva a um uxo constante de sangue de cor
vermelho vinho, da ferida. Este tipo de sangramento geralmente é controlável com
pressão direta. Sangramento venoso geralmente não é uma ameaça à vida a menos
que seja prolongado ou uma grande veia esteja envolvida. 3. O sangramento arterial
é causado por uma lesão que lacera uma artéria. Esse é o tipo de perda de sangue
mais importante e difícil de controlar. É geralmente caracterizado por jorrar sangue
de cor vermelho vivo. O sangramento arterial pode também apresentar-se como
sangue que rapidamente “escorre” de uma ferida se uma artéria profunda se ferir.
Até mesmo uma ferida por punção arterial pequena e profunda pode produzir
perda de sangue com risco a vida. O controle rápido do sangramento é um dos mais
importantes objetivos nos cuidados de um paciente traumatizado. O levantamento
primário não pode avançar a menos que a hemorragia externa seja controlada. A
hemorragia pode ser controlada das seguintes maneiras: 1. Pressão direta. A
pressão direta é exatamente o que o nome indica – aplicar pressão no local de
sangramento. Isto é conseguido colocando um curativo (por exemplo, gaze
hemostática de preferência) diretamente sobre o local da hemorragia (se puder ser
identi cada) e aplicando pressão. A pressão deve ser aplicada o mais precisamente
2
e focalmente possível. Um dedo em uma artéria compressível visível é muito e caz.
A pressão deve ser aplicada continuamente por pelo menos 3 minutos ou por 10
minutos se estiver usando gaze simples; prestadores de cuidados pré-hospitalares
devem evitar a tentação de remover a pressão para veri car se a ferida está
sangrando antes do período mínimo. A aplicação e manutenção de pressão exigirá
todo o cuidado pré-hospitalar e atenção do operador, impedindo o mesmo de

participar de outros aspectos do atendimento ao paciente. Alternativamente, ou se
a assistência for limitada, outra técnica de pressão pode ser aplicada. Existem
múltiplas opções comerciais (por exemplo, bandagem israelense) ou o ponto de
pressão pode ser feito de gaze almofadas e uma atadura elástica. Se o sangramento
não for controlado, não importará quanto oxigênio ou uido o paciente recebe; a
perfusão não vai melhorar em face da hemorragia em curso.
Torniquetes têm sido frequentemente descritos no passado como a técnica de

último recurso. Experiência militares no Afeganistão e no Iraque, além do uso
rotineiro e seguro de torniquetes por cirurgiões, levou à reconsideração dessa
abordagem. Torniquetes são muito e cazes no controle de hemorragias graves e
devem ser usados se houver possibilidade de pressão local, se um curativo de
pressão não conseguir controlar a hemorragia de uma extremidade ou se não há
operador su ciente disponível em cena para executar outros métodos de controle
de sangramento. O uso de “elevação” e pressão sobre outros pontos não é
recomendado devido a dados insu cientes que sustentam sua efetividade. Como
observado anteriormente, no caso de risco de vida ou hemorragia exsanguinante,
um torniquete deve ser aplicado em vez de concorrer com outras medidas de
controle de sangramento (ou seja, um tratamento de primeira linha para este tipo
de sangramento). Observe também que os torniquetes improvisados podem ter
e cácia mais limitada do que as versões comercialmente disponíveis. #CAIXA DE
DIÁLOGO# SANGRAMENTO GRAVE EM LOCALIZAÇÕES JUNCIONAL Hemorragia
juncional é de nida como sangramentos que ocorrem onde duas zonas
anatomicamente distintas se juntam. Exemplos de áreas juncionais incluem abdome
inferior, virilha, axilas e extremidades proximal (FIGURA 6.1). O uso de um
torniquete ou pressão direta nessas áreas é muitas vezes um tanto impraticável e
ine caz. O principal tratamento para hemorragia juncional é compressão direta dos
grandes vasos que se estendem a área proximal da lesão. No pré-hospitalar ajustes
e uma quantidade signi cativa de pressão direta em artérias femorais, ilíacas ou
axilares, podem ser necessários para retardar o sangramento. Isso é
frequentemente combinado com o uso de aplicações externas de agentes
hemostáticos e curativos pressurizados. Adicionalmente, evidências sustentam a
empírica aplicação de um ligante pélvico no paciente com amputação traumática da
extremidade inferior acima o nível do joelho para ajudar no controle do
sangramento. As forças signi cativas encontradas nessas lesões traumáticas muitas
vezes dani cam as estruturas adjacente, como a pélvica e a cintura escapular;
2
Assim, a estabilização dessas áreas também deve ser considerada.
O Comitê sobre a Vítima de Combate Tático Care (CoTCCC) recomenda três

torniquetes construído para uso em hemorragia juncional. Estes incluem o Grampo
Pronto para Combate (CRoC), Ferramenta de Tratamento de Emergência Juncional

(JETT) e SAM Juncional Tourniquet (SJT). Várias vantagens e desvantagens foram
identi cadas em estudos comparando esses dispositivos no laboratório, todos os
quais devem ser levados em conta a escolha de um dispositivo para equipar o
pessoal de campo. Os conceitos mais importantes a considerar quando tentar
controlar o sangramento em locais juncionais são (1) que uma grande quantidade
de pressão direta e compressão para os vasos sanguíneos que abrangem o área
será necessária, e (2) uma pressão direta com curativo, idealmente com um agente
hemostático, deve ser colocado na superfície aberta da ferida. Quando essas duas
técnicas são combinadas, elas oferecer maiores chances de sobrevivência, no que é
de outra forma, muitas vezes, uma lesão traumática fatal. A linha de fundo é: você
precisa obter um curativo de pressão sobre a lesão e pressão no sangramento
arterial o mais rápido possível.
A – GERENCIAMENTO DE VIAS AÉREAS E ESTABILIZAÇÃO DA COLUNA CERVICAL

Belém – 2018 VIA AÉREA A via aérea do paciente é veri cada rapidamente para
garantir que está pérvia (aberta e clara) e que nenhum perigo de obstrução existe.
Se a via aérea estiver comprometida, ela terá que ser aberta, inicialmente usando
métodos manuais (elevador de queixo traumatizado ou trauma-mandíbula-
impulso), e limpa de sangue, substâncias do corpo, e corpos estranhos, se
necessário. Eventualmente, à medida que o equipamento e o tempo se tornam
disponíveis, a gestão das vias aéreas pode avançar para incluir sucção mecânica (via
oral, via aérea nasal, vias aéreas supra glóticas, e intubação endotraqueal ou
métodos transtraqueais). Numerosos fatores desempenham um papel na
determinação do método manejo das vias aéreas, incluindo o equipamento
disponível, o nível de habilidade do prestador de cuidados pré-hospitalares e a
distância do centro de trauma. Algumas lesões das vias aéreas, como fratura
laríngea ou transecção incompleta das vias aéreas, são agravadas por tentativas de
intubação endotraqueal. A gestão das vias aéreas é discutida em detalhes na Airway
e capítulo Ventilação. ESTABILIZAÇÃO DA COLUNA CERVICAL Todo paciente
traumatizado com um mecanismo contuso de lesão é suspeito de lesão medular até
que esta possível lesão medular seja conclusivamente descartada. É particularmente
importante manter um alto índice de suspeita de lesão medular em idosos ou
pacientes cronicamente debilitados, mesmo com menor mecanismos de lesão. (Veja
o capítulo sobre Trauma da coluna vertebral para uma lista completa de indicações
para imobilização da coluna vertebral.) Portanto, ao estabelecer uma via aérea
pérvia, a possibilidade de lesão da coluna cervical deve sempre ser considerada. 2
Movimento excessivo em qualquer direção poderia produzir ou agravar o dano
neurológico por compressão óssea da medula espinhal, pode ocorrer na presença
de uma fratura da coluna vertebral. A solução é garantir que a cabeça do paciente e
pescoço sejam manualmente mantidos (estabilizados) em posição neutra durante
todo o processo de avaliação, especialmente ao abrir as vias aéreas e administrar as
ventilações. Esta necessidade de estabilização não signi ca que os procedimentos

de manutenção das vias aéreas não sejam aplicados. Em vez disso, isso signi ca que
os procedimentos devem ser realizados protegendo a coluna do paciente contra
movimento desnecessário. Se os dispositivos de imobilização cervical que foram
colocados precisarem ser removidos, a m de reavaliar o paciente ou realizar
alguma intervenção necessária, a estabilização manual da cabeça e pescoço é
empregada até que o paciente possa ser novamente colocado em imobilização
cervical completa. B – RESPIRAÇÃO (VENTILAÇÃO E OXIGENAÇÃO) A respiração tem a
função efetiva de entregar oxigênio aos pulmões do paciente para ajudar a manter
o processo de metabolismo aeróbio. A hipóxia pode resultar de ventilação
inadequada nos pulmões e levar à falta de oxigenação dos tecidos. Quando a via
aérea do paciente estiver aberta, a qualidade e quantidade de respiração do
paciente (ventilação) pode ser avaliada da seguinte forma: 1. Veri que se o paciente
está respirando, se há movimentos torácicos e sensação ar saindo da boca ou nariz.
Em caso de dúvida, ausculte ambos os lados do tórax para avaliar. 2. Se o paciente
não está respirando (isto é, está apneico), imediatamente começe a assistir as
ventilações, mantendo a estabilização da coluna cervical em posição neutra, com
um dispositivo com oxigênio suplementar antes de continuar a avaliação.
Manejo das vias aéreas baseado em respostas espontâneas taxa de ventilação.
Certi que-se de que as vias aéreas do paciente estejam pérvias, continue a

ventilação assistida, e prepare-se para inserir uma via nasal (se não houver trauma
facial grave) ou via aérea supra glótica (se não houver sinais de traumatismo
orofaríngeo grave); intubar; ou fornecer outros meios mecânicos de proteção das
vias aéreas. Esteja preparado para sugar sangue, vômito ou outros uidos da via
aérea. 4. Embora comumente referido como “taxa”, um termo mais correto para o
quão rápido um paciente está respirando é “taxa de ventilação”. Ventilação refere-se
ao processo de inalação e exalação, enquanto a respiração descreve melhor o
processo siológico das trocas gasosas entre os capilares e os alvéolos. Este texto
usa a frequência ventilatória a termo, em vez de frequência respiratória. Se o
paciente estiver respirando, estime a adequação da frequência ventilatória e
profundidade para determinar se o paciente está obtendo ar su ciente (essa
ventilação por minuto é a taxa × profundidade).
2
Assegure-se de que o paciente não seja hipóxico e que a saturação de oxigênio
esteja maior ou igual a 94%. Oxigênio suplementar (ventilação assistida) deve ser
fornecido conforme necessário para alcançar uma saturação de oxigênio adequada.
6. Se o paciente estiver consciente, ouça o paciente conversar para avaliar se ele ou
ela pode falar uma sentença completa sem di culdade. A frequência ventilatória
pode ser dividida em cinco categorias: 1. Apneico: O paciente não está respirando.
Isso inclui suspiros agonais ocasionais (gasping), que não são e cazes na troca de ar.
2. Lento: Um ritmo ventilatório muito lento, abaixo de 10 respirações / minuto
(bradipneia), pode indicar lesão grave por isquemia (diminuição da oferta de
oxigênio) para o cérebro. Nestes casos, o operador deve assegurar que o volume
adequado de troca de ar está ocorrendo. Frequentemente será necessário ajudar ou
completamente assumir a respiração do paciente com um dispositivo bolsa-máscara
(AMBU). O suporte ventilatório assistido ou total com o dispositivo de bolsa-máscara
deve incluir oxigênio para garantir uma saturação de oxigênio maior igual ou igual a
94%. 3. Normal: Se a taxa de ventilação estiver entre 10 e 20 respirações / minuto
(eupneia, uma taxa normal para um adulto), o operador de cuidados pré-
hospitalares deve manter a observação ao paciente. Embora o paciente possa
parecer estável, oxigênio suplementar deve ser considerado. 4. Rápido: Se a taxa de
ventilação estiver entre 20 e 30 respirações / minuto (taquipneia), o paciente deve
ser observado de perto para ver se ele ou ela melhora ou deteriora. O impulso para
aumentar a frequência ventilatória é o maior acúmulo de dióxido de carbono no
sangue ou um nível diminuído de oxigénio no sangue (devido a hipóxia ou anemia).
Quando um paciente exibe uma taxa de ventilação anormal, a causa deve ser
investigada. Uma taxa rápida pode indicar que não chega oxigênio su ciente o
tecido do corpo. Essa falta de oxigênio inicia o metabolismo anaeróbico e,
nalmente, um aumento no nível de dióxido de carbono no sangue levando à
acidose metabólica. O sistema de detecção no corpo reconhece este nível
aumentado de dióxido de carbono e informa ao sistema ventilatório para aumentar
a profundidade e o volume para eliminar esse excesso. Portanto, um aumento na
taxa de ventilação pode indicar que o paciente precisa de melhor perfusão ou
oxigenação, ou ambos. Administração de oxigênio suplementar para conseguir uma
saturação de 94% ou mais é indicada para este paciente – pelo menos até o estado
geral do paciente está determinado. O prestador de cuidados pré-hospitalares deve
continuar preocupado com a capacidade do paciente de manter uma ventilação
adequada e alerta para deterioração do estado geral. 5. Extremamente rápido: Uma
frequência ventilatória maior que 30 respirações / minuto (taquipneia grave) indica
hipóxia, metabolismo anaeróbico ou ambos, com uma acidose resultante. Uma
busca pela causa da taxa ventilatória rápida deve começar para veri car se a
etiologia é um problema de ventilação primária ou um problema de entrega de
“RBC”. Lesões que podem produzir grandes prejuízos na oxigenação e ventilação
incluem pneumotórax hipertensivo, tórax instável com contusão pulmonar,
hemotórax maciço e pneumotórax aberto. Uma vez que a causa é identi cada, a 2
intervenção deve ocorrer imediatamente para corrigir o problema. Pacientes com
taxas de ventilação acima de 30 respirações / minuto devem ser colocados em
oxigênio. Monitorize-os cuidadosamente, pacientes com fadiga ou sinais de
ventilação inadequada, tais como estado mental decrescente, elevação da
expiração, níveis de dióxido de carbono ou baixa saturação de oxigênio, e auxilie as

ventilações com um dispositivo, se necessário, para obter uma saturação de
oxigênio adequada. No paciente com ventilação anormal, o peito deve ser exposto,
observado e palpado rapidamente. Então, a ausculta dos pulmões será anormal,
diminuído ou sons de respiração ausentes. Lesões que podem impedir ventilação
incluem pneumotórax hipertensivo, tórax instável, lesões na medula espinhal e TCE.
Essas lesões devem ser identi cadas ou suspeitas durante a pesquisa primária o
que exige que o suporte ventilatório seja iniciado de uma só vez. A agulha de
descompressão deve ser realizada imediatamente se há tensão suspeita de
pneumotórax. Ao avaliar o estado ventilatório do paciente com trauma, a
profundidade ventilatória, bem como a taxa é avaliada. Um paciente pode estar
respirando a uma frequência ventilatória normal de 16 respirações / minuto, mas
têm um grande volume ventilatório em profundidade. Por outro lado, um paciente
pode ter uma profundidade de ventilação normal, mas um aumento ou diminuição
da frequência ventilatória. O volume corrente é multiplicado pela taxa ventilatória
para calcular o volume de ventilação minucioso do paciente. Em algumas
circunstâncias, pode ser difícil até mesmo para os prestadores de cuidados pré-
hospitalares experientes para diferenciar problema das vias aéreas de um problema
respiratório. Em tais casos, uma tentativa pode ser feita para estabelecer uma via
aérea segura. Se o problema persistir após o manejo da via aérea, é mais
provavelmente um problema respiratório que está prejudicando a ventilação.
C – CIRCULAÇÃO E SANGRAMENTO (PERFUSÃO E HEMORRAGIA INTERNA) A

avaliação do comprometimento ou falha do sistema circulatório é o próximo passo
para cuidar do paciente traumatizado. A oxigenação dos eritrócitos sem entrega às
células do tecido é de nenhum benefício para o paciente. No primeiro passo da
sequência, os sangramentos com risco a vida foram identi cados e controlados.
Depois de subsequentemente, avaliar as vias aéreas e a respiração do paciente, o
prestador de cuidados pré-hospitalar pode obter uma estimativa global do débito
cardíaco e da perfusão do paciente. Hemorragia – externa ou interna – é a causa
mais comum de morte evitável por trauma. PERFUSÃO O estado circulatório global
do paciente pode ser determinado veri cando pulsos periféricos e avaliando a cor
da pele, temperatura e umidade. A avaliação da perfusão pode ser desa adora em
pacientes idosos, pediátricos, naqueles que estão bem condicionados ou em uso de
certos medicamentos. Choque em pacientes com trauma é quase sempre devido a
hemorragia. (Consulte o capítulo Choque: Fisiopatologia da Vida e da morte.) Os
locais potenciais de hemorragia interna maciça incluem o tórax (ambas as cavidades
2
pleurais), o abdome (cavidade abdominal peritoneal), a pelve, o espaço
retroperitoneal e extremidades (principalmente as coxas). Se há suspeita de
hemorragia interna, o tórax, o abdome, a pelve e as coxas estar expostos para
inspecionar e apalpar rapidamente em busca de sinais de lesão. Hemorragia nessas
áreas não é fácil de controlar fora o hospital. Se disponível, um chário pélvico deve
ser aplicado rapidamente para prevenir potenciais lesões pélvicas de “livro aberto”.
O objetivo é a entrega rápida do paciente para uma instalação equipada e
apropriadamente para controle rápido da hemorragia na sala de cirurgia (ou seja, o
centro de trauma de nível mais alto acessível). #CAIXA DE DIÁLOGO# TEMPO DE
RECARGA CAPILAR O tempo de recarga capilar é veri cado pressionando sobre os
leitos ungueais e, em seguida, liberando a pressão. Esta pressão para baixo remove
o sangue de o leito capilar visível. A taxa de retorno do sangue aos leitos ungueais
depois de liberar a pressão (tempo de reabastecimento) é uma ferramenta para
estimar o uxo sanguíneo nesta parte mais distal da circulação. Um capilar de
recarga capilar superior a 2 segundos pode indicar que os leitos capilares não estão
recebendo perfusão. No entanto, o tempo de recarga capilar por si só é um mau
indicador de choque porque é in uenciado por muitos outros fatores. Por exemplo,
doenças vasculares periféricas (arteriosclerose), temperaturas frias, o uso de
vasodilatadores ou constritores farmacológicos, ou a presença de choque
neurogênico pode distorcer os resultados. Medir o tempo de recarga capilar torna-
se uma veri cação menos útil da função cardiovascular nestes casos. Tempo de
recarga capilar tem um lugar na avaliação da adequação circulatória, mas deve
sempre ser usado em conjunto com outros resultados do exame (por exemplo,
pressão arterial). PULSO O pulso é avaliado quanto à presença, qualidade e
regularidade. Uma veri cação rápida do pulso revela se o paciente está em
taquicardia, bradicardia ou ritmo irregular. No passado, a presença de um pulso
radial foi pensado para indicar pressão arterial sistólica de pelo menos 80 mmHg,
com a presença de um pulso femoral indicando pressão arterial de pelo menos 70
mm Hg, e a presença de apenas um pulso carotídeo indicando pressão arterial de
60 mm Hg. Evidências demonstraram que esta teoria pode ser imprecisa e
realmente superestima pressões arteriais. Enquanto a ausência de pulsos
periféricos na presença de pulsos centrais provavelmente representa profunda
hipotensão, a presença de pulsos periféricos não deve ser excessivamente
reconfortante em relação à pressão arterial do paciente. Na pesquisa primária, a
determinação de uma taxa de pulso exato não é necessária. Em vez disso, uma
estimativa aproximada é rapidamente obtida e a taxa de pulso real é obtida mais
tarde no processo. Em pacientes com trauma, é importante considerar tratável
causas de sinais vitais anormais e achados físicos. Por exemplo, a combinação de
perfusão comprometida e respiração prejudicada deve estimular o operador de
atendimento pré-hospitalar para considerar a presença de um pneumotórax
hipertensivo. Se houver sinais clínicos, a descompressão por agulha pode ser salva-
vidas. (Veja o capítulo sobre Trauma Torácico.) 2
O exame da pele pode revelar muito sobre o estado circulatório do paciente. • Cor: A
perfusão adequada produz um tom rosado na a pele. A pele ca pálida quando o
sangue é desviado longe de uma área. A coloração pálida está associada a má
perfusão. A coloração azulada indica pobre oxigenação. A cor azulada é causada
pela perfusão com sangue desoxigenado para essa região do corpo. A pigmentação
da pele pode muitas vezes fazer essa determinação difícil. Em pacientes com pele
profundamente pigmentada, o exame da cor dos leitos ungueais, palmas / solas, e
mucosas ajuda a superar este desa o porque as mudanças na cor geralmente
aparecem pela primeira vez nos lábios, gengivas ou dedos, devido à relativa falta de
pigmentação nessas áreas. • Temperatura: Como na avaliação geral, a temperatura
da pele é in uenciada pelas condições ambientais. A pele fria indica diminuição da
perfusão, independentemente da causa. A temperatura da pele pode ser avaliada
com um toque simples na pele do paciente com a costa do mão. A temperatura
normal da pele é quente, ao toque nem frio nem quente. • Condição: Em
circunstâncias normais, a pele é geralmente seca. Pele úmida e fria pode ocorrer em
pacientes com baixa perfusão devido a estimulação simpática (diaforese). No
entanto, é importante considerar as condições ambientais ao avaliar os achados
cutâneos. Um paciente em um ambiente quente ou úmido pode ter pele úmida no
início, independentemente gravidade da lesão. D – DEFICIÊNCIA Depois de avaliar e
corrigir, na medida do possível, os fatores envolvidos na entrega de oxigênio para os
pulmões e circulando por todo o corpo, o próximo passo na pesquisa primária é a
avaliação da função cerebral, que é uma medida indireta da oxigenação cerebral.
Esta começa com a determinação do nível de consciência do paciente (LOC). O
prestador de cuidados pré-hospitalares deve assumir que um paciente confuso,
delirante, combativo ou não cooperativo é hipóxico ou sofreu um TCE até que se
prove o contrário. A maioria dos pacientes quer ajuda quando suas vidas são
ameaçadas. Se um paciente recusar ajuda, o motivo deve ser questionado. O
paciente se sente ameaçado pela presença de um provedor em cena? Em caso
a rmativo, outras tentativas de estabelecer o relacionamento ajudará muitas vezes
a ganhar a con ança do paciente. Se nada na situação parece ser ameaçador, a
fonte do comportamento deve ser considerada siológica e condições reversíveis,
identi cadas e tratadas. Durante a avaliação, a história pode ajudar a determinar se
o paciente perdeu a consciência a qualquer momento desde a lesão ocorrida, se
substâncias tóxicas podem estar envolvidas (e o que elas podem ser), e se o
paciente tem alguma condição preexistentes que pode produzir uma diminuição de
LOC ou comportamento aberrante. A observação cuidadosa da cena pode fornecer
informações valiosas a esse respeito. Um LOC diminuído alerta um prestador de
cuidados pré-hospitalares para as seguintes possibilidades: 1. Diminuição da
oxigenação cerebral (causada por hipóxia / hipoperfusão) ou hipoventilação grave
(narcose por dióxido de carbono); 2. Lesão do sistema nervoso central (SNC) (por
exemplo, TCE); 3. Overdose de drogas ou álcool ou exposição a toxinas; 4. Distúrbio 2
metabólico (por exemplo, causado por diabetes, convulsão ou parada cardíaca).
Uma discussão mais aprofundada sobre alterações mentais. O status pode ser
encontrado no capítulo sobre Lesões na Cabeça, incluindo uma explicação completa
da Escala de Coma de Glasgow (GCS). Uma pesquisa recente descobriu que usando
apenas o componente Motor da GCS e, especi camente, se esse componente for

menos de 6 (signi cando que o paciente não segue comandos), é tão preditivo para
lesões graves como usar o todo GCS. Então, neste ponto da pesquisa primária, seria
su cientemente informativo para simplesmente determinar se o paciente segue
comandos ou não. A pontuação da GCS é uma ferramenta usada para determinar
LOC e é preferível à classi cação AVPU. É um método rápido e simples para
determinar a função cerebral e é preditivo do desfecho do paciente, especialmente
a melhor resposta motora. Ele também fornece uma linha de base de função
cerebral para avaliações neurológicas em série. A pontuação da GCS é dividida em
três seções: (1) abertura do ocular, (2) resposta verbal e (3) resposta motora. O
paciente recebe uma pontuação de acordo com a melhor resposta para cada
componente de GCS (Figura 6-4). Por exemplo, se o olho direito do paciente está tão
inchado que o paciente não consegue abri-lo, mas o olho esquerdo se abre
espontaneamente, o paciente recebe 4 para o melhor movimento dos olhos. Se um
paciente não for espontâneo abertura ocular, o prestador de cuidados pré-
hospitalares deve comando verbal (por exemplo, “abra os olhos”). Se o paciente não
responde a um estímulo verbal, um estímulo doloroso, como pressionar o leito
ungueal com uma caneta ou apertar o tecido axilar, pode ser aplicado. A resposta
verbal do paciente é determinada usando uma pergunta como: “O que aconteceu
com você?” Se totalmente orientado, o paciente fornecerá uma resposta coerente.
Caso contrário, a resposta verbal do paciente é classi cada como confusa,
inadequada, ininteligível ou ausente. Se um paciente é intubado, a pontuação da
GCS inclui um 1 para re etir a falta de uma resposta verbal, as escalas visual e
motora são calculadas e adicionadas, a letra T é adicionada para notar a
incapacidade de avaliar a resposta verbal (por exemplo, 8T). O terceiro componente
do GCS é a pontuação da avaliação motora. Um comando simples e inequívoco,
como “Segure dois dedos” ou “Mostre-me um polegar para cima”, é dado ao
paciente. Se o paciente obedecer ao comando, a pontuação mais alta de 6 é dada.
Um paciente que aperta ou agarra o dedo de um prestador de cuidados pré-
hospitalares pode simplesmente estar demonstrando re exo e não agarrando
intencionalmente seguindo um comando. Se o paciente não seguir um comando,
um estímulo doloroso, como observado anteriormente, deve ser usado e a melhor
resposta motora deve ser pontuada. Um paciente que tenta afastar um estímulo
doloroso é considerado localizador. Outras possíveis respostas à dor incluem a
retirada do estímulo, exão anormal (postura decorticada) ou extensão (postura
descerebrada) das extremidades superiores, ou ausência de função motora. A
pontuação máxima da GCS é 15, indicando um paciente como sem de ciência. A 2
pontuação mais baixa de 3 é geralmente um indicativo ruim. Uma pontuação menor
que 8 indica uma lesão importante, de 9 a 12 uma lesão moderada e de 13 a 15 uma
lesão menor. Uma pontuação do GCS de 8 ou menos é uma indicação para
considerar a gestão da via aérea ativa do paciente. O prestador de cuidados pré-
hospitalares pode facilmente calcular e relacionar os componentes individuais da

pontuação e deve incluí-los no relatório verbal para a instalação receptora, bem
como no relatório de atendimento ao paciente. Frequentemente, é preferível
comunicar componentes individuais da escala GCS, em vez de apenas a pontuação
total, alterações especí cas podem ser documentadas. Um relatório de atendimento
ao paciente que a rma que “o paciente é O4, V4, M6” indica que o paciente está
confuso, mas segue os comandos. Embora o escore da GCS seja quase onipresente
na avaliação de pacientes com trauma, há vários problemas que podem limitar sua
utilidade na con guração pré-hospitalar. Por exemplo, tem baixa con abilidade
entre avaliadores, o que signi ca que provedores podem pontuar o mesmo paciente
de forma diferente e fornecer gerenciamento diferente. Também, como observado
anteriormente, as pontuações são distorcidas em pacientes intubados. Assim sendo,
tem havido uma busca por um sistema de pontuação mais simples que ainda tenha
valor preditivo para a gravidade e desfechos do paciente. Evidências sugerem que o
componente motor do GCS sozinho é essencialmente tão útil na avaliação de um
paciente como toda a pontuação. Foi mostrado para prever com precisão resultados
como a necessidade de intubação e sobrevivência até a alta hospitalar. Um estudo
sugere que um paciente pode seguir comandos (ou seja, tem uma pontuação
motora de 6) ou não prediz a gravidade da lesão também como pontuação total da
GCS. #CAIXA DE DIÁLOGO# O SISTEMA AVPU (AVDI) A mnemônica AVPU (AVDI em
português) é frequentemente usada para descrever o LOC do paciente. Neste
sistema, A signi ca alerta, V signi ca que responde ao estímulo verbal, P signi ca
que responde a estímulo doloroso, e U por não responder. Esta abordagem, embora
simples, não fornece informações especi camente sobre como o paciente responde
a estímulos verbais ou dolorosos. Em outras palavras, se o paciente responder ao
questionamento verbal, é um paciente orientado, confuso ou resmungando
incompreensivelmente? Da mesma forma, quando o paciente responde ao estímulo
doloroso, o paciente localiza, retira ou demonstra decorticar ou postura
descerebrada? Por causa de sua falta de precisão, o AVPU (AVDI) caiu em desuso. Se
um paciente não estiver acordado, orientado ou puder seguir comandos, o
prestador de cuidados pré-hospitalares pode avaliar rapidamente movimentos
espontâneos das extremidades, bem como as pupilas. As pupilas são iguais e
redondas, reativas à luz “(PERRLA)”? As pupilas são iguais uma da outra? Cada pupila
é redonda e de aparência normal, e apropriadamente reagem à luz contraindo ou
não responde, é dilatada? Uma pontuação GCS inferior a 14 em combinação com
um exame anormal da pupila pode indicar a presença de um TCE com risco de vida.
E – EXPOR / AMBIENTE Um passo inicial no processo de avaliação é remover as 2
roupas do paciente, porque a exposição do paciente com trauma é fundamental
para encontrar todas as lesões (Figura 6-5). O ditado, “A única parte de o corpo que
não está exposta será a parte mais gravemente ferida”, nem sempre pode ser
verdade, mas a verdade, é que muitas vezes, exige um exame corporal total. Além
disso, o sangue pode ser absorvido por roupas e passar despercebido. Depois de
ver todo o corpo do paciente, o prestador de cuidados pré-hospitalares deve, em
seguida, cobrir o paciente novamente para conservar o calor do corpo. Embora seja
importante expor o corpo de um paciente com trauma para completar uma
avaliação e caz, a hipotermia é um problema sério na gestão de um paciente
traumatizado.
Apenas o que é necessário deve ser exposto ao meio ambiente. Uma vez que o
paciente tenha sido movido dentro da unidade de serviços médicos de emergência
(EMS), o exame pode ser realizado e o paciente coberto novamente o mais rápido
possível.
A quantidade de roupa do paciente que deve ser removida durante uma avaliação
varia dependendo das condições ou lesões encontradas. Uma regra geral é
remover, conforme necessário, para determinar a presença ou ausência de suspeita
de condição ou lesão. Se um paciente tiver estado mental normal e uma lesão
isolada, apenas a área em torno da lesão geralmente precisa ser exposta. Pacientes
com um mecanismo sério de lesão ou alteração mental devem ser totalmente
expostos para avaliar as lesões. O prestador de cuidados préhospitalares não
precisa ter medo de remover o vestuário, se é a única maneira de completar a
avaliação e tratamento adequadamente. Na ocasião, os pacientes podem sustentar
múltiplos mecanismos de lesão, tais como um acidente automobilístico depois de
ser baleado. Lesões com risco a vida podem ser negligenciadas se o paciente for
examinado inadequadamente. Essas lesões não podem ser tratadas se não forem
identi cadas. Cuidados especiais devem ser tomados ao cortar e remover roupas de
uma vítima de um crime para não inadvertidamente destruir provas.
Para manter a temperatura corporal e prevenir a hipotermia, o paciente deve ser

coberto assim que possível após avaliação e tratamento. Em ambientes frios, o
prestador de cuidados deve considerar o uso de cobertores térmicos. Uma vez na
ambulância, os provedores devem ajustar o condicionador de ar do veículo para
aquecer adequadamente o compartimento do paciente, mesmo embora isso possa
parecer desconfortavelmente quente para os provedores. #CAIXA DE DIÁLOGO#
EVIDÊNCIA FORENSE Infelizmente, alguns pacientes traumatizados são vítimas de
crimes violentos. Nestas situações, é importante fazer todo o possível para
preservar provas para a policia. Ao cortar roupas de uma vítima de crime, deve-se
tomar cuidado não cortar buracos nas roupas feitas por balas (projéteis), facas ou
outros objetos porque isso pode comprometer valiosas evidências. Se a roupa for 2
removida de uma vítima de um crime em potencial, ela deve ser colocada em um
saco de plástico e entregue à autoridade policial em cena antes do transporte do
paciente. Qualquer arma, drogas ou pertences pessoais encontrados durante a
avaliação do paciente também devem ser entregues para a autoridade policial. Se a
condição do paciente justi ca o transporte antes da chegada da polícia, esses itens
devem ser trazidos com o paciente para o hospital. A polícia local deve ser noti cada
da fatalidade e o destino da vítima. Documente os pertences do paciente antes de
entregar a polícia ou hospital de entrega do mesmo conforme protocolo vigente.
Note, no entanto, que o atendimento ao paciente sempre vem em primeiro lugar.
Nenhum procedimento ou intervenção deve ser adiada ou alterada em nome de
uma investigação criminal pendente. AVALIAÇÃO SIMULTÂNEA E GESTÃO Como
mencionado anteriormente neste capítulo, enquanto a pesquisa principal é
apresentada e ensinada de forma gradual, etapas podem ser avaliadas
simultaneamente. Fazendo perguntas como, “Onde você se machucou?”, a
perviabilidade das vias aéreas é avaliada e a função respiratória observada. Este
questionamento pode ocorrer enquanto o prestador de cuidados pré-hospitalares
estiver palpando pulso radial e sentindo a temperatura e umidade da pele. O LOC e
estado neurológico podem ser determinados pela adequação das respostas verbais
do paciente.
Em seguida, o provedor pode rapidamente digitalizar o paciente da cabeça ao pé à

procura de sinais de hemorragia ou outras lesões. O segundo provedor poderia ser
direcionado para aplicar pressão direta ou um torniquete para uma hemorragia
externa enquanto o primeiro provedor continua a avaliar a via aérea do paciente e
respiração. Usando esta abordagem, uma avaliação rápida para lesões com risco a
vida é alcançada. O levantamento primário deve ser repetido com frequência,
especialmente em pacientes com ferimento grave. ADJUNTOS PARA O INQUÉRITO
PRIMÁRIO Vários adjuntos podem ser úteis no monitoramento da condição,
incluindo o seguinte: • Oximetria de pulso: Um oxímetro de pulso deve ser aplicado
durante a pesquisa primária (ou na sua conclusão). O oxigênio pode então ser
instalado para manter a saturação de oxigênio (SPO²) maior ou igual a 94%. Um
oxímetro de pulso também alerta o prestador de cuidados pré-hospitalares à
frequência cardíaca do paciente. Qualquer queda na SPO², o operador deve realizar
uma repetição da pesquisa principal para identi car causa subjacente. É importante
lembrar que oximetria de pulso está sujeita a um “atraso” entre a verdadeira
saturação de oxigênio no sangue e o que é exibido no monitor porque o sinal é em
média, geralmente de 5 a 30 segundos. Em pacientes com insu ciência periférica,
perfusão ou vasoconstrição periférica, o período de latência torna-se
signi cativamente mais longo, até 120 segundos ou mais. Portanto, um paciente
pode (temporariamente, pelo menos) ter uma leitura normal da oximetria sem
oxigenação e vice-versa. Outros fatores, como o monóxido de carbono, também
2
podem afetar a con abilidade da leitura de oximetria de pulso. • Monitoramento de
dióxido de carbono expirado (EtCO²). Monitoramento de EtCO² pode ser útil para
con rmar a colocação correta de um tubo endotraqueal e via aérea supra glótica,
bem como indiretamente medindo o nível de dióxido de carbono arterial (PaCO²) do
paciente. Embora o EtCO² nem sempre correlaciona bem com o PaCO² do paciente,
especialmente pacientes com trauma multissistêmico, a tendência de EtCO² pode
ser útil na orientação da frequência ventilatória. • Monitoramento
eletrocardiográ co (ECG): O monitoramento de ECG é menos útil que o
monitoramento da oximetria de pulso, a presença de um padrão elétrico cardíaco
organizado no monitor nem sempre se correlaciona com a perfusão. A
monitorização do pulso e / ou pressão arterial ainda é necessária para avaliar a
perfusão. Um sinal sonoro pode alertar o prestador de cuidados pré-hospitalares de
uma mudança de ritmo cardíaco do paciente.
Monitoramento automatizado da pressão arterial: Em geral, obter a pressão arterial

não faz parte do levantamento primário; no entanto, em um paciente gravemente
ferido cuja condição não permite um inquérito secundário mais completo, a
aplicação de um monitor automático de pressão arterial durante o transporte pode
fornecer informações adicionais em relação ao grau de choque do paciente. Sempre
que o tempo permitir, o provedor deve tentar obter uma leitura da pressão arterial
por auscultação em vez de por meios automatizados. Na pressão arterial
automatizada as medições são menos precisas do que as leituras manuais em
trauma. REANIMAÇÃO Ressuscitação descreve as etapas de tratamento tomadas
para corrigir problemas com risco de morte, conforme identi cado na pesquisa
primária. A avaliação do PHTLS é baseada em uma loso a de “tratar você como
for”, em que o tratamento é iniciado, assim que cada ameaça à vida é identi cada
ou o mais cedo possível (FIGURA 6.6). TRANSPORTE Se condições de risco de morte
são identi cadas durante a pesquisa, o paciente deve ser rapidamente imobilizado,
iniciando após uma intervenção de campo limitada. O transporte crítico de
pacientes traumatizados feridos para a instalação apropriada mais próxima deve ser
iniciado o quanto antes. A não ser que existam circunstâncias complicadoras, o
tempo de cena deve ser tão curto quanto possível para esses pacientes. Tempo de
cena limitado e o início do transporte rápido para o local mais próximo – de
preferência um centro de trauma – são aspectos fundamentais da ressuscitação do
trauma pré-hospitalar. Uma pesquisa recente descobriu que os piores desfechos
ocorreram em pacientes traumatizados gravemente feridos quando o tempo em
cena foi estendido em comparação com a resposta e intervalos de transporte. Esse
achado foi particularmente verdadeiro para pacientes com hipotensão, tórax
instável ou lesão penetrante. O protocolo ainda sustenta o conceito de que o tempo
em cena deve ser o mais curto possível, com apenas intervenções para condições de
risco de vida reversíveis realizadas em cena. 2
TERAPIA FLUIDA Outro passo importante na ressuscitação é a restauração do
volume de perfusão dentro do sistema cardiovascular o mais rápido possível. Esta
etapa não envolve a restauração da pressão arterial para normal, mas sim fornecer
uido su ciente para garantir que os órgãos vitais sejam perfundidos. Porque o
sangue geralmente só está disponível na con guração pré-hospitalar em unidades

de tratamento intensivo (USA) e helicópteros EMS, Ringer lactato ou solução salina
normal é mais comumente usado para ressuscitação no trauma. Além de sódio e
cloreto, A solução de lactato contém pequenas quantidades de potássio, cálcio e
lactato, tornando-o menos acido que salino. Soluções cristaloides, como Ringer com
lactato e solução salina normal, no entanto, não substituem a capacidade de
transporte de oxigênio das hemácias perdidas ou plaquetas perdidas que são
necessárias para coagulação e controle de sangramento. Portanto, transporte
rápido de um paciente gravemente ferido para uma instalação apropriada é uma
necessidade absoluta. No caminho para a instalação de recebimento, um ou dois
acessos venosos com cateteres intravenosos de calibre 18 (IV) podem ser colocados
no antebraço ou veias ante cubitais, se possível, com o tempo. Os prestadores de
cuidados pré-hospitalares devem estar cientes do aumento do risco de lesão por
agulhas ao iniciar um acesso venoso periférico (AVP) em uma ambulância em
movimento e devem tomar medidas para minimizar esse risco. Se as tentativas de
acesso não forem bem-sucedidas rapidamente, o acesso intraósseo (IO) deve ser
iniciado. O local proximal do úmero permite taxas de uxo de uido mais rápidas do
que a tíbia proximal. Em geral, as linhas centrais IV (subclávia, jugular interna ou
femoral) não são apropriados para o manejo de campo de pacientes traumatizados.
A apropriada quantidade de administração de uidos depende do cenário,
principalmente se a hemorragia do paciente foi controlada quando o uido EV é
iniciado, se o paciente está hipotenso, ou se o paciente tem evidências de TBI. Um
estudo recente sugere que o líquido IV pré-hospitalar é bené co para pacientes com
hipotensão, mas pode ser prejudicial naqueles sem hipotensão. O Choque:
Fisiopatologia da Vida e Morte e o Capítulo de Trauma de Cabeça fornecem
orientações mais detalhadas para uidos na ressuscitação. Começar uma linha IV no
local só prolonga a cena, tempo e atrasos de transporte. Como abordado
anteriormente, o tratamento de nitivo para o paciente com trauma interno,
hemorragia ou perda de sangue signi cativa pode ser realizado somente no
hospital. Por exemplo, um paciente com uma lesão no baço que está perdendo 50
mililitros de sangue por minuto continuará a sangrar a essa taxa para cada minuto
adicional da chegada na sala de cirurgia (OR) ou angiogra a, está atrasado. Iniciando
linhas IV na cena em vez de transporte precoce não só aumentará a perda de
sangue, mas também pode diminuir a chance de sobrevivência do paciente.
Exceções existem, como armadilhas, quando um paciente simplesmente não pode
ser movido imediatamente. Hemorragia externa deve ser controlada antes de
iniciação do uido EV. Administração agressiva de uidos IV deve ser evitada, pois 2
pode “estourar o coágulo” e levar para hemorragia adicional, aumentando a pressão
arterial e diluindo as plaquetas e fatores de coagulação. Mais importante, a contínua
substituição de volume não é um substituto para o controle manual de hemorragia
externa e início de transporte para hemorragia interna. BÁSICO VERSUS AVANÇADO
– NÍVEIS DE PRESTAÇÃO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR Os principais passos

para ressuscitar um paciente de traumatismo gravemente ferido são os mesmos
tanto no básico quanto no avançado níveis de prestação de cuidados
préhospitalares. Eles incluem (1) imediatamente controlar hemorragia externa
principal, (2) abertura e manutenção da via aérea, (3) garantindo ventilação
adequada, (4) preparando rapidamente o paciente para transporte, e (5) iniciando
rapidamente o transporte, rápido mas seguro, do paciente para a instalação
apropriada mais próxima. Se o tempo de transporte prolongado, pode ser
apropriado para o operador de nível básico, este pode pedir ajuda de uma unidade
avançada de suporte de vida nas proximidades (ALS) que pode se encontrar com a
unidade básica em rota. A evacuação de helicóptero para um centro de trauma é
outra opção. Tanto o serviço ALS como o serviço de voo podem fornecer
gerenciamento avançado de vias aéreas e uidos IV de substituição. Os serviços
médicos aéreos também podem carregar sangue, plasma fresco congelado, e outras
terapias além do típico ALS em terra.
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Novo protocolo PHTLS 9º EDIÇÃO PRANCHA RIGIDA prevenção de incêndios
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O Centro de Formação e Aperfeiçoamento de Bombeiros - CFAB, é um centro de
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Phtls 9 Edição Parte Do Capítulo 6 - Cfab

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30/09/2019 PHTLS 9ª EDIÇÃO PARTE DO CAPÍTULO 6 | CFAB

PHTLS 9ª EDIÇÃO PARTE DO CAPÍTULO

Há mais de três décadas, o PHTLS: Prehospital Trauma Life Support transformou a

independentemente da gravidade do prejuízo. Deve pensar sobre a siopatologia

de forma lógica a ordem. Se o prestador de cuidados pré-hospitalares estiver

D – De ciência; • E – Expor / ambiente. X – HEMORRAGIA EXSANGUINANTE

Pressão direta, embalagem hemostática e curativos devem ser aplicados em casos

O sangramento capilar é causado por escoriações que raspam os minúsculos

todo o cuidado pré-hospitalar e atenção do operador, impedindo o mesmo de

Torniquetes têm sido frequentemente descritos no passado como a técnica de

O Comitê sobre a Vítima de Combate Tático Care (CoTCCC) recomenda três

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A – GERENCIAMENTO DE VIAS AÉREAS E ESTABILIZAÇÃO DA COLUNA CERVICAL

ventilações. Esta necessidade de estabilização não signi ca que os procedimentos

Manejo das vias aéreas baseado em respostas espontâneas taxa de ventilação.

Certi que-se de que as vias aéreas do paciente estejam pérvias, continue a

expiração, níveis de dióxido de carbono ou baixa saturação de oxigênio, e auxilie as

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Para manter a temperatura corporal e prevenir a hipotermia, o paciente deve ser

Em seguida, o provedor pode rapidamente digitalizar o paciente da cabeça ao pé à

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