UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA

CENTRO UNIVERSITARIO DEL NORTE

CARRERA MEDICO Y CIRUJANO
SEGUNDO AÑO
UD BIOQUIMICA
DR. GERMAN CUYUCH

CASO CLÍNICO 8
CETOACIDOSIS DIABETICA

CARNE NOMBRE
201745771 HUN URRUTIA ENMA LUCIA

JUEVES 18 DE SEPTIEMBRE DEL 2019

 INTRODUCCION

La regulación de pH a nivel celular, es necesaria para la supervivencia. Los ácidos

y bases entran continuamente en la sangre procedentes de la dieta, del
metabolismo y de los medicamentos.
El metabolismo genera iones hidrógeno y la concentración de estos iones influye
en casi todos los sistemas enzimáticos del organismo.
La acidez de una solución está determinada por su concentración en iones H+ (se
expresa en unidades de pH) Una base es receptor de H+ o liberador de OH- en una
solución: -HCO3, proteínas.
Los cuerpos cetónicos o cetonas son unos productos de desecho de las grasas. Se
producen cuando el cuerpo utiliza las grasas en lugar de los azúcares para generar
energía. En una persona con diabetes se producen cuando no hay suficiente
insulina para meter la glucosa dentro de las células. Las células creerán entonces
que no hay azúcar y utilizarán las grasas como fuente de energía.

Cuando una persona sin diabetes está en ayunas durante muchas horas o está
vomitando mucho, también se pueden producir cetonas. En este caso se producen
por falta de glucosa. Al faltar el azúcar las células quemarán las grasas para obtener
la energía que necesitan. El tratamiento de la cetoacidosis generalmente requiere
hospitalización.
 PRESENTACIÓN DE CASO
CASO CLÍNICO

La señorita L.S.V. de 21 años, oficinista, con una historia de diabetes que se inicio
4 años antes, es conducida al hospital en estado de coma. Requería 92U de insulina
diarias para mantener la concentración sanguínea de glucosa dentro de unos
márgenes aceptables y prevenir una glucosuria excesiva.
Al momento de su ingreso a la sala de emergencia, tenía presión sanguínea de
92/20 mmHg, 122 pulsaciones por minuto y 36 respiraciones profundas por minuto.
Los datos de laboratorio mostraron:
 Glucosa sérica con una concentración de 620 mg/dl
 Hematocrito 49%
 Sodio 134 mEq/L
 Potasio de 6,4 mEq/L
 Nitrógeno de urea 74 mg/dl
 PH 6.8 y pCO2 de 10mmHg
 Plasma dio una reacción fuertemente positiva para cetonas.

Se le administraron 8 U de insulina I.V y siguió una perfusión I,V de 8U/hora

La glucosa sanguínea disminuyo a una velocidad de 10 mg/dl/hora

aproximadamente.

A las 7 horas la ventilación y el pH sanguíneo se normalizaron con la inyección de

I.V de bicarbonato de sodio, y una enérgica administración de líquidos y electrolitos.
 DISCUSION DE CASO
GUÍA DE DISCUSIÓN

1. Revise el tema de equilibrio acido -base hasta el grado de dominio que

le permita definir y ejemplificar un ácido, un álcali, acidosis, alcalosis y
sus respectivas variantes metabólicas y respiratorias.

Acido: Un ácido es una sustancia que, en disolución, incrementa la

concentración de iones de hidrógeno. Es aquella donde el pH es inferior a 7.
Como ejemplo en el organismo se puede hablar del acido láctico, producto
de la glucolisis anaeróbica.

Álcali: también denominado base, sustancia que se disuelve en agua y

produce iones hidróxido de acuerdo con la teoría de Arrhenius. Por ejemplo
el bicarbonato en el plasma.

Acidosis: proceso que conlleva a la acumulación de iones hidrogeno.

En la acidosis metabólica se da un cambio primario en la concentración del

plasmática del bicarbonato disminuyéndolo y un cambio compensador en la
Pco2.

En la acidosis respiratoria el cambio primario se da en la Pco 2 y el

compensador en un aumento de la generación renal del bicarbonato
elevándolo en su concentración plasmática.

Alcalosis: proceso que disminuye la cantidad de iones hidrogeno.

En la alcalosis metabólica se da un cambio primario en la concentración

plasmática del bicarbonato y un compensatorio en la Pco2

En la alcalosis respiratorio se da un cambio primario en la pCO2 provocando

su aumento, el cambio compensatorio se da en la disminución de la
reabsorción renal dando como resultado su disminución en concentración
plasmática.

2. Desarrolle la ecuación de Henderson-Hasselbalch reconociendo la

importancia de las proporciones de 20 a 1 del bicarbonato sobre e acido
carbónico (o su derivada la Pco2)
Dado que el valor del pK del sistema bicarbonato/ CO2 a 37ºC es de 6.1, el
bicarbonato normal del plasma arterial es de 24 mmol/l, y la pCO2 arterial normal
es de 40 mmHg, el pH de la sangre arterial normal será:

pH = 6.1 + log (24/1.2) = 6.1 + 1.3 = 7.4

En condiciones normales las concentraciones de bicarbonato y el CO2 disuelto
están en proporción 20/1, y siempre que esta proporción se mantenga el pH será
7.4. Si se quiere expresar la acidez de los líquidos corporales en términos de [H+],
en nmol/l ó nEq/l, a partir del bicarbonato y la pCO2, se emplea la siguiente fórmula:

3. Definir la forma como se desplaza el CO2 en el plasma hacia los

pulmones para ser expulsado:

La ventilación y la perfusión pulmonar determinan conjuntamente el

intercambio gaseoso. La irrigación sanguínea de los alveolos pulmonares se
da por arterias pulmonares, que llevan sangre desoxigenada desde la
periferia al ventrículo derecho, luego de la oxigenación en pulmones, la
sangre va por las venas pulmonares y en los capilares alveolares de los
pulmones la sangre acepta oxigeno y luego se difunde en la pared alveolar,
el dióxido de carbono también difunde los alveolos y es eliminado por el aire
espirado.

4. ¿Cómo se abastece el plasma de la cantidad necesaria del ion

bicarbonato?

El CO2 difunde al interior de las células, donde la anhidrasa carbónica

intracelular lo convierte de nuevo en acido carbónico, que se disocia en iones
hidrogeno y bicarbonato. El bicarbonato es devuelto al plasma y el ion
hidrogeno es segregado a la luz del túbulo, para atrapar una mayor cantidad
de bicarbonato filtrado.

5. ¿Cuál es el mecanismo del desequilibrio acido base en este caso

clínico?
 Su pH no es el correcto: presenta un pH de 6.8 y tendría que estar con
un pH de 7.4.
 El pH y la PCO2 cambiaron en la misma dirección (ambos
disminuyeron). Presentaba un PCO2 de 10mmHg, el cual tendría que
estar en 35-45 mmHg.
 Hay un exceso de ácidos en su cuerpo, presenta potasio de 6.4mEq/L
y debería estar en 3.5 – 5 mEq/L. Nitrógeno de Urea a 74 mg/dl y
debería de estar en un rango de 8–25 mg/dl.
Tomando en cuenta los datos anteriormente expuesto se puede considerar que la
paciente primero empieza a operar con una respiración hiperventilada lo cual hace
que disminuya la pCO2 y que también se dé disminución de bicarbonato por ello al
inyectarle bicarbonato de sodio su pH y ventilación se normalizan.

6. ¿Que tipo de trastorno acido básico presenta nuestra paciente?

Se presenta un cuadro de acidosis metabólica por cetoacidosis, en la cual se

acumula ácido acético y ácido B-hidroxibutírico dos componentes muy importantes
en la diabetes, gracias a los resultados de laboratorio se ha podido llegar hacia este
trastorno.
La acidosis metabólica, incrementa la acidez del plasma sanguíneo, esto puede
llegar a provocar un shock o la muerte.

7. ¿en que momento de la evolución de la paciente ocurrió el inicio de la

deshidratación?
Antes de llegar al hospital, ya que cuando ingreso ya estaba en estado de
coma por acidosis metabólica debido a la falta de insulina que diariamente
se administraba, esto afecto porque la excreción de glucosa se acompaña de
perdido de agua, llevando a la paciente a perder grandes volúmenes de orina
y llegando de esta manera a una deshidratación.

8. ¿En que momento ocurrió el inico de la formación de lactato?

La concentración de oxígeno ha descendido tanto que ya no es posible hacer

una descarboxilación oxidativa de piruvato y se recurre a una fermentación.
El incremento de ácido láctico se da por la dificultad de utilización del
oxígeno, pudo haber iniciado cuando la paciente inicio con insuficiencia
respiratoria, o hiperventilación por la acidosis metabólica.

9. ¿En qué momento ocurrió el inicio de la cetogénesis?

Se iniciÓ cuando el aporte de carbohidrato intracelular estaba reducido y se
estimuló la lipólisis, con aumento de la actividad de la Beta-oxidación de los
ácidos grasos.

10. ¿De qué depende el agotamiento del ion bicarbonato?

Se agota porque se utiliza para neutralizar los nuevos H+ formados por la
cetosis que sufre el paciente.

La pérdida de del ión bicarbonato en una acidosis metabólica se da por dos

vías específicamente:

1. Intestino: Diarrea, fístulas.

2. Riñón: En la acidosis tubular renal el riñón no es capaz de recuperar el
bicarbonato de forma adecuada.
11. ¿En qué momento la cetosis puede cambiar a cetoacidosis?
 Cuando se produce la lipólisis para compensar la escasez aparente de
carbohidratos, el exceso de acetil-coA forma cuerpos cetónicos y cuando ya
son demasiados y no se pueden metabolizar se acumulan en el plasma
siendo donadores de hidrogenos libres disminuyendo el pH sanguíneo por
debajo de 7.35 produciendo cetoacidosis.

12. ¿Ocurre aumento de la brecha anionica? ¿Por qué?

Sí, ya que es un examen de laboratorio para asegurar que se trata
específicamente de un desequilibrio ácido-base que consiente en que los
cationes deben ser iguales a los aniones.
Se da por la presencia de etanol, cetonas, lactato, manitol, etilenglicol y
metanol.

13. ¿El carbono que forma las moléculas de glucosa administrada en las
soluciones parenterales pueden llegar a ser parte de las moléculas de
ion bicarbonato?
La administración de glucosa es importante porque, en presencia de una
concentración plasmática de insulina suficiente, contribuye a reducir la
cetosis. Y puede llegar a formar bicarbonato ya que el bicarbonato se forma
por medio de CO2 y H2O y el metabolismo de la glucosa produce estos
componentes.
14. Explíquese el proceso que produce cambios en la respiración:
En acidosis metabólica pronto produce hiperventilación, pero al principio
tiende a ser rápida y relativamente poco profunda. Respiración Kussmaul
desarrolla como acidosis se hace más grave. En efecto, Kussmaul identificó
originalmente este tipo de respiración como un signo de coma y la muerte
inminente en los pacientes diabéticos.
El sistema respiratorio también ayuda a mantener el balance entre ácidos y
bases en el cuerpo a través de la eficiente eliminación de dióxido de carbono
de la sangre

15. Explique la finalidad de la inyección de bicarbonato de sodio y de la

reposición de líquidos:

La inyección de bicarbonato de sodio es una solución inyectable que

pertenece al grupo de medicamentos denominados soluciones intravenosas
que afectan el balance electrolítico-electrolitos. indicado en las siguientes
situaciones: en el tratamiento de acidosis metabólicas agudas graves, que
son situaciones clínicas caracterizadas por una disminución del pH de la
sangre y que pueden estar causadas por una pérdida de bicarbonato o bien
por una acumulación excesiva de ácidos en el organismo como ocurre en la
cetoacidosis.
La cantidad de bicarbonato sódico a administrar no debe pretender una
corrección completa de la acidosis. El bicarbonato sódico debe administrarse
sólo para corregir parcialmente el pH hasta niveles que no supongan una
seria amenaza para la vida.
 16. Comente las acciones compensatorias de los pulmones y los riñones:
¿fueron eficaces en este caso?

Los riñones aumentan la excreción de iones Hidrogeno, aunque es muy lenta.

En cambio, la compensación respiratoria empieza a operar casi al instante. La
acidosis estimula el centro respiratorio y produce hiperventilación
compensatoria que hace disminuir la Pco2, también implica descenso de
bicarbonato el cual es necesario para amortiguar la acidosis que la paciente
presenta. Ambos mecanismos actuaron en cierto periodo pero como se ha
presentado en el caso estos mecanismos fallaron al intentar mantener la
homeostasis en el organismo de la paciente.

17. Comente la evolución que puede venir luego en un caso tan delicado como este si no
hay ocasión de darle tratamiento:

Esta patología es bastante grave y llega a afectar a una buena parte de la

población diabética, si esta no se trata o no se le da un seguimiento al
tratamiento de aplicación de la insulina o de llegar a controlar por medio de
inyecciones de bicarbonato la evolución del paciente decae presentando
problemas para llegar a sintetizar la insulina y como consecuencia sus
riñones van perdiendo potencial de acción aumentando sus niveles de iones
hidrogeno y retienen los niveles de bicarbonato para normalizar los niveles
de azúcar en la sangre ya que estos se llegan a elevar produciendo un edema
cerebral asi como desencadenamientos de padecimientos cardiacos, muerde
del tejido intestinal por una presión arterial baja o bien, llegar a una
insuficiencia a nivel renal que comprometo absolutamente toda la salud y
homeostasis del organismo del paciente.

18. En el futuro toca aprender de la farmacología y las bases de la

fisiopatología de las enfermedades, vea y valore la importancia de
fortalecer con firmeza la comprensión de la bioquímica y fisiología
como ciencia básica.
A lo largo del curso se han observado las distintas maneras de la regulación de la
homeostasis interna del organismo así como sus parámetros normales y anormales,
también se ha podido comprobar la utilidad de conocer sobre bioquímica medica asi
como de fisiología ya que con estos podemos darnos una idea básica de cómo se
da la adaptación del organismo antes las diferentes circunstancias que lo aquejan.
La farmacología trata de solucionar estas anormalidades regresando a su estado
normal los procesos fisiológicos y bioquímicos de cada paciente, con la finalidad de
encontrar la solución del problema que los agobian.
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Cetoacidosis alcohólica: El alcohol disminuye la gluconeogénesis hepática
y la secreción de insulina, aumenta la lipólisis, compromete la oxidación de
los ácidos grasos y estimula la cetogénesis, causando una acidosis
metabólica con brecha aniónica elevada. La glucemia suele ser baja o
normal, aunque en ocasiones se detecta hiperglucemia leve.

 Acidosis láctica: tipo de acidosis metabólica, caracterizada por el aumento de

la producción de ácido láctico como respuesta a la dificultad de utilización del
oxígeno a nivel tisular, con aumento del hiato aniónico y disminución del
bicarbonato
 CONCLUSIONES

 Bicarbonato de sodio utilizado para disminuir los ácidos en sangre y orina

corrigiendo el equilibrio acido-base. Reduce el riesgo de acidosis metabólica
en la diabetes no controlada que es reemplazada por el tratamiento de
insulina o reposición de líquidos.
 Los cuerpos cetónicos o cetonas son unos productos de desecho de las
grasas. Se producen cuando el cuerpo utiliza las grasas en lugar de los
azúcares para generar energía.
 La ventilación y la perfusión pulmonar determinan conjuntamente el
intercambio gaseoso.
 La ecuación fundamental de los tampones es la ecuación de Henderson-
Hasselbach, que simplemente es una forma trasformada de la expresión de
la constante de equilibrio; que da el pH de una disolución, siempre que se
conozca la relación de concentraciones del acido y base conjugados y el pKa
del acido.
 El desequilibrio ácido-base se puede dar por un aumento de producción de
ácidos o por una disminución de bicarbonato.
 BIBLIOGRAFIA

 Baynes, John et al, BIOQUÍMICA MÉDICA 4ª Ed. Elsevier, Barcelina, Cap. 25.

 MICHAVILLA I, et al. Trastornos metabolicos del equilibrio acido-base.(en línea). Principios

de urgencia, emergencia y cuidados críticos Disponible en
http://tratado.uninet.edu/c050101.html

 fundacion para la diabetes. (s.f.). Obtenido de

https://www.fundaciondiabetes.org/infantil/187/cetoacidosis-diabetica-ninos

 MEDLINEPLUS. (s.f.). Obtenido de

https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000320.htm